Your SlideShare is downloading. ×
Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011

2,834
views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011

Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011

Published in: Health & Medicine

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
2,834
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. ISSN 2071-2693 Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье» Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова RussIan neuRosuRgIcal JouRnal named after professor a.l. Polenov Том III, № 2, 2011 Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наукГлавный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. РЕДАКцИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:Давыдов Е.А., Мацко Д.Е., улитин А.Ю.,Касумов Р.Д., Олюшин В.Е., Хачатрян В.А.,Кокин Г.С., Панунцев В.С., Шулев Ю.А.,Кондратьев А.Н., Свистов Д.В., Яковенко И.В. МЕЖДуНАРОДНый РЕДАКцИОННый СОВЕт:Балязин В.А. (Ростов-на-Дону), Лихтерман Л.Б. (Москва), Сафин Ш.М. (уфа),Буров С.А. (Москва), Луцик А.А. (Новокузнецк), Сакович В.П. (Екатеринбург),Гайдар Б.В., Медведев Ю.А., Ступак В.В. (Новосибирск),Гармашов Ю.А., Метелкина Л.П. (Москва), Суфианов А.А. (Иркутск),Громов С.А., Можаев С.В., трофимова т.Н.,Гуща А.О. (Москва), Музлаев Г.Г. (Краснодар), Фраерман А.П. (Н.Новгород),Данилов В.И. (Казань), Одинак М.М., Хилько В.А.,Дралюк М.Г. (Красноярск), Островский А.В., Шустин В.А.Древаль О.Н. (Москва), Парфенов В.Е., Щербук Ю.А.Иова А.С., Петриков С.С. (Москва), Takeshi KawaseКривошапкин А.Л. (Новосибирск), Петрищев Н.Н., Kintomo TakakuraКолесов В.Н. (Саратов), Савина И.А., Tomokatsu Hori © ФГу «РНХИ им. Поленова», составление, 2011 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2011 © Коллектив авторов, 2011
  • 2. содеРжание contents оРигинальные сТаТьи oRIgInal PaPeRsМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И atYpICal anD anaplaStIC MenInGIOMaS:ИММуНОГИСтОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСтИ MOrphOlOGICalАтИПИЧЕСКИХ И АНАПЛАСтИЧЕСКИХ anD IMMunOhIStOCheMICalМЕНИНГИОМ CharaCterIStICSГригорян М.В., Олюшин В.Е., Мацко Д.Е. 4 Grigoryan M.V., OljushinV.e., Matsko D.e. 4ЛуЧЕВАЯ ДИАГНОСтИКА ВЕНтИЛЯтОР- raDIOGICal DIaGnOStICS Of VentIlatOr-АССОцИИРОВАННыХ ПНЕВМОНИй у БОЛЬНыХ aSSOCIateD pneuMOnIa In neurOSurGICalНЕйРОХИРуРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ patIentSДюжева Н.А., Храпов К.Н., Dugeva n.a., Khrapov K.n.,Мешаков Д.П., Щеголев А.В. 10 Meshakov D.p., Shegolev a.V. 10ЭЛЕКтРОЭНцЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ eleCtrOphYSIOlOGICal COrrelateSКОРРЕЛЯты КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИй Of ClInICal aSpeCtSСуПРАтЕНтОРИАЛЬНОй ДИСЛОКАцИИ Of SupratentOrIalГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ тЯЖЕЛОй ЧМт braIn hernIatIOn after SeVere heaD InjurY.(ЧАСтЬ I. РЕЗуЛЬтАты КЛИНИКО- part IФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИй) (ClInIC-phYSIOlOGICal ObSerVatIOnS)Климаш А.В., цицерошин М.Н., Klimash a.V., tsitseroshin a.n.,Шеповальников А.Н. 17 Shepovalnikov a.n. 17ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СтРуКтуРА И ФАКтОРы epIDeMIOlOGY, StruCture anD rISK faCtOrSРИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСуЛЬтА В fOr heMOrrhaGIC StrOKe In KhantY-ManSIХАНты-МАНСИйСКОМ АВтОНОМНОМ ОКРуГЕ ПО autOnOMOuS DIStrICt aCCOrDInG tO theДАННыМ ПОПуЛЯцИОННОГО РЕГИСтРА pOpulatIOn reGISter DataЛебедев И.А., Иванова Н.Е., Белявский А.Р., lebedev I.a., Ivanova n.f., belyavskiy a.r.,Кольцов В.С., Копылов В.В., Шаляпин В.Г., Shalyapin V.G., Koltsov V.S., Kopylov V.V.,Акинина С.А., Анищенко Л.И. 23 akinina S.a., anishchenko l.I. 23ПРИМЕНЕНИЕ СтЕРЕОтАКСИЧЕСКОй СИСтЕМы StereOtaCtIC SYSteM nIzan-M InНИЗАН-М В НЕйРОХИРуРГИЧЕСКОй ПРАКтИКЕ neurOSurGerY praCtICeНизковолос В.Б., Гурчин А.Ф., Аничков А.Д. 30 nizkovolos V.b., Gurchin a.f., anichkov a.D. 30ЭНДОВАСКуЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНыХ enDOVaSCular treatMent Of patIentSС АРтЕРИОВЕНОЗНыМИ МАЛЬФОРМАцИЯМИ IV WIth IV anD V GraDe arterIOVenOuSИ V ГРАДАцИЕй ПО Spetzler-MartIn MalfOraMtIOnS bY Spetzler-MartInПанунцев В.С., Никитин П.И., Орлов К.Ю., panuntsev V.S., nikitin p.I., Orlov K.Yu.,Байрамов Р.Р., Гафуров Р.Р. 36 bayramov r.r., Gafurov r.r. 36МЕДИКО-СОцИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРтИЗА И MeDICO-SOCIal expertISeКАЧЕСтВО ЖИЗНИ у БОЛЬНыХ С ПЕРВИЧНыМИ anD QualItY Of lIfe In patIentSДОБРОКАЧЕСтВЕННыМИ ИНтРАКРАНИАЛЬНыМИ WIth prIMarY benIGnОПуХОЛЯМИ IntraCranIal tuMOrS.Помников В.Г., Горбунова Е.В., Камынина И.Е. pomnicov V.G., Gorbunova e.V., Kaminina I.e.,Маслова Л. Н., Гоголева Е. А., тастанбеков М. М., Maslova l.n., Gogoleva e.a., tastanbekov M.M.,Кияшко С.С. 40 Kiiashko S.S. 40МОБИЛИЗАцИЯ КОСтНО-МОЗГОВыХ CD34+CD45+ MObIlIzatIOn Of bOne MarrOW-DerIVeDГЕМОПОЭтИЧЕСКИХ ПРЕДШЕСтВЕННИКОВ у CD34+CD45+ heMatOpOIetIC prOGenItOrSБОЛЬНыХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОй тРАВМОй In patIentS WIth trauMatIC braIn InjurYЧерных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Chernykh V.a., Stupak V.V., fonin V.V., Shishlov p.e.,Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Леплина О.Ю., pronkina n.V., Shevela e.Ya., leplina O.Yu.,Черных Е.Р., Останин А.А. 44 Chernykh e.r., Ostanin a.a. 44 Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.
  • 3. АНАЛИЗ АКуСтОГИДРОДИНАМИЧЕСКИХ analYSIS Of aCOuStIC-hYDrODYnaMICalЯВЛЕНИй ЛАЗЕРНОГО ПуНКцИОННОГО phenOMena DurInG laSer punCtureЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАтИВНыХ ЗАБОЛЕВАНИй treatMent Of DeGeneratIVe DISeaSeS OfМЕЖПОЗВОНКОВыХ ДИСКОВ InterVertebral DISCSЧудновский В.М., Иваненко А.В., Юсупов В.И., Chudnovskiy V.M., Ivanenko a.V., Yusupov V.I.,Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. 52 Shchedrenok V.V., Sebelev K.I., Moguchaya O.V. 52уНИФИКАцИЯ ДИАГНОСтИКИ И unIfICatIOn Of DIaGnOSISХИРуРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАтИВНыХ anD SurGICal treatMentЗАБОЛЕВАНИй ПОЗВОНОЧНИКА Of DeGenerataVe SpIne DeSeaSeSЩедренок В.В., Могучая О.В., Себелев К.И., Shchedrenok V.V., Moguchaya O.V., Sebelev K.I.,Иваненко А.В., Соваков И.А., Чижова М.В., Ivanenko a.V., Sovakov I.a., Chizhova M.V.,тюлькин О.Н., Каурова т.А. 58 tyulkin O.n., Kaurova t.a. 58 иЗ ПРакТики PRactIceПРИМЕНЕНИЕ РАДИОВОЛНОВОГО МЕтОДА uSaGe Of raDIOWaVe MethOD InВ ХИРуРГИИ ОПуХОЛЕй neurOSurGerY anD ItS pathOhIStOlOGICalГОЛОВНОГО МОЗГА eValuatIOnБерснев В.П., Соловьев А.Н., Забродская Ю.М. 64 bersnev V.p., Solovyov a.n., zabrodskaya Yu.M. 64РЕДКИй СЛуЧАй ПОСЛЕДОВАтЕЛЬНОГО a rare CaSe Of SuCCeSSIVe eMerGenCeВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИМИтИВНОй Of a prIMItIVe neOrOeCtODerMal tuMOrНЕйРОЭКтОДЕРМАЛЬНОй ОПуХОЛИ In a patIentу ПАцИЕНтКИ С АНАПЛАСтИЧЕСКОй WIth anaplaStIC MenInGOblaStOMaМЕНИНГИОМОй paltsev a.a., ulitin a.Yu.,Пальцев А.А., улитин А.Ю., тастанбеков М.М., tastanbekov M.M., rostovtsev D.M.,Ростовцев Д.М., Маслова Л.Н., Лавровский П.В. 69 Maslova l.n., lavrovsky p.V. 69 оТчеТыКРАтКИй ОтЧЕт Оx ЮБИЛЕйНОй ВСЕРОССИйСКОйНАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКОй КОНФЕРЕНцИИ«ПОЛЕНОВСКИЕ ЧтЕНИЯ» 73КРАтКИй ОтЧЕт ОПОВОЛЖСКОй МЕЖРЕГИОНАЛЬНОйНАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНцИИ«АКтуАЛЬНыЕ ВОПРОСы НЕйРОХИРуРГИИ» 75ПОДПИСНОй ЛИСт 77ПРАВИЛА ДЛЯ АВтОРОВ 78
  • 4. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи МоРФологические и иММуногисТохиМические осоБенносТи аТиПических и анаПласТических МенингиоМ григорян М. В.1, олюшин В. е.1, Мацко д. е.1,2 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург 1 2 НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург atYPIcal anD anaPlastIc MenIngIoMas: MoRPhologIcal anD IMMunohIstocheMIcal chaRacteRIstIcs grigoryan M.V., oljushinV.e., Matsko D.e. Цель. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности атипических ианапластических менингиом в общей структуре данной патологии. Методы. Исследована 271 опухоль, выявленная при пересмотре архивного материала с1999 по 2008гг. с проведением дополнительных иммуногистохимических исследований с оценкойпризнаков атипиианаплазии, показателей пролиферативной активности, апоптоза и факторовтканевой специфичности. Результаты. Проведен анализ биологической агрессивности атипических и анапластиче-ских мениенгиом с оценкой показателей пролиферативной активности, апоптоза и факторовтканевой специфичности (EMA, S100,VIM, Ki-67, p53, bcl-2). На материале 271 пациента в 5,9 %случаев изменен установленный ранее гистологический диагноз. Заключение. Выявление высоких показателей маркеров позволяет прогнозировать течениезаболевания, возможный рецидив, а так же является абсолютными показаниями к проведениюкомплексной терапии в послеоперационный период с целью улучшения результатов лечения. Ключевые слова: атипическая менингиома, анапластическая менингиома, морфология, им-муногистохимия, выживаемость. Importance. To examine the morphological immunohistochemical features of the anaplastic andatipic meningiomas in general structure of this pathology. Methods. We investigated 271 tumor in the review of archival roofing from 1999 to 2008 using ad-ditional immunohistochemical methods with an estimation signs of atipiaanaplasia, rates prolifiativeactivity,apoptosis and tissue specificity factors. Results. The analysis of biological aggression of the anaplastic and atipic meningiomas with anestimation of signs of atipiaanaplasia, rates prolifiative activity,apoptosis and tissue specificity factors iscarried out ((EMA, S100,VIM, Ki-67, p53, bcl-2). On a material 271 patients in 5,9 % of cases establishedearlier histologic diagnosis is changed. Conclusion. Revealing of high indicators of markers allows to predict a disease current, possiblerelapse and as are absolute indications for the use of adjuvant therapy to improve treatment outcomes. Key words: atypical meningioma, anaplastic meningioma, morphology, immunohistochemistry,survival. Согласно данным ВОЗ (2007) менингиомы Определение молекулярно-биологическихразделяются по степени злокачественности на три маркеров (МБМ) позволяет получить информациюгруппы: доброкачественные (Grade I), атипические о быстроте роста опухоли, ее способности к инва-(Grade II) и злокачественные (анапластические) зии и метастазированию, и предсказать химиоре-(Grade III). Это деление основано на гистологиче- зистентность или чувствительность конкретногоском варианте опухоли, выраженности атипии/ана- образования. Активно изучаются маркеры апопто-плазии, числу митозов, а также наличии некрозов за, ангиогенеза, пролиферации и другие, которые[1, 2, 3]. открывают новые возможности прогнозирования На долю атипических и злокачественных ме- течения болезни, выбора обоснованного лечения,нингиом приходится не более 10% от всех бластом анализа лекарственной резистентности при проти-из арахноидэндотелия [1, 2, 3, 4, 5]. По данным l. воопухолевой терапии [7].rogers et al. (2010) атипические менингиомы состав- Прогнозирование поведения менингиом наляют около 20 – 35 % от всех менингиом. основе гистопатологических особенностей остается4
