Evidencias tras la Bivalirudina: Un fármaco con mayoría de edad.
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Evidencias tras la Bivalirudina: Un fármaco con mayoría de edad.

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Revisión y discusión de la evidencia disponible acerca de la Bivalirudina, basada en los tres estudios que desde mi perspectiva son los más trascendentes en la evolución de sus indicaciones: ...

Revisión y discusión de la evidencia disponible acerca de la Bivalirudina, basada en los tres estudios que desde mi perspectiva son los más trascendentes en la evolución de sus indicaciones: REPLACE-2, ACUITY y HORIZONS-AMI. Cabe decir que muchos otros estudios están disponibles, para lo que sugiero remitirse a pubmed.org.

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  • EPISTENT Abciximab. ESPRIT Eptifibatide.
  • http://www.portalfarma.com/pfarma/taxonomia/general/gp000011.nsf/voDocumentos/CD33188D742B2436C1256FC7005705C5/$File/286_nuevos_productos_02.htm http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/b048.htm http://en.wikipedia.org/wiki/Heparin#cite_note-21

Evidencias tras la Bivalirudina: Un fármaco con mayoría de edad. Evidencias tras la Bivalirudina: Un fármaco con mayoría de edad. Presentation Transcript

  • EVIDENCIAS TRAS LA BIVALIRUDINA: UN FARMACO CON MAYORIA DE EDAD * D. Ernest Spitzer Cano MIR-3 de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet Mayo-X * Witting JI et al. Thrombin-specific inhibition by and slow cleavage of hirulog-1. Biochem J. 1992 May 1;283 ( Pt 3):737-43. New York State Department of Health, Wadsworth Center for Laboratories and Research, Albany, USA. Hirudo medicinalis
  • Heparina No Fraccionada
    • TTO antitrombótico estándar durante 33a
    • Problemas intrínsecos:
      • Farmacocinética impredecible
      • Inhibida por proteínas plasmáticas
      • Capacidad de activación plaquetaria
    Los iGPs han permitido mejorar estos problemas, sin embargo: Alto coste Mayor sangrado
  • Bivalirudina
    • Aprobada en el 2000 para su uso clínico:
      • Alternativa a la HNF en ICP por AI:
        • En 4312 pts (1993-1994) aleatorizados se observó una reducción no significativa de eventos isquémicos y significativa de eventos hemorrágicos durante el ingreso.
          • Bittl JA et al. Treatment with bivalirudin (Hirulog) as compared with heparin during coronary angioplasty for unstable or post-infarction angina. NEJM 1995;333:764-769.
          • Bittl JA et al. Bivalirudin vs heparin during coronary angioplasty for unstable or post-infarction angina: final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. Am Heart J 2001;142:952-959.
  • Mecanismos de Acción 1
    • Heparina:
      • Acelera la formación de complejos moleculares entre la AT-III y los factores II (trombina) y X, especialmente, y de forma secundaria con los factores IX, XI, XII, quedando todos inactivados. Altera el TTPa.
    • Bivalirudina:
      • Inhibe directamente el sitio de reconocimiento de fibrinógeno y el sitio catalítico de la trombina. Altera el TTPa, así como el TT y TP.
    1 Lincoff AM. Bivalirudin and Provisional Glycoprotein IIb/IIIa Blockade Compared With Heparin and Planned Glycoprotein IIb/IIIa Blockade During Percutaneous Coronary Intervention: REPLACE-2 Randomized Trial. JAMA 2003;289(7):853-863.
  • Farmacocinética
    • Heparina:
      • IV: comienza su acción de inmediato.
      • Su semi-vida depende de la dosis (100, 400 u 800 U/Kg > 1,2.5 y 5hr).
      • Se distribuye en lipoproteínas de baja densidad, globulina y fibrinógeno.
      • Depurada y degradada por el RES; pequeña parte no degradada se pierde en la orina.
      • Parcialmente metabolizada en el hígado a uroheparina, que aparece en la orina.
      • No es removida por HD.
    • Bivalirudina:
      • Concentración máx. a los 2-4 min.
      • La coagulación retorna a la normalidad 1 hora después su interrupción.
      • Eliminada del plasma por hidrólisis proteolítica y eliminación renal.
      • Semi-vida de 25 min. Entre 34 y 57 min en IR moderada y severa.
      • IRC en diálisis: semi-vida de 3.5 horas. El 25% de la dosis es aclarada por HD.
