Intoxicación aguda farmacológica. parte 2
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La toxicidad farmacológica puede manifestarse en órganos específicos como la piel, los órganos de la visión así como en los productos de la sangre, incluso a dosis no consideradas habitualmente tóxicas.
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- 1. Afectación Cutánea Afectación Hematológica Afectación Ocular Afectación Gusto y Olfato Sonsoles Martín Alcrudo. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Central de la Cruz Roja
- 3. TOXICODERMIAS Erupciones exantemáticas, Urticaria, angioedema Exantemas fijos Fotodermatitis Eritema Nodoso S. Stevens-Johnson-NET Alt. Coloración Piel Alt. Diaforesis: SNA Al. Uñas diferentes fármacos pueden producir reacciones idénticas o similares mismo fármaco puede dar lugar a diferentes reacciones cutáneas 2,2 % de los pacientes ingresados 60 % están causadas por penicilina o derivados, sulfamidas y derivados de la sangre
- 4. Síndromes Mucocutáneos ERITEMA MULTIFORME MAYOR S.STEVENS-JOHNSON/NET DISCOS DIANA TIPICOS DE 3CM DISTRIBUCIÓN ACRA MÁCULAS PURPÚREAS IRREGULARES EN TRONCO POSTINFECCIOSO ( HERPES, MYOPLASMA) FÁRMACOS Y AGENTES AUTOLIMITADO, RECURRENTE NO RECURRENTE BAJA MORBILIDAD, NO MORTAL MORBILIDAD ALTA, MORTALIDAD 10% HISTOL: PATRÓN INFLAMATORIO, NECROSIS BASAL, INFILT. LIQUENOIDE NECROSIS EPIDÉRMICA TTO SINTOMÁTICO TTO: SUSPENSIÓN FÁRMACO SOPORTE,INMUNOSUPRESORES NO CORTICOIDES
- 5. S.S-J/ NET SSJ • <10 % de la superficie corporal Superposición SSJ-NET • 10-30% de la superficie corporal NET • >30% de la superficie corporal
- 6. S. Stevens Johnson-NET Agentes Implicados Anticonvulsivantes • Carbamazepina • Fenitoína • Barbitúricos • Lamotrigina • Ácido valproico • Etosuximida Antibióticos • Sulfamidas • Ácido nalidíxico • F-Quinolonas • Aminopenicilinas • Tetraciclinas Otros • Oxicanes • Alopurinol • Sulfonas • Codeína • Clormetazona
- 7. Mujer de 70 años de edad que ingresa por lesiones cutáneas pruriginosas. Un mes antes había recibido tratamiento con difenilhidantoina y fenobarbital por cuadro convulsivo.
- 8. SSJ-NET Pródromos : Fiebre, Dolor de garganta, Ardor de Ojos Graves erosiones mucosas orales, faríngeas, oculares y genitales Máculas eritematosas dolorosas- ampollas fláccidas, Confluentes Cara y tronco Visceral: mucosa respiratoria y digestiva (mortalidad) Signo de Nikolsky Alt Oculares : quemosis CLINICA INSUF. CUTÁNEA AGUDA • Alt hidroelectrolíticas • Alt. Termorregulación • Infecciónes Graves Alt. inmunológica Alt. Hematológicas Insuficiencia Renal SEPSIS, FMO, MUERTE http://www.sindromestevensjohnson.com/
- 9. F. Pronóstico • Edad • %piel afectada • Neutropenia • Uremia, Acidosis, Glucemia • Taquicardia • Alt Visceral Complicaciones tardías • Pigmentación • Córnea Mortalidad • 5% SSJ • 10-15% transiciones • 30-35% NET F. Predisponentes • HIV • LES y autoinmunes • Susceptibilidad genética? • HLA-B1502 -CBZ SSJ-NET EVOLUCIÓN
- 10. RETIRADA DEL FÁRMACO • Proteger piel, colirios, Tª ambiental 30-32º, mantener asepsia, analgesia, evitar adhesivos • Visita Oftalmólogo diaria • Monitorización • respiratoria • Hemodinámica • Neurologica • % piel afectada (palma = 1%) y mucosas • Plaboratorio • Reposición hidroelectrolítica y Nutricional SOPORTE (EN U. CRÍTICOS) Antibioterapia (no profilactica) empírica. S aureus y Pseudomonas a. Inmunosupresión • Sdme piel escaldada estafilocócica • Psoriasis pustuloso • Pénfigos • Eritema Multiforme Todas las enfermedades exántemáticas , descamativas y pustulosas Antecedente exposición Fármacos Evolución Clínica Diagnóstico Clínico Diagnóstico Histológico: •Necrosis de célular epidérmicas progresiva, epidermolisis, escasa inlamación
- 12. Una mujer de 26 años de edad es hallada inconsciente en la habitación de un hotel. La paciente esta febril, no responde a órdenes sencillas. A la exploración se aprecia midriasis bilateral reactiva; la piel está enrojecida y seca.
- 13. Transtornos de la Diaforesis Síndrome Anticolinérgico SÍndrome Colinérgico S. Simpáticomimético MIDRIASIS MIOSIS MIDRIASIS RETENCIÓN URINARIA, CONSTIPACIÓN VÓMITOS, DIARREA, INCONTINENCIA ,ERECCIÓN DIARREA TAQUICARDIA, QRS ANCHO BRADICARDIA TAQUICARDIA, ARRITMIAS SEQUEDAD PIEL HIPERTERMIA SUDORACIÓN, LAGRIMEO SUDORACIÓN HIPERTERMIA, flushing DISNEA, TOS, SIBILANCIAS TAQUIPNEA AGITACIÓN FASCICULACIONES ANSIEDAD ALUCINACIONES VISUALES ATAXIA TEMBLOR CONVULSIONES, COMA HIPERREFLEXIA, ALERTA ATROPINA ANTIDEPRESIVOS Triciclícos Antihistamínicos, AntiParkinsonianos ORGANOFOSFORADOS, NEOSTIGMINA, PIRIDOSTIGMINA ANFETAMINAS, EXTASIS, COCAÍNA, H. TIROIDEAS
- 14. AMITRIPTILINA IMIPRAMINA DESIPRAMINA DOXEPINA MAPROTILINA LOXAPINA MIANSERINA 2ª CAUSA DE INTOXICACIÓN 15% SUICIDAS 67% HOSPITALIZACIÓN • Gravedad efectos CV y SNC • LIMITADA eficacia de tratamiento 15% MORTALIDAD ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS FÁCIL ACCESO Y ESTRECHO MARGEN TÓXICO-TERAPÉUTICO
- 15. • TAQUICARDIA SINUSAL • HIPERTERMIA • ILEO • RETENCIÓN URINARIO • MIDRIASIS SDME ANTICOLINÉRGICO • COMA • DELIRIO • CONVULSIONES • BREVES, AUTOLIMITADAS • MIOCLONIAS AlT. NEUROLÓGICA • QRS ALARGADO • ALARGAMIENTO QT • TORSADE DE POINTES • BLOQUEO A-V_ 1ER GRADO • TAQUICARDIA VENTRICULAR – FV ALT. RITMO CARDÍACO HIPOTENSIÓN ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS CLÍNICA Muerte en 1eras horas Muerte Súbita Estatus Convulsivo Fibrilación ventricular INHIBICIÓN: DA+ Ach+His+N.A.+ Ser CLÍNICA RÁPIDA Y MUERTE EN 1ERAS HORAS
- 16. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Desviación eje Dcha +QRS ancho y QT prolongado y taquicardia sinusal VP+ 66% VP- 100% R alta en aVR > 3mm VP+ 81%• Anticolinérgicos • Antihistamínicos • Antiarrítmicos Ia, Ic • Fenoticinas • Tramadol • Carbamacepina : no alarga QRS • Cocaína OTROS Fármacos Causas de Hiperpotasemia Causas de Hipocalcemia Diagnóstico Diferencial
- 17. • No disponible Análisis Toxicologico • Vigilancia 6 horas de ingesta en el paciente asintomático. MANEJO ECG , Tª, Gasometrías seriados • Si agitación : benzodiacepinas Asegurar vía aérea ( ISR) • lavado G (si V.A. asegurada) • Carbón a. (si V.A. asegurada) , no repetir Descontaminación GI en 1ªhora • Fluidoterapia de 1ªlínea • Bicarbonato Sódico pHserico 7.45-7.55 • Vasopresores: Adrenalina • Magnesio (arritmias)50-100 ml 8.4%, repetir • MPX, Balón de Contrapulsación • Lidocaina, betabloquantes Hemodinamico: Convulsiones: BDZ , no fenitoína Hipertermia : medidas físicas Inmunoterapia : Ac ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Iniciar lo antes posible Ingreso hospitalario en la mayoría de los casos, siempre en niños Ingreso en U. De Críticos Guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose National Library of Guidelines (UK) 2010
- 18. FISOSTIGMINA Antídoto del Síndrome Anticolinérgico Indicado sólo en algunos casos para contrarrestar efectos SNC Administrar bajo control ECG Contraindicado si bradiarritmia, alt conducción o hipotensión Dosis : 2mg i.v. Lento, repitiendo cada 10-15 min y a l0s 30-60 min o perfusión contínua 2mg/h Efectos 2arios: Broncoconstricción, convulsiones, bradicardia Dosis máxima 10 mg
- 20. Cianosis Coloración azulada de piel, mucosas y uñas • Hipoventilación alveolar • Alt V/P .SHUNT DI • Policitemia vera • Vasoconstricción arterial ( frío, ICC, obstrucción venosa) HB reducida 5g Metahemoglobinemia Sulfohemoglobinemia Argiria
- 21. Adolescente de 14ª acude a urgencias por presentar astenia, malestar, coloración azulado-grisácea labios y uñas hace 3-4h. Se ha realizado depilación laser en MMII previa aplicación de EMLA con vendaje oclusivo. Cianosis
- 22. EMLA® A. Local Edad y Peso Dosis máx. Área máx. Tiempo de aplicación 0-3 meses < 5 kg 1g 10 cm2 1 hora 2-12 meses y > 5 kg 2g 20 cm2 4 horas 1-6 años y > 10kg 10g 100cm2 4 horas 7-12 años y > 20 kg 20g 200 cm2 4 horas Cada gramo de crema contiene 25 mg de lidocaína y 25 mg de prilocaína. Dosis recomendadas : 1,5-2 g/10 cm² , máximo 5 horas
- 23. Anestésicos Locales Anestésicos Locales Grupo Equiva lencia Dosis con vc en mg/k Dosis sin vc en mg/k Bupivacaina amida 4 2.5 2 Clorprocaina éster 11 Etidocaina éster 3 -4 Prilocaina amida 0,8 8 5 Ropivacaina amida 1 - 2 Tetracaina amida 4 1.5 Procaina éster 14 Lidocaina amida 1 6 3.5 Mepivacaina amida 0,8 6 3 Son sólo una guía La mayoría son por inyección intravascular accidental. El sitio de inyección altera la tasa de absorción Vasocontrictores afecta el peak de concentración en sangre. Individualizar la dosis máxima según paciente Observación por 18 hrs en casos de aplicar altos volúmenes
- 24. Intoxicación por A. Locales SignosdelSNC • entumecimiento en labios y lengua • Sabor metálico en boca • Tinnitus , diplopia • Somnolencia • Temblor muscular • Nistagmo , Convulsiones • Habla ininteligible • Coma Signos cardiovasculares • Hipotensión • Taquicardia sinusal, bradicardia sinusal tardía • Taquiarritmia ventricular, bloqueo AV, QRS ensanchado • Cambios en el segmento ST (Bupivacaina) • Fibrilación ventricular y asistolia • Hipertensión Tratamiento • PREVENCIÓN (lugar, dosis, aspirar, monitorizar) • Oxigeno al 100 %, asegurar vía aérea (Vent, IOT) • Atropina, RCP • Amrinona 1-4 mg/kg o Bretilium 20 mg/kg • Benzodiacepinas, Hipnóticos • Sueroterapia, vasopresores • Emulsión Lipídica al 20% Metahemo globinemia • Cianosis • Rara
- 25. Metahemoglobinemia PRODUCTOS Dapsona anilinas Prilocaína Sulfonas nitrito y nitratos (NTP) fenol, vapores nitrosos ANTÍDOTO Azul de metileno Grupos vulnerables : Lactantes y niños embarazadas hipoclorhidria gástrica Deficiencias hereditarias de metahemoglobina- reductasa o de NADH. Hemoglobina anómala Vía de entrada Digestiva Respiratoria Cutánea Methemoglobinemia related to local anesthetics: A summary of 242 episodes. Guay J, Anesth & Analg 108 (3) 2009
- 26. Metahemoglobinemia MANEJOCLINICA ANALITICA TOXICOLOGICA: MetaHb% Indica pronóstico y tto con antídoto TRATAMIENTO: O2 aún sin hipoxemia Descontaminación digestiva. Si IEPCA y Carbón a. Nitrato de plata: lavado con ss Lavar piel Azul de metileno Exanguinotransfusió n Riesgo de Anemia Hemolítica tardía MHb >60% PARADA CR MHb 40-60% GRAVE Coma, convulsiones Arritmias hipotensión Shock Acidosis Metabólica MHb 20-40% Hipoxia tisular Cefalea, fotofobia Nauseas , escalofrios Taquicardi taquipnea Ansiedad, agitación Estupor, adinamia MHb 10-20% cianosis sin hipoxemia asintomático Crónicas mejor tolerancia Enfermedad base: peor SatO2 <90 % PO2 >70 mmHg
- 27. AZUL DE METILENO ampollas de 5 mL con 50 mg 1 mg/Kg en 100 mL de s. Glu 5% en 15 min Repetir max 7 VECES. Graves 2 mg/Kg -7 mg/Kg max MHB < 10%. Mantener SG al 5%. • en niños muy pequeños • déficit de 1.6 glucosa fosfato deshidrogenasa Contraindicado déficit de 1.6 GPDH : Ac Ascórbico (vitaminaC), • 1 g iv / hora, MAXIMO 10 VECES. • actua muy lentamente, por lo que la mejoría será gradual. ausencia de respuesta al azul de metileno • sulfohemoglobina (intoxicados por sulfhídrico) • la presencia de deficits enzimáticos (G6PDH, NADPH-MHb-reductasa) • una sobredosis de azul de metileno
- 28. Trastornos de las uñas Fenotiazinas: marronosa variable. Hidroxiurea: coloración marronosa. Melfalán: color marronoso. Minociclina: entre gris y azulado. Penicilamina: amarillenta. Tetraciclinas: entre marrón y rojo. Argirismo (plata): coloración azulada difusa. Ácido acetilacético: color púrpura. Adriamicina: variable entre marrón y azulado. Antipalúdicos: azulado. Bleomicina: entre marrón y azulada. Busulfán: variable marronosa. Ciclofosfamida: negruzca. Difenilhidantoína: marronosa ocre. Arsénico: líneas blancas transversales
- 30. • Agranulocitosis • Anemia hemolítica • Pancitopenia • Trombocitopenia • Discrasias
- 31. Rara ( 5-7 /millón/ años) granulocitos < 500 elementos/mm3, hemoglobina > 6,5 g/dl, plaquetas >100.000 biopsia medular compatible (regenerativa) recuperación < 30 días de suspender fármaco No existen pruebas diagnósticas que confirmen el origen medicamentoso
- 32. Agranulocitosis Fármacos Antidepresivos tricíclicos Aprindina Captopril Carbimazol★ Carbamacepina★ Cloranfenicol Clozapina★ Cotrimoxazol Fenotiazinas Indometacina Metamizol Oxifenbutazona Sales de oro Sulfonamidas Ticlopidina★ Tolbutamida ★ seguimiento hematológico recomendado
- 33. Tirodril® Fiebre DOLOR GARGANTA neutropenia severa Neumonía o Sepsis Exposición a fármacos Resolución un mes de suspensión DX: extensión M.O • reducción de las formas maduras e hiperplasia de las células precursoras (promielocitos) TRATAMIENTO: • suspensión del fármaco • Medidas sintomáticas. • Hemocultivos o cultivo dirigido • Antibioterapia empírica de amplio esp,, transfusión • Si mal Pronóstico: filgrastim 300mg/24h si < o,1.109/l, sepsis grave, ancianos. Agranulocitosis •Interrumpir la administración de todos los fármacos que no sean indispensables. •Notificar el caso al Centro de Farmacovigilancia •Establecer un cuidadoso control clínico del paciente. Clínica
- 34. Mujer de 60 años en tratamiento con por hipertiroidismo inducido por amiodarona, y post con en total 66 días de tratamiento con antitiroideos, Presenta agranulocitosis, y sepsis por Staphilococcus aureus en una herida de un dedo de la mano.
