Diagnóstico electrocardiográfico del crecimiento de cavidades cardiacas Dr. Ernest Spitzer Cano Zaragoza, Agosto 2009

Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI) Los criterios pueden corresponder a: Dilatación Hipertrofia Retraso en la conducción La AI es una estructura posterior e izquierda, por lo que el CAI incrementa los vectores posteriores e izquierdos auriculares.

Los criterios pueden corresponder a:

Dilatación

Hipertrofia

Retraso en la conducción

La AI es una estructura posterior e izquierda, por lo que el CAI incrementa los vectores posteriores e izquierdos auriculares.

Criterios: P en DII >= 120 ms S:33% E:88% P con melladura en DI o DII > 40 ms (pico-pico) S:15% E:100% (P mitrale) Porción (-) de P en V1 > 40 ms (*) S:83% E:80% Porción (-) de P en V1 > 0.1 mV (*) S:60% E:93% Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI) (*) Recordemos que la AI se manifiesta en el ECG como la segunda porción de la onda P.

Criterios:

P en DII >= 120 ms

S:33% E:88%

P con melladura en DI o DII > 40 ms (pico-pico)

S:15% E:100% (P mitrale)

Porción (-) de P en V1 > 40 ms (*)

S:83% E:80%

Porción (-) de P en V1 > 0.1 mV (*)

S:60% E:93%

Criterios: Duración de P/ PR > 1.6 S:31% E:64% Indice de Morris >= 40 mV-ms ( * ) El eje del componente tardío de la P es habitualmente izquierdo (40º o menos) Crecimiento Auricular Izquierdo (CAI) (*) El índice de Morris es el producto de la profundidad y duración del componente negativo de la P en V1, expresado en mV-ms.

Criterios:

Duración de P/ PR > 1.6

S:31% E:64%

Indice de Morris >= 40 mV-ms ( * )

El eje del componente tardío de la P es habitualmente izquierdo (40º o menos)

Crecimiento Auricular Derecho La dilatación o hipertrofia de la AD incrementa las fuerzas anteriores, derechas e inferiores de la activación auricular temprana. Criterios: P prominente (>0.2 mV) en derivaciones de miembros, especialmente en DII y aVF (P pulmonale), y en derivaciones anteriores como V1. Fuerza inicial de la P en V1 >= 60 mV-ms. Duración de la P >= 120 ms, con un eje >= 65º Onda P en V1 y V2 positiva con amplitud aumentada + onda P alta y puntiaguda en DI y DII, y plana en DIII = P congenitale (vista en cardiopatías congénitas).

La dilatación o hipertrofia de la AD incrementa las fuerzas anteriores, derechas e inferiores de la activación auricular temprana.

Criterios:

P prominente (>0.2 mV) en derivaciones de miembros, especialmente en DII y aVF (P pulmonale), y en derivaciones anteriores como V1.

Fuerza inicial de la P en V1 >= 60 mV-ms.

Duración de la P >= 120 ms, con un eje >= 65º

Onda P en V1 y V2 positiva con amplitud aumentada + onda P alta y puntiaguda en DI y DII, y plana en DIII = P congenitale (vista en cardiopatías congénitas).

Crecimiento Biauricular Cumple criterios tanto de crecimiento auricular izquierdo como de crecimiento auricular derecho.

Cumple criterios tanto de crecimiento auricular izquierdo como de crecimiento auricular derecho.

Hipertrofia Ventricular Izquierda Por sobrecarga de volúmen: Insuficiencia aórtica o mitral Miocardiopatía dilatada Por sobrecarga de presión: Hipertensión arterial Estenosis aórtica Otros casos: Defectos septales ventriculares > sobrecarga de volúmen derecha e izquierda MCH > la HVI ocurre sin sobrecarga de V o P Corazón atlético > HVI fisiológica

Por sobrecarga de volúmen:

Insuficiencia aórtica o mitral

Miocardiopatía dilatada

Por sobrecarga de presión:

Hipertensión arterial

Estenosis aórtica

Otros casos:

Defectos septales ventriculares > sobrecarga de volúmen derecha e izquierda

MCH > la HVI ocurre sin sobrecarga de V o P

Corazón atlético > HVI fisiológica

Hipertrofia Ventricular Izquierda La HVI no es un evento agudo. Requiere semanas y habitualmente meses a años en desarrollarse. Incrementa el riesgo de ICC y arritmias. El ECG tiene sensibilidad y especificidad únicamente moderada. La ECO es la técnica de elección

La HVI no es un evento agudo. Requiere semanas y habitualmente meses a años en desarrollarse.

