Diagnóstico Electrocardiográfico de Infarto de Miocardio en presencia de Bloqueo de Rama o Marcapasos.
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Revisión breve respecto a la utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de Infarto de Miocardio en presencia de Bloqueo de Rama Izquierda y Marcapasos. Se describen los beneficios y ...

Revisión breve respecto a la utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de Infarto de Miocardio en presencia de Bloqueo de Rama Izquierda y Marcapasos. Se describen los beneficios y limitaciones de los criterios de Sgarbossa, Wackers y otros.

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Diagnóstico Electrocardiográfico de Infarto de Miocardio en presencia de Bloqueo de Rama o Marcapasos. Presentation Transcript

  • 1. 26-06-09 Diagnóstico Electrocardiográfico del Infarto de Miocardio en presencia de bloqueo de rama del haz de His o marcapasos Dr. Ernest Spitzer Cano R2 de Cardiología Hospital Universitario Miguel Servet
  • 2. ¿Cuál es el diagnóstico? Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.
  • 3. Introducción Diagnóstico de IAM BRD en el 6% (1) -Historia clínica (HC) -ECG BRI en el 7% (1) -Marcadores cardiacos (MC) MP está en  - El diagnóstico es + difícil (1) - > Tto inadecuado (2) - > Comorbilidad - > Mx hospitalaria (alto riesgo) - > Importancia de HC y MC - > Beneficio de la TL (3,4) (1) Go et al. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Ann Intern Med 1998;129:690. (Registro de 300,000 IAM). (2) Circulation 1992;97:1150-6. (3) Lancet 1988;2:349-60. (4) Lancet 1994;343:311-22.
  • 4. IAM indeterminado : BRI o MP (1) Perfl clínico en IAM indeterminado - 6.5% de pacientes con IAM (2) - 11.8% de mortalidad hospitalaria (2) - Pacientes de máximo riesgo - EC extensa y comorbilidades Perfl clínico en IAM indeterminado - Edad avanzada - AP de CI o revascularización - DM, HTA, IRC, EPOC - Enfermedad arterial periférica (1) Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213. (2) Eur Heart J 2002;23:1190-1201.
  • 5. IM-Q y BRD ► En general, no dificulta la interpretación ► Sin embargo, pueden existir:  Falsos (-): la duración de las Q en IAM inf disminuyen con la presencia de BRD en pacientes revascularizados (1)  Falsos (+): en BRD + HBAS pueden verse ondas q sugestivas de IM ant (se distinguen por la duración – 20 mseg vs 40-50 mseg en IM -, presentes sólo en V2 y/o V3 (2) (1) Gussak et al. Right bundle branch block as a cause of false negative ECG-classification of inferior myocardial infarction. J Electrocardiol 1999;32:279. (2) Shettigar et al. Significance of anterior Q waves in left anterior fascicular block – a clinical and noninvasive assessment. Clin Cardiol 2002;25:19.
  • 6. IM-no Q y BRD ► En BRD existen:  Cambios secundarios en la repolarización.  Derivaciones con R’ (V1, V2 y a veces V3), acompañadas de ondas T invertidas. ► Dedetectar depresión ST o inversión de ondas T en derivaciones con S terminal, pensar en:  Isquemia, efecto de drogas o electrolitos.
  • 7. BRI e IAM: Importancia ► 13-32% de pts con dolor torácico (DT) + BRI en urgencias, tienen un IAM (1,2) ► 73% de pts con BRI + IAM son trombolizados (TL) (3) ► 48% de pts con BRI + DT sin IAM son TL (3) ► 50% de pts con BRI + IAM no tiene dolor torácico (4) (1) Kontos et al. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have LBBB? Ann Emerg Med 2001;37:431. (2) Shlipak et al. Should the ECG be used to guide therapy for patients with LBBB and suspected myocardial infarction? JAMA 1999;281:714. (3) Sgarbossa et al. Value of the ECG in suspected acute myocardial infarction with LBBB. J Electrocardiol 2000; 33 Suppl:87. (No cumpíian criterios). (4) Shlipak et al. Treatment and outcomes of LBBB patients with myocardial infarction who present without chest pain. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;36:706.
