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  • Fundamentosde cirugíadermatológicaParte I
  • 3La cirugía de la piel constituye una parte esencial de lalabor diaria del dermatólogo quien, sin duda, es el espe-cialista que posee el mayor conocimiento para discernirentre la benignidad o malignidad clínica de una lesión asen-tada en el tegumento. La cirugía dermatológica es fundamen-talmente escisional, y se fundamenta en la incisión perpen-dicular de la piel hasta alcanzar, al menos, el tejido celularsubcutáneo.Para obtener los mejores resultados en la práctica quirúr-gica debemos disponer de un local con instrumental adecua-do y combinar los conocimientos anatómicos con las mejoresindicaciones técnicas tanto para la extirpación como para laposterior reconstrucción. En este sentido, aunque las lesionespequeñas no van a plantear ninguna duda, el arte de despla-zar los tejidos para cerrar defectos mayores, con un diseño ylabrado correctos, marcará la diferencia en nuestro quehacerquirúrgico.A continuación se detallan unos criterios básicos que,combinados con la experiencia, fruto de años de prácticaquirúrgica, nos pueden ser útiles en el ejercicio de nuestraespecialidad.Localización anatómicay líneas de tensión de la pielCuando con un bisturí se corta la piel, la tensión hace que seseparen los bordes de la herida. Por tensión se entiende la fuer-za que actúa sobre una cicatriz lineal y tiende a ensancharla.En la mayor parte de la superficie corporal existe una tensióncutánea que es mayor en una dirección, la de las líneas detensión de la piel relajada (LTPR). Así, una herida producida enángulo recto a las LTPR se abrirá ampliamente, mientras queotra paralela a las LTPR permanecerá estrecha y sus bordes notendrán tendencia a separarse.Por su elasticidad y flexibilidad, la piel forma surcos y on-dulaciones que siguen la dirección de mayor tracción, indepen-dientemente de cuál sea su causa (tracción muscular, flexiónarticular, empuje o presión extrínseca…). Manteniendo la pielen una posición relajada, la tensión cutánea sigue sólo unadirección específica, la de las LTPR. Las líneas direccionales de1. Principios generalesla piel han recibido numerosos nombres, siendo las líneas deLanger las más conocidas y las que con más frecuencia se hanmapeado. Pero las LTPR no existen como tales a la manera delos detalles geográficos de un mapa, no existen en un númerofijo ni hay un espacio de separación entre ellas, sino que secorresponden con las tensiones existentes en la piel en rela-jación. La tensión es constante, incluso durante el sueño, ysólo es aumentada o disminuida por la contracción muscular ocualquier otro factor extrínseco. Generalmente la tensión vienedefinida por la protrusión de estructuras subyacentes como elhueso y el cartílago, con un efecto semejante al que produceen la lona el armazón de una tienda de campaña.Las LTPR casi siempre coinciden con las líneas producidaspor las arrugas. Las arrugas se deben en gran manera a latracción muscular, la cual puede acentuar las LTPR relajandola piel perpendicularmente a las mismas, o producir plieguesque no las sigan fielmente o incluso tengan una direcciónperpendicular a ellas. Por ejemplo, en la región facial algunossurcos producidos por la contracción muscular no coincidencon las LTPR: las líneas verticales de la glabela al fruncir elentrecejo, las patas de gallo (comisura palpebral externa) ylos pliegues transversales del labio inferior que acompañan alllanto. Por tanto, es un error en cirugía cutánea asimilar laslíneas de tensión a las líneas de arrugas, especialmente enpersonas de edad avanzada (Figura 1).Para describir mejor la dirección de las LTPR en la cara,podemos distinguir cuatro líneas principales (Figura 2):1. La línea facial media. Comienza en el lateral del alanasal y mediante una dirección transversa delimita laparte inferior de la aleta nasal, su base y la columeladel labio superior. Desde la línea media desciende endirección vertical a través del labio superior, labio infe-rior y mentón. Al final acaba alcanzando perpendicular-mente la zona más anterior de la línea nasolabiogenia-na a nivel del límite inferior de la sínfisis mandibular.2. La línea nasolabiogeniana. Tiene su origen en el bor-de libre del orificio nasal, continúa por el surco delala nasal y desciende en dirección casi vertical por lossurcos nasogenianos y labiogenianos. Desciende hastael mentón y acaba continuándose con la línea similardel lado opuesto.