  • 5. Григорян М.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011проблематичным, хотя некоторые из них, и связаны 65,2%. В то же время доказано, что уровень марке-с агрессивным поведением или рецидивированием, ров апоптоза не связан с метастатическим потен-но, к сожалению, не существует единого мнения о циалом, и последний в свою очередь не зависит оттом, какие из них наиболее важны, в какой комбина- степени злокачественности менингиомы [14].ции или степени [8, 9]. S.Y. Yang et al. (2008) полагают, что экспрес- Все чаще в литературе обсуждается связь сия р53 не оказывает влияния на выживаемостьпролиферативной активности и степени диффе- пациентов, хотя и является маркером злокачествен-ренцировки опухоли, а также ее влияние на реци- ной прогрессии (р = 0,009), особенно в сочетании сдивирование и выживаемость [10]. Считается, что экспрессией bcl-2. В свою очередь, высокие уровнипропорциональное увеличение митотического ин- Ki-67/MIb-1, р53 и bcl-2 объясняют устойчивостьдекса влечет нарастание признаков атипии/анапла- менингиомы к лучевой и, особенно, химиотерапиизии менингиомы, а его определение является одним [15].из самых надежных прогностических факторов, С целью проведения дифференциальной диа-хотя и является субъективной задачей [8, 11]. гностики и для определения характера менингиом Таблица 1Гистологические особенности менингиом Grade II – III (n = 271) Степень злокачественностиГистологические особенности Grade II (n = 229) Grade III (n = 42) Абс. % Абс. %Потеря характерного строения 159 69,4 38 90,5Ядерно-клеточный полиморфизм 170 74,2 42 100,0Плотноклеточность 131 57,2 42 100,0Некрозы/микронекрозы 0/44 0,0/19,2 18/11 42,9/26,2Инвазия мозга, мяг- 98 42,7 22 52,4ких тканей и костейПапиллярные структуры 0 0,0 17 40,5Пролиферация эндотелия сосудов 0 0,0 2 4,8 Таблица 2Молекулярно-биологические маркеры, определяемые у больных с интракраниальнымименингиомами Grade II и III тип опухоли ВсегоМаркер Grade II Grade III Абс. % Абс. % Абс. %eMa 49 67,2 24 32,8 73 100,0S100 19 50,0 19 50,0 38 100,0VIM 14 50,0 14 50,0 28 100,0Ki-67 62 74,7 21 25,3 83 100,0р53 12 52,2 11 47,8 23 100,0bcl-2 15 51,7 14 48,3 29 100,0 В отличие от доброкачественных опухолей, обычно используют следующие маркеры: eMa,в атипических и анапластических менингиомах вы- Vimentin (VIM), S100 protein, Cytokeratin (ae1/ae3,явлены высокие индексы MIb-1, а также экспрессия CaM 5.2 и др.) [16, 17].белка р53, что помогает определить степень диффе- Взаимодействие маркеров и их суммарнаяренцировки опухоли в пограничных случаях [12] и значимость для прогноза течения атипических и зло-прогнозировать степень вероятности рецидива [13]. качественных менингиом остается мало исследован-При этом S. rao et al. (2009) установили, что средняя ной. Опубликованы лишь единичные работы о ролиэкспрессия р53 в атипических и анапластических различных МБМ в прогнозе течения заболевания.менингиомах составляет соответственно 57,1% и В последнее время достигнут значительный про-60,8%, а в часто рецидивирующих порой достигает гресс в понимании молекулярных нарушений, про- 5
  • 6. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Григорян М.В. с соавт.исходящих в менингиомах, но до сих пор эти знания пациента с внутричерепными опухолями путемне находят достаточного применения в клинической случайной выборки, а также те случаи, в диагности-практике. Развитие методологии и стандартизации ке которых возникали сложности (табл. 2).проведения молекулярно-биологических исследо- В табл. 2 указано количество пациентов, а неваний позволит точно сравнить полученные резуль- исследований. При наличии материала, включаю-таты. В свою очередь, анализ комплекса маркеров в щего биопсию первичной операции и последующихатипических и злокачественных менингиомах спо- рецидивов, проводилось комплексное изучениесобствует более точному определению их потенциа- МБМ в материале всех операций для оценки дина-ла и агрессивности. Необходимы дополнительные мики колебания показателей.испытания больших групп с целью точного выяв- С целью проведения дифференциальнойления клинической значимости в данной категории диагностики, а также определения степени экс-пациентов. прессии и выявления ее зависимости от Grade ме- В исследуемую группу вошло 271 наблюде- нингиомы использовалась панель маркеров: eMaние с гистологически верифицированным диагно- (эпителиально-мембранный антиген), Vimentinзом согласно классификации ВОЗ (WhO, 2007), при (VIM) и S100 protein.этом из них 229 (84,5%) пациентов имели атипиче- Анализ полученных результатов показал, чтоские и 42 (15,5%) – анапластические менингиомы. вне зависимости от степени атипии/анаплазии экс- целеноправленно изучались признаки ати- прессия виментина оказалась положительной вопии и/или анаплазии новообразований, которые всех 28 (100,0%) случаях. Оценка экспрессии вимен-представлены в табл. 1. тина у пациентов с материалом нескольких опера- Проведен непараметрический анализ частоты ций установила отсутствие ее значимого изменения.инвазии клеток опухолей в зависимости от их степе- Экспрессия белка S100 определялась в 8ни анаплазии, и установлено статистически досто- (21,1%) наблюдениях, при этом среди атипическихверное отсутствие значимой корреляции (r = 0,2, p менингиом – 5 (26,3%) пациентов и анапластических< 0,001). Даже среди злокачественных менингиом – 3 (15,8%). Нами не выявлено зависимости степени Таблица 3Экспрессия EMA в атипических и анапластических менингиомах (n=73)Окрашивание eMaДиффузное Очаговое+ ++ +++ + ++ +++Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %2 20,0 3 30,0 5 50,0 24 44,5 12 22,2 18 33,3инвазия в пиальную оболочку и/или кость и мягкие экспрессии маркера от анаплазии опухоли. у паци-ткани отмечены лишь в 52,4% случаев. ентов даже с высоко злокачественной менингиомой При этом согласно данным литературы ин- степень ее выраженности не менялась в гистологи-вазивный рост среди доброкачественных инфиль- ческих препаратах последующих рецидивов.тративных менингиом, особенно, матрикс которых Единственный антиген, который коррелиро-располагается на основании черепа, в некоторых вал со степенью злокачественности опухоли – eMa.случаях достигает 65,7% – 75,0% [6, 18, 19]. Его оценка произведена у 73 пациентов, как с атипи- После пересмотра гистологических препа- ческими, так и анапластическими менингиомами, иратов в 73 (26,9%) случаях потребовалось допол- при прогрессии Grade II в III.нительное определение различных МБМ с целью Экспрессия данного антигена была положи-окончательной верификации диагноза и установле- тельной у 64 (87,7%) пациентов. Среди 9 (12,3%) от-ния степени анаплазии опухоли. Для этого опреде- рицательных случаев: 2 пациента с атипическими иляли уровень экспрессии Ki-67, p53, bcl-2, eMa, что 7 – анапластическими опухолями. Анализ степенипозволяло установить принадлежность менингиомы и характера экспрессии позволил выделить диффуз-к Grade II или III. ное и очаговое окрашивание, которое в свою оче- у 16 (5,9%) больных установленный ги- редь включает три степени +, ++ и +++ (табл. 3).стологический диагноз после проведения допол- Диффузное окрашивание отмечено в 10нительных исследований был изменен в сторону (15,6%) наблюдениях, среди которых был лишь одинуменьшения или увеличения Grade (11 – атипиче- пациент с анапластической менингиомой. Очаговоеских и 5 – анапластических менингиом). окрашивание, или как его называет r.C. heros (2010) В исследование маркеров апоптоза, проли- эффект «dot-like», выявлено у всех остальных боль-ферации и экспрессии антигенов в атипических и ных (с варьированием по степени экспрессии) (табл.злокачественных менингиомах включено 83 (30,6%) 3, рис. 1).6
  • 7. Григорян М.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Рис. 1. Экспрессия EMA в менингиомах Grade II и III: А) диффузное окрашивание «+», ×200; Б)диффузное окрашивание «+++», ×400; В) очаговое окрашивание «+», ×100; Г) очаговое окраши-вание «++», ×400 окрашивания, вплоть до отрицательных результа- тов у некоторых высоко злокачественных менинги- ом (r=-0.24, p < 0,05). Пролиферативная активность определялась с помощью индекса Ki-67 у 83 пациентов (рис. 2, 3). Митотическая активность у больных с ати- пическими менингиомами колебалась от 4 до 19 %, среднее значение MI составило 9,84 ± 2,95 (стати- стическая ошибка 0,45), в анапластических – размах от 15 до 40%, а среднее значение MI = 24,25 ± 4,85 (статистическая ошибка 1,21). установлено, что увеличение индекса Ki-67 коррелирует с риском рецидива и снижением общей выживаемости (p<0,005), что согласуется с данны- ми литературы [20, 21].Рис. 2. Распределение пролиферативной ак- Как указывалось ранее, высокая экспрессиятивности у больных с анапластическими (1) и р53 отражает более агрессивное течение заболева-атипическими (2) менингиомами ния. Определение маркера р53 в менингиомах осно- вывается на определении степени окрашивания в полуколичественном эквиваленте: от 1+ до 4+, в не- которых случаях принимается условное пороговое значение до 10 % – отрицательный, более 10 % – по- ложительный результат (рис. 3). Исследован гистологический материал 23 больных приблизительно в равном соотношении (12 атипических и 11 анапластических менингиом). Показатели маркера колебались от 0 до 16% вне за- висимости от степени злокачественности опухоли.Рис. 3. Экспрессия Ki-67 и р53 в анапласти- уровень апоптоза был одинаково значим как в груп-ческой менингиоме: А) р53 19 – 20%, ×400; Б) пе Grade II, так и Grade III (чуть более выражен вKi-67 17 – 20%, ×200 последней). Определена статистически достоверная корреляция маркера: его увеличение снижает время возникновения рецидива (r = -0,5, p = 0,01), а также r.C. heros (2010) связывает обозначенное яв- общую выживаемость (r = -0,6, p = 0,02). При соче-ление с процессом озлокачествления менингиом и тании высоких цифр индекса митозов и р53 степеньпотерей клетками опухоли тканевой специфичности. корреляции усиливалась в несколько раз (рис. 4). указанный эффект особенно выражен в ана- Кроме этого проведено исследование вну-пластических менингиомах у 13 (4,8%) пациентов треннего пути апоптоза, путем определения маркерас рецидивирующим типов течения заболевания, bcl-2 (15 атипических и 14 анапластических менин-агрессивным поведением опухоли, а также прогрес- гиом). установлена статистически достоверная кор-сией пролиферативной активности и нарастанием реляция уровня экспрессии: ее увеличение ведет кпризнаков анаплазии вплоть до появления сарко- росту вероятности возникновения рецидива (r =матозного компонента и последующим летальным -0,2, p = 0,04). Сочетание высоких индексов bcl-2 иисходом. таким образом, степень экспрессии eMa р53 является маркером злокачественной прогрессиизависит от степени злокачественности опухоли: чем (р = 0,009) опухоли в будущем.она выше, тем чаще появляются участки очагового 7
