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Optimización de la TRC <ul><li>Antes de catalogar a un paciente como “no respondedor” debemos verificar los parámetros AV ...
Optimización del IAV <ul><li>Disfunción VI -> TCIV y TRIV prolongados -> llenado diastólico corto -> fusión de las ondas E...
Optimización del IAV <ul><li>El método iterativo* inicia con un IAV largo (250 ms) y reduce de forma progresiva 20 ms hast...
Método de Ritter <ul><li>PRIMER PASO </li></ul><ul><li>Programamos un IAV corto (no fisiológico – 125 ms) y determinamos e...
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Optimización del Intervalo V-V <ul><li>Puede reducir en 10% la anchura del QRS; aunque no se correlaciona con una respuest...
Efectos de la TRC sobre la IM <ul><li>Dilatación VI -> Retracción sistólica de los MP hacia la punta -> Falta de coaptació...
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Evaluación Ecocardiográfica de la Sincronía Cardiaca

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Revisión basada en el artículo de la Dra. Ruiz Esparza cuyo título es "Evaluación ecocardiográfica de la sincronía ventricular. Implicaciones en la selección de pacientes y en los resultados del tratamiento" publicado en "Archivos de Cardiología de México 2009;79(Supl 2):63-70" con datos adicionales respecto a la técnica de Ritter para optimización del IAV.

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Evaluación Ecocardiográfica de la Sincronía Cardiaca

