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09  Sifilis  Curso Ets 2008 [Modo De Compatibilidad]
 

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    09  Sifilis  Curso Ets 2008 [Modo De Compatibilidad] 09 Sifilis Curso Ets 2008 [Modo De Compatibilidad] Presentation Transcript

    • SIFILIS Dra. Patricia G l D P t i i Galarza Centro Nacional de Referencia en Enfermedades de Transmisión Sexual INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”
    • Sífilis Nuevos casos anuales TOTAL GLOBAL: 12 MILLONES CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Tasa de incidencia sífilis temprana y sin especificar Argentina. Argentina Año 1992-2006 (Por 100.000 hab.) 1992- hab.) Año Sífilis 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Temprana 2,6 3,4 3,8 3,7 5,4 7,4 6,8 7,0 7,7 Sin especificar 10,8 10,3 9,7 10,7 12,0 14,0 15,8 11,2 7,7 Fuente: SINVE. Año 2007 CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Tasa de Sífilis Congénita en Argentina Año 1992-2006 (Por 100.000 Nacidos Vivos) 1992- 140 120 113,8 , cidos Vivos 106,3 100 97,2 84,7 Tasas x 10 000 Nac 78,8 80 58,1 60,6 60 00 45 38,7 39,9 40 30,7 27,3 17,5 18,6 20 13,3 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Sífilis Congénita Casos 119 89 125 255 304 189 210 274 408 414 675 742 838 603 561 Fuente: SINVE. Año 2007 CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • S f l s ongén ta Sífilis Congénita Argentina, 2005-2006 CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Es una enfermedad contagiosa, sistémica, contagiosa sistémica de evolución crónica. Se desarrolla en tres estadíos (1º 2º 3º) con t dí (1º, 2º, 3º), p períodos asintomáticos entre ellos. CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • • Agente etiológico: Treponema pallidum • Características • Tiempo medio de división: 33 horas división • Movilidad: característica (rotación, translación, flexión) • Infectividad: 1 a 4 microorganismos Infectividad: • Labilidad: alta. Sensib. calor, humedad y desecación. • N es cultivable en medios artificiales No l i bl di ifi i l CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Patofisiología P t fi i l í La Sífilis se produce en 3 estadíos: • Tiene un período de incubación de 2 - 6 semanas (rango 10 – 90 dias) 1 1º • Infección local • El comienzo ocurre 6-12 semanas (rango: 1 – 6 meses). 2º • Infección generalizada • Puede ocurrir años después de la infección inicial. • Sif. cardiovascular, neurosifilis, gomas. 3 3º CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Patogenia I Diseminación -Vasos linfáticos peri vasculares Multiplicación -Circulación sistémica Invasión rápida á id (espiroquetemia) bazo medula ósea Horas LCR humor acuoso etc. etc Antes del desarrollo de la lesión primaria (incubación) Rta. Inflamatoria a la 10 - 90 Días Dí infección en el sitio de inoculación > Inóculo < PI CHANCRO • Eliminación profusa de espiroquetas • Acumulación de linfocitos, monocitos y plasmocitos • Tumefacción del endotelio capilar • Aumento del tamaño de ganglios linfáticos regionales (con infiltrado celular ∼ chancro) Fibrosis CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Primaria Pápula pequeña poco pequeña, dolorosa que rápidamente forma p una úlcera chancro duro El chancro es h generalmente único, oval, redondo u oval rodeado por un m g margen rojo j brillante, indurado con una base limpia. Descarga un suero claro. CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Primaria El Chancro puede ser atípico p p Chancro “en beso” Multiple, doloroso, M lti l d l purulento destructivo… CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Primaria Chancro extragenital CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • PATOGENIA II Tejidos de origen ectodérmico (piel, mucosas, SNC) Rta. Inflamatoria LESIONES SECUNDARIAS • Infiltrado celular ∼ lesión primaria • N Necrosis escasa o nula i l • Curación s/ cicatrices (cambios pigmentarios) Mácula (Roseóla) (Roseóla) Pápula Sifilides más comunes y frecuentes Condilomas C dil •AAparición: ∼ 2 meses del contagio i ió d l i • Duración: 1 a 3 meses CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Secundaria Sint. Sint sistemicos son leves o ausentes: dolor de cabeza nocturno, malestar, febriculas y dolores. Rash generalizado afecta palma, planta y f t l l t rostro. Generalmente no pican pero pueden hacerlo (piel negra). Esta asociado a linfoadenopatias generalizadas