  • 8. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Григорян М.В. с соавт.Рис. 4. Корреляция между сочетанием Ki-67 и р53 в менингиомах и временем рецидивирования(А), а также общей продолжительностью жизни больных (Б)Рис. 5. Корреляция высоких показателей Ki-67/MIB-1, р53 и bcl-2 с общей выживаемостью (А –отсутствие сочетания, Б – имеющееся сочетание) у пациентов с атипическими и анапластиче-скими менингиомами В настоящее время до сих пор обсуждает- брокачественной опухоли к атипической и в 9 (3,3%)ся вопрос эволюционирования и озлокачествления – от типической до анапластической.менингиом. Остается неясным - являются ли ана- Высокие показатели Ki-67/MIb-1, р53 и bcl-2пластические менингиомы результатом первичных характеризуют устойчивость к лучевой и химиоте-мутаций, или же проходят путь развития от добро- рапии, что значительно снижает общую выживае-качественной к злокачественной, постепенно при- мость (рис. 5).обретая признаки анаплазии, т.е. являясь вторично Резюмируя все выше изложенное, хотелосьзлокачественной. Согласно полученным нами ре- бы отметить, что оценить биологическую агрессив-зультатам, среди 271 наблюдения диагностировано ность атипических и анапластических менинги-25 (9,2%) случаев озлокачествления, которые под- ом можно, исследуя показатели пролиферативнойтверждены не только изменением клиники, укоро- активности, выраженность апоптоза, состояниечением времени рецидивирования, устойчивостью ряда основных регуляторных рецепторов и систем,к адъювантной терапии, но и наличием гистоло- факторов тканевой специфичности. Ярко выражен-гических изменений в структуре менингиомы, ви- ная экспрессия маркеров в свою очередь позволяетзуализированных при анализе послеоперационного прогнозировать течение заболевания, возможныйматериала нескольких случаев рецидивирования у рецидив, насторожить доктора и определить необ-одних и тех же больных. Среди них, в 16 (5,9%) слу- ходимость комплексной терапии. Благодаря прове-чаях процесс озлокачествления происходил от до- денному исследованию установлены достоверная корреляция и степень влияния таких МБМ как Ki-8
  • 9. Григорян М.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 201167, p53, bcl-2 и eMa, высокие значения которых го- к более злокачественной и относительно благопри-ворят о неблагоприятном исходе. ятным прогнозом. Полученные данные об эволюции менингиом Наши результаты указывают на необходи-позволяют провести аналогию с теорией первично- мость использования широкой панели для опре-и вторично-злокачественных глиом, где первые яв- деления МБМ при исследовании биопсийного иляются результатом грубых истинных генетических операционного материала, что позволяет более пол-мутаций с крайне низкой выживаемостью, а вторые но охарактеризовать как конкретную опухоль, так и– этапами развития опухоли от доброкачественной прогнозировать течение заболевания. литература 12. Ozen, O. Correlation between histologi- 1. Louis, D.N. Meningeal tumors / D. N. Louis, B. cal grade and MIB-1 and p53 immunoreactivity in me-W. Scheithauer, H. Budka // World Health Organization ningiomas / O. Ozen, B. Demirhan, N. Altinörs. // Clin.Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Neuropathol. – 2005. – Sep-Oct; Vol. 24(5). – P. 219 – 224.Tumours of the Nervous System by P. Kleihues and W. 13. Bozkurt, S.U. Immunohistochemical ex-K. Cavenee. – Lyon: IARC, 2000. – P. 175 – 196. pression of SPARC is correlated with recurrence, 2. Burger, P.C. Tumors of the Nervous System survival and malignant potential in meningiomas //, P. C. Burger, B. W. Scheithauer. – New York, NY: S. U. Bozkurt, E. Ayan, F. Bolukbasi et al. // APMIS.Churchill Livingstone, 2007. – 381 p. – 2009. – Sep; Vol. 117(9). – P. 651 – 659. 3. Louis, D.N. Meningeal tumors / D. N. Louis, 14. Завашилина, Л.Э. Молекулярно-H. Ohgahi, O. D. Wiestler et al. // World Health биологические факторы инвазивного роста иOrganization Classification of Tumours. Pathology метастазирования рака при морфологическомand Genetics of Tumours of the Nervous System by исследовании: Автореф. дис. … докт. мед. наук.A. Perry. – Lyon: IARC, 2007. – P. 163 – 187. / Л.Э. Завашилина. – М., 2006. – 46 с. 4. Perry, A. Molecular pathogenesis of menin- 15. Yang, S.Y. Atypical and anaplastic me-giomas / A. Perry, D. H. Gutmann, G. Reifenberger ningiomas: prognostic implications of clinico-// J. Neurooncol. – 2004. – Vol. 70. – P. 183 – 202. pathological features / S. Y. Yang, C. K. Park, S. 5. Lamszus, K. Meningioma pathology, ge- H. Park et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.netics, and biology / K. Lamszus // J. Neuropathol. – 2008. – May; Vol. 79(5). – P. 574 – 580.Exp. Neurol. – 2004. – Vol. 63. – P. 275 – 286. 16. Тайлаков, Ш.Т. Иммуногистохимические 6. Rogers, L. Intracranial meningiomas of и молекулярно-генетические маркеры в дифферен-atypical (WHO grade II) histology / L. Rogers, M. циальной диагностике анапластических менин-Gilbert, M. A. Vogelbaum. // J. Neurooncol. – 2010. гиом и гемангиоперацитом оболочек мозга / Ш. Т.– Sep; Vol. 99(3). – P. 393 – 405. Тайлаков, А. Г. Коршунов // Архив патологии. – 2009. 7. Степанова, Е.В. Клинические и экспе- – № 3. – С. 3 – 5.риментальные аспекты изучения молекулярно- 17. Liu, Y. Expression of cytokeratin by malig-биологических маркеров при злокачественных nant meningiomas: diagnostic pitfall of cytokeratinновообразованиях: Дис. … докт. мед. наук. / Е. to separate malignant meningiomas from metastaticВ. Степанова. – М., 2008. – 295 с. carcinoma / Y. Liu, C. D. Sturgis, M. Bunker et al. // 8. Rao, S. Characterization of morphologi- Modern Pathology. – 2004. – Vol. 17. – P. 1129 – 1133.cally benign biologically aggressive meningiomas / 18. Бекяшев, А.Х. Клинико-морфологическаяS. Rao, N Sadiya, S. Doraiswami et al. // Neurology характеристика инфильтративных менингиомIndia. – 2009. – Vol. 57. – № 6. – P. 744 – 748. основания черепа с интра-, экстракраниальным 9. Ho, D.M. Histopathology and MIB-1 la- распространением: Дис. … докт. мед. наук. / А.beling index predicted recurrence of meningiomas Х. Бекяшев. – М., 2009. – 299 с.A proposal of diagnostic criteria for patients with 19. Тиглиев, Г.С. Внутричерепные менингиомыatypical meningioma / D. M. Ho et al. // Cancer. – / Г. С. Тиглиев, В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев. – Спб.:2002. – Mar; Vol. 94(5). – P. 1538 – 1547. Изд. РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова, 2001. – 260 с. 10. Greenblatt, M.S. Mutations in the p53 Ohkoudo, M. Expression of p53, MDM2tumor suppressor gene: clues to cancer etiology protein and Ki-67 antigen in recurrent meningio-and molecular pathogenesis. / M. S. Greenblatt, W. mas / M. Ohkoudo, H. Sawa, M. Hara et al. // J.P. Bennett, M. K. Hollstein et al. // Cancer Res. – Neurooncol. – 1998. – May; Vol. 38(1). – P. 41 – 49.2004. – Vol. 67. – P. 4855 –4878. Amatya, V.J. Immunohistochemical study of 11. Devaprasath, A. Diagnostic validity of Ki-67 (MIB-1), p53 protein, p21WAF1, and p27KIP1the Ki-67 labeling index using the MIB-1 mono- expression in benign, atypical, and anaplasticclonal antibody in the grading of meningiomas / meningiomas / V. J. Amatya, Y. Takeshima, K.A. Devaprasath, G. Chacko. // Neurology India. – Sugiyama et al. // Hum. Pathol. – 2001. – Sep; Vol.2003. – Vol. 51. – № 3. – P. 336 – 340. 32(9). – P. 970 – 975. 9
  • 10. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи лучеВаЯ диагносТика ВенТилЯТоР-ассоЦииРоВанных ПнеВМоний у Больных нейРохиРуРгического ПРоФилЯ дюжева н.а., храпов к.н., Мешаков д.П., Щеголев а.В. Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-ПетербургRaDIogIcal DIagnostIcs of VentIlatoR-assocIateD PneuMonIa In neuRosuRgIcal PatIents Dugeva n.a., Khrapov K.n., Meshakov D.P., shegolev a.V. Military medical academy Резюме. В настоящее время госпитальная пневмония остается одним из самых частыхинфекционных осложнений у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивнойтерапии. Многие вопросы диагностики госпитальной пневмонии остаются дискутабельными.Рентгенография все еще остается обязательным компонентом диагностики госпитальной пнев-монии, хотя также как и у клинических критериев пневмонии в целом, чувствительностью испецифичность рентгенографии для диагностики госпитальной пневмонии недостаточно высо-ки. Компьютерная томография является более информативным методом диагностики пневмо-нии, однако из-за определенных ограничений не часто используется в клинической практике. Цель работы было изучение наиболее характерных признаков вентилятор-ассоциированныхпневмоний при различных методах лучевой диагностики. Материалом настоящей работы являются результаты обследования 18 больных, нахо-дившихся в ОРИТ клинике нейрохирургии ВМедА. У всех больных диагностировали вентилятор-ассоциированную пневмонию на фоне длительной искусственной вентиляции легких. При рентгенографии органов грудной клетки у больных с вентилятор-ассоциированнойпневмонией наиболее часто выявляли инфильтрацию легочной ткани неспецифического характе-ра в проекции нижних отделов, чаще справа. Наиболее частыми дополнительными рентгеноло-гическими признаками пневмонии являются усиление легочного рисунка, застойные изменения ирасширение корней легких. В 22% случаев на рентгенограммах легких патологических измененийне выявлено, когда диагноз был подтвержден на основании данных КТ. Компьютерная томография оказалась более чувствительным методом диагностики ВАП.Наиболее часто при проведении КТ исследования у больных с ВАП наблюдали бронхопневмони-ческий тип инфильтрации. Выявляемость косвенных и сопутствующих признаков вентилятор-ассоциированной пневмонии при КТ оказалась существенно выше, чем при традиционномрентгенографическом исследовании. С учетом сложностей в интерпретации данных лучевой диагностики постановка оконча-тельного диагноза вентилятор-ассоциированной пневмонии должна основываться на комплекс-ной оценке клинической картины, результатах лабораторных, микробиологических и лучевыхметодов диагностики. Ключевые слова: вентилятор-ассоциированная пневмония, рентгено-графия, компьютер-ная томография. Summary. At present the hospital pneumonia remains one of the most frequent infectiouscomplications in intensive care unit. Many questions of a hospital pneumonia diagnostics remain unclear. Portable chest X-ray examination still remains an important component of hospital pneumoniadiagnostics, although sensitivity and specificity of roentgenography for pneumonia are not good enoughas well as clinical criteria of hospital pneumonia. Chest computer tomography is more informativediagnostic method of pneumonia, however this method has of certain restrictions and therefore is notwidely used in clinical practice. The aim of this research is a finding the most typical signs of the ventilator-associated pneumoniaat various methods of radiologic diagnostics. Materials for the present research are results of examination of 18 patients which were treated inthe intensive care unit of neurosurgery department. Аll included patients were managed with mechanicalventilation and had a diagnosis of ventilator-associated pneumonia.10