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica43. La línea palpebral. La porción superior de esta línealleva una dirección transversa desde la fisura palpe-bral hasta el dorso de la nariz, por donde pasa al ladoopuesto. Desde la comisura palpebral externa, trasuna leve dirección transversa, se dirige a la mejillaformando una curva de concavidad anterior. Final-mente, en la parte inferior de la mejilla se dirige ha-cia delante y hacia abajo, acabando transversalmen-te en la región submentoniana por debajo de la líneanasolabiogeniana y por encima de la línea marginalde la cara.4. La línea marginal. Como su nombre indica, se corres-ponde con los límites de la cara. Sobre la frente coin-cide con la línea de implantación del cuero cabelludo.En las regiones temporales comienza a descender encurva, adquiriendo una dirección vertical a la altura dela oreja. Al llegar al cuello se vuelve a incurvar haciaabajo y adelante, llegando a ser casi transversal en lalínea media, lo que ocurre aproximadamente a la alturadel hioides.Considerando estas líneas principales, las LTPR correnparalelas o concéntricas a ellas. Así, las LTPR son casisiempre verticales en las mejillas (Figura 3), labios yregión mentoniana (Figura 4). Únicamente bajo la bar-billa se encuentran dos líneas en forma perpendicular. Enla frente y la glabela son transversales, aunque en estaúltima localización se producen pliegues verticales quepueden esconder las cicatrices (Figura 5). En las sieneslas LTPR siguen un curso oblicuo hacia abajo y hacia fue-ra, y no se despliegan en abanico como lo hacen las patasde gallo. En el dorso de la nariz son transversales, mien-tras que alrededor de los orificios tienen una disposiciónradial (Figura 6).En la mayor parte del resto del cuerpo (cuello, tronco) lasLTPR mantienen una dirección transversal. Finalmente, en lasextremidades su disposición es circunferencial (Figura 7).Figura 1. Surcos y líneas diferentes en una postura facial en reposo (A), levemente forzada (B) o muy forzada (C).A B CFigura 2. Líneas de tensión de la piel relajada en la región facial.De arriba abajo: línea marginal, palpebral, nasolabiogeniana y fa-cial media.
  • 1. Principios generales 5Figura 3. LTPR en la pirámide nasal, surco nasofacial y mejilla. Figura 4. LTPR en la región peribucal y el mentón.Figura 5. LTPR en la frente y la glabela.Figura 6. LTPR en el dorso nasal.
