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El tratamiento farmacológico de la agresividad

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Informacion completa sobre la agresividad

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  • Transcript

    • 1. El tratamiento farmacológico de la agresividad Fundamentos Biológicos Dr. Rubén Barenbaum Dr. Carlos Lamela
    • 2. Conceptos básicos
      • La agresividad es una conducta que puede ser normal
      • Es uno de los más frecuentes problemas por los que los psiquiatras somos convocados a tratar
      • No hay un tratamiento estándar (Psicoterapéutico y/o farmacológico) para todas las formas de agresividad patológica
    • 3. Desde donde medicamos la agresividad-impulsiva?
      • Categorial
        • T. explosivo intermitente
        • Cleptomania
        • Juego patológico
        • Tricotilomania
        • No especificados
          • Dependencia de sustancias
          • Parafilias
      • Dimensional
        • El control de los impulsos puede estar alterado en varios trastornos
          • Eje I: ADHD, esquizofrenia, bipolaridad, abuso de sustancias, espectro TOC
          • Eje II: TBP, T. antisocial
          • Eje III: T. médicos y neurológicos
    • 4. La agresividad y sus formas
      • Agresividad afectiva (impulsiva)
      • A. Predatoria, o premeditada
      • Vinculada a problemas médicos
        • Ictal
        • Confusional
    • 5. Nosología propuesta para “T.agresivos” .Donovan y Aybar 2003 Anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo Irritabilidad dirigida hacia fuera “ánimo hostil” IRSS Irritabilidad mixta (hacia fuera y a si mismo) ”depresivo-irritable” Ánimo Bajas dosis de antipsicóticos Paranoide Estimulantes Impulsiva Cognitiva Afectiva No No No Predatoria Medicación Segunda división Subdivisión División
    • 6. Bases neurobiológicas para la farmacoterapia de la agresividad/impulsividad
    • 7. Glutamato GABA Rango Fisiológico Normal Hipoexcitabilidad Hiperexcitabilidad Balance GABAérgico-Glutamatérgico Modificado de Bruce Lydiard, R. J Clin Psychiatry 2003;64(suppl 3) Rubén Barenbaum
    • 8. Serotonina Dopamina Rango Fisiológico Normal Hipoexcitabilidad Hiperexcitabilidad Balance serotonina- dopamina Dopamina Swann A. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 4) Rubén Barenbaum
    • 9. Serotonina y Corteza Prefrontal Agresión-Impulsividad
    • 10.  
    • 11. Damasio H, Grabowski. The return of Phineas Gage: clues about… Science 1994;264:1102-1105
    • 12. LA CPF Inhibe al Sist. Límbico
    • 13. Cíngulo Hipocampo Amígdala Lóbulo Temporal SISTEMA LÍMBICO Rubén Barenbaum
    • 14. IMPULSIVIDAD-AGRESIÓN Agresión-Impulsividad 5HT Coccaro E F: Central Serotonin and Impulsive Aggression. Br. J. Psychiatry 155 (suppl) 52-62, 1989
    • 15. AGRESIÓN-VIOLENCIA del SUICIDA- AUTOMUTILACIÓN. 5HIAA en L.C.R. Coccaro E F: Central Serotonin and Impulsive Aggression. Br. J. Psychiatry 155 (suppl) 52-62, 1989 Agresión-Impulsividad Linnoila M-Virkkunen Life Sci 1983
    • 16. Bajos niveles de 5HIAA en L.C.R. Coccaro E F: Central Serotonin and Impulsive Aggression. Br. J. Psychiatry 155 (suppl) 52-62, 1989 Agresión-Impulsividad Linnoila M-Virkkunen Life Sci 1983 Diferencia a los violentos Impulsivos de los No Impulsivos
    • 17. Knock out génico R 5HT1B NT 5HT Evidencias del Rol de 5HT y Conducta Agresiva Doudet D, Hommer D.. Am j Psychiatry 152:1782-1787, 1995 Swann A. J Clin Psychiatry 2003 ; 64 (suppl 4)
    • 18. Knock out génico R 5HT1B Cocaína Alcohol Doudet D, Hommer D.. Am j Psychiatry 152:1782-1787, 1995 Agresividad Rubén Barenbaum
    • 19. Respuesta de Prolactina a Fenfluramina Agresión-Impulsividad
    • 20. Post-sináptica Presináptica 5HT 5HT 5HTT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT Fenfluramina Trans Trans Rubén Barenbaum Liberación 5HT Inhibición de la Recaptación
    • 21. HIPÓFISIS PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL PRL 5HT Liberación de Prolactina
    • 22. Respuesta de Prolactina a Fenfluramina Coccaro E F: Central Serotonin and Impulsive Aggression. Br. J. Psychiatry 155 (suppl) 52-62, 1989 IMPULSIVIDAD-AGRESIÓN-IRRITABILIDAD
    • 23. OAS-M ESCALA DE AGRESION MANIFIESTA
    • 24. Overt Aggression Scale
    • 25. Overt Aggression Scale
    • 26.