  • 11. Дюжева Н.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 The most frequent findings at chest X-ray image were nonspecific lung infiltration, more oftenon the right side. The most frequent additional radiological pneumonia signs are increased pulmonaryvascularity, stagnant changes and expansion of lungs roots. In 22 % of observed cases there were noabnormal changes on roentgenograms, whereas the diagnosis of pneumonia has been confirmed by CТscan. The computer tomography has appeared more sensitive diagnostic method for hospital pneumonia.Bronchopneumonial type of infiltration were found in most cases. Аdditional radiological pneumoniasigns were detected more often on CT scan then on chest X-ray images. Considering complexity of interpretation of radiogical signs diagnosis of ventilator-associatedpneumonia should be based on a complex estimation of a clinical picture, results of laboratory,microbiological and radiogical tests. Keywords: ventilator-associated pneumonia, chest radiograph, computer tomography. В настоящее время госпитальная пневмония признаки, такие как быстрое образование полостейостается одним из самых частых инфекционных в области легочного инфильтрата (особенно еслиосложнений у пациентов, находящихся в отделении процесс прогрессирует) и воздушная бронхографияреанимации и интенсивной терапии. Частота (особенно если она ассиметрична) позволяютразвития госпитальной пневмонии составляет с высокой вероятностью поставить диагноз -5 – 10 случаев на 1000 госпитализаций в год, что пневмония [4].составляет приблизительно 25% в общей структуре К сожалению, подобные рентгенографическиевнутрибольничных инфекций, а по уровню проявления встречаются не часто. у больныхлетальности данное осложнение стойко занимает реанимационного профиля имеется множествопервое место [1]. причин неинфекционного характера, которые могут Восемьдесят шесть процентов госпитальных привести к появлению клинических признаковпневмоний связано с проведением искусственной воспаления и возникновению фокальных иливентиляции легких [2]. диффузных изменений на рентгенограмме легких. Летальность при развитии вентилятор- По мнению Громова А.И. и Черкасовой Л.П. [5]ассоцированной пневмонии (ВАП) варьирует обзорная рентгенография органов грудной полости,от 24 до 50 % и может достигать 70 % в случае выполняемая в палате у реанимационных больных,инфицирования мультирезистентными штаммами мало эффективна в выявлении основных элементов[3]. патологических изменений легких сосудистого Особую актуальность данная проблема полнокровия и отека легкого. Чувствительностьсоставляет в нейрореаниматологии. тяжелая составляет 52% и 50%, а специфичность – 88% и 90%.черепно-мозговая травма, повреждения спинного Низкая выявляемость легочной патологии примозга и/или позвоночника, нарушения сознания, рентгенографии органов грудной клетки у больных,наличие бульбарных расстройств обуславливают находящихся на искусственной вентиляции легких,необходимость проведения длительной обусловлена как техническими трудностями, такискусственной вентиляции легких. Кроме того, и недостаточной разрешающей способностьюфакторами риска возникновения нозокомиальной рентгенологического метода. В палате интенсивнойпневмонии у таких пациентов являются длительное терапии в силу технических сложностей трудновынужденное положение больного на спине, наличие получить рентгенограммы хорошего качества.желудочного зонда, медикаментозная терапия Компьютерная томография является более(миорелаксанты, антациды, глюкокортикоиды, информативным методом диагностики пневмонии.седативные средства). Показано, что в начальной стадии заболевания у В настоящее время рентгенография все еще хирургических пациентов 26% затемнений, которыеостается обязательным компонентом диагностики были выявлены при Кт, не были выявлены припневмонии у пациентов, которым проводится ИВЛ, рентгенографии [6].хотя также как и у клинических критериев ВАП В отношении места компьютернойв целом, чувствительностью и специфичность томографии в диагностике ВАП какой-торентгенографии для диагностики пневмонии согласованной позиции не существует. При всех еенедостаточно высоки. плюсах в отношении диагностической ценности, К основным достоинствам метода относят сомнения вызывает проблема организациипростоту, общедоступность и универсальный исследований у больных с выраженнымихарактер исследования. нарушениями газообмена [7]. На основании нескольких исследований, В целом следует отметить сравнительновключая патологоанатомическое, (r.G. Wunderink небольшое количество публикаций на темуи соавт.), показано, что такие рентгенологические рентгенодиагностики ВАП. Имеющиеся данные 11
  • 12. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Дюжева Н.А. с соавт.во многом противоречивы, недостаточно сведений Рентгенография органов грудной клеткине только в отношении чувствительности и проводили всем пациентам при поступлении вспецифичности рентгенологических критериев, стационар, и в динамике не реже 1 раза в двое суток.но и в отношении наиболее характерных В исследование были включены только те больные,рентгенологических признаков ВАП. В этой у которых для уточнения диагноза нозакомиальнойсвязи, было интересно провести сравнительный пневмонии кроме рентгенографии была так жеанализ данных рентгенографии и Кт у больных выполнена компьютерная томография легких.нейрохирургического профиля без выраженной Кт-диагностику органов грудной полостисопутствующей патологии, у которых диагноз проводили в положении пациентов «лежа наВАП на фоне длительной ИВЛ был подтвержден спине», с зоной сканирования от верхушек легкихрезультатами клинических и микробиологических до плевральных синусов с предварительнымисследований. выполнением топограммы. цель работы – изучение наиболее характерных Лучевая диагностика ВАП основываласьпризнаков вентилятор-ассоциированных пневмоний на данных рентгенографии и компьютернойпри различных методах лучевой диагностики. томографии грудной клетки. Проведен Материалы и методы сравнительный анализ данных традиционного Материалом настоящей работы являются рентгенологического исследования и результатоврезультаты обследования больных, находившихся компьютерной томографии у больных с ВАП.в ОРИт клиник нейрохирургии и военно-полевой Результаты исследованияхирургии ВМедА. В исследование включено 18 При рентгенологическом исследованиипациентов с травмами и заболеваниями центральной патологические изменения легочной ткани былинервной системы, у которых была выявлена ВАП. выявлены у 14 из 18 больных. При интерпретацииСредний возраст пациентов составил 43,6±4,8 лет. рентгенограмм определить тип инфильтрацииРеспираторную поддержку инициировали на фоне оказалось крайне сложно в связи с низкойнарушения сознания и проводили аппаратами разрешающей способностью данного лучевогоИВЛ «Servoventilator 300» (Siemensr) и «npb- метода. На наличие пневмонии указывала лишь840» (tyco healthcare), «Vella» (Viasys), в режимах инфильтрация неспецифического характера иbIpap, CMV (pC), SIMV (pC). Сведения о наличии косвенные признаки (рис. 1).патологии системы дыхания отсутствовали. Известно, что существуют косвенныеВследствии специфики основной патологии всем рентгенологические признаки, которые имеютбольным проводили длительную искусственную достаточно высокую специфичность, и могутвентиляцию легких (ИВЛ). Продолжительность быть крайне полезными при постановке диагнозаИВЛ варьировалась от 5 до 35 суток. у 11 больных пневмонии: поражение сегмента, легкого (редкодиагностировали ранний вариант ВАП (до 6 суток), все легкое); реакция плевры, выпотной плеврит;а у 7 пациентов - поздний. уплотнение корня; сохранность просвета бронхов; Диагноз ВАП устанавливали на основании неоднородность инфильтрата; нечеткость границ;принятых клинико-инструментальных критериев: быстрая динамика рентгенологической картины [9]. наличие мокроты и ее гнойный характер; Наиболее часто в проведенном исследовании лихорадка > 38ºС или гипотермия < 36ºС; наблюдали следующие косвенные и сопутствующие лейкоцитоз > 12∙109/л или лейкопения < признаки ВАП: усиление легочного рисунка у 123,5∙109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево больных (67%); застойные изменения, отмеченные(>10% палочкоядерных или любое количество юных на 11 (61%) рентгенограммах; тяжистость иформ); появление новых или персистированиестарых инфильтратов при рентгенологическом Таблица 1исследовании легких. Косвенные и сопутствующие Дополнительно использовали объективную рентгенологические признаки ВАПсистему диагностики пневмонии по шкале КоличествоCpIS [8]. О наличии у больного пневмонии Признаки больных n=18свидетельствовала оценка более 6 баллов, что Абс. %было зафиксировано у всех больных, включенных усиление легочного рисунка 12 66,6в исследование. С целью определения возбудителя проводили тяжистость иили расширение 9 50микробиологическое исследование бронхиального корнейаспирата или жидкости, полученной при Гидроторакс 2 11,1эндоскопическом бронхоальвеолярном минилава- Реакция междолевой плевры 6 33,3же. Показателем, позволяющим дифференцировать Гиповентиляция 8 44,4колонизацию и инфекционный процесс, являлся Застойные изменения 11 61,1рост >104 Кое/мл (для БАЛ).12
  • 13. Дюжева Н.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 расширение корней легких в 9 (50%) случаях (табл. 1). В большинстве случаев выявлена правосто- ронняя нижнедолевая пневмония (8 больных), у пяти больных была выявлены инфильтративные из- менения с двух сторон. Значительно чаще инфиль- тративные изменения определялись в проекции нижних отделов легких. Кроме того, у 4 больных при рентгенографии легких инфильтративных изменений не выявили, диагноз - пневмония был выставлен после выпол- нения компьютерной томографии (Кт) легких. В качестве примера можно привести рентгенограмму легких, на которой инфильтративные изменения не были выявлены, несмотря на то, что клиническая картина, а так же лабораторные данные свидетель- ствовали о наличии пневмонии (рис. 2). При Кт- исследовании диагноз ВАП был подтвержден. Следует отметить, что на практике далеко не всегда одновременно используются оба методаРис. 1. Больной, 48 лет, 3 сутки ИВЛ. Зоны ин- лучевой диагностики (рентгенография и Кт) в от-фильтрации легочной ткани в проекции ниж- делении реанимации и интенсивной терапии у паци-них легочных полей с обеих сторон, контуры ентов с подозрением на ВАП. В этой связи оценитьдиафрагмы не дифференцируются, легочный диагностические возможности рентгенографии урисунок усилен. Контрастирована междоле- такой категории больных достаточно сложно.вая щель справа, тень средостения расширена Рассматривая причины не выявления пнев- монической инфильтрации, И.В. Пименова провела анализ факторов, затрудняющих интерпретацию из- менений в легких у реанимационных больных [10]. так, низкое качество рентгенограмм отмечено в 33% случаях. Причиной является нарушение технологииРис. 2. Больная, 51 год, 4 сутки ИВЛ. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется(зона инфильтрации за тенью средостения не визуализируется). Корни легких не структурны,синусы с обеих сторон затенены (А). По данным КТ выявлены признаки обтурационного ателек-таза S2 13
  • 14. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Дюжева Н.А. с соавт. Таблица 2Характеристика инфильтрацииу реанимационных больных по даннымКТ-исследований Количество Характер инфильтрации больных n=18 абс. % Неоднородная инфильтрация 11 61,1 по типу бронхопневмонии Итерстициальная 2 11,1 инфильтрация по типу «матового стекла» Однородная инфильтрация 6 33,3 по типу плевропневмонии, симптом «воздуш- ной бронхографии»рентгенологического исследования. Инфильтрация,закрытая тенью сердца, послужила причиной, за-трудняющей рентгенологическую интерпретацию Рис. 3. Больной 31 год, 4 сутки ИВЛ. В областипочти у 25% больных, которым проводили исследо- S4 и S5 справа определяются множественныевание. Гидроторакс не позволил выявить инфиль- сливающиеся между собой перибронхиальныетрацию у 30% больных. При анализе рентгенограмм очаги инфильтрации легочной ткани (бронхоп-у пациентов реанимационных отделений в 42% слу- невмонический тип инфильтрации)чаев отмечалась недооценка данных рентгенологом. При оценке томограмм у 18 больных свентилятор-ассоциированной пневмонией (табл. 2)у 11 (61,1%) пациентов выявили бронхопневмониче-ский тип инфильтрации, который характеризуетсяналичием в легких участка уплотнения неодно-родной структуры, состоящего из многочисленныхполиморфных, преимущественно крупных центри-лобулярных очагов с нечеткими контурами, частосливающихся друг с другом (рис. 3). Характернонеравномерное расширение просвета бронхов, пери-бронхиальное уплотнение и локализация в глубинетолщи легочной ткани нижних долей. Плевропневмонический тип инфильтрациидиагностировали у 6 (33,3%) больных. Этот типинфильтрации характеризуется появлением в лег-ком участка инфильтрации однородной структуры,в зоне которого отчетливо видны воздушные про-светы бронхов (симптом «воздушной бронхогра-фии»). Патологический процесс занимает один илидва сегмента, реже распространяется на большуючасть доли и даже соседнюю долю. участок инфиль-трации широким основанием обращен к реберной,междолевой или диафрагмальной плевре, где егоплотность наиболее велика. Междолевая плевра Рис. 4. Больная 71 год, 8 сутки ИВЛ. В ниж-вогнута в сторону безвоздушного участка, так как ней доле правого легкого визуализируетсяобъем пораженной доли несколько уменьшен за счет массивная относительно однородная зонагиповентиляции. Изменения чаще локализуются в инфильтрации. На фоне уплотненной легочнойзадней или наружной части доли легкого и посте- паренхимы прослеживаются заполненные воз-пенно уменьшаются по направлению к передним духом просветы бронховили внутренним (прикорневым) ее отделам [11]. (плевропневмонический тип инфильтрации) Интерстициальная инфильтрация (по типу«матового стекла») при которой на фоне уплотнениялегочной ткани видны не только воздушные просве-14
