Your SlideShare is downloading. ×
แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผูปวยฉุกเฉิน
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผูปวยฉุกเฉิน

10,821
views

Published on

แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผูปวยฉุกเฉิน …

แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผูปวยฉุกเฉิน
Management of Massive And Submassive Pulmonary Embolism In The Emergency Department

Published in: Health & Medicine

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
10,821
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
223
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. แนวทางการดูแลรักษาลิ้มเลือดอุดตันในปอด ในผูปวยฉุกเฉิน Management of Massive And Submassive Pulmonary Embolism In The Emergency Department อาจารยนายแพทย ธนดล โรจนศานติกุล เวชศาสตรฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย แนวทางการดูแลรักษาผูปวยนี้ ผูเขียนไดรับอนุญาติ ในการ review และเผยแพร จาก EM PracticeGuideline Update ที่ทําการ review และตีพิมพแนวทางการดูแลรักษาผูปวย จากสมาคมทางการแพทยตางๆในประเทศสหรัฐอเมริกา ในสวนที่เกี่ยวของกับการวินิจฉัยและรักษาผูปวยฉุกเฉิน แนวทางการดูแลรักษาผูปวยนี้ไดทําการ review แนวทางการดูแลรักษา ผูปวย pulmonary embolism( PE ) 3 แนวทาง โดย venous thromboembolism (VTE) นั้นจัดเปนภาวะที่พบไดบอย และพบไดตั้งแตอาการเล็กนอยจนถึงอาการรุนแรง ขอมูลจากการศึกษาที่มีผลชัดเจนตอการดูแลรักษาผูปวยฉุกเฉิน คือ ในผูปวย PEที่มภาวะ hemodynamic unstable มีโอกาสเกิด morbility และ mortality ไดสง โดยปจจุบันนี้พบผูปวยเสียชีวิต ี ูจาก PE ในประเทศสหรัฐฯ สูงถึง 300,000 รายตอป และ ในสวนผูปวยที่รอดชีวิตจาก PE ที่มีอาการรุนแรง ก็ยังมีโอกาสเกิด morbidity จากภาวะ RV dysfunction ไดสูง หลักฐานจากการศึกษาในปจจุบันนี้ มีขอมูลสนับสนุนการใหยา Thrombolysis มากขึ้น โดยเฉพาะในผูปวยอาการรุนแรง ดังนั้น การดูแลรักษาผูปวย PE ที่มีขนาดพยาธิสภาพใหญจึงมีจําเปนตองมีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจน โดยเฉพาะ เพื่อพิจารณาใชยาthrombolysis เพื่อใหเกิดประโยชนสูงสุดจากการใชยาและมีโอกาสเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนจากยาใหนอยที่สุดPractice guideline impact แนวทางการดูแลรักษาที่สงผลตอแนวทางปฎิบัติในปจจุบัน • การใหยา intravenous thrombolysis แนะนําใหในผูปวย massive PE เชน ผูปวย PE ที่มีภาวะ unstable hemodynamic • การวินิจฉัยภาวะ RV dysfunction เปนสิ่งสําคัญในการตัดสินใจวาผูปวยเปนผูปวย PE ที่มีภาวะ hemodynamic stable และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนจากตัวโรคไดสูง ซึ่งผูปวยกลุมนีมีแนวโนม ้ ที่จะไดรับ ประโยชนจากการใหยา intravenous thrombolysis • การใหยา intravenous thrombolysis ในผูปวย stable PE ที่มีภาวะ RV dysfunction ยังไมขอมูล สนับสนุนที่ชัดเจน จะเห็นไดจากไมมีขอบงชี้ในการใชยาจากแนวทาการดูแลรักษาจาก American Heart Association and the American College of Chest Physicians แตสําหรับแนวทาง การดูแลรักษาของ American College of Emergency Physicians มีแนวโนมสนับสนุนการดวยวิธีดังกลาวมากขึ้น
  • 2. Critical Issues In The Evaluation And Management Of Adult Patients Presenting To The EmergencyDepartment With Suspected Pulmonary Embolismจาก Annals of Emergency Medicine, 2011 แนวทางการดูลรักษานี้เขียนขึ้นโดย committee และ subcommittee ของ American College ofEmergency Physician (ACEP) โดยการสนับสนุนทุนจากสมาคมเอง โดยทางกลุมไดพิจารณาตั้ง 6 คําถามเพื่อทําliterature search และ review โดยใชผูเชี่ยวชาญจาก emergency physician, cardiologist, สมาชิกของAmerican College of Chest Physicians, American College of Radiology, ACEP’s ultrasound Section,ACEP’s Quality and Performance Committee อันเปนที่ที่มาแนวทางการรักษานี้ โดย evidence จัดลําดับเปน I, II, III และ X-fetally flawed สวน Recommendation จัดลําดับตาม ความนาเชื่อถือของ evidence ดังนี้ A มีความนาเชื่อถือทางคลีนิคสูง B มีความนาเชื่อถือทางคลีนิคปานกลาง C จากการศึกษา class C หรือ ไมพบหลักฐานเพียงพอ อาศัยขอมูลจากความเห็นของจากที่ประชุมเปนหลัก คําถามที่เลือกมาใหทําแนวทางการดูแลรักษานี้มีที่มาจากการตีพิมพป 2003 