2. “Dicen que soy excéntrico por
decir en público que si los
hospitales quieren estar seguros
de que hay mejoría clínica”:
1. Deben saber cuáles son sus
resultados
2. Deben analizar sus resultados,
para encontrar sus puntos
fuertes y débiles
3. Deben comparar sus resultados
con los de otros hospitales
4. Deben aceptar la publicidad no
sólo de sus éxitos sino también
Earnest A. Codman, MD 1917
de sus errores

3. ANTECEDENTES:
1984. Estudio de Harvard
Objetivo: ¿Negligencia?

(EA) de 3.7% en 30,121 historias clínicas revisadas,

17% graves (permanentes o muerte).

Reacción a medicamentos (19%) IN (14%).

Principalmente áreas afectadas, cirugía, procedimientos diagnósticos
y terapéuticos y en adultos mayores.

58% EA Prevenibles
1992. Estudio de Colorado, Utah.
•
15,000 egresos hospitalarios
•
2.9 % EA, 53% prevenibles
•
8.8 Mortalidad
•
66% de los incidentes en los hospitales se originan en
pacientes quirúrgicos

4. ANTECEDENTES
1995.
Estudio de Australia
Objetivo: ¿Cómo mejorar la seguridad de atención?
•
EA de 16.6% en 28 hospitales
•
50% de EA Prevenibles

5. Entre 44,000 y 98,000 norteamericanos
morían anualmente, por errores
prevenibles en la práctica médica.

7. 2005
•
•
•
Estudio ENEAS. España
Estudio transversal. 5,624 historias clínicas, 24
hospitales
8.4% Incidencia de Eventos Adversos
45.5% fueron hombres y 54.5% fueron mujeres
(1:1.2)
•
25.3% Infecciones intrahospitalarias
•
25% procedimientos quirúrgicos
•
42.8% EA Evitables

8. IBEAS en Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú
•
Apoyado por OPS/OMS en el marco de la Alianza mundial
para la seguridad del paciente
•
Metodología ajustada al Estudio ENEAS de España
Eventos adversos
Eventos adversos
Evitables
Evitables
Infecciones nosocomiales
Infecciones nosocomiales
Procedimientos
Procedimientos
11.85%
11.85%
65.00%
65.00%
37.12%
37.12%
28.69%
28.69%

10. Eventos adversos
Autor y año
Nº
hospitale
s
Nº
pacient
es
%
Incidencia
evitables
EE.UU
Estudio Harvard
Brennan 1984
51
30.195
3,8
27,6
EE.UU
Estudio UTCOS
Thomas 1992
28
14.565
2,9
27,4 -32,6
AUSTRALIA
Estudio QAHCS
Wilson 1992
28
14.179
16,6
Vincent 1999
2
1.014
11,7
48,0
Schioler 2002
17
1.097
9
40,4
Davis 1998
13
6.579
11,3
37
Baker 2002
20
3.720
7,5
36,9
Aranaz 2005
24
5.624
9,3
42,6
REINO UNIDO
DINAMARCA
NUEVA
ZELANDA
CANADÁ
ESPAÑA
51,2

11. La atención médica…… es una
actividad peligrosa?
-7
•Saltar en Paracaídas:
-6
Tasa
de
error
-5
•Escalada extrema montaña
•Carrera motocicleta
•Transporte aéreo:
•Plantas nucleares
-4
•Conducción
automóvil
-3
-2
-1
•Portaaviones USA
•Ferrocarriles europeos
•Industria química
Hospitales: Riesgo 20 veces
mayor que accidente de
transito
Sistemas
peligrosos
Sistemas
regulados
Sistemas ultra
seguros
Sistema
ideal
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .

15. TaxonomíaIatrogenia
Iatropatogenia
Error médico

16. Taxonomía
 Incidente (near miss): acción u omisión que podría haber
dañado al paciente, pero por azar, la prevención o la
mitigación de la misma no lo dañó.
 Evento Adverso: (EA) daño resultado la atención clínica, y no
por las condiciones basales del paciente.
 Evento centinela: (EC) Hecho inesperado, no relacionado con
la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte
del paciente, produce una lesión física c on la perdida de un
órgano o función. (JCAHO)

18. Impacto
 Salud
Sistemas de salud
 Costo
Pacientes
Profesionales de la salud
 Social

19. Falta de camillas
Estado confusional no
atendido
Vigilancia
inadecuada
Falta de
sujeción
Ausencia de
Familiar del
paciente
J. Reason
Reason