      • Tratamiento Farmacológico de la agresividad-impulsiva
    • 27. Modulación de sistemas Sistema Serotonérgico Litio IRSS
    • 28. Efecto Antiagresivo del Litio
    • 29. INOSITOL PLC SEGUNDO MENSAJERO IP3 DAG IP2 IP PIP2 Ca++ Li Litio-Vía Fosfoinosítidos IMPasa TURN OVER IPPasa Ca++ El LITIO interrumpe el CICLO DEL FOSFATIDIL INOSITOL : inhibe a la IMPasa ( INOSITOL MONOFOSFATASA ) y a la IPPasa (INOSITOL POLIFOSFATASA) impidiendo así el reciclado de PIP2. Rubén Barenbaum PGq11 5HT M α
    • 30.  catenina GSK-3 β NUCLEO  catenina  catenina Activación Genes Tempranos Inmediatos Litio (-) Rubén Barenbaum
    • 31. 5HT Litio NA Efecto Antiagresivo del Litio DA Modificado de Coccaro EF. Aggression . Psychiatric Assessment and Treatment 2003
    • 32. Litio Tratamiento de la Agresión Estudios en Niños y Adolescentes con Trastornos de Conducta
    • 33. N=40 Dx: Trastornos de Conducta Pacientes Internados 4 Semanas Ef. Adv: Náuseas, Vómitos, Poliuria Malone R, Arch Gen Psychiatry (57) July 2000
    • 34. Litio Tratamiento de la Agresión Dosis [ ] Plasm mEq/L Muestra Edad Diseño Resultado 500-2000 600-1800 S/D S/D 900-2100 0,6-1,2 0,6-1,2 0,78-1,55 61 50 33 35 40 5,2-12,9 5,1-12,0 12-17 6-15 10-17 DC, PBO DC, PBO DC, PBO DC, PBO DC, PBO Efectivo Efectivo No Efect. Efectivo Campbell Campbell Rifkin No Efect . Klein Malone Autor Coccaro EF. Aggression . Psychiatric Assessment and Treatment 2003
    • 35. Todos los estudios realizados con pacientes internados (3) demostraron eficacia. No hay estudios que hayan demostrado eficacia en pacientes ambulatorios. Litio Coccaro EF. Aggression . Psychiatric Assessment and Treatment 2003
    • 36. Actos suicidas por 100 pac / año Riesgo suicida y tratamiento con Litio Datos de Baldessarini et al, 1999
    • 37. ISRS en Agresión Impulsiva Conducta Autodestructiva y
    • 38. N= 22 Diagnóstico: Borderline Agresión Impulsiva-Automutilación . 12 Semanas Markovitz-Calabrese 1991 Hollander E, J Clin Psychiatry 1999 , Suppl 15 38-44 Fluoxetina
    • 39. Fluoxetina 20-80 mg/d Semana 9 : disminución de la Impulsividad (Automutilación) Semana 12 : solamente 2 (de los 22) pacientes persistían con conductas agresivas. Markovitz-Calabrese 1991 Hollander E, J Clin Psychiatry 1999 , Suppl 15 38-44
    • 40. N= 11 Borderline con Agresión Impulsiva-Automutilación Kavoussi-Coccaro 1994 12 Semanas. Hollander E, Essentials of Clin Psychopharmacology-2006 Sertralina
    • 41. Sertralina 100-300 mg/d Semana 2: Cambios en las escalas de agresión (OAS) Semana 4: Cambios significativos en la Irritabilidad. Hollander E, Essentials of Clin Psychopharmacology-2006 Kavoussi-Coccaro 1994
    • 42. N= 40 Conducta Agresiva Impulsiva (13 pacientes Borderline - sin Depresión Mayor) Doble ciego, controlado c/placebo. 12 Semanas. Coccaro-Kavoussi 1997 Hollander E, Essentials of Clin Psychopharmacology-2006 Fluoxetina