- 35. Propiltiouracilo Carbimazol (neo-tomizol®) Metimazol (TIRODRIL ®) 0,3-0,6% 3 meses de tratamiento >de 40-45 a Agranulocitosis por reexposición dosis-dependiente >40 mg/día Principal causa de mortalidad asociada a AT. Presentan reacción Cruzada Agranulocitosis por Antitiroideos Hacer Hemograma seriado a todo paciente en tto con AT Puede aparecer neutropenia benigna al inicio SUSPENDER ANTITIROIDEOS Antibioterapia de amplio espectro Pueden requerir Factor estimulante de colonias (G- CFS) Alternativa: carbonato de litio Tiroidectomía
- 36. Varón de 68 sometido a by-pass Ao Coronario por enfermedad multivaso. Presenta en postoperatorio infección esternal y se inicia tratamiento con cefalosporinas. A los 3 días presenta astenia, sensación febril, taquicardia, coluria e ictericia
- 37. Mecanismos fisiopatológicos Anemia Hemolítica Autoinmune por fármacos • Tipo penicilina susp fármaco lo controla • Tipo fenacetina • Tipo α metildopa Anemia Hemolítica asociada a déficit de G6PDH
- 38. Anemia hemolítica Fármacos Anti- palúdicos Aspirina Cloranfenicol Cotrimoxazol Dapsona Fenacetina Levodopa Nitro- furantoína Penicilina Probenecid Procaina- mida Quinidina Sulfona- midas Vitamina C Vitamina K
- 39. Escalofrios Dolor Lumbar Astenia Palidez cutánea Coluria Taquicardia Disnea Ictericia esplenomegalia DIAGNÓSTICO ANALITICO : • Nº reticulocitos, hemograma • Coombs d/i ✚ • Haptoglobina sérica, Sideremia • Bilirrubina i • Urobilinogeno urinario • F(x) renal TRATAMIENTO: • Suspensión del fármaco con celeridad • Corticoides • Transfusión DOSIS TOXICAS: • No siempre relacionado con dosis A.Hemolítica Betalactámicos Más severa que la producida por metildopa Penicilina y Cefalosporinas Inmediata o Tardía Su causa no siempre clara, difícil diagnóstico
- 40. Adolescente de 15 años gestante de 15 semanas que con fines abortivos se administra 10 dias antes 500mg de metrotexate i.m. Acude con fiebre, diarrea, vómitos, eritema cutáneo, edema palpebral. Mucosa oral friable y con úlceras, Taquicardia a 130 lpm. Leucocitos 1000/UL , plaquetas 116000, creatinina 1,29, GOT 90, GPT 60
- 41. I.m., i.v., oral, intratecal Estomatitis Esofagitis Nauseas, vómitos Hemorragia digestiva Insuf. Renal Infiltrado neumónico Alt hepática Convulsiones,coma ANALITICA TOXICOLOGICA: seguimiento • Niveles séricos • <10μmol/l 24h • < 1μmol/l 48h • <0,1μmol/l 72h TRATAMIENTO: • Medidas sintomáticas. • Descontaminación digestiva • Lavado gástrico • Carbón a. repetir(independiente de si ha sido por vía oral o no) • Diuresis: alcalinizar y forzar precipitación de MTX • Otras: Depuración renal HP- HDF DOSIS TOXICAS: • Hasta 100mg/m2 no precisan antídoto • >1000mg/m2 mortales ANTÍDOTO: folinato cálcico (lederfolin®) 50mg/m2/6h i.v hasta niveles < o,1 Metotrexato Pancitopenia
- 42. Pancitopenia Carbamacepina Carbimazol Citostáticos Cloranfenicol Fenitoína Mefenitoína Mepacrina Metamizol Metotrexate Quinacrina Sulfonamidas Tiouracilo Trimetadiona Zidovudina
- 43. Manejo de la pancitopenia Medicamentosa •Síndromes mieolodisplásicos, anemia Fanconi, HPN •Hiperesplenismo •Proceso infiltrativo de médula ósea •Infecciones •Anorexia •Hipotiroidismo. E Graves-Basedow •Alcoholismo •Gastritis crónica Diagnóstico Diferencial: •Síntomas y signos específicos anemia, disnea, propensión al sangrado, susceptibilidad a infecc (de faringe) Anamnesis y E. Física •Hemograma •Extensión sangre periférica •Reticulocitos P laboratorio: Biosia M.ósea es esencial. Suspender todo los medicamentos no esenciales Obtener niveles de B12 y ac fólico y administrar ambos Si fiebre : AB de amplio espectro Si HTC <21% transfusión C. hematíes desleucocitados Sangrado ó < de 10000 plaq: transfundir plaquetas Factores estimulante de Colonias Filgastrin Etiológico dirigido
- 44. Mujer de 67 años intervenida hace 48h de implante de Recambio de PTR , presenta recuento de plaquetas de 60.000. Ha recibido profilaxis antibiotíca con cefazolina, profilaxis tromboembólica con enoxaparina ( 2 dosis de 40mg) y analgesia con paracetamol más metamizol
- 45. Trombopenias Inducida por Fármacos. Fisiopatlogía La causa más frecuente de trombopenia es el error de laboratorio (Pseudotrombopenia), por lo que se debe confirmar extrayendo una muestra con citrato o haciendo una extensión de sangre periférica directamente del dedo.
- 46. Fisiopatología No inmune Lenta, semanas Fármacos : • Antineoplásicos • Antivirales • Etanol • Diuréticos tiazidas • Tolbutalida Inmune 14 días o < Fármacos: • Penicilina y Cafalosporinas: Hapteno dependiente • Quinidina y Quinina, AINES: Complejo droga-glicoproteína • Tirofibán: unión al recptor GOIIb/IIIa • Abciximab: Ac específico • Procainamida y sales de Oro: AutoAc • HNF y HBPM: Inmunocomplejos
- 47. Trombocitopenias Acetazolamida Aspirina Carbamacepina Clorpropamida Clortalidona Cotrimoxazol Digitoxina Fenitoína y otras hidantoínas Furosemida Heparina NF y BPM Indometacina Isoniazida Linezolid Metildopa Quinidina Quinina Tiacidas Ticarcilina Alcoholismo Anemia Transfusión CID PTI/ PTT SHU Hipotermia Hpertiroidismo Sdme Antifosfolipido Sdmes miolodisplásicos o Enf Metastásica Embarazo Hiperesplenismo Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Sepsis LES, Vasculitis Cirugía cardiac, Balón Contrapulsación Quemados Farmacológicas No Farmacológicas
- 48. TROMBOPENIA POR HEPARINA Interrumpir heparina por todas las vías. • Anti Xa: Fondaparinox , Rivaroxabán • I. Trombina: Bivalirudina Usar otro anticoagulante si riesgo tromboembólico o ya: establecido Evaluar fibrinolíticos No transfundir plaquetas puede potenciar la trombosis Plasmaféresis Cirugía, filtro de vena cava, etc •Ausencia de otras causas de trombocitopenia •Asintomático o Sangrado gingival, hematomas, petequias •plaquetas <150 x 109/L o 30-50 % del basal 5-10 días de iniciada la heparina o antes si reexposición. •Trombosis en un 50% (inmune) •Lesión cutánea 10-20% •número de plaquetas valor normal tras suspender heparina. Clínico • Ac F4Heparina-plaqueta • test de liberación de serotonina • especificidad (99 %) • sensibilidad (65-94 %) • No está disponible en todos los laboratorios. De laboratorio
- 49. o contenido en Clínica sugestiva y recuento de plaquetas bajo sin causa evidente • hemorragias mucocutáneas • hematomas, petequias púrpura • gingivorragias • epixtasis • Hemorragias viscerales y articulares • Espontánea • Postquirúrgicas. • SNC • Hemorragia subaracnoidea • subdural Trombocitopenia Inducida por Fármacos Tratamiento etiológico • Retirada del fármaco involucrado +/- sustituir • Si se desconoce y es posible, hacer retirada escalonada. Tratamiento de soporte: • transfusión terapéutica si hemorragia significativa y trombopenia <50.000/mm3 y/o trombopatía • profiláctica en las centrales si es <5.000 /mm3 sin sangrado o entre 5.000-20.000/mm3 si existen causas favorecedoras de sangrado, riesgo de Hemorregia SNC • En la trombopenia periférica solo está indicada la transfusión si hay sangrado muy intenso. El nivel mínimo antes de intervención quirúrgica es de 50.000/mm3. La transfusión de plaquetas está contraindicada en la PTT, el SHU y la trombopenia inducida por heparina No utilidad la determinación de Ac específicos Diagnóstico Manejo
- 50. Varón de 30 años que acude a Urgencias en compañía de su madre tras ingesta voluntaria de 130 mg de warfarina (unos 2 mg/kg) después de una intensa discusión. La ingesta se produjo unos 30 minutos antes; el paciente refiere encontrarse mal, pero está alerta y las constantes están dentro de límites normales.
- 51. Simtron® Asíntomáticos hasta 36 horas Gingivorragia Epistaxis Hematuria Metrorragia Hemorragia Intraabdominal y SNC ANALITICA TOXICOLOGICA: • TP/INR alargada 12-24h, pico a las 36-72h • Monitorizar/12h TRATAMIENTO: • Reposo • Carbón activado sí, no eméticos ni lavado gástrico. Evitar SNG • Vit K 10mg/12h si TP<10%, o sangrado , no tto crónico ( no requiera anticoagulación de base) • PFC sólo si hemorragia DOSIS TOXICAS: • Más de 20 mg. Acenocumarol Diátesis hemorrágica
- 52. Alteraciones de la motilidad ocular asociadas a patología del SNC, López García, Mata Díaz, García Lozano, Al-Assir, Martínez Garchitorena, Acta Estrabológica, 1997 ENE-DIC; XXVI Miosis Midriasis Nistagmus Neuritis óptica Oftalmoplejia Hemorragia retiniana
- 53. Alteraciones oculares Citarabina conjuntivis Etambutol : Neuritis retrobulbar Fenotiazina: queratopatía Digoxina: fotofobia, halo, escotoma, destellos , alt percepción del color(25% intoxicación digitálica) Isoniacida: neuritis óptica Metotrexato: 14-25% de irritación ocular Quinidina : ambliopía, escotoma, visión doble, visión borrosa, pérdida de la visión del color y muy raramente ceguera. Rifampicina Conjuntivitis exudativa, dolor ocular y coloración anaranjada de las lentes de contacto y de las lágrimas pueden presentarse con la rifampicina; y revierten rapidamente al suspender el tratamiento. Alopurinol: cataratas Amiodarona: depósitos corneales Anticolinergicos :glaucoma Antidepresivos tricíclicos: glaucoma, oftalmoplejia Bromocriptina : miopía reversible Cloranfenicol: neuritis óptica Betabloqueantes: Sequedad ocular Cloroquina :50% depósitos corneales reversibles, Retinopatia dosis dependiente depósitos retinianos, pigmentación de la mácula, (anillo) Corticoides: Cataratas, glaucoma,
- 54. Niño de 9 años con transtorno de déficit de atención, en tratamiento con metilfenidato y clonidina. Inicia sintomatología de cefalea matutina, se trata con ibuprofeno y paracetamol. Más adelante presenta ataxia, disartria y después letargia. No presentó convulsiones y sí incontinencia urinaria. Presentaba Tª 36ºC, 56 lpm, 16 rpm, TA 100/56. Pupilas de 2mm Miosis
- 55. Miosis Posibles sustancias implicadas Betabloqueantes Bretilio, Clonidina Doxazosina Hierro y sus sales Metildopa Opiáceos Prazosina Reserpina Fisostigmina Lesiones orgánicas del SNC Hemorragia subaracnoidea
- 56. Catapresán 0,15mg/12h adultos 4-5 μg/kg niños Hipotensión Miosis Bradipnea Bradipsiquia Bradicardia Letargia • No hay correlación • No disponible ANALITICA TOXICOLOGICA: • Medidas sintomáticas. • Expansores de volumen, vasopresores DA (α) NA • Naloxona • nitroprusiato • Descontaminación digestiva ( no dar jarabe de ipecacuana) • Diuresis forzada no indicada • No HD TRATAMIENTO: • >1 mg DOSIS TOXICAS: Clonidina Miosis
- 57. Niño de 3 años llevado a urgencias por su abuela al faltarle 41 comprimidos de Levotiroxina sódica de 100 mg. En ese momento el niño está asintomático, constantes normales y se remitió a AP. A los 3 días presenta convulsiones tónico-clónicas durante 5 min, cediendo espontáneamente. A la exploración presentaba pupilas de 3,5 mm, Tª 37,2, FC 140lpm, TA 123/65
- 58. Midriasis Posibles sustancias implicadas Anticolinérgicos • Antidepresivos tricíclicos • Antihistamínicos • Atropina • biperideno • Baclofeno • Benzatropina • Fenotiazinas Anfetaminas y derivados • Cannabis • Cocaína y crack • Efedrina • Fenciclidina • Inhibidores de la MAO • Levodopa • LSD (dietilamida del ácido lisérgico) • Metilfenidato • Pseudoefedrina Hormonas Tiroideas
- 59. Intoxicación por Levotiroxina Causas: Ingestión Accidental en niños (75%) Autolítica Iatrogénica Dosis inferiores a 3mg suelen ser seguras Superar 30-40 veces la dosis diaria habitual
- 60. clínica Cardiovascular • Taquicardia • HTA • Flushin • IAM • Hipotensión, Shock Sistema Nervioso Central • Hiperactividad simpática • Ansiedad, Temblor • Diaforesis, hipertermia • MIDRIASIS • Hiperreflexia, Convulsiones Gastrointestinal • Vómitos, Diarrea • Ulcus, dolor abdominal Monitorización T3,T4 y TSH diarios dirigir la agresividad terapéutica Monitorizar /4h Tª, FC, TA Intoxicación por Levotiroxina
- 61. Diagnóstico Diferencial Enfermedades con Hiperactividad Simpática • Traumatismos • Infecciones • Hemorragias Hipertiroidismo endógeno • BMN • E. Graves- Basedow • Tiroiditis Hipertiroidismo exógeno • Amiodarona • Litio • Interferón Intoxicación por: • SETAS • Salicilatos • Cocaína • Anfetaminas • Nicotina • Antidepresivos Tricíclicos Intoxicación por Levotiroxina
- 62. Intoxicación por Levotiroxina tratamiento Soporte Medir Hormonas Descontaminación digestiva • Colestiramina 4g/día Diuresis forzada o HD ineficaces Manifestaciones Adrenérgicas: propanolol y diltiazem Valorar antitiroideos plasmaféresis Mantener ingreso 5 días al menos AGRESIVIDAD TERAPÉUTICA • Sintomas severos • Enf cardiopulmonar de base • Edad Avanzada • T4> 50μg/dl
- 63. Incidencia en descenso Niños y adolescentes Requieren Ingreso Hospitalario 24h con Monitorización Ventana Terapéutica estrecha No es posible el análisis Toxicológico Intoxicación por IMAO Manerix® Simpáticomimético • Cefalea, • Mareo, • Visión Borrosa • Disnea, • Dolor torácivo Serotoninérgica • Fiebre • Calambres/ rigidez musc • Alucinaciones • Diaforesis • Midriasis • Diarrea HTA Edema Agudo de Pulmón Rabdomiolisis Fracaso Renal Agudo Convulsiones Clínica
- 64. IMAO Manerix® Mantener vía aéres segura • Carbón activado y catárticos Descontaminación digestiva • Dantrolene Evitar hipero hipotermia • Nitroprusiato • Propranolol Tratar HTA sólo si es preciso: Vasopresores con cautela Agitación y Convulsiones con Benzodacepinas/ Manejo • Insuf. Adrenal • Catoacidosis Diabética • S. Neurolético Maligno • Feocromocitoma • Tormenta Tiroidea • Intoxicación por Hierro • Status epiléptico • Meningitis Diagnóstico Diferencial
- 65. Varón de 55 años que acude a su médico de AP por nistagmo El paciente es diabético en tratamiento con Insulina y AO; también refiere tomar fenitoina por antecedentes de crisis epiléptica después de un traumatismo craneoencefálico.