20. Error en cirugía
• Encuesta de 7905 cirujanos (American College of
Surgeons)
• Autoevaluación de 700 cirujanos (8.9%)
realizaron un error médico mayor en los últimos
3 meses
• 70% señalan que el error es individual antes que
del sistema y están relacionados con:
– Falla de juicio
– Falla de concentración
– Síndrome de Burnout
Ann Surg 2010;251 (6):995-1000

21. Error en cirugía
Factores humanos
Causa
Porcentaje
Falla de juicio
31.8%
Relativo al sistema
15.1%
Estrés / burnout
13%
Falla de concentración
13%
Fatiga
6.9%
Falta de conocimiento
4.5%
Otros
15.7%
Ann Surg 2010;251 (6):995-1000

22. Atención limpia, atención segura
Cirugía segura, salva vidas
Combate a la resistencia
bacteriana

23. I. Centrados en el Paciente
(161)
I.
ESTÁNDARES
INTERNACIONALES
CÉDULA
CERTIFICACIÓN
HOSPITALES
II. De Gestión del E A M
(166)
III. Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente
(6)
I. Centrados en el Paciente
II.
ESTÁNDARES
NACIONALES
TOTAL DE ESTÁNDARES:
342
II. De Gestión del E A M
III. Sistemas de Información
(9)

24. METAS INTERNACIONALES
PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1
Identificar correctamente a los pacientes
2
Mejorar la comunicación efectiva entre
profesionales (órdenes verbales o telefónicas)
3
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto
riesgo (electrolitos concentrados)
4
Garantizar las cirugías en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente correcto
5
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la
atención médica (lavado de manos )
6
Reducir el riesgo de caídas

25. DIFUSIÓN PARA
TODO EL PERSONAL
DE LAS UNIDADES
MÉDICAS

26. 1.
Identificar
correctamente
a los pacientes.

27. Objetivo 1. Indispensable
Identificar correctamente a los pacientes
Requisito del objetivo 1
El establecimiento de atención médica elabora
políticas y procedimientos para mejorar la
precisión en la identificación de los pacientes.
 Nombre
 No. de Identificación
(NSS)
 Fecha de nacimiento
>2
 Número de habitación
 Ubicación
Pulsera de identificación
5 Elementos medibles

28. • En un hospital de la Ciudad de México cerca de medio día, la
Srita Yolanda Gómez, enfermera encargada del turno en
quirófano, revisa la programación quirúrgica impresa de ese
día. Ubica en el listado a Emy Cruz, quien figura como una de
las pacientes a intervenirse durante ese turno. Acto seguido
realiza una llamada telefónica al segundo piso de
hospitalización.
• Yolanda Gómez: “Buenas tardes…¿Podrías por favor bajar a
quirófano a la paciente de la habitación 207, la que está
programada para cesárea?... Se apellida…Cruz.
• Enfermera de piso: “si, claro; déjame llamar al camillero y en
un momento la bajo”

29. • Transcurrido 10 minutos sin que la paciente arribara
al quirófano, el Dr. Elizalde, anestesiólogo, llama
nuevamente el 2° piso:
• Dr. Elizalde: ”oiga señorita…¿qué pasa la paciente
del 207? Llevamos ya un rato esperando y no la han
bajado”
• Enfermera de piso:”Ya va Dr. La están terminando de
preparar…”
• Dr. Elizalde: “Ya no importa… Bájenla como esté, acá
la terminamos de preparar. ¡Pero bájenla, ya!”

30. Enfermera de piso: “si doctor, ya vamos para allá”
En el transfer de quirófano el Dr. Elizalde exige al
camillero que traslade de inmediato a la paciente a
la sala de operaciones. Mirando como el camillero
se lleva a la paciente, la enfermera circulante se
acerca al transfer y apresurada, alcanza a decir:
Circulante: “¿Es la salpingoclasia del 207?”
Enfermera de piso: “Sí, te la bajé sin terminar la
papelería porque el Dr. Elizalde la pidió con urgencia.
Te dejo el expediente y en cuanto termine las hojas
de enfermería te las traigo”.

