Infancia Maltrato Discapacidad

28. ASPECTOS SOCIALES Introducción En la Atención Primaria de Salud, en lo que se refiere a la atención al niño/a, es fundamental atender a la concepción integral de la salud (biopsicosocial). En este sector de población adquieren especial relevancia los aspectos sociales, debido a la mayor vulnerabilidad en razón de su situación de dependencia de los adultos. En esta área vamos a significar los aspectos sociales a tener en cuenta en el niño/a, tanto en su valo- ración como en el abordaje. Por las características propias de la atención primaria de salud, se configura como un lugar privilegiado en la detección de situaciones de riesgo social y desprotección en el niño/a, principalmente en la franja de edad de 0 a 5 años, cuando aún no ha comenzado la enseñanza obligatoria. La valoración de los aspectos sociales en el Programa de Salud Infantil incluye el binomio niño/a - familia, por tanto es necesario la valoración incluyendo aspectos sociales, familiares y del entorno. En esta Área se incluye: 1. La actuación general para identificar los factores de riesgo social que aumentan el riesgo de tener una salud deficitaria en el niño/a y la actuación ante la presencia de los mismos. 2. El Protocolo de actuación ante el maltrato infantil que incluye los indicadores de maltrato infantil (físicos, comportamentales y del cuidador/es). 3. El Protocolo de atención social al niño/a discapacitado/a. 4. La propuesta de las líneas generales de lo que será la Coordinación Interinstitucional para la Atención del Menor. La Atención Integral del Menor incluye la actuación coordinada con los otros sectores públicos, fundamentalmente del Sector Educativo (colegios e institutos), y del Sector de Servicios Sociales (Servicios Sociales Municipales, Centros de Atención Infantil y centros/ casas de Acogida). I. ACTUACIÓN GENERAL ANTE RIESGO SOCIAL En este apartado se define la actuación general para la identificación de factores de riesgo social la infancia, entendiendo el riesgo social como el incremento de la susceptibilidad a contraer enfermedad psíquica y/u orgánica y la mayor vulnerabilidad de presentar situación de desprotección del niño. Cualquier profesional del Equipo de Atención Primaria (médicos de familia, enfermeras, matronas, trabajadora social, etc.) puede identificar Factores de Riesgo Social en la Infancia en la atención a adultos y si se conoce su condición de progenitores/ cuidadores deben comunicarlo a la trabajador/a social a través de interconsulta y derivación si procede La Unidad de Atención Pediátrica incluirá sistemáticamente en la anamnesis del niño/a la identifi- cación de los factores de riesgo social que motivarán la interconsulta con la Trabajadora Social del 209

EAP para la valoración sociofamiliar y puesta en marcha del plan de intervención social si procede. • La no existencia de Factores de Riesgo Social, se recogerá en la Historia de Salud • Ante la existencia de un Factor de Riesgo Social o a criterio del profesional, se realizará interconsulta con la Trabajadora Social del Equipo de Atención Primaria, para acordar forma de derivación. • Una vez realizada la Valoración Sociofamiliar se define el Plan de Intervención si procede. ALGORITMO GENERAL En consulta y/o domicilio Pediatras, Médicos/as de Familia, Enfermeras/os, Trabajadores/as Sociales, Matronas. IDENTIFICAR SI EXISTEN FACTORES DE RIESGO SOCIAL 1. Enfermedad psíquica del padre/madre 2. Discapacidad intelectual de la madre 3. Antecedentes de maltrato de los padres 4. Patología crónica grave y/o discapacidad del menor. NO SI Seguir Protocolo de atención Social a la discapacidad 5. Dependencia al alcohol y/o otras drogas de los padres 6. Madre y/o padre adolescentes 7. Aislamiento social 8. Dificultades familiares: Conflictividad, disfunción familiar y/o familia monoparental sin apoyo. 9. Marginalidad: prisión, desempleo repetido, bajo nivel económico, sin vivienda, inmigración, mendicidad, etc. 10. Ausencia continuada de los padres Identificar Factores de Riesgo Interconsulta con Trabajador/a Social en los controles de salud Social del EAP para Valoración según Programa Social PLAN DE INTERVENCIÓN. Según cada caso. Los factores de Riesgo Social en la Infancia. Los factores de riesgo social asociados a la mayor vulnerabilidad de enfermar y que en sí mismo representan un deterioro del estado de salud, están descritos en la bibliografía de forma coincidente. En la consulta de pediatría se deben identificar estos Factores de riesgo social (Anexo 10) de manera activa teniendo en cuenta, en la anamnesis, los aspectos sociales del binomio niño – familia. La presencia de alguno de ellos plantea la valoración sociofamiliar y del entorno de forma pormenorizada a fin de articular intervenciones que protejan al niño/a y los servicios de salud se conviertan en fuente de apoyo directa. 210

Los factores de Riesgo Social son: 1. Enfermedad psíquica del padre/madre: Presencia de enfermedad mental que ha precisado o precisa de tratamiento farmacológico y/o seguimiento. 2. Discapacidad intelectual de la madre: Dificultad manifiesta, con o sin diagnóstico, para entender las instrucciones o mensajes en consulta por Coeficiente Intelectual bajo. 3. Antecedentes de maltrato de los padres: Tanto como víctimas como presencia de maltrato a la madre 4. Patología crónica grave y/o discapacidad del menor: Ver protocolo de discapacidad 5. Dependencia al alcohol y/o otras drogas de los padres: Dependencia al alcohol y/o otras drogas del padre/madre 6. Madre y/o padre adolescentes: Edad de la pareja inferior a 18 años, especialmente la madre sin apoyo. 7. Aislamiento social: Madre/padre adolescentes: Inexistencia o carencia de contactos de apoyo per- cibido o dificultad para recibirlo por causas culturales, físicas (aislamiento geográfico) u otras. 8. Dificultades familiares: Conflictividad, disfunción familiar y/o familia monoparental sin apoyo: Dificultades familiares como conflictividad, disfunción familiar y/o familia monoparental sin apoyo: Dificultades expresada por alguno de sus miembros. 9. Marginalidad: prisión, desempleo repetido, bajo nivel económico, sin vivienda, inmigración, mendicidad, etc. Dificultades expresadas por alguno de sus miembros. 10. Ausencia continuada de los padres: Excesivo número de horas fuera del hogar que suponga responsabilidades prematuras de los menores. La exploración de los factores sociales, en ocasiones genera dificultades para los profesionales sanitarios, no familiarizados con el abordaje de forma sistemática de algunos aspectos de carácter social, las siguientes sugerencias pueden ayudar a la exploración de los mismos. • Para los factores 1, 2, 3, 5: Preguntar cuando se explora sobre los Antecedentes y situación de la salud actual de los padres. Para el factor 3: ¿Ha habido algún problema de violencia en su familia/infancia? • Para el factor 6: Edad de los padres • Para el Factor 7: ¿Tiene apoyo para el cuidado del niño/a y lo considera suficiente? Es decir, si tiene quien le ayude a cuidar al niño cuando lo necesita • Para los factores 8 y 9: ¿Existe algún problema en su familia, que les esté afectando en este momento? Si hay que especificar, introducir algunos ejemplos como enfermedad, conflictos, dificultades económicas, etc. que afectan en un momento u otro a todas las familias. • Para el factor 10: Situación laboral y horario laboral de los padres. ¿Cuántas horas pasa el niño/a en casa solo/a (teniendo en cuenta la edad)? 211