  • HNF vs Bivalirudina 1 1 Lincoff AM. Bivalirudin and Provisional Glycoprotein IIb/IIIa Blockade Compared With Heparin and Planned Glycoprotein IIb/IIIa Blockade During Percutaneous Coronary Intervention: REPLACE-2 Randomized Trial. JAMA 2003;289(7):853-863. 2 Weitz et al. Acute coronary syndromes: a focus on thrombin. J Invasive Cardiol. 2002;14:2B-7B. Sí No Potencial para activar las plaquetas No Sí Inhibe la activación plaquetaria mediada por trombina 2 Sí No Sulfato de protamina como antídoto Sí No Susceptibles a inhibidores circulantes Sí No Unión a proteínas plasmáticas No Sí Inhibición de la trombina activada (incluye la unida al coágulo) Indirecta (cofactor) Directa Inhibición de la trombina HNF Bivalirudina Características diferenciales
  •  
  • Estudio REPLACE-2 (2003) Randomized Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events – 2 Trial Mayo-X Lincoff AM. Bivalirudin and Provisional Glycoprotein IIb/IIIa Blockade Compared With Heparin and Planned Glycoprotein IIb/IIIa Blockade During Percutaneous Coronary Intervention: REPLACE-2 Randomized Trial. JAMA 2003;289(7):853-863.
  • Antecedentes
    • El uso de HNF + iGPs vs HNF sóla duplica el riesgo de sangrado y transfusiones 21 .
    • Al disminuir la dosis de HNF + iGPs, disminuye el sangrado 22 .
    • Tanto la HNF con los iGPs producen plaquetopenia (iGPs de 1-3%, especialmente el abciximab, aunque reversible) 12,13 .
    21 EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. NEJM 1994;330:956. 22 EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with abciximab with low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization. NEJM 1997;336:1689. 12 EPISTENT Investigators. Randomized placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet 1998;352:87. 13 ESPRIT Investigators. Novel dosing regimenof eptifibatide in planned coronary stent-implantation: a randomized, placebo controlled trial. Lancet 2000;356:2037.
  • Métodos Población: Pts > 21a + ICP urgente o electiva 233 centros, 9 países, entre Oct 2001 y Ago 2002 Criterios de Exclusión: ICP para SCACEST HTA no controlada (>180/110) Est.>50% de TCI sin un PAC Embarazo ICP en ult. o sgte. mes Sangrado interno activo o diátesis hemorrágica Cirugía, traumatismo o sangrado GU o GI en ult. 6 semanas Hem. intracerebral o alt. estruct. <100,000 plaquetas IR con Cr > 4 o diálisis ACO (dicumarínicos) HNF en ult. 6 hr a menos que aPPT  50s o TCA  175s HBPM en ult. 8 hr, Bivalirudina en ult. 24h, Abciximab ult. 7d, Eptifibatide o Tirofiban en ult. 12h. Aleatorización: Aleatorización telefónica. Previamente se debía especificar si se utilizaría Eptifibatide o Abciximab. Se asignó con igualdad y a doble ciego uno de los siguientes ttos: HP + iGP (control), Bival ± iGP. Procedimientos: CRG Dx en 98.4% de pts ICP con dispositivos autorizados Tipo de Estudio Experimental Prospectivo Aleatorizado Doble ciego
  • Objetivos y Diseño Punto Final Primario Compuesto a 30d: Muerte, IM, revascularización repetida urgente o sangrado intrahospitalario. Punto Final Secundario Compuesto a 30d: Muerte, IM, revascularización repetida urgente. Características basales clínicas, angiográficas y técnicas similares, excepto por mayor # de ICP multivaso y de enfermedad de la CD en el grupo de la bivalirudina. Edad media 62.6a. Sangrado >: Intracraneal, intraocular, retroperitoneal. Sangrado visible con  Hb de 3gr/dl o transfusión ≥2[] Sangrado <: Sangrado visible que no cumpla con >.