indoloras. CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Secundaria Las papulas se extienden dentro de los condilomas lata (muy contagiosos) en las áreas humedas. humedas. Presentaciones menos comunes: alopecía, uveitis alopecía, anterior, meningitis, paralisis del d l nervio craneal, h i l hepatitis, titis esplenomegalia, periostitis y g glomerulonefritis El 80% de los casos entran en el estadio latente asintomatico (1/2 de por vida). d id ) CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Terciaria Sífilis Sífili cardiovascular: di l Aortitis Manifestaciones más comunes: regurgitación o aórtica, aneurisma aórtica angina. Gomas: Nodulos o placas granulomatosas con extensa necrosis. Pueden ocurrir en cualquier ó l órgano (> ( Piel y huesos) CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Terciaria Sífilis neurológica: Neurosifilis asintomática: i á i con examen de LCR anormal Neurosífilis sintomática: Tabes dorsalis demencia y compromisoi meningovascular. Tabes dorsalis CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • EVOLUCIÓN DE LA SIFILIS AGUDA NO TRATADA Serología positiva a partir del 3º día del chancro Sífilis Sífilis Sífilis reciente Sífilis sintomática tardía latente latente Contaminación Años 20 a 30 días 60 a 90 días 2 años ? - 10 - 15 - 20 Día 0 Sífilis Cutánea y Corazón y secundaria mucosa vasos Chancro Nerviosa CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Un desafío para el equipo de salud SIFILIS Y EMBARAZO CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Habitualmente, el niño se infecta en el útero por pasaje transplacentario p p j p de T. pallidum desde la madre infectada, infectada pero la infección puede ocurrir por el contacto con una lesión durante el p l ión d nt l pasaje a través j t é del canal de parto. CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • El riesgo del feto o el infante parece variar considerablemente de acuerdo al estadío de sífilis no tratada en la madre. d l d CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • TRANSMISIÓN VERTICAL EN MUJERES NO TRATADAS Sífilis Primaria: 70 % Sífilis Secundaria: 100 % Sífilis Latente Temprana: 40 % Sífilis Latente Tardía: Tardía 10 % CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Presentaciones Clínicas Posibles… Aborto Espontáneo Feto muerto RN con Sífilis Congénita RN Sano CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • RESULTADO DEL EMBARAZO EN RELACIÓN AL ESTADO DE LA SÍFILIS MATERNA (Fiumara et al.) Primaria y Latente Latente Resultado Normal secundaria temprana tardía Prematurez 20 % 9 % 8 % 50 % Natimuerto N ti t 20 % 11 % 1 % Sífilis 50 % 40 % 10 % 0 congénita Niño sano 0 20 % 70 % 90 % CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Grandes Preguntas en la g Patogénesis de Sífilis Congénita ¿Cómo llega el TP hacia el feto? p ¿Cómo escapa el TP a la rta. Inmune de la madre y del feto? ¿Cuáles son los factores que determinan las distintas presentaciones clínicas en sífilis g congénita? CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • ¿Cómo llega? ¿Cóm ll ? No hay respuestas, sólo hipótesis… CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Modelo propuesto p p FETO MADRE Endotelio Endotelio Ep. endometrial Tej. Conectivo Ep. coriónico Tej. Conectivo (placenta) (útero) CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • ¿Cómo ¿Cóm TP llega al f t ? ll l feto? A. MADRE B. MADRE COLONIZACIÓN MULTIPLICACIÓN DE TP DE LA PLACENTA FAVORECIDO POR (ROL PASIVO) FACTORES ÚNICOS (ROL ACTIVO) FETO FETO CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • • P Presencia de citoquinas Th2 i d it i 1° Y 2° • (mantienen el embarazo) TRIMESTRE • > producción de citoquinas Th1 FINAL DEL 3° • (asociado al proceso del parto) TRIMESTRE CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Hipótesis (Dr. Arturo Centurión Lara) Madre Infectada TP llega a placenta y tejidos fetales Se produce un desbalance de las citoquinas Th1 y Th2 Producción de diferentes presentaciones clínicas CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Fuerte Rta. Th1 Aborto espontáneo ( (1° trimestre) ) Fuerte Rta Th1 Rta. (final 2 trimestre o Feto muerto pp ppio. del 3 ) Th1/Th2 variable RN con Sífilis congénita f g Fuerte Rta. Th2 RN Sano CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • SÍFILIS CONGÉNITA RECIENTE TARDÍA ANTES DE 2 AÑOS DESPUÉS DE 2 AÑOS LESIONES N ÑO NIÑO M L MÚLTIPLES LES MÚLTIPLES LESIONES APARENTEMENTE AL NACER O PERMANENTES SANO ANTES