Guia trastornos de la conducta alimentaria

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Claves para prevenir y tratar trastornos alimentarios
como la anorexia y la bulimia desde la familia

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Guia trastornos de la conducta alimentaria

  1. 1. Trastornosde la conductaalimentaria:cómo actuardesdela familiaClaves para prevenir y tratar trastornos alimentarioscomo la anorexia y la bulimia desde la familia
  2. 2. Autores Rosa Calvo Sagardoy (Dra. Psicología Clínica) Rodrigo Puente (Psiquiatra) Pilar Vilariño (Psicóloga Clínica) Equipo de la Unidad de Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Hospital Universitario Santa Cristina. Mi Querido Watson. Coordinación Dirección General de Familia, Comunidad de Madrid. Dirección Creativa Mi Querido Watson. / equipocreativo. Fotografías Laura Algibez. EditaDirección General de la Familia, Comunidad de Madrid. Imprime B.O.C.M. Deposito Legal: M-00.000-2008
  3. 3. ÍndiceIntroducción 6Definición y tipos 14 Anorexia nerviosa. 15 Bulimia nerviosa. 18 Factores comunes a ambos trastornos. 21 Otros trastornos alimentarios asociados. 25La familia y los trastornos de la conducta alimentaria 30Factores determinantes de los TCA 36 Factores socioculturales. 37 Factores personales. 39 Factores genético-biológicos. 43 Factores familiares. 44 Factores desencadenantes. 46Inicio del problema y detección precoz 50 Anorexia nerviosa. 51 Bulimia nerviosa. 54Tratamiento-intervención 60 Evaluación y diagnóstico. 66 Intervención. 66 Formas de intervención más adecuadas. 88 Duración del tratamiento. 91 Prevención. 92Anexo 1 94 Clasificaciones diagnósticas. 94Anexo 2 97 Complicaciones médicas en los TCA. 97Bibliografía 102
  4. 4. Introducción. Introducción. Autores: Rosa Calvo Sagardoy (Dra. Psicología Clínica), Rodrigo Puente (Psiquiatra), Pilar Vilariño (Psicóloga Clínica) Equipo de la Unidad de Tratamiento de los Trastornos de la Conducta Alimentaria. Hospital Universitario Santa Cristina. Un grupo cada vez más numerosocontinúa en el empeño de controlar su comida hasta alterar los mecanismos de autorregulación alimentaria. 6
  5. 5. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.Cada año, varios cientos de per- de la alimentación de las personassonas en nuestro país, no sólo que padecen los trastornos, des-chicas jóvenes, sino también mu- cuidando los aspectos personalesjeres y varones de distintas edades y familiares implicados. Sin embar--desde la prepubertad (9-11 años) go, tales aspectos son ineludibleshasta la edad madura (50 años en el contexto terapéutico parao más)-, deciden hacer dietas, lograr una recuperación estable dey restringen su alimentación de las/los pacientes.forma deliberada para perder pe-so. Buscan salud, belleza, “clase”, Los trastornos de la conductaéxito social y/o laboral, autoestima, alimentaria no son sólo signo deetc. Afortunadamente, no todas problemas con la comida, sino queellas desarrollan un trastorno ali- son, primordialmente, los síntomasmentario, bien porque desisten de de la forma en que algunas per-hacer dieta, bien porque aprenden sonas (cada vez más numerosas)a comer adecuadamente (sin res- afrontan la vida. La comida se uti-tricciones o carencias nutricio- liza para sentir cierto control antenales). Un grupo cada vez más la sensación de descontrol hacianumeroso continúa en el empeño situaciones y emociones que node controlar su comida hasta alte- domina. Así, la persona que desa-rar los mecanismos de autorregu- rrolla una anorexia nerviosa, en-lación alimentaria, y terminan por cuentra su libertad y autoestimadesarrollar alguno de los siguien- en el dominio/restricción de sutes trastornos: anorexia o bulimia comida y su peso. Su libertad,nerviosa, atracones, sobrepeso, porque debido a su deseo deobsesión por la comida sana, etc. complacer a los demás, nunca antes expresó ni cubrió sus nece-Es quizás por esta razón que sidades y deseos. Su autoestima,la opinión predominante en la porque el control de la comidasociedad actual respecto a los compensa su sensación de fra-Trastornos de la Conducta Alimen- caso perpetuo generado por lataria (TCA) se apoya en la creencia búsqueda de una perfección irrealde que las personas que los pade- e inalcanzable. Además, al contro-cen tienen un problema con la co- lar su dieta suaviza su tensión, sumida debido a su deseo de estar ira y su ansiedad.delgadas. Esta opinión, aunquecierta, es muy incompleta y, en “Una de mis mayores dificul-ocasiones, ha contribuido a tri- tades es la falta de confianza envializar la gravedad de la patología, mí misma y en mi capacidadya que no tiene en cuenta que para sacar las cosas adelante yel excesivo control o el descontrol arreglar mis problemas. Creode la comida está más asociado que me aislé y me metí en loscon la búsqueda de métodos para desarreglos de la alimentacióncalmar la ansiedad, llenar un vacío para evitar enfrentarme a algu-o sentirse seguro que con el ham- nos de mis problemas. Reco-bre biológica. Un punto de partida nozco que, cada vez que se metan limitado respecto a los TCA presenta algún inconveniente engenera tratamientos sesgados en mi trabajo, me siento inferior allos que, habitualmente, se realiza resto, se me mete en la cabezael control (más o menos voluntario) la idea de que no sirvo para lo 7
  6. 6. Introducción. que estoy trabajando. No me para poder bloquear sus pensa- entra en la cabeza pensar que, mientos, emociones y sentimientos como toda persona, soy limi- que perciben como amenazantes tada y no tengo por qué tener para su estabilidad psíquica. todos los conocimientos nece- sarios, sino que me debo per- Una vez instaurado el control o mitir el hecho de preguntar a los el descontrol alimentario, las per- demás sin que esto sea una sonas que padecen un TCA em- derrota para mí.” piezan a realizar cambios en su forma de pensar, sentir y compor- “He aprendido últimamente a tarse. Estas trasformaciones com- no ser tan dura conmigo mis- portamentales, emocionales y re- ma, porque yo nunca me he lacionales que sufren, junto con felicitado por mis propios logros la salud precaria generada por por grandes que fueran y, sin sus conductas patológicas (dietas embargo, en cuanto cometía extremas, atracones, purgaciones, un fallo, aunque fuera muy pe- ejercicio excesivo) producen un queño, me he estado torturan- gran dolor en el entorno familiar. do y llamándome de todo por haberlo hecho”. Por su parte, la persona que desarrolla una bulimia nerviosa se siente muy insegura acerca de su valía personal y la busca únicamente en su apariencia. Pre- cisa una aprobación y admiración permanentes de los demás. Para calmar su malestar interior busca la comida que, temporalmente, le alivia y reconforta. Las conductas purgativas que realiza, no sólo tienen como objetivo prevenir una ganancia de peso debida a los atracones, sino obtener un cierto control de su impulsividad suavi- zando así su ansiedad y estrés. Muchas personas con sobrepeso encuentran en “Aunque no sé si lo recuerdo la comida el ansiolítico que o me lo han dicho, yo era unanecesitan, sin ser conscientes niña vitalista, muy activa, con de la relación establecida mucha ilusión por conocer, sa- entre ansiedad y comida. ber, vivir ¿será que poco a poco según fui creciendo comenzó a darme miedo la vida? Me sien- Ambos grupos -anoréxicas/os y to perdida, presionada, aban- bulímicas/os- enfocan su atención donaba, agobiada, angustiada, en las calorías y/o el ejercicio físico obsesiva. Cuántas veces he que- 8
  7. 7. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia. rido gritar a pleno pulmón y no perfeccionistas y nunca se sentían lo he hecho, la impotencia es seguras de poder alcanzar el ideal una de mis emociones y mis propuesto. sentimientos más constantes. Pasé de ser formal, alegre, in- quieta, diligente, sana, sensible, Hoy se sabe que esas buena, a ser mala, fuerte, des- características conductuales, confiada, y enferma.” típicas de las personas anoréxicas, pueden no serLos familiares no comprenden causa, sino consecuenciacomo su hija/o, anteriormente tan del ayuno prolongado y quebien adaptada/o y tan sana/o, es se dan en todas aquellasahora una persona difícil, testaru- personas que, por diversasda a la que no le importa arriesgar razones, han realizado unsu vida. La mayoría de las familiasse verán desbordadas, se sentirán ayuno voluntario aunqueimpotentes, frustradas, desgracia- no estén obsesionadas pordas, y no tendrán mas remedio su apariencia externa.que aprender nuevas formas derelacionarse con sus hijas/os oesposas/os esperando que ello Durante el siglo XIX se producefacilite una recuperación que, fre- un creciente interés científico porcuentemente, será ardua y lenta. la anorexia que culmina a finales de siglo con la convicción de queLa aparente modernidad de los las personas que se abstienen deTCA, sustentada en el notable in- comer son enfermas y necesitancremento de su incidencia y preva- tratamiento. Es la época victoria-lencia en el último cuarto del siglo na, y la moda por la delgadez seXX, harán pensar a muchas fami- impone entre las jóvenes. Marcélias que se trata de patologías “ac- (1828-1864) es el primer autor quetuales”, de las que todavía se sabe publica un artículo describiendomuy poco como para que sea el trastorno y destacando que elposible la mejoría. Sin embargo, rechazo a comer se presenta fun-las referencias históricas nos indi- damentalmente en chicas que ini-can que, en otras épocas, hubo cian la pubertad, atribuyendo supersonas que buscaron la del- causa a factores mentales y nogadez y presentaron trastornos físicos. Unos años más tarde,similares a los actuales TCA. Por Laségue y Gull, considerados losejemplo, el ayuno que se im- autores pioneros en la descripciónpusieron algunas santas como una del trastorno y de sus recomenda-forma de ascetismo para alcanzar ciones terapéuticas, publican, casila santidad es una de las primeras de forma paralela, sendos artícu-referencias de comportamiento los sobre la Anorexia. Gull (1868)anoréxico. Ellas dedicaron parte de recalcó la importancia de realizarsu vida a alimentar a los demás, un diagnóstico diferencial y derestringiendo su dieta de forma buscar explicaciones causales al-muy severa. Padecieron ameno- ternativas a los síntomas. Laséguerrea, estreñimiento, dificultades (1873) que describe el trastornopara conciliar el sueño y tuvieron tal y como lo conocemos actual-una vida hiperactiva; eran muy mente, destaca que las medicinas 9
