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Elevación del Segmento ST

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Presentación de las múltiples causas de elevación del segmento ST y criterios para el diagnóstico diferencial.

Presentación de las múltiples causas de elevación del segmento ST y criterios para el diagnóstico diferencial.

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  • 1. Elevación del Segmento ST Traducido y adaptado, con autorización, de la presentación: ST-segment elevations in ECG del Dr. K.S. Chew. School of Medical Sciences. Universiti Sains Malaysia D. Ernest Spitzer Cano Residente de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza http :// www.slideshare.net /cksheng74/ st - segment - elevations -in-ecg2
  • 2. Introducción
    • El segmento ST del ciclo cardiaco representa el periodo entre la despolarización y la repolarización del ventrículo izquierdo
    • En condiciones normales el ST es isoeléctrico en relación al segmento PR
  • 3.
    • La mayoría de elevaciones del segmento ST (e-ST) son resultado de causas distintas a un IAM
        • Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis for acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24.
        • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.
    Introducción
  • 4.
    • De 123 pacientes con dolor torácico y e-ST ≥ 1 mm , 63 pacientes (51%) no tenían un IAM
    • Estos casos de no-IAM consistían principalmente en:
      • BRI (21%)
      • HVI (33%)
        • Otto LA, Aufderheide TP. Evaluation of ST segment elevation criteria for the prehospital electrocardiographic diagnosis fo acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1994; 23 (1):17-24.
    Introducción
  • 5. Causas de elevación del segmento ST
    • SCACEST/IAMCEST
    • Pericarditis Aguda
    • Repolarización Precoz
    • BRI con/sin IAM (criterios de Sgarbossa)
    • HVI
    • Estimulación por MP (patrón BRI)
    • Aneurisma VI
    • Sindrome de Brugada
    • Hiperpotasemia
    • Hipotermina
    • Patologías del SNC
    • Angina de Prinzmetal
    • Post CVE
  • 6. Infarto Agudo de Miocardio
    • La e-ST inicial como parte del patrón evolutivo clásico del IAM fue descrita por primera vez por Pardee en 1920.
        • Pardee HEB. An electrocardiographic sign of coronary artery obstruction. Arch Intern Med 1920; 26: 244–57.
  • 7.
    • Las razones exactas por las que el IAM produce una e-ST son complejas y no conocidas del todo
    • La isquemia aguda altera las cargas eléctricas de las membranas de las celulas miocárdicas y produce un flujo de corriente anormal
        • Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999.
    Infarto Agudo de Miocardio
  • 8.
    • La e-ST se puede medir en:
      • El punto J – en relación al segmento PR
      • A 0.06 – 0.08s desde el punto J - en relación al segmento TP
        • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.
    ¿Segmento TP o segmento PR?
  • 9. Características de la e-ST
        • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.
    1 mm: I,II,III, aVL, aVF, V5-6 2mm: V1-V4 1 Código de Minnesota 1 1 2 TAMI 1 1 2 TIMI 2 1 2 GUSTO 2 1 1 GISSI-2 2 1 1 GISSI-1 1 1 2 AHA/ACC Mínima e-ST en las derivaciones precordiales (mm) Mínima e-ST en las derivaciones de miembros (mm) Derivaciones consecutivas mínimas Estudio
  • 10. El Código de Minnesota
    • Este código requiere una e-ST ≥1 mm en una o más de las derivaciones I, II, III, aVL, aVF, V5, V6 o ≥ 2 mm en una o más de las derivaciones V1-V4.
        • Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.
  • 11.
    • Independientemente de la definición utilizada, la e-ST tiene una baja sensibilidad para el IAM donde hasta un 50% de pacientes presentan cambios “atípicos” en la presentación incluyendo depresión del segmento ST, inversión de la onda T o incluso un ECG normal
        • Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (4):275-83.
    Infarto Agudo de Miocardio
  • 12.
    • IAMCEST – oclusión completa persistente de una arteria que irriga un área significativa de miocardio en ausencia de una adecuada circulación colateral
    • AI/IAMSEST – resultado de un trombo no oclusivo, una área pequeña de miocardio en riesgo o una oclusión con adecuada circulación colateral
    Infarto Agudo de Miocardio
  • 13. Cómo diferenciar la e-ST secundaria a un IAM de otras causas?
