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Diseccion aortica
Diseccion aortica
Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia CardiovascularesTópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9
Proceso agudo de la pared
aortica que cursa con
debilitamiento de la capa
media que condiciona despegamiento
o disección de la misma que a
su vez confiere un riesgo de
rotura aortica.
Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia CardiovascularesTópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9
Disección
aórtica
Ulcera aórtica
ateroesclerótica
penetrante
Hematoma
intramural
aórtico
Diseccion aortica
ThomasT.Tsai AcuteAortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813
Incidencia 2.6 a 3.5 casos por 100 000 personas al año.
2/3 son hombres.
Edad de precentación en hombres mayores a 63 años.
Edad de precentación en mujeres mayores a 67 años.
Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo
60
Condiciones que modifican las características elásticas de la
pared aortica o bien causan disrupción de la arquitectura de
la intima.
75 % de los pacientes con disección aortica presentan HAS
Se suma un factor de riesgo que dispara el proceso
Factor de Riesgo Condición Desencadenante
Hipertensión arterial sistémica Fuerza de cizallamiento
Factores genéticos Síndrome de Marfan
Síndrome de Loeys-Dietz
Aneurisma o disección aortica
hereditaria
Síndrome vascular de Ehlers-Danlos
Enfermedades o síndromes congénitas Coartación aortica
Tetralogía de Fallot
Síndrome deTutner
Ateroesclerosis Ulcera ateroesclerótica penetrante
RobertO. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60
Factor de Riesgo Condición Desencadenante
Traumática o iatrogénica Catéteres y stens
Balón de contra-pulsación
Cirugía aortica o vascular
Accidentes de trafico
Revascularización coronaria o
recambio de válvula aórtica
Uso de cocaína
Enfermedades inflamatoria Arteritis de células gigantes
Arteritis deTakayasu
Aortitis
Sífilis
Embarazo
RobertO. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60
Diseccion aortica
Capas Características
Intima Endotelio sobre capa llamada membrana
basal
Media Separada de intima por lamina elástica
interna de fibras concéntricas se
encuentra la capa muscular (liso)
posteriormente una segunda lamina de
fibras elásticas
Adventicia Capa de tejido conectivo rica en
colágeno y en ella se encuentran la vasa
vasorum y los plexos nerviosos
vasculares
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Aorta Normal 4 Porciones
1ª Porción Anillo valvular, válvula y seno de
Valsalva
2ª Porción Aorta ascendente extiende desde la
unión sino-tubular hasta el origen de
la arteria braquiocefálica
3ª Porción Arco aórtico del origen de la arteria
braquiocefálica hasta subclavia
izquierda incluyendo los vasos de
cuello, traque y esófago izquierdo.
4ª porción Aorta descendente desde subclavia
izquierda hasta conducto arterioso en
el diafragma y posteriormente se
convierte en aorta abdominal
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Diámetro Normal de la Aorta en Adultos
(Sociedad de Cirugía Vascular conTAC y RxTólrax)
Porción Aorta Rango (cm) Desviaciones
Estándar
Método de
Determinación
Origen
Hombres
Mujeres
3.63 a 3.91
3.50 a 3.72
.38
.38
TAC
TAC
Ascendente
Hombres y
Mujeres 2.86 No aplica RxTórax
Descendente
Hombres
Mujeres
2.39 a 2.98
2.45 a 2.64
.31
.31
TAC
TAC
Diafragmática
Hombres
Mujeres
2.43 a 2.69
2.40 a 2.44
.27 a .40
.32
TAC
TAC y arteriografía
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients
With
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
AORTA origen de
todas las aa del
cuerpo
Ascendente
3 cm
3-4 cm long
Presenta
normalmente
3 dilataciones
Cayado de la
aorta
T4
2 cm EE
Descendente
2.5 cm L4
Toracica
Abdominal
Diseccion aortica
Diseccion aortica
Diseccion aortica
Diseccion aortica
JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308
Lesión en la íntima
Formación y propagación de un hematoma
subintimal
Ocupa gran parte y ocasionalmente toda la
circunferencia del vaso
JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308
8% a 15% de las disecciones aórticas no
muestran una lesión intima inicial
El mecanismo de producción de esta lesión
es de la ruptura de vasa vasorum de la capa
media
JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308
Lesión inicial relacionada con
grandes fluctuaciones de presión
(impulso sanguíneo golpea la
pared aórtica)
• Aorta ascendente
• Primera porción de la aorta descendente
La magnitud de estas fuerzas está
relacionada con las cifras deTAM
Esta fuerza hidrodinámica llevan a
la progresión de la disección
JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308