โดยไดยกบางหัวขอที่ยังไมมีขอมูลสนับสนุนชัดเจนระบุไวมาปรับปรุงเพิ่มเติม รวมถึงเพิ่มประเด็นที่หนาสนใจจากป 2003 แนวทางใหการรักษานี้มจําทําขึ้นเพื่อจุดประสงคเปน evidence-based guideline ใหแพทยที่ปฏิบัติงานในหองฉุกเฉิน ีใชดูแลรักษาผูปวย ที่มาดวยอาการสงสัย PE โดยการแนวทางการรักษานี้ไมไดรับ การสนับสนุนทุนการศึกษาใดๆจากภาคเอกชน ใชงบประมานในการดําเนินงานทั้งหมดจากสมาคมเอง กลุมเปาหมายของแนวทางการดูแลรักษานี้ คือ แพทยที่ปฏิบัติงานในหองฉุกเฉินของโรงพยาบาลหรือหองฉุกเฉินที่มีหนวยสังเกตุอาการ โดยแนวทางการดูแลรักษานี้สามารถใชไดกับผูปวยผูใหญที่สงสัย PEไมวาจะเปนผูปวยหัวใจหยุดเตน ผูปวยตั้งครรภ แตแนวทางใหการรักษานี้ไมเหมาะกับผูปวยเด็ก หรือผูปวยที่ไมสงสัย หรือไมมีอาการของ PE Critical Question 1: objective criteria สามารถเพิ่มประสิทธิภาพการวินัจฉัยผูปวย PE ไดดีกวาการใช gestaltclinical assessment หรือไม • Level A Recommendations : none specific • Level B Recommendations : ไมวาจะเปนการใช objective criteria หรือ gestalt clinical assessment ไมพบหลักฐานแสดงวาวิธีไหนสามารถวินัจฉัยไดแมนยํากวา • Level C Recommendations : none specificCritical Question 2: อะไรคือประโยชนของ PERC ในการดูแลผูปวยสงสัย PE • Level A Recommendations : none specific • Level B Recommendations : ในผูปวย low pretest probability พิจารณาใช PERC ในการ exclude PE จากประวัติและตรวจรางกาย • Level C Recommendations : none specific
  • 3. Critical Question 3: อะไรคือประโยชนของ quantitative D-dimmer test ในการยืนยันวาผูไมมีภาวะ PE  • Level A Recommendations : ในผูปวย low pretest probability ผลตรวจ D-dimer ที่ใหผลการตรวจปรกติสามารถยืนยันวาผูปวยไมมีภาวะ PE ได • Level B Recommendations : none specific • Level C Recommendations : ในผูปวย intermediate pretest probability ผลตรวจ D-dimer ปรกติ นาจะสามารถใชสามารถยืนยันวาผูปวยไมมีภาวะ PECritical Question 4: อะไรคือประโยชนของการทํา computed tomography pulmonary angiogramเพื่อยืนยันวาผูไมมีภาวะ PE  • Level A Recommendations : none specific • Level B Recommendations : ในผูปวย low pretest probability หรือ Well score นอยกวาหรือเทากับ 4 ที่ตองการการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม (เชน รายที่ผลตรวจ D-dimer ผิดปรกติ, หรือไมสามารถตรวจ high sensitive D-dimer ได) หากผลการตรวจ computed tomography pulmonary angiogram ปรกติสามารถยืนยันไดวาไมมีภาวะ PE • Level C Recommendations 1. ในผูปวย intermediate pretest probability ที่ผลตรวจ computed tomography pulmonary angiogram ใหผลปรกติแตอาการของผูปวยนาสงสัยวาจะมีภาวะ PE และยังไมไดทําการตรวจ CT venogram แนะนําใหทําการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันวาผูปวยไมมีภาวะ PE ดังนี้ คือ D-dimer, Lower extremities imaging, VQ scaning, หรือ traditional pulmonary arteriography 2. ในผูปวย high pretest probability ที่ผลตรวจ computed tomography pulmonary angiogram ใหผลปรกติ และยังไมไดทําการตรวจ CT venogram แนะนําใหทําการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันวา ผูปวยไมมีภาวะ PE ดังนี้ คือ D-dimer, Lower extremities imaging, VQ scaning, หรือ traditional pulmonary arteriography ดังนั้น ถาหากผลตรวจ highly sensitive quantitative D-dimer ใหผลปรกติ รวมกับ multidetector CTpulmonary angiogram ใหผลปรกติ สามารถสรุปไดวา post test probability ของ VTE ในผูปวยรายนั้นนอยกวา 1%Critical Question 5: อะไรคือขอบงชี้ในการตรวจ venous imaging ในผูปวยสงสัย PE • Level A Recommendations : non specified • Level B Recommendations : การตรวจ venous imaging เบื้องตน ถาผลตรวจพบ blood clot ในเสนเลือดดํา รวมกับอาการที่สงสัย PE สามารถใหการวินิจฉัย PE เบื้องตนได เและยังชวยลดการตรวจ imaging อื่นๆ ในหองฉุกเฉินได ตัวอยางผูปวยรายที่แนะนําการตรวจ venous ultrasound เชน ในผูปวยที่สงสัย PE และมีอาการแสดง สงสัย deep venous thrombosis (DVT) และมีขอบงหามในการตรวจ CT scan (เชน คาการทํางาน ของไตผิดปรกติ หรือผูปวยตั้งครรภ)