31. • Circulante (verificando que el número en el portaexpediente era 207): “Está bien, déjamelo así porque
ya quieren comenzar. Nada más te encargo esa
papelería, por favor”.
• Ya en la sala de operaciones mientras el Dr. Elizalde
ayuda a la paciente a acomodarse para el bloqueo,
el Dr. Rodríguez, ginecólogo tratante, se aproxima y
comenta:
• Dr. Rodríguez: “Oye, espérate un momento…Ella no
es mi pacientes…”
• Dr. Elizalde: “Claro que si , es la del 207”

32. • Dr. Rodríguez (dirigiéndose a la paciente:
“Oiga, ¿me puede recordar su nombre
completo?”
• Paciente: “Claudia Ruíz”
• Dr. Rodríguez: “Ya ves, mi paciente es Emy
Cruz, no Claudia Ruiz…”

33. “Readback”
2.
Mejorar la
comunicación
efectiva entre
profesionales.
(Ordenes verbales
y/o telefónicas)

34. Objetivo 2. Indispensable
Mejorar la comunicación efectiva entre profesionales
Requisito del objetivo 2
El establecimiento de atención médica elabora
políticas y procedimientos para mejorar la
efectividad
en
la
comunicación
entre
profesionales.
 Oportuna
 Completa
 Inequívoca
EMISOR
3 Elementos medibles
RECEPTOR

35. 3.
Mejorar la
seguridad de los
medicamentos
de alto riesgo.
(electrolitos
concentrados)

36. Objetivo 3. Indispensable
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Requisito del objetivo 3
El establecimiento cuenta con políticas y
procedimientos para mejorar la seguridad de los
medicamentos que representan un alto riesgo.
 Paciente
correcto
 Fármaco
correcto
 Vía correcta
 Dosis correcta
 Horario
correcto
2 Elementos medibles

37. Elementos Medibles
– ¡Almacenamiento específico!
– ¡Que no haya donde no se debe!
– Y en donde deba haber, ¡Implementar
acciones adicionales de seguridad!

38. 4.
Garantizar las
cirugías en el lugar
correcto, con el
procedimiento
correcto y al
paciente correcto.

39. Objetivo 4. Indispensable
Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento
correcto y al paciente correcto
Requisito del objetivo 4
El establecimiento cuenta con políticas y
procedimientos para asegurar la realización de
cirugías en el sitio correcto y al paciente correcto.
 Comunicación eficiente y adecuada del equipo
quirúrgico
 Participación del paciente en el marcado del sitio
(lateralidad, estructuras y niveles múltiples)
 Verificación del sitio de la operación
4 Elementos medibles

41. Sitio incorrecto
1,300 a 2700 veces al año en Estados Unidos
•National Practioner Data Bank
•Additional closed claims database for wrong site
procedures
Arch Surg 2006 141(9):931-939

42. Sitio equivocado
138 reportes de neurocirujanos 25% admitieron realizar
incisiones en sitio incorrecto durante su carrera
35% de todos los neurocirujanos tenían experiencia de más de
5 años revelaron haber intervenido en un nivel incorrecto de la
columna lumbar en algún punto de su carrera
J.Neurosurgery Spine 2007, 7(5):467-472

43. Protocolo universal
Estándar de calidad Joint Commission 2004
El diseño de este protocolo asegura la identificación del paciente ,
procedimiento correcto, y sitio correcto, con los tres componentes :
1.Verificación del proceso antes de la cirugía,
2.Marcado quirúrgico, y
3.Tiempo fuera “Time out”, inmediatamente antes de empezar la cirugía
Las dos primera se realizan en un área preoperatoria , mientas que la última
en la sala de operaciones
Bull Am Coll Surg 2006,91(11):63

44. Sitio equivocado
Procedimiento equivocado
“Never events”
427 reportes
253 cuasi fallas
174 ya iniciada la
cirugía
 Identificación del paciente 34
Procedimiento incorrecto 39
Lado incorrecto
298
Parte incorrecta
60
83 pacientes se les realizó un procedimiento incorrecto
Los procedimientos en las extremidades fueron las mas
comunes (30%)
Ann Surgery 2007; 246(3): 395-405

45. Factores para prevenir
el sitio incorrecto
Participación /acción
Casos
Pacientes
57
Enfermeras circulantes
30
Verificar consentimiento
30
Ann Surgery 2007; 246(3): 395-405

46. “Cero tolerancia”
Independientemente de la verdadera incidencia
del paciente incorrecto y sitio incorrecto
únicamente la cultura de Cero tolerancia es lo
que puede producir seguridad del paciente
quirúrgico.