  8. 8. Introducción.y los estimulantes del apetito son la proporción de pacientes entreineficaces para ayudar a su recu- 12-13 años fue la más frecuenteperación, y señala la situación de surgió el mito de que la anorexiaindefensión en que se encuentran era característica de chicas blan-las familias debido a las manipula- cas, muy inteligentes, pertenecien-ciones de las pacientes. Este autor tes a clase social alta o media altaentendió que para poder recuper- y que estaban iniciando su ado-arlas era fundamental introducir lescencia. Desgraciadamente, estecambios en las relaciones que es- mito infundió al trastorno un gla-tablecían con sus familiares y alle- mour que derivó en el consiguientegados. Sus descripciones y suge- deseo de “ser anoréxica” espe-rencias de tratamiento permitieron cialmente para las chicas mas vul-actuaciones que aún en la actuali- nerables a la presión del entornodad siguen vigentes. social.Respecto a la Bulimia Nerviosa, En la actualidad se consideralas descripciones fueron muy es- que los trastornos de lacasas hasta los años 70 y todas conducta alimentaria no sonse sitúan en el siglo XX. Es espe-cialmente conocida la descrip- exclusivos de ninguna edad,ción del trastorno realizado por el sexo, nivel intelectual, razaDr. Russell en 1979, momento en o grupo social.que acuña el nombre de bulimianerviosa para referirse a una pau- Aunque el desarrollo de la ano-ta de comportamiento alimentario rexia es mas frecuente en el iniciocaracterizada por el consumo de de la pubertad y el comienzo degrandes cantidades de comida la bulimia es mas frecuente en laseguidas de una purgación. No juventud, los trastornos puedenpodemos, sin embargo, obviar la ocurrir en la infancia y en la edadpresencia de trastornos bulímicos adulta. Igualmente, no son sóloen otras épocas. La similitud de las mujeres quienes presentan al-las conductas bulímicas con las teraciones de la conducta alimen-comilonas y purgaciones propias taria, ya que actualmente el nú-de las culturas en decadencia co- mero de hombres ha crecido demo la romana, pone en evidencia forma paulatina debido a las exi-la existencia de esta patología des- gencias sociales para lograr unde tiempos muy remotos. Actual- cuerpo musculoso y sin grasa.mente, es el trastorno mas fre- Aparecen, así mismo, en todoscuente y se manifiesta, en muchos los estratos sociales y en cual-casos, con una impulsividad aso- quier raza o condición. La supues-ciada a otros comportamientos ta inteligencia superior basadade riesgo -alcohol, compras, caos- en resultados académicos brillan-característicos de un trastorno de tes está más relacionada con ho-personalidad. ras de estudios que con la dota- ción de un Cociente IntelectualLos años 80 destacan por el incre- extraordinario.mento exponencial de pacientescon patología alimentaria, espe- A partir de los años 60-70 apare-cialmente anorexia nerviosa, en cen diversas formas de tratamientopaíses “desarrollados”. Dado que -enfoque dinámico, cognitivo-con-10
  9. 9. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia. ductual, sistémico- que se com- De los estudios y reflexiones efec- plementan mutuamente. Unos au- tuados en los últimos treinta años tores destacan la necesidad de acerca de la contribución de las cambiar la excesiva protección de familias de las/los pacientes a la los padres hacia la hija/o; otros, la evolución de los trastornos de la necesidad de buscar refuerzos al- conducta alimentaria, se ha llega- ternativos a la comida; el fomento do a ciertas conclusiones innega- de la expresión emocional y/o una bles. Parece que las familias de interacción asertiva. pacientes con anorexia nerviosa presentan un funcionamiento muy organizado con tendencia a un Todos los modelos terapéuticos control rígido, en tanto que las coinciden en dar una gran familias de pacientes con bulimiaimportancia al papel que cumple nerviosa presentan un funciona- la familia en su recuperación, miento más caótico y crítico. A su especialmente si cambia la vez, se ha observado un mayor forma en la que sus miembros riesgo en familias que muestran se relacionan. una excesiva preocupación por el peso y el aspecto corporal con tendencia a realizar dietas alimen- Aunque ningún enfoque terapéu- tarias, en familias en las que los tico sobre los TCA considera a hijos expresan un gran malestar los padres y/o allegados culpables en el momento de discutir o solven- de la patología, la mayoría se sien- tar sus problemas con los padres, ten responsables y se preguntan y en familias de inmigrantes con “¿qué hemos hecho mal?, ¿cómo un deseo imperioso de adapta- es posible que no nos hayamos ción a los valores de la sociedad dado cuenta antes de que empe- occidental. zaba a tener problemas con la co- mida?, ¿cómo es posible que no hayamos sido capaces de evitar que desarrolle el trastorno?, ¿por qué me empeñe en que adelgazara...?” Se preocupan recor- dando lo sucedido, y se inculpan por su for- ma de educar, por los valores que han infun- dido a sus hijas/os o por sus propios problemas con la comida. La sensación de culpa puede incrementarse si conocen que investigadores y clíni- En las familias en que ambos pro- cos han encontrado patrones rela- genitores animan a sus hijos a cionales similares (sin que ello sig- controlar su peso, magnificando la nifique que estaban en el origen de presión cultural hacia el atractivo la enfermedad) en algunas familias físico -delgadez- la probabilidad de pacientes con anorexia y buli- de patología se dispara. Esta pe- mia nerviosa. tición transmitida de padres a hijos 11
  10. 10. Introducción.parece considerar el peso y, por transitorias, que presentan mu-extensión, el atractivo corporal, chas/os jóvenes, y cada vez máscomo sujetos al control voluntario, adultos, a consecuencia de la mo-lo que aumenta la probabilidad da actual de las dietas. Además,de que los jóvenes inicien regí- desea contribuir con consejos efi-menes alimentarios restrictivos, caces acerca de cuál es la mejorprincipal situación de riesgo para manera para los padres de abor-padecer un trastorno de la con- dar el problema con su hija/o, paraducta alimentaria. favorecer que reconozca sus di- ficultades y pueda pedir ayudaLa presente guía está especial- cuanto antes. Debido al incremen-mente dirigida a las personas que to de personas mayores con TCApadecen un trastorno alimentario se ha tenido en cuenta que al-y a sus familias puesto que, en gunos familiares del/la pacienteel camino de la liberación de su son su cónyuge e hijos y necesitanpatología, necesitarán una cola- información y apoyo adaptados aboración mutua y estrecha, tanto su situación específica.en el cumplimiento de las estrate-gias sugeridas por sus psicotera- Debido a las dificultades inheren-peutas y médicos, como en el tes al manejo de las/los pacientesentendimiento del significado pro- que desarrollan una anorexia ofundo de lo acaecido. una bulimia se pretende, asimismo, proporcionar una información con-Su objetivo prioritario es ofrecer la cisa y práctica acerca de:información de que disponemospara que puedan corregirse algu- Características esenciales de losnas ideas inexactas acerca de TCA.la naturaleza de los trastornos, suevolución y tratamiento. Conocer Identificación de los primeroslas características de los trastornos síntomas.y los modelos de dinámica familiarpredominantes permite plantearse Afrontamiento del problema enmaneras alternativas y más salu- sus inicios.dables de relación en las familiasde forma que se favorezca la recu- Tratamientos posibles.peración de sus familiares. Sin em-bargo, es fundamental aclarar que Pautas relacionales más con-aunque estas observaciones se venientes en el entorno familiar yhan hecho sobre multitud de fami- social.lias no tienen por qué ajustarse ala de quienes lean esta guía. Proceso de recuperación.Puesto que los inicios de los tras- A lo largo de los capítulos se su-tornos son difíciles de percibir, la gieren ciertas transformaciones eninformación aportada en esta las relaciones personales y fami-guía pretende contribuir a la de- liares de las/los pacientes y sustección precoz de los primeros familias, a la vez que se quieresíntomas del trastorno, diferen- subrayar que, en ningún caso, es-ciándolos de aquellas conductas tas recomendaciones sustituyen elalimentarias problemáticas, pero trabajo profesional y presencial del12
  11. 11. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.tratamiento. Únicamente preten- a una recuperación efectiva y es-den completar el trabajo clínico table de cada una/o de los afecta-realizado en la consulta y contribuir dos por los trastornos. 13