  • 4. • Level C Recommendations : 1. ในผูปวย intermediate pretest probability หากผลตรวงจ CT angiogram ใหผลปรกติหากยังไมได ทำการตรวจ CT venogram การตรวจ lower extremities venous ultrasound เปนการตรวจเพิ่มเติมที่ แนะนําเพื่อยืนยันวาผูปวยไมมีภาวะ PE 2. ในผูปวย high pretest probability หากผลตรวงจ CT angiogram ใหผลปรกติ และยังไมไดทําการตรวจ CT venogram การตรวจ lower extremities venous ultrasound เปนการตรวจเพิ่มเติมที่แนะนํา เพื่อยืนยันวาผูปวยไมมีภาวะ PECritical Question 6: อะไรคือขอบงชี้ของการใหยา thrombolytic ในผูปวย PE • Level A Recommendations : non specified • Level B Recommendations : 1. แนะนำใหยา thrombolytic ในผูปวย PE ที่มีการตรวจยืนยันการวินิจฉัย และมีภาวะ unstable hemodynamic รวมถึงไดรับการพิจารณาแลววาประโยชนของการใหยามีมากกวาโทษจากโอกาส เสี่ยงของภาวะแทรกซอนจากใหยา โดยเฉพาะโอกาสเสียงตอภาวะเลือดออกผิดปรกติ ่ 2. การทําฝาตัด (surgical or mechanical thrombectomy) ถือวาเปนอีกทางเลือกหนึ่งของผูปวยที่มี โอกาสเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนเลือดออกผิดปรกติจากใหยา หากมีศักยภาพทําได • Level C Recommendations: 1. พิจารณาใหยา thrombolytic ในรายที่มีภาวะ unstable hemodynamic โดยใหในผูปวยที่เขาไดกับ PE  แตไมสามารถทําการตรวจวินิจฉัยยืนยันภาวะ PE ได 2. ปจจุบันนี้ยังไมหลักฐานสนับสนุนเพียงพอในการใหยา thrombolytic ในกลุมผูปวย stable hemodynamic ที่มีภาวะ RV dysfunction ถึงแมวาจะมีหลักฐานสนับสนุนวาการใหยา thrombolytic สามารถชวยเพิ่ม RV function ไดในเวลารวดเร็ว แตไมพบการศึกษาใดที่แสดงวายา thrombolytic มีสวนชวยเพิ่มโอกาส รอดชีวิตในผูปวยในกลุมดังกลาวEditor comment การใช Well score, Geneva score, Kline rule, Pisa model หรือ Gestalt clinical assessmentเพื่อพิจารณาโอกาสการเกิด PE เปน low, intermediate และ high pretest probability ลวนแลวแตมีความสําคัญในการวินิจฉัยและกําหนดแนวทางการรักษาผูปวยทั้งสิ้น เชน Level B recommendation แนะนําวาPERC rule ควรใชสําหรับผูปวย Low pretest probability เทานั้น และหลักฐานสนับสนุนการสงตรวจ D-dimerขึ้นกับ pretest probability เทานั้น แตอยางไรก็ตามไมวาจะใชหลัก criteria ใด ไมพบขอมูลสนับสนุนวาวิธีใดมีความชัดเจนและความนาเชื่อถือในการวินิจฉัยมากวาวิธีอื่นๆ ในเรื่อง D-dimer testing มีการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจนของแนวทางการดูแลรักษาป 2011 จากป 2003 คือมี evidence base level C สนับสนุนการตรวจ D-dimer ใน intermediate risk เพิ่มขึ้นมา โดยอาศัย evidencebase จาก consensus (ไมมีขอมูลจาก evidence base ระดับที่สูงกวานั้น) รวมถึงมีการศึกษา retrospective 2การศึกษา จาก Righini ที่แสดงวา ผลตรวจ D-dimer ที่ใหผลปรกติจะมีสวนชวยในการวินิจฉัย PE จะลดลงตามpretest probability จาก low ไป intermediate risk ถึงแมการศึกษาดังกลาวนี้ไมมีผลตอแนวทางการรักษาแตการศึกษาดังกลาวมีผลแสดงใหเห็นวา specificity ของ D-dimer ขึ้นกับ pretest probability ของ PE อยางไรก็ตาม D-dimer ก็สามารถสงตรวจไดในผูปวย intermediate และ high pretest probabilityแตตองสงตรวจ CT angiography เพื่อวินิจฉัย PE ในทางกลับกันเนื่องจาก CT angiogram อาจใหผล false
  • 5. negative ได 15% ดังนั้น ACEP แนะนําใหตรวจ D-dimer ในผูปวยกลุม intermediate และ high pretestprobability ที่ CTA ใหผลปรกติและยังไมไดผล CT venogram การที่ D-dimer ใผผลปรกติรวมกับ CTA ปรกตินั้นสามารถสรุปไดวา post test probability ของการเกิด PE นอยกวา 1 % การสงตรวจ venous ultrasonography แนะนำตรวจ venous ultrasonography ในรายที่มีอาการเขาไดกับ DVT ชัดเจนรวมกับมีขอหามในการสงตรวจ CT (เชน renal insuffiency, IV contrast allergy, ตั้งครรภ)ในการศึกษาแบบ multicenter randomized prospective noninferiority trial ของ Righini ไดทําการศึกษาการตรวจ venous ultrasonography เพิ่มเติมกอนการทํา CTA ในผูปวยสงสัย PE เริ่มการศึกษาโดยแบงผูปวยออกเปน 2 กลุม ทั้งสองกลุมทําการประเมิน pretest probability, ทำการตรวจ D-dimer และทำ CTAจากนั้นติดตามการรักษา 3 เดือน โดยทำการศึกษาเปรียบเทียบระหวางกลุมแรกดังที่กลาวขางตน กับกลุมที่สองที่เพิ่มการตรวจ venous ultrasonography กอนทํา CTA และถาผลการตรวจ venous ultrasonographyพบ DVT ไมจําเปนตองทําการตรวจเพิ่มเติมอื่นอีกใหทําการรักษาตามแนวทางปรกติไดเลย ผลการศึกษาพบวาเมื่อติดตามการรักษาไป 3 เดือน ทั้งสองกลุมไดรับการรักษาเหมือนกัน และผลการรักษาปลอดภัยเทาเทียมกัน(การศึกษาพบวาผูปวย 10% ตรวจพบ venous ultrasonography พบ DVT และผูปวยกลุมนีไดรับการรักษา ้ไมแตกตางกับกลุมที่ทํา CTA และผลการรักษาจาก 2 