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica6Campo e instrumental quirúrgicobásicoCampo quirúrgico. Colocación de paños.Paño de agujero. Doble paño (región facial)Como primer punto en la preparación del campo quirúrgico, elpaciente debe ser rasurado cuando el área a intervenir sea pilo-sa. Aunque algunos trabajos sugieren que un afeitado apuradoinmediato favorece la proliferación o la exposición de un mayorFigura 7. LTPR en el tronco y las extremidades.número de gérmenes, personalmente lo preferimos –mediantecuchilla desechable convencional– a los rasurados previos mássuperficiales con máquina eléctrica que resultan menos cómo-dos y no apuran, dejando pequeños tallos pilosos adyacentesa la línea de incisión. Esto es perfectamente extrapolable alcuero cabelludo o áreas limítrofes como la frente y las sienes.Rasurar parcialmente el pelo, nunca las cejas, evitará infeccio-nes en el postoperatorio y hará más cómoda la cirugía.Tras retirar los pelos que hayan podido quedar en el campoquirúrgico con la ayuda de un esparadrapo, lavamos enérgica-mente el área anatómica que va a ser tratada con agua tem-plada del grifo y jabón antiséptico. A continuación secamos
  • 1. Principios generales 7Figura 8. Diferentes pasos en la colocación de un doble paño. Dos paños extendidos, que se colocan debajo de la cabeza del paciente.Tomamos uno de los paños y, tras pinzarlo con un cangrejo a la sabana, lo vamos plegando sobre la frente del paciente. Finalmente alcanza-mos el otro extremo, que también pinzamos con otro cangrejo. De esta manera podemos dejar expuesta media cara o toda ella, tapando ono los ojos, pero siempre con la nariz y la boca al descubierto.A B CD E FG H Iel campo, dibujamos con un lápiz dermográfico el diseño dela extirpación/reconstrucción, aplicamos la anestesia local ypincelamos toda la zona con povidona iodada. Posteriormentese procede a colocar los campos. En la región facial habitual-mente evitamos el paño con agujero, ya que puede produciruna sensación claustrofóbica, salvo en aquellos pacientes conlesiones en la pirámide nasal que prefieren tener los ojos cu-biertos. Así, somos partidarios de dejar toda la cara al descu-bierto mediante un turbante realizado con dos paños que sevan plegando (Figura 8).
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica8Respecto a la necesidad de monitorización del pacientecon anestesia local existen muchas controversias. Es evidenteque debe existir algún protocolo, pero como siempre debeimperar el sentido común. Algunos pacientes, generalmen-te varones jóvenes, ante la colocación de una vía periférica,aplicación de adhesivos para controlar el ritmo cardiaco, co-locación de pulsioxímetro y aplicación del medidor de ten-sión, se van predisponiendo a desarrollar una reacción vagalque llega a ser inevitable. Incluso algunos de ellos se llegana preguntar por qué tanta parafernalia para hacer algo pa-recido a lo que les hace el odontólogo sin esas medidas. Laseguridad del paciente es la prioridad y posiblemente ningu-na medida general esté injustificada, pero también tenemosque considerar que un quirófano es uno de los lugares másseguros para tener una «complicación». Lo lógico será moni-torizar proporcionalmente a la magnitud de la intervención yal riesgo potencial del paciente que tengamos tumbado en lacamilla. Para ello es fundamental una buena anamnesis previay, lo que es más importante, hablar y tranquilizar al pacienteantes y durante el acto quirúrgico. Muchos pacientes prefierenoír música y otros que les hablemos; algunos quieren seguirlos pasos de la intervención y otros necesitan silencio, no hayreglas generales y cada caso requerirá una actitud diferente.Un detalle que sí es universal es limitar la conversación connuestro ayudante y personal auxiliar a sólo aquello que elpaciente quiera o deba oír, ya que en esos momentos el en-fermo es una «esponja auditiva» y cualquier comentario banalpuede ser catalogado por el paciente como frívolo.Por regla general, salvo excepciones, preferimos que el pa-ciente no venga en ayunas, esto lógicamente no implica unacomida copiosa. También debemos tener a nuestro alcanceuna inyección de atropina para tratar una bradicardia