  12. 12. Definición y tipos. Definición y tipos. Quienes padecen anorexia nerviosa presentan un miedo intenso a serobesos y un deseo pertinaz de perder peso, por lo que se enrolan en comportamientos dirigidos a conseguir dicho fin. 14
  13. 13. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.Anorexia nerviosa masa corporal igual o inferior a 17.5. Para poder hacer el diagnos-La anorexia nerviosa ha sido quizá tico de anorexia es preciso des-la enfermedad paradigmática entre cartar que esta pérdida de pesolos trastornos de la conducta ali- dependa de enfermedades físicasmentaria y la de mayor dificultad (cáncer u otras patologías) o psí-de comprensión. Es una patología quicas (depresión, delirio de enve-severa, potencialmente mortal, con nenamiento, etc.)un inicio próximo a la adolescen-cia, fundamentalmente en torno Aunque el termino anorexiaa la pubertad, y caracterizada por significa perdida de apetito,el ayuno, un temor irrefrenable a esta característica no esla ganancia de peso y una exce- propia del trastorno ya quesiva pérdida de éste, con las con- la persona anoréxica tienesecuencias somáticas y psíquicas mucho hambre debido aque ello acarrea. Se manifiestade manera más frecuente en mu- su restricción alimentaria.jeres que en varones, siendo la Y sólo en estadios tardíosproporción aproximada entre am- llega a perder la sensaciónbos sexos de unas diez mujeres de apetito.por cada varón. En las mujeres ya desarrolladasQuienes padecen anorexia nervio- se pierde el periodo o se tienensa presentan un miedo intenso trastornos menstruales. Si es unaa ser obesos y un deseo pertinaz niña no desarrolla la menstrua-de perder peso, por lo que se en- ción en su momento o sólo apa-rolan en comportamientos dirigidos rece de forma esporádica. En losa conseguir dicho fin. Estos son, hombres los niveles de hormonaentre otros, la privación o la se- sexual descienden.lección restrictiva de determinadosalimentos hasta la malnutrición, la La/el paciente anoréxica/o puedepráctica de un ejercicio extenuante conseguir sus objetivos a travéscomo medio para quemar calorías, de diferentes métodos, que sirvenla inducción del vómito o el uso para clasificar la anorexia en sub-de otras medidas purgativas para grupos distintos:“librarse” de la comida ingerida,el consumo de fármacos “adel- Anorexia restrictiva: la pérdidagazantes” u otras conductas que de peso se realiza a través desupuestamente conducen a la no una restricción de su dieta. No seasimilación, eliminación o compen- utilizan métodos purgativos y nosación de las calorías aportadas. tienen, al menos durante mucho tiempo, episodios de descontrol.Para poder considerar que una Esta restricción se complementa,persona tiene anorexia, tiene que en la mayoría, por la realizaciónexistir la auto-imposición de man- de ejercicio excesivo y por unatener su peso por debajo del nor- hiperactividad en las tareas quemal. El criterio mínimo utilizado ha efectúan.sido un peso por debajo del 85%del peso esperado para su edad Cuando el método predominantey su altura, o tener un índice de para perder peso es el ejercicio 15
  14. 14. Definición y tipos.excesivo y obsesivo, mucho más requiere que el médico aconsejeallá de lo que es necesario para tomar algún tipo de laxantes ymantenerse “sano”, se considera favorecer la ingesta de una dietauna variante del subgrupo anterior rica en fibra. Aún así es posibley recibe el nombre de anorexia que tengan muchas dificultadesatlética. El ejercicio va consumien- para solventarlo y se produzca unado tiempo y espacio a cualquier adicción. El estreñimiento no sólootra actividad de la persona es físico ni se refiere únicamentetrabajo, estudios, familia, ocio. La a la imposibilidad de evacuaciónvaloración personal se realiza a de la comida. Durante el trastornotravés de la resistencia y la su- la/el paciente tiene igualmenteperación continua de los logros un “estreñimiento mental” manifes-en la actividad deportiva. Parale- tado en un descenso de fluidezlamente con el ejercicio suele de ideas, dificultades para des-darse un fanatismo por la comida prenderse de cualquier objeto,“sana”. siendo especialmente “agarradas” con su dinero que procuran no Anorexia purgativa: además de gastar.hacer dietas y/o ejercicio exce-sivo, utilizan métodos purga-tivos para eliminar la comidaingerida. La purgación puededarse después de una can-tidad mínima de comida, decualquier ingesta, o después deun atracón. Aproximadamente lamitad de las/los anoréxicas/ospresentan atracones en algúnmomento de la evolución deltrastorno.Los vómitos de la/el pacienteanoréxica/o se inician por dos ra-zones principales: el miedo a lagordura y la culpa por haber cedi- Los dos subgrupos rechazan nu-do a su hambre. La purgación les merosas comidas por insanas yapacigua la ansiedad producida “grasosas” ya que consideran lapor comer esa mínima cantidad de grasa como algo desagradable ycomida, cuyos posibles efectos repugnante que debe eliminar-en el cuerpo, su pensamiento dis- se a toda costa; incluso aunque sutorsiona; y a la vez purgan la culpa eliminación de la dieta afectede ceder a la tentación y haber gravemente su salud. Clasifican elcomido más de lo que se habían peso corporal en términos mo-programado. rales: la gordura se juzga como algo moralmente reprobable yLa mayoría de las/los pacientes la delgadez como algo que lesutilizan laxantes porque el trastor- otorga superioridad moral. El in-no anoréxico cursa con un estre- cremento de peso o la pérdidañimiento pertinaz. La intensidad de control sobre la comida gene-de este estreñimiento permanente ran una autocrítica extremada16
  15. 15. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.que se asocia a sentimientos de- Instaurado el trastornopresivos y de auto-desprecio. Lapérdida de peso y el control de la se producen una serie deingesta les llevan a una sensación cambios que pueden dificultarde triunfo y euforia. Estos cambios la relación con la personaemocionales se dan únicamente que padece la anorexia.asociados a la comida y el peso,mientras que otros acontecimien- La malnutrición repercute de ma-tos vitales problemáticos parecen nera significativa en la mente,dejarles indiferentes. causando alteraciones bioquímicas que afectan el modo de pensar,Es muy posible que en el inicio de sentir y de comportarse del/ladel trastorno la/el paciente defina paciente desnutrido/a. A medidasu estado de ánimo como eufóri- que el estado nutricional empeoraco demostrándose a sí mismo que la persona se muestra más irrita-sus dificultades se solucionan me- ble y apática, testaruda y negativa.diante las estrategias asumidas en Finalmente, la depresión hace suel control de la alimentación. Con aparición, reemplazando la previala euforia aparece una sensación sensación de euforia. El temor ade control, puede que por prime- perder el control que con tantora vez en su vida. Siente que es esfuerzo ha conseguido es apa-capaz de controlar algo, aunque bullante, ya que supone que susea tan básico como lo que come. pérdida irá acompañada de todoCuanto más peso pierde más tipo de exceso y caos, la vidapoderoso se siente, más fuerte. perderá su sentido. Fuera de esaPara ser igual que los demás, con- rigidez sólo habrá desamparo ytradictoriamente, se obliga a ser vacío.mejor que los demás; ante el sen-timiento de no ser lo suficiente- La negación o minimización de lasmente buena/o aspira a ser la/el sensaciones corporales es otramejor. Se crea así un ideal rígido de las consecuencias que acom-y desproporcionado, inalcanzable. pañan a la malnutrición. Las sen-Aparece entonces el miedo a per- saciones de hambre, de frío, deder lo conseguido, endureciendo debilidad y cansancio se eliminanlas reglas que se impone como de la mente mediante pensamien-medio de asegurar lo conquistado. tos auto-inducidos apropiados: “no siento hambre, no necesito comer,Ocasionalmente, la/el paciente que así es como estoy bien… no sientorestringe su alimentación se verá frío, no siento nada” o con unaimpelida/o a consumir grandes actividad extenuante que le impi-cantidades de comida -de forma da pensar.objetiva o subjetiva para el dis-torsionado entendimiento del/la Las personas que padecen unapaciente- como respuesta de su anorexia están necesitadas de aten-organismo a la desnutrición. Cuan- ción y la buscan de forma deses-do esto ocurre, la pretensión es perada a través del sometimientocompensar lo sucedido mediante y los síntomas. Debido a la nulael vómito, el uso de laxantes, un valoración de sí mismas comoejercicio extenuante o por otros personas y a su sentimiento demedios. inferioridad e indefensión, subor- 17