- 66. Intoxicación por FENITOÍNA Causas: • Ingestión accidental: niños • Suicidio: jóvenes • Iatrogénico: • Error dosificación • Interacciones farmacológicas • Idiosincráticas o hipersensibilidad Niveles Séricos Dosis Tóxica 2-5 g adultos, 100-200mg/Kg niños Fórmula Parenteral contiene propilenglicol Variaciones clínicas si tratamiento crónico previo.
- 67. Concentración de fenitoina y gravedad de la intoxicación • 10-20 mcg/mLT • Nistagmus • 20-30 mcg/mL Leves • ataxia/disartria • 30-40 mcg/mL Moderadas • deterioro SNC • > 40 mcg/mL Graves • > 70 mcg/mLPotencialmente mortal Pico plasmático 24h.
- 68. Intoxicación por Fenitoína Clinica Diagnóstico Diferencial Datos de tratamiento crónico • Hirsutismo, Hipertrofia gingival, Queratocono Descartar otros fármacos • Barbitúricos, Carbamacepina • Etanol • Hipnóticos • Sedantes Descartar Alt. SNC • Lo 1º en aparecer • y último en desaparecer NISTAGMO ATAXIA CEREBELOSA DISARTRIA PUPILA VARIABLE HIPERREFLEXIA CONFUSIÓN ALUCINACIONES MOVIMIENTOS INVOLUNTARiOS CONVULSIONES PARADÓJICAS • Hipernatrémico en tto crónico COMA SNC Cardiovascular Bradicardia y Transtornos de la Conducción ( en inf. Rapida)
- 69. Tratamiento de la intoxicación por fenitoina Aguda Crónica La fenitoína no tiene antídoto descontaminación digestiva • recomendamos una segunda dosis de carbón activado al cabo de una hora. Convulsiones: diacepam o barbitúricos Evitar antiarrítmicos IIB No útil la diuresis forzada ni HD 2-3 días (vida media larga) supresión del fármaco Vigilancia tratamiento sintomático
- 71. Sustancias con olores especiales Acetona, cetoacidosis, cloroformo, isopropanol, lacas: olor a acetona. Ácido sulfhídrico, mercaptanos, disulfiram: olor a huevos podridos. Arsénico , organofosforados, selenio, talio: olor a ajo. Cianuro: olor a almendras amargas. Cicutoxina (cicuta): olor a zanahoria. Etanol, isopropanol, nitrito de amilo: olor afrutado. Etclorovinol: olor picante y aromático. Fenol: olor a desinfectantes. Hidrato de cloral, paraldehído: olor picante o agrio. Metilsalicilato: olor a té del Canadá. Monóxido de carbono: olor a gas carbónico asociado. Nitrobenceno: olor a betún de zapatos. Vacor (rodenticida): olor a cacahuetes.
- 73. Fármacos que alteran el gusto / olfato Acetazolamida Adriamicina Alopurinol Anestésicos locales Anfetaminas y derivados Antibióticos: anfotericina B, estreptomicina, etambutol Antitiroideos Azatioprina Baclofén Biguanidas Captopril Carbamacepina Clofibrato Colchicina Diazóxido Espirinolactona Fenitoína Griseofulvina Hierro, sales de Levodopa Litio, sales de Metamizol Metotrexate Metronidazol Opiáceos Oxifedrina Rifampicina Sales de oro Vincristina Vitamina D
Editor's Notes
- Vamos a hablar de las lesiones cutáneas producidas por el efecto tóxico de los fármacos, algunas de ellas pueden estar en el contexto de INTOXICACIONES FARMACOLÓGICAS SISTÉMICAS y puedenpor tanto ayudarnos a hacer el diagnóstco diferencial de determinados fármacos posiblemente implicados en la causa y en otros las toxicodermias constituyen entidades clínicas severas con repercusión sistémica grave.
- Un mismo fármaco puede dar lugar a diferentes reacciones cutáneas, al igual que diferentes fármacos pueden producir reacciones idénticas o similares (erupciones morbiliformes con penicilina, fenitoína o griseofulvina). Es difícil decidir qué fármaco es responsable de una erupción, pero en algunos casos las asociaciones son más claras. Su presentación puede ser diversa, desde un exantema, erupciones acneiformes, eritema,urticaria, etc pudiendo imitar cualquier dermatosis. En un subapartado especial vamos a ver transtornos de la sudoración,con manifestación cutánea, pero que constituyen una alteración sistémica, por alteraciones del sistema nervioso autónomo, - Trastornos de la diaforesis - Color de la piel - Eritema multiforme - Eritema nodoso SSJ Alt Diaforesis - Trastornos de las uñas
- Confusión Nosológica en este tema tanto a las manifestaciones clínicas de estos síndromes mucocutáneos, como en su origen fisiopatológico y sus expresión histológica, de tal manera que durante muchos años han persistido controversias en la clasificación, persistiendo aún incluso. SSJ <10 % se lal superficie corporal afectada Superposición SSJ-NET 10-30% NET >30% de la superficie corporal
- Incidencia o,4-1,2 has ta por casa millón de habitantes y años, en hospitalizados es de 0.07 por mil en Francia y 0,2 por mil en China
- Loa agentes implicados más frecuentemente son: LAS SULFAMIDAS ANTICONVULSIVANTES AINES grupo oxicanes ALOPURINOL CLORMEZAZONA
- Resumir caso Mujer de 70 años de edad que ingresa por lesiones cutáneas pruriginosas. Un mes antes había recibido tratamiento con difenilhidantoina y fenobarbital por cuadro convulsivo. Un día antes del ingreso empieza con fiebre entre 38-39ºC con posterior aparición de lesiones cutáneas de predominio en tronco y extremidades. Antecedentes personales: Hipertensión Arterial, Epilepsia, Diabetes Mellitus tipo II e Hipersensibilidad a la penicilina. Al ingreso también refiere astenia, anorexia, disuria y orina turbia. A la exploración se aprecian lesiones purpúricas y flictenas en tronco y raíz de miembros superiores e inferiores. TA: 200 / 120, FC: 105 latidos/minuto.
- Cuadro de aparición brusca de lesiones eritematosas, dolorosas,inicialmente en cara, luego en tronco y acra. Comienzan siendo lesiones macullares eritematosas y luego AMPOLLAS flacidas carácterísticas con desprendimiento de epidermis, despegamiento de amplias zonas, dejando lesiones exudativas. LESIONES MUCOSAS . Orales, faríngeas, oculares y genitales, arbol respiratorio y DIGESTIVOgraves erosiones mucosas con eritematoso generalizado, máculas cutáneas. La lesiones a menudo confluyen y muestran un signo de Nikolsky positivo y la epidermis desprendimiento Signo de Nikolsky : la piel se enrojece y se recolecta líquido debajo de la piel , hasta que se desprende y se queda la base roja en carne viva. un hallazgo cutáneo en el cual las capas superiores de la piel se desprenden de las capas inferiores de la misma cuando hay una ligera fricción. Como en quemaduras graves, las pérdidas de líquido son enormes, ocasionando un desequilibrio hidroelectrolítico. Superinfección, deterioro termorregulación, el gasto excesivo de energía, la alteración de funciones inmunológicas y alteraciones hematológicas son habituales las complicaciones sistémicas. . El epitelio traqueobronquial, y con menos frecuencia epitelio gastrointestinal pueden participar y causar una alta morbilidad. Edad, el porcentaje de la piel desnuda, neutropenia, nivel de nitrógeno de urea en suero, y la afectación visceral son factores pronósticos. Después de la curación, la pigmentación alterada y la córnea lesiones son las principales complicaciones a largo plazo.
- Las tasas de mortalidad de 5% con SSJ, 30-35%, con el dNET y 10-15% con formas de transición. desprendimiento de la epidermis puede ser extensa, a la superficie de la piel entera. infección por el VIH aumenta considerablemente el riesgo. Un efecto que predisponen a la enfermedades autoinmunes, como lupus sistémico, y un HLA-vinculados, la susceptibilidad genética También se han sugerido. Edad, el porcentaje de la piel desnuda, neutropenia, nivel de nitrógeno de urea en suero, y la afectación visceral son factores pronósticos. Después de la curación, la pigmentación alterada y la córnea lesiones son las principales complicaciones a largo plazo.
- Tratamiento Tratamiento Precoz El manejo de los pacientes debe ser oportuna, el diagnóstico temprano con el reconocimiento temprano y el retiro de todas las drogas causitive potencial es esencial para un resultado favorable. EN GENERAL SE PUDEN SUSPENDER LA MAYORIA DE LOS FÁRMACOS , O BIEN EN ORDEN CRONOLÓGICO INVERSO Aumento de la morbilidad y la mortalidad si el fármaco culpable se retira tarde. Hemos observado que las tasas de mortalidad fueron menores cuando las drogas causantes de corta vida media de eliminación se retiraron a más tardar el día en que las ampollas o erosiones por primera vez. No se observaron diferencias para las drogas con vida media larga. En segundo lugar, la reposición de líquidos por vía intravenosa debe ser iniciado con macromoléculas o solución salina. En tercer lugar, el paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados intensivos o de un centro de quemados. referencia del sistema reduce el riesgo de tasa de mortalidad infección y duración de la hospitalización Cuidados de la piel, evitando vendajes que se peguen y soluciones con sulfamidas, mantener mucosas limpias, colirio en ojos casda 2h, revisión oftalmólogo diaria, mantener temperatural ambiental entre 30-32º. la participación de las membranas mucosas (orofaringe, ojos, genitales y el ano) requieren atento cuidados de enfermería Monitorizción respiratoria, hemodinámica, del nivel de conciencia P laboratorio diaria : hemograma, electrolitos ,gasometría, función renal, glucemia Medir la superficie corporal afectada: regla de la palma =1% S. aureus iy Psuedomonas aeuruginosa
- Una mujer de 26 años de edad es hallada inconsciente en la habitación de un hotel. La paciente esta febril, no responde a órdenes sencillas. A la exploración se aprecia midriasis bilateral reactiva; la piel está enrojecida y seca. ¿Cuál es su diagnóstico? Sindrome anticolinérgico tras sobredosis por difenhidramina La clínica es sugestiva de síndrome anticolinérgico. La policía encontró en su mesilla de noche un frasco vacío de difenhidramina
- Los cuadros de sudoración o bien de ausencia de sudoración, en relación a sustancias tóxicas, se relacionan con los cuadros de alteración del sistema nervioso autónomo, en especial el síndrome anticolinérgico que cursa con sequedad de piel y de mucosas, y el síndrome colinérgico mixto o parasimpático que cursa con diaforesis. Sequedad de piel y mucosas Anticolinérgicos Antihistamínicos Antidepresivos Tricíclicos Antiparkinsonianos Infusión de algunas plantas SDME ANTICOLINÉRGICO: LOCO COMO UNA CABRA, CIEGO COMO UN MURCIÉLAGO, SECO COMO EL HUESO , ROJO COMO LA FRESA Y CALIENTE COMO EL JADE Anticolnérgicos naturales: atropina y escopolamina Anticolinérgicos sintéticos: butilescopolamina (buscapina), tropicamida (OFT), Bromuro de ipratropio, fenoterol, Pirencepina (antiulceroso), espasmolíticos urinarios, antiparkinsonianos (akineton) Los antihistamínicos poseen un efecto anticolinérgico,los que más la poseen son el Dimenhidrinato y la Difenhidramina, que se prescriben como antiheméticos en la cinetosis y como antiparkinsonianos. Todos desencadenan hipoglucemia, siendo utilizado esto, en el caso de la Ciproheptadina, para producir estimulación del apetito. producen taquicardia ventricular acompañada de hipotensión ó hipertensión, arritmias cardiacas y prolongación del intervalo QTcparálisis del centro respiratorio, alteraciones del S.N.C. caracterizados por períodos de depresión que alternan con excitación psicomotriz. en los niños a dosis terapéuticas. El intoxicado presentará ataxia, temblores, se muestra confuso, con alucinaciones visuales, (por lo que intenta agarrar objetos inexistentes). Si es grave predominará la depresión del S.N.C. con obnubilación o coma, acompañado a veces de convulsiones tónico-clónicas generalizadas.