asocia-da a un síncope vaso-vagal y material básico para maniobrasde resucitación.El instrumental quirúrgico básico usado más frecuente-mente en la extirpación y reconstrucción de lesiones cutá-neas, que debería estar en la mesa de operaciones consisteen (Figura 9):Pincets (cangrejos) para cerrar y delimitar el campo qui-rúrgico con los paños y sabanas adecuadas. En interven-ciones bajo anestesia general la manera más cómoda yeficaz de fijar los paños a la piel subyacente es mediantegrapadora y agrafes metálicos.Gasas o compresas para secar, limpiar durante la interven-ción y finalmente colocar el apósito.Lápiz dermográfico estéril o palillos con tinta (azul de me-tileno) en un pequeño recipiente, para señalar en la piellas incisiones que se proyecta realizar. Aunque el diseño serealice antes de la colocación de los campos, con muchafrecuencia se puede ir modificando a medida que avanzala intervención, y por lo general es muy útil dibujar la pielantes de cortarla.Jeringa de 2.5, 5 ó 10 cm3con agujas de insulina y 30 G ysolución anestésica. Aunque en la mayoría de los procedi-mientos la anestesia local se realice antes de la colocaciónde los campos, sin necesidad de material aséptico (faci-litando también así un tiempo para que haga efecto), esfundamental disponer de anestesia en la mesa para incidirpuntualmente en zonas más sensibles o en aquellas quevayan perdiendo efecto anestésico.Bisturí: mangos del número 3 y hojas de los números 15 y 23.Erinas pequeñas, de punta aguda.Separadores tipo Senn.Figura 9. De izquierda a derecha: bisturí con hoja del n.º 15, pinzas de Adson con y sin dientes, erinas, tres tipos de tijeras(disección, nervio y para cortar puntos), mosquitos y porta (A). Bisturí eléctrico, aspirador, cangrejos, gasas pequeñas, cápsu-las para suero y povidona iodada y paños (B).A B
  • 1. Principios generales 9Pinzas de disección finas tipo Adson, con y sin dientes.Tijeras de tres tipos. Tijeras de disección (tipo Metzenbaumo Mayo) para escisión, despegamiento y disección en ge-neral. Tijeras de nervio, para disección minuciosa, y tijerasrectas para cortar suturas y ligaduras.Portagujas pequeño, con superficie de mordida lisa, noaserrada, que al anudar evite el deslizamiento del materialde sutura.Pinzas hemostáticas finas y curvas (mosquitos).Recipiente con suero fisiológico para limpiar la herida y elcampo quirúrgico.Tubo de aspiración conectado al vacío con boquilla(Yankauer) fina. Este sistema siempre es mejor que lastorundas o compresas para retirar la sangre y los cuerposextraños, ya que es menos traumatizante y no interfiere,sino al contrario, facilita la visión del cirujano.Bisturí eléctrico monopolar o electrocoagulador bipolar.Paños estériles de papel con abertura circular y propie-dades adhesivas en los bordes del orificio. Son de granutilidad en campos muy circunscritos como la nariz o lazona centrofacial, ya que se mantienen en esa posición sindesplazamiento facilitando el acto quirúrgico.Figura 10. Corte de la piel siguiendo el diseño marcado con lápiz dermográfico (A). Tensando la piel el corte debe ser tras una sola pasada(B). Utilidad del aspirador para mantener el campo exangüe (C).A B CSuturas. Sutura absorbible con aguja triangular para li-gaduras y aproximación de tejidos profundos y subcutá-neos. Suturas de nylon o seda trenzada entre 3-0 y 4-0para la piel del tronco y de 5-0 y 6-0 para la piel de laregión facial.IncisiónLa incisión debe ser perpendicular (90º) a la superficie cutá-nea, mientras ésta se mantiene tensa con la otra mano o conla colaboración de un ayudante (Figura 10). El bisturí se su-jeta y se desliza como un lápiz entre los dedos índice y pulgar(Figura 11). Se debe cortar la piel en una sola pasada. En laregión facial utilizamos una hoja del 15, mientras que para eltronco o las extremidades preferimos la del 23. Cuando se inci-de una región pilosa (cuero cabelludo, cejas) la incisión debeser oblicua siguiendo el ángulo de los folículos pilosos, paraevitar dañarlos y provocar una zona alopécica a cada lado de lacicatriz postoperatoria.Figura 11. Incisión perpendicular conun ángulo de 90º, con entrada vertical(A). Posteriormente aplanamiento pro-gresivo para continuar el corte (B).A B