  16. 16. Definición y tipos.dinan sus necesidades a las del El reconocimiento de las personasotro pensando que así no les aban- con bulimia nerviosa no se puededonan. Su falta de autoestima le fundamentar en el peso como su-impide quejarse, expresar sus opi- cede con las que padecen ano-niones y discrepancias. Al creerse rexia ya que su peso puede estarsin derechos, acepta los abusos incrementado, reducido o ser elverbales, físicos y/o sexuales casi adecuado respecto del idóneocomo algo merecido. para su edad, talla y sexo. Lo que sí es frecuente es la aparición de “Es cierto que la persona que fluctuaciones rápidas en el peso inicia una anorexia busca -prác- como resultado de los hábitos ticamente de continuo- la valo- alimentarios caóticos que, al co- ración, el reconocimiento y la mienzo, pasan desapercibidos. aceptación de los demás que viven a su alrededor. Vienen a Como norma general puede de- ser las vitaminas necesarias cirse que la comida realizada por para su mente y su espíritu. el/la paciente delante de otros No sé si esto forma parte de suele ser normal e incluso abun- la personalidad de uno o es dante, aunque algunos días ayune sólo una consecuencia de la o realice una dieta muy restrictiva. enfermedad; lo que si es bien En las reuniones y celebraciones, cierto es que te dejas la piel los amigos y allegados le/la ven en esa especie de reclamo comer normal o en exceso y a emocional. En muchas ocasio- todos sorprende el buen tipo que nes me he sentido como al- tiene en comparación con lo guien adaptable y moldeable que come. Tras esta apariencia a los intereses de los demás.” de normalidad alimentaria se ha- llan escondidos sus atracones y su comida excesiva, que realiza deBulimia nerviosa forma secreta.Habitualmente, la bulimia nerviosa A consecuencia de la privaciónse inicia de una manera parecida de determinados alimentos ya la anorexia nerviosa, reduciendo de periodos de ayuno ocultos,la cantidad de comida ingerida o el deseo de comer se haceeliminando determinados alimen- imparable y la impulsividadtos de la dieta habitual, pero enlugar de continuar con un ayuno sin freno domina a la personamantenido, las/los pacientes co- que restringe su comida.mienzan a darse atracones ypresentan conductas purgativas Cuando esto ocurre no hay comi-o compensatorias. Algunos estu- da que se resista. El/la pacientedios han señalado que cinco de consumirá de forma descomunalcada cien mujeres padecerían bu- leche, cereales, bollos, galletas,limia nerviosa en los países occi- chocolate. A continuación engullirádentales, y ya hay numerosos va- todo lo que encuentre en la casa:rones que presentan atracones a el queso y los fiambres, la cena deconsecuencia de la manipulación toda la familia; la comida del díade su alimentación para obtener, siguiente; los alimentos y chucessupuestamente, estar en forma. que él/ella mismo/a se haya com-18
  17. 17. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.prado; finalmente, en el extremo cesidad imperiosa de purgarsemás grave del trastorno bulími- (usualmente a escondidas), ya seaco, la comida de los atracones por la culpa que genera, el temorserá cualquier cosa comestible, lle- a ganar peso, las sensacionesgando a comer los restos de la de malestar abdominal, etc. Lasbasura, la comida congelada o conductas de purga y compen-la comida de los animales de sación de la ingesta son diversas:compañía. vómitos, uso de laxantes o diu- réticos, empleo inadecuado deSin embargo, algunos familiares fármacos, ejercicio extenuante ose sienten confusos cuando su nuevos períodos de ayuno. Lo queallegado/a enfermo/a les dice que diferencia a la bulimia nerviosa dese ha dado un atracón, ya que la la anorexia nerviosa, atendiendo acantidad ingerida no es excesiva. la conducta alimentaria, no es laEllo se debe a la diferencia exis- presencia de conductas purgati-tente entre el atracón objetivo y vas, sino la existencia de un patrónsubjetivo. cíclico de atracón-purga-atracón. Una vez que el impulso de comerUn atracón es objetivo cuando aparece, no existe posibilidad dela cantidad de alimento ingerida control (sin un largo tratamiento), es mucho mayor de la habitual sea la hora que sea, se esté en y se come en un período de el lugar que se esté o se realice tiempo breve para esa cuantía cualquier actividad por muy de- de comida. Acompañando seada que sea. La evitación del al atracón tiene que aparecer desayuno o la comida prepara un un sentimiento de pérdida de atracón que puede aparecer encontrol sobre el comportamiento minutos u horas. Reducir la inges- alimentario. ta del día a la cena predispone para el surgimiento del atracónUn atracón es subjetivo cuando nocturno que le perturbará ella sensación de falta de control sueño ya que tendrá que levan- está asociada a una cantidad tarse de forma imperiosa para de comida poco cuantiosa o, comer. Por la mañana se sentiráen ocasiones, extremadamente agotado/a y le costará levantarse, pequeña. iniciando un absentismo escolar o laboral progresivo. El caos horario se puede extender a toda su vida hasta que el día se trasforma en una sucesión de atra- cones y de vómitos. Algunas de las con- ductas desarrolladas por las/los pacien- tes bulímicas/os adop- tan rasgos más propios de las adicciones, dado que conducen aEl atracón tanto objetivo como estados de placer y sentimientossubjetivo es seguido de una ne- agradables y reconfortantes que 19
  18. 18. Definición y tipos.actúan como elementos reforzan- frutar de una especie de éxtasistes de nuevos episodios. Por ello, cuando abandonan el deseo dela bulimia ha sido comparada con control y se “rinden” ante el atra-las adicciones a otras sustancias o cón. Este se vive con una sen-conductas (juego, compras com- sación agradable y desagradablepulsivas). Unos autores han sugeri- al mismo tiempo. Agradable mien-do que la adicción es a la comida, tras empiezan a comer y comen.otros, a las conductas purgativas; Desagradable cuando terminan dela mayoría piensa que la adición es comer y se dan cuenta tanto de loa ambas. La comida excesiva se mucho que han comido como deutiliza para calmar una sensación la manera incorrecta en que hande hambre irrefrenable y la pur- comido.gación para evitar la ganancia depeso. En uno y otro caso, la con- A pesar de la imagen que pre-ducta realizada está unida al alivio tenden transmitir (y que de hechode sentimientos no deseados y/o la transmiten en sus relaciones me-descarga de tensión. Puesto que el nos estrechas) es muy probablealivio del malestar corporal y la an- que se sientan solos/as y atemo-siedad es uno de los refuerzos mas rizados/as ante la posibilidad depotentes para la persona y la comi- que “su secreto” sea revelado. Fi-da o la purgación tiene efectos in- nalmente, conducirse de formamediatos, el organismo aprende a impulsiva ante la comidas, acom-utilizarlos (como en cualquier otra pañada de sentimientos de pér-adicción) sin tener en cuenta que dida de control, se asocia a untales beneficios son transitorios y sentimiento de desamparo, de in-cada vez se necesita mayor canti- suficiencia para gobernar la propiadad para obtener el mismo alivio. vida, que conducen, en la mayoría de estas personas, a la depresión.Cuando el ciclo atracón-purga seestablece y estas conductas apa- En la/el paciente con bulimia ner-recen con frecuencia, la/el paciente viosa no es tan frecuente la obser-con bulimia nerviosa tiene la sen- vación de la irritabilidad, la nega-sación de que su vida gira en torno ción y la testarudez propias del/laa la comida, y alrededor de ella paciente anoréxica/o. Aún así, esparece organizar la actividad diaria. posible encontrar episodios de irritabilidad, inquietud, ansiedad,La comida es vivida como ene- angustia e incluso agitación pormigo y a amigo la vez: la perso- diversos motivos. Son también fre-na con bulimia nerviosa necesita cuentes las fluctuaciones bruscassaber que dispone de comida, que en el ánimo, muchas de ellas en-está ahí a su alcance (ansía co- tendidas como compensaciones amer), aunque se prohíbe tocarla los sentimientos de tristeza.(teme descontrolarse), en una con-tinua contención de su deseo de Al contrario que las pacientescomer. En este caso el temor es el con anorexia nerviosa, gratificadasde no poder parar de comer una ante su rechazo de adquirir unvez que se ha iniciado el proceso. cuerpo femenino adulto median- te la supresión de las menstrua-Al contrario que en la anorexia, ciones y el mantenimiento de unestas/os pacientes parecen dis- cuerpo de características infan-20
  19. 19. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.tiles, las mujeres con bulimia ner- “A pesar de restringir la comida,viosa parecen confusas respecto como enseguida empezaronde su ideal de feminidad. Convi- a darme el “coñazo”, a vigilar-ven en ellas el deseo de indepen- me, a controlarme, desde eldencia y autonomía, por un lado, principio empecé a vomitar.y la necesidad de establecer rela- ¡Que increíble!, ningún control,ciones cercanas y ser aceptadas y cuando había que comer conpor los demás. Esta confusión acer- la familia vomitaba y se acabó.ca de lo que significa para ellas su Apareció un chico en mi vidafeminidad les coloca en ocasiones con la consiguiente oposiciónen circunstancias difíciles, incluso de mis padres y yo cada vezviéndose arrastradas hacia com- más agobiada por el controlportamientos promiscuos. propio y ajeno. El alcohol en- tró en mi vida al mismo tiempo que la comida, de hecho nunca había bebido ni una sola cer- veza. Para mí la comida y la bebida son lo mismo, un medio de evasión, un respiro, un dejar de pensar.” Factores comunes a ambos trastornos La anorexia y la bulimia nervio- sa están clasificadas en los manua- les científicos como dos entidades diagnosticas diferentes y durante la manifestación de su patología muestran varias conductas dis- tintas. Sin embargo, el trabajo clíni- co pone de manifiesto que los bor- des de ambos trastornos no están nunca claros. Presentan algunos aspectos cognitivos, emocionales y conductuales comunes y ade-Es frecuente también que las/los más muchas/os pacientes ano-pacientes bulímicas/os abusen de réxicas/os desembocan en unsustancias tóxicas como alcohol, trastorno bulímico y muchas/osansiolíticos, anfetaminas y cocaína, pacientes bulímicas/os tienen pe-algunos de ellos (estos dos últi- riodos de ayuno continuado; emos) empleados en ocasiones incluso, durante algunos periodos,como métodos purgativos. En cual- presentan todas las particulari-quier caso, estos hábitos com- dades de una anorexia.plican el tratamiento y puedenactuar como perpetuadores del Las características que ambos tras-trastorno alimentario, al margen de tornos (anorexia y bulimia nerviosa)las complicaciones que generan comparten según las descripcio-por sí mismos. nes actuales son el miedo al so- 21