กลุมปลอดภัยเทาเทียมกันซึ่งทําใหลดการไดรับรังสีและสารทึบรังสีจากการทำ CTA) ในผูปวย intermediate และ high pretest probability ที่ผล CTA ปรกติ รวมกับอาการและอาการแสดงสงสัยวาเปนอาการจาก PE การทำ venous imaging รวมถึง ultrasound ควรพิจารณาทําเพื่อ rule out ภาวะ VTEดังเห็นไดจากการศึกษาของ Anderson ผลทําการศึกษา multicenter prospective trail เกี่ยวกับความปลอดภัยของการใชผลตรวจ CTA หากผลการตรวจปรกติ ในการยืนยันวาไมมีภาวะ PE โดยพิจารณา pretest probability,D-dimer, CTA และ venous ultrasound เมื่อติดตามการรักษาไป 3 เดือน หลังจากแยกผูปวย low pretestprobability และ ผล D-dimer ปรกติออกไปแลว ผูปวยทั้งหมดที่ทํา CTA ไดทำการตรวจ venous ultrasoundผลการศึกษาพบวา ผูปวย 13.7% ไดรับการวินิจฉัย PE จากการทำ CTA และผูปวย 3.1% ไดรับการวินิจฉัย DVTเพิ่มเติมจากการทําโดยการตรวจ ultrasound นอกจากนั้นยังมีการศึกษาอื่นที่แสดงใหเห็นวา venous ultrasoundเพิ่มอัตราการวินิจฉัย VTE ได 0%-6% ดังนั้นจึงสรุปไดวา venous ultrasound มีประสิทธิภาพเทาเทียมกับการตรวจCT venous imaging ในรายที่ผล CTA ปรกติ การใหยา thrombolytics แนะนําใหในผูปวยที่มีภาวะ hemodynamic unstable และมีการตรวจยืนยันการวินิจฉัย PE แลวเทานั้น ( level B recommendation ในป 2003 และ 2011) แนวทางใหการรักษาป 2011ไดเพิ่มในสวน ขอบงชี้ของการใหยา thrombolytics ที่วาพิจารณาใหเฉพาะที่มีประโยชนจากใหยาเมื่อเทียบกับอัตราเสี่ยงของโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนจากยาแลวเทานั้น ขอมูลจาก International Cooperative PulmonaryEmbolism Registry (ICOPER) พบภาวะIntracranial bleeding 3%, และภาวะเลือดออกสําคัญอื่นๆ 21.7%ของผูปวยทั้งหมดที่ไดรับยา thrombolytic ดังนั้น American College of Emergency Physicians จึงไมแนะนำ ใหใชยา thrombolytics ในผูปวย submassive PE (submassive PE คือ ผูปวย PE ที่มี hemodynamic stableรวมกับ RV infarction) เพราะ การที่ RV function กลับมาเปนปรกติ ในเวลาอันสั้น และ pulmonary perfusionกลับสูภาวะปรกตินั้น ไมไดมีประโยชนชวยลดอัตราการเสียชีวิต ( mortality ) ในผูปวย PE ผูเขียนแนะนําใหใช pulmonary embolism severity index ในการพิจารณาประโยชนและโอกาสเสี่ยงของภาวะแทรกซอนในการใหยา thrombolytics และอีกประเด็นที่ควรไดรับการพิจารณาคือ เวลาที่จะเริ่มใหยานามีผลตอการใหยา thrombolytics เชนเดียวกับการใหยาในผูปวย myocardial infarction และ ischemic stroke การพิจารณาใหยา thrombolytics อาจพิจารณาใหในผูปวยที่มภาวะ hemodynamic unstable ีรวมกับมีอาการสงสัยเขาไดกับ PE ที่ไมสามารถยืนยันการวินิจฉัยได โดยใช Level C recommendation
  • 6. ซึ่งอาศัยการทํา ultrasound ตรวจหาภาวะ RV strain หรือ RV dysfunction ที่เขาไดกับ submassive หรือ massivePE (พิจารณาตรวจ echocardiography เพื่อหา RV infarction, ตรวจ electrocardiogram EKG เพื่อหาincomplete right bundle branch block หรือ anteroseptal ST T change หรือ ตรวจ brain natriuretic peptideBNP, troponin เพื่อชวยพิจารณาการวินิจฉัยภาวะ PE) และ พิจารณาตรวจ focus cardiac sonography โดยEmergency Physicians เพื่อพิจารณาขนาด ventricle หากตรวจพบวาขางขวามีขนาดใหญกวาขางซายนั้นมีความจําเพาะเจาะจงเพียงพอในการวินิจฉัยภาวะ RV strainตารางแสดง Pulmonary Embolism Severity Index(จาก American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol 172(8) หนา 1043)Prognostic Variables Points AssignedDemographicsAge Age, in yearsMale sex +10Comorbid ConditionsCancer +30Heart failure +10Chronic lung disease +10Clinical FindingsPulse ≥ 110 beats/minute +20Systolic blood pressure < 100 mmHg +30Respiratory rate ≥ 30 breaths/minute +20Temperature < 36°C (< 96.8°F) +20Altered mental status +60Arterial oxygen saturation < 90% +20 Risk Class 30-Day Mortality (95% CI)* Total Point Score** I (very low risk) 1.6% (0.9-2.6) ≤ 65 II (low risk) 3.5% (2.5-4.7) 66-85 III (intermediate risk) 7.1% (5.7-8.7) 86-105 IV (high risk) 11.4% (9.3-13.8) 106-125 V (very high risk) 23.9% (21.4-26.5) > 125*Mortality by class reported for the 5177-patient internal validation sample.**A total point score for a given patient is obtained by summing the patients age in years and the pointsfor each applicable prognostic variable. Abbreviation: CI, confidence interval.