Punto de entrada localizado
en orden de frecuencia:
• Aorta ascendente (70%)
• Aorta descendente (20%)
• Arco aórtico (8%)
• Aorta abdominal (2%)
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients
With
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Necrosis quística de la media es un
termino en desuso
Hallazgos actuales = degeneración medial:
• Lesión intimal
• Perdida de fibras elásticas y musculares capa media
• Acumulo de proteoglicanos
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
No esta clara la causa
Acumulas de metaloproteinas de la
matriz celular (MMPs) en particular:
• MMPs 2
• MMPs 9
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Especialmente la expresión MMPS 2 se
asocia a el aumento de lisis de elastina
Se encuentran diferentes patrones de
expresión de MPPs y factires tisulares
inhibidodres de MMPs
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Algunas asociaciones
encontradas con MMPs
• Síndrome de Marfan MMPs 2 y MMPs
9
• Lesiones de valvulas aorticas tanto
tricuspides como bicuspides
También se asocia con perdida de
células musculares
Inicialmente se encuentra hipertrofia
seguido de hiperplasia
Adaptaciones para reducir el estrés en
la pared aortica
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients
With ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Asociación de hiperplasia con
mutaciones de dos gens que
codifican dos proteínas musculares:
• Myosin heavy chain 11 (MYH11)
• Actina alfa 2 (ACTA2
No esta clara la asociación de estas
enfermedades con la disección aortica
Se encuentran Pb antígenos
responsables de la respuesta inflamatoria
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Respuesta inflamatoria
•Incremento de citocinas
•Acumulo de MMPs
•Formación de granulomas
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients
With
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Diseccion aortica
Diseccion aortica
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients
With
Presentación cardinal
• 95 % de los casos
• Máxima severidad (escala análoga 10/10) 90 %
Características
• Aparición abrupta
• Punzante mas frecuente que lacerante o
desgarrador
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients
With
Localización es variable y habla de
localización del proceso
• Anterior = aorta ascendente
• Interescapulovertebral = aorta descendente o distal
Fenómenos acompañantes
• Síntomas descarga vasovagal
Irradiaciones
• Reflejan extensión de disección
• Dirección en la que sigue la disección
• Tórax anterior aorta ascendente
• Cuello y maxilar inferior callado aórtico
• Interescapulovertebral aorta
descendente o distal
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients
With
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Tipo de Órgano Complicación
Cardiovascular Insuficiencia aortica (41-76 %)
Sincope (13%)
Taponamiento cardiaco (8-10%)
Infarto al miocardio o isquemia miocárdica (IAM 7 % e
isquemia 19%)
ICC (6%)
Neurológico EVC o AIT (53 % hemisferio derecho
predominantemente) (síntomas en 17 %)
Neuropatía periférica (37 %)
Paraplejia o para-parecía (1 -3 %)
Isquemia medular (1-3 %)
Pulmonar Derrame pleural (16 %)
Fistula aorta-pulmonar (3 %)
Gastrointestinal Isquemia o trombosis mesentérica
Fistula aorto-enterica y sangrado digestivo
Renal Insuficiencia renal aguda
Isquemia o trombosis renal
Extremidades Datos de isquemia
2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith
ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
Diseccion aortica
ThomasT.Tsai AcuteAortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813
Tipo I aorta ascendente, cayado aórtico y aorta
descendente
Tipo II aorta ascendente
Tipo III aorta descendente
• Tipo III A encima de diafragma
• Tipo III B por debajo de diafragma
JohnA. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV SistemaVascular
Tipo A aorta ascendente
Tipo B aorta descendente
JohnA. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV SistemaVascular
Aguda hasta 2 semanas posterior a la
aparición de síntomas (75 % de los pacientes
con DA no tratada mueren en 2 semanas)
Crónica mas de dos semanas de evolución
JohnA. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV SistemaVascular
Diseccion aortica
Diseccion aortica
46
Prominencias
Anomalías de la posición
Dilataciones
Estenosis
Calcificaciones
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
47
1. Prominencia en el
borde derecho
2. Prominencia del
cayado aórtico
3. Incurvación de la aorta
descendente
3
1
2
Elongación Aortica Vista A-P
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
48
1. Prominencia
anterior con
remarcamiento del
borde.