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica10Escisión fusiforme o en husoConsiste en la exéresis de una lesión incluyéndola dentro de unsegmento fusiforme de tejido sano y la sutura posterior del de-fecto cutáneo por aproximación directa de los bordes. Aunquetambién se ha denominado escisión elíptica, es un error, ya queuna elipse es una curva cerrada y simétrica cuyos bordes vandisminuyendo de forma suave, sin dar lugar a la formación deángulos. En una escisión fusiforme los extremos confluyen enun punto y la herida presenta una forma lanceolada.La escisión en huso está indicada en el tratamiento delesiones pequeñas que siguen las LTPR. El eje mayor de laextirpación deberá seguir la dirección de las LTPR, exceptoen las regiones de LTPR curvas, donde debe ser tangencial aellas (Figuras 12-23). Los bordes del huso deben confluiren forma suave y progresiva, formando un ángulo muy agu-do, con el fin de evitar abultamientos o pliegues debidos ala diferencia de tensión entre el centro de la herida y susextremos. El eje mayor de la escisión fusiforme debe seraproximadamente tres veces la longitud del eje menor. Sila escisión se hace más larga entonces la herida se hará in-necesariamente extensa, y si es más corta pueden formarsepliegues u «orejas de perro» en sus extremos. Con el paso delos meses estos pliegues se van atenuando espontáneamen-te, aunque siempre podemos corregirlos quirúrgicamente(Figura 24). La escisión en V-Y o en W o M permite acor-tar la longitud final de la cicatriz a expensas de duplicarlaen uno de sus bordes (Figura 25-29). A veces, aunque setrate de cierres directos, se realizan pequeñas modificacio-nes sobre el huso convencional a modo de escotaduras oampliaciones con triángulos de Burow que van a modificarFigura 12. Esquema con distintos diseños de extirpación de una lesión en función de las LTPR, y los resultados de la cicatriz residual.Figura 13. Lesión en glabela extirpada mediante huso siguiendo las arrugas glabelo-frontales. Resultado inmediato y a los 6 meses.A B C
  • 1. Principios generales 11Figura 15. Diseño de extirpación para esconder la cicatriz en la línea de implantación del cuero cabelludo.A BFigura 16. Melanoma en rel eborde mandibular (A). Diseño de extirpación con margen adecuado, triangulando el defecto hacia la región retroe infra-auricular y al arco mandibular, de forma que la cicatriz se esconde en la línea marginal (B). Resultado a los 6 meses (C).A B CFigura 14. Hidrosadenitis extensa en la región posterior de cuello (A). Extirpación mediante huso de todo el pliegue afectado; cierre congrapas (B). Resultado al cabo de 4 meses. Cicatriz escondida en la línea de implantación posterior del cuero cabelludo (C).A B C
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica12Figura 17. Extirpación de nevus congénito mediante semiluna pa-ralela a las líneas palpebral y nasolabiogeniana. Lesión inicial (A).Aspecto a los seis días de la extirpación (B). Apariencia dos añosdespués (C).A BC(Coninúa el texto en la pág. 20)poco el aspecto final de la cicatriz y van a evitar agrandarlongitudinalmente la extirpación (Figuras 30-33).Si el eje mayor de la escisión sigue rigurosamente lasLTPR, el defecto residual tendrá bordes cóncavos; si es per-pendicular a éstas también tendrá bordes cóncavos, aunquemás separados debido a la tracción de las LTPR. Mientras quesi la escisión es oblicua a las LTPR el defecto adoptará unadisposición en S.Para tratar tumores localizados en los bordes libres de loslabios (Figura 34), párpados (Figura 35), pabellones auricu-lares (Figura 36) y pirámide nasal, se utiliza la escisión en cuña.Consiste en extirpar una porción o cuña de tejido que incluyetodo el tumor y el espesor del borde. En estos casos la clave delbuen resultado final estriba en una cuidadosa alineación de losbordes superficiales tras la aproximación con sutura subcutánea.En el tronco y las extremidades las extirpaciones casisiempre serán horizontales (Figuras 37-40), aunque aveces es preferible la exéresis en S itálica (Figuras 41 y42) y siempre teniendo en cuenta el eje mayor de la le-sión que nos puede modificar el diseño de la extirpación(Figuras 43 y 44).