DE LOS 2 AÑOS CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • SIFILIS CONGÉNITA TEMPRANA CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Sífilis congénita Signos tempranos • Prematurez. Prematurez. • Retardo de crecimiento intrauterino. • Hepatoesplenomegalia, Hepatoesplenomegalia, H l li hepatitis, ictericia. • Anemia, trombocitopenia. n m a, trombocitopenia. trom oc top n aa. • Síndrome nefrótico. nefrótico. • Neumonitis. • Alteración oftalmológica. CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis congénita Signos tempran s Si n s tempranos • Lesiones mucocutáneas á • Rinitis • Retraso madurativo madurativo. • Restricción del crecimiento. • Seudoparálisis. Seudoparálisis. p • Adenomegalias generalizadas. Cerca del 50% de los RN con sífilis congénita están asintomáticos al momento del nacimiento
    • Sífilis congénita f g Signos tempranos Eritema maculopapular con p p descamación periorificial Pediatric Dermatology2006;23(2):121–123 gy ( )
    • SIFILIS CONGÉNITA TEMPRANA Máculas l t Má l plantares Perforación del paladar CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • SIFILIS CONGÉNITA TARDÍA Dientes de Hutchinson CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • SIFILIS CONGÉNITA TARDÍA Nariz N i en “ ill d montar” “silla de ” CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • SIFILIS CONGÉNITA TARDÍA Tibia en “forma de sable” CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • SIFILIS CONGÉNITA TARDÍA Goma CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • ¿Qué ¿ é metodología d l í tenemos di t disponible ibl para el DIAGNÓSTICO ? Ver presentación: Pruebas diagnósticas para sífilis CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • CONSIDERACIONES EN EL DIAGNOSTICO DE SÍFILIS CONGENITA E CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Congénita Diagnóstico de certeza Exige la demostración del gérmen g g Prueba de inoculación en conejo (RIT) P b d i l ió j Campo Oscuro (DF) Inmunofluorescencia directa CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Diagnóstico de Sífilis g f Identificación del T. pallidum en lesiones Campo Oscuro p Exámen inmediato Lesión hú d L ió húmeda Amplificación de ADN (PCR) Derivar al CNR Malbrán en hisopo seco L Lesión húmeda m No disponible comercialmente CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis Congénita f g Problemas Serológicos Inmunoglobulinas G: Transferencia pasiva de IgG materna al niño a través de placenta. Las L pruebas clásicas detectan I G en el neonato identifican serología b lá i d t t IgG, l t id tifi l í materna. VDRL: descenso a los 3 meses, desaparición a los 6 meses. TP-PA, FTA-Abs: TP PA FTA Abs: desaparición en 1 año año. Inmunoglobulinas M: Molécula de mayor tamaño no atraviesa placenta tamaño, placenta. Su detección en neonato indica infección. Falsos reactivos: Factor reumatoideo o IgM del niño contra IgG materna materna. Falsos negativos: Bloqueo de receptores IgM por la IgG materna. Solución: Fraccionamiento de distintas Ig en suero del neonato para separar IgM (filtración por columnas, HPLC) CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • AVANCES EN L BOR ORIO DE SÍFILIS V N ES LABORATORIO CONGÉNITA (% de sensibilidad) SUERO Líquido LCR SINTOMÁT. ASINTOMAT. amniótico ióti Ac.IgM específicos anti-TP 19 SIgM FTA-Abs 73 2 - - ELISA de captura p 88 3 - - WESTERN BLOT 92-100 22-42 33 - Detección DNA d TP D t ió de PCR 86 17 83 100 CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Diagnóstico de sífilis durante el g embarazo Deben solicitarse pruebas no treponémicas a toda embarazada en el primer trimestre, trimestre tercer trimestre y al parto. p CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Sífilis congénita g Evaluación de RN expuestos • La madre con VDRL (+): Tiene sífilis confirmada ? Fue adecuadamente tratada ? Fue adecuadamente seguida ? Su pareja sexual fue tratada? • Tiene síntomas compatibles? CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Se considera madre adecuadamente tratada y seguida, cuando: d id d • El tratamiento fue con penicilina. • Recibió 3 dosis separadas por 1 semana cada una. • L última dosis fue hace más de 1 mes. La últim d sis f h d m s • Tiene VDRL materna mensual luego el seguimiento, con tít l estables o en d i i t títulos t bl descenso (se considera normal los títulos de VDRL que permanecen estables durante los primeros 3 meses de tratamiento y luego p g comienzan a