2. Superposición con la
columna.
1
2
Elongación Aortica Vista Lateral
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
49
1. Aneurisma de aorta
ascendente
2 y 3. Aneurismas de aorta
descendente
3
1
2
Aneurisma Aortica Vista A-P
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
50
1. Aneurisma de aorta
ascendente.
2.Aneurisma de aorta
descendente.
1
2
Aneurisma Aórtico Vista Lateral
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
51
Aneurisma de la
región del cayado
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
52
DISECCION AORTICA TORACICA
Derrame pleural
Derrame pericárdico
Consolidación parénquima
Cambios evolutivos
Tórax normal
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
53
Disección aórtica en paciente con Marfan.
Evolución de una semana
54
ANEURISMA AORTCO
Ultrasonidos (Transesofágico)
TC (Angio-TC)
RM (Angio-RM)
Angiografía (Terapéutica)
Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection.
En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p.
1087-1103
55
Disección aórtica
56
Aortografía: Aneurismas saculares
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
57
Colocación de prótesis recubierta por vía percutánea en
un aneurisma aórtico
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Diseccion aortica
Identificar cuadro
clínico
Iniciar tratamiento
medico controlTA
y el dolor
Indicación
Quirúrgica
Urgente
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Monitorizar
Tomar ECG 12
derivaciones
Canalizar 2
vías de 16
French
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Si el aneurisma es de Aorta descendente se puede iniciar
tratamiento médico que consiste en el control agresivo de la
presión arterial.
Si no es posible determinar el punto de rotura de la íntima. Si
no se visualiza falso conducto en los estudio radiológicos, lo
que puede indicar una oclusión de la luz falsa por trombosis y
la posibilidad de curación espontánea.
Aneurisma no sacular asintomático de más de dos semanas
de evolución. Orificio de reentrada de la disección. Con el
tratamiento médico las posibilidades de rotura disminuyen.
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Nitroprusiato de Sodio
• Diluir 1 ampula de 50 mg en 500
ml de S. Glucosado al 5 %,
iniciando la infusion a dosis de
0.25 mcg/Kg/minuto con dosis
máxima de 5 mcg/Kg/minuto
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Propranolol
•0.5 mg iv en bolo inicial y
continuando con dosis de 1 mg
cada 5 min. hasta conseguir
•FC < 60 lpm.
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Diseccion aortica
Labetadol
• 0.25 mg/kg iv durante 2 min. y
continuar con 40- 80 mg cada
10 min. hasta 300 mg. También
en infusion continua de 2 mg/
min controlandoTA.
Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik
A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
p.522-529.
Metamizol 2 gr. iv
Meperidina 50- 100 mg. Subcutáneo o
Cloruro Mórfico en bolos de 25- 50 mg iv
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
El aneurisma afecta
a la aorta
ascendente.
El aneurisma afecta
a la aorta
descendente y:
Aumenta
progresivamente la
imagen aórtica en la
radiografía de tórax.
Aparece derrame
pleural o pericárdico
hemático.
Dolor persistente,
en especial si
aumenta en
intensidad.
Aparece roce
pericárdico o signos
de insuficiencia
valvular aórtica.
Obliteración de la
luz aórtica o de una
rama aórtica
principal.
Aneurisma sacular
agudo.
Rotura del
aneurisma.
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
Choque
Hipovolemico
Grado III-IV
Taponamiento
Cardiaco
Isquemia
Intestinal.
Fracaso Renal
Muerte Subita
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
Diseccion aortica
La mortalidad en la fase aguda es alta.
Las posibilidades de supervivencia mejoran si el enfermo alcanza la fase crónica.
El 5 % presentan muerte súbita,
El 25% fallecen en las primeras 24 horas y solo un 10% sobreviven tres meses.
A partir de este momento supervivencia es de un 80% a los tres años.
Disección aortica la muerte es del 90%
Muerte 1 año si el diámetro es mayor a 7-8 cm
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 343-355
Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe
´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355

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Diseccion aortica

  • 3. Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia CardiovascularesTópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9 Proceso agudo de la pared aortica que cursa con debilitamiento de la capa media que condiciona despegamiento o disección de la misma que a su vez confiere un riesgo de rotura aortica.