47. Limitaciones del protocolo universal
Hacerlo de manera poco consciente, se pierde
el foco
Marcado inadecuado
 Tiempo fuera “Time out” per se no suple la
responsabilidad del cirujano

48. Verificación pre proceso
20-30% de los sitios incorrectos de cirugía tienen su génesis antes
de la admisión del paciente al hospital.
•Notas médicas inadecuadas relacionadas con el sitio quirúrgico
•Radiografías u otros estudios diagnósticos con errores
de identificación
•Falla de registro en la Carta de Consentimiento bajo información
Confirmar la identidad del pacientes
Planear el procedimiento
Identificar el sitio exacto de la cirugía

49. Marcado quirúrgico
1.Evitar x
2.Tinta indeleble
3.Realizada por el cirujano tratante
4.Participación del paciente
5.Antes de entrar a la sala de operaciones
6.Firma del cirujano correcto - sitio correcto.
7.Confirmado con las iniciales del cirujano
Contraindicaciones de marcado
•Prematuros por el riesgo de que sea un tatuaje permanente
•Superficies mucosas
•Dientes
•Rechazo de los paciente por razones personales

50. Tiempo fuera “Time out”
Representa la última parte del protocolo universal
En la sala de operaciones, inmediatamente antes de la cirugía.
Es la recapitulación de identificación del paciente, sito de la cirugía y
planeación del procedimiento
Claves para realizar un exitoso time out
•Puede ser realizado por cualquier miembro de equipo quirúrgico , pero
sería preferible nombrar a alguien especifico-circulante
•Idealmente debe participar el paciente cuando aún esta despierto
•Debe ser estandarizado en cada institución
•Deben de participar todos los miembros del equipo quirúrgico
•En el momento de realizarlo se debe suspender cualquier otra actividad
•Se debe repetir intra- operatoriamente si se realiza un procedimiento
adicional en el mismo paciente.

51. MARCAJE DEL SITIO
QUIRÚRGICO
LCE

56. Lista de verificación
Basal (%)
Después Lista de
verificación (%)
Mortalidad
1.5
0.8
Complicaciones
11.0
7.0
Re-intervenciones
2.4
1.8
NEJM 2009 360:491-9

57. 5.
Reducir el riesgo
de infecciones
asociadas con la
atención médica.
(lavado de
manos)

58. Objetivo 5. Indispensable
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención
médica
Requisito del objetivo 5
El establecimiento cuenta con políticas y
procedimientos para reducir el riesgo de
infecciones asociadas con la atención médica.
 Higiene adecuada de las manos
3 Elementos medibles

59. LAVADO DE MANOS
1
2
Antes del contacto
directo con el paciente
Antes de una tarea
antiséptica o manipular
un dispositivo invasivo a
pesar del uso de guantes
3
Después del contacto
con fluidos o secreciones
corporales
4
Después del contacto
con el paciente
5
Después del contacto
con objetos en el entorno
del paciente
LOS 5 MOMENTOS

60. 6.
Reducir el
riesgo
de caídas.

61. Objetivo 6. Indispensable
Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de
caídas
Requisito del objetivo 6
El establecimiento cuenta con políticas y
procedimientos para reducir el riesgo de daño al
paciente por causa de caídas.
 Evalúa
 Reevalúa
 Implementa
 Reporta
3 Elementos medibles

62. Escala de riesgo de caídas
Alto riesgo >2 puntos
No
Si
Ninguno
Tranquilizantes-sedantes
Diuréticos
Hipotensores (no diuréticos)
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros Medicamentos
0
1
0
1
1
1
1
1
1
3. Déficits
sensoriales
Ninguno
Alteraciones visuales
Alternaciones auditivas
Extremidades
0
1
1
1
4. Estado mental
Orientado
Confuso
0
1
1. Caídas previas
2. Medicamentos

63. Escala de riesgo de caídas
5. Deambulación
Normal
Segura con ayuda
Insegura con ayuda/sin ayuda
Imposible
0
1
1
1
6. Características de
cama/camilla
Cama con barandales
Camilla sin barandales
0
1
7. Equipo de sujeción
Si
No
0
1
8. Presencia
permanente de
familiar
Si
No
0
1
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
1 punto
2 puntos
>2 puntos
JH Downton
Modificada

64. • ¿Qué estrategias han realizado para la
implementación de las metas internacionales
para la seguridad del paciente?.
• ¿Cuáles han sido las principales fortalezas y
debilidades en este proceso de
implementación?
• ¿Cuenta con políticas y procedimientos para
mejorar la seguridad del paciente en cada una
de las Metas Internacionales?