- Segunda causa de mortalidad en españa y la que con mayor frecuencia requiere UCI Debido a su alta dsiponibilidad en pacientes de riesgo autolítico , la grvedad de sus efectos cadiovasculares y del SNC y a la limitada eficacia de tratamientos disponibles
- Diagnóstico Diferencial Intoxicación por: Causantes de Coma+convulsiones+ ateraciones del ritmo cardiaco Antihistamínicos Antipalúdicos Antiarrítmicos Carbamacepina Cocaína Isoniacida Litio FenitiacianL amáxima gravedad clínica aparece en las 6 horas siguientes
- OTROS TRATAMIENTOS Actualmente, hay dos modalidades de tratamiento en las intoxicaciones por ADCs que están siendo evaluadas. Por un lado, en pacientes muy graves en los que el tratamiento habitual ha fracasado, la utilización de diversos sistemas mecánicos de soporte circulatorio, como el balón de contrapulsación intraaórtico o el bypass cardíaco. En estos casos, es conveniente la utilización de medidas de apoyo extracorpóreas que permitan mantener la perfusión miocárdica, hepática y cerebral, mientras se produce el aclaramiento hepático endogeno de los ADCs. Así, se ha descrito un caso de un niño que sobrevivió a 2.5 horas de masaje cardiaco externo durante una taquicardia ventricular sin pulso, debido a una intoxicación por imipramina36, 37. El otro tipo de tratamiento, sería la utilización de la inmunoterapia para el tratamiento de estas intoxicaciones. Asi, se han desarrollado anticuerpos frente al fragmento Fab de los ADCs. La utilización de estos fragmentos Fab en el tratamiento de la intoxicación por desipramina en un modelo animal ha mejorado la tensión arterial y ha disminuido el ensanchamiento del complejo QRS38. Finalmente, la combinación de bicarbonato sódico hipertónico y fragmentos Fab de desipramina produce una mejoría mayor de los parámetros hemodinámicos que, con la utilización sóla de los fragmentos Fab. PRONOSTICO Una vez superadas las primeras 24 horas, sin que aparezcan ninguna de las complicaciones principales ( hipoxia, convulsiones prolongadas, acidosis profunda, hipertermia y alteraciones del complejo QRS ) la evolución suele ser favorable. Si las alteraciones de la conducción cardíaca mejoran (estrechamiento del complejo QRs por debajo de los 100 msg), la alcalinización se puede suspender ( generalmente dentro de las primeras 12 horas ) y permitir que el pH se normalice. Si el complejo QRS se ensancha de nuevo, debemos reanudar la alcalinización y comenzar el proceso de nuevo. Una vez que el electrocardiograma se ha normalizado, sin alcalinización, el paciente debe ser monitorizado durante unas 12 a 24 horas más en la UCI. El paciente debe estar despierto y consciente, asi como haber pasado carbon a las heces antes de ser dado de alta de la unidad. Todos los pacientes deben ser valorados por el psiquiatra antes de ser dados de alta.
- Es la coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales, usualmente debida a la existencia de por lo menos, 5 g. de hemoglobina reducida en la sangre circulante o de pigmentos hemoglobínicos anómalos (metahemoglobina o sulfohemoglobina) en los hematíes o glóbulos rojos. Central de la hipoxemia arterial causada por alteración de la función pulmonar (hipoventilación alveolar)(PaCO2 > 47 mm Hg; PaCO2: Presión parcial de anhídrido carbónico), alteraciones de la ventilación-perfusión, trastornos de difusión de oxígeno) o por la existencia de cortocircuitos o shunt intracardiacos derecha-izquierda (defectos septales cardíacos)oipiop, entre los grandes vasos (conducto arterioso) o en los pulmones. También puede observarse en la policitemia vera en ausencia de desaturación arterial de oxígeno, debido al incremento de hemoglobina reducida en la sangre. En la cianosis central tanto la piel como las mucosas tienen el color azulado. Periférica Aparece como resultado de la disminución del flujo sanguíneo periférico y de vasoconstricción. El flujo sanguíneo lento permite que cada hematín dure en contacto con los tejidos durante más tiempo; en consecuencia, se extrae más oxígeno de la sangre arterial con el posterior incremento de hemoglobina reducida en la sangre venosa. Se observa habitualmente en los tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies), pudiendo ser generalizada o localizada. Las causas que la originan son múltiples, siendo las principales la exposición al frío, la insuficiencia cardiaca y la obstrucción venosa.
- La metahemoglobinemia es una entidad poco frecuente caracterizada por la síntesis elevada de METAHb en el interior de los eritrocitos, ya sea por un defecto enzimático hereditario o por exposición a sustancias tóxicas. Entre los fármacos capaces de producer metahb se encuentra la PRILOCAÍNA. Ëste fármaco forma parte de la composición del producto EMLA. Este paciente presentaba CIANOSIS SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, se trató con Oxigeno inicialmente y observación. Se determinaron niveles de MetaHb seriados , gasometría arterial, Rx Torax, hemograma y Bq. Evolucionando favorablemente.
- Los responsables más frecuentes en nuestro medio son: Dapsona, anilinas (amina aromática del benceno), benzocaína, taladrina, sulfonas, sulfonamidas, fenacetina, fenazopiridina, acetanilida, azul de metileno (sic), nitrito de amilo, nitrito sódico, nitrato de plata, nitroprusiato, nitroglicerina, toluidina, trinitrotrolueno, aminofenol, clorato sódico, potásico o bárico, tintas y tintes, naftalina, pamaquina, nitrofenol, fenol, vapores nitrosos, etc, etc, etc. La piel y el aparato respiratorio, y por supuesto el digestivo, puede absorber con rapidez muchos de los productos citados en la lista anterior. Algunos de estos productos son utilizados por varones homosexuales (como el nitrito de amilo o “poppers” -ver idem-). Plaguicidas como el propanil Nitrito de sodio Muchos de estos compuestos contaminan los cuerpos de agua contribuyendo a aumentar la concentración de compuestos nitrogenados en los mismos. Por lo tanto estos compuestos pueden ser incorporados en el organismo al tomar agua, otra forma de ingreso es por los alimentos. Las sales sódicas y potásicas de los nitratos y de los nitritos se utilizan como conservantes de alimentos, ya que el nitrito impide el desarrollo de la bacteria Clostridium botulinum causante del botulismo. Los nitritos que ingresan en el organismo, tanto si son ingeridos directamente como si provienen de la reducción de los nitratos en el estómago, son absorbidos y transportados en la sangre. Los grupos vulnerables son: Lactantes y niñosLas mujeres embarazadas.Las personas con hipoclorhidria gástrica natural o provocada por tratamientos antiácidos (úlcera péptica, gastritis crónica).Las personas con deficiencias hereditarias de metahemoglobina-reductasa o de NADH.Las personas con hemoglobina anómala. . PRINCIPIOS ACTIVOS TOXICOS: Hay infinidad de fármacos, herbicidas y productos industriales (industrias del caucho, goma, neumáticos, colorantes, tintas, etc), capaces de generar metahemoglobinemia. La metahemoglobina (Mhb) es una hemoglobina patológica, por oxidación del hierro de la hemoglobina (Fe++--->Fe+++)), y que confiere el color cianótico a la piel, a las mucosas y a la sangre que no puede trasportar oxígeno a los tejidos de forma adecuada. El pulsioxímetro calcula la absorción de la luz con 2 longitudes de onda (660 y 940 nm) que corresponden a la oxihemoglobina. La MHb absorbe la luz de forma prácticamente igual, ofreciendo una falsa información ya que desciende mucho menos de lo que debiera hacerlo (p.e., una MHb del 100%, correspondería a una OHb del 0% y en cambio el pulsi marcaría 85%!!!). Va a ser el co-oxímetro el espectrofotómetro que nos va a indicar la cantidad de OHb, MHb y COHb, y a veces también de SHb y de CNMHb, que realmente hay en la sangre
- MANIFESTACIONES CLINICAS: El signo guía es la CIANOSIS SIN HIPOXEMIA, que puede tardar un cierto tiempo (horas) en instaurarse tras el contacto con el tóxico. los pacientes con MHb < 20% estarán cianóticos pero asintomáticos (quizás sólo ansiosos), con MHb del 20-40% aparecen signos y síntomas de hipoxia tisular general (náuseas, escalofríos, inestabilidad, disnea, cefalea, fotofobia, taquicardia, taquipnea, ansiedad,agitación, estupor, adinamia) MHb del 40-60% hay signos de hipoxia tisular grave (coma, convulsiones, arritmias, hipotensión, shock, acidosis metabólica) y con MHb > 60% puede sobrevenir la parada cardiorespiratoria. En general los pacientes ofrecen más sensación de gravedad de la que realmente tienen. Cuanto con más rapidez se instaura la MHb, peor se tolera, mientras que pacientes con MHb crónicas (por ingesta regular de un fármaco) pueden estar muy bien adaptados a tasas altas de Mhb. Pacientes con enfermedades cardiorespiratorias o hematológicas subyacentes, tolerarán peor la MHb. La misma MHb puede causar una anemia hemolítica aguda o que se detecta al cabo de 2-3 días, e incluso mucho más tarde, por lo que todos estos enfermos han de ser seguidos ambulatoriamente después de su episodio de MHb. ANALITICA TOXICOLOGICA: Determinación de la Metahemoglobina es diagnóstica, pronóstica e indica la necesidad de terapéutica antidótica: A título orientativo: MHb < 2 % : Es fisiológica MHb 10-20 % : Cianosis MHb 20-40 % : Cianosis + Manifestaciones neurológicas y acidosis metabólica. MHb 40-60 % : Cianosis + Manifestaciones neurológicas + Acidosis metabólica + Manifestaciones cardiocirculatorias graves MHb > 60 % : Potencialmente mortal TRATAMIENTO: Aunque el paciente no estará hipoxémico, si la MHb es > 20% o hay manifestaciones clínicas, iniciar oxigenoterapia con mascarilla. Si el tóxico ha sido ingerido, se seguirán las normas habituales de descontaminación digestiva: lavado gástrico o ipeca, carbón activado, etc. Si se ha ingerido nitrato de plata, hacer el lavado con suero fisiológico (ClNa al 0'9%). Si el tóxico ha penetrado a través de la piel, lavar bien con agua y jabón. La indicacación del antídoto no se hace sólo por la presencia de cianosis, sino por el estado clínico (afectación neurológica o cardiocirculatoria) o la constatación analítica (acidosis metabólica y/o MHb > 15%). La MHb se revierte con AZUL DE METILENO (ampollas de 5 mL con 50 mg) de azul de metileno. Se administran 1 mg/Kg en 100 mL de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos. Esperar 45 minutos, valorar clínica y analíticamente (acidosis metabólica, metahemoglobinemia) y, si se considera necesario, ir repitiendo la dosis hasta un MAXIMO DE 7 VECES. En los casos clínicamente graves, la dosis inicial será de 2 mg/Kg y no se sobrepasarán los 7 mg/Kg de dosis total acumulada. El objetivo no es conseguir una metahemoglobinemia de 0%, sino bajarla a menos del 10%. Cuando no se administre azul de metileno, mantener una perfusión contínua de SG al 5%. El azul de metileno está contraindicado en niños muy pequeños o si se sabe que el paciente es portador de un déficit de 1.6 glucosa fosfato deshidrogenasa, ya que podría desencadenar una anemia hemolítica; en este caso el tratamiento de la MHb es el ácido ascórbico (vitamina C), 1 g por vía iv cada hora, hasta un MAXIMO DE 10 VECES. El ácido ascórbico actua muy lentamente, por lo que la mejoría será gradual. La ausencia de respuesta al azul de metileno sugiere la presencia de sulfohemoglobina (intoxicados por sulfhídrico), la presencia de deficits enzimáticos (G6PDH, NADPH-MHb-reductasa) o una sobredosis de azul de metileno!!! Con MHb superiores al 40-60%, con manifestaciones clínicas muy graves, respuesta insuficiente al azul de metileno o contraindicación para este antídoto, está indicada la EXANGUINOTRANSFUSION, particularmente eficaz en los niños. DOSIS TOXICAS: Dada la diversidad de agentes etiológicos, no pueden precisarse las dosis.
- La MHb se revierte con AZUL DE METILENO (ampollas de 5 mL con 50 mg) de azul de metileno. Se administran 1 mg/Kg en 100 mL de suero glucosado al 5% a pasar en 15 minutos. Esperar 45 minutos, valorar clínica y analíticamente (acidosis metabólica, metahemoglobinemia) y, si se considera necesario, ir repitiendo la dosis hasta un MAXIMO DE 7 VECES. En los casos clínicamente graves, la dosis inicial será de 2 mg/Kg y no se sobrepasarán los 7 mg/Kg de dosis total acumulada. El objetivo no es conseguir una metahemoglobinemia de 0%, sino bajarla a menos del 10%. Cuando no se administre azul de metileno, mantener una perfusión contínua de SG al 5%. El azul de metileno está contraindicado en niños muy pequeños o si se sabe que el paciente es portador de un déficit de 1.6 glucosa fosfato deshidrogenasa, ya que podría desencadenar una anemia hemolítica; en este caso el tratamiento de la MHb es el ácido ascórbico (vitamina C), 1 g por vía iv cada hora, hasta un MAXIMO DE 10 VECES. El ácido ascórbico actua muy lentamente, por lo que la mejoría será gradual. La ausencia de respuesta al azul de metileno sugiere la presencia de sulfohemoglobina (intoxicados por sulfhídrico), la presencia de deficits enzimáticos (G6PDH, NADPH-MHb-reductasa) o una sobredosis de azul de metileno!!!
- Buscar un caso de intoxicación aguda farmacológica con un medicamento que también casa alteraciones de uñas; o dejar sólo teoría
- En el transcurso de una intoxicación aguda no es frecuente la aparición aguda de una discrasia sanguínea sintomática. Sin embargo sí puede detectarse una alteración de alguna serie celular hemática que puede orientar hacia un efecto adverso de la medicación que el paciente está tomando en aquel momento. * El riesgo de trastornos hematológicos por fármacos es, en general, remoto y en muchas ocasiones pasan desapercibidos, por lo que -a excepción de la anemia ferropénica por uso prolongado de antiinflamatorios no esteroides- se diagnostican con muy poca frecuencia en la práctica clínica. Las discrasias más incidentes son la trombopenia, la neutropenia y la agranulocitosis. En teoría, cualquier fármaco puede ocasionar este tipo de trastorno. Los resultados del Estudio Internacional sobre la Agranulocitosis y la Anemia Aplásica determinaron el exceso de riesgo para un gran número de fármacos (antitiroideos, carbamacepina, indometacina, piroxicam, sulfamidas, etc.). No obstante, excepto para la clozapina y la carbamacepina, no hay ninguna normativa administrativa ni programa científico con el objetivo de detectar precozmente estos efectos indeseables en todos los pacientes tratados.