  • 4. Dr. Martínez Sánchez Carlos Urgencia CardiovascularesTópicos Selectos INC 2ª edición Capitulo 9 Disección aórtica Ulcera aórtica ateroesclerótica penetrante Hematoma intramural aórtico
  • 6. ThomasT.Tsai AcuteAortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813 Incidencia 2.6 a 3.5 casos por 100 000 personas al año. 2/3 son hombres. Edad de precentación en hombres mayores a 63 años. Edad de precentación en mujeres mayores a 67 años.
  • 7. Robert O. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60 Condiciones que modifican las características elásticas de la pared aortica o bien causan disrupción de la arquitectura de la intima. 75 % de los pacientes con disección aortica presentan HAS Se suma un factor de riesgo que dispara el proceso
  • 8. Factor de Riesgo Condición Desencadenante Hipertensión arterial sistémica Fuerza de cizallamiento Factores genéticos Síndrome de Marfan Síndrome de Loeys-Dietz Aneurisma o disección aortica hereditaria Síndrome vascular de Ehlers-Danlos Enfermedades o síndromes congénitas Coartación aortica Tetralogía de Fallot Síndrome deTutner Ateroesclerosis Ulcera ateroesclerótica penetrante RobertO. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60
  • 9. Factor de Riesgo Condición Desencadenante Traumática o iatrogénica Catéteres y stens Balón de contra-pulsación Cirugía aortica o vascular Accidentes de trafico Revascularización coronaria o recambio de válvula aórtica Uso de cocaína Enfermedades inflamatoria Arteritis de células gigantes Arteritis deTakayasu Aortitis Sífilis Embarazo RobertO. Bonow MD BRAUNWALD’S HEART DISEASE 9ª edición capitulo 60
  • 11. Capas Características Intima Endotelio sobre capa llamada membrana basal Media Separada de intima por lamina elástica interna de fibras concéntricas se encuentra la capa muscular (liso) posteriormente una segunda lamina de fibras elásticas Adventicia Capa de tejido conectivo rica en colágeno y en ella se encuentran la vasa vasorum y los plexos nerviosos vasculares 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 12. Aorta Normal 4 Porciones 1ª Porción Anillo valvular, válvula y seno de Valsalva 2ª Porción Aorta ascendente extiende desde la unión sino-tubular hasta el origen de la arteria braquiocefálica 3ª Porción Arco aórtico del origen de la arteria braquiocefálica hasta subclavia izquierda incluyendo los vasos de cuello, traque y esófago izquierdo. 4ª porción Aorta descendente desde subclavia izquierda hasta conducto arterioso en el diafragma y posteriormente se convierte en aorta abdominal 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 13. Diámetro Normal de la Aorta en Adultos (Sociedad de Cirugía Vascular conTAC y RxTólrax) Porción Aorta Rango (cm) Desviaciones Estándar Método de Determinación Origen Hombres Mujeres 3.63 a 3.91 3.50 a 3.72 .38 .38 TAC TAC Ascendente Hombres y Mujeres 2.86 No aplica RxTórax Descendente Hombres Mujeres 2.39 a 2.98 2.45 a 2.64 .31 .31 TAC TAC Diafragmática Hombres Mujeres 2.43 a 2.69 2.40 a 2.44 .27 a .40 .32 TAC TAC y arteriografía 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 14. AORTA origen de todas las aa del cuerpo Ascendente 3 cm 3-4 cm long Presenta normalmente 3 dilataciones Cayado de la aorta T4 2 cm EE Descendente 2.5 cm L4 Toracica Abdominal
  • 19. JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308 Lesión en la íntima Formación y propagación de un hematoma subintimal Ocupa gran parte y ocasionalmente toda la circunferencia del vaso
  • 20. JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308 8% a 15% de las disecciones aórticas no muestran una lesión intima inicial El mecanismo de producción de esta lesión es de la ruptura de vasa vasorum de la capa media
  • 21. JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308 Lesión inicial relacionada con grandes fluctuaciones de presión (impulso sanguíneo golpea la pared aórtica) • Aorta ascendente • Primera porción de la aorta descendente
  • 22. La magnitud de estas fuerzas está relacionada con las cifras deTAM Esta fuerza hidrodinámica llevan a la progresión de la disección
  • 23. JaimeCalderón Herrera Cuidado crítico cardiovascular 2ª edición DisecciónAortica 295-308 Punto de entrada localizado en orden de frecuencia: • Aorta ascendente (70%) • Aorta descendente (20%) • Arco aórtico (8%) • Aorta abdominal (2%)
  • 24. 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 25. Necrosis quística de la media es un termino en desuso Hallazgos actuales = degeneración medial: • Lesión intimal • Perdida de fibras elásticas y musculares capa media • Acumulo de proteoglicanos 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 26. 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010 No esta clara la causa Acumulas de metaloproteinas de la matriz celular (MMPs) en particular: • MMPs 2 • MMPs 9
  • 27. 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010 Especialmente la expresión MMPS 2 se asocia a el aumento de lisis de elastina Se encuentran diferentes patrones de expresión de MPPs y factires tisulares inhibidodres de MMPs