Actividades Prevención Primaria en POBLACIÓN GENERAL. Sin presencia de factores de RIESGO SOCIAL • Exploración periódica de presencia de factores de riesgo en los controles de salud según programa. • Educación sanitaria individual según este Programa. Controles del Programa de Salud Infantil, en la bibliografía se cita como Guía Anticipatoria (alimentación, perretas, sueño, disciplina, etc.) (Nivel de evidencia Tipo I Recomendación C). Tener en cuenta que la asistencia al Programa de Salud Infantil es un derecho, no un deber. • Educación sanitaria grupal para reforzar la competencia de los padres y a su vez la autoestima. Fomentar la realización de estas actividades de forma interinstitucional. Prevención Primaria orientadas a la población con presencia de FACTORES DE RIESGO SOCIAL • Seguimiento específico de niños de riesgo social desde las consultas de UAP y Trabajo Social, incorporando la visita domiciliaria de los diferentes profesionales (enfermera, matrona, trabajadora social, etc.). La visita domiciliaria de enfermería de una frecuencia y características tiene un Nivel de evidencia Tipo I, Recomendación B, para prevención del Maltrato en población de riesgo. • Intervención sociofamiliar del Trabajador/a Social del EAP, que incluya el fomento del apoyo social formal e informal. (Existe una asociación directa entre aislamiento social y maltrato infantil. Gracia y Musito 1993) • Identificación de los factores de protección (Anexo 12) • Comunicación en el EAP (médico y enfermería) para tratar las patologías de los padres (droga- dic ción, alcoholismo, enfermos psíquicos) y seguimiento • Atención específica según protocolo a los niños discapacitados • Estar alerta ante la presencia de indicadores de maltrato en sus diferentes tipos. II. ATENCIÓN AL MALTRATO INFANTIL Magnitud del Problema. El maltrato infantil en todas sus formas constituye un problema de salud pública originado por múlti- ples causas: psicológicas, familiares, económicas y sociales. Su incidencia es similar a la de otras causas de mortalidad y morbilidad infantil como el cáncer o los accidentes, siendo causante de diversas secuelas físicas y psíquicas. La incidencia anual de maltrato infantil en España es de 1 caso por 2.500 niños. La prevalencia real del maltrato infantil se desconoce, ya que la mayor parte de los casos no son identificados. Se estima que sólo son detectados entre el 10– 20% de casos de maltrato existentes según los datos obtenidos en distintas comunidades autónomas de nuestro país. Requieren atención médica 25 casos por cada 100.000 habitantes/año. Representa la segunda causa de muerte en los primeros 5 años de vida (excluido el período perinatal), debiéndose fundamentalmente a traumatismos craneales. Según los últimos datos de Jano de Mayo 2004, la mortalidad por maltrato infantil se triplicó en España entre 1997 y 2001, aunque faltan cifras precisas de la magnitud del problema según un estudio sobre salud 212

infantil realizado por el grupo de Género y Salud del SESPAS. La investigación concluye que a pesar de que la mortalidad es semejante entre ambos sexos, los niños sufren más daños físicos, emocionales y negligencia (86% de los tipos de maltrato) mientras que las niñas padecen más abusos sexuales (2% del total). Con relación al abuso sexual, en España el 15% de los hombres y el 22% de las mujeres adultas declaran haber sufrido abusos sexuales en la infancia (Félix López 1994). El maltrato es 15 veces más frecuente en familias donde uno de los progenitores recibió maltrato de niño. La mortalidad es producida tanto como consecuencia directa de los malos tratos, como indirectamen- te por las graves consecuencias psicosociales en la adolescencia y en la edad adulta, ya sea por lesiones, complicaciones o por suicidio. Vamos a ver seguidamente las consecuencias que tiene el maltra- to infantil Consecuencias del Maltrato sobre la Salud del Niño. Independientemente de las secuelas físicas que desencadenan directamente las agresiones, todos los tipos de maltrato dan lugar a diversos trastornos. La importancia, severidad y cronicidad de las secuelas depende de: • Intensidad y frecuencia del maltrato. • Características del niño/a. • El uso o no de violencia física. • Relación con el agresor. • Apoyo intrafamiliar a la víctima. • Acceso y competencia de los servicios de ayuda sanitaria, social y psicológica. Los niños y niñas víctimas o testigos de maltrato con frecuencia experimentan trastornos en el desarrollo físico, social y emocional. Los que sufrieron maltrato son más proclives al abuso de alcohol, tabaco y otras drogas, intentos de suicidio, o a mostrar conductas violentas o criminales. El abuso sexual infantil casi siempre trae como consecuencia traumatismo psicológico grave. Los adolescentes que sufrieron abuso sexual tienen más probabilidad de ser sexualmente activos precozmen- te, de consumir alcohol y drogas. El intento de suicidio es cinco veces más frecuente. Se conoce que el maltrato es un fenómeno regular y que la probabilidad de que los hechos maltratan- tes se repitan es bastante alta. Se trata así mismo de un fenómeno cuya intensidad suele aumentar con el tiempo. Se sabe, además, que la probabilidad de que el maltrato afecte a otros miembros de la familia – hermanos u otras personas vulnerables– es alta. Es decir, la frecuencia y la intensidad de los malos tratos aumentan, a no ser que se intervenga a tiempo. El maltrato de manera global, a corto y largo plazo tiene consecuencias físicas, conductuales, emocionales y sociales. Algunas de ellas son: Pesadillas y problemas del sueño, pérdida de control de esfínteres, secuelas anatómicas y funciona- les, hiperactividad, bajo rendimiento académico, delincuencia juvenil, fugas del domicilio, consumo de drogas y alcohol, miedo generalizado, culpa y vergüenza, conductas autolesivas, síndrome de estrés postraumático, problemas de relación interpersonal, mayor probabilidad de ser víctima de violencia doméstica (mujeres), mayor probabilidad de ser agresor de esposa e hijos (hombres), aislamiento social, etc. 213