  • 7. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, iliofemoral Deep Vein Thrombosi, AndChronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From The American HeartAssociation.จาก Circulation 2011;123(16):1788-1830 ตัวแทนจาก Council ในดาน peripheral vascular disease และ council ในดาน cardiopulmonary,critical care, perioperating และ resuscitation ของสมาคม American Heart Association จัดตั้งขึ้นเพื่อพิจารณาliterature และจัดทําแนวทางการดูแลรักษา massive และ submassive PE, โดยไมไดระบุทมาของงบประมาณ ี่สนับสนุนการจัดทําแนวทางการดูแลรักษานี้ แตผูเขียนแนวการดูแลรักษาทุกรายไดชี้แจงวาไมมี conflict of interestกับบริษัทยา และเครื่องมือแพทยในสวนที่เกี่ยวของกับแนวทางการดูแลรักษา แนวทางการการดูแลรักษานี้ ไดทําการแบงระดับของ evidence เปน grade A,B และ C และแบงrecommendation เปน class I, IIa, IIb และ III ดังตารางตอไปนี้American Heart Association Classification Of Recommendations And Level Of Evidence Levels of Evidence • Level A Multiple populations evaluated. Data derived from multiple randomized controlled trials or meta-analyses • Level B Limited populations evaluated. Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies • Level C Very limited populations evaluated; only consensus opinion of experts, case studies, or standard of care Classes of Evidence • Class I Benefit >>> Risk • Class IIa Benefit >> Risk • Class IIb Benefit ≥ Risk • Class III Risk ≥ Benefitคํานิยามภาวะตางๆที่เกี่ยวของกับ PE ของ American Heart Association • Massive PE คือ Acute PE ที่มีภาวะดังตอไปนี้ 1. ภาวะความดันโลหิตต่ํา (systolic blood pressure SBP<90 mmHg อยางนอย 15 นาที หรือ ความดันโลหิตต่ําที่ตองไดรับยา inotropic) และผูปวยตองไมมีสาเหตุจากสาเหตุอื่นๆ ของความดันโลหิตต่ํา เชน arrhythmia, hypovolemia, sepsis หรือ left ventricular dysfunction LV 2. หัวใจหยุดเตนหรือคลําชีพจรไมได 3. Bradycardia หัวใจเตนชากวา 40 ครังตอนาที รวมกับมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะช็อค ้
  • 8. • Submassive PE คือ acute PE ที่ไมพบภาวะความดันโลหิตต่ํา (systolic blood pressure SBP≥ 90 mmHg) รวมกับภาวะ RV dysfunction หรือ myocardial necrosis • RV dysfunction หมายถึง ภาวะดังตอไปนี้อยางนอย 1 อยาง 1. พบ RV dilation (apical 4-chamber RV diameter divided by LV diameter > 0.9) หรือพบ RV systolic dysfunction โดยการทำ echocardiography 2. พบ RV dilation (4-chamber RV diameter divided by LV diameter> 0.9) จากการทำ CT scan 3. ผลการตรวจ BNP มีคาผิดปรกติ (> 90 pg/mL) 4. ผลการตรวจ N-terminal pro-BNP มีคาผิดปรกติ (> 500 pg/mL) or 5. ผลการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจผิดปรกติ ( Electrocardiographic พบ new complete or incomplete right bundle-branch block, anteroseptal ST elevation or depression, หรือ anteroseptal T-wave inversion) • Myocardial necrosis คือ ภาวะที่ผลการตรวจ troponin I เพิ่มมากกวา 0.4 ng/mL หรือ ผลการตรวจ troponin T เพิ่มมากกวา 0.1 ng/mL • Low-risk PE คือ Acute PE ที่ตรวจไมพบอาการ อาการแสดง ของ massive or submassive PERecommendations For Fibrinolysis For Acute Pulmonary Embolism 1. Fibrinolysis เหมาะสําหรับผูปวย acute PE ที่พบภาวะ massive PE และโอกาสเสี่ยง ตอภาวะแทรกซอนเลือดออกผิดปรกติอยูในเกณฑที่รับได (Class IIa; Level of Evidence B). 2. Fibrinolysis อาจพิจารณาใหในผูปวย submassive acute PE โดยพิจารณาแนวโนม prognosis ของตัวโรค (เชน hemodynamic instability, worsening respiratory insufficiency, severe RV dysfunction, or major myocardial necrosis) และผูปวยนั้นตองมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอน เลือดออกผิดปรกติต่ํา (Class IIb; Level of Evidence C). 3. Fibrinolysis ไมแนะนําใหในผูปวย low-risk PE (Class III; Level of Evidence B) หรือ submassive acute PE ที่พบเพียง minor RV dysfunction หรือ minor myocardial necrosis โดยไมมีอาการหรือ อาการแสดงอื่นๆ (Class III; Level of Evidence B). 4. Fibrinolysis ไมแนะนําใหในผูปวย cardiac arrest ที่ไมทราบสาเหตุหรือไมสามารถยืนยันการตรวจ วินิจฉัย Acute PE (Class III; Level of Evidence B).ขอหามในการให Fibrinolysis1. Absolute contraindications • ประวัติเลือดออกในสมอง (ไมกําหนดระยะเวลา) • ประวัติ structural intracranial cerebrovascular disease เชน arteriovenous malformation • ประวัติ malignant intracranial neoplasm • ประวัติ Ischemic stroke ภายใน 3 เดือน • ผูปวยสงสัย aortic dissection