Incrementa el riesgo de ICC y arritmias.

El ECG tiene sensibilidad y especificidad únicamente moderada.

La ECO es la técnica de elección

En HVI moderada a severa: Sensibilidad: 30-60% Especificidad: 80-90% Los pts con HVI en ECO y criterios ECG, tienen mayor HVI que aquellos con ECO (+) y ECG (-). La masa ventricular es mayor aún si presentan patrón de sobrecarga (cambios ST-T) HVI en el ECG: Utilidad

En HVI moderada a severa:

Sensibilidad: 30-60%

Especificidad: 80-90%

Los pts con HVI en ECO y criterios ECG, tienen mayor HVI que aquellos con ECO (+) y ECG (-). La masa ventricular es mayor aún si presentan patrón de sobrecarga (cambios ST-T)

Hipertrofia Ventricular Izquierda Hallazgos ECG: QRS de alto voltaje QRS prolongado Desviación izquierda del eje Cambios en la repolarización (ST-T) Crecimiento auricular izquierdo

Hallazgos ECG:

QRS de alto voltaje

QRS prolongado

Desviación izquierda del eje

Cambios en la repolarización (ST-T)

Crecimiento auricular izquierdo

Hipertrofia Ventricular Izquierda QRS de alto voltaje: Incremento de amplitud de fuerzas negativas (S) en derivaciones derechas y de fuerzas positivas (R) en derivaciones izquierdas. Incremento de amplitud de ondas R que detectan la proyección de dichas fuerzas positivas (DI y aVL) con un eje horizontal o izquierdo.

QRS de alto voltaje:

Incremento de amplitud de fuerzas negativas (S) en derivaciones derechas y de fuerzas positivas (R) en derivaciones izquierdas.

Incremento de amplitud de ondas R que detectan la proyección de dichas fuerzas positivas (DI y aVL) con un eje horizontal o izquierdo.

QRS prolongado: Puede ser sutil, corresponder a bloqueo incompleto o a bloqueo completo de RI. Muchos pts con BRIHH tienen HVI subyacente. Algunas causas de HVI pueden causar BRIHH por otros mecanismos: calcificación o fibrosis del sistema de conducción proximal (que llace cerca del anillo valvular) en la estenosis aórtica calcificada. Hipertrofia Ventricular Izquierda

QRS prolongado:

Puede ser sutil, corresponder a bloqueo incompleto o a bloqueo completo de RI.

Muchos pts con BRIHH tienen HVI subyacente.

Algunas causas de HVI pueden causar BRIHH por otros mecanismos: calcificación o fibrosis del sistema de conducción proximal (que llace cerca del anillo valvular) en la estenosis aórtica calcificada.

Desviación izquierda del eje: Eje horizontal o francamente izdo (>= -30º) en el plano frontal. Puede existir también un eje vertical (90º) o incluso dcho, especialmente en pts jóvenes y en hipertrofia biventricular. Hipertrofia Ventricular Izquierda

Desviación izquierda del eje:

Eje horizontal o francamente izdo (>= -30º) en el plano frontal.

Puede existir también un eje vertical (90º) o incluso dcho, especialmente en pts jóvenes y en hipertrofia biventricular.

Cambios en la repolarización: La HVI, especialmente por sobrecarga de presión, se asocia con depresión ST e inversión de T en der. con ondas R prom. (patrón de sobrecarga de VI, mejor descrito como HVI con alteraciones ST-T). Puede ser sec. a alt. primarias en la repolarización, hipertrofia o a una isquemia subendocárdica relativa. Descrito en 15% de ECGs con HVI, más frecuente en presencia de CI y masas ventriculares mayores. En HVI con sobrecarga de volúmen, especialmente en IM o IAo, puede apreciarse ondas T prom. en derivaciones laterales. Hipertrofia Ventricular Izquierda

Cambios en la repolarización:

La HVI, especialmente por sobrecarga de presión, se asocia con depresión ST e inversión de T en der. con ondas R prom. (patrón de sobrecarga de VI, mejor descrito como HVI con alteraciones ST-T).