La Importancia de los Profesionales de la Salud. Los profesionales del ámbito sanitario son clave en todo el proceso de protección infantil. Sus funciones van desde la detección precoz de casos de maltrato, el diagnóstico y el tratamiento de secuelas por malos tratos. Como se ha dicho anteriormente, por las características propias de la atención primaria de salud, es un lugar privilegiado en la detección de situaciones de riesgo social y desprotec- ción en el niño, principalmente en la franja de edad de 0 a 5 años, cuando aún no ha comenzado la enseñanza obligatoria. La dificultad de la detección del maltrato reside en la privacidad del suceso, en que frecuentemente ocurre en el medio familiar por lo que pasa desapercibido al profesional. Nuestro objetivo irá encaminado a estar alerta ante los indicadores de existencia de maltrato. Fundamentalmente las responsabilidades de los servicios sanitarios en relación con el tema, se pueden resumir en: • Educación sanitaria a padres • Detección y notificación de los casos • Diagnóstico y tratamiento a las víctimas • Seguimiento de la salud de los niños en riesgo y de familias vulnerables • Elaboración de informes de la situación de salud cuando el Juez lo requiera • Coordinación interinstitucional para la atención y seguimiento de los menores en situación de Ries- go o con medidas de protección (según Ley IM 1/1997– Anexo 15) Indicadores de Malos Tratos en la Infancia. “Los datos epidemiológicos conocidos indican la necesidad de considerar el maltrato infantil dentro de los diagnósticos pediátricos posibles, debiendo estar incluido como una enfermedad más a descartar o confirmar dentro de un amplio abanico de signos o síntomas compatibles con este diagnóstico” El objetivo de la detección de sospecha o evidencia de maltrato infantil es posibilitar la ayuda a la familia y al niño, activar las medidas de protección al menor en el caso que se requiera, minimizar las consecuencias, tratar las secuelas y prevenir las recurrencias. No hay características de clase social, nivel socioeconómico o educativo que excluya la posi- bilidad de abuso en niños. El maltrato infantil es difícil de predecir, los cuestionarios diseñados para identificar a familias de riesgo de maltratar a sus hijos se han revelado ineficaces. Sin embargo el profesional de Atención Primaria debe conocer los Indicadores de maltrato (Anexo 11) teniendo en cuenta que: 214

• La constatación de un único indicador no prueba que exista maltrato • Sirven para alertar a cualquier profesional sobre la posible existencia de una situación de maltrato cuando exista: - La presencia reiterada de uno de los indicadores - La presencia de diversos indicadores combinados - La aparición de lesiones serias Existen además una serie de Indicadores Inespecíficos que también hay que tener presentes en la consulta, éstos son: • No acudir a las consultas concertadas • Ausencia de informes tras ingresos hospitalarios • Cambios frecuentes de médicos • Acudir a consulta sin motivo aparente • Imposibilidad de recabar datos de la vida familiar en la entrevista clínica ALGORITMO GENERAL DE DETECCIÓN Y NOTIFICACIÓN DEL MALTRATO INFANTIL PRESENCIA DE INDICADORES DE MALTRATO (Anexo 3) Evidencia de maltrato Sospecha de maltrato Interconsulta en EAP Valoración social Valoración clínica Maltrato No Maltrato Agudo Agudo Se confirma No se confirma PLAN DE INTERVENCIÓN SEGÚN CADA CASO 1. SOSPECHA DE MALTRATO (con indicadores) Menor en situación de sospecha de maltrato, no se confirma • Seguimiento específico de niños de riesgo social desde las consultas en Atención Primaria, que incorpore la visita domiciliaria de apoyo de los diferentes profesionales (enfermera, matrona, trabajadora social, etc.) 215

• Valoración, diagnóstico e intervención social del Trabajador/a social del EAP, que incluya el aumento del apoyo social formal e informal • Derivar a su médico de familia para tratar las patologías de los padres (drogadictos, alcohólicos, enfermos psíquicos) y seguimiento • Atención específica según protocolo a los niños discapacitados • Estar alerta ante nuevas manifestaciones de indicadores de maltrato en sucesivas consultas. Diag- nóstico diferencial descartando o confirmando la situación de maltrato. 2. EVIDENCIA DE MALTRATO NO AGUDO Menor víctima de maltrato no agudo El maltrato no agudo hace referencia a la evidencia de maltrato detectado y estudiado por el profesional en consulta sin que exista demanda explícita por parte de centro escolar, familiares, etc. • Interconsulta en el EAP • Oficio de Notificación enviar a: Dirección General de Protección al Menor y Familia • Parte de lesiones e Informe Médico. • Valoración y atención clínica al menor por la UAP • Valoración y atención social por TS del EAP • Intervención sobre problemas de salud de los padres/cuidadores • Coordinación del Trabajador Social de AP con Equipo de Familia de Servicios Sociales para coor- dinación de las intervenciones, estableciendo vías de colaboración para el abordaje e información que se precise 3. EVIDENCIA DE MALTRATO EN SITUACIÓN AGUDA A los Servicios de Atención Primaria de Salud el menor puede venir acompañado de su progenitor que puede ser el propio maltratador/a, también por profesionales del ámbito educativo u otros. La situación aguda hace referencia a la solicitud de intervención por parte de un profesional o familiar del menor en un momento dado. Lo primero que debemos hacer tras la acogida es conocer el tipo de maltrato y el vínculo del adulto que le acompaña con el menor, que nos va a orientar hacia la forma de actuación. En caso de Maltrato físico y/o psicológico se actuará según el Algoritmo de la siguiente forma: • Atención sanitaria • Cumplimentar el Parte de Lesiones y/o Oficio de Notificación • El Parte de lesiones y la hoja de notificación se entregará en el área de administración del Centro de Salud desde donde se realizará su envío a: El Parte de Lesiones e Informe Médico: - Juzgado de Instrucción 216

El Oficio de Notificación: - Dirección General de Protección al Menor y la Familia • Derivación al Hospital siempre que exista lesiones físicas. Por parte del facultativo, para garantizar el estudio de las lesiones. Si hay dudas con respecto a si el adulto que lo acompaña lo llevará al Servicio de Urgencias de Hospital, se solicitará el Servicio de 112 y cuerpos de seguridad si procede. • Ante la resistencia de progenitores para la intervención, se podrá requerir la presencia de cuerpos de Seguridad, que se requerirán a través del mismo teléfono de Urgencias 112. Éstos son: - Policía Nacional: Grupo de Menores – GRUME - Guardia civil: Equipo de Mujer y Menores – EMUME - Policía local: SEAMM • Comunicar a la Trabajadora Social del EAP, que establecerá la coordinación necesaria con las distintas Instituciones implicadas (Servicios Socialesmunicipales, Fiscalía, D.G. del Menor, Colegio, etc) y emitirá Informe Social si procede. En caso de Maltrato Sexual • Valoración sanitaria inicial sin exploración, se realiza el Oficio de Notificación y el Parte de Lesiones (si se considera necesario), debe remitirse al Hospital con derivación activa (llamada telefónica) • En el Hospital se realizará la exploración y el consiguiente Parte de Lesiones • Se debe garantizar el traslado del Menor al Hospital, si procede, a través de ambulancia. 4. MALTRATO EN SITUACIÓN AGUDA ALGORITMO DE ACTUACIÓN ANTE CASOS AGUDOS MENOR VÍCTIMA DE MALTRATO DE FORMA AGUDA MALTRATO MALTRATO ABUSO PSICOLÓGICO Y NEGLIGENCIA FÍSICO SEXUAL (Por acción u omisión) (Por acción) ATENCIÓN SANITARIA VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD PARTE DE LESIONES NOTIFICACIÓN HOSPITAL DE REFERENCIA HOSPITAL DE REFERENCIA Y Y NOTIFICACIÓN NOTIFICACIÓN SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 217