  1. 1. EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA SINCRONIA CARDIACA D. Ernest Spitzer Cano MIR-4 de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet Junio-XI Ruiz Esparza E. et al. Evaluación ecocardiográfica de la sincronía ventricular. Implicaciones en la selección de pacientes y en los resultados del tratamiento. Archivos de Cardiología de México 2009;79(Supl 2):63-70.
  2. 2. Valoración de la Sincronía Intraventricular Se considera disincronía intraventricular significativa al retraso mayor de 130 ms entre el desplazamiento máximo del tabique interventricular y el de la pared posterior. Modo M En eje largo paraesternal o en eje corto paraesternal, a nivel de los músculos papilares (velocidad de barrido entre 50 y 100 mm/s). Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  3. 3. Valoración de la Sincronía Intraventricular Observamos un retraso entre el tabique interventricular y la pared posterior del VI de 180 ms, representado por el cambio de color entre ambas paredes. Modo M con Doppler Tisular Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  4. 4. Doppler Tisular Color <ul><li>Determinamos el tiempo expulsivo aórtico por Doppler pulsado. </li></ul><ul><li>Colocamos la muestra de volumen en el mesocardio a estudiar. </li></ul><ul><li>Medimos el tiempo a la velocidad sistólica pico (tiempo desde el inicio del complejo QRS a la velocidad sistólica pico que se encuentra dentro del periodo expulsivo aórtico). </li></ul><ul><li>Parámetros: </li></ul><ul><ul><li>Diferencia en la velocidad pico entre la pared septal y la pared lateral (segmentos basales): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disincronía intraventricular: ≥65 ms (predice una buena respuesta a la TRC y buen pronóstico). </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Índice de Yu (desviación estándar entre 12 segmentos): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disincronía intraventricular: ≥33 ms. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Una diferencia de ≥100 ms entre todos los segmentos medidos predice una buena respuesta a la TRC. </li></ul></ul></ul>Requiere una frecuencia de repetición del pulso elevada (> 90 cuadros/s) Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  5. 5. Observamos un retraso electromecánico del tabique a la pared lateral del ventrículo izquierdo de 48 ms medido por DT pulsado. <ul><li>Colocamos la muestra a 1 cm sobre la pared a analizar a una velocidad de adquisición entre 50 y 100 mm/s y una escala en donde se obtenga una adecuada definición de las ondas. </li></ul><ul><li>Medimos desde el inicio del complejo QRS al pico (o inicio) de la onda sistólica (Sm) y promediamos en al menos tres ciclos cardiacos. </li></ul><ul><li>Para medir disincronía interventricular colocamos la muestra en la pared libre del VD: </li></ul><ul><ul><li>Un valor compuesto entre disincronía intraventricular e interventricular ≥100 ms es de valor predictivo de respuesta. </li></ul></ul>Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  6. 6. <ul><li>Diferencia la contracción miocárdica activa del movimiento pasivo. </li></ul><ul><li>El strain longitudinal se calcula en forma lineal mediante el acortamiento porcentual de la velocidad adquirida por DT. </li></ul><ul><li>Un valor negativo de SR representa una contracción activa, mientras que un valor positivo representa relajación o alargamiento. </li></ul><ul><li>Depende del ángulo y por lo tanto se altera en ventrículos esféricos. </li></ul><ul><li>El parámetro ideal es el Strain. El SR no guarda una fuerte relación. </li></ul>Desplazamiento longitudinal, Strain, Strain Rate (SR): Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  7. 7. <ul><li>Speckle tracking: </li></ul><ul><ul><li>Un valor de strain pico entre el tabique y la pared posterior de 130 ms predice una mejoría significativa de la fracción de expulsión después de la TRC. </li></ul></ul><ul><li>Ecocardiografía 3D: </li></ul><ul><ul><li>Existe un índice de disincronía sistólica a través de la dispersión del tiempo al mínimo volumen regional de los 16 segmentos del VI, el cual se encontró que constituye un valor predictivo de remodelado inverso después de TRC. </li></ul></ul>Valoración de la Sincronía Intraventricular Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  8. 8. Disincronía interventricular <ul><li>Origina una diferencia entre los periodos expulsivos de los dos ventrículos. </li></ul><ul><li>Se determina desde el inicio del complejo QRS, al principio de los periodos expulsivos de ambos ventrículos, a través del espectro del Doppler pulsado, que se coloca en los tractos de salida. </li></ul><ul><li>El valor para determinar disincronía es de ≥40 a 50 ms. </li></ul><ul><li>Simple y reproducible pero no ha mostrado ser un fuerte predictor de respuesta a TRC. </li></ul>Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  9. 9. Disincronía Auriculoventricular <ul><li>Medimos el tiempo de llenado ventricular desde el inicio de la onda E mitral al final de la onda A mediante Doppler pulsado. </li></ul><ul><li>Un tiempo de llenado ventricular menor de 40% del ciclo cardiaco (intervalo R-R) es indicativo de que existe disincronía auriculoventricular. </li></ul>Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  10. 10. Optimización de la TRC <ul><li>Antes de catalogar a un paciente como “no respondedor” debemos verificar los parámetros AV e IV mediante ecocardiografía. </li></ul><ul><li>En más del 50% de pts el sitio de mayor retraso electromecánico no es el postero-lateral. </li></ul><ul><li>Colocar el electrodo del VI en el sitio de mayor retraso electromecánico guiado por ecocardiografía guarda una relación más estrecha con el remodelado inverso. </li></ul>Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  11. 11. Optimización del IAV <ul><li>Disfunción VI -> TCIV y TRIV prolongados -> llenado diastólico corto -> fusión de las ondas E y A -> IM telediastólica. </li></ul><ul><li>TRC -> Acortamos el IAV (sin pasarnos porque podríamos interrumpir la onda A) -> llenado más prolongado y eficiente. </li></ul><ul><li>IAV óptimo -> El más corto que llega a disociar las ondas E y A, sin interrumpir la onda A. </li></ul>Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  12. 12. Optimización del IAV <ul><li>El método iterativo* inicia con un IAV largo (250 ms) y reduce de forma progresiva 20 ms hasta observar interrupción de una onda A; a este tiempo se le agregan 10 ms más y se obtiene un IAV óptimo. </li></ul><ul><li>Fórmula de Ritter**: </li></ul><ul><li>AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA largo) </li></ul><ul><ul><ul><li>QA = tiempo desde el inicio del QRS al final de la onda A </li></ul></ul></ul>* Am J Cardiol 2006;98:780-5. ** Europace 2004;6:2009.
  13. 13. Método de Ritter <ul><li>PRIMER PASO </li></ul><ul><li>Programamos un IAV corto (no fisiológico – 125 ms) y determinamos el tiempo QA corto (desde la espícula ventricular hasta el final de la onda A). </li></ul><ul><li>El QA corto representa el retraso electromecánico entre la estimulación VD y el inicio de la sístole VI (cierre mitral). </li></ul>AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA largo) http://www.cardiovascularultrasound.com/content/2/1/30
  14. 14. Método de Ritter <ul><li>SEGUNDO PASO </li></ul><ul><li>Programamos un intervalo AV largo (250 ms) y determinamos el tiempo QA largo (desde la espícula ventricular hasta el final de la onda A). </li></ul><ul><li>AV largo - QA largo representa la duración del llenado diastólico máximo ininterrumpido. </li></ul>AV óptimo = AV largo – (QA corto – QA largo) http://www.cardiovascularultrasound.com/content/2/1/30
  15. 15. <ul><li>Permite que la sístole ventricular empiece inmediatamente después de un llenado ventricular diastólico máximo ininterrumpido, para prevenir las &quot;ondas de cañón&quot; y la insuficiencia mitral. </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><ul><li>Técnica no invasiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Rápida (5 minutos) </li></ul></ul><ul><ul><li>No requiere experiencia ecocardiográfica prolongada </li></ul></ul><ul><ul><li>Es coste-efectiva </li></ul></ul><ul><li>Desventaja: </li></ul><ul><ul><li>Puede emplearse únicamente en pacientes con estimulación ventricular continua (sólo en pacientes con BAV completo). </li></ul></ul><ul><li>Util tanto en pacientes con función sistólica normal como deprimida. </li></ul>Método de Ritter http://www.cardiovascularultrasound.com/content/2/1/30
  16. 16. Optimización del Intervalo V-V <ul><li>Puede reducir en 10% la anchura del QRS; aunque no se correlaciona con una respuesta clínica satisfactoria. </li></ul><ul><li>La evaluación ecocardiográfica del GC usando el VTI del TSVI a diferentes intervalos V-V hasta lograr el mejor GC, es la mejor forma de optimizar el IVV. </li></ul>Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  17. 17. Efectos de la TRC sobre la IM <ul><li>Dilatación VI -> Retracción sistólica de los MP hacia la punta -> Falta de coaptación. </li></ul><ul><li>Anormalidades en el movimento de las paredes inferior y posterior -> Disfunción de los MP -> IM. </li></ul><ul><li>IAV largo -> Contracción VI retrasada -> Cierre incompleto de la VM -> IM presistólica (diastólica) -> Optimización del IAV con TRC -> Corrige la IM diastólica. </li></ul><ul><li>La TRC reduce 30-40% del VolR en reposo de forma inmediata (en promedio) + Remodelado del VI al cabo de unos meses -> Reducción adicional del 10-20%. </li></ul>Arch Cardiol Mex 2009;79(Supl 2):63-70.
  18. 18. TRC
  19. 19. Estimulación cardiaca en el futuro...
  20. 20. EVALUACION ECOCARDIOGRAFICA DE LA SINCRONIA CARDIACA D. Ernest Spitzer Cano MIR-4 de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet Junio-XI Ruiz Esparza E. et al. Evaluación ecocardiográfica de la sincronía ventricular. Implicaciones en la selección de pacientes y en los resultados del tratamiento. Archivos de Cardiología de México 2009;79(Supl 2):63-70.
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