    • 43. Fluoxetina (20-60) mg vs. placebo Semanas 4 8 20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d Hollander E, Essentials of Clin Psychopharmacology-2006 Coccaro-Kavoussi 1997
    • 44. Agresividad Irritabilidad Semanas 6 8 10 Fluoxetina vs. placebo Hollander E, Essentials of Clin Psychopharmacology-2006 Coccaro-Kavoussi 1997
    • 45. Coccaro-Kavoussi 1997
    • 46. N= 45 Borderline (7 c/ conductas de Automutilación) Estudio abierto 12 Semanas. Hollander E, Essentials of Clin Psychopharmacology-2006 Markovitz-Wagner 1995 Venlafaxina
    • 47. Coccaro EF. Aggression . Psychiatric Assessment and Treatment 2003 Markovitz-Wagner 1995 Venlafaxina 315 mg/d 41% Mejoría Global Automutilación (2 de 7)
    • 48. Agresión-Impulsiva Metabolismo de la Glucosa en CPF y CCA Siever L. Psychopharmacology (2004) 176: 451-458
    • 49. Siever L. Psychopharmacology (2004) 176: 451-458
    • 50. Siever L. Psychopharmacology (2004) 176: 451-458 Mejoría del Metabolismo en Cx Orbito Frontal Fluoxetina 20 mg-12 Semanas
    • 51. Conclusiones
      • Evidencia de eficacia para el tto. de la agresión impulsiva con agentes serotonérgicos.
      • Los ISRS (evidencia por neuroimágenes) modifican el metabolismo en CPF.
      • De los ISRS la Fluoxetina demostró efectividad en estudios controlados.
    • 52. Conclusiones
      • Estudios abiertos con otros ISRS también demostraron efectividad.
      • Los Antidepresivos Tricíclicos empeoran la agresión impulsiva.
      • La respuesta a ISRS es menos probable cuando hay montos elevados de agresión o déficits muy pronunciados de 5HT.
    • 53. pastilla.
    • 54. Modulación de sistemas Antipsicóticos
    • 55.
      • Bajas dosis de neurolépticos útiles en agresividad predatoria o afectiva (tioridazina, haloperidol)
        • T.límite y esquizotípico de la personalidad
        • T.P. Antisocial
        • Reducción conductas suicidad con flupentixol
        • Clorpromazina y tioridazina para agresividad en niños (FDA)
      • Desventaja: riesgo de SEP , especialmente acatisia
      A. Típicos
    • 56. A. Atípicos
      • baja incidencia de SEP
      • actividad serotonérgica ( antagonismo 5-HT2 ?)
      • Risperidona: El más estudiado. Beck NC y cols J Am Acad Psych Law 1997, Chengappa KN y cols. Can J Psych 2000
      • Clozapina: Efecto específico antiagresivo, independiente de su acción antipsicótica Hector RI Can J Psych 1998; Chengappa KN y cols. Schizophr Res 2002
      • Útiles en agresividad e impulsividad:
        • esquizofrenia
        • demencias
        • daño cerebral
        • retardo mental
        • TBP
    • 57. Antipsicóticos- Indicaciones
      • Tratamiento agudo:
        • de la agresividad, impulsividad y hostilidad asociada a episodios psicóticos, manía o sobreestimulación.