  •  
  • Dosis Heparina No Fraccionada: Heparina sódica: Bolo IV de 65 UI/kg (max. 7000 U). Si el TCA era  225 seg, se administró un bolo extra de 20 U/kg. iGPs: Eptifibatide: 2 bolos de 180 ug/kg separados 10 min y 2 ug/kg/min en BPC durante 18h. Abciximab: 0.25 mg/kg en bolo y 0.125 ug/kg/min (max. 10 ug/min) en BPC durante 12h. Bivalirudina: Bivalirudina: Bolo inicial de 0.75 mg/kg y 1.75 mg/kg/h durante el ICP. Si el TCA era  225 s, se administró un bolo extra de 0.3 mg/kg. (PC media durante 0.73h) Indicaciones para iGP provisional: Cierre abrupto del vaso o de una rama Disección obstructiva Trombo nuevo o sospechado Flujo coronario lento o alterado Embolización distal Estenosis residual persistente Stenting no planeado Isquemia prolongada Inestabilidad clínica
  • HNF vs Bivalirudina
    • No se incluyó un brazo con HNF sóla por haberse demostrado la superioridad de HNF + iGPs en estudios previos
    • Para comparar la HNF sóla con Bivalirudina se hizo un análisis indirecto:
      • Se utilizaron 2 estudios recientes (EPISTENT 1998, ESPRIT 2000) que compararon la HNF vs HNF + iGPs.
      • Se hicieron dos análisis secuenciales con los resultados de este estudio: superioridad de la Bivalirudina vs HNF, no-inferioridad de la Bivalirudina vs HNF + iGPs.
  • HNF vs Bivalirudina OR Bival vs HNF Superioridad sobre HNF: si el 95% superior del IC excluía la unidad IC 95% 0.55-0.84 0.68 OR HNF+iGPs vs HNF OR Bival vs HNF + iGPs No inferioridad respecto a HNF + iGPs: si la Bival conservaba al menos el 50% del beneficio de la HNF + iGPs sobre la HNF, es decir, si el 95% superior del IC era inferior a 0.92 IC 95% 0.74-0.92 0.82 √ OR HNF+iGPs vs HNF (50% del beneficio de HNF + iGPs vs HNF)
  • Razones para iGP provisional en HBF + iGPs y en Bivalirudina: Disección obstructiva (12.7% vs 16.7%) Trombo nuevo o sospechado (17.2% vs 17.1%) Flujo coronario lento o alterado (10.2% vs 11.1%) Estenosis residual persistente (10.2% vs 9.3%) Stenting no planeado (11.5% vs 8.8%) El uso de iGPs fue ciego para el hemodinamista, por lo que si se requería iGPs en el grupo con HNF+iGPs, se administraba placebo.
  • 41s 68s
  • No existen diferencias significativas en relación a la administración de Clopidogrel, entre ambos grupos.
  •  
  • El IM es más frecuente en el grupo de la Bivalirudina (0.8% mayor) de forma no significativa, por incremento de IM no Q. El resultado compuesto isquémico es 0.5% mayor en el grupo de la Bivalirudina, sin ser significativo.
  •  Relativa de 41% en sangrados mayores, especialmente en la zona de acceso vascular.
  • Conclusiones
    • La bivalirudina más el uso provisional de iGPs en el 7%, provee una protección peri-ICP de isquemia no inferior a la HNF a baja dosis más iGPs, con menor tasa de sangrado mayor.
  • Ventajas de la Bivalirudina
    • Menor riesgo de sangrado
    • Menor coste: 1300 con abciximab + HNF, 615 con eptifibatide + HNF y 395 con bivalirudina + iGP provisional en el 7% (REPLACE-2)
    • Facilidad de administración: 18h con eptifibatide, 12h con abciximab y <1h con bivalirudina.
  • Conclusiones
    • Eventos Isquémicos
    • (7.1 vs 7.6%, p 0.32)
     Sangrados Mayores (2.4 vs 4.1%, p <0.001)  Sangrados Menores (13.4 vs 25.7%, p <0.001)  Transfusiones (1.7 vs 2.5%, p <0.02)  Plaquetopenia (0.7 vs 1.7%, <0.001)  1 evento cada 200 pts (IM no Q)  1.7 sangrados mayores, 1 trombocitopenia y 0.8 transfusiones prevenidas por cada 100 pts Incomodidad, hospitalización prolongada, riesgo de infección por hemoderivados y mayor coste.
  • Conclusiones
    • Si riesgo isquémico elevado: HNF + iGPs 1
    • Si riesgo isquémico bajo o moderado y elevado riesgo de sangrado: Bivalirudina
    SCA Riesgo de Sangrado (crusadebleedingscore.org) Riesgo Isquémico (timi.org, outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm) 1 Kereiakes DJ et al. Abciximab survival advantage following percutaneous coronary intervention is predicted by clinical risk profile. Am J Cardiol. 2002;90:628.
  • Estudio ACUITY (2006) Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy Mayo-X Stone GW et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. NEJM. 2006 Nov 23;355(21):2203-16.