CUADRO RESUMEN DE ACTUACIONES GENERALES ANTE EL MALTRATO INFANTIL Para la Detección de Maltrato • Tener presente los indicadores a todo niño que venga a consulta programada y a demanda. • Diagnóstico diferencial • Ante sospecha, interconsulta de la UAP y TS del EAP, valoración multidisciplinar Para la Intervención y Tratamiento del maltrato • Entrevistas de valoración • Visita domiciliaria para valoración social si procede • Coordinación con Servicios Sociales por parte del Trabajador/a Social • Tratamiento de patologías en los padres y menores si procede • Toma de decisiones multidisciplinar. • Coordinación con los otros niveles asistenciales si procede Para la Notificación, Parte de Lesiones e Informe Médico • Cumplimentación del Parte de Lesiones e Informe Médico por parte del pediatra ante maltrato físico y/o psicológico en situación aguda que se garantizará sea enviado a través del Área Administrativa del Centro de Salud. • Cumplimentación del Oficio de Notificación por cualquiera de los profesionales asistenciales que conozcan el caso (Pediatra, Trabajador/a social, enfermera, Médico Familia, Matrona) en todos los casos que: - Exista sospecha con presencia de indicadores de cualquier tipo de maltrato - Exista evidencia de maltrato (agudo o no agudo). Remisión a la Dirección General de Prorección al Menor y la Familia. Glosario de Términos • La protección a la infancia consiste en garantizar la integración del menor en sus grupos natura- les de convivencia, en unas condiciones que posibiliten su participación en la vida familiar, social, cultural y económica, potenciando su desarrollo como individuo. La Protección a la infancia es responsabilidad de todos, e incluye a los padres, los ciudadanos, los profesionales sanitarios además de los profesionales de las instituciones competentes en materia de protección infantil • El concepto de desprotección infantil se refiere a la situación en la que se encuentra un menor de 18 años cuando confluyen una serie de factores o situaciones que pueden desembocar en maltrato infantil. • Se entiende por maltrato infantil, “la acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al menor de 18 años de sus derechos y su bienestar, que amenaza y/o interfiere en su ordenado desarrollo físico, psíquico o social y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia sociedad”. Incluye además la amenaza. 218

• Al hablar de riesgo social hace referencia a aquellos niños que por su situación sociofamiliar y del entorno, son más susceptibles al desarrollo de un estado de salud deficiente respecto al resto de la población infantil y una mayor vulnerabilidad a la desprotección infantil. • Situación de Riesgo (según la Ley de Atención Integral del Menor 1/1997– Anexo 15) se refiere a la existencia de factores en la vida del niño/a que están perjudicando su desarrollo personal o social que no motiva tutela del menor por parte de la autoridad competente. Sin embargo incluye actuaciones de los Equipos de Familia de la Administración Local (Nivel Municipal). • Situación de Desamparo (según la misma Ley 1/1997): Situación en que el menor es víctima de maltrato infantil y que precisa la intervención de la Dirección General del Menor como organismo competente. • Tipos de maltrato En la siguiente tabla se presenta una clasificación de los tipos de maltrato. En este protocolo se opta por la clasificación que diferencia dos ejes (Sánchez et al, 1993; Arruabarrena y de Paul, 1995), incluyendo los otros tipos de maltrato para después definirlos. Activo Pasivo Físico Maltrato físico Negligencia Abuso sexual Abandono físico Emocional Maltrato emocional Negligencia Abandono emocional Explotación laboral Otros Maltrato prenatal Maltrato Institucional Síndrome Munchausen por poderes Definiciones de los tipos de maltrato • Maltrato o abuso físico es la acción no accidental de alguna persona adulta que provoca daño físico o enfermedad en el niño/a o que le coloca en grave riesgo de padecerlo. Puede ser una acción voluntaria o también derivar de un exceso de disciplina o de un castigo inapropiado. Incluye: Lesiones cutáneas (excoriaciones, equimosis, heridas, hematomas, quemaduras, mordeduras), traumatismos, fracturas, Síndrome del niño zarandeado, intoxicaciones. • Maltrato o abuso emocional. Acciones de los padres o responsables del niño tales como hostili- dad verbal crónica en forma de insulto, desprecio, crítica o amenaza de abandono y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantiles por parte de cualquiera de los miembros de la familia. Incluye además: infundir miedo o terror, rechazar, humillar, infravalorar, aislamiento, encierro, o implicar al niño en actividades antisociales • Abuso sexual. Implicación de niños en actividades sexuales para satisfacción del adulto a través de forzar, engaño o aprovechando la posición de superioridad, ascendencia, poder o autoridad. Con contacto físico serían la violación, incesto, tocamientos, estimulación sexual, etc. Sin contacto físico serían el exhibicionismo, solicitud verbal, etc. 219

• Negligencia o abandono físico. Es dejar o abstenerse de atender a las necesidades del niño y a los deberes de guarda y protección o cuidado inadecuado del niño. Las formas que adquiere este tipo de maltrato son la desatención, el abandono, los problemas físicos o necesidades médicas no atendi- das, o ausencia de los cuidados médicos rutinarios (vacunaciones, etc.). • Negligencia o abandono emocional. Falta persistente de respuesta a las señales, expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interacción iniciadas por el niño y falta de ini- ciativa de interacción y contacto por parte de una figura adulta estable. Las formas que puede tomar este tipo de maltrato incluyen: la privación afectiva, no atender las necesidades afectivas del niño (cari- ño, estabilidad, seguridad, estimulación, apoyo, protección, autoestima, etc.). • Explotación laboral. Los padres/tutores asignan al niño/a con carácter obligatorio la realización continuada de trabajos (domésticos o no). Y que exceden los límites de lo habitual, deberían ser rea- lizados por adultos e interfieren en sus necesidades como menor. • Maltrato prenatal. Falta de cuidado por acción o por omisión, del cuerpo de la futura madre o auto- suministro de sustancias o drogas que, de una manera consciente o inconsciente perjudican al feto. • Maltrato institucional: Se refiere a cualquier legislación, procedimiento, actuación u omisión, pro- cedente de los poderes públicos o bien derivada de la actuación individual del profesional que com- porte abuso, negligencia, detrimento de la salud, la seguridad, el estado emocional, el bienestar físi- co, la correcta maduración o que viole los derechos básicos de la infancia. • El síndrome Munchausen por poderes: Los cuidadores inventan o provocan enfermedades en el niño al que someten a continuas exploraciones médicas, suministro de medicamentos o ingresos. • La Gravedad del Maltrato hace referencia a la intensidad o severidad del daño sufrido ya sea por negligencia o abuso. Para valorar el nivel de gravedad hay que valorar estos aspectos: - Severidad de las lesiones físicas o de los síntomas psicológicos - Cercanía temporal del incidente con respecto a la fecha de investigación - Localización de la lesión, teniendo en cuenta el lugar donde se produce la lesión y afectación a órganos vitales; - Historia previa de informes de maltrato o abandono • El Riesgo en Maltrato indica la probabilidad de que vuelva a ocurrir el hecho que se ha dado. Para valorar el riesgo al que está expuesto hay que valorar: - La frecuencia con que ocurre y la cronicidad (desde cuándo y cuántas veces); - Características de los padres (habilidades, capacidad mental y física, conducta antisocial, etc); - Recursos familiares y apoyo social para proteger al niño. Familiares de apoyo y defensa del menor - Nivel de vulnerabilidad del menor que se refiere a la capacidad que tiene el niño de defenderse. - Respuesta ante la intervención protectora La normativa de referencia para el Programa De Salud Infantil se recoge en el anexo 13. 220