  20. 20. Definición y tipos.brepeso, los problemas referidos a c.Comportamiento. Conductasla imagen corporal, la búsqueda como el ayuno, los vómitos auto-del adelgazamiento como forma inducidos, el ejercicio extenuantede obtener su autoestima y la exis- y los atracones están basados, altencia de numerosos sesgos cog- menos parcialmente, en los dosnitivos y creencias irracionales. componentes anteriores, percep- ción y actitud.De los aspectos comunes a ambostrastornos, los más importantes son:Imagen corporal y la confusiónde sensaciones corporalesEl termino “imagen corporal” serefiere a las percepciones,sentimientos y actitudes quemuestra la persona ante supropio cuerpo, o cómo esapersona experimenta psi-cológicamente su pro-pio cuerpo. Su for-mación depende delinterés, cuidado, respetoe importancia que los padres yotras personas importantes del en-torno hayan concedido a su cuer-po en su crianza. Los mensajes de los medios ayu- dan a crear un contexto en elA partir de los estudios realizados que las personas aprenden a va-por los expertos se ha llegado a la lorar de forma exagerada el ta-conclusión de que los problemas maño y la silueta de su cuerpoen la imagen corporal incluyen tres aunque no causan directamentecomponentes principales: los trastornos. a. Percepción. Se refiere a la Los comportamientosimagen que uno ve cuando se alimentarios patológicosmira al espejo. La percepción de observados en las personassu imagen corporal puede estar, o que padecen anorexia o bulimiano, distorsionada, pero en cual- nerviosas, se producen a causaquier caso su cuerpo puede noser de su agrado si ha adoptado de las tentativas que hacen parametas no realistas o si se exige ser cambiar su imagen corporal.perfecta. Debido al deseo de todos de b. Actitud. Es el significado que tener una forma de ser atractiva,se otorga a su percepción, refle- y en la medida en que anunciosjo de la auto-valía depositada en y programas incluyen “modelos” yla apariencia. Esta actitud hacia “famosos” que definen su valía (yla imagen percibida determina la su forma de ganarse la vida) pormanera en que uno se siente y su apariencia corporal, la imitaciónactúa. de tales valores será extrema-22
  21. 21. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.damente fuerte y perniciosa. No tario. Esta situación no se producirápodemos olvidar que los medios de forma inversa: si únicamenteson la mayor fuente de información forzamos a comer o a suspender elsobre salud y alimentación de ejercicio, no conseguiremos resul-los adolescentes “sanos”. Estudios tados estables a largo plazo y lasrecientes estiman que las chicas conductas vuelven a aparecer cuan-adolescentes leen, al menos, una do la persona se enfrenta a situacio-revista de moda de forma habitual, nes en las que se siente vulnerable.y que estas revistas tienen un por-centaje más alto de anuncios y Estilo cognitivoartículos que promueven dietas y creencias irracionalesy formas para perder peso. La persona que padece un tras- torno alimentario tiende a presen-Los padres con actitudes más ne- tar ciertas actitudes, reflejo de ungativas hacia la figura corporal de estilo cognitivo extremadamentesus hijos contribuyen a que estos polarizado. Su pensamiento se ex-presenten conductas restrictivas presa de forma dicotómica, en tér-más severas, mayor incidencia de minos de todo-nada, sin un puntocomportamientos bulímicos y una medio, lo que les hace adoptarpobre imagen de sí mismos. Si, co- reglas muy rígidas e inflexibles.mo se ha demostrado en este y Este estilo cognitivo se observaotros temas, la preocupación an- tanto con respecto a la comida y elsiosa hacia un aspecto de la vida ejercicio físico como al resto de losdistorsiona su percepción (las per- ámbitos de su vida.sonas con claustrofobia distorsio-nan el aparato de resonancia y lo La polarización y el pensamien-perciben cerrado por uno de sus to todo-nada lleva al pacienteextremos, aunque está abierto por a necesitar, en todo momento yambos), se comprenderá cómo situación, dar la “talla”, exigiéndosemuchas personas que se obsesio- metas extremas. La intolerancia anan con su imagen corporal la dis- los fallos, las metas inasequiblestorsionan percibiendo defectos y que ella misma se exige y que legordura que otros no ven. Ellas ven han creado una sensación perma-en el espejo una proyección de los nente de incompetencia se reflejamiedos que sienten por dentro. Al- en su obligación de dar el do degunas personas en mayor riesgo pecho.de devenir enfermas no distorsio-nan su imagen pero están mucho A su vez, mantienen una serie demás insatisfechas con ella que el creencias irracionales reflejadas enresto y la rechazan por no cumplir comportamientos o en sus ideaslos requisitos de perfección que que interfieren en su recuperación.ellas exigen. Tienen un pensamiento supersti- cioso o mágico que supone unaDado que las conductas patológi- relación causa-efecto entre doscas con la comida son secundarias acontecimientos o resultados queal deseo de modificar el cuerpo, si no están relacionados, pero queconseguimos cambios en la per- ellos/as creen sin ninguna duda.cepción y la actitud hacia la imagencorporal, podemos conseguir cam- Dentro de este pensamiento su-bios en el comportamiento alimen- persticioso se incluye la ya men- 23
  22. 22. Definición y tipos.cionada relación entre culpa y con- en el tratamiento no le cuidabansecuencias de las acciones y lo suficiente.viceversa. Las/los pacientes creenque no les va a pasar nada por Exceso de obligacioneslo que están haciendo si pueden “Debo de, tengo que”: son expre-demostrar que ellas/los no son siones características de aquellasresponsables, sino que lo que ha- personas que guían su existenciacen depende de circunstancias motivándose con obligaciones eajenas a su voluntad. Los familiares imponiéndose lo que hacen sinpueden escuchar, por ejemplo, considerar ninguna otra necesidadque dicen: “no he podido comer o posibilidad. Puede observar-porque tenía clase, yo no tengo se este estilo cognitivo por lala culpa”, “no tengo hambre, no rigidez de sus horarios, la ausencianecesito comer; estoy llena de to- de descanso y solaz y la culpa quedo lo que hago; yo quiero comer les ocasiona no haber cumplidopero no puedo”, “me sentía muy todos los objetivos propuestos. Enllena y he tenido que vomitar”. Ob- muchas ocasiones esta creenciaviamente, el cuerpo se desgasta y está asociada a otro error cog-no sobrevive si no se le alimenta, o nitivo muy dañino: descansar essi se le purga en exceso, sea cual sinónimo de vagancia.sea la razón por la que no se comeo se vomita. Constricción emocional Las/los pacientes no suelen de-La consecuencia directa de esta mostrar sus emociones y senti-conexión mágica es la elusión de mientos negativos tales como lala responsabilidad en su cuidado. agresividad o la tristeza. OcultanLas/los pacientes no consideran cualquier tipo de decepción ocu-que las complicaciones físicas rrido en sus relaciones interper-producidas por la desnutrición o sonales y se niegan a sí mismas/oslas conductas purgativas sean de su resentimiento o rebeldía. Lessu incumbencia; ni se cuidan, ni es especialmente difícil reconocerconsideran que deben hacer algo y exponer sus necesidades y de-para solucionar lo que les pasa. Si seos. Demuestran con dificultadles preocupa algo de lo que les las emociones y sentimientos po-ocurre, lo proyectan en los demás sitivos de forma que los demás nopara que sean ellos los que se se aperciben de que necesitan delo solucionen. su afecto y atención. Este control férreo de las emociones procede “Se me cae la dentadura”, dijo del desconocimiento y el miedo. en el grupo de terapia J.... pa- Creen que si sienten, la sensación ciente anoréxico restrictivo de va a ser tan intensa que les inun- 32 años. Este hecho no le llevó dará. Imaginan que los sentimien- a considerar que tenía que in- tos negativos no se van nunca, ni crementar su comida, ni acu- nadie puede hacer algo al respec- dir al dentista. Con esa queja to. El miedo al dolor y al sufrimien- en voz alta trataba de que el to les impide dar los pasos nece- terapeuta asumiera la respon- sarios para buscar soluciones sabilidad de solucionárselo; la alternativas y aliviar su malestar. queja era también una forma Para manejar las emociones uti- indirecta de quejarse de que lizan dos formas predominan-24
  23. 23. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.tes, dependiendo si están en una problemas para conciliar el sueño,posición anoréxica o bulímica. En falta de interés en la vida y pre-el primer caso, acallan sus emo- sencia de pensamientos auto-de-ciones con el frío y el dolor que les spreciativos. En ocasiones todosinflinge su dieta despiadada. En el estos sentimientos se expresan sinsegundo, utilizan la comida para palabras, a través de un compor-dejar de pensar y sentir. tamiento agresivo, sin razón aparente para el que le ve desdeEstas dificultades emocionales fuera.propias, contrastan con la capaci-dad que tienen para percibir los “Últimamente no hago más quesentimientos de los demás, hecho llorar, bueno eso me parece.que puede confundir a los que les Durante más de ocho años noconocen. Extremadamente sensi- he sido capaz de derramar unativos a las influencias externas, ven sola lágrima. Quiero superarlo de fuera y se pierden lo de den- todo esto, lo que sea. No se sitro. Una vez que logren saber lo será demasiado doloroso cono-que está sintiendo su madre o ha cer cuál es el principio de todospercibido con claridad lo que sen- mis males pero quiero superar-tía la vecina, la halagará para con- lo ya. Quiero dejar de sentirmeseguir su aprobación, sin jamás perdida y atormentada. Tratosaber o a veces sabiendo y callan- de sumergirme en mi memoriado, lo que sienten ellas/los. y mis recuerdos, pero no lo consigo, sólo encuentro confu- sión. Últimamente me despier- to sobresaltada y con una sensación de desasosiego y amargura exagerada”. Otros trastornos alimentarios asociados Trastorno de la Conducta Alimentaria No Especificado Para determinar clínicamente una anorexia o bulimia nerviosas, de- ben concurrir en el/a paciente todos los signos y síntomas exigi- dos por los estándares interna- cionales (Ver Anexo). Sin embargo, en la práctica diaria, este conjun- to de características no apareceParalelamente a ello, se detectan siempre al completo, lo cual notrastornos afectivos expresados significa que no exista una pa-en su desanimo, bajos niveles de tología alimentaria que necesiteenergía, tristeza y abatimiento. tratamiento. Cuando se dan variasAdemás, es posible que tengan características patológicas, pero 25