descender) CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Diagnóstico de sífilis durante el embarazo Pruebas serológicas: No treponémicas y Treponémicas Se recomienda el examen del LCR en caso de: - Sífilis terciaria - Síndromes oftalmológicos o neurológicos neurológicos. - Cuando no se observe una disminución en los títulos de VDRL CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Diagnóstico de Neurosífilis g Consideraciones En ausencia de contaminación con sangre la VDRL tiene alta especificidad, pero es poco sensible (30 a 70%) 70%). Una VDRL reactiva es suficiente para diagnosticar neurosífilis, pero el negativo no la descarta. d s t FTA abs FTA-abs en LCR es muy sensible pero poco LCR, específica. Si es negativa la neurosífilis es muy improbable, pero el resultado reactivo carece de valor, valor porque los anticuerpos de clase IgG responsables de la reactividad de esta prueba atraviesan la barrera hematoencefálica y además una ínfima cantidad de sangre contaminando el LCR es suficiente para dar un falso positivo. CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Interpretación Serológica de la Sífilis (Stoll) Prueba No Prueba Interpretación Trep. p Trep. p Madre / Madre Niño Niño - - - No Sif. o incubación en la madre y el niño + + - No Sif en madre (PNT falso positiva) Sif. Materna con posible infección del RN, + + o - + Madre tratada en el embarazo, o madre con sif latente y posible infección del RN Sif reciente o previa en la madre, posible i i l d ibl + + + infección en RN Madre tratada con éxito en embarazo - - + temprano o antes. t t CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • Diagnóstico Serológico: Estrategia de Tamizaje en la Madre Pruebas no  treponémicas USR / VDRL / RPR USR / VDRL / RPR Solicitar PT si se sospecha: • Sífilis primaria (repetir a  las 2 semanas la PNT) cuantificar • Sífilis latente tardía o  terciaria.  Reactiva No reactiva Prueba Treponémicas NO  Test Rápido TP PA / MHA TP / FTA b TP‐PA / MHA‐TP / FTA‐abs SIFILIS P. Treponémica Reactiva No reactiva SIFILIS CNR ETS Malbran-Copyright 2008
    • Sífilis en el embarazo Diagnóstico, t t i t y seguimiento Di ó ti tratamiento i i t VDRL or RPR (-) En la 1º visita prenatal (+) Iniciar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando FTA-Abs o MHA-TP FTA- MHA- Pte de riesgo o alta prevalencia de sífilis en la Negativo Positivo Positivo comunidad Prueba falso (+) Sífilis(1) Sífilis( ) (1) Repetir en el 3er trim. y Evaluar y tratar a la/ las puerperio. Completar trat. con Penicilina Benzatínica IM pareja/s sexuales de 2.4mill UI, con intervalo de 1 sem. cada dosis. dosis Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis en total. Indicar Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI, IM y confirmar solicitando : VDRL, FTA- FTA- Abs o MHA-TP, Atg sup HB y HIV. MHA- Control con VDRL* mensual hasta el parto. NO SOLICITAR PARA SEGUIMIENTO FTA- Abs o MHA- FTA- MHA- TP Con VDRL (+) y test confirmatorio (+) Penicilina Benzatínica 2.4 mill UI IM, Descartar otras infecciones de transmisión separada por 1 sem cada una. sexual. (inf gonocóccica, HIV, Atg sup HB) Si no se puede establecer el tiempo de infección debe recibir 3 dosis* dosis*.
    • Sífilis Congénita Evaluación y tratamiento d RN expuestos E l ió t t i t de t Examen físico y VDRL en sangre Examen físico NORMAL Examen físico ANORMAL compatible con Sífilis Congénita g Tratamiento y seguimiento Hijo de madre… serológico materno ADECUADO •No tratada , o Hemograma, Hemograma, GOT/GPT, LCR (VDRL, • Inadecuadamente tratada, o células y proteínas), sed. orina, proteínas), • Si documentación de trat. o sin Sin d t ió d t t i Rx huesos largos, ex oftalmológico largos, ex. seguimiento serológico Seguimiento clínico y serológico del niño a los 1-2-3-6 y 12 meses Penicilina G , EV 100,000- 100,000- Hemograma, Hemograma, LCR** (VDRL, células y células proteínas), proteínas) Rx huesos largos, proteínas) R h esos largos, ), 150,000 UI/kg/día 150 000 UI/kg/día, (según peso hepatograma, hepatograma, evaluación oftalmológica y edad) por 10 días Si no es posible el seguimiento Normal Anormal Seguimiento: VDRL a los 3, 6, 12 meses. meses. Penicilina Benzatínica 50 mil •LCR a los 6 meses (si el previo fue anormal) •Examen oftalmológico y auditivo UI/ kg, única dosis* * Aplicar IM en cara anterolateral del muslo. ** Si no es posible realizar PL, o si la PL fue traumática, deberá recibir 10 días de trat con penicilina G, EV.