  • Objetivos y Diseño Puntos finales primarios a 30d: Isquemia (muerte, IM y revasc. no planeada) Sangrado > no relacionado a IDAC (hem. intracraneal, intraocular, en zona de punción que requiera intervención, hematoma >5cm,  Hb en 4g sin sangrado externo,  Hb en 3g con sangrado externo, reintervención por sangrado, necesidad de transfusiones). Resultado clínico neto (isquemia + sangrado >) Características basales clínicas, angiográficas y técnicas similares. Edad media 63a.
  • Métodos Población: Pts > 18a + angina > 10m en las ultimas 24h + criterios de SCA de riesgo moderado- alto por el score de TIMI para Angina Inestable Criterios de Exclusión: SCACEST o IM+Shock Diátesis hemorrágica o episodio hemorrágico > en las ult. 2 semanas Trombocitopenia < 100,000 Dep. Creatinina < 30 ml/min Adm. reciente de abciximab, warfarina, fondaparinux, FBL, bivalirudina, 2 o + dosis de HBPM Alergia a drogas del estudio o al iodo, que no se puedan controlar con tratamiento Aleatorización: Aleatorización telefónica en bloques de 6, estratificados de acuerdo al centro y al uso o la intención de administrar una tienopiridina antes del cateterismo. Se asignó con igualdad y de forma abierta uno de los siguientes ttos: HP + iGP (control), Bival + iGP o Bival sóla. Procedimientos: CRG dentro de las 72h post aleatorización. AAS y Clopi 300 al inicio, y luego 100/75. Tipo de Estudio Experimental Prospectivo Aleatorizado Abierto
  •  
  • Dosis Heparinas: Heparina sódica: Bolo IV de 60 UI/kg + perfusión de 12 UI/kg/h para alcanzar un TTPa de 50-75 s antes de la CRG y un TCA de 200-250 durante el ICP. ó Enoxaparina: 1 mg/kg SC/12h adm. antes de la CRG. 1 bolo IV adicional de 0.3 mg/kg se adm. antes del ICP si la dosis SC + reciente se adm. hace + de 8h, o un bolo IV adicional de 0.75 mg/kg si la dosis + reciente de adm. hace + de 16h. iGPs: Eptifibatide Tirofiban Abciximab Bivalirudina: Bivalirudina: Se inició antes de la CRG con un bolo IV de 0.1 mg/kg y una perfusión de 0.25 mg/kg/h. Antes del ICP, se adm. un bolo adicional de 0.5 mg/kg y se aumentó la perfusión a 1.75 mg/kg/h. Comentarios: Se suspendieron todos los antitrombóticos al completar la CRG o el ICP, pero podían continuarse a bajas dosis por criterio del operador. No se realizó controles de hemostasia en pts tratados con Enox. o Bival.
  •  
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  • > 24h con Bivalirudina
    • En un apartado de los resultados clínicos, los autores mencionan 2472 pts a quienes se les hizo una CRG o un ICP 24h post-aleatorización.
    • Para comprender esto es preciso mencionar que si bien en la tabla 2 se aprecia que el tiempo máximo desde la llegada a urgencias hasta el cateterismo es de 29.3 horas. Estos datos se basan en el rango intercuartil.
  • > 24h con Bivalirudina
    • El rango intercuartil es una medida de variabilidad adecuada cuando la medida de posición central empleada ha sido la mediana y él se define como la diferencia entre el tercer cuartil (Q3) y el primer cuartil (Q1).
    • Corresponde al 50% de casos, existiendo otro 50% de casos a los extremos superior e inferior.
  • >24h con Bivalirudina, resultados a 30d (Mediana 45h, rango intercuartil de 28.4 a 69.2) 0.003 <0.001 0.89 P 16.4% 8.9% 9.1% HNF/Enox + iGP 11.4% 3.3% 8.9% Bivalirudina Resultado neto Sangrado > Isquemia
  • Efecto de Interacción
    • Si los pacientes no recibieron Clopidogrel antes de la CRG o del ICP, se observó una tendencia desfavorable con el uso de Bivalirudina sola.
    0.054 1.29 1.03-1.63 P RR IC95% 7.1% HNF/Enox + iGP 9.1% Bivalirudina Isquemia
  •  
  •  
  • Conclusiones
    • La combinación de bivalirudina con iGPs ofrece resultados similares (eventos isquémicos y sangrado mayor) a la combinación de HNF/HBPM con iGP en el tratamiento del SCASEST de moderado-alto riesgo previo al cateterismo cardiaco.