  • 15. Дюжева Н.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 мость одних и тех же признаков при использова- нии разных лучевых методов диагностики. Данные различия связаны, прежде всего, с особенностями проведения исследования в палатах Ит. Во-первых, происходит недооценка рентгенограмм в связи с плохим качеством снимков. Во-вторых, тяжесть со- стояния больных и отсутствие с ними контакта де- лают невозможным проведение рентгенографии в боковой проекции. Важно, что первоначально подозрение на пневмонию основывалось именно на оценке ру- тинных клинико-лабораторных данных, затем уже производилась рентгенография и Кт-исследование легких, выполняли микробиологический анализ, что позволяло также подтвердить диагноз пневмонии. В дополнение к клинико-лабораторным ре- зультатам у всех больных выполняли микробио- логическое исследование, при этом при посевах содержимого дыхательных путей были выделены возбудители в диагностически значимом титре. ЭтиРис. 5. Больная 35 лет, 11-е сутки ИВЛ. В S1 данные являлись дополнительным подтверждениемлевого легкого определяется округлый ин- наличия пневмонии у больных исследуемой груп-фильтрат неоднородной структуры, на фоне пы. Корреляции между этиологией пневмонии и Кткоторого прослеживаются просветы бронхов. картиной нам выявить не удалось, поскольку изме-По периферии инфильтрата визуализируется нения в большинстве случаев носили неспецифич-зона уплотнения легочной ткани по типу «ма- ный характер.тового стекла» без четких контуров и границ Выводы. При рентгенографии органов грудной клет-ты бронхов, но и элементы легочного рисунка вы- ки у больных с ВАП наиболее часто выявляли ин-явлена у 2 (11,1%) больных (рис. 3). фильтрацию легочной ткани неспецифического Смешанный тип инфильтрации наблюдали у характера в проекции нижних отделов, чаще спра-8 больных (25,8%). Однако, в большинстве случаев ва. Наиболее частыми дополнительными рентгено-все же превалировал бронхопневмонический тип логическими признаками ВАП являются усилениеинфильтрации. Отчасти эти данные подтверждают легочного рисунка, застойные изменения, тяжи-патогенетический механизм развития ВАП. стость и расширение корней легких. В 22% случаев учитывая, что изменения на рентгено- на рентгенограммах легких патологических измене- Таблица 3Выявляемость косвенных и сопутствующих признаков вентилятор-ассоциированной пневмониипри разных методах лучевой диагностики Количество больных n=18 Количество больных n=18 Признаки рентгенография компьютерная томография абс. % абс. % усиление легочного рисунка 12 66,6 18 100 тяжистость иили расширение корней 9 50 18 100 Гидроторакс 2 11,1 3 16,6 Реакция междолевой плевры 6 33,3 6 33,3 Гиповентиляция 8 44,4 18 100 Застойные изменения 11 61,1 18 100граммах и компьютерных томограммах при ВАП ний не выявлено, когда диагноз был подтвержден напредставлены не только тем или иным типом ин- основании данных Кт.фильтрации, но и дополнительными признаками, Компьютерная томография вследствие высо-подтверждающими диагноз, мы провели их сравни- кой разрешающей способности является более чув-тельную характеристику. ствительным методом диагностики ВАП. Наиболее При сравнительном анализе данных (табл. часто при проведении Кт исследования у больных3) следует обратить внимание на разную выявляе- с ВАП наблюдали бронхопневмонический тип ин- 15
  • 16. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Дюжева Н.А. с соавт.фильтрации. Выявляемость косвенных и сопут- ставляет большие трудности. С учетом сложностействующих признаков ВАП при Кт также оказалась в интерпретации данных лучевой диагностикисущественно выше, чем при традиционном рентге- постановка окончательного диагноза вентилятор-нографическом исследовании. ассоцированной пневмонии должна основываться Диагностика нозокомиальных пневмоний на комплексной оценке клинической картины, ре-у пациентов реанимационных отделений, находя- зультатов лабораторных, микробиологических и лу-щихся на искусственной вентиляции легких, пред- чевых методов диагностики. литература 1. American Thoracic Society. Guidelines 9. Власов, П.В. Лучевая диагностикаfor the management of adults with hospital- острых пневмоний / П.В. Власов // Медицинскаяacquired, ventilator-associated pneumonia// Am. визуализация.– 2003. – № 4. – С. 10-19.J. Respir Crit Care Medicine. – 2005. – Vol. 171. 10. Пименова, И. В. Оптимизация лу-– P. 388–416. чевого исследования для ранней диагностики 2. Koenig, S.M. Ventilator-Associated госпитальной пневмонии у пациентов реанима-Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention ционных отделений: Автореф. дис…канд. мед./ S.M. Koenig, J.D. Truwit // Clin. Microbiol. Rev.– наук / И. В. Пименова. – Томск, 2007. – 25 с.2006. – Vol. 19.–P. 637–657. 11.э Тюрин, И.Е. Компьютерная томо- 3. Chastre, J. Ventilator-associated графия органов грудной полости / И.Е. Тюрин.pneumonia / J. Chastre, J.Y. Fagon // Am. J. – СПб: Элби., 2003. – 371с.Respir Crit Care Medicine. – 2002. – Vol. 165. – P.867–903. 4. Wunderink, R. G. The radiologicdiagnosis of autopsy-proven ventilator-associatedpneumonia/ R. G. Wunderink, L. S. Woldenberg, J.Zeiss, C. M. Day, J. Ciemins, D. A. Lacher // Chest.– 1992. – Vol. 101. – P. 458–463. 5. Громов, А. И. Возможности палат-ной рентгенографии в диагностике легочныхосложнений у реанимационных больных. / А.И. Громов, Л.П. Черкасова // Материалы 7Всероссийского научного форума Радиология2006. – М., 2006. – С.63 – 64. 6. Butler, K. L. The chest radiograph incritically ill surgical patients is inaccurate inpredicting ventilator-associated pneumonia / K.L.Butler, K. E. Sinclair, V. J. Henderson and et al.// Am. Surg. – 1999. –Vol. 65. – P.805–810. 7. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of theWorking Party on Hospital-Acquired Pneumonia ofthe British Society for Antimicrobial Chemotherapy// J. of Antimicrob. Chemother. – 2008. – Vol. 62. –P. 5–34. 8. Pugin, J. Clinical sign and scores for thediagnosis of ventilator-associated pneumonia / J.Pugin // Minerva Anestesiol. – 2002. – Vol. 68 (4).– P. 261–265.16
  • 17. оригинальные статьи ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 ЭлекТРоЭнЦеФалогРаФические коРРелЯТы клинических ПРоЯВлений суПРаТенТоРиальной дислокаЦии голоВного МоЗга ПРи ТЯжелой чМТ (часТь I. РеЗульТаТы клинико-ФиЗиологических наБлюдений) климаш а.В.1, Цицерошин М.н.2, Шеповальников а.н.2 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург 1 2Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова, Санкт-Петербург electRoPhYsIologIcal coRRelates of clInIcal asPects of suPRatentoRIal bRaIn heRnIatIon afteR seVeRe heaD InJuRY. PaRt I (clInIc-PhYsIologIcal obseRVatIons). Klimash a.V.1, tsitseroshin a.n.2 , shepovalnikov a.n.2 Резюме C целью выявления электрофизиологических коррелят клинических проявлений супратен-ториальной дислокации головного мозга при тяжелой ЧМТ были проанализированы нативныеЭЭГ 56 больных с клиническими признаками дислокационного синдрома I – V стадий. У 27 больныхс признаками травматического дислокационного синдрома I – III стадий проведен многопара-метрический анализ ЭЭГ с использованием кросскорреляционного, когерентного и факторногоалгоритмов. Обнаружена существенная реорганизация деятельности основных интегративных систем,соотносимая со стадиями дислокационного синдрома и латерализацией повреждения мозга; опи-саны информативные показатели, позволяющие количественно оценивать некоторые нарушенияпространственно-временных отношений колебаний биопотенциалов коры, характеризующих па-тологические отклонения в системной деятельности мозга. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, супратенториальный дислокационный син-дром, пространственная организация биоэлектрической активности коры, системная деятель-ность мозга, кросскорреляционный, когерентный и факторный анализ ЭЭГ. Sammary EEG of 56 patients with clinical picture of supratentorial brain herniation syndrome of I – V stageswere analyzed with the goal of clinico-electrophysiological correlates detection. In the 27 patients withbrain herniation syndrome of I – III stages polyvalent analysis of EEG was performed by the methods ofcrosscorrelation, coherent and factor analyses. Considerable reorganization of brain integrative system function according to the stages of brainherniation and lateralization of brain compression was found. Informative markers providing qualita-tive estimation of same abnormalities of spatial-time organization of bioelectrical brain activity in thepatients was described. Key words: craniocerebral injury, brain herniation syndrome, spatial-time organization of bioelectri-cal brain activity, system brain activity, methods of crosscorrelation, coherent and factor analyses of EEG. Введение Вместе с тем остается актуальной попытка Особенности динамики клинических прояв- ответа на вопрос, в какой мере остаются сохранны-лений супратенториальной дислокации головного ми нейрофизиологические механизмы организациимозга у больных с ЧМт описаны во многих деталях целостной деятельности мозга в условиях комы,[7, 10]. Среди показателей, характеризующих вы- когда клинически признаки сознания отсутствуют,раженность угнетения мозговых функций у этих однако резервы жизнедеятельности еще сохранены.больных специального внимания заслуживают Иначе говоря, является ли коматозное состояние приданные ЭЭГ исследований, позволивших более раз- ЧМт эквивалентом полного разрушения структурыносторонне оценить вовлечение в патологический пространственной организации системной деятель-процесс стволовых отделов мозга [5, 6, 11, 18, 21], а ности мозга.в ряде случаев обладающих и прогностическим зна- Как известно, в школе акад. М.Н. Ливановачением в исходе травмы [6, 20]. (основные концепции которой, в свою очередь, опи- 17