Puede ser sec. a alt. primarias en la repolarización, hipertrofia o a una isquemia subendocárdica relativa.

Descrito en 15% de ECGs con HVI, más frecuente en presencia de CI y masas ventriculares mayores.

En HVI con sobrecarga de volúmen, especialmente en IM o IAo, puede apreciarse ondas T prom. en derivaciones laterales.

Hipertrofia Ventricular Izquierda Crecimiento auricular izquierdo: La presencia de crecimiento auricular izquierdo es especialmente útil en presencia de BRIHH. En una serie de 220 pts con y sin BRIHH, el 92% de los que presentaron CAI mostraron HVI en la ECO (*): Sensibilidad: 80% Especificidad: 89% Valor predictivo positivo: 88% Certeza: 78% (*) Mehta et al. Usefulness of left atrial abnormality for predicting left ventricular hypertrophy in the presence of LBBB. Am J Cardiol 2000; 85:354.

Crecimiento auricular izquierdo:

La presencia de crecimiento auricular izquierdo es especialmente útil en presencia de BRIHH.

En una serie de 220 pts con y sin BRIHH, el 92% de los que presentaron CAI mostraron HVI en la ECO (*):

Sensibilidad: 80%

Especificidad: 89%

Valor predictivo positivo: 88%

Certeza: 78%

Hipertrofia Ventricular Izquierda Diagnóstico ECG: Los falsos (+) y (-) no son infrecuentes. Falsos (-): EPOC, obesidad, mujeres, BRDHH con disminución de S en V1 y V2, anasarca, derrames pleural o pericárdico Falsos (+): variante normal común, especialmente en varones jóvenes. Aquí es de utilidad la deflección intrinsicoide (distancia desde el inicio del QRS hasta el cénit de la R), que será prolongada (>40 ms) en pacientes con HVI por retraso en la conducción intraventricular y normal en pacientes jóvenes sin HVI.

Diagnóstico ECG:

Los falsos (+) y (-) no son infrecuentes.

Falsos (-): EPOC, obesidad, mujeres, BRDHH con disminución de S en V1 y V2, anasarca, derrames pleural o pericárdico

Falsos (+): variante normal común, especialmente en varones jóvenes.

Aquí es de utilidad la deflección intrinsicoide (distancia desde el inicio del QRS hasta el cénit de la R), que será prolongada (>40 ms) en pacientes con HVI por retraso en la conducción intraventricular y normal en pacientes jóvenes sin HVI.

Hipertrofia Ventricular Izquierda Diagnóstico ECG: La pregunta de si el HBAS puede simular HVI en derivaciones de los miembros (R alta en I y aVL, es controversial y requiere mayores estudios . Dado que la HTA es una causa frecuente de HBAS e HVI, ambos pueden coexistir. (*) (*) Elizari et al. Hemiblock revisited. Circulation 2007;115:1154.

Diagnóstico ECG:

La pregunta de si el HBAS puede simular HVI en derivaciones de los miembros (R alta en I y aVL, es controversial y requiere mayores estudios . Dado que la HTA es una causa frecuente de HBAS e HVI, ambos pueden coexistir. (*)

HVI en el ECG: Criterios Sokolow-Lyon: S en V1 + R en V5 o V6 >= 35 mm y/o R en aVL >= 11 mm Cornell (masa ventricular > 132 g/m2 en varones y > 109 g/m2 en mujeres): Varones: S en V3 + R en aVL > 28 mm Mujeres: S en V3 + R en aVL > 20 mm

Sokolow-Lyon:

S en V1 + R en V5 o V6 >= 35 mm y/o

R en aVL >= 11 mm

Cornell (masa ventricular > 132 g/m2 en varones y > 109 g/m2 en mujeres):

Varones: S en V3 + R en aVL > 28 mm

Mujeres: S en V3 + R en aVL > 20 mm

Roberts: Voltaje del QRS en todas las derivaciones >175-225 mm. Scott: Derivaciones de los miembros: R en I + S en III > 25 mm R en aVL > 11 mm o >18 mm si el eje es izquierdo * R en aVF > 20 mm S en aVR > 14 mm Derivaciones precordiales: S en V1 o V2 + R en V5 o V6 > 35 mm R en V5 o V6 > 26 mm R + S en cualquier derivación precordial > 45 mm HVI en el ECG: Criterios * Este es el criterio que por sí mismo tiene mayor especificidad.