  • 9. • ผูปวย Active bleeding หรือ bleeding diathesis • ประวัติฝาตัดสมอง หรือ ไขสันหลัง • ประวัติอุบัติเหตุทางสมอง closed-head trauma หรือ อุบัติเหตุทางใบหนา facial trauma ที่ radiographic แสดงใหเห็นวามีกระโหลกศีรษะแตก หรือ มี brain injury2. Relative contraindications • อายุมากกวา 75 ป • ประวัติใชยา anticoagulation • ภาวะตั้งครรภ • ผูปวยที่มี noncompressible vascular punctures • ประวัติอุบัติเหตุ หรือ prolonged cardiopulmonary resuscitation (> 10 นาที) • ประวัติเลือดออกในชองทอง (ภายใน 2 to 4 สัปดาห) • ประวัติความดันโลหิตสูงรุนแรงเรื้อรังที่ควบคุมไมได • ความดันโลหิตสูง (systolic blood pressure SBP >180 mm Hg หรือ diastolic blood pressure (DBP) > 110 mm Hg) • ประวัติ dementia • ประวัติ ischemic stroke > 3 เดือน • ประวัติฝาตัดภายใน 3 สัปดาห ประวัติฝาตัดขึ้นอยูกับวาทําการฝาตัดอะไร และประวัติอุบัติเหตุเล็กนอย เชน minor head traumaจากการเปนลม ไมใชขอหามการให fibrinolysis. การตัดสินใจใหการรักษาขึ้นกับความรุนแรงของโรคและโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนจาก fibrinolysisโดยควรพิจารณาผูปวยเปนรายๆไป
  • 10. แผนผังแสดงแนวทางใหยา fibrinolytic ในการรักษาผูปวย pulmonary embolismEditorial comment ขอมูลจาก 13 การศึกษาแบบ placebo-controlled randomized trials สําหรับผูปวย acute PE ที่ไดรับfibrinolysis การวิเคราะหขอมูลในสวนผูปวย massive PE (จํานวนผูปวยเล็กนอย ) แสดงใหเห็นดังตอไปนี้การศึกษาของ Wan ในผูปวย Massive PE เปรียบเทียบการรักษาโดย fibrinolysis และ heparin พบวาการรักษาโดย fibrinolysis ลดอัตราการเสียชีวิต และลดอัตราการเกิดซ้ําของ PE ไดอยางชัดเจน ( 9.4% เมื่อไดรับfibrinolysis เมื่อเทียบกับ 19% เมื่อไดรับแตเพียงไดรับเพียง heparin อยางเดียว ) ถึงแมวา การลดลงของอัตราการเสียชีวิตเมื่อใช fibrinolysis อยางชัดเจนในผูปวยกลุมดังกลาวนี้ อยางไรก็ตามจากการศึกษานี้ และการศึกษาอื่นๆกอนหนานี้ ผูปวยมีที่ไดรับ fibrinolysis มีโอกาสเสี่ยงตอภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้นไดอยางชัดเจน ขอมูลจากการศึกษาผูปวย massive PE อัตราเสียชีวิตจาก PE ถือเปนปจจัยสําคัญ แตเมื่อพิจารณาผูปวยกลุม submassive PE ( ตามคําจํากัดความของ AHA ผูปวย acute PE ที่ไมพบ SBP ≥ 90 mm Hg แตพบภาวะ RV dysfunction หรือ myocardial necrosis ) อัตราการเสียชีวิตจากรักษาโดย heparin อยางเดียว พบไดคอนขางต่ํา (ประมาณ < 3%) ดังนั้น ถึงแมวาการให fibrinolytic จะมีประสิทธิภาพการรักษาที่สูง ในการลดอัตราการเสียชีวิต (ประมาณ 30%) ผลการรักษาทั้งหมดในภาพรวมนั้นจะลด อัตราเสี่ยงของ การเสียชีวิตของผูปวยกลุมนีไดเพียง 1% ้
  • 11. ถึงแมวาอัตราการเสียชีวิตไมไดลดลงอยางชัดเจน แตการลดโอกาสเกิดผล secondary adverse outcomeเชน RV dysfunction, chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) และ คุณภาพชีวิตหลังการรักษา ถือเปนจุดมุงหมายที่สําคัญของการรักษา PE ตัวอยางเชน การศึกษาแบบ single prospective designedstudy ผลของการรักษาผูปวย PE ที่ไดรับ alteplase ที่ 6 เดือน (ผูปวย 162 คน 144 คนไดรับการรักษาโดย heparinอยางเดียว และ 18 รายไดรับการรักษาโดย alteplase และ heparin) ผูปวย 27% จาก 144 รายที่ไดรับการรักษาโดยheparin อยางเดียว พบวามี RV systolic pressure เพิ่มขึ้นเมื่อติดตามการรักษาไป 6 เดือน เมื่อเปรียบเทียบกันแลวไมพบผูปวยมีการเพิ่มขึ้นของ RV systolic pressure ในกลุมที่ไดรับการรักษาโดย alteplase ดังนั้น อาจจะสรุปไดวาการรักษาโดย finbrinolysis มีประโยชนสามารถชวยลดโอกาสเกิด CTEPH ในผูปวย low risk PE รวมถึงผูปวยที่ผลตรวจ troponin หรือ BNP ปรกติ และผูปวยที่ไมมีพบภาวะ RV dysfunction ในผูปวยกลุมนี้เปนผูปวยที่มีโอกาสเสี่ยงตอการเสียชีวิตนอย คือนอยกวา 1% เนื่องจากโอกาส เสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซอนจาก finbrinolysis ที่มีโอกาสเกิดขึ้นไดคอนขางสูง ดังนั้น AHA จึงไมแนะนําใหใชfibrinolysis ในผูปวย minor submassive PE จากการพิจารณาโอกาสเสียงตอภาวะเลือดออก และประโยชนที่ไดรับ ่จากยา fibrinolysis ในผูปวยกลุมนี้ (ถึงแมวา AHA เองไมไดใหคําจํากัดความของ minor submassive PE ไว) ถึงแมวา AHA มีแนวโนมสนับสนุนการใชยา thrombolytics ในผูปวย unstable และมี high pretestprobability ของ PE แตไมมีการสนับสนุนการใหยาดังกลาวในผูปวยหัวใจหยุดเตนที่ไมทราบสาเหตุ(undifferntiated cardiac arrest) ดังจะเห็นไดจากการศึกษาของ Bottiger ที่ทําการศึกษาแบบ double-blindmulticenter trial เพื่อประเมินการใช tenecteplase ในผูปวยหัวใจหยุดเตนกระทันหันนอกโรงพยาบาล (witnessedout-of-hospital cardiac arrest) ผลการศึกษาไมพบความแตกตางระหวางการไดโดยยา tenecteplase และplacebo เพื่อพิจารณา โอกาสรอดชีวิตที่ 30 วัน (primary endpoint) หรือ พิจารณาเรื่อง hospital admission,return of spontaneous circulation, โอกาสรอดชีวิตจากโรงพยาบาล (secondary endpoint) นอกจากนั้นยังพบโอกาสเลือดออกในสมอง intracranial hemorrhage จาก tenecteplase เพิ่มขึ้น โดยการศึกษานี้ไดหยุดทำการศึกษาไปกอนทําการศึกษาเสร็จสิ้น เพราะโอกาสรอดชีวิตมีคอนขางนอย อยางไรก็ตามในผูปวยหัวใจหยุดเตนและมีแนวโนมวา มีสาเหตุจาก PE การใหยา thrombolytics (50mg alteplase) ระหวางทําการกูชีวิตควรพิจารณาและควรพิจารณาเปนอยางยิ่งในผูปวยหัวใจหยุดเตนในโรงพยาบาล และหัวใจหยุดเตนทันที