    • Magnitud de la elevación
    • Morfologia
    • Distribución
    • Fuerzas eléctricas prominentes (Amplitud del Voltaje)
    • Anchura del QRS
    • Otros aspectos
  • 14. Morfología de la e-ST
  • 15. Distintos patrones de la e-ST en el IAM Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.
  • 16. Morfología de la e-ST
    • Patrón cóncavo de e-ST – Causas no-IAM
    • Causas IAM – usualmente una e-ST convexa u horizontal
    Punto J Apex de la onda T e-ST cóncava e-ST convexa
  • 17. Repolarización Precoz Muesca en el punto J e-ST cóncava Onda T prominente
  • 18.
    • Características ECG:
    • e-ST <2 mm
    • Concavidad de la porción inicial del segmento ST
    • Muesca al final del complejo QRS
    • Onda T prominente concordante y simétrica
    • Distribución difusa o generalizada de la e-ST
        • No demuestra una distribución territorial
    • Relativa estabilidad temporal
    Repolarización Precoz
  • 19. Distribución
  • 20. Distribución
    • La e-ST por un IAM usualmente muestra un patrón territorial o regional :
      • Ejemplos:
        • Anterior – V3-V4
        • Septal – V1-V2/3
        • Anteroseptal – V1/2 – V4/5
        • Lateral – V5/V6, I y aVL
        • Inferior – II, III, aVF
    • e-ST difusa – causas no-IAM, e.j. pericarditis
  • 21. Pericarditis Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.
  • 22.
    • e-ST en pericarditis – cóncava ; IAM – oblicua, plana o convexa
    • e-ST en pericarditis – difusa ; IAM – territorial
    • Depresión del PR – pericarditis ; Q en IAM
    • La inversión de la T en la pericarditis ocurre sólo después de que el ST se ha normalizado ; en el IAM coexiste con la e-ST
    IAM vs. Pericarditis
  • 23. Pericarditis Goldberger AL. Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7th ed: Mosby Elsevier; 2006.
  • 24.
    • La depresión del segmento PR usualmente es transitoria pero puede ser el signo más temprano y específico de una miopericarditis aguda.
        • Baljepally R, Spodick DH. PR-segment deviation as the initial electrocardiographic response in acute pericarditis. Am J Cardiol 1998; 81 (12):1505-6.
    Pericarditis
  • 25. Pericarditis Aguda – Cuatro Estadios
    • Descritos inicialmente por Spodick et al
    • Estadio I
      • Primeros días  2 sem
      • e-ST, depresión PR
    • Estadio II
      • Últimos días  Semanas
      • Normalización del ST
    • Estadio III
      • Después de 2-3 semanas y dura varias semanas
      • Inversión de la onda T
    • Estadio IV
      • Varios meses
      • Resolución gradual de los cambios en la onda T
        • Chan TC, Brady WJ, Pollack M. Electrocardiographic manifestations: acute myopericarditis. J Emerg Med 1999; 17 (5):865-72.
  • 26. Estadio I de la Pericarditis Depresión del PR
  • 27. Estadio II de la Pericarditis
  • 28. Estadio III de la Pericarditis
  • 29.
    • Ambos muestran una concavidad inicial de un segmento ST/onda T ascendentes
    • La depresión del PR no se ve en la RP
    • Razón ST/T (Criterio de Ginzton y Laks):
      • ST/T en V5 ≥ 0.25 – Pericarditis
      • ST/T en V5 < 0.25 – RP
        • Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from the normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation 1982; 65 (5):1004-9.
    Pericarditis vs. Repolarización Precoz
  • 30. Patrones ECG del sindrome de Brugada
    • BRD
    • e-ST limitada a las precordiales derechas V1 y V2
    • Patrón convexo (tipo 1) o cóncavo (tipo 2 y 3, en silla de montar).