- la agranulocitosis formalmente no incluye las neutropenias secundarias a tratamientos con citostáticos, a radiación infecciones recurrentes, las secundarias a hiperesplenismo o enfermedad megaloblástica, la neutropenia crónica autoinmune la congénita Es una reacción adversa a medicamentos La gran mayoría de las neutropenias graves, agudas, aisladas y reversibles son de origen medicamentoso. Numerosos fármacos han sido implicados como causantes. Se desconoce el riesgo atribuible a cada uno de ellos.
- Antitiroideos Metimazol Carbimazol Propiltiouracilo Antimicrobianos Macrólidos Trimetoprim-sulfametoxazol Cefalosporinas Penicilinas semisintéticas Vancomicina Cloranfenicol Sulfonamidas Antiinflamatorios Dipirona Sulfasalazina Penicilamina Ácido acetil salicílico Anticonvulsivantes Carbamacepina Fenitoína Ácido valproico Etoxusimida Psicotropos Antidepresivos tricíclicos Meprobamato Fenotiazinas Clozapina Diuréticos Tiazidas Acetazolamida Furosemide Espironolactona Los fármacos con mayor riesgo relativo de agranulocitosis o anemia aplásica son los antitiroideos, la carbamacepina, las sulfamidas, las sulfonilureas, la indometacina, el piroxicam Se aconseja realizar un seguimiento específico del hemograma en los pacientes tratados con carbamacepina, clozapina, ticlopidina, acetazolamida y otros inhibidores de la anhidrasa carbónica.
- Los pacientes presentan aunque inicialmente asintomáticos, infecciones agudas y graves (habitualmente septicemia por neumonía, lesiones orofaríngeas o anorrectales) acompañadas de fiebre elevada, escalofríos, cefalea, dolor de garganta, etc., y neutropenia severa (menos de 0,5 * 109/l granulocitos). En ocasiones, la ausencia de neutrófilos es completa. Así pues, no se observa la leucocitosis propia de las infecciones bacterianas. El antecedente de exposición a determinados fármacos, los signos clínicos, el estudio de la médula ósea y la resolución del cuadro en menos de un mes a partir de la retirada del agente inductor son variables que ayudan a orientar el diagnóstico. Algunos pacientes presentan infecciones virales (neumonías, mononucleosis, hepatitis, varicela, etc.) y, en ocasiones, son tratados con analgésicos, antipiréticos o antibióticos, lo que dificulta la determinación clara de la etiología de la agranulocitosis. antibióticos, transfusiones de sangre y corticosteroides. FILGASTRIM Mecanismo de acción G-CSF humano es una glucoproteína que regula la producción y liberación de neutrófilos funcionales de la médula ósea, filgrastim contiene r-metHuG-CSF que aumenta notablemente el recuento de neutrófilos en sangre periférica a las 24 h y escasamente el de monocitos. Indicaciones terapéuticas y Posología - Reducir la duración de neutropenia y la incidencia de neutropenia febril en pacientes tratados con quimioterapia citotóxica convencional con enf. malignas (excepto leucemia mieloide crónica y síndromes mielodisplásicos): SC o perfus. IV en 30 min: 0,5 MU/kg/día, iniciar a las 24 h de la terminación de quimioterapia y mantener hasta recuento de neutrófilos normal. - Reducción de la duración de neutropenia en pacientes sometidos a tto. mieloablativo seguido de trasplante médula ósea y que presenten un mayor riesgo de neutropenia grave prolongada: 1,0 MU/kg/día en perfus. IV de 30 min o de 24 h o bien en perfus. SC continua de 24 h al día. No aplicar en las 1 as 24 h después de quimioterapia, pero sí durante las 1 as h de la perfus. de la médula ósea, ajustar dosis una vez superado el nadir teórico de neutropenia. - Movilización de células progenitoras de sangre periférica (PBPC): SC: 1,0 MU/kg/día durante 4 ó 5 días consecutivos. - Pacientes con neutropenia congénita grave, SC: 1,2 MU/kg/día; cíclica o idiopática grave, SC: 0,5 MU/kg/día, para aumentar el recuento de neutrófilos y reducir la incidencia y duración de las infecciones. Ajustar dosis para mantener recuento medio de neutrófilos. - Tto. de neutropenia persistente con infección avanzada por VIH para reducir el riesgo de infecciones bacterianas: SC: 0,1 MU/kg/día hasta recuento normal neutrófilos. Ajustar dosis para mantener recuento normal: comenzar 30 MU/día cada 2 días (dosis mediana 30 MU/3 días a la sem). En perfusión filgrastim debe diluirse en 20 ml de glucosa al 5%. 1 MU = 10 mcg. La mayoría de autores lo recomiendan para acortara el tiempo de recuperaci´n de neutropenia, así como evitar infecciones, especialmente en ancianos.
- Evolucionó favorablemente con (amikacina 1 g/24 h + imipenem 500 mg/6 h durante 10 días) filgrastim 300 µg/24 h durante cinco días. carbonato de litio como alternativa tiroidectomía subtotal. Mujer de 64 años diagnosticada de insuficiencia renal crónica (Crp, 3,7 mg/dl) de etiología no filiada e hipertensión arterial secundaria. Treinta días después de instaurarse tratamiento con captopril (75 mg/d) ingresa en nuestro servicio con una leucopenia de 0,8 x 103 leucocitos/ μl y 0,2 x103 neutrófilos /μl. Como complicación presentó un cuadro séptico por bacterias Gram negativas y Cándida, que evolucionó favorablemente. Diez días después de la suspensión del fármaco se produjo la recuperación analítica de la serie blanca Agranulocitosis y aplasia medular por captopril A. Gil Paraíso, F. García Labat, E. Huarte y A. Sánchez Casajús Servicio de Nefrología. Hospital San Millán. Logroño. NEFROLOGIA. Vol. XVI. Núm. 2. 1996
- Evolucionó favorablemente con (amikacina 1 g/24 h + imipenem 500 mg/6 h durante 10 días) filgrastim 300 µg/24 h durante cinco días. carbonato de litio como alternativa tiroidectomía subtotal La agranulocitosis y neutropenia severa, acompañadas por una infección grave constituyen la reacción adversa más grave y la principal causa de muertes relacionadas con los antitiroideos 0,3-0,6% de pacientes que reciben derivados de tioureilenos.disminuye el tiempo de recuperación de la médula ósea con la administración de factores estimulantes de colonias La granulocitopenia puede también ocurrir durante el tratamiento con antitiroideos y es a veces el precursor de la agranulocitosis. Por otra parte, una granulocitopenia leve puede ser simplemente una manifestación de la tiroxicosis; por este motivo, debería hacersesiempre un recuento total y diferencial de leucocitos previo al inicio del tratamiento con tionamidas. Una granulocitopenia detectada en las primeras semanas del tratamiento puede representar un dilema terapéutico difícil: si debe seguir o no con la administración del fármaco; es en estas circunstancias cuando deben hacerse determinaciones seriadas de leucocitos y, si se objetiva una tendencia descendente, suspender el tratamiento. Habitualmente, sin embargo, estas determinaciones seriadas demuestran un regreso de la cifra de leucocitos a lo normal y el tratamiento no hace falta suspenderlo
- Mecanismo Fármacos Hapteno Penicilina, cefalosporina, tetraciclina Formación de complejo inmunitario Estibofeno, Acido P-Amino salicílico, Quinidina, Aminopiridina, Ahistina, Cefotaxima, Ceftazima, Ceftriaxona, Clorambucilo, Clorpromazina, Dipirona, Doxepina, Fluorouracilo, Insecticidas, Isoniazida, suprofeno, Sulfonamidas, Sulfonilurea, suprofeno, teniposida, Tiazidas, Tometin, Fenacetina, Quinina, Rifampicina Modificación de membrana Cefalosporina Autoanticuerpo A-Metildopa, levodopa, acido mefenámico, procainamida
- CUALQUIER METAHEMOGLOBINIZANTE ES UN POTENCIAL HEMOLIZANTE MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Corresponden a un síndrome hemolítico clásico. Además, pueden estar presentes las manifestaciones inherentes a cada substancia tóxica. Las reacciones hemolíticas por sustancias tóxicas o fármacos suelen acontecer en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfatodehidrogenasa. - Anilinas - Antipalúdicos (primaquina, etc) - Aspirina - Cloranfenicol - Cloratos (sódico, potásico) - Cotrimoxazol - Dapsona - Fenacetina - Nitrofurantoína - Probenecid - Procainamida - Quinidina - Algunas setas: múrgula, Paxilo involuto, Amanita rubescens - Sulfonamidas - Vitamina C - Vitamina K
- La anemia hemolítica es más severa y existen más fatalidades asociadas que las observadas con Metildopa. Se observa tanto en las clásicas penicilinas como en las cefalosporinas, incluídas las de 3ª generación. La anemia hemolítica puede ocurrir inmediatamente o quizás no sea detectada hasta una o dos semanas después de la exposición. La causa no siempre es obvia para el mèdico, especialmente si el medicamento ha sido administrado después de una cirugía A la hora de descartar qué fármaco es el responsable
- pendiente
- Se puede administar de forma oral, im, iv, intratecal (casos de muerte en niños) MANIFESTACIONES CLÍNICAS: TOXICIDAD Hepática, pulmonar, medular, mucositis. Pueden provenir tanto de una sobredosificación como de una hipersensibilidad personal: Estomatitis, esofagitis, náuseas, vómitos, hemorragia digestiva, insuficiencia renal, alteraciones enzimas hepáticos, coma, convulsiones, rash cutáneo e infiltrados pulmonares, que podrían seguirse de una pancitopenia. Se han descrito casos mortales tras instilación intratecal de dosis tóxicas en niños. ANALÍTICA TOXICOLOGICA: Las concentraciones de metotrexato deben ser inferiores a los 10 μmol/L a las 24 horas, < 1 μmol/L a las 48 horas y < 0,1 μmol/L a las 72 horas. TRATAMIENTO: En caso de ingesta oral, se aplicarán las medidas clásicas de descontaminación digestiva (lavado, carbón activado, etc.), siendo la más eficaz de ellas el carbón activado. Pero probablemente esté consultando este protocolo por una sobredosificación accidental del fármaco administrado por vía parenteral. El carbón activado administrado en dosis repetidas, aumenta el aclaramiento de metotrexato, probablemente a través de cortar la recirculación enterohepática y, por tanto, deben administrase 25 g cada 3 horas ante toda intoxicación, independientemente de la vía de entrada. Añada 30 g de sulfato sódico cada 12 horas si no hay diarreas espontáneas. Mantenga esta actitud por 24 horas. El folinato cálcico (leucovorina o Lederfolín) es el antídoto específico. La dosis habitual es de 50 mg/m2/iv/6 horas, hasta que los niveles de metotrexato desciendan por debajo de 0,1 μmol/L (habitualmente 2-3 días), pero si los niveles de metrotrexate a las 24 horas de acabar eltratamiento fueran superiores a 10-5 o 10-4 moles podrían llegar a necesitarse megadosis de folinato (100 o 1000 mg/m2, respectivamente). No confundir el folinato cálcico con el ácido fólico, ya que éste carece de acción antidótica. La alcalinización urinaria (pHo > 7) es aconsejable para disminuir el riesgo de precipitación de metotrexato en el riñón, complementada con una buena diuresis (ver pauta de diuresis forzada alcalina, en la parte general de estos protocolos). La índicación de técnicas de depuración extrarrenal es controvérsica, y sólo cabe pensar en ellas (HP, HDF o una combinación de HD/HP) en casos graves y con fracaso renal asociado. 6.- DOSIS TÓXICAS: Dosis de hasta 100 mg/m2 no precisan ni tratamiento antidótico, mientras que las superiores a 1.000 mg/m2 son consideradas potencialmente mortales si no se utiliza el antídoto
- Puede revestir mucha importancia y gravedad, y complicar intensamente un cuadro, ya de por sí grave, de un intoxicado agudo. Puede tratarse de una reacción dosis-dependiente o bien de una reacción idiosincrática. Los principales tóxicos involucrados son: Quimioterapia. Los pacientes con pancitopenia se pueden dividir en dos grandes grupos: aquellos que están recibiendo quimioterapia citotóxica y los otros. En los pacientes que reciben quimioterapia citotóxica no se requieren de muchos estudios adicionales de naturaleza diagnóstica sino que todas las investigaciones van encaminadas a guiar el manejo de soporte mientras se recuperan de la mielosupresión. Los pacientes que presentan con pancitopenia sin causa aparente requieren de una investigación diagnóstica ordenada pues el ámbito diagnóstico va desde enfermedades relativamente triviales como deficiencia de ácido fólico hasta enfermedades devastadoras como la leucemia mieloide aguda o la anemia aplásica
- http://pancitopenia.blogspot.com/ El diganóstico diferencial de la pancitopenia sin causa conocida se incluye: 1. Transtornos primarios de los elementos medulares a. Hereditarios i. Anemia de Fanconi ii. Síndrome de Schwachmann-Diamond b. Aquiridos i. Mielodisplasia ii. Mielofibrosis iii. Leucemia mieloide o linfoide aguda iv. Tricoleucemia v. Linfoma No Hodgkin vi. Hemoglobinuria paroxística nocturna vii. Irradiación de la médula ósea 2. Hiperesplenismo a. Tricoleucemia b. Hipertensión portal c. Linfoma No Hodgkin que compromete el bazo d. Sarcoidosis e. Infección crónica del bazo como la brucelosis f. Enfermedades del “tejido conectivo”: Lupus eritematoso sistémico g. Artritis reumatoidea: síndrome de Felty h. Enfermedades de depósito de glucógeno: Síndrome de Gaucher i. Malaria 3. Mieloptisis, compromiso de la médula ósea por un proceso inflitrativo a. Carcinoma metastático a la médula ósea b. Compromiso de la médula ósea por linfoma c. Enfermedad de depósito de Glucógeno: Síndrome de Gaucher 4. Ataque inmunológico contra los precursores hematopoyéticos a. Anemia aplásica b. Enfermedad de injerto contra huésped luego de transfusión en pacientes inmunocomprometidos c. Enfermedad colágeno vascular: vasculitis d. Artritis reumatoidea: Síndrome de Felty 5. Otras causas a. Estado panhipopituitario b. Hipotiroidismo c. Enfermedad de los Legionarios d. Fiebre Q e. Anorexia nervosa PANCITOPENIA SIN CAUSA CONOCIDA El diagnóstico de depresión medular se debe sospechar en todo paciente con pancitopenia que es la disminución en los recuentos periféricos de las tres líneas hematológicas: leucocitos, eritrocitos y plaquetas. La pancitopenia es el resultado de una producción defectuosa (i.e. anemia aplásica), de una destrucción acelerada (i.e citopenias autoinmunes) o por secuestro de productos sanguíneos (hiperesplenismo). Los pacientes usualmente presentan con fatiga con disnea de pequeños esfuerzos por anemia, propensión al sangrado por la trombocitopenia y, menos frecuentemente, susceptibilidad a infecciones – especialmente de garganta – en pacientes con leucopenia. El hemograma muestra la