  • 1. Principios generales 13Figura 18. Extirpación de nevus en región mandibular, medianteexcisión paralela a las líneas faciales. Lesión inicial (A). Aparienciaa los seis días de la exéresis (B). Aspecto al año (C).A BCFigura 19. Extirpación en forma de semiluna junto al canto externo, siguiendo la línea palpebral.A B C
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica14Figura 20. Carcinoma basocelular en la región submenteriana. Extirpación en forma desemiluna, siguiendo la línea palpebral.ADB CFigura 21. Extirpación en forma de huso enel mentón, siguiendo la línea facial media.DA BC
  • 1. Principios generales 15Figura 22. Extirpación de léntigomaligno melanoma en surco naso-facial (A). Diseño de huso coinci-diendo con el surco (B). Resultadoal año con cicatriz oculta en surconasofacial (C). En otra paciente,extirpación de un carcinoma baso-celular en el surco nasolabial (D).Nótense los triángulos de descar-ga siguiendo el surco (E). Resulta-do inmediato (F). Resultado a losseis meses (G).A CFBED GFigura 23. Carcinoma basocelular enmitad de la mejilla (A). Diseño de cierremediante huso convencional (línea rec-ta) o modificado en forma de semilunacon triángulos siguiendo las LTPR (B).A B
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica16Figura 24. Imágenes seriadas de la corrección de oreja de perro en la espalda a los cuatro meses de extirpación de un dermatofibrosar-coma protuberans. Abultamiento marcado por un círculo, parcialmente artefactado tras anestesiar la zona. Tejido a extirpar marcado por untriángulo rayado.ADBECFFigura 25. Lentigo maligno mal definido en lamejilla (A). Diseño de extirpación en V-Y parareducir la longitud de la cicatriz lineal a ex-pensas de dos cicatrices más pequeñas (B-E).ADBEC
  • 1. Principios generales 17Figura 26. Extirpación en V-Y en elpuente nasal. Porción superior de lacicatriz escondida en los pliegues gla-belares.A BA BFigura 27. Variante de extirpación enV-Y en función de las arrugas locales.Figura 28. Extirpación en V-Y en la frente, escondiendo las cicatrices en las arrugas fronto-temporales.A B C
  • Parte I Fundamentos de cirugía dermatológica18Figura 29. Extirpación en V-Y en la sien, escondiendo las cicatrices en las «patas de gallo».A B CFigura 30. Extirpación de un carcinoma basocelular sobre la línea media facial (A). Diseño de huso con ampliación a modo de triángulo dedescarga en uno de los bordes para incluir toda la lesión y evitar una mayor extirpación longitudinal (B). Resultado inmediato (C).A B CFigura 31. Nevus inflamado en el trago (A). Extirpación completa prolongando un triángulo de descarga hacia el conducto auditivo internoque abarca toda la lesión y permite realizar un huso de menor tamaño (B,C). Resultado inmediato (D).A CB D
  • 1. Principios generales 19Figura 32. Nevus congénito en el brazo (A). Se diseña un huso queabarca toda la lesión gracias a una triangulación lateral, que permitereducir la extirpación de piel sana (B), alterando levemente el aspectofinal de la cicatriz (C).A BCFigura 33. Extirpación simultánea, en forma de semilunay pequeños triángulos de descarga, de varias lesiones enel lateral nasal (A,B). Cicatriz escondida en la prolongacióndel surco nasogeniano hacia la nariz. Resultado inmediato(C) y al retirar los puntos (D).ACBD