  • 28. 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010 Algunas asociaciones encontradas con MMPs • Síndrome de Marfan MMPs 2 y MMPs 9 • Lesiones de valvulas aorticas tanto tricuspides como bicuspides
  • 29. También se asocia con perdida de células musculares Inicialmente se encuentra hipertrofia seguido de hiperplasia Adaptaciones para reducir el estrés en la pared aortica 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 30. 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010 Asociación de hiperplasia con mutaciones de dos gens que codifican dos proteínas musculares: • Myosin heavy chain 11 (MYH11) • Actina alfa 2 (ACTA2
  • 31. No esta clara la asociación de estas enfermedades con la disección aortica Se encuentran Pb antígenos responsables de la respuesta inflamatoria 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 32. Respuesta inflamatoria •Incremento de citocinas •Acumulo de MMPs •Formación de granulomas 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 35. 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Presentación cardinal • 95 % de los casos • Máxima severidad (escala análoga 10/10) 90 % Características • Aparición abrupta • Punzante mas frecuente que lacerante o desgarrador
  • 36. 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Localización es variable y habla de localización del proceso • Anterior = aorta ascendente • Interescapulovertebral = aorta descendente o distal Fenómenos acompañantes • Síntomas descarga vasovagal
  • 37. Irradiaciones • Reflejan extensión de disección • Dirección en la que sigue la disección • Tórax anterior aorta ascendente • Cuello y maxilar inferior callado aórtico • Interescapulovertebral aorta descendente o distal 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 38. Tipo de Órgano Complicación Cardiovascular Insuficiencia aortica (41-76 %) Sincope (13%) Taponamiento cardiaco (8-10%) Infarto al miocardio o isquemia miocárdica (IAM 7 % e isquemia 19%) ICC (6%) Neurológico EVC o AIT (53 % hemisferio derecho predominantemente) (síntomas en 17 %) Neuropatía periférica (37 %) Paraplejia o para-parecía (1 -3 %) Isquemia medular (1-3 %) Pulmonar Derrame pleural (16 %) Fistula aorta-pulmonar (3 %) Gastrointestinal Isquemia o trombosis mesentérica Fistula aorto-enterica y sangrado digestivo Renal Insuficiencia renal aguda Isquemia o trombosis renal Extremidades Datos de isquemia 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of PatientsWith ThoracicAortic Disease Journal of theAmerican College of Cardiology Vol. 55, No. 14, 2010
  • 40. ThomasT.Tsai AcuteAortic Syndromes Circulation. 2005;112:3802-3813
  • 41. Tipo I aorta ascendente, cayado aórtico y aorta descendente Tipo II aorta ascendente Tipo III aorta descendente • Tipo III A encima de diafragma • Tipo III B por debajo de diafragma JohnA. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV SistemaVascular
  • 42. Tipo A aorta ascendente Tipo B aorta descendente JohnA. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV SistemaVascular
  • 43. Aguda hasta 2 semanas posterior a la aparición de síntomas (75 % de los pacientes con DA no tratada mueren en 2 semanas) Crónica mas de dos semanas de evolución JohnA. Marx Rosen Conceptos y Practica Clínica sección IV SistemaVascular
  • 46. 46 Prominencias Anomalías de la posición Dilataciones Estenosis Calcificaciones Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1087-1103
  • 47. 47 1. Prominencia en el borde derecho 2. Prominencia del cayado aórtico 3. Incurvación de la aorta descendente 3 1 2 Elongación Aortica Vista A-P Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1087-1103
  • 48. 48 1. Prominencia anterior con remarcamiento del borde. 2. Superposición con la columna. 1 2 Elongación Aortica Vista Lateral Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1087-1103
  • 49. 49 1. Aneurisma de aorta ascendente 2 y 3. Aneurismas de aorta descendente 3 1 2 Aneurisma Aortica Vista A-P Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1087-1103
  • 50. 50 1. Aneurisma de aorta ascendente. 2.Aneurisma de aorta descendente. 1 2 Aneurisma Aórtico Vista Lateral Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1087-1103
  • 51. 51 Aneurisma de la región del cayado Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1087-1103
  • 52. 52 DISECCION AORTICA TORACICA Derrame pleural Derrame pericárdico Consolidación parénquima Cambios evolutivos Tórax normal Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 53. 53 Disección aórtica en paciente con Marfan. Evolución de una semana
  • 54. 54 ANEURISMA AORTCO Ultrasonidos (Transesofágico) TC (Angio-TC) RM (Angio-RM) Angiografía (Terapéutica) Walker PJ, Sarris GE, Miller DC. Peripheral vascular manifestations of acute aortic dissection. En: Rutherford RB, editor. Vascular Surgery. 4 th. ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 1087-1103
  • 56. 56 Aortografía: Aneurismas saculares Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005.