  • 18. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Климаш А.В. с соавт.рались на учение Н.Е. Введенского и А.А. ухтомского Средняя продолжительность наблюдения составля-об изолабильности нервных центров) было показано, ла 15-20 мин.что вероятность возникновения функциональной При обработке результатов регистрации мно-связи между нервными структурами повышается, гоканальной ЭЭГ использовали кросскорреляци-если имеет место синхронизация колебаний их био- онный (КК ЭЭГ) и когерентный (Ког ЭЭГ) анализ.электрических потенциалов. Подобный методологи- На протяжении всего обследования каждые 4 секческий подход позволил получить важные сведения («эпоха анализа ЭЭГ») вычисляли матрицы (размер-о пространственной упорядоченности биопотен- ностью 20х20) КК ЭЭГ от всех отведений попарно,циального поля мозга человека [16, 19], не только а также матрицы (20х20) когерентности Ког ЭЭГ вкачественно, но и количественно оценить уровень каждом из основных частотных диапазонов колеба-активности основных интегративных систем мозга ний ЭЭГ: δ – 0,5-3,5 Гц, θ – 4,0-7,5 Гц, α – 8,0-12,5с использованием векторного представления всей Гц, β – 13,0-30,0 Гц. По этим алгоритмам у каждогосовокупности дистантных связей ЭЭГ в факторном из испытуемых производили обработку от 30 до 60пространстве [9, 16] (т.е. в реальном трехмерном эпох анализа ЭЭГ.пространстве). Это открывает для клиницистов Поэлементные значения зарегистрированныхвозможность определения степени отклонения от корреляционных и когерентных матриц многока-нормы в деятельности нейрофизиологических ме- нальной ЭЭГ усредняли как в пределах изучаемогоханизмов, ответственных за пространственную ор- состояния у каждого из испытуемых, так и в вы-ганизацию системного взаимодействия корковых деленных по выраженности супратенториальногополей. Используя комплекс методических подходов дислокационного синдрома группах испытуемыхк анализу биоэлектрической активности мозга на с вычислением средних значений и дисперсии ККоснове представления данных многоканальной ЭЭГ и Ког ЭЭГ. Определяли интервалы достоверно-в трехмерном факторном пространстве [16], мы по- сти средних значений КК и Ког ЭЭГ по критериюпытались выявить электрофизиологические корре- Стьюдента при р <=0,05. При всех операциях с коэф-ляты клинических проявлений супратенториальной фициентами корреляции и когерентности применя-дислокации головного мозга при тяжелой ЧМт. ли z-преобразование Фишера. Материал и методы Оценки изменений в пространственной ор- Клинико-неврологические особенности ганизации дистантных связей ЭЭГ у пациентовсупратенториальной компрессии головного моз- выделенных групп по отношению к данным, полу-га при тяжелой ЧМт были оценены у 287 боль- ченным в группе клинически здоровых испытуемыхных. Электроэнцефалографическое исследование (контрольная группа, n = 16 человек), производилибыло выполнено у 56 больных с различными с помощью операции вычитания из числовых зна-клинико-неврологическими проявлениями супра- чений каждой ячейки в матрицах КК и Ког ЭЭГ,тенториальной компрессии головного мозга. ЭЭГ усредненных в группе здоровых испытуемых, ирегистрировали (при закрытых глазах в положе- соответствующих числовых значений элементовнии пациентов «лежа») на 24-канальном компью- матриц, усредненных в группах исследуемых боль-терном анализаторе ЭЭГ «brain dynamics analyzer» ных. таким образом, формировали разностныес полосой пропускания – 0,5 - 30 Гц, с частотой матрицы КК и Ког ЭЭГ, элементы которых в сово-квантования 185 в секунду по каждому из каналов. купности отражали особенности нарушений про-Применяли 20 монополярных отведений. Из них странственной организации ЭЭГ, выявляющихся у16 располагали по международной системе 10 – 20 пациентов с различной выраженностью дислокаци-симметрично в переднелобных (fp1, fp2), заднелоб- онного синдрома.ных (f3, f4), нижнелобных (f7, f8), центральных усредненные матрицы КК ЭЭГ в каждой из(C3, C4), средневисочных (t3, t4), задневисочных групп подвергали факторному анализу (по моди-(t5, t6), теменных (Р3, фицированному центроидному алгоритму) [13, 14].Р4), и затылочных об- Оценивали число общих факторов и вклад каждоголастях (O1, O2). Кроме из трех основных факторов в факторную дисперсиютого, устанавливали («вес фактора»).еще четыре электрода: Эта модификация факторного анализа позволя-два – в передневисочных ет представить многоканальную ЭЭГ в виде совокуп-областях каждого из по- ности радиус-векторов. При этом косинус угла междулушарий (t1, t2), и два двумя векторами пропорционален коэффициенту кор-– в зонах тРО (tp1, tp2) реляции между соответствующими ЭЭГ, т.е., чем ближе(рис. 1). В качестве рефе- расположены вектора ЭЭГ в факторном пространстве,рентного использовали тем выше статистическое сходство ЭЭГ-процессов.объединенные электро- таким образом, угол между радиус-векторами в 0° со-ды на мочках ушей. Рис. 1. Схема рас- ответствует уровню корреляционной связи между со- положения отведений поставляемыми парами ЭЭГ равному 1,0, угол в 90° ЭЭГ на скальпе - уровню корреляции, равному 0, а 180° – минус 1.0.18
  • 19. Климаш А.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Таблица 1Клинические признаки стадий травматического дислокационного синдромаКлинические Варианты изменений признаковпризнаки тДС I тДС II тДС III тДС IV тДС Vуровень сознания Оглушение Сопор-кома I Кома II Кома II Кома IIIДиаметр зрачков 1-3 мм 1-3 мм 3-5 мм 3-5 мм более 5 ммФотореакции + ± – – – умеренный Выраженный,Взор вверх Паралич Паралич Паралич парез грубый парезКорнеальный + + ± – –рефлексВертикальный В полном Ограничен Отсутствует Отсутствует Отсутствуеткомпонент ОцР объемеГоризонтальный В полном Ограничен на сто- Ограничен с Отсутствует Отсутствуеткомпонент ОцР объеме роне компрессии двух сторон Нецеленаправ- Сгибание НКДвигательные целенаправ- ленные, Децеребрацион- Разгибание Отсутствуютреакции на боль ленные декортикацион- ная ригидность ВК ная ригидность Биота, Атаксическое Чейна-Стокса, апнейзис гаспингДыхание Не изменено Не изменено гипервентиля- ция Гипофункция внешнего дыхания с периодизациейВегетативный +10/ –10 +15/ −25 –20/ –85 +20/ +40 +35/ +60индекс в %Примечания: НК – нижние конечности, ВК – верхние конечности, ОЦР – окулоцефалический реф-лекс, ТДС I – V – стадии травматического дислокационного синдрома, «+» - рефлекс выявляется,«±» - рефлекс ослаблен, «–» - рефлекс не выявляется.Рис. 2. ЭЭГ больных с ТДС I стадии. а - закрытая черепно-мозговая травма, контузии обеихлобных долей, б - закрытая черепно-мозговая травма, сдавление левой гемисферы острой субду-ральной гематомой (30 мл) 19
  • 20. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Климаш А.В. с соавт.Рис. 3. ЭЭГ больного с ТДС II стадии. Открытая черепно-мозговая травма, сдавление левойгемисферы острой эпидуральной гематомой (cтрелкой отмечена подача звукового стимула).Рис. 4. ЭЭГ больных с ТДС III стадии. а - закрытая ЧМТ, сдавление правой гемисферы остройсубдуральной гематомой. Заметно контрфазное проявление медленных волн в нижнелобных и ввисочных отделах обоих полушарий, которое не выявляется при ТДС I и II (рис. 2, рис. 3); б - от-крытая ЧМТ, сдавление мозга острой субдуральной гематомой, очаг размозжения лобной долислева. Вертикальными стрелками отмечены волны с противофазным проявлением в симметрич-ных отделах обоих полушарий (отведения F7 и F8, T3 и T4, T5 и T6)20
  • 21. Климаш А.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Рис. 5. ЭЭГ больного с ТДС IV стадии. Открытая ЧМТ, сдавление правой гемисферы остройсубдуральной гематомой. Заметно, что, как и у больных с ТДС III стадии, в нижнелобных и в ви-сочных отделах обоих полушарий отмечаются явные контрфазные проявления медленных волн(указаны стрелками)Рис. 6. ЭЭГ больного с ТДС V стадии. Открытая ЧМТ, сдавление правой гемисферы острой суб-дуральной гематомой и очагом размозжения лобной долиНа основе отображения радиус-векторов ЭЭГ ли картины проекций радиус-векторов (соответ-в трехмерном факторном пространстве строи- ствующих 20 отведениям ЭЭГ) на плоскость I – III, 21
  • 22. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Климаш А.В. с соавт.а также II - III факторов. такое построение позволяло отличавшейся от изолинии, с редкими, квазипериоди-оценивать степень вклада основных интегративных ческими генерализованными вспышками медленновол-систем мозга в пространственно-временную организа- новой активности и с явной контрфазностью медленныхцию кортикальной активности [14, 16]. волн (как и у больных с тДС III стадии), регистрируемых Результаты в нижнелобных и в височных отделах левого и правого В зависимости от клинических проявлений полушарий. такие вспышки длительностью 2 – 3 сек. сме-супратенториальной компрессии головного мозга (табл. нялись участками, близкими к «электрическому молча-1) признаки травматического дислокационного синдрома нию», продолжительностью 4 – 6 сек. Кратковременные(тДС) I, II, III, IV и V стадий были диагностированы «оживления» биоэлектрической активности наблюдалисоответственно у 12, 13, 12, 10 и 9 пострадавших. на протяжении всего периода регистрации ЭЭГ (рис. 5). В зависимости от выраженности стадии дисло- у всех пациентов с тДС V стадии спонтаннаякационного синдрома ЭЭГ-паттерны у обследованных биоэлектрическая активность мозга практическибольных отличались разными вариантами частотных отсутствовала (рис. 6).и амплитудных характеристик биопотенциалов мозга таким образом, визуальная оценка данныхс нарушением их пространственного распределения. ЭЭГ позволила оценить разнообразные патологи- у всех пострадавших с тДС I стадии на ЭЭГ ческие феномены изменения электрической актив-регистрировали выраженные диффузные изменения в ности мозга у больных с различной выраженностьювиде дезорганизации биоэлектрической активности с дислокационного синдрома при тяжелой ЧМт.отсутствием регулярного альфа-ритма, но с наличием Многие из этих ЭЭГ-феноменов были описаныэпизодов нерегулярной альфа-подобной активности, ранее [8, 12, 6, 11, 1, 2, 18, 21] и проявлялись в изме-амплитудой 40 – 50 мкВ, наблюдавшейся главным образом нении частотно-амплитудного спектра фоновой ЭЭГ св центральных, лобных и теменных отделах, с усилением устойчивым сдвигом доминирующих ритмов в областьпредставленности медленноволновой активности, медленных частот; в нарушениях пространственно-преимущественно тета-диапазона, с участками го распределения ЭЭГ и в появлении патологическихнизкоамплитудной (15 – 25 мкВ) полиморфной активности вспышек медленных ритмов с элементами их генера-(рис. 2 а). В случаях более выраженного угнетения сознания лизованной синхронизации, а также в появлении (у(глубокое оглушение) отмечали усиление доминирования больных с тДС IV стадии) периодов «электрическоговолн в тета- диапазоне частот (рис. 2 б). молчания», приобретающего в V стадии перманент- Для больных с клиническими признаками тДС ный характер. Кроме того, у больных с супратентори-II стадии было характерным доминирование на ЭЭГ альной компрессией мозга, начиная с тДС III стадии,генерализованных тета-волн с амплитудой до 60 мкВ. нами регулярно наблюдалось отсутствие вызваннойОднако при длительной (до 30 мин.) регистрации ЭЭГ электрической активности мозга в ответ на предъяв-наблюдали спонтанное или, в ответ на предъявляемые ление звуковых и световых стимулов. Особо следуетстимулы, существенное снижение амплитуды волн с отметить выявление электроэнцефалографическогогенерализованной десинхронизацией ЭЭГ активности феномена, возникающего только при выраженных про-(рис. 3). Выявленные перестройки ЭЭГ, очевидно, явлениях дислокационного синдрома (III и IV стадии),отражают процесс неспецифической активации мозга но еще при относительной сохранности электрогенеза.