disminución en las 3 líneas sanguíneas (para efectos prácticos se manejan en forma similar aquellos que tienen bicitopenia con leucocitosis sugestiva de leucemia aguda, así como aquellos con bicitopenia donde la tercera línea en el límite inferior de lo normal). Historia clínica y examen físico Se debe tratar de establecer si el paciente está agudamente enfermo o crónicamente enfermo. En caso de paciente agudamente enfermo (febril, hemodinámicamente inestable, síndrome constitucional acelerado) se debe manejar como una emergencia médica (Ver más adelante). Se debe hacer un esfuerzo para establecer cuando se inició el proceso. Para ello son de utilidad los hemogramas previos, historia de extracciones dentales recientes sin sangrado importante, exámenes físicos que se hayan practicado recientemente y sus resultados. Además es importante establecer desde cuándo se siente el paciente mal, inicio del sangrado, infecciones, distensión abdominal, etc. Es importante preguntar bien sobre los medicamentos que toma el paciente incluyendo las yerbas, medicamentos recreacionales y otros medicamentos no tradicionales que está consumiendo. Es particularmente importante establecer si está tomando sales de oro, anticonvulsivantes, metotrexate, azatioprina por procesos no oncológicos que frecuentemente causan pancitopenia. También es importante establecer si el paciente tiene alguna aberración dietaria: anorexia nervosa, vegetariano u otra condición afín. El alcoholismo crónico es importante pues causa hiperesplenismo, se asocia frecuentemente a deficiencia de ácido fólico y el alcohol mismo es una sustancia mielotóxica. La existencia de gastritis crónica también es importante pues puede orientar a deficiencia de vitamina B12 que también puede causar pancitopenia. Aunque el SIDA en sí mismo no es causa de pancitopenia sino hasta las fases finales de la enfermedad, algunos de los medicamentos utilizados en su tratamiento si la pueden inducir. La historia familiar de problemas hematológicos casi nunca es de particular importancia en el enfoque diagnóstico de la pancitopenia con la excepción de la anemia de células falciformes, esferocitosis hereditaria que se asocian a crisis aplásicas con infecciones por Parvovirus B19. La anemia de Fanconi es una consideración fundamentalmente en pediatría, pero ocasionalmente se encuentran adultos no diagnosticados con una variedad leve de esta enfermedad hereditaria. La historia de neoplasias malignas previas puede ser importante por el riesgo de mieloptisis como causa de la pancitopenia: carcinoma de mama, próstata, células pequeñas del pulmón y melanoma son los más comunes que causan esta complicación. La historia de quimioterapia o radioterapia previas pueden asociarse a mielodisplasia o leucemias agudas secundarias que se pueden presentar como pancitopenia. La irradiación pélvica previa también puede causar depresión medula crónica por destrucción de la capacidad hematopoyética en los sitios irradiados. La presencia de exantema puede ser una clave para la identificación de vasculitis que se asocia a pancitopenias autoinmunes. La presencia de disnea con derrame pleural debe hacernos sospechar de tuberculosis con mieloptisis o lupus eritematoso sistémico con pancitopenia autoinmune. La saciedad temprana con molestias en el abdomen superior pueden ser indicativos de esplenomegalia que puede causar hiperesplenismo. La esplenomegalia de la cirrosis hepática, trombosis de la vena esplénica, tricoleucemia, malaria, esplenomegalia tropical, talasemia mayor o la enfermedad de Gaucher pueden causar hiperesplenismo. La metaplasma mieloide agnogénica se asocia a esplenomegalias masivas pero rara vez cursan con pancitopenias. La hepatitis viral reciente (usualmente no-A, no-B, no-C) puede ser un indicador de una complicación grave poco común de esta entidad que es anemia aplásica. La historia de artritis reumatoidea en un paciente con esplenomegalia es sugestiva de un síndrome de Felty. Estudios de laboratorio Antes de alarmar al paciente, repita el hemograma si se sospecha pancitopenia. El paso siguiente en el enfoque diagnóstico es la evaluación del extendido de sangre periférica con especial énfasis en los leucocitos. El recuento absoluto de neutrófilos es importante para la caracterización del riesgo de infección del paciente. La presencia de células anormales como blastos, mielocitos y metamielocitos es indicativa de procesos infiltrativos como leucemia o mieloptisis. La presencia de linfocitos vellosos es característica de la tricoleucemia. Las anormalidades morfológicos de los leucocitos también es importante: la presencia de núcleos hipersegmentados es sugestiva de anemia perniciosa; la presencia de leucocitos hipogranulares o hiposegmentados puede indicar un cuadro de mielodisplasia especialmente en ancianos. La evaluación de los índices eritrocitarios puede darnos información: la presencia de macrocitosis (incremento del volumen corpuscular medio eritrocitario) es sugestivo de deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico. Un incremento del volumen corpuscular medio con presencia de células en diana eritrocitarias puede orientarnos a hiperesplenismo por enfermedad hepática. Los pacientes con mielodisplasia pueden presentar con macrocitosis o microcitosis. La presencia de eritrocitos nucleados son indicativos de hematopoyesis extramedular y pueden ser indicativos de mielofibrosis o mieloptisis. El recuento de reticulocitos es usualmente bajo en pacientes con pancitopenia. Un incremento en los reticulocitos es indicativo de un proceso hemolítico, sugestivo de un proceso autoinmune. La presencia de pancitopenia e incremento de los reticulocitos puede sugerir también la presencia de hemoglobinuria paroxística nocturna. La presencia de plaquetas grandes y bizarras son sugestivas de proceso mielodisplásico. En pacientes con pancitopenia severa sin diagnóstico se debe proceder a aspirado y biopsia de médula ósea con miras a establecer el diagnóstico. El aspirado de medula ósea permite evaluar la celularidad, maduración, y morfología de las tres líneas hematológicas; la relación mieloide : eritroide; la presencia de células extrínsecas; evaluación de los depósitos de hierro y la presencia de los sideroblastos en anillo. La biopsia de medula ósea permite ver la celularidad y la arquitectura; presencia de células extrínsecas; presencia de fibrosis utilizando tinciones de reticulina. La biopsia de médula ósea es esencial para el diagnóstico de anemia aplásica. Otros estudios pueden ser importantes: Cultivos para bacterias, micobacteria y hongos; citometría de flujo para la caracterización de leucemias y linfomas; histoquímica con peroxidasa para establecer el diagnóstico de leucemia mieloide aguda o fosfatasa ácida resistente al tartrato para el diagnóstico de tricoleucemia; citogenética (cariotipo) para la detección de anormalidades cromosómicas en leucemias y síndromes mielodisplásicos (especialmente el síndrome 5q-); inmunofenotipo para la caracterización de los linfomas o leucemias; inmunogenotipo para la caracterización de rearreglos de receptores B o T en linfomas (i.e. síndrome de linfocito grande granular). Muchos de los estudios anteriormente mencionados no están disponibles en Colombia y el Sistema de Salud nuestro está diseñado para obstaculizar la implementación de este y todos los demás avances en medicina. Desde el punto de vista práctico el autor evalúa el aspirado medular con tinciones rutinarias y trata de ubicarla en alguna de las siguientes categorías mientras se practican los otros estudios: Normal (me orienta a incremento en la destrucción o hiperesplenismo); con más de 20% de blastos (leucemia aguda); con blastos de 5%-20% (mielodisplasia de mal pronóstico); hipercelular con anormalidades morfológicas en los precursores hematoloyéticos con menos de 5% de blastos (mielodisplasia de buen pronóstico); hipocelular (anemia aplásica o mielosupresión por tóxicos) (1).
- L AMAYORÍA DE LOS TEXTOS DE HEMATOLOGÍA PROPORCIONAN LISTAS DE CENTENARES DE FÁRMACOS RELACIONADOS CON LA TROMBOCITOPENIA INMUNE PRODUCIDA POR FÁRMACOS, LOS MÁS IMPORTANTE SON LA QUINIDINA Y LA QUININA la trombocitopenia inducida por fármacos Inmunitaria No inmunitaria trombocitopenia inmunitaria inducida por fármacos. La heparina, un anticoagulante, probablemente es la causa más común de este tipo de trombocitopenia. Si un medicamento impide que la médula ósea produzca suficientes plaquetas, la afección se denomina trombocitopenia no inmunitaria inducida por fármacos. Los quimioterápicos ácido valproico Antidiabéticos orales Antinflamatorios no esteroides (AINES) Penicilina Quinidina Quinina Ranitidina Sulfamidas Diuréticos Síntomas La disminución en las plaquetas puede causar: Sangrado cuando usted se cepilla los dientes Tendencia a formar hematomashematomas Manchas rojas puntiformes en la piel (petequiaspetequias) Otro sangrado anormalTerapia de inmunoglobulina por vía intravenosa (IGIV) Intercambio del plasma (plasmaféresis) Transfusiones de plaquetas
- 2-ETIOLOGÍA: Las trombopenias se clasifican según su mecanismo de producción en (TABLA 1): 2.1- CENTRALES: en las que se da una disminución de la producción por disfunción o ausencia de células precursoras de plaquetas en la médula ósea, y que suele asociarse a alteración en otras líneas hematopoyéticas, y 2.2- PERIFÉRICAS: en las que se da un incremento del consumo de plaquetas circulantes, bien por aumento de secuestro esplénico, bien por destrucción acelerada, debido a un mecanismo inmunológico o no. 3-CLÍNICA: No existe una adecuada correlación entre el número de plaquetas y la aparición de sintomatología, pero en cuanto al riesgo hemorrágico se acepta que con valores: >100.000/mm3: no hay riesgo. 50.000-100.000/mm3: existe riesgo en relación con las intervenciones quirúrgicas. 20.000-50.000/mm3: pueden aparecer hemorragias espontáneas. <10.000/mm3: existe riesgo de hemorragia cerebral. Son características las hemorragias mucocutáneas en forma de hematomas, petequias o púrpura ( de predominio en miembros inferiores y áreas de roce o presión), gingivorragias, epixtasis, metrorragias y hemorragias postquirúrgicas. En casos graves, y de forma infrecuente, se pueden presentar hemorragia digestiva, hematuria e incluso hemorragia subaracnoidea o subdural. Los hemartros son excepcionales. La mayoría de las veces las hemorragias graves se preceden de las leves. 4-APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA: La causa más frecuente de trombopenia es el error de laboratorio (Pseudotrombopenia), por lo que se debe confirmar extrayendo una muestra con citrato o haciendo una extensión de sangre periférica directamente del dedo.
- Clasificación clínica de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) TIH de tipo I TIH de tipo II (síndrome del trombo blanco) · Disminución del número de plaquetas Ligera (100-130 x 109/L) Frecuentemente moderada a severa (< 100 x 109/L). · Inicio Temprano (primeros 4 días) Más tardío (7-10 días después de administrada la heparina)* · Frecuencia Más común Menos común · Evolución si se continúa la heparina Transitoria Persistente · Repercusión clínica Ninguna Asociada a complicaciones trombóticas. Excepcionalmente sangrados · Mecanismos propuestos Interacción directa heparina/ plaquetas (alteración inducida por el fármaco) Inmune (mediadas por anticuerpos) Diagnóstico a) Clínico Descenso del recuento de plaquetas por debajo de 150 x 109/L o cuando este fluctúa entre 30-50 % del nivel basal después de iniciada la administración de heparina. Ausencia de otras causas de trombocitopenia (medicamentos, infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes). El número de plaquetas retorna al valor normal luego de suspender el uso de la heparina. En ausencia de trombocitopenia, la ocurrencia de un nuevo proceso trombótico o necrosis cutánea cuando comienza a administrar la heparina, debe hacer sospechar una TIH. b) De laboratorio Se han evaluado numerosas pruebas biológicas para el diagnóstico de la TIH de tipo II (tabla 2), pero numerosos autores 11-14 plantean que ninguna de las existentes hasta el momento es específico, por lo que el criterio clínico sigue siendo decisivo. En trabajos más recientes se afirma que el test de liberación de serotonina tiene una alta especificidad (99 %) y sensibilidad (65-94 %) en el diagnóstico, aunque también la desventaja del uso de radioisótopos, por lo que no está disponible en todos los laboratorios. 2
- Puede ser aislada o formar parte de una pancitopenia. Puede pasar prácticamente asintomática en los casos leves, pero puede intensificar o desencadenar una diátesis hemorrágica, más en presencia de anticoagulantes y antiagregantes, como en los casos de cardiopatía isquémica aguda, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, entre otros. Linezolid es el antibiótico más fecuentemente causante de trombopenia Indicida por F. Mecanismo de directa miolospresión y por destrucción de plauqetas por mecanismo inmune
- Es la medicación más frecuenemente relacionada con Trombopenia induida por medicamentos. No inmune 10-20% HNF 1- 4 dias de su administración, no < 100.000, no asocia sangrado ni trombosis.No requiere suspender Inmune: 1% HNF,, 0.5% HBPM . Riesgo trombótico aumentado, > 50% descenso ente 4º-5º día Rivaroxabán Trombopenia inducida por heparina Tipo 1 Trobopenia leve 1eros 4 días Más fecuente Trasitora TIPO2 Trombopenia severa Tardía 7-10días Menos frecuente persiitente
- Diagnóstico clínico, antes un paciente con trombocitopenia no explicada por ninguna otra causa con o sín aparición de hemorragia, o bien ser éste el primer síntoma de aparición No utilidad la determinación de Ac específicos: Retraso del resultado,, no siempre disponibles, y l apresencia de anticuerpos no siempre predice una reacción, sólo la exposición. El papel de los corticoides, IVIG, plasmaférisis es incierto, con poca experiencia, limitada a casos aislados, no tiene ningún papel el Factor de Creciemiento Plaquetario. Una vez disgnos ticado se debe docuemntar y notificar a las instituciones pertinentes y PUBLICAR el cao con el fin de enriquecer l la literatura disponible.