  • 8. BRI e IAM ► En el BRI existen:  Cambios secundarios en la repolarización  ST-T opuesto (discordante) al QRS  Simula injuria miocárdica del SCA ► Cambios que sugieren isquemia:  Ondas T invertidas y profundas con QRS (-)  Elevación ST con QRS (+)  Pseudonormalización de Ts previamente (-)
  • 9. Diagnóstico: Criterios de Sgarbossa 26,003 pts con IAM BRI en Asignaron coeficientes mediante confirmado por MC 131 un sistema logístico del 0 al 5 (Est. GUSTO 1996) (0.5%) a los hallazgos ECG Describieron 3 criterios con valor diagnóstico independiente que E 90% con fueron después conocidos como ≥ 3 puntos criterios GUSTO o de Sgarbossa Criterios de Sgarbossa - ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS (concordante) – 5 puntos - ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS de V1 a V3 – 3 puntos - ST ≥ 5mm en la dirección opuesta del QRS (discordante) – 2 puntos Sgarbossa et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of LBBB. N Engl J Med 1996;334:481
  • 10. Sgarbossa: Consideraciones ► Con un score ≥ 3 en el trabajo original(1):  E 90% S 36% ► Meta-análisis de 10 estudios con 1614 pts(2):  E 98% S 20%  La S aumenta si seriamos los ECGs  Utiles también para establecer el pronóstico (1) Sgarbossa et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of LBBB. N Engl J Med 1996;334:481. (2) Tabas et al. Electrocardiographic criteria for detecting AMI in patients with LBBB: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2008;52:329.
  • 11. Localización del IAM en BRI ► Criterios de Wackers (1):  ECGs seriados: 67% sensibilidad (S)  Elevación ST: 54% S  Ondas Q patológicas: 31% S  Onda positiva inicial en V1 + Q en V6: 20% S y 100% especificidad (E) para IAM ant-sep  Sg. de Cabrera y Friedland: 27% S general y 47% S para IAM ant-sep  Sg. de Chapman y Pearce: Baja S (1) Wackers et al. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of LBBB. Cardiol Clin 1987;5:393.
  • 12. Cabrera-Friedland y Chapman-Pearce ► Signo de Cabrera y Friedland:  Mella prominente (>=50 msec o >= 40 msec) en la rama ascendente de la onda S en V3 y V4 (V5). ► Signo de Champan y Pearce:  Mella prominente en la rama ascendente de la onda R en V5 o V6 (DI y aVL) ► Características:  Baja S y E cercana al 90%  Variabilidad interobservador Wackers et al. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of LBBB. Cardiol Clin 1987;5:393.
  • 13. Limitaciones de Sgarbossa’s y Wackers’ ► Criterios de Wackers:  Fueron estudiados en el periodo subagudo, para detectar la localización del IAM.  No son de utilidad para el diagnóstico. Al-Faleh et al. Unraveling the spectrum of LBBB in AMI: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT 2 and 3) trials. Am Heart J 2006;151:10.
  • 14. Limitaciones de Sgarbossa’s y Wackers’ ► Criterios de Sgarbossa:  El tercer criterio (2 puntos), requiere validación adicional, ya que se ha descrito en BRI sin IAM, en especial en HVI. Tiene poco valor diagnóstico o pronóstico.  No son de utilidad para la localización (2)  Una ST < 5mm, acompañada de convexidad ascendente, puede enmascarar un infarto.  Una línea isoeléctrica alargada en V6, I y aVL antes de la onda T, pueden enmascarar un infarto (lo normal es que el descenso inicie en el punto J). (1) Al-Faleh et al. Unraveling the spectrum of LBBB in AMI: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT 2 and 3) trials. Am Heart J 2006;151:10. (2) Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.
  • 15. ¿Cómo simplificar el uso de los criterios de Sgarbossa?(1) DT + BRI Servicio de Urgencias HC MC ECG IAM No IAM Poco utilizados por desconoci- Criterios de miento o aparente complejidad Sgarbossa (1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.