III. ATENCIÓN SOCIAL A LA DISCAPACIDAD Magnitud del Problema La Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDS) realizada en 1999 por el Instituto Nacional de Estadística (INE), el IMSERSO y la Fundación ONCE, ha permitido disponer de una amplia información estadística sobre la discapacidad en España. Dicha encuesta entiende por discapacidad “ toda limitación o dificultad grave o importante que, debido a una deficiencia, tiene una persona para realizar actividades de la vida cotidiana, tales como desplazarse, cuidar de sí mismo, ver, oír, relacionarse con otros, etc”. Según la encuesta mencionada el número total de personas con discapacidad en España ascien- de a 3.528.221; en términos relativos esta cifra supone el 9% de la población española. En lo que se refiere a los discapacitados menores de 16 años, el número total de discapacitados de estas edades es de 117.860, siendo las tasas de prevalencia por tramos de edad: • Menores de 6 años (22 por 1000 ) • De 6 a 9 años (19 por 1000) • De 10 a 15 años (15 por 1000) De estos datos se desprende que casi 50.000 niños menores de 6 años tienen limitaciones que han causado o pueden causar una discapacidad. De las limitaciones más frecuentes en los menores de 6 años según la misma fuente, cabe señalar las dificultades para caminar y la presencia de debilidad o rigidez en las piernas, que afectan a más de 11.000 niños; la imposibilidad de hacer las cosas como los demás niños que afecta a más de 14.000 niños; las dificultades para hablar que afecta a más de 13.000 niños con más de tres años; las dificultades para ver (más de 8.000); las dificultades para oír (más de 5.000) Con respecto a la distribución territorial, según la EDDS, Canarias se encuentra entre las comunidades autónomas que están por debajo de la media nacional, con 106.285 discapacitados mayores de 6 años, que supone una tasa de 70 por mil habitantes, frente a la tasa media nacional (94 por mil). En la Comunidad Canaria, si bien no existen datos de toda la Comunidad Autónoma salvo los ofreci- dos por la Encuesta mencionada a nivel nacional, se ha realizado un estudio por el Cabildo de Lanzarote sobre discapacidad en la isla en el año 2003 (Encuesta de discapacitados de Lanzarote 2003). En ella se realizan estimaciones en base a la EDDS y los datos del Padrón Municipal de 2002, cuantificando en 5.103 personas discapacitadas que representan un 4,3 % de la población de derecho de la isla. Por tramos de edad, un 1,7 % son discapacitados menores de 6 años, los menores entre 6 a 16 años supone un 2,9 %. En Tenerife, el IASS, en base a la citada Encuesta de Discapacidades del año 1999 cuantifica los discapacitados de la isla en el Apartado 4: “Estudio de la demanda”, del Plan Estratégico Insular de Atención Social y Sociosanitaria de Tenerife. Plan de Atención a la discapacidad. En ella cuantifica en 21.557 los discapacitados en la isla según los datos de Simpromi. Los discapacitados de 0 a 16 años representan el 4,39 del total de discapacitados en el año 1999. 221

Por otro lado en lo que se refiere a la prevención de deficiencias y el estado de salud de personas con discapacidad, la Encuesta Nacional de Salud y otras fuentes de información (Movimiento Natural de la Población Española, Estudio Colaborativo de Malformaciones Congénitas, etc) proporcionan una serie de datos a tener en cuenta en el abordaje de la discapacidad en los primeros años de vida. • Los accidentes (de tráfico, laborales y domésticos y de ocio) constituyen la cuarta causa de muerte en la Unión Europea, con un 5% de defunciones y la primera causa de muerte en los menores de 35 años, generadores además de situaciones de discapacidad • La tasa de mortalidad infantil ha descendido de forma constante durante la pasada década, estando en valores cercanos al 4 por 1000. • El 1,6 por 100 de los nacidos no alcanzan los dos kilos de peso al nacer. Aunque ha disminuido, las razones del bajo peso al nacer tienen que ver fundamentalmente con los estilos de vida nocivos de la mujer y la situación laboral durante el embarazo. • Las coberturas de vacunación en menores de 2 años está en torno al 95 por 100. • En los últimos años se ha observado una tendencia lineal decreciente en varias malformacio nes como son la anencefalia (De 4,65 a 0,8 por 10.000 en más de una década), la espina bífida (de 4,73 a 2,5 por 10.000 en el mismo periodo) y el Síndrome de Down (de 14,78 a 11,2 por 10.000) Marco Normativo y Planificador A nivel normativo el referente a nivel nacional para el colectivo de personas con discapacidad es la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración Social de los Minusválidos – LISMI y los posteriores desarrollos normativos en consonancia con la misma. Esta ley regula las principales cuestiones que afectan a las personas con discapacidad, las obligacio- nes del Estado respecto a este colectivo, sus derechos, las prestaciones sociales y económicas que debieran desarrollarse para las personas discapacitadas. Después de más de 20 años recientemente se ha promulgado una nueva Ley que complementa a la LISMI que continúa vigente, para que sirva de renovado impulso a las políticas de equiparación de las personas con discapacidad. Es la Ley 51/2003 de 2 de Diciembre, de Igualdad de Oportunidades, no Discriminación y Accesibilidad Universal de las Personas con Discapacidad (BOE 3 Dic 2003) A nivel de Comunidad Autónoma al ser transferidas las competencias en materia de servicios sociales a la Comunidad Autónoma Canaria, con carácter exclusivo, tal y como señala el Estatuto de Autonomía (art. 30.13), el siguiente y más próximo referente jurídico lo constituye la Ley 9/87, de 28 de abril, de Servicios Sociales de Canarias. Dicha Ley tiene como principios inspiradores del sistema el de normalización e integración según los cuales los usuarios de los servicios sociales deberán mantener un régimen de vida tan común 222

