Hepatites Virais - Curso Básico

1. Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Assistente - Infectologista
barbosa.an@ymail.com
Treinamento Secretaria de Saúde
Botucatu - 2014

2. Barbosa AN, 2014

3. Barbosa AN, 2014
CCO In Practice, 2013

4. Barbosa AN, 2014
CDC, 2012

5. Barbosa AN, 2014
CDC, 2012

6. Barbosa AN, 2014
World Gastroenterology Organisation, 2011

7. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
CCO In Practice, 2013

8. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008
CCO In Practice, 2013

9. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

10. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

11. Barbosa AN, 2014
World Gastroenterology Organisation, 2011

12. Barbosa AN, 2014
CDC, 2011

13. Barbosa AN, 2014
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda*
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

14. Barbosa AN, 2014
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa
Imune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nl
não
detectado
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
não
detectado
Vacinação
Prévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nl
não
detectado
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

15. Barbosa AN, 2014
Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC
- Sintomas em apenas 10%
- Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido
- Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)

16. Barbosa AN, 2014
World Gastroenterology Organisation, 2011

17. Barbosa AN, 2014
CDC, 2011

18. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

19. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

20. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

21. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

22. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

23. Barbosa AN, 2014
Namankani , 2008

24. Barbosa AN, 2014

25. Dçs Cerebrovasculares
17,08%
Infarto Miocárdio
13,66%
Câncer
12,42%
Pneumonias
9,47%
Diabete Mellitus
9,39%
Dçs Pulmonares Crônicas
8,88%
Dçs Hipertensivas
7,66%
Insuf. Cardíaca
4,72%
Outras Dçs Isq
Coração
3,46%
Cirrose e Dçs
Fígado
3,31%
Miocardiopatia
2,29%
Sepse
2,25%
Aids
2,08%
Insuf. Renal
1,98%
Demais Doenças Perinatais
1,35%
Barbosa AN, 2014

26. Barbosa AN, 2014

27. Barbosa AN, 2014
MS – Boletim Epidemiológico, 2012
Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010
Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)
Incidência/ano 4 milhões 12 mil
Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?

28. Barbosa AN, 2014
> 10%
2,5-10%
1-2,5%
Prevalência
ND
WHO, 2012
Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010
Mundo Brasil
Prevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões
Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil
Mortalidade/ano 0.3 milhão ?

29. Barbosa AN, 2014
Oliveira U. B., 2010

30. Barbosa AN, 2014
Oliveira U. B., 2010

31. Barbosa AN, 2014

32. Barbosa AN, 2014

33. Barbosa AN, 2014
VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões

34. Barbosa AN, 2013
VHB VHC
Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +
Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

35. Barbosa AN, 2014
Oliveira U. B., 2010

36. Barbosa AN, 2014
VHB
VHC
10 – 50 anos

37. Barbosa AN, 2014

38. Barbosa AN, 2014

39. Barbosa AN, 2014
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

40. Barbosa AN, 2014
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)
Anti-HBe
HBV-DNA
ALT
Imuno
tolerante
Imuno clearance
AgHBe (+)
Portador
inativo
Reativação
AgHBe (–)
HBeAg

41. Barbosa AN, 2014
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa
Imune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nl
não
detectado
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
não
detectado
Vacinação
Prévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nl
não
detectado
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)

42. Barbosa AN, 2014
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano
Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT
- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)
- Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):
• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl
• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml

43. Barbosa AN, 2014
Objetivos
- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral
- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: manter o menor possível
- Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal
Arsenal terapêutico
Interferon alfa
Lamivudina
Adefovir
IFN-Peg
Telbivudina
Tenofovir
1990 1998 2002 2005 2006 2008
Entecavir

44. Barbosa AN, 2014

45. Barbosa AN, 2014
Resolução Espontânea Cronificação
+

46. Barbosa AN, 2014

47. Barbosa AN, 2014

48. Barbosa AN, 2014

49. Barbosa AN, 2014

50. Barbosa AN, 2014

51. Barbosa AN, 2014

52. Barbosa AN, 2014

53. Barbosa AN, 2014
Bica I. CID, 2001.
HVC: Infecção oportunista nas PVHA
• história natural do VHC acelerada
• viremia do VHC elevada
• ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer
Maior Morbi-
mortalidade
4
3
2
1
0
403020100
Anos de Infecção pelo VHC
GraudeFibrose
(METAVIR)
Coinfecção HIV-VC (n = 122)
Monoinfecção pelo VHC (n = 122)
Simulação matemática (n = 122)

54. Barbosa AN, 2014
HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática
- Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco
- HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo
Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz
Diagnóstico precoce = ↓ complicações
Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade

55. Barbosa AN, 2014
Resolução Espontânea Cronificação
+
Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Fatores de riscos: tradicionais
- Tratamento: clearance viral entre 40 a 70%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)

56. Barbosa AN, 2014
Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática)
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica

57. Barbosa AN, 2014

58. Barbosa AN, 2014
Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento
- Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP)
- Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV)
IFNc 6m (6%)
IFNc + RBV (34-42%)
Peg-IFN 2a e 2b + RBV
(40-70%)
Peg-IFN + RBV +
Telaprevir (70%)
1991 1998 2002 2011
IFNc 12m (16%)
1995
Peg-IFN + RBV +
Boceprevir (70%)
Cura

59. Barbosa AN, 2014
Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo

60. Barbosa AN, 2014

61. Barbosa AN, 2014

62. Barbosa AN, 2014

63. Barbosa AN, 2014

64. www.slideshare.net/spitalex