- 1.- HEPARINA NO FRACCIONADA: 1.1.- Heparina sódica (Heparina Rovi, etc.): La clásica heparina se presenta como Heparina sódica para uso iv, al 1 o al 5%. Al 1% significa que 1 mL contiene 10 mg o 1.000 UI de heparina. 1.2.- Heparina cálcica (Calciparina Choay, etc.) Jeringas con 5.000 o 7.500 UI, para uso sc. 2.- HEPARINAS FRACCIONADAS o de BAJO PESO MOLECULAR 2.1.- Dalteparina (Fragmín, etc.): uso subcutáneo en viales de 0,2 mL, conteniendo 2.500 o 5.000 UI de dalteparina sódica. 2.2.- Enoxaparina (Clexane, Decipar, etc.): uso subcutáneo en viales de 0,2 a 0,4 mL de 20-40 mg de enoxaparina. 2.3.- Nadroparina (Fraxiparina, etc): uso subcutáneo en viales de 0,3 a 0,6 mL, conteniendo 2.850 a 6.150 UI de nadroparina cálcica. 5.- MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La ingesta oral de estas heparinas es atóxica y sólo son posibles manifestaciones por vía parenteral. La principal reacción adversa a la heparina sódica es la hemorragia, que podría potenciarse por una plaquetopenia que acompaña hasta un 20% de los pacientes que están recibiendo heparina. En los pacientes que reciben heparinas de bajo peso molecular por vía subcutánea, se han descrito necrosis cutánea. La aparición de hemorragias o trombopenia es excepcional. ANALÍTICA TOXICOLOGICA: El tiempo de tromboplastina parcial activada es el parámetro habitual de control, y debe ser 2o 3 veces superior al tiempo control. TRATAMIENTO: El sulfato de protamina es el antídoto específico de la heparina no fraccionada, y se utiliza en caso de diátesis hemorrágica. Algunos pacientes, con anemia aguda secundaria, podrían precisar, además, transfusión de sangre. En ningún caso hay que transfundir plasma fresco como antídoto. Si la heparina iba en perfusión contínua: 0,5 mg de protamina, por vía iv lenta, por cada mg/hora de heparina (con un máximo de 50 mg de protamina). Si la heparina iba en bolus y hace menos de 30 min del último bolus: 1 mg de protamina, por vía iv lenta, por cada mg de heparina del último bolus (con un máximo de 50 mg de protamina). Si hace más de 30 minutos: 0,5 mg de protamina, por vía iv lenta, por cada mg de heparina del último bolus (con un máximo de 50 mg de protamina). Se desconocen las necesidades de protamina en los casos de heparinas fraccionadas, soliéndose usar 0,5 mg de protamina, por vía iv lenta, por cada 100 unidades de heparina (con un máximo de 50 mg de protamina). No hay que forzar diuresis ni están indicadas las técnicas de depuración extrarrenal.
- Los Medicamentos que inducen oculotoxicidad cuando son administrados de forma sistémica son diversos, algunos tiene un patrón específico cuando se utilzan a dosis habituales, dosis dependiente o no, pudiendo orientar el diagnóstico diferencial de las intoxicaciones agudas de aquellos fármacos que el paciente toma de forma crónica. Tóxicos y alteraciones oculares - Miosis - Midriasis - Nistagmus - Neuritis óptica - Oftalmoplejia - Hemorragia retiniana
- Alopurinol Este medicamento se encuentra en las cataratas de pacientes con tratamiento crónico (unos 2 años). Los pacientes sin cataratas, en tratamiento con alopurinol no presentan tales depósitos. La exposición excesiva a la radiación ultravioleta puede contribuir a las cataratas asociadas con el alopurinol. Amiodarona Muchos pacientes tratados con amiodarona desarrollan microdepósitos corneales. Estos depósitos raramente interfieren con la visión y aparentemente son dosis dependientes y reversibles (desaparecen 3-7 meses después de la suspensión del medicamento). En un estudio se observaron opacidades diminutas en el cristalino en 7 de 14 pacientes tratados con amiodarona. Anti-colinérgicos Puede aparecer visión borrosa a causa de parálisis de la acomodación (cicloplejía). Estos medicamentos también dilatan la pupila (midriasis) lo que puede producir fotofobia y precipitar glaucoma de angulo estrecho. Se necesitan dosis altas para producir midriasis, la cual se asocia más frecuentemente con anticolinérgicos potentes como atropina, escopolamina o benzatropina. Los pacientes en tratamiento para el glaucoma de ángulo estrecho pueden tolerar la terapia con anticolinérgicos sistémicos, a pesar de lo cual deben evitarlos a menos que sea absolutamente necesario. De forma similar los pacientes tratados con escopolamina transdermal pueden mostrar signos oculares de la acción anticolinérgica. Los pacientes con glaucoma de angulo abierto, particularmente los que están en tratamiento, pueden tomar anticolinérgicos sin peligro. Todos los efectos oculares de los anticolinérgicos están relacionados con la dosis y son reversibles. Antidepresivos heterocíclicos Todos estos medicamentos poseen propiedades anticolinérgicas son capaces de precipitar glaucoma de angulo estrecho. La prevalencia de visión borrosa como consecuencia de la cicloplejía es del 10-20%, pero rara vez resulta molesta y es reversible. Ocasionalmente, ha aparecido oftalmoplejía por sobredosis de antidepresivos. La oftalmoplejía responde a la fisostigmina intravenosa. Antihistamínicos Todos estos medicamentos poseen cierto grado de actividad anticolinérgica y son capaces de precipitar glaucoma de angulo estrecho y cicloplejía. Tales efectos tienden a ser leves y reversibles. Se considera que también reducen significativamente la visión nocturna. Bloqueantes Puede aparecer irritación ocular como consecuencia de la disminución de la secreción lacrimal, que resulta rápidamente reversible al suspender el tratamiento. Bromocriptina La miopía parece ser la complicación más habitual de la terapia crónica con bromocriptina. Suele ser inapreciable hasta que el paciente se queja de visión borrosa y suele ser reversible tras 1-2 semanas de suspensión del tratamiento. Busulfan La terapia crónica (varios años) con busulfán se asocia con el desarrollo de cataratas capsulares posteriores. Cloramfenicol Ocasionalmente se han presentado neuritis óptica, papiledema y defectos en el campo visual, en pacientes en tratamiento con cloramfenicol. Tales efectos pueden aparecer tras semanas o años de tratamiento, pero son más comunes tras varios meses de uso. Muchos casos se han producido en niños con fibrosis quística, pero la asociación con esta enfermedad no está clara y quizá tan solo refleje el tipo de pacientes que están en tratamiento con cloramfenicol. Se han producido tanto fallo visual permanente como remisión tras la suspensión del tratamiento. Se recomienda que altas dosis de vitamina B puedan tener un efecto beneficioso, pero no está bien establecido. Cloroquina El uso de la cloroquina está limitado por la oculotoxicidad. Alrededor de un 50% de los pacientes tratados con cloroquina presentan depósitos corneales, menos de la mitad de los cuales presentan defectos visuales a consecuencia de tales depósitos. Estas opacidade son reversibles cuando se suspende el tratamiento y pueden aparecer tras dos meses de tratamiento. Los cambios tempranos de la retina (Depósitos y pigmentación de la mácula) suelen ser asintomáticos y reversibles. El daño más avanzado incluye hiperpigmentación de la mácula rodeada por un anillo despigmentado e hiperpigmentación de la retina. Los pacientes se quejan de dificultades para la lectura, visión borrosa; algunos refieren defectos en el campo visual y fotofobia y otros, defectos en la visión del color y destellos de luz. La tasa de prevalencia es de 3-45%, según el estudio.La retinopatía por cloroquina es dosis-dependiente con una dosis umbral de 5,1 mg/Kg/día. La dosis diaria parece ser más importante que la dosis total o la duración de la terapia para el desarrollo de la retinopatía. Muchos autores recomiendan limitar la dosis diaria hasta un máximo de 250 mg. El pronóstico no es claro, la visión puede seguir deteriorandose tras la suspensión del tratamiento. Clomifeno Aproximadamente, del 2 al 10% de pacientes en tratamiento con clomifeno refieren trastornos de la visión, sobre todo visión borrosa, que desaparece al suspender el tratamiento. Contraceptivos Se han atribuido una variedad de trastornos vasculares de la retina a los anticonceptivos orales. Está asociación todavía no está clara. A menudo,las usuarias de anticonceptivos orales, no toleran las lentes de contacto, posiblemente a causa del edema ocular o la sequedad. Sin embargo,un ensayo prospectivo no demostró diferencias en la tolerancia a las lentes entre las usuarias y las no usuarias. Corticoides Estos medicamentos son capaces de producir una variedad de trastornos oculares, entre ellos glaucoma y cataratas. El aumento de la presión intraocular parece estar relacinado con la dosis y puede persistir durante los meses posteriores a la suspensión del tratamiento. El mecanismo exacto es desconocido, pero algunos lo han atribuido a la acumulación de polisacaridos. Las cataratas inducidas por corticoides (normalmente subcapsulares posteriores) aparecen en el 10-20% de los pacientes en tratamiento crónico. La formación de cataratas se relaciona con la dosis total (sobre 10 g de prednisona o un equivalente) y la duración del tratamiento, aunque otros no han encontrado ninguna relación. El resultado es variable, desde la mejoría a pesar de la continuación del tratamiento hasta la pérdida de visión. Ciclofosfamida Un estudio mostró una prevalencia del 17 % de visión borrosa durante la terapia a altas dosis, que revertía entre 1 hora a 14 días tras la suspensión del tratamiento. Citarabina Los efectos secundarios más comunes al tratamiento con citarabina que pueden encontrarse en la mayoría de los pacientes son conjuntivitis, daño corneal y fotofobia. Las gotas oculares de corticoides pueden ser beneficiosas pero tienen que usarse con precaución en pacientes con la córnea dañada. Dietilcarbamazina Se han presentado iritis y defectos permanentes del campo visual, que pueden ser provocados por un mecanismo inmunológico. Disulfiram Se han registrado unos pocos casos de neuritis retrobulbar, manifestados por una pérdida dramática de la agudeza visual y de la visión del color. En la mayoría de los pacientes, la visión recobra la normalidad tras la suspensión del tratamiento. Doxorrubicina Este medicamento, puede estimular la secreción lacrimal tras la administración pero durante un corto periodo de tiempo. Etambutol La neuritis retrobulbar es la primera complicación ocular de la terapia con etambutol. Los síntomas incluyen visión borrosa, escotoma y reducción del campo visual. También se han encontrado defectos en la visión del color, que suelen presentarse como una reducción en la percepción del verde. La neuritis retrobulbar es dosis dependiente y ocurre con mayor frecuencia con dosis de 25mg/Kg/día o más. Suele comenzar tras 3-6 meses de tratamiento y revierte muy lentamente tras la suspensión del tratamiento. Dosis de hasta 15 mg/Kg/día parecen estar libres de efectos secundarios oculares . Fenotiazinas Las lesiones del cristalino, córnea y retina son los efectos más importantes de la oculotoxicidad inducida por medicamentos. Pueden aparecer depósitos blanco-amarillentos en el cristalino tras la terapia crónica con clorpromazina. Depósitos similares pueden aparecer en la córnea. La queratopatía epitelial, posiblemente a consecuencia de una reacción de fotosensibilidad, puede ocurrir tan sólo unos meses después del inicio del tratamiento a altas dosis. Se caracteriza por una opacificación difusa del epitelio de la córnea. Los depósitos del cristalino y de la córnea no suelen interferir en la visión y todos los efectos revierten lentamente. La tioridazina también es capaz de producir depósitos en el cristalino y en la córnea, pero es más capaz de producir retinopatía pigmentaria, que también es dosis dependiente. Los pacientes pueden remitir visión borrosa, disminución de la visión nocturna y escotoma. La visión puede mejorar si se suspende el tratamiento en el momento a propiado, ya que en algunos casos ha continuado deteriorandose después de haber suspendido el tratamiento. Las fenotiazinas tienen cierta acción anticolinérgica y pueden precipitar glaucoma de ángulo estrecho. Fluorouracilo Se observa lagrimeo excesivo en un 50% de los pacientes tratados con fluorouracilo sistémico. Algunos pacientes pueden desarrollar inversión cicatricial del párpado o fibrosis reversible del ducto lacrimal (dacrioestenosis) cuando la terapia es prolongada. Glucósidos digitálicos El efecto ocular más importante de estos medicamentos es la percepción fría de los objetos o la aparición de un halo coloreado alrededor de los mismos. Tales efectos son más notables con luz brillante. La percepción del color puede verse afectada hasta el punto de verse los objetos amarillos (a veces verdes u otro color). Con la digoxina, los cambios de color se perciben cuando los niveles plasmático superan 1,5 ng/ml. Los glucósidos digitálicos también pueden producir fotofobia, visión borrosa, escotoma o destellos luminosos ante los ojos. Los efectos secundarios oculares se observan en al menos el 25% de los pacientes con intoxicación digitálica. Hidroxicloroquina Este medicamento tiene el mismo espectro de oculotoxicidad que la cloroquina,pero la prevalencia parece ser más baja. La dosis limite para la retinopatía es 7,8 mg/kg/día y muchos autores aconsejan limitarla a un máximo de 400 mg/día. Indometacina Se atribuye a la indometacina una serie de trastornos oculares incluida visión borrosa, depósitos corneales y retinopatias. Sin embargo,en estudios recientes no se demuestran tales trastornos y se cuestiona su significación. Isoniacida La neuritis óptica es una de las neuropatías posibles debidas al tratamiento con isoniacida. No suele ser frecuente, y suele presentarse en pacientes desnutridos o alcohólicos y se manifiesta como un trastorno en la percepción del rojo. Responde al tratamiento con piridoxina. Isotreonina Aparece blefaroconjuntivitis en más de la mitad de los pacientes tratados con isotreonina. Esta condición dolorosa aparentemente es dosis dependiente. Metotrexato Prevalencia del 14-25% de irritación ocular asociada a la terapia con metotrexato. Sales de oro Estos medicamentos pueden producir depósitos cristalinos microscópicos en la córnea, sobre todo en las capas superficiales. Estos depósitos se relacionan con la dosis y raramente se presentan a menos que la dosis parenteral sobrepase 1 gramo de oro. Los depósitos se disuelven lentamente tras la suspensión del tratamiento y no parece que afecten a la visión, por lo que no hay razón para suspender la terapia con oro. Oxígeno La fibroplastia retrolental es una complicación importante de la terapia con oxígeno en neonatos, sobre todo en prematuros y nacidos a término de bajo peso. El riesgo de fibroplastia retrolental en estos pacientes siempre que la concentración de oxígeno en el aire inspirado exceda lo normal. Psoralenos La combinación de psoralenos y radiación UVA se asocia al desarrollo de conjuntivitis, fotofobia y otros signos de irritación ocular. El uso de lentes protectoras anti-UVA reduce su prevalencia. La relación psoralenos más UVA con el desarrollo de cataratas no está demostrada clínicamente. Quinidina Se asocian con la sobredosis de quinidina: ambliopía, escotoma, visión doble, visión borrosa, pérdida de la visión del color y muy raramente ceguera. La mayoría de estos cambios son reversibles. Quinina Pueden aparecer como consecuencia del tratamiento o sobredosis con quinina: pérdida de agudeza visual y reducción del campo visual hasta incluso ceguera. Otros efectos pueden ser trastornos en la visión del color y ceguera nocturna. Tales efectos suelen ser reversibles, pero hay casos de constricción permanente del campo visual y ceguera. Estos efectos pueden ser el resultado de cambios producidos en los vasos de la retina. Rifampicina Conjuntivitis exudativa, dolor ocular y coloración anaranjada de las lentes de contacto y de las lágrimas pueden presentarse con la rifampicina; y revierten rapidamente al suspender el tratamiento. Simpático-miméticos Estos medicamentos son capaces de dilatar la pupila y precipitar glaucoma de angulo estrecho. Esto solamente ocurre tras el tratamiento con altas dosis. Tamoxifeno Han aparecido en algunos pacientes en tratamiento con tamoxifeno, finas opacidades retinales y a veces corneales a las que se atribuye una pérdida de agudeza visual. Alcaloides de la vinca Se les asocia una variedad de trastornos oculares, la mayoría (ptosis,diplopía) se asocian a una lesión del nervio craneal. La vincristina es más oculotóxica que la vinblastina.