  24. 24. Definición y tipos.no están todas, se dice que la per- Si el trastorno de la conducta ali-sona tiene un síndrome parcial, mentaria no especificado no de-identificado como trastorno de la semboca en un trastorno comple-conducta alimentaria no especi- to, los pacientes suelen ser deficado (TCANE). Las situaciones menor gravedad y la patologíamás frecuentes son: evoluciona favorablemente con un tratamiento de duración limita- Pacientes que cumplen todos da en régimen ambulatorio.los criterios de anorexia nervio-sa pero no han perdido la mens- Trastorno por Atracóntruación. El trastorno por atracón se define por la existencia de una comida Pacientes que cumplen todos excesiva en un período discretolos criterios de anorexia nervio- de tiempo -no más de dos horas-sa pero su pérdida de peso está sobre la que la persona sientedentro del rango normal. que no puede ejercer ningún control para pararla, a la que no Pacientes que tienen atracones le siguen conductas purgativaso se purgan menos de dos veces compensatorias. La ausencia depor semana, no cumpliendo los conductas compensatorias hacerequisitos de frecuencia impuestos que las personas que lo pade-para diagnosticar bulimia nerviosa. cen presenten un exceso de peso que les hace sentirse muy des- Pacientes que se purgan des- graciados. La comida se ingierepués de ingerir pequeñas canti- de forma compulsiva a cualquierdades de comida y su pérdida hora del día y produce una grande peso no llega al 15% nece- vergüenza y sentimientos de culpa.sario para ser calificados como Como en el caso de los pacientesanoréxicos. bulímicos, el atracón ayuda a la persona a sobrellevar los esta- Pacientes que escupen o tiran dos de estrés, calma el males-la comida sin tragarla, para evitar tar emocional y permite eludir losla ingesta de calorías. problemas cotidianos.En ocasiones, estos cuadros in- Las personas que presentancompletos no son tales, sino una un trastorno por atracónetapa inicial del trastorno en la que tienden a atribuir cualquieraún no ha terminado de expresarse fracaso laboral o sentimentaltoda la patología. Este puede ser el a su peso, sin pensar quecaso de los pacientes muy jóvenes,resultando conveniente estar alerta puedan tener otrasa la evolución de los síntomas y no deficiencias psicológicasminusvalorar la importancia de con- que deberían corregir.ductas alteradas primerizas. Otrasveces, el cuadro parece incompleto Eso les hace fantasear con la ideaporque el paciente ha mejorado en de que cuando adelgacen resol-algunos aspectos pero, como en el verán todos sus problemas y seráncaso anterior, no se debe desesti- unas personas felices. En conse-mar la gravedad de lo que queda cuencia, presentan una gran insa-por recuperar. tisfacción por su imagen corporal,26
  25. 25. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.pero nunca llegan a distorsionar malestar psíquico, especialmentela percepción del peso o volumen la ansiedad, acabará tranquilizán-de su cuerpo. dose con comida.Es un trastorno muy frecuente enniños con obesidad, en pacientesque por algún tipo de enfermedadfísica han tenido que hacer dietasespeciales (como, por ejemplo, pa-cientes adolescentes con dia-betes) o en algunos padresvarones de pacientes ano-réxicas o bulímicas, aunquesu conducta nunca se ha-ya percibido como “problemá-tica”. Los intentos que hacen losfamiliares para restringir su ingestasuelen ser vanos y nocivos, espe- Al tormento psicológico que acom-cialmente si se trata de niños/as paña a este trastorno se le vao adolescentes. Lo máximo que sumando la aparición progresivaconsiguen es que mientan. Es re- de complicaciones físicas, comolativamente frecuente que dedi- el desarrollo de una diabetes o unaquen su dinero a comprar comida hipertensión arterial, consecuenciacuando están fuera de casa e de una alimentación desequilibra-incluso pueden robar comida del da y un peso excesivo. Por eso,colegio, las tiendas o de la casa muchos pacientes buscan ayudade otros. para su obesidad más que para el trastorno alimentario en sí mismo.Sus relaciones sociales pueden es- Las dietas que se les prescri-tar muy limitadas, tienen pocos ben ayudan temporalmente pero,amigos y en su interior sienten que si no se tratan los aspectos emo-es muy difícil vivir en esta sociedad cionales, terminan fracasando.donde se rechaza tanto cualquiermínimo sobrepeso. Al sufrimien- El trastorno por atracón suele pre-to por la comida descontrolada se sentar asociado a trastornos delune el producido por las vejaciones estado del ánimo, experimentandoinfligidas socialmente al conside- a lo largo de su vida numerososrarlos glotones/as, vagos/as, sin episodios depresivos. La depresiónfuerza de voluntad y sin capacidad les hace comer más y moversede autocontrol. Esto les hace re- menos, por lo que la obesidad setraerse y aislarse pero, en su ais- dispara aumentando la sensaciónlamiento, la única alternativa que de ser personas “non gratas” ales queda es comer más. Las pau- la vista de los demás.tas destructivas de comportamien-to se perpetúan porque la persona Dado que el trastorno por atracónque tiene un trastorno por atracón tiene enormes similitudes con elno ha aprendido alternativas para trastorno bulímico, excepto porqueafrontar su deseo compulsivo de no se realizan conductas purga-comer, ni a confiar en que sus sen- tivas compensatorias, muchos detimientos se pasen. Ante cualquier los aspectos del tratamiento de 27
  26. 26. Definición y tipos.la bulimia nerviosa pueden benefi- nivel de descontrol alcanzado. Lasciar a las personas que sufren un personas con este síndrome, prin-trastorno por atracón. Especial- cipalmente pacientes bulímicas/os,mente eficaz es la combinación de con trastornos por atracón y obe-terapia cognitivo-conductual para sos, experimentan vergüenza, cul-los problemas alimentarios, terapia pa y ansiedad por comer así, puesinterpersonal para los problemas lo interpretan como una formade aislamiento y medicación anti- de “vicio” y glotonería. Por ello tien-depresiva para mejorar los estados den a ocultarlo a los demás y difí-de ánimo. cilmente piden ayuda.Síndrome de comida nocturna El tratamiento requiere fijar unasAunque este síndrome no se pautas de organización alimentariarecoge como tal en los manuales y posiblemente, una comprensióndiagnósticos, es un trastorno que profunda de por qué se produceaparece con frecuencia en la prác- esta necesidad de comer por latica clínica. Las personas que lo noche. No es infrecuente que elpadecen presentan una forma de deseo de atracón esté ligado alalimentación que se caracteriza despertarse por la noche o de lapor no comer nada durante la siesta, por lo que encuentran unamañana (desayuno, almuerzo, in- asociación sugestiva con el mun-cluso comida) y empezar a hacerlo do de los sueños.al atardecer, pudiéndose prolongarla ingesta hasta la madrugada.Los personas que lo padecentienen problemas para conciliar elsueño, que puede verse perturba-do por episodios de apnea (dificul-tades respiratorias y pausas res-piratorias prolongadas mientrasse duerme) debidos, en parte, a laacumulación de comida sin digeriren el estómago. En consecuencia,pueden presentar episodios desomnolencia durante el día. Algu-nos pacientes llegan a comer deforma descontrolada en fases de Ortorexiasonambulismo. Este atracón noc- Las personas que padecen estetámbulo se recuerda de forma trastorno obsesivo se preocupanmuy confusa e incluso se produce de manera excesiva por nutrirsesobre patrones totalmente incons- de forma sana e ingerir exclusiva-cientes, pudiendo llegar a quemar- mente alimentos “naturales”. Si ense por intentar cocinar o calentar el trastorno anoréxico y bulímico lacomida. Si los familiares enfrentan obsesión ha sido la cantidad deal paciente con la realidad de lo la comida que se ingiere, en elocurrido, a éste le cuesta creerlo, trastorno ortoréxico, la obsesióny si se despierta mientras está es la calidad de la comida y lacomiendo, suele sentir una gran búsqueda de lo “sano”. La preo-ansiedad cuando se da cuenta del cupación por la salud, la fijación28