  • 12. Antithrombotic Therapy For Venous Thromboembolic Disease: American College Of Chest PhysiciansEvidence Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)จาก Chest. 2008;133(6 Suppl):454S-545S The American College of Chest Physicians (ACCP) ออกแนวทางการรักษาดวย antithrombotictherapy สําหรับผูปวย VTE ในป 2008. โดยจัดระดับ Quality of evidence ดังนี้ 1. Quality A คือ high quality จาก RCTs 2. Quality B คือ moderate quality ใชขอมูลจาก randomized trials with important limitations หรือ จาก observational studies with large effects 3. Quality C คือ low quality ขอมูลจาก observational studies การจัดลําดับ Recommendations จัดโดยแบง quality of evidence เปน 1 หรือ 2 สําหรับ strong หรือweak recommendations ตามลําดับ ดังตารางตารางแสดง The Strength Of The Recommendations Level of Recommendation 1 Strong recommendation. Desirable effects clearly outweigh undesirable effects, or vice versa. 2 Weak recommendation. Desirable effects closely balanced with undesirable effects. Quality of Evidence A High-quality evidence B Moderate-quality evidence C Low-quality evidence งบประมาณในการจัดทําแนวทางการรักษา ผูเขารวมการจัดทําแนวทางใหการรักษา กลุมเปาหมายผูใชแนวทางใหการรักษา รวมถึง methodology of the literature review ไมไดกลาวไวในแนวทางใหการรักษานี้มีเพียงการชี้แจง Conflicts of interest ของผูรวมจัดทําไวเทานั้น โดยแนวทางใหการรักษาสําหรับผูปวย PEที่เกี่ยวของกับหองฉุกเฉินสรุปไดดังนี้Systematically And Locally Administered Thrombolytic Therapy For Pulmonary Embolism • ผูปวย PE ทุกรายควรไดรับการพิจารณา risk stratification (Grade 1C) สําหรับผูปวยที่พบ hemodynamic compromise ถาไมมีโอกาสเสี่ยงสูงตอภาวะเลือดออกผิดปรกติแนะนําใหการรักษาโดย thrombolytic therapy (Grade 1B) และแนะนําวาควรให Thrombolysis เร็วที่สุดเทาที่ทําได เพราะเชื่อวาอาจเกิดภาวะ irreversible cardiogenic shock ในผูปวยกลุมนี้ได • และในผูปวย PE ที่มีโอกาสเสี่ยงสูง (high-risk patients) ถึงแมวาไมพบภาวะความดันโลหิตต่ํา ถาผูปวยมีโอกาสเสี่ยงภาวะเลือดออกผิดปรกติต่ํา แนะนําให thrombolytic therapy (Grade 2B) • การตัดสินใจให thrombolytic therapy ขึ้นอยูกับการประเมินผูปวย PE ทั้งความรุนแรงของโรค (severity), แนวโนมการเปนไปของตัวโรค (prognosis) รวมถึงปจจัยเสี่ยงตอภาวะแทรกซอนของเลือดออกผิดปรกติ
  • 13. (risk of bleeding) ดังนั้นจะเห็นไดวาผูปวย PE สวนใหญไมมีความจําเปนใหใชและไมมีขอบงชี้ในการใช thrombolytic therapy (Grade 1B) • ผูปวย acute PE การใหยา thrombolytic agent แนะนําใหยาทางหลอดเลือดดํา peripheral vein มากกวาทาง artery catheter (Grade 1B) • ในผูปวย acute PE ที่ไดรับการรักษาดวย thrombolytic therapy แนะนําใหยาในเวลาอันสั้น เชน 2 ชั่วโมง มากกวาใหยาแบบ 24 ชั่วโมง (Grade 1B).Editorial Comment Thrombolysis แนะนําใหใชในผูปวย hemodynamically unstable โดยใหยาเร็วที่สุดเพื่อสลาย thrombusเพื่อหวังผลการรักษาที่ดีทสุด ผูปวยทุกรายควรไดรับการประเมินโอกาสเสี่ยงของตัวโรคใหเร็วที่สุด (risk stratified) ี่ดวยความเชื่อที่วาถาหากเวลาผานไป ผูปวยอาจมีภาวะการทํางานของรางกายลมเหลว (multiorgan failure)รวมถึงเพิ่มอัตราเสียชีวิตของผูปวย (mortality) ซึ่งตางกับกับแนวทางการใหการรักษาของ AHA หรือ ACEP, ACCPที่แนะนำวาเวลาใหเริ่มยามีความสําคัญเฉพาะในผูปวยกลุม high-risk โดยแนะนําใหยาเร็วที่สุดเทาที่ทําไดแตไมไดมีระบุระยะเวลาไวในแนวทางใหการรักษานี้ แนวทางใหการรักษาของ ACCP 7th edition ไมไดแนะนําให lytics ในผูปวย submassive PEแตแนวทางใหการรักษาลาสุดเพิ่มความสําคัญในผูปวยกลุมนีโดยเชื่อวานาจะไดประโยชน หากผูปวยไมมี ้ปจจัยเสี่ยงตอภาวะเลือดออกผิดปรกติ โดยเฉพาะผูปวยที่มีแนวโนม poor prognostic ดังนี้ 1) ผูปวยที่พบ ill-appearing, marked dyspnea, anxiety, และ hypoxemia 2) ผูปวยที่ตรวจพบคา troponin สูงขึ้น 3) ผูปวยที่ตรวจพบ RV dysfunction จากการทำ echocardiography 4) ผูปวยที่ตรวจพบ RV enlargement จากการทำ chest CT  แนวทางการรักษาของ ACCP ยังแนะนําวิธีการใหยา lytics คือ แนะนําใหยาทาง peripheral IV catheterมากกวาการใหยาทาง pulmonary artery catheter โดยเชื่อการใหยาทาง pulmonary artery โดยตรงนั้น ไมพบประสิทธิภาพที่สูงกวา และยังเพิ่มอัตราเสี่ยงของภาวะเลือดออกผิดปรกติจากบริเวณ catheter site โดยแนะนำใหยาในระยะเวลาอันสั้น (2 ชั่วโมง) มากกวาใหยาระยะเวลานาน (12 หรือ 24 ชั่วโมง) โดยเชื่อวาการใหยาแบบ> 12 ชั่วโมง เพิ่มความเสี่ยงของภาวะแทรกซอนจากเลือดออกผิดปรกติ แนวทางการรักษายังมีประเด็นที่ไมชัดเจนนัก สําหรับการให heparin ในผูปวยที่ไดรับยา thrombolyticไมวาจะเปนการให unfractionated heparin ตั้งแตเริ่มแรก โดยหวังผล activated partial thromboplastin time(APTT) 60-80 วินาที โดยใหหยุด unfractionated heparin เมื่อเริ่มใหยา fibrinolytics โดยสามารถใหunfractionated heparin อีกครั้งเมื่อ APTT < 80 วินาที