- Una joven rusa, gran coleccionista de películas de terror y arañas, se enfrentará a un juicio por sedar y violar a 10 hombres.La policía se sorprendió a descubrir que Valeria K., una atractiva y tranquila mujer de 32 años de la ciudad de Tambov, era la misteriosa violadora que abusó de 10 vecinos tras sedarlos con clonidina.Valeria, a la que se la conocía como Viuda Negra por su pasión por las arañas, se citaba con hombres y los invitaba a su casa.Entonces les servía bebidas con clonidina, que los dejaba dormidos durante 24 horas.T ras esto, desnudaba a sus víctimas y las violaba, Las víctimas despertaban en el hospital y se les informaba de una intoxicación por clonidina y trauma fálico, y lo único que podían recordar era a una rubia que les daba bebidas. Al final, la policía identificó a la delincuente y la detuvo. Por el momento se conocen 10 víctimas, aunque una de ellas no quiso presentar cargos contra ella."Estuvo bien" dijo el hombre. "Me gustan las tías buenas. Sólo hubiera preferido que no hubiera usado la clonidina".
- La miosis puede tener origen en lesiones orgánicas del sistema nervioso central (pontina, con lesión del locus cœruleus; hemorragia subaracnoidea, etc), que deben descartarse siempre en la medida de lo posible antes de atribuirla al efecto de un tóxico. Las principales sustancias que provocan miosis son: Simpaticolíticos: -- Betabloqueantes - Bretilio, tosilato de - Clonidina - Doxazosina - Hierro y sus sales - Metildopa - Opiáceos - Prazosina - Reserpina Sustancias con actividad anticolinesterasa: - Carbamatos (insecticidas) - Fenciclidina - Fisostigmina - Nicotina - Organofosforados Estimulación muscarínica: - Inocybe sp, Clitocybe sp. (setas) Estimulación nictoínica: - Nicotina Acción local: - Pilocarpina, mióticos Otras sustancias: - Barbitúricos (con coma profundo) - Benzodiacepinas (con coma profundo) - Bromuros - Etanol (con coma profundo) - Hipnóticos (con coma profundo) - Isopropanol (con coma profundo) - Sedantes (con coma profundo)
- NOMBRES COMERCIALES: Catapresán PRINCIPIOS ACTIVOS TÓXICOS: Clonidina MANIFESTACIONES CLÍNICAS: La clonidina es un agonista adrenérgico alfa-2 selectivo, utilizado, paradójicamente, en el tratamiento de la hipertensión arterial, y para combatir el síndrome de abstinencia a opiáceos, alcohol y tabaco. En caso de sobredosis produce hipotensión arterial, bradicardia, bradipnea, bradipsiquia, miosis y letargia. Los casos graves pueden cursar con coma profundo, apneas y paros sinusales. Estas mismas manifestaciones clínicas pueden ser también el resultado de una reacción idiosincrásica al tratamiento, más que la consecuencia de una intoxicación. También se han descrito episodios de hipertensión arterial. Aunque la semivida de eliminación es corta (12 horas), las manifestaciones pueden persistir varios días. ANALÍTICA TOXICOLOGICA: No está disponible pero, además, tampoco hay correlación entre las concentraciones plasmáticas y el cuadro clínico. TRATAMIENTO: La ipeca está contraindicada porque el paciente puede hipotensionarse y perder la conciencia con rapidez. Vea el algoriymo general de descontaminación digestiva. Expander el volumen en caso de hipotensión. Si el pacientre entra en shock, iniciar dopamina a dosis alfa o norepinefrina. En los casos graves, con coma o depresión cardiorespiratoria, debe ensayarse la respuesta a la naloxona: 0’4 mg/iv, repetible cada 5 min, hasta obtener respuesta o hasta una dosis total de 4 mg. En caso de hipertensión arterial, puede ser útil la administración de nitroprusiato. El resto del tratamiento es sintomático. No está indicada la diuresis forzada ni la hemodiálisis. DOSIS TÓXICAS: > 1 mg.
- También debe descartarse una lesión neurológica importante por enclavamiento cerebral, lesión cerebral difusa postanóxica, etc. Las principales sustancias que causan midriasis son: Simpaticomiméticos: Sustancias simpaticomiméticas globales (se asocian a taquicardia): - Anfetaminas y derivados - Cannabis - Cocaína y crack - Efedrina - Fenciclidina - Inhibidores de la MAO - Levodopa - LSD (dietilamida del ácido lisérgico) - Metilfenidato - Pseudoefedrina Anticolinérgicos: Sustancias anticolinérgicas: - Amanita muscaria - Antidepresivos tricíclicos - Antihistamínicos - Atropina y otros fármacos anticolinérgicos: biperideno, trihexifenidilo, prociclidina, metixeno, etc - Baclofeno - Benzatropina - Fenotiazinas - Plantas diversas
- Tiroxina MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Como las dosis tóxicas en los adultos son > 3 mg (30 o 60 comp de las preparaciones farmaceúticas más utilizadas en nuestro medio), la mayoría de los pacientes estarán asintomáticos. Cuando la dosis es tóxica, los síntomas tardan en aparecer de 4 a 12 horas para la triyodotironina y mucho más tarde para la levotiroxina. El síndrome característico es el de una crisis tirotóxica (taquicardia, hiperactividad, hipertensión arterial, fiebre, vómitos, diarrea, sudoración, midriasis, flash facial, etc.), más frecuente de presentaciones en las intoxicaciones crónicas (error de dosificación) que en las agudas (tentativa autolítica). El síndrome puede persistir varios días. ANALÍTICA TOXICOLOGICA: Las determinaciones de T3 y T4 no se hacen con carácter de urgencia, pero tampoco inciden en la valoración pronóstica ni en el tratamiento.
- TRATAMIENTO: Sólo es necesario con ingestas > 2-3 mg de levotiroxina. En caso afirmativo, seguir algoritmo general de descontaminación digestiva. Los signos adrenérgicos pueden frenarse con propranolol: 1 mg iv lento, repetible cada 5 minutos hasta obtener la respuesta deseada, con un máximo de 5 mg. La diuresis forzada y la hemodiálisis son ineficaces. Paciente en grave situación clínica (coma, convulsiones) han sido tratados con plasmaféresis o exanguinotrasfusión, con buena respuesta aparente. DOSIS TÓXICAS: 2-3 mg. Si la dosis era tóxica, una vez realizado el tratamiento de Urgencia, si las condiciones clínicas permiten el alta, remita al paciente a la Consulta Externa deMedicina Interna o de Toxicología Clínica para control la posible aparición tardía de manifestaciones tirotóxicas
- IMAO Sus manifestaciones consisten en estimulación del SNC, fiebre, taquicardia, taquipnea, hipertensión, náuseas, vómitos, pupilas dilatadas con nistagmo y edema de papila. La descontaminación digestiva debe ir seguida de carbón activado y catárticos. El Dantrolene (2,5 mg/kg PO o IV cada 6 horas) puede ser eficaz para la hipertermia. El control de la hipertensión puede requerir nitroprusiato, y la taquicardia puede precisar propranolol. La hipotensión debe tratarse con líquidos y con el empleo cauteloso de presores. Las convulsiones se tratan con benzodiacepinas y fenitoína. Mucho cuidado con las interaccioes farmacológicas que potencian su efecto.
- INTOXICACION AGUDA: Las manifestaciones predominantes son sobre el SNC: El nistagmus es el signo clínico más constante, el primero en aparecer y el último en desaparecer. Puede afirmarse que no hay intoxicación por fenitoína sin nistagmus. La ataxia cerebelosa es también bastante constante. Comporta el riesgo de que el paciente ya se haya caído antes de llegar a Urgencias, o lo haga al intentar levantarse de la camilla. La disartria es también frecuente. Puede detectarse hiperreflexia, confusión, alucinaciones y movimientos involuntarios. El tamaño pupilar es normal o algo dilatado, pero también pueden estar mióticas. Paradojicamente, algunos pacientes pueden convulsionar. Los estados de depresión del nivel de conciencia e incluso el coma, requieren habitualmente concentraciones > 40 mcg/mL. Un coma profundo o convulsiones sugieren una intoxicación con otros fármacos adicionales El segundo organo diana es el aparato cardiovascular. No hay que olvidar que la fenitoína es un antiarritmico y que, por ello, puede producir bradicardia y trastornos de la conducción. Por eso tiene que practicar siempre un ECG y, en los casos graves (coma), proceder a una monitorización ecg contínua. Sin embargo, la experiencia clínica muestra que las arritmias, la bradicardia o la hipotensión sólo se producen cuando se administra fenitoína iv demasiado rápida, por ejemplo, 1 g de fenitoína en menos de 20 minutos, pero practicamente nunca en las ingestas orales debido, probablemente, a que el causante de estos trastornos es el disolvente que hay en las ampollas para uso iv (el propilenglicol). Los pacientes pueden tener también náuseas y vómitos. INTOXICACION CRÓNICA: Es posible que acudan a Urgencias pacientes que consultan por desorientación, agitación, psicosis, trastornos del lenguaje (farfullante) y de la regulación de esfínteres, ataxia con caidas al suelo y deterioro progresivo del estado de conciencia, a los que se ha prescrito en los días o semanas previos un tratamiento con fenitoína, o que llevaban ya tiempo tratándose y hace poco que se les ha aumentado la dosificación. Al explorarlos llama la atención el nistagmus y las mioclonias. Cuando se hacen determinaciones toxicológicas se les encuentra con niveles > 30 mcg/mL. Se trata pues de una sobredosificación crónica de fenitoína. Se han detectado pacientes con niveles de hasta 70 mcg/mL.
- Concentraciones de fenitoína e intento de aproximación a la gravedad de la intoxicación: Terapéuticas 10-20 mcg/mL Leves (nistagmus) 20-30 mcg/mL Moderadas (ataxia/disartria) 30-40 mcg/mL Graves (deterioro SNC) > 40 mcg/mL Potencialmente mortal > 70 mcg/mL El pico plasmático puede tardar hasta 24 horas. Los pacientes con sobredosificaciones crónicas pueden tolerar bien concentraciones muy altas de fenitoína.
- Mirar algo más del diagnóstico diferencial del paciente con nistagmo Clínica de arritmias
- LA recuperación suele ser completa una vez eliminada la droga, a veces lleva una semana. INTOXICACION AGUDA: En la intoxicación aguda proceda a una descontaminación digestiva según algoritmo general. En las ingestas potencialmente graves y atendidas precozmente, recomendamos una segunda dosis de carbón activado al cabo de una hora. La diuresis forzada y las técnicas de depuración extrarrenal son improcedentes. La fenitoína no tiene antídoto. El resto del tratamiento es sintomático. La vida media es muy larga (24 horas o más) por lo que, si hay afectación neurológica, no puede esperar una rápida recuperación clínica o analítica en ningún caso, por lo que debe preveer que el paciente va a necesitar atención médica durante 2-3 días. INTOXICACION CRÓNICA: En los pacientes que presentan una sobredosificación crónica de fenitoína, la única terapéutica es la supresión del fármaco, la observación y el tratamiento sintomático. DOSIS TÓXICAS: La dosis tóxica es > 2 g. La dosis potencialmente mortal es > 7 g. COMENTARIOS: El uso intravenoso de fenitoína puede producir dos tipos de problemas: uno por extravasación, ya que se trata de una solución alcalina muy irritante, y el otro bradiarritmias (incluso paro sinusal) e hipotensión por una administración demasiado rápida. La fenitoína tiene un potencial efecto teratógeno. Si la paciente está embarazada, remítala para control a la consulta externa de obstetricia.
- Existen una serie de tóxicos que despiden olores característicos. Pero pueden ser muy tenues, pueden estar enmascarados por otros como el del etanol, los vómitos, la diarrea u otros olores ambientales. Además, la sensibilidad a un determinado olor presenta una gran variabilidad individual entre los distintos observadores. De hecho se necesita una gran experiencia para identificar todos los olores que más adelante se especifican. Por lo tanto, el que un olor típico de una sustancia no sea percibido no supone poder descartar su existencia como causante de intoxicación aguda.
- Las sustancias que más frecuentemente se asocian a olores espeales son las siguientes: Acetona, cetoacidosis, cloroformo, isopropanol, lacas: olor a acetona. - Ácido sulfhídrico, mercaptanos, disulfiram: olor a huevos podridos. - Arsénico exhalado, dimetilsulfóxido (DMSO), paratión, fósforo, malatión, organofosforados, selenio, talio: olor a ajo. - Cianuro: olor a almendras amargas. - Cicutoxina (cicuta): olor a zanahoria. - Etanol, isopropanol, nitrito de amilo: olor afrutado. - Etclorovinol: olor picante y aromático. - Fenol: olor a desinfectantes. - Hidrato de cloral, paraldehído: olor picante o agrio. - Insuficiencia hepatocelular, sales de zinc: olor a pescado o a hígado crudo. - Metilsalicilato: olor a té del Canadá. - Monóxido de carbono: olor a gas carbónico asociado. - Naftaleno, paradiclorobenceno: olor a bolas antipolilla. - Nicotina: olor a tabaco. - Nitrobenceno: olor a betún de zapatos. - Uremia: olor a amoníaco. - Vacor (rodenticida): olor a cacahuetes.
- Algunas de la sustancias alteran el sentido del gusto (ageusia, hipogeusia, disgeusia) y del olfato (anosmia, hiposmia, disosmia), y pueden orientar la naturaleza del tóxico en el caso de desconocimiento de su naturaleza,
- son las siguientes: - Acetazolamida - Adriamicina - Alopurinol - Anestésicos locales: benzocaína, procaína, tetracaína y también cocaína - Anfetaminas y derivados - Antibióticos: anfotericina B, estreptomicina, griseofulvina y etambutol - Antitiroideos: carbimazol, metiltiouracilo, metimazol y propiltiouracilo - Azatioprina - Baclofén - Biguanidas - Captopril - Carbamacepina - Clofibrato - Colchicina - Diazóxido - Espironolactona - Fenformina y derivados - Fenitoína - Griseofulvina - Hierro, sales de - Levodopa - Litio, sales de - Metamizol - Metotrexate - Metronidazol - Opiáceos - Oxifedrina - Rifampicina - Sales de oro - Vincristina - Vitamina D