como sea posible y los servicios sociales deberán tender al mantenimiento de los ciudadanos en su entorno social, familiar y cultural, procurando su reinserción y utilizando los recursos comunitarios, para satisfacer sus necesidades sociales. Finalmente la Ley 8/95, de 6 de abril, de accesibilidad y supresión de barreras físicas y de la comunicación, cuya vocación normalizadora del espacio físico supondrá una transformación de la sociedad canaria que trasciende las actuaciones tradicionalmente más puntuales del área. Además de sus implicaciones más tangibles, humanizar el medio o adaptarlo a las necesidades de todos es una forma simbólica de derribar muros y barreras que separan a unos individuos, unas circunstancias o unos grupos del ámbito de la ‘normalidad’, que dificultan su interacción y comunicación con los ‘otros’. A nivel planificador, en la actualidad la atención a la discapacidad, se contempla a nivel nacional por el II Plan de Acción para las Personas con Discapacidad 2003– 2007, marcado por la O.M.S, que plantea las líneas de la planificación a nivel autonómico e insular La Discapacidad y su Clasificación. Definiciones El término “discapacidad” se ha utilizado para denominar a las personas afectas de alguna limitación y ha ido evolucionando a lo largo de los tiempos como consecuencia, entre otros, de la sensibiliza- ción y del cambio de actitudes, que en la sociedad se está experimentando La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado una clasificación que pueda ser utilizada indis- tintamente por todos los profesionales implicados en el mundo de la discapacidad. En 1.980, la OMS publica la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) planteando una concepción y terminología novedosa. Ha supuesto un notable avance en la clarificación de las palabras que empleamos para referirnos a las consecuencias físicas, psíquicas y sociales de las enfermedades, lesiones y los trastornos. Pretende facilitar la adopción de criterios comunes de trabajo, la supresión de las etiquetas y, por tanto, la consolidación de la margi- nación. Esta clasificación establece tres niveles diferentes derivados de la enfermedad o trastorno: • Deficiencia: “una deficiencia es toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológi- ca, fisiológica o anatómica. La deficiencia se caracteriza por pérdidas o anormalidades que pueden ser temporales o permanentes, entre las que se incluye la existencia o aparición de una anomalía, defec- to o pérdida producida en un miembro, órgano, tejido u otra estructura del cuerpo, incluidos los siste- mas propios de la función mental. La deficiencia representa la exteriorización de un estado patológi- co, y, en principio, refleja perturbaciones al nivel del órgano.” • Discapacidad: “una discapacidad es toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. La discapacidad se caracteriza por excesos o insuficiencias en el desempeño y compor- tamiento en una normal actividad rutinaria, los cuales pueden ser temporales o permanentes, reversi- 223

bles o irreversibles y progresivos o regresivos. Las discapacidades pueden surgir como consecuencia directa de la deficiencia o como una respuesta del propio individuo, sobre todo la psicológica, a deficiencias físicas, sensoriales o de otro tipo. La discapacidad representa la objetivación de una deficiencia y, en cuanto tal, refleja alteraciones a nivel de la persona.” • Minusvalía: “una minusvalía es una situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de la edad, sexo y factores sociales y culturales). La minusvalía está en relación con el valor atribuido a la situación o experiencia de un individuo cuando se aparta de la norma. Se caracteriza por una discordancia entre el rendimiento o status del individuo y las expecta- tivas del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece. La minusvalía representa, pues, la socialización de una deficiencia o discapacidad, y en cuanto tal refleja las consecuencias – culturales, sociales, económicas y ambientales– que para el individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y la discapacidad.” Aunque la definición de discapacidad es válida independientemente de la edad de la persona que la padece, para los menores de 6 años es muy difícil conocer si una discapacidad va a tener carácter de larga duración o transitorio. Por otra parte, existen muchas limitaciones que son inherentes a la edad (no se puede considerar que un niño de dos meses tenga una discapacidad para andar o para hablar y sin embargo puede tener algún problema que le ocasione esta discapacidad en el futuro, que no siempre sea detectable en el momento). Por tanto en este grupo de edad se utiliza el término de limitaciones en vez de discapacidad En los últimos años la OMS ha realizado la revisión de esta clasificación y recientemente ha publica- do una nueva Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), en 2.001 que define los componentes de la salud y algunos componentes “relacionados con la salud del bienestar”, tales como educación y trabajo dando además más importancia a los indicadores sociosanitarios. Tal clasificación (CIF 2001) no se utiliza en la actualidad ya que precisa de un proceso formativo de los profesionales que van a usarla. La Importancia de la Atención Social del Discapacitado La presencia de deficiencias en el niño /a desencadena un conjunto de reacciones en la familia y pone en acción una serie de mecanismos de adaptación que deben ser atendidos y tenidos en cuenta por parte de los profesionales que atienden a las mismas. Además el contacto en esta etapa con el sistema sanitario es fundamental ya que se ponen en marcha todas las actuaciones para la asistencia de la enfermedad: el tratamiento, la rehabilitación y las medidas preventivas pertinentes para la disminu- ción de las secuelas. Es en este contexto donde es necesario atender de forma integral en el seno del equipo de trabajo, las distintas necesidades de la familia del menor con deficiencias, fundamentalmente las necesidades de información, orientación y asesoramiento. Una información precoz adecuada puede garantizar la atención infantil temprana para el logro del mayor desarrollo posible de las capacidades de la niña /o. Por otro lado a partir de la normativa mencionada anteriormente, muchas son las medidas de integra- 224

ción social y de apoyo a las familias de niños con discapacidad que se han puesto en marcha, lo que hace necesario informar a la familia de ellas para que se beneficie y mejore su situación. Ejemplo de ellas son la Ley de Conciliación de la vida laboral y familiar, las prestaciones sociales económicas en su vía contributiva y no contributiva, las exenciones fiscales, el acceso a la vivienda, etc. Algunas de las necesidades de atención de la familia ante la situación: • Necesidad de información adecuada y adaptada a los momentos por los que pasa la familia. • Apoyo a los padres para conocer las formas de acceso a los servicios, prestaciones... de los diferentes niveles del sistema sanitario. • Atención coordinada entre los servicios y consultas de Atención Primaria y Atención Especializada. • Apoyo psicosocial desde los primeros momentos. • Información de recursos adecuado a las necesidades que va presentando la familia. ALGORITMO DE ACTUACIÓN GENERAL ANTE EL NIÑO DISCAPACITADO Niño/a con deficiencia o enfermedad crónica que puede generar discapacidad (1) Interconsulta o derivación de la UAP al Trabajador Social EAP Derivar siempre si los padres presentan: • Falta de información sobre recursos, dificultades, etc • Dificultades con escolaridad, ocupación, integración, etc • Problemas laborales vinculados al cuidado • Dificultades económicas derivadas de la situación de dis capacidad • Sentimiento o situación de aislamiento • Sobrecarga de los cuidadores • Sobreimplicación continuada Valoración sociofamiliar y de la demanda (2) Plan de Intervención Social. Gestión de casos (3) Solicitud de Calificación de Informe de pediatría para el Minusvalía, si procede Equipo de Valoración y Orientación de la D.G.SS.SS Seguimiento 225