  • 14. เอกสารอางอิง 1. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358(10):1037-1052. 2. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest. 2002;121(3):877- 905. 3. Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, et al. American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011;57(6):628-652, e675. 4. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2003;41(2):257-270. 5. Righini M, Aujesky D, Roy PM, et al. Clinical usefulness of D-dimer depending on clinical probability and cutoff value in outpatients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2004;164(22):2483-2487. 6. Douma RA, le Gal G, Sohne M, et al. Potential of an age-adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ. 2010;340:c1475. 7. Kabrhel C, Courtney DM, Camargo CA Jr., et al. Potential impact of adjusting the threshold of the quantitative D-dimer based on pretest probability of acute pulmonary embolism. Acad Emerg Med. 2009;16(4):325-332. 8. Linkins LA, Bates SM, Ginsberg JS, et al. Use of diferent D-dimer levels to exclude venous thromboembolism depending on clinical pretest probability. J Thromb Haemost. 2004;2(8):1256-1260. 9. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al, for the PIOPED II Investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2006;354(22):2317- 2327. 10. Righini M, Le Gal G, Aujesky D, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by multidetector CT alone or combined with venous ultrasonography of the leg: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2008;371(9621):1343-1352. 11. Anderson DR, Kovacs MJ, Dennie C, et al. Use of spiral computed tomography contrast angiography and ultrasonography to exclude the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department. J Emerg Med. 2005;29(4):399-404. 12. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999;353(9162):1386-1389. 13. Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(8):1041-1046. 14. Moore C, Tarabar K, Osborne M. Prevalence and accuracy of right ventricular strain in emergency physician echocardiography. SAEM Annual Meeting. Acad Emerg Med. 2008; 5:S78.
  • 15. 15. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassivepulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolicpulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association.Circulation. 2011;123(16):1788-1830.16. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, et al. Thrombolysis compared with heparin for the initialtreatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials.Circulation. 2004;110(6):744-749.17. Kline JA, Steuerwald MT, Marchick MR, et al. Prospective evaluation of right ventricularfunction and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism:frequency of persistent or subsequent elevation in estimated pulmonary artery pressure.Chest. 2009;136(5):1202-1210.18. Jimenez D, Yusen RD, Otero R, et al. Prognostic models for selecting patients with acutepulmonary embolism for initial outpatient therapy. Chest. 2007;132(1):24-30.19. Bӧttiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, et al. Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med. 2008;359(25):2651-2662.20. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism GuidelineDevelopment Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspectedacute pulmonary embolism. Thorax. 2003;58(6):470-483.21. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolicdisease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition). Chest. 2008;133(6Suppl):454S-545S.22. Piazza G, Goldhaber S. Management of submassive pulmonary embolism. Circulation.2010;122:1124-1129.