      • Tratamientos prolongados:
        • si es necesario tratar trastornos psiquiátricos crónicos subyacentes
    • 58. Modulación de sistemas Sistema Noradrenégico ß- boqueantes
    • 59. ß- boqueantes
    • 60. Agentes noradrenérgicos
      • ß-bloqueantes:
          • Lesiones cerebrales
          • Demencias
          • ADHD
          • TP
          • STPT
          • Esquizofrenia
          • Retardo mental, autismo
        • M.A: Central (sobre serotonina cerebral) ?/Latencia
        • Dosis : Altas
        • Efectos adversos : hipotensión y bradicardia
      • Agonistas α 2 : Clonidina ??
    • 61. Modulación de sistemas AA excitatorios e inhibitorios Anticonvulsivantes Benzodiacepinas
    • 62. Benzodiacepinas
      • Excitación psicomotriz y agitación (sinergismo con antipsicóticos)
      • Desinhibición o descontrol, en pacientes ancianos, con trastornos orgánicos o con TBP.
      • Indicaciones:
        • Tratamiento agudo
        • Subagudo,crónico ?
    • 63. Anticonvulsivantes : Indicaciones
      • Irritabilidad dirigida “hacia fuera” (ánimo hostil)
      • Pacientes agresivos con EEG anormal
      • Traumatismo de cráneo
      • Debilidad mental
      • Tratamientos subagudos y crónico,
    • 64.
      • Fenitoina
        • + efectiva que PCB, en presos con agresividad-impulsiva, no en agresividad premeditada * . Barratt et al. J Clin Psychopharmacol 1997
      • Valproato
        • Agresividad impulsiva y/hostilidad en TBP con TB II . Wulsin L. et al. Am J Psychother 1988 , en TBP * Hollander et al. J clin Psychiatry 2001. Frankenburg FR, Zanarini MC, J Clin Psychiatry 2002 Adolescentes con agresividad y labilidad del humor, Donovan et al. J Clin Psychiatry 1997, Donovan et al. Am J Psychiatry, 2000 * .
        • Explosividad en pac. Con TEPT.
        • Agresividad en Demencia, S. Orgánico Cerebral, Psicosis
      * Estudios controlados contra PCB
    • 65.
      • Carbamazepina
        • Efectiva en individuos con traumatismo de cráneo . Chatham-Showalter PE. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996, Azouvi PC et al. Brain Inj 1999.
        • En algunos TBP, puede precipitar Depresiones melancólicas (toxicidad conductual)
        • Conducta impulsiva en retardo mental, niños con t. conducta
    • 66. Algoritmo anticonvulsivantes
      • Alcanzar dosis anticonvulsivantes
      • Mantener dosis durante 3 semanas
      Respuesta Respuesta Parcial Sin Respuesta
      • Reevaluar diagnóstico
      • Falta de Adherencia ?
      E. Paranoide?
      • Antipsicótico
        • OZP
        • Ris
      S.Depresivos? IRSS
      • Aumentar dosis
      • + EA
      • +Li
      • Cambio a otro AC
      Carlos Lamela
    • 67. Puntos de decisión farmacológica en agresividad e impulsividad
      • Premeditada o Afectiva ?
      • Causada por condiciones médicas no psiquiátricas (efectos tóxicos, abstinencia, delirium, demencia, infección, alteración metabólica)?
      • Asociada a Trastorno del Eje I?
      • Asociada a T. de la Personalidad?
      • Aguda/ fluctuante/ crónica?
      • Importante sobreestimulación
      • Factores ambientales: Legales, de relación, y/o económicos?
      • Factores personales: características personalidad, conflictos?
      Swann A, 2003
    • 68. Guía clínica
      • Presencia de un T. Psiquiátrico?
        • Si : optimizar su tratamiento, antes de tratar agresividad sola
        • No : Tratamiento específico agresividad
      • Evaluar frecuencia y severidad de la conducta agresiva, antes de iniciar tto. Farmacológico
      • No hay tratamiento farmacológico bien establecido para agresividad severa
      • Siempre incluir tratamiento psicosocial

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