    • La bivalirudina más el uso provisional de iGPs (10% de pacientes) en el tratamiento del SCASEST de moderado-alto riesgo previo al cateterismo cardiaco, resulta en igualdad de eventos isquémicos y menos hemorragias mayores que la combinación de HNF/HBPM con iGP.
  • Conclusiones
    • Los resultados no se aplican a pacientes en los que se decide no realizar un cateterismo cardiaco, ni en aquellos que por distintas causas tendrían que esperar más de 72h para la realización del cateterismo ni aquellos con depuración de creatinina <30 ml/min.
    • La bivalirudina:
      • Se asocia a menor incidencia de plaquetopenia y necesidad de transfusiones.
      • Util en todos los casos y especialmente favorable en pts con score de TIMI para angina inestable de 0-2 (aunque el 80% de este subgrupo presentó al menos un criterio clásico de alto riesgo: biomarcadores o cambios ECG).
  • Estudio HORIZONS-AMI (2008) Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction Trial. Mayo-X Stone GW. Bivalirudin during Primary PCI in Acute Myocardial Infarction. NEJM. 2008;358:2218.
  • Evolución del TTO del SCACEST Ver bibliografía en el artículo original: Stone GW. Bivalirudin during Primary PCI in Acute Myocardial Infarction. NEJM. 2008;358:2218. FBL ICP primario 1,2 Hemorragia y plaquetopenia 3,10,13-15 ,  Mx 15-19 ACTP – Stenting 3-8 iGPs 9-10 ¿Bivalirudina? ¿Efectividad y seguridad?
  • Métodos Población: Pts 18a o + < 12h desde el inicio de sts  ST ≥1mm en 2 o + derivaciones o nuevo BRI o IM post verdadero + ICP primario 123 centros, 11 países, entre Mar 2005 y May 2007 Criterios de Exclusión: Contraindicación a la medicación Uso previo de FBL, Bivalirudina, iGPs, HBPM, Fondaparinux. La HNF sí se permitió. Uso de dicumarínicos Diátesis hemorrágica Coagulopatía HIT Masa intracerebral, malformación AV, ACV hem, ACV o AIT en los ult. 6 m, díficit neurológico Rechazo de transfusiones Sangrado GI o GU en ult. 2 meses Cx mayor en 6 meses previos <100,000 plaquetas Hb < 10 Cx programada Stenting en 30d previos Expectativa de vida <1a Aleatorización: Abierta 1:1, vía telefónica. Procedimientos: CRG emergente + ventriculografía.Triaje y aquellos con indicación de ICP fueron a su vez aleatorizados a stents convencionales vs liberadores de paclitaxel. Los antitrombínicos se suspendieron al terminar el procedimiento, pero podían continuarse a bajas dosis si estaba clínicamente indicado. Tipo de Estudio Prospectivo Aleatorizado Abierto Multicéntrico
  • Objetivos y Diseño Punto Final Primario Compuesto a 30d: Muerte, reinfarto, TVR, ACV o sangrado > Punto Final Primario a los 30d: Sangrado >, no relacionado a cirugía de revascularización Características basales clínicas, angiográficas y técnicas similares, excepto mayor HTA en el grupo de HNF + iGPs. Edad media 60.2a. Sangrado >: Intracraneal, intraocular, retroperitoneal. Sangrado de punción con hematoma > 5cm o que requiera intervención. Sangrado visible con  Hb de 3gr/dl o sangrado no visible con  Hb de 4gr/dl, reintervención por sangrado y transfusión de [].