    • Sífilis Congénita g Definición de caso ó Recién R ié nacido ( mortinato) cuya madre t id (o ti t ) d tuvo sífilis ífili no tratada o inadecuadamente tratada, independientemente de la presencia de signos, p p g síntomas o resultados d l b í l d de laboratorio. i Niño con prueba no treponémica (USR VDRL o (USR, RPR) positiva y evidencia clínica de sífilis congénita o, alteraciones en Rx de huesos largos o, LCR con prueba no treponémica positiva o aumento de las proteínas sin otra causa que lo justifique. Todo niño con aislamiento de material positivo obtenido de cordón umbilical, lesiones, necropsia, etc., en campo oscuro, TIF u otra prueba específica.
    • Sífilis Congénita ¿Qué cosas debemos modificar? Captar tempranamente las ptes embarazadas, para su control. Evitar las demoras operativas para la asistencia y los estudios de laboratorio. Actividades coordinadas entre el laboratorio y la parte clínica. Jerarquizar la importancia del trat. y control de la trat. pareja, como parte d l trat. adecuado d l s mujeres j m t del t t. d trat d de las m j s embarazadas. Lograr un adecuado seguimiento de los ptes g g p tratados. Desarrollar actividades preventivas en pacientes con riesgo para ITS y embarazos no deseados deseados.
    • Algunas reflexiones… Al fl i Todas las puérperas deben tener una VDRL, aunque tengan embarazo controlado y con VDRL (-) en el 3er trimestre. trimestre Toda mujer que se interna para el parto o nac m ento oda nterna nacimiento debe tener un resultado de VIH, si no lo tiene o no lo trajo, realice test rápido de VIH*. Cuando diagnostica una ITS, debe investigar (y/o tratar) otras con la misma vía de transmisión (hepatitis B, herpes genital, i f gonoccócica, i f por Chl t B h it l inf. ó i inf Chl. trachomatis, h ti VIH).
    • SEGUIMIENTO En gral. 3, 6, 9 y 12 meses. Diferencia significativa: ↑ ó ↓ de 4 veces en un título (ej. 1:16 a 1:4) En embarazada: cada mes. Repetir tto si hay ↑ en dos dil o si no hay ↓ de dos dils a los 3 meses. Neurosífilis: cada 6 meses hasta que el recuento de células sea normal normal.
    • TRATAMIENTO SIFILIS TEMPRANA TEMPR N (primaria, secundaria, latencia < 1año) Adultos: P i ili G B Ad l Penicilina Benzatínica í i 2.400.000 U, dosis única IM. Niños: Penicilina G Benzatínica 50.000 U/Kg, dosis única IM. CNR ETS-INEI-MALBRAN
    • TRATAMIENTO SIFILIS TARDIA (goma, cardiovascular, latencia > 1 año o desconocida) Adultos dosis total: 7.200.000 U Penicilina G Benzatínica. En 3 dosis de 2 400 000 U IM c/7 días 2.400.000 U, días. Niños dosis total: (latencia t dí ) (l t i tardía) 150.000 U/Kg Penicilina G Benzatínica. En dosis d 50.000 U/Kg, IM c/7 días. E 3d de / / dí
    • TRATAMIENTO Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U, dos dosis IM con una semana de intervalo intervalo. Neurosífilis: Penicilina cristalina 18- 24.000.000 U/día cada 4 horas por 10 a 14 días. Ceftriaxone May Be Alternative to Penicillin for Syphilis in Pregnancy primary syphilis received 250 milligrams ceftriaxone intramuscularly each day for 7 days, while those with secondary syphilis were treated with the same regimen for 10 days. A second course of therapy was given at 28 weeks' gestation. Sexually Trans Dis 2005;32:495-498.
    • Experimento Tunskegee E k
    • Recién e 1997, el gobierno de USA pidió una disculpa púb c ... ec é en 997, e gob e o US p d ó u d scu p pública... En memoria de las víctimas
    • Gracias G i Bioq. Patricia galarza pgalarza@anlis.gov.ar @ CNR ETS-INEI-MALBRAN