Explicación del Algoritmo: Actuación General Una vez identificado el niño/a con posible discapacidad por patología o deficiencia, el profesional sanitario derivará al Trabajador/a Social de EAP de forma sistemática informando a los padres de que se trata una entrevista de valoración e información para la atención social del niño y familia. El objetivo de la intervención del Trabajador Social será la valoración y el abordaje de las dificultades en el entorno familiar y social, existentes y/o potenciales, derivadas del tipo y grado de discapacidad. (1) Clasificación de Discapacidades Seguidamente se incluye la clasificación de discapacidades como orientación. Ver Discapacidad para recibir cualquier imagen Discapacidad para tareas visuales de conjunto Discapacidad para tareas visuales de detalle Otras discapacidades de visión Oir Discapacidad para recibir cualquier sonido Discapacidad para la audición de sonidos fuertes Discapacidad para escuchar el habla Comunicarse Comunicarse a través del habla Comunicarse a través de lenguaje alternativo Comunicarse a través de gestos no signados Comunicarse a través de escritura– lectura convencional Aprender, aplicar conocimientos y desarrollar tareas Reconocer personas, objetos y orientarse en el espacio y en el tiempo Recordar informaciones y episodios recientes y/o pasados Entender y ejecutar órdenes sencillas y/o realizar tareas sencillas Entender y ejecutar órdenes complejas y/o realizar tareas complejas Desplazarse Cambios y mantenimiento de las diversas posiciones del cuerpo Levantarse, acostarse, permanecer de pie o sentado Desplazarse dentro del hogar Utilizar brazos y manos Trasladar– transportar objetos no muy pesados Utilizar utensilios y herramientas Manipular objetos pequeños con manos y dedos 226

(2) Valoración Sociofamiliar y de la Demanda Una vez la TS recibe a la familia del niño con discapacidad realizará valoración mediante entrevista detectando aquellas necesidades que puede presentar la familia así como la demanda que presenta. Se realizará la Valoración Sociofamiliar general del TS en este Programa (Anexo 10), dando especial atención a los puntos 5, 7, 8 y 9: • Situación de los cuidadores/as: organización de los cuidados, situación laboral, ocupacional, sobrecarga, etc. • Exploración de la adaptación del entorno a la discapacidad del menor, ayudas técnicas, etc. • Situación económica para acceder a las mejoras que precisa, alimentación etc. (3) Plan de Intervención Social de La Trabajadora Social como Gestora de Casos Una vez hecha la valoración se abordará las actuaciones que sean precisas que estarán enmarcadas entre las siguientes intervenciones: • Información y orientación. Realizando una información adecuada y adaptada al momento y a las necesidades en la que está la familia que incluya los recursos de apoyo, las dudas que se generen, información para la toma de decisiones, etc • Apoyo en la elaboración de estrategias de afrontamiento de situaciones actuales o previsibles (proceso de adaptación a la nueva situación, redefinición de roles dentro de la familia, adaptación de vivienda - entorno, acceso a servicios especializados, apoyo para la relación con los distintos niveles y departamentos del sistema sanitario. • Canalizar y poner en contacto con asociaciones y grupos de ayuda mutua • Gestión de la Calificación de Minusvalía si procede. Se facilitará a la familia la gestión de este documento si procediera, realizando interconsulta con el Pediatra para la elaboración del Informe Médico según modelo • Coordinación intra e interinstitucional. Enlace con los Servicios Sanitarios y con los Servicios Sociales básicos y especializados facilitando la acción coordinada IV. LINEAS GENERALES DE COORDINACIÓN INTERINSTITUCIONAL La Atención Integral del Menor incluye además de la atención sanitaria, la actuación coordinada con otros sectores públicos en su atención, que se concreta, en una red de recursos públicos de atención social y educativa a nivel municipal, insular y autonómico cuyos recursos fundamentales son:. • A nivel Municipal y de Zona Básica de Salud, en el Sector Educativo existen los colegios e institutos y en el Sector de Servicios Sociales, los Servicios Sociales Municipales 227

• A nivel insular los distintos centros de atención de tipo residencial: Pisos, Casas y Centros de Acogida • A nivel Autonómico la Dirección General de Protección al Menor y Familia de la Consejería de Empleo y Asuntos Sociales que es el último responsable de la Protección de los Menores Este complejo entramado de recursos de atención a los menores en distintas situaciones (sin riesgo, riesgo social o dificultades escolares; riesgo, desamparo y guarda - según Ley IM 1/1997), hacen necesario definir las líneas de coordinación para una atención eficiente, coherente y armónica en beneficio de los niños y niñas. Este apartado propone unas líneas generales que hagan posible la Coordinación Interinstitucional para la Atención del Menor en la Zona Básica de Salud, entre el Centro de Salud y los otros sectores: Educativo y de Servicios Sociales. El objetivo primordial de la Coordinación es establecer los mecanismos de relación formales entre la Atención Primaria con los Servicios Sociales y Centros Escolares, para la promoción y la atención a la salud así como para la detección precoz y seguimiento del maltrato a los menores. En esta coordinación se debe avanzar en definir acuerdos de colaboración formal en el nivel local de los tres sectores, que se concrete en un Protocolo de Coordinación Interinstitucional. Lineas generales para el desarrollo de la Coordinación Interinstitucional para La Atención a los Menores y sus Familias en la zona básica de Salud 1. La Coordinación Interinstitucional debe incluir los niveles político y técnico, superando el exclusivo voluntarismo de los técnicos cuya participación en los grupos de trabajo a tal efecto debe estar res- paldada por los representantes de la Institución de referencia 2. Las reuniones de trabajo creadas deben funcionar de manera estable y continuada en el tiempo. 3. La coordinación debe superar los acuerdos verbales por lo que se debe generar un documento escrito que será un Protocolo de Coordinación Interinstitucional de atención a la infancia, que incluya al menos : • Definición de objetivos comunes • Unificar indicadores e instrumentos para la detección, valoración y atención de la infancia de riesgo • Clarificar las competencias y funciones de los distintos servicios • Incluir mecanismos de derivación y de actuación en situaciones de urgencia • Incluir la evaluación del protocolo • Realización o actualización conjunta de la Guía de Recursos para infancia y familia de la ZBS 4. La coordinación debe incluir objetivos vinculados a la atención a los menores en situación maltrato o de riesgo y objetivos de carácter promocional y preventivo 5. Esta coordinación debe favorecer estrategias que permitan la utilización coherente y eficaz de los recursos de la zona, evitando la duplicidad 228