  •  
  • Dosis Heparina No Fraccionada: Heparina sódica: Bolo IV de 60 UI/kg (max. 7000 U). Con bolus posteriores para alcanzar un TCA de 200 a 250s. iGPs: Eptifibatide: 2 bolos de 180 ug/kg separados 10 min y 2 ug/kg/min en BPC durante 18h. Abciximab: 0.25 mg/kg en bolo y 0.125 ug/kg/min (max. 10 ug/min) en BPC durante 12h. Ambos ajustados a la función renal. Bivalirudina: Bivalirudina: Bolo inicial de 0.75 mg/kg y 1.75 mg/kg/h durante el ICP. Si el TCA era  225 s, se administró un bolo extra de 0.3 mg/kg. (PC media durante 0.73h). Si habían recibido previamente HNF, se esperaba 30 minutos para iniciar la bivalirudina. Indicaciones para iGP provisional: Fenómeno de no-reflujo Trombo gigante post-ICP
  •  
  • Mortalidad cardiaca: IAM Perforación cardiaca Taponamiento pericárdico Arritmia o alteración de la conducción ACV Complicaciones del procedimiento Cualquiera en la que el origen cardiaco no se pueda descartar
  • Existe un incremento absoluto del 1%, que puede explicarse debido a la activación plaquetaria inducida por ADP antes del máximo efecto de las tienopiridinas 28 o a la actividad residual de la trombina al suspender la bivalirudina. ¿Se podrá mejorar con las nuevas tienopiridinas? ¿Se podrá mejorar prolongando unas horas la PC de bivalirudina? Sólo 2 de las 93 muertes se debieron a trombosis del stent (1 en cada grupo). La suma no cuadra
  •  
  •  
  • Conclusiones
    • El tratamiento con bivalirudina más iGPs de forma provisional en el 7.2% de pts comparado a HNF + iGPs, mejoró la supervivencia a 30d, debido a una importante disminución de hemorragias mayores (disminución relativa del 40%) con un número similar de complicaciones isquémicas.
  • Conclusiones
    • La bivalirudina:
      •  Sangrado mayor
      •  Plaquetopenia
      •  Transfusiones
      •  TCA
      • =MACE
      •  Mx cardiaca
      •  Mx total
    Mortalidad asociada : A plaquetopenia 14-15 A sangrado > ± transfusiones 16-19 El sangrado > es un predictor de Mx > que el IM peri-ICP 20 Ocurrieron + Mx tras sangrado (26) que tras reinfarto (10) o que tras trombosis del stent definitivas (5).
  • Análisis de la Mortalidad ¿La trombosis subaguda del stent no tuvo mortalidad asociada? ¿De qué murieron los otros 52 pacientes? 4 18 HNF+iGP (muertes) 25 8% 5.54 2.24-13.69 <0.001 238 10.9% 9.12 5.73-14.52 <0.001 Total de casos Mortalidad asociada HR IC 95% p 1 8 Bivalirudina (muertes) Trombosis aguda del stent Sangrado >
  • Conclusiones
      •  1% de trombosis aguda del stent, sin diferencias a los 30d
     3.4% de sangrados > y  1% de mortalidad cardiaca
  • Conclusiones
    • Si riesgo trombótico elevado: HNF + iGPs 1
    • Si riesgo trombótico bajo y elevado riesgo de sangrado: Bivalirudina
    SCA Riesgo de Sangrado (crusadebleedingscore.org) Riesgo Trombótico (Bifurcaciones, lesiones complejas, varios stents o stents largos) 1 Kereiakes DJ et al. Abciximab survival advantage following percutaneous coronary intervention is predicted by clinical risk profile. Am J Cardiol. 2002;90:628.
  • ¿Cuándo está indicada la bivalirudina?
    • Antecedente de HIT (Trombocitopenia Inducida por Heparina).
    • Pacientes con bajo riesgo isquémico/trombótico y elevado riesgo hemorrágico.
    No se ha estudiado en subgrupos según el riesgo hemorrágico. Se excluyen sistemáticamente a pacientes con alto riesgo de sangrado, plaquetopenia y ACO. ¿Son las ICPs electivas en pacientes con alto riesgo hemorrágico un nicho para este fármaco? ¿Mujeres, >75a? ¿Diabetes e IRC? En este grupo no se suele utilizar iGPs, por lo que esta estrategia al parecer no sería coste-efectiva.
  • ¿Las conclusiones nos engañan?
    • El HORIZONS-AMI incluye pacientes de alto riesgo trombótico y un riesgo hemorrágico no especificado.
    • Sin embargo, se ve una disminución de la mortalidad cardiaca a los 30d y menos eventos hemorrágicos.
    Con la llegada de las nuevas tienopiridinas la bivalirudina podrá asumir un rol mucho más importante y ampliar las indicaciones derivadas de los estudios.
  • EVIDENCIAS TRAS LA BIVALIRUDINA: UN FARMACO CON MAYORIA DE EDAD * D. Ernest Spitzer Cano MIR-3 de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet Mayo-X * Witting JI et al. Thrombin-specific inhibition by and slow cleavage of hirulog-1. Biochem J. 1992 May 1;283 ( Pt 3):737-43. New York State Department of Health, Wadsworth Center for Laboratories and Research, Albany, USA. Hirudo medicinalis