в ответ на внешние и/или эндогенные стимулы. Этот феномен заключается в появлении в нижнелоб- у пациентов с клиническими признаками ных и в височных отделах обоих полушарий колебанийтДС III стадии регистрировали мономорфную син- медленных ритмов, с устойчивыми на всем периоде ре-хронизированную медленноволновую активность гистрации при тДС III стадии, и эпизодически, но ре-преимущественно либо тета-диапазона (рис. 4а), либо гулярно при IV стадии противофазными отношениямидельта-диапазона, с периодами диффузной низкоам- волн ЭЭГ в симметричных отведениях от левого и пра-плитудной активности (рис. 4б). Медленноволновая вого полушарий. В целом, наши данные по визуальнойактивность проявлялась часто с выраженной билате- оценке ЭЭГ во многом подтверждают ранее сделанныеральной асимметрией в лобных и центральных отде- наблюдения и дают достаточно аргументированныелах, очевидно, связанной с локализацией повреждения, основания рассматривать ЭЭГ-показатели в качествечасто, но не всегда совпадающей с латерализацией надежных дополнительных критериев, позволяющихкомпрессии мозга. Важно отметить, что у больных с связывать особенности колебаний биоэлектрическойтДС III стадии устойчиво наблюдалось контрфазное активности коры со стадиями супратенториальнойпроявление медленных волн в нижнелобных и в височных компрессии головного мозга при ЧМт.отделах левого и правого полушарий (рис. 4а - отведенияf7 и f8, т3 и т4, т5 и т6, т1и т2). также важно отметить, что на ЭЭГ всех Продолжение во 2-ой части.пациентов с тДС III стадии не удавалось выявитьотчетливых электрографических реакций в ответ на Во второй части статьи будут рассмотреныпредъявляемые раздражители. результаты математического анализа много- типичная картина ЭЭГ у больных с тДС IV ста- канальной ЭЭГ у представленных больныхдии характеризовалась низкоамплитудой кривой, мало с тяжелой ЧМТ22
  • 23. оригинальные статьи ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 ЭПидеМиологиЯ, сТРукТуРа и ФакТоРы Риска геМоРРагического инсульТа В ханТы-МансийскоМ аВТоноМноМ окРуге По данныМ ПоПулЯЦионного РегисТРа лебедев и.а.1, иванова н.е.2, Белявский а.Р.1, кольцов В.с. 3, копылов В.В. 3, Шаляпин В.г.1, акинина с.а.1, анищенко л.и.1 Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск 1 2 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург 3 Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, г. Ханты-Мансийск ePIDeMIologY, stRuctuRe anD RIsK factoRs foR heMoRRhagIc stRoKe In KhantY-MansI autonoMous DIstRIct accoRDIng to the PoPulatIon RegIsteR Datalebedev I.a., Ivanova n.f., belyavskiy a.R., shalyapin V.g., Koltsov V.s., Kopylov V.V., akinina s.a., anishchenko l.I. Цель исследования. Уточнить эпидемиологические показатели, структуру и распростра-нённость факторов риска при геморрагическом инсульте в Ханты-Мансийском автономномокруге. Материалы. Проанализированы все случаи всех форм нетравматических внутричерепныхкровоизлияний в автономном округе (1174 наблюдений), зарегистрированных с 1 января 2004 г. по31 декабря 2007 г. среди жителей автономного округа. Методы. Исследование основано на данных регистра инсульта, проводимого в изучаемомсубъекте Российской Федерации в 2004-2007 гг., включительно. Полученные показатели сравнива-лись на основе расчета 95% доверительных интервалов. Достоверность различия значений оцени-валась по общепринятой в медико-биологических исследованиях методике (p<0,05). Результаты. Ежегодная частота новых случаев геморрагического инсульта в изучаемомрегионе равнялась 19,9 на 100 тыс. жителей. Уровень смертности составил 11,0 случаев на 100тыс. населения в год. Значение ранней летальности соответствовало 55,5 %. Наивысшая леталь-ность имела место при кровоизлияниях, осложнённых прорывом крови в желудочковую системумозга. В структуре геморрагических инсультов преобладали паренхиматозно-вентрикулярныекровоизлияния и внутримозговые гематомы, не сообщающиеся с ликворным пространством. Заключение. Анализ полученных данных показал, что заболеваемость и смертность пригеморрагическом инсульте среди жителей автономного округа достоверно ниже аналогичныхпоказателей по Российской Федерации. Структура нетравматических внутричерепных кровоиз-лияний в Ханты-Мансийском автономном округе близка к аналогичной структуре среди жителейРоссии. Установлено, что распространённость артериальной гипертонии и уровень ранней ле-тальности среди жителей изучаемого региона близки по значению с аналогичными показателямипо Российской Федерации. Ключевые слова: заболеваемость и смертность при геморрагическом инсульте, факторыриска развития геморрагического инсульта. Purpose. To precise epidemiological index structure and frequency of risk factors in hemorrhagicstroke in Khanty-MansiAutonomous Area. Material. All the cases of all the forms of non-traumatic intracranial hemorrhage in the AutonomousArea (1174 cases) among the inhabitantsof the Area, on record at the period of January 01, 2004 throughDecember 31, 2007, were analyzed. Methods. The study was based on the Stroke Register data in the Russian FederationArea under study in the period of 2004 through 2007. The results obtained were comparedaccording to the 95% significant intervals. The significance of differences was comparedaccording to the routine medical-biological methods (p<0.05). Results. Every-year new cases of hemorrhagic stroke in the Area under study made 19.9 per100 thousand inhabitants. Mortality level made 11.0 cases per 100 thousand inhabitants per a year.Early mortality rate made 55.5%. The highest rate was observed in hemorrhages complicated withintraventricular bleeding. In the structure of hemorrhagic strokes parenchymal-ventricular hemorrhagichematomas, non-communicating with CSF cavities, prevailed. 23
  • 24. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Лебедев И.А. с соавт. Conclusion. The analysis of the data obtained revealed that frequency and mortality ratesamong the Autonomous Area inhabitants was significantly lower of the similar indexes for the RussianFederation. The structure of non-traumatic intracranial hemorrhages in the Khanty-Mansi Area is closeto the similar structure for Russia inhabitants. It was revealed that frequency of arterial hypertension andearly mortality level among the Area inhabitants are similar tothe Russian Federation indexes. Key words: hemorrhagic stroke, morbidity, mortality, risk factors. Из-за высокой заболеваемости, смертности и жителей. Пик заболеваемости приходится на возрастинвалидизации, а так же больших расходов средств, 55-60 лет, 75-90% всех спонтанных СК обусловленовыделяемых на лечение, реабилитацию и уход за разрывом артериальной аневризмы [2, 3, 4]. В 7-15%больными, мозговой инсульт является одной из случаев причина СК остаётся неустановленной. у па-основных медико-социальных проблем не только в циентов пожилого и старческого возраста причинойРоссийской Федерации, но и в мире [2, 10, 3]. СК являются микроаневризмы сосудов, формирую- При меньшей частоте встречаемости, чем ин- щиеся на фоне длительно текущей артериальной ги-фаркты мозга, нетравматические внутричерепные пертонии [6, 8]. Летальность при разрыве аневризмыкровоизлияния лидируют среди всех форм острых на- составляет примерно 55%. Риск повторного кровоиз-рушений мозгового кровообращения (ОНМК) по по- лияния в первую неделю равен 30% и в дальнейшемказателям смертности и первичной инвалидизации. снижается на 5% в каждую неделю. При повторном Согласно Международной статистической кровоизлиянии летальность достигает 60%, а послеклассификации болезней и проблем, связанных со третьего эпизода приближается к 100% [2].здоровьем, 10–го пересмотра (МКБ-10) в рубрику Проблема предупреждения развития моз-«цереброваскулярные болезни» включены субарах- говых инсультов особенно актуальна для ре-ноидальные кровоизлияния (СК), внутримозговые гионов с тяжёлыми климатическими условиями,кровоизлияния (ВК) и другие нетравматические влияние которых на организм человека вызыва-внутричерепные кровоизлияния. ет большую распространённость и более раннее По данным мультицентровых эпидемиоло- развитие сердечно-сосудистых заболеваний игических исследований уровень заболеваемости их осложнений. К числу таких регионов отно-нетравматическими кровоизлияниями в голов- сится Ханты-Мансийский автономный округной мозг в различных регионах мира составляет (ХМАО), территориально расположенный на севере11,0-23,0 случая на 100 тыс. населения ежегодно. тюменской области [10, 11].Соотношение частоты развития кровоизлияний у С целью изучения эпидемиологической ситуациимужчин и женщин 3:2 [2]. Наиболее часто кровоиз- по ОНМК в 2004-2007 гг. в ХМАО проводился регистрлияния в мозг наблюдаются у лиц в возрасте от 50 до инсульта, согласно результатам которого, среди жителей75 лет. Летальность при геморрагических инсультах изучаемого субъекта РФ было зарегистрировано 1174достигает 70-85%, при хирургическом лечении от- случая нетравматических внутричерепных кровоизлия-мечается снижение данного показателя до 28-39% [1, ний, из которых в 651 случае имел место летальный исход7]. Прорыв гематомы в желудочковую систему моз- в течение двадцати восьми дней от начала заболевания.га повышает летальность до 60% [2, 10]. Мужчин было 684 человека (58,3%), женщин – 490 (41,7%). Согласно результатам регистра, проводи- По официальным данным, численность на-мого в Российской Федерации (РФ) по программе селения изучаемого региона в 2004 г. состави-Национальной ассоциации по борьбе с инсультом ла 1 469 011 человек, а в 2007 г. 1 505 248 человек.(НАБИ) в 2001-2003 гг., частота всех видов вну- Средний возраст жителей в последний год исследо-тричерепных нетравматических кровоизлияний в вания равнялся 33,4 года.структуре мозговых инсультов равнялась 17,1% (14,1 Сравнение полученных в данном иссле-% - внутримозговые и 3,0% субарахноидальные довании соответствующих эпидемиологиче-кровоизлияния). Ишемические инсульты составили ских показателей проводилось на основе расчета65,6%, недифференцированные инсульты отмечены 95% доверительных интервалов (указаны в скоб-в 18,8% случаев. Заболеваемость геморрагическим ках), по методам Клоппера-Пирсона и Пуассона.инсультом, по результатам данного исследования, Достоверность различия значений оценивалась посоставила 57,0 на 100 тыс. жителей в год, показатель общепринятой в медико-биологических исследова-28-дневной летальности составил 57,2% [10]. ниях методике (p<0,05). Эпидемиологические исследования в различ- Среднее значение заболеваемости всеми видаминых странах мира показали, что в структуре всех кровоизлияний в головной мозг за четыре года иссле-форм ОНМК субарахноидальные кровоизлияния со- дования, составило 19,9 (12,2-29,5) случаев на 100 тыс.ставляют 3-6%. В Российской Федерации ежегодная населения. Ежегодная частота новых случаев геморра-частота новых случаев СК составляет 14,0 случая на гического инсульта, рассчитанная на число жителей100 тыс. населения, в странах Европы и США данный автономного округа в возрасте 20 лет и старше, равня-показатель находится в пределах 0,06-0,12 на 100 тыс. лась 27,3 (18,1-38,3) случая на 100 тыс. жителей в год.24