6. La metodología a llevar a cabo por el grupo de trabajo debe tener en cuenta la participación real de los técnicos implicados, consensuando lenguajes e incorporando objetivos en función de las necesidades de menores y familias de la zona. Responsables En el Equipo de Atención Primaria (EAP) asumirán la responsabilidad conjuntamente el trabajador/a social y el director/a y/o subdirector/a del EAP. Los profesionales responsables de la coordinación interinstitucional, asumirán la relación entre el EAP, los Servicios Sociales y los Centros Escolares fundamentalmente incorporándose a la misma otros profesionales del EAP que participen en acciones conjuntas (Red de Escuelas Promotoras, seguimiento de casos, etc). Áreas de Coordinación Las áreas para las que debe haber prioritariamente coordinación en las Zonas Básicas de Salud, vie- nen dadas en función de las necesidades y competencias de cada sector en relación a los menores. Detección y seguimiento de menores en dificultad • En cuanto a la atención a los niños en situaciones de riesgo o víctimas de maltrato con medi das de protección (según Ley Integral de menores 1/1997 Anexo 15), la competencia es municipal y de la Dirección General del Menor y Familia. Los sectores de sanidad y educación están vinculados en cuanto a la detección y seguimiento de los aspectos de su competencia, salud y edu- cación respectivamente • En los Programas de Absentismo Escolar tiene competencias fundamentalmente los Ayuntamientos y Centros Educativos. El sector sanitario participa si es preciso estudiar posibles causas del absentismo relacionadas con la salud de los niños. • En los menores con Dificultades Escolares tiene la competencia el sector educativo que realiza el Diagnóstico Psicopedagógico. Al Diagnóstico Psicopedagógico, se incorpora la valoración de la situación de salud, que es responsabilidad del sector sanitario, descartando o confirmando patolo- gía psíquica u orgánica si fuera preciso. Actuaciones preventivas y promocionales En el nivel Promocional - Preventivo tienen competencias los tres sectores y pueden existir actuaciones puntuales o continuadas que pueden enmarcarse en estrategias como la Red de Escuelas Promotoras de Salud y las Escuelas de Padres y Madres. La Red de Escuelas Promotoras persigue: • Facilitar la adopción, por toda la comunidad educativa, de modos de vida sanos en un ambiente favorable a la salud. 229

• Desarrollar un trabajo coordinado entre los diferentes sectores de la Comunidad Educativa ( profesorado, personal no docente, alumnado, familias, etc.) y otras instituciones implicadas en la Pro- moción de la Salud (Ayuntamientos, Centros de Salud, etc.) Todos los centros educativos pueden participar en esta Red, solicitándolo al Centro de Profesorado de su zona momento en el que el Centro de Salud puede coordinarse para llevar a cabo acciones en el marco de esta estrategia. Bibliografía. (1) Browne y cols.,1988 citado en Guía para la Atención al Maltrato Infantil de Eva Gómez y Mª Jesús Agudo. Gobierno de Cantabria 2002. (2) Soriano Faura F.J. “Prevención y detección del Maltrato Infantil” Previnfad. SEMFYC. Nov 2001 (3) Simó Teufel S. Martínez Fernández MJ., Mas Banacloig E., “El papel del ámbito sanitario en la detección y abordaje de situaciones de desprotección o maltrato infantil” Generalitat Valenciana (4) Atención al Niño en situación social de riesgo. Documento de la Comunidad de Madrid. Area de Salud y Consumo2002. (5) Costa Cabanillas M. Modelo de potenciación en la prestación de servicios. www.comtf.es/pediatria/congreso_AEP_2000/Ponencias– htmM_Costa.htm (6) Martínez Roig Maltrato y abandono en la infancia. Ed Martínez Roca. Serie Salud 2000 (7) Maltrato y abandono infantil. Encontrado en: www.madrid.org/sanidad/ciudadano/consejos/ninos/maltratos.htm (8) Castellano Barca G. Importancia de los factores protectores en el desarrollo psicosocial. Encontrado en www.cmtf.es/pediatria/congreso_AEP– 2000 (9) Oliván Gonzalo G. Niños y adolescentes en acogimiento transitorio: problemas de salud y directrices para su cuidado. Rev Anales de Pediatría. Volumen 58. 2 128– 135 (10) Banderas M.J., Bujalance M.J., Carrasco A., Muñoz F. Calidad asistencial en salud infantil: Atención especial al riesgo social en el programa del niño sano (11) Gutiérrez casares J.R. Detección Precoz de psicopatología en la infancia. Aspectos generales. III Foro de pediatría en Atención primaria de Extremadura. Gerencia Area de salud de Badajoz (12) Instituto Madrileño del Menor y la Familia. Atención al Maltrato Infantil desde el ámbito sanitario en la Comunidad de Madrid. Ed. Consejería Sanidad y Servicios Sociales. Madrid, Abril 1999:49– 72,167– 72. (13) Camacho Lovillo M.S., Falcón Neyra M.D., Castrejón R., Castillo C., Gayán M., López A., Gómez de Terreros I. Factores de riesgo social en niños hospitalizados durante 1999. Evolución. Encontrado en : www. doyma.es/cgi– bin/wdbcgi.exe/ (14) Díaz Huertas J.A. Epidemiología en Casado Flores J, Díaz Huertas JA, Martínez MC. Niños maltratados. Madrid. Díaz de Santos 1997; 15– 25 (15) Programa para la detección del riesgo social en neonatología Madrid 1996. Encontrado en: www.paidos.rediris.es/genysi/riesgoso.htm (16) Harriet L. MacMillan avec le Groupe d’étude canadien sur le soins de santé preventifs. Soins de santé preventifs, mise á jour 2000: Prevention de la violence faite aux enfants. Encontrado en www.ctfphc.org/French_text/child%20 (17) Romea Lecumberri S., Franch Nadal J., Sánchez Pérez M., Ruiz Cabello C., Fuertes Abad A., Grau Bartomeu J. Indicadores para valorar la problemática social en la práctica diaria asistencial Atención Primaria 1996 18– 10. 546– 550 (18) Malos tratos y negligencia en el niño. Grupo de expertos del PAPPS– Semfyc (19) Prevención en la infancia y la adolescencia. Bras Marquillas J.Encontrado en: www.aepap.org/previnfad/introduccion.htm (20) Prevención y detección del maltrato infantil. Encontrado en: www.aepap.org/previnfad/maltrato.htm (21) Galdó G. La patología social en el marco de la nueva pediatría. R Española de Pediatría 2000 56 –1. 3– 19 (22) Zunzunegui MV, Morales JM, Martínez V. Maltrato infantil: factores socioeconómicos y estado de salud . Anales españoles de pediatría. 1997 Vol 47 (23) “Encuesta sobre discapacidades, deficiencias y estado de salud”. 1999. Realizado por el INE en colaboración con IMSER- SO y la Fundación ONCE. Disponible en Servicio de Información sobre discapacidad : http:// sid.usal.es/default.asp (24) “La discapacidad en cifras”. Discapacidad en Lanzarote. Cabildo de Lanzarote. Disponible en: www. cabildodelanzarote.com (25) “II Plan de Acción para las personas con discapacidad” 2003– 2007. Disponible en Servicio de Información sobre discapacidad : http:// sid.usal.es/default.asp (26) “Libro Blanco de la Atención Temprana”. Madrid 2000. Disponible en: www.mtas.es/publica/catalogo04/unidades/Rpatronato.pdf (27) “Discapacidad severa y vida autónoma”. CERMI (Comité español de representantes de minusválidos) 2002. Disponible en: www.cermi.es/documentos/descargar/dysva.rtf (28) “La cartera del Servicio Nacional de Salud incluirá programas para Síndrome de Down”. Abril de 2004. Disponible en: www. diario médico.com 230

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