  27. 27. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.por comer una dieta sana llega a sentan un interés, igualmente des-tal extremo que prefieren pasar medido por el ejercicio físico quehambre antes que comer algún realizan con el supuesto objetivoalimento del que no están seguros de “estar en forma”. Es una modatenga la calidad debida. muy común entre los actores de Hollywood.El deseo por comer de formasaludable y las recomendaciones Muy cercano a los trastornos hipo-médicas acerca de los alimentos y condríacos, la sociedad difícilmen-dietas sanas siempre han existido, te conceptúa la ortorexia comopero actualmente esta preocu- patológica, bien al contrario, quie-pación tiene visos de desbordarse, nes detentan el trastorno lleganespecialmente en determinados a creerse superiores en inteligenciacírculos que creen haber encon- y conocimiento que el resto de lostrado la panacea para evitar algo mortales. Sin embargo, el excesoinherente a nuestra condición hu- de inquietud por la comida sanamana: nuestra fragilidad física y puede llegar a dañar la saludla existencia de enfermedades. El de aquel que queda atrapado entrastorno ha florecido a partir de la consecución de la perfecciónla moda alimentaria impuesta por alimentaria. En ocasiones, el tras-aquellos cuyo objetivo primordial torno es un preámbulo de laen la vida es cuidar su cuerpo, anorexia nerviosa o un factor de-por lo que la ortorexia suele darse sencadenante de atracones deasociada a las personas que pre- comida “no sana”, pero sabrosa. 29
  28. 28. La familia y los trastornos de la conducta alimentaria. La familia y los trastornos de la conducta alimentaria. Un hecho incuestionable es quedurante el transcurso de la anorexia, las relaciones creadas en las familias presentan algunos patrones comunes. 30
  29. 29. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.¿En qué medida influye la familia que los límites se pierden. Losen lo que le pasa al hijo/a/miembro roles se difuminan, confunden eque padece un trastorno alimenta- intercambian siendo muy difícilrio? Esta es siempre la cuestión establecer con claridad quién ejer-que subyace cuando se afronta ce determinados papeles en lala existencia de ciertas constela- familia. En muchas ocasiones losciones familiares asociadas a los hijos hacen el rol de los padres ytrastornos y que se repiten a lo los padres asumen actitudes máslargo de todos los grupos, inde- propias de sus hijos. Además, lospendientemente del país, clase so- padres intentan que sus hijos dis-cial o condición en los que surgen. fruten de la infancia que ellos noTodos los autores afirman que no, tuvieron o del futuro que desearonpero inmediatamente claman por para ellos mismos, lo que acarreala necesidad de cambiar algunas una excesiva implicación en elpautas relacionales en la familia, desarrollo de su descendencia.pues de esta manera se incremen-ta la probabilidad de mejoría. El La individualidad y la autonomía dedilema queda sin resolver, pues los integrantes de estas familiasnadie puede afirmar que las rela- son inhibidas; desaparece la pri-ciones familiares observadas du- vacidad y todos los espacios, ilu-rante los trastornos sean las mis- siones, objetivos y emociones semas que las existentes antes de comparten. Todos los miembrosla patología. Y aunque de cara al de la familia se sienten con el dere-tratamiento no importa si fueron cho (y el deber) de participar en lasantes o después -pues lo primor- emociones, decisiones, etc. de losdial es cambiarlas-, sí convendría demás; y ninguno se siente legiti-llegar a conocer, en orden a con- mado para defender su privacidad.seguir una mejor prevención, cuá-les son las relaciones familiares Es posible que establezcan re-tempranas que debemos corregir laciones más cercanas entre al-para no incrementar la vulnerabili- guno de los hijos y uno de losdad a los trastornos. padres, presentando un frente común hacia el otro progenitor. YRelaciones familiares que la comunicación entre dosdel/la paciente anoréxico/a personas tenga lugar a través deBien sea porque las relaciones una tercera, en vez de producirsefamiliares fueron siempre similares de forma directa. Estos patronesa las que vamos a describir, o de comportamiento pueden per-porque el trastorno anoréxico ge- petuarse sin que nadie en la fami-nera tanta tensión en el seno fami- lia esté al tanto de que se estánliar que las relaciones cambian, el conduciendo en esta manera.hecho incuestionable es que du-rante el transcurso de la anorexia, Sobreprotección: Es caracte-las relaciones creadas en las fami- rístico de algunas familias de pa-lias presentan algunos patrones cientes con anorexia un desvelocomunes contraproducentes: mutuo y continuo entre sus miem- bros, no sólo hacia el hijo enfermo, Amalgama: Describe una ma- que responde a un cariño genuino,nera extremadamente estrecha e presente tiempo antes de que laintensa de relación familiar en la anorexia se iniciase. Sin embargo, 31
  30. 30. La familia y los trastornos de la conducta alimentaria.la sobreprotección cuando los hi- desde el exterior (de la familia), lojos/as crecen refuerza la idea de que realmente consigue es limitarque el mundo es un lugar inseguro las posibilidades de adaptación ay la vida una situación plagada estos.de posibles catástrofes. Cualquiervivencia fuera de la red familiar Evitación del conflicto: Cual-se tiende a interpretar como un quier realidad conflictiva es sentidariesgo gratuito e innecesario, inclu- de forma amenazante hacia la ar-so como un acto de traición a la monía familiar y, por tanto, se de-unidad y bienestar familiares. saprueba. Impera entonces la ley del silencio. Los problemas se nie-Cada cual tiene la sensación de gan o minimizan. Es habitual queque el cuidado de los restan- ante sentimientos de malestar lates miembros de la familia es res- respuesta de los padres sea delponsabilidad suya, dejando a los tipo “no hay por qué preocuparse,demás a cargo de su propio cui- ya verás como todo se soluciona,dado personal. Los hijos son así siempre lo has hecho”. El mensajeignorantes de su propia realidad y implícito es que los padres espe-negligentes de su propio cuidado. ran que su hijo sea capaz de re- solver sus dificultades (aparece en- J.: “Recuerdo una situación an- tonces el temor a fracasar, a fallar tigua entre mi hija I… y su her- a los padres) sin el ofrecimiento de mana... Hubo un momento tan un apoyo al respecto. difícil en la relación de ambas que I... le decía a su hermana Implicación de los hijos en qué alimentos debía o no inge- el conflicto paterno: En ocasio- rir. Incluso la hermana fue al nes, las/los pacientes con anorexia médico para pedirle un certi- son confidentes de alguno de sus ficado de los alimentos que po- padres, forzando una alianza con día consumir; el médico le indi- uno de los padres frente al otro co que lo que tenía que hacer o se convierten en mediadores era enfrentarse a la hermana. del problema de los padres. Cuan- Pero yo en aquella situación re- do la anorexia nerviosa aparece, cuerdo haber sentido un sufri- los padres parecen olvidar o igno- miento terrible, y que la situa- rar sus crisis maritales, absortos ción crecía como una bola de como están en la protección y nieve, y yo no sabía qué ha- cuidado del hijo/a enfermo/a. cer.....no supe defenderla.” Tienen así un motivo válido para unirse y olvidar sus cuitas perso- Rigidez: En algunas de estas nales. Así, los síntomas se con-familias cualquier cambio es vivido vierten en un elemento determi-como amenazante e indeseable, nante de estabilidad o inestabilidaddado que pone en riesgo el sen- familiar.timiento de seguridad que ofreceuna búsqueda continua de control. Estas constelaciones relacionalesLa supuesta seguridad que aporta señaladas pueden impedir, no só-limita tremendamente la libertad lo el proceso de maduración per-y autonomía de sus miembros sonal del hijo/a más “dócil” y pory, aunque pretende proteger de tanto convertirse en un factor delos cambios que puedan venir vulnerabilidad para el trastorno,32
  31. 31. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.sino también mantener la patología rrollo de objetivos intelectuales oe impedir su recuperación (como los aspectos religioso-morales. Asíveremos en capítulos posteriores). mismo, se han observado dificul- tades de cohesión, muy baja tole-Relaciones familiares rancia a la frustración y una faltadel/la paciente bulímico/a de límites entre sus miembros. Es-Los estudios recientes sobre el tas familias se perciben a si mis-medio familiar de los/as pacientes mas como disgregadas, caóticas,bulímicos/as han revelado aspec- con poca conexión emocional y,tos consistentes en la interacción simultáneamente, con una relaciónentre sus miembros, de forma si- amalgamada e intrusa.milar a lo descrito en el caso de laanorexia nerviosa. Identificar una Conceder una importancia exce-pauta especifica de relación fami- siva a los logros académicos, laliar como factor de riesgo de pa- apariencia perfecta y no dar nin-tología bulímica es extremada- guna importancia a la autonomíamente útil porque permite detectar personal ni a la expresión asertiva,la situación de vulnerabilidad del genera que la relación se establez-sistema familiar para el desarrollo ca desde la corrección continuadel trastorno y corregirla con pron- del más mínimo error. Cada miem-titud. Y aunque la investigación no bro opina del otro y de lo que haceha dibujado un cuadro completo de forma negativa predominandode todas las características fami- el desacuerdo y la tensión en elliares, sí se han detectado algunos seno familiar. Es posible que lasrasgos típicos de la relación familiar conductas y formas que se corri-sin que ello signifique que los fa- jan estén equivocadas y se tengamiliares sean los causantes del razón en lo que se recrimina, perotrastorno. la ausencia de márgenes para el error en la vida nos coloca en una situación de fracaso per- petuo, devastador para el afianzamiento de la auto- estima. La dificultad de separación impi- de el establecimiento de unos límites que diferencien, sin perder la relación afectuosa que necesitan. La falta de límites se pone de manifiesto en numerosas situaciones, especialmente en lasMuchas familias en las que emerge provisiones alimentarias, ya que losun trastorno bulímico comparten atracones suelen incluir la comidaun funcionamiento que trasluce de toda la familia. La relación entreuna orientación excesiva de sus hermanos se resiente por la uti-intereses hacia los logros académi- lización mutua de sus espacios ycos y laborales, mientras que se pertenencias sin permiso (ropa,le da poca importancia a los as- objetos de aseo y maquillaje, ma-pectos culturales, el ocio, el desa- terial de escritorio, ordenador, etc.) 33