    • Descrito por primera vez en 1992 por los Brugada
    • Se asocia a mutaciones en los genes de canales de sodio cardiacos
        • Amal Mattu, Robert L. Rogers, Hyung Kim, Andrew D. Perron and William J. Brady. The Brugada Syndrome. The American Journal of Emergency Medicine, Vol. 21, No. 2, March 2003
  • 31. Sindrome de Brugada BRD con patrón RSR en lugar de rSR y una e-ST asociada
  • 32. Sindrome de Brugada
  • 33. Sindrome de Brugada
  • 34. Anchura del QRS
  • 35. BRI
    • Ante un BRI, el QRS es ancho con complejos QS o rS en V1, y puede acompañarse de una e-ST
    • ¿Cómo interpretar un ECG con BRI ante la sospecha de un SCA?
        • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.
  • 36. Criterios de Sgarbossa
    • Sgarbossa y col. desarrollaron unos criterios ECG que colaboran en el diagnóstico del IAM en el contexto de BRI
        • Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.
  • 37. Criterios de Sgarbossa 2 puntos OR 4.3 e-ST ≥ 5 mm discordante con el complejo QRS 3 puntos OR 6.0 d-ST ≥ 1 mm en V1, V2, V3 5 puntos OR 25.2 e-ST ≥ 1 mm concordante con el complejo QRS
  • 38. AMI in the presence of LBBB
  • 39.
    • Un puntaje de 3 o más sugiere que un paciente está sufriendo un IAM basados en el ECG
    • Con un puntaje menor de 3, el diagnóstico ECG es menos confiable y se requiere de una evaluación más detallada (ETT, enzimas, etc.)
        • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.
    Criterios de Sgarbossa
  • 40.
    • Publicaciones posteriores sugieren que estos criterios son menos útiles que lo reportado , habiéndose demostrado una menor sensibilidad y reproducibilidad interobservador.
        • Shlipak MG, Lyons WL, Go AS et al. Should the electrocardiogram be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block and suspected myocardial infarction? Jama 1999; 281 (8):714-9.
        • Edhouse JA, Sakr M, Angus J et al. Suspected myocardial infarction and left bundle branch block: electrocardiographic indicators of acute ischaemia. J Accid Emerg Med 1999; 16 (5):331-5.
    Criterios de Sgarbossa
  • 41. Fuerzas Eléctricas Prominentes
  • 42. HVI
  • 43. Criterios ECG de la HVI
        • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.
    100 11 R in aVL> 11 mm 100 11 R1 + SIII > 25 mm 96 42 Criterios de Voltaje de Cornell SV3+RaVL > 28 mm (men), 20 mm (women) 100 22 Indice de Sokolow-Lyon SV1 + (RV5 or RV6) > 35 mm Especificidad Sensibilidad
  • 44.
    • La pendiente inicial de la e-ST es frecuentemente cóncava en la HVI a diferencia de la e-ST convexa o plana en los SCAs.
    • La onda T es usualmente asimétrica en la HVI a diferencia de la simetría de la T vista en la isquemia aguda
    Cambios ECG de la HVI vs. IAM
  • 45. Conclusion
    • No todas las e-ST se deben a SCA
    • El ECG sigue siendo una buena herramienta diagnóstica, pero debe correlacionarse con la anamnesis y la exploración física
    • Ciertas características de los cambios ECG pueden orientar el diagnóstico: morfología, distribución, complejos QRS, voltajes, etc.
  • 46. Referencias
    • Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349 (22):2128-35.
    • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA et al. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. 1st ed. Pennsylvania: Elsevier Mosby; 2005.
  • 47.
    • Goldberger: Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach, 6th edition, 1999.
    • William J. Brady, Theodore C. Chan. Electrocardiographic Manifestations: Benign Early Repolarization. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 17, No. 3, pp. 473–478, 1999
    • Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolv-ing acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996; 334:481-7.
    Referencias
  • 48. Agradezco al Dr. Chew Keng Sheng de la Universidad Sains Malaysia por ceder los derechos de reproducción de su presentación en inglés, traducida al castellano. http :// www.slideshare.net /cksheng74/ st - segment - elevations -in-ecg2

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