  • 16. Comparación de Algoritmos: Original N Engl J Med 1996;334:931
  • 17. Comparación de Algoritmos: Propuesta (1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620. (Modificado por Spitzer-Cano E)
  • 18. Aplicación del Algoritmo de Reuben 11 ECGs de IAM + BRI 7 ECGs de BRI sin IAM Toma de decisión de TL por parte de 10 adjuntos Pts con DT sin contra- de urgencias indicaciones para TL S 38% E 85% Algoritmo de Sgarbossa S 60% E 99% Algoritmo de Reuben (1) Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620.
  • 19. ¿TL o no TL?
  • 20. ¿TL para todos? Estudio de cohorte BRI en retrospectivo 1000 pts Si se TL todos, vivirían más sin hemorragias mayores que si se utilizaran los criterios de Sgarbossa para el screening Se explica por la baja S de los criterios de Sgarbossa Conclusión: Clínica típica + BRI = TL Shlipak et al. Should the ECG be used to guide therapy for patients with LBBB and suspected myocardial infarction? JAMA 1999;281:714.
  • 21. Sgarbossa’s en la práctica 190 pts con DT + BRI 25 (13%) IAM + MC+ Sgarbossa’s: S 0-16% y E 93-100% Conclusiones: (1) No son útiles para excluir IAM por su baja S. (2) Utiles en la indicación de TL por su alta E.* Li et al. Ann Emerg Med 2000;36:561-5. * En ausencia de contraindicaciones.
  • 22. BRI e IM previo
  • 23. BRI e IM transmural previo ► IAM anterolateral:  Puede existir un enmascaramiento de las ondas Q en V3-V6, por la dirección del vector inicial de despolarización de dcha a izda en BRI = R inicial, por lo tanto, IM-Q pueden no diagnosticarse en presencia de BRI. Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.
  • 24. BRI e IM transmural previo ► IAM anterolateral:  Si la pérdida de fuerzas laterales es suficientemente importante, pueden predominar fuerzas positivas generadas por otras porciones del VI, resultando en ondas S en I, aVL y V6, por lo que se debe sospechar un IM anterolateral en el contexto clínico adecuado + S nueva en derivaciones laterales, en un paciente con antecedente de BRI típico (esta deducción electrcardiográfica aún requiere validación clínica). Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.
  • 25. BRI e IM transmural previo ► IM anteroseptal:  El BRI causa la pérdida de la onda q septal normal en I, aVL y V6. Produce también complejos QS en V1 y V2, enmascarando IM septales.  El IM septal puede producir una “seudonormalización” del vector inicial, reapareciendo las q en I, aVL y V6.  Si la extensión del IM septal es suficiente, pueden verse complejos QR, QRS o qrS en V3-V6 en presencia de BRI Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.
  • 26. BRI e IM transmural previo ► IM anteroseptal extenso:  Produce ondas Q en V4-V6 (como parte de un completo QRS o QrS).  En BRI no complicado pueden verse ondas q ≤ 30 mseg en I, V5 y V6, por lo que ondas Q ≥ 40 mseg indican la presencia de infarto.  La presencia de ondas Q amplias (complejos QR) en V6, especialmente en presencia de R en V1, es específica pero poco sensible para IM anterior. Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.
  • 27. BRI e IM transmural previo ► IM inferior:  La presencia de Q o QS en aVF + T invertidas (completa o bifásica, de inicio negativo) tienen una S del 86% y una E del 91% para IM inferior. Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008.
  • 28. MP e IAM
  • 29. IAM y MP: Consideraciones previas ► ElMP puede ser temporalmente reprogramado para evitar su imposición en el ECG, pero:  Requiere equipo especializado  Puede ser peligroso e incluso imposible (BAV 3º)  El fenómeno de la memoria eléctrica cardiaca dificulta el análisis de la onda T incluso con el MP apagado. (Memoria de la onda T). Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.
  • 30. IAM y MP ► Lacapacidad de identificación de un IAM en evolución de dependerá de:  Modo del MP  Presencia de complejos QRS intrínsecos Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.
  • 31. IAM y MP auricular ► AAI: Utilizar los criterios habituales Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.