  32. 32. La familia y los trastornos de la conducta alimentaria. sin permiso. Puesto que la privaci- servada en familias sin individuos dad no suele valorarse en la fami- con bulimia nerviosa). En nume- lia, esta situación puede persistir rosas ocasiones alguno o ambos incluso cuando desde el tratamien- padres presentan obesidad, pro- to se sugiere la necesidad de es- blemas con alcohol e impulsividad tablecer límites y diferenciar las asociada a conductas explosivas. características individuales de ca- da miembro familiar. La gravedad de la bulimia se ha asociado a la inconsistencia del A… relata las múltiples veces afecto materno ya que las fluctua- que su hermana entra en la ciones de su expresión amorosa habitación quitándole las za- suelen ser excesivas; unos días da patillas de deporte, los jerséis, muestras de mucho cariño y otros los lápices, los folios, el telé- días manifiesta un rechazo total. fono móvil que utiliza cuando Se ha visto, a su vez, muy negati- le parece o dinero. Cuando se va la tendencia de algunas madres queja a sus padres de estos de culpar a sus hijas por los pro- hechos, ellos le dicen que es blemas familiares, negando su pro- una rara, que las hermanas pio papel en el malestar familiar. deben compartir todo y que ella Por lo que respecta al padre varón, también usa cosas de G... la relación más destacada y nega- tiva es la negligencia. Debido a un El manejo de las situaciones an- nivel de ansiedad muy elevado, los gustiosas es muy deficitario ya que padres se distancian y no apoyan las emociones que emergen ante al/la hijo/a con problemas, negan- la angustia son la irritabilidad, la ira, do su existencia o su gravedad. En la hostilidad. Ello hace que la co- su papel de maridos suelen ser municación derive hacia los gritos inconscientes de los problemas y la culpa. La angustia ante la ad- matrimoniales que ocurren y del versidad, vivida como insoluble, es sufrimiento de su pareja. también la causa del aparente desinterés que muestran algunos Esta caracterización no tiene padres hacia los síntomas de la por qué ser permanente o enfermedad del/la paciente. inherente a la propia familia, sino que puede ser la reacción Estas emociones negativas no adaptada del grupo familiar son producto de falta de cariño a circunstancias externas oentre hijos y progenitores, sino la internas. No podemos olvidarexpresión de un desbordamiento que la presencia de un miembro emocional inmanejable que con un trastorno bulímico suele cubrir síntomas de supone un importante impacto depresión o rasgos depresivos en la salud y bienestar de las subyacentes. familias, además de incrementar su gasto monetario. Son además frecuentes los com- portamientos impulsivos y las con- De hecho, muchas de los aspec- ductas adictivas (insistimos, no pre- tos emocionales descritos se en- sentes en todas las familias, sino cuentran en familias depresivas con una frecuencia mayor a la ob- con un estrés excesivo que dejan 34
  33. 33. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia.a los hijos vulnerables a cualquierpatología mental. Si a ello seune una excesiva impor-tancia a la apariencia, alque dirán; y se buscala identidad familiar enel logro profesional y eléxito, se ha creado el climaideal para el desarrollo deltrastorno bulímico. 35
  34. 34. Factores determinantes de los TCA. Factores determinantes de los TCA. Al identificar delgadez con éxitoprofesional o sentimental, belleza,juventud, buena salud y fuerza de voluntad, nuestra cultura ha idogestando un cambio profundo delconcepto de ideal físico al que se debe aspirar. 36
  35. 35. Trastornos de la conducta alimentaria: cómo actuar desde la familia. Los trastornos de la conducta La delgadez como ideal de belleza alimentaria -Anorexia Nerviosa y ha sufrido diversos vaivenes a lo Bulimia Nerviosa- son trastornos largo de la historia hasta mediados multidimensionales y complejos del siglo XX en que este ideal se que emergen debido a la confluen- estabilizó de manera permanente cia de varios factores: sociocultu- hasta nuestros días. Desde el siglo rales, biológicos, psicológicos e XIII al XIX, la gordura era conside- interpersonales. rada atractiva, indicativa de mayor status social. A partir de la segun- da década del siglo XX, debido Factores a una mayor disponibilidad de socioculturales alimentos, este ideal comienza a cambiar hasta la consideración ac- Uno de los factores más importan- tual de la delgadez como un signo tes en la creación de vulnerabilidad de superioridad social. Al mismo es la presión social que induce a tiempo, empieza a popularizarse la considerar el atractivo físico como realización de ejercicio físico y la el valor personal predominante. ropa que se utiliza para estos fines Los mensajes de nuestra cultura es cada vez más ajustada, permi- que equiparan belleza y atracción tiendo mostrar más el cuerpo. con delgadez han creado el con- texto necesario para que muchas Al identificar delgadez con éxito mujeres y muchos hombres se profesional y sentimental, belleza, sientan insatisfechos con su cuer- juventud, buena salud y fuerza de po. Buscan su autoestima en la voluntad, nuestra cultura ha ido modificación de su apariencia cor- gestando, a través de los men- poral tratando de asemejarse a los sajes trasmitidos por los medios cánones de belleza impuestos. de comunicación de masas, un cambio profundo del concepto de ideal físico al que se debe aspirar. Pretender conseguir una Este cambio en los patrones de imagen corporal perfecta belleza y la reducción de la valo- produce tal inseguridad en ración personal con forma corpo-nuestra sociedad que muchas ral ha supuesto, en un comienzo,personas deciden alcanzar este un enorme perjuicio para las mu- objetivo imposible a cualquier jeres ya que se les trasmite que, precio. La forma más habitual para ser queridas, valoradas, exi-es reducir su comida y/o utilizar tosas, necesitan tener un cuerpométodos purgativos o ejercicio irrealmente perfecto. Actualmente, físico excesivo. Aquellas la preocupación se ha extendido a personas que realizan estos los varones, que han visto como comportamientos de forma en los últimos años del siglo XX y más asidua tienen mayor primeros del actual, se les exige un probabilidad de desembocar incremento progresivo de la masa muscular para ser considerados en un trastorno alimentario. sanos, fuertes y exitosos. Patrones corporales como éstos están pro- Contexto social tóxico vocando una baja autoestima en- El deseo de adelgazar no siempre tre la mayoría de los chicos, que, ha estado presente en la sociedad. por comparación, se sienten en- 37
  36. 36. Factores determinantes de los TCA.clenques e insignificantes. Su inse- se niegan a comer, buscando yaguridad está siendo capitalizada en la apariencia delgada la solu-para promocionar el ejercicio físico ción a sus problemas escolares yabusivo, el empleo de dietas de- afectivos.sequilibradas y el consumo de es-teroides anabolizantes.El impacto de los mediosUn buen reflejo de esta trans-formación se encuentra en elcambio espectacular de lospatrones de belleza femeni-na y masculina de los anun-cios y las revistas de moda.Hombres y mujeres se vendesbordados por mensajespublicitarios que generanuna inseguridad desmedidaante la posibilidad de que elcuerpo adquiera una forma y/oun peso por encima de loscánones impuestos. Niñas/os yadolescentes han dejado de veruna variedad de formas corporalesnormales con las que sí podrían El trabajo realizadoidentificarse, y se encuentran con actualmente para que losun ideal inalcanzable incluso para medios presenten imágeneslas propias modelos que lo encar- reales y diversas de personasnan. La industria del cine también que están sanas y muestranha contribuido a potenciar el ideal una buena autoestima basadade delgadez al elegir estrellas cada en sus cualidades, ayuda avez más delgadas para compensar incrementar el numero deel hecho de que las cámaras tien- personas que se sienten bienden a “engordar”. Por su parte, los como son y reducediseñadores eligen, para lucir sus potencialmente el desarrolloprendas, a modelos extremada- de TCA.mente delgadas por considerarlasmás elegantes. Incluso las muñe-cas exhiben cuerpos de delgadezextrema. Control, control, control Si a ello se une que nuestra so-El contagio de los anuncios tele- ciedad da un gran valor a ser unavisivos y los comentarios que persona con control, la incitaciónflotan en el ambiente llegan a tales para que muchos jóvenes inse-niveles que instan a obsesionar- guros intenten conseguirlo median-se por la gordura en unas edades te la eliminación de cualquier con-y con una intensidad completa- ducta espontánea y la supresiónmente impensable hasta ahora. del deseo, está servida. El adoles-Existen niñas y niños de seis cente, que necesita para su desa-años que dicen estar gordos y rrollo -como forma de aprendizaje38

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