  • 57. 57 Colocación de prótesis recubierta por vía percutánea en un aneurisma aórtico Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 59. Identificar cuadro clínico Iniciar tratamiento medico controlTA y el dolor Indicación Quirúrgica Urgente Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 60. Monitorizar Tomar ECG 12 derivaciones Canalizar 2 vías de 16 French Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 61. Si el aneurisma es de Aorta descendente se puede iniciar tratamiento médico que consiste en el control agresivo de la presión arterial. Si no es posible determinar el punto de rotura de la íntima. Si no se visualiza falso conducto en los estudio radiológicos, lo que puede indicar una oclusión de la luz falsa por trombosis y la posibilidad de curación espontánea. Aneurisma no sacular asintomático de más de dos semanas de evolución. Orificio de reentrada de la disección. Con el tratamiento médico las posibilidades de rotura disminuyen. Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 62. Nitroprusiato de Sodio • Diluir 1 ampula de 50 mg en 500 ml de S. Glucosado al 5 %, iniciando la infusion a dosis de 0.25 mcg/Kg/minuto con dosis máxima de 5 mcg/Kg/minuto Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 63. Propranolol •0.5 mg iv en bolo inicial y continuando con dosis de 1 mg cada 5 min. hasta conseguir •FC < 60 lpm. Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 65. Labetadol • 0.25 mg/kg iv durante 2 min. y continuar con 40- 80 mg cada 10 min. hasta 300 mg. También en infusion continua de 2 mg/ min controlandoTA. Zimmerman JL. Hypertensive crisis: Emergencies and urgencies. En: Shoemaker WC, Grenvik A, Holbrook PR, editors. Textbook of critical care.3 rd. ed. Saunders: Philadelphia; 2005. p.522-529.
  • 66. Metamizol 2 gr. iv Meperidina 50- 100 mg. Subcutáneo o Cloruro Mórfico en bolos de 25- 50 mg iv Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe ´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
  • 67. El aneurisma afecta a la aorta ascendente. El aneurisma afecta a la aorta descendente y: Aumenta progresivamente la imagen aórtica en la radiografía de tórax. Aparece derrame pleural o pericárdico hemático. Dolor persistente, en especial si aumenta en intensidad. Aparece roce pericárdico o signos de insuficiencia valvular aórtica. Obliteración de la luz aórtica o de una rama aórtica principal. Aneurisma sacular agudo. Rotura del aneurisma. Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe ´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
  • 68. Choque Hipovolemico Grado III-IV Taponamiento Cardiaco Isquemia Intestinal. Fracaso Renal Muerte Subita Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe ´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355
  • 70. La mortalidad en la fase aguda es alta. Las posibilidades de supervivencia mejoran si el enfermo alcanza la fase crónica. El 5 % presentan muerte súbita, El 25% fallecen en las primeras 24 horas y solo un 10% sobreviven tres meses. A partir de este momento supervivencia es de un 80% a los tres años. Disección aortica la muerte es del 90% Muerte 1 año si el diámetro es mayor a 7-8 cm Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe ´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 343-355 Pape LA. Dissection of the aorta. En: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippe ´s Intensive Care Medicine. 4 th. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2009. p. 343-355