  • 32. IAM y MP ventricular ► En cualquiera de los siguientes casos…  VVI: ventricular pacing, ventricular sensing  VDD: ventricular pacing, dual sensing  DDD: dual pacing, dual sensing ►… existen 2 posibilidades para realizar la interpretación:  Presencia de RS: Criterios standard  Presencia de RMP: Criterios de Sgarbossa Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.
  • 33. ¿TL o no TL? Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.
  • 34. Sgarbossa’s y MP 26,003 pts con IAM MP en Asignaron coeficientes mediante confirmado por MC 32 un sistema logístico del 0 al 5 (Est. GUSTO 1996) (<0.1%) a los hallazgos ECG de 17 pts El único criterio con E y significado Estadístico fue la ST ≥ 5mm en la dirección opuesta del QRS Otros criterios con aceptable especificidad son: - ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS (concordante) - ST ≥ 1mm en la misma dirección del QRS de V1 a V3 Sgarbossa et al. Recent advances in electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: LBBB and pacing. PACE, 1996;19:1370-1379.
  • 35. Sgarbossa’s y MP Sgarbossa et al. Recent advances in electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction: LBBB and pacing. PACE, 1996;19:1370-1379.
  • 36. MP e IAM ► Lazona de estimulación influye sobre la morfología del QRS. El electrodo puede colocarse en:  El ápex del VD (AVD)  Tracto de salida del VD  VD a través del seno coronario Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.
  • 37. MP e IAM: Sgarbossa’s ► Los criterios de Sgarbossa pueden aplicarse para estimulación en el AVD, dado que en este caso la morfología es lo más parecida al BRI. ► No pueden aplicarse cuando la estimulación es en otra zona. ► La estimulación en el AVD puede causar consecuencias hemodinámicas negativas y remodelamiento cardiaco, que puede llevar a ICC. ► En la actualidad se desaconseja estimular en el AVD, por lo que uso irá decayendo y con esto, los criterios de Sgarbossa perderían su utilidad.
  • 38. Conclusiones ►A pesar de las limitaciones del ECG en la detección de un IAM en presencia de BRI o MP, debemos recordar que (junto con la clínica) es la forma más simple, barata y disponible para llegar al diagnóstico. ► La presencia de un MP no justifica en ningún caso la demora en la realización de un ECG en un paciente con DT.
  • 39. Conclusiones ► Los criterios de Sgarbossa tienen una alta E y una baja S, por lo que su presencia nos ayuda a decidirnos por la TL y su ausencia tiene poco valor para la toma de decisiones. ► El BRI no complicado puede presentar: patrón QS, progresión pobre de R, pérdida de R en la cara anterior, patrón QS en II, III, aVF y aVL.
  • 40. Conclusiones ► En el BRI no complicado puede puede verse ST y ondas T positivas altas en precordiales dchas e inversión de ondas T en precordiales laterales (cambios secundarios) ► El BRI enmascara ondas Q de IM lateral o IM anterolateral. Puede enmascarar onas Q de IM inferior o IM anteroseptal.
  • 41. Conclusiones ► Sugieren isquemia: aparición de ST concordante en la cara lateral o ST concordante y ondas T invertidas y profundas en V1-V3. ► La presencia de QR en I, V5, V6 o II, III, aVF, sugiere la presencia de IM previo. ► Debe sospecharse un IM anterolateral si aparece una nueva onda S en derivaciones izquierdas (I, aVL y V6) en pacientes con BRI típico previo.
  • 42. Planteamientos adicionales ► Al parecer los criterios de Sgarbossa deberían tomar en cuenta la amplitud del QRS, de tal forma que la elevación del ST se relacionaría con la amplitud del QRS. ► Al perder valor los criterios de Sgarbossa con la estimulación en el tracto de salida del VD o en el VI, se requieren estudios prospectivos para encontrar criterios que nos ayuden en este contexto.
  • 43. Bibliografía ► Goldberger et al. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm. UtoDate 2008. ► Reuben et al. Simplifying thrombolysis decisions in patients with left bundle brach block. Emerg Med 2005;22:617-620. ► Klimczak et al. Electrocardiographic diagnosis of acute coronary syndromes in patients with left bundle branch block and paced rhythm. Cardiol J 2007;14:207-213.