Roberts:

Voltaje del QRS en todas las derivaciones >175-225 mm.

Scott:

Derivaciones de los miembros:

R en I + S en III > 25 mm

R en aVL > 11 mm o >18 mm si el eje es izquierdo *

R en aVF > 20 mm

S en aVR > 14 mm

Derivaciones precordiales:

S en V1 o V2 + R en V5 o V6 > 35 mm

R en V5 o V6 > 26 mm

R + S en cualquier derivación precordial > 45 mm

HVI en el ECG: Criterios

Hipertrofia Ventricular Derecha Puede ser secundaria a: Estenosis pulmonar o mitral EPOC severo Cor pulmonale Produce ondas R altas en derivaciones derechas y ondas S profundas en las derivaciones izquierdas Existe un cociente R/S creciente en las derivaciones derechas. Un R/S > 1 sugiere HVD, sin embargo, existen otras causas que deben ser excluidas.

Puede ser secundaria a:

Estenosis pulmonar o mitral

EPOC severo

Cor pulmonale

Produce ondas R altas en derivaciones derechas y ondas S profundas en las derivaciones izquierdas

Existe un cociente R/S creciente en las derivaciones derechas. Un R/S > 1 sugiere HVD, sin embargo, existen otras causas que deben ser excluidas.

Diferencial de la HVD Infarto miocárdico posterior Sindrome de Wolff-Parkinson-White Miocardiopatía hipertrófica Crecimiento septal Transición temprana Rotación antihoraria del corazón Variante normal

Infarto miocárdico posterior

Sindrome de Wolff-Parkinson-White

Miocardiopatía hipertrófica

Crecimiento septal

Transición temprana

Rotación antihoraria del corazón

Variante normal

Datos que apuntan al diagnóstico de HVD: Desviación derecha del eje (>+90º) R en V1 >7 mm R en V1 + S en V5 o V6 >10 mm R/S en V1 >1 (Puede ser más confiable en V3R o V4R) S/R en V6 >1 Retraso en la deflección intrinsicoide en V1 Hipertrofia Ventricular Derecha

Datos que apuntan al diagnóstico de HVD:

Desviación derecha del eje (>+90º)

R en V1 >7 mm

R en V1 + S en V5 o V6 >10 mm

R/S en V1 >1 (Puede ser más confiable en V3R o V4R)

S/R en V6 >1

Retraso en la deflección intrinsicoide en V1

Datos que apuntan al diagnóstico de HVD: Bloqueo incompleto de rama derecha Cambios ST-T en derivaciones derechas y/o inferiores, reflejando isquemia subendocárdica del VD (patrón de sobrecarga sistólica) Crecimiento auricular derecho (P pulmonale) Patrón S1S2S3 (especialmente en niños) Hipertrofia Ventricular Derecha

Datos que apuntan al diagnóstico de HVD:

Bloqueo incompleto de rama derecha

Cambios ST-T en derivaciones derechas y/o inferiores, reflejando isquemia subendocárdica del VD (patrón de sobrecarga sistólica)

Crecimiento auricular derecho (P pulmonale)

Patrón S1S2S3 (especialmente en niños)

Crecimiento Biventricular Criterios de HVI en derivaciones precordiales + desviación derecha del eje en las derivaciones de los miembros o una R prominente en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2). Puede existir evidencia de CAI + criterios de HVD, incluyendo R/S en V1-V2 > 1 o S/R en V5-V6 > 1, onda S profunda en V5 o V6, o desviación derecha del eje.

Criterios de HVI en derivaciones precordiales + desviación derecha del eje en las derivaciones de los miembros o una R prominente en las derivaciones precordiales derechas (V1-V2).

Puede existir evidencia de CAI + criterios de HVD, incluyendo R/S en V1-V2 > 1 o S/R en V5-V6 > 1, onda S profunda en V5 o V6, o desviación derecha del eje.

Fuente: UptoDate 2008.