  • 25. Лебедев И.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 геморрагий, паренхиматозно-субарахноидальне кровоизлияния встречались в 21,5% случаев. Частота паренхиматозно-вентрикулярных гемор- рагий равнялась 30,1%, а внутримозговых гематом без прорыва в ликворную систему головного мозга составила 29,9%. В 1,6% случаев характер кровоиз- лияния остался неустановленным (рис. 1). Средний возраст больных, перенесших ге- моррагический инсульт за исследуемый промежуток времени, равнялся 57,0+0,4 годам. СопоставлениеРис. 1. Структура внутричерепных нетравма- значений среднего возраста пациентов с различны-тических кровоизлияний ми формами кровоизлияний не выявило статистиче- ски значимых различий (рис. 2). Средний уровень заболеваемости геморрагиче- Наивысшая двадцативосьмидневная леталь-ским инсультом у мужчин значительно превышал анало- ность (78,5%) установлена при кровоизлияниях,гичный показатель у женщин. При сравнении значений осложнённых прорывом крови в желудочковуюежегодной частоты новых случаев всех видов нетрав- систему мозга, частота летальных исходов приматических внутричерепных кровоизлияний в разных субарахноидально-паренхиматозных геморрагияхвозрастных группах установлено повышение данного равнялась 56,4%. Практически равная летальностьпоказателя с увеличением возраста. Достоверное уве- установлена при субарахноидальных кровоизлия-личение значения заболеваемости геморрагическим ниях и внутримозговых гематомах, - 39,4% и 39,0%,инсультом, как среди всех жителей автономного округа, соответственно. Среди больных, перенесших гемор-так и среди представителей обоего пола, установлено рагический инсульт, тип которого не установлен, ле-начиная с возрастной группы 40-49 лет. Наибольший тальность составила 61,7% (рис. 3).рост ежегодной частоты новых случаев всех видов вну- При анализе локализации поражения голов-тричерепных геморрагий среди мужчин и среди жен- ного мозга выявлено, что 69,6% геморрагическихщин выявлен, как и при ишемических инсультах, между инсультов являлись полушарными, 13,9% - столо-возрастными категориями 30-39 лет и 40-49 лет. выми, в остальных случаях локализация поражения Показатель смертности среди жителей изучае- осталась не известной. Среди полушарных инсуль-мого региона был равен 11,0 (5,5-18,4) случаям на 100 тов правосторонние процессы отмечены в 44,7%тыс. населения в год. Ранняя летальность равнялась случаев, левосторонние, соответственно, - в 55,3%.55,5% (52,5-58,1). В 62,5% случаев летального исхода При поражении гемисфер лобная локализация оча-диагноз был подтверждён при патологоанатомическом га определена у 9,1% пациентов, кровоизлияния вили судебно-медицинском исследовании. По данным височную и теменную доли имели место у 40,1% ибюро судебно-медицинской экспертизы ХМАО, 168 28,0% пациентов, геморрагии в затылочную долючеловек внезапно умерли от кровоизлияния в голов- головного мозга составили 2,1%.ной мозг, находясь дома или на рабочем месте (14,3 % Среди всех больных геморрагическим ин-от общего числа больных; 25,8 % от числа умерших). сультом 83% пациентов получали стационарное При анализе структуры кровоизлияний уста- лечение. у 60% больных диагноз установлен с по-новлено, что субарахноидальные кровоизлияния со- мощью компьютерной или магнитно-резонанснойставили 16,9% от общего количества церебральных Рис. 2. Возрастные характеристики больных с различ- ными формами нетравматических внутричерепных кровоизлияний (p>0,05) 25
  • 26. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Лебедев И.А. с соавт.Рис. 3. Уровни ранней летальности при различных формах нетравматических внутричерепныхкровоизлиянияхтомографии головного мозга, у 24% пациентов - с ность при инфарктах мозга. Различия частоты ку-помощью ликворологического исследования. рения были статистически не значимыми (табл. 1). Наиболее значимым фактором риска среди При анализе встречаемости факторов рискабольных с нетравматическими внутричерепными геморрагического инсульта среди представителейкровоизлияниями являлась артериальная гипер- обоего пола выявлено отсутствие достоверноготония (АГ), имевшаяся у 92,9% пациентов. При различия частоты стрессового воздействия, мерца-близких значениях распространённости АГ среди тельной аритмии и наличия инфаркта миокарда вжителей автономного округа, перенесших ту или анамнезе (табл. 2).иную форму кровоизлияния в головной мозг и пере- Частота АГ, липидемических нарушений,несших ишемический инсульт (91,3%), статистиче- наличия сердечной патологии и сахарного диабетаски достоверного различия не получено (p=0,08). достоверно преобладала среди женщин. Курение и При сопоставлении частоты встречаемости злоупотребление алкоголем статистически значимотаких факторов риска как липидемические нару- преобладали среди мужчин.шения, заболевания сердца, злоупотребление алко- Из числа всех пациентов с внутримозговы-голем, факта стресса, сахарного диабета, наличия ми и субарахноидальными кровоизлияниями у 81мерцательной аритмии и инфаркта миокарда в анам- больного (6,9%) тот или иной вид кровоизлияниянезе при геморрагических и ишемических инсультах произошёл в результате разрыва аневризмы или ар-установлена их достоверно большая распространён- териовенозной мальформации. Мужчины составили Рис. 4. Возрастные характеристи- ки пациентов с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями (p<0,05)26
  • 27. Лебедев И.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Таблица 1Частота распространения факторов риска геморрагического и ишемического инсультов (%) сдостоверностью их различияФактор риска (%) Геморрагический Ишемический p инсульт инсультАртериальная гипертония 92,9 91,3 p=0,08Липидемические нарушения 42,6 54,9 p<0,05Курение 34,9 36,4 p>0,05Заболевания сердца 14,9 34,3 p<0,05Злоупотребление алкоголем 12,3 23,8 p<0,05Стресс 15,2 22,4 p<0,05Сахарный диабет 6,7 15,6 p<0,05Мерцательная аритмия 5,7 15,7 p<0,05Инфаркт миокарда в анамнезе 2,7 9,2 p<0,05 Таблица 2Встречаемость факторов риска геморрагического инсульта среди мужчин и женщинФактор риска (%) Мужчины Женщины pАртериальная гипертония 91,6 94,6 p<0,05Липидемические нарушения 38,2 47,7 p<0,05Курение 62,8 6,1 p<0,05Заболевания сердца 12,8 17,8 p<0,05Злоупотребление алкоголем 15,9 7,7 p<0,05Стресс 13,1 18,0 p>0,05Сахарный диабет 5,0 9,1 p<0,05Мерцательная аритмия 4,7 7,0 p>0,05Инфаркт миокарда в анамнезе 3,4 1,8 p>0,0566,7%, женщины – 33,3%. Пациентов с аневризмами с прорывом крови в желудочковую систему мозга,было 68 (84,0%), с мальформациями – 13 (16,0%) чело- составившие пятую часть от видов кровоизлиянийвек. у 14 больных (17,3%) в анамнезе имелся тот или среди изучаемой группы пациентов (рис. 5).иной вид ОНМК. у 70,4% пациентов аневризма или Внутримозговые гематомы, не сообщающие-мальформация были установлены с помощью Кт- ся ликворной системой мозга, и субарахноидально-или МРт-ангиографии, у остальных больных данные паренхиматозные геморрагии встречались в 16,0% исосудистые аномалии были выявлены или подтверж- в 11,0% случаев, соответственно. у 3% больных типдены на аутопсии. В 14,8% случаев пациентам была кровоизлияния остался не выявленным.выполнена люмбальная пункция. Полушарные кро- Распространённость АГ у больных с нетрав-воизлияния имели место у 75,4% больных, стволовые матическими внутричерепными кровоизлияниями,– у 12,3% пациентов из изучаемой группы. В осталь- произошедшими на фоне разрыва аневризмы илиных 12,3% случаев локализация очага поражения артериовенозной мальформации, составила 63,0%.осталась неустановленной. Ранняя летальность среди данной группы Средний возраст больных с разорвавшимися пациентов равнялась 53,1% (38,5% среди больных саневризмами был достоверно выше, чем средний мальформациями и 55,9% среди пациентов с анев-возраст пациентов с внутричерепными кровоизлия- ризмами). Из 43 умерших пациентов 15 (34,9%)ниями на фоне разрыва артериовенозных мальфор- больных внезапно умерли на рабочем месте илимаций (рис. 4). дома, все остальные пациенты получали лечение в При анализе структуры церебральных кро- условиях стационара. В 44,4% случаев летальноговоизлияний при разрывах сосудистых аневризм и исхода было поведено патологоанатомическое илимальформаций установлено, что наиболее частым судебно-медицинское исследование.видом являлись субарахноидальные кровоизлияния, При анализе структуры летальности средисоставившие половину всех случаев. На втором ме- пациентов, умерших от кровоизлияний, вызванныхсте по частоте встречаемости были кровоизлияния разрывом артериальных аневризм и артериовеноз- 27
  • 28. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Лебедев И.А. с соавт. инсульта среди жителей Ханты-Мансийского авто- номного округа, выявляются их относительно не- высокие значения. При достоверном превышении ежегодной частоты новых случаев нетравматических внутричерепных кровоизлияний у мужчин над таким же показателем у женщин, уровни заболеваемости и смертности при данном виде ОНМК в ХМАО стати- стически значимо ниже, чем аналогичные показате- ли по РФ, что, очевидно, связано с меньшим средним возрастом жителей изучаемого региона. Структура геморрагического инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного окру-Рис. 5. Структура кровоизлияний среди паци- га сопоставима с аналогичной структурой по РФ.ентов с артериальными аневризмами и арте- Частота внутримозговых и субарахноидальныхриовенозными мальформациями кровоизлияний в структуре всех форм инсультов у жителей изучаемого региона (18,0%), и такая женых мальформаций, выявлено, что, как и при гипер- распространённость по РФ (17,1 %), близки по зна-тонических кровоизлияниях, наивысшая летальность чению. Структура кровоизлияний, произошедшихнаблюдалась у больных с вентрикулярными кро- в результате разрыва артериальной аневризмы иливоизлияниями (75,0%). На втором месте по частоте артериовенозной мальформации, отличается от ана-летального исхода были пациенты с субарахноидально- логичной структуры гипертонических кровоизлия-паренхиматозными геморрагиями (66,7%) (рис. 6). ний с преобладанием частоты субарахноидальных Летальность среди больных с неустановленным геморрагий на фоне сосудистых аномалий.типом кровоизлияния была равна 50,0%, а среди паци- Полученные показатели частоты геморраги-ентов, перенесших субарахноидальные кровоизлияния ческих инсультов в структуре всех видов инсультов– 46,3%. Наименьший уровень летальности, 38,5%, и значение летальности при данном виде ОНМКимелся среди больных с внутримозговыми гематомами. (55,5%) соответствуют аналогичным показателям, При анализе характера трудовой деятель- полученным в исследовании, проводимом в 1995-ности пациентов со всеми формами нетравматиче- 1999 гг. в г. Ханты-Мансийске (17,0% и 56,7%, соот-ских внутричерепных кровоизлияний выявлено, что ветственно) [9].26,1% больных были работниками физического тру- Ранняя летальность при кровоизлияниях сда, «кабинетный» характер работы отмечен у 11,2% прорывом крови в желудочковую систему была наи-пациентов, 56,6% больных на момент развития ин- высшей как при гипертонических геморрагиях, так исульта официально не работали, 58 человек (4,9%) при кровоизлияниях на фоне сосудистых аномалий.перенесли геморрагический инсульт, работая на Распространённость наиболее значимых фак-территории автономного округа вахтовым методом. торов риска у женщин, перенесших геморрагиче- таким образом, при оценке основных эпи- ский инсульт за исследуемый промежуток времени,демиологических показателей геморрагического достоверно преобладала над аналогичным показате-Рис. 6. Уровни ранней летальности при различных формах внутричерепных кровоизлияний, раз-вившихся у больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями28
  • 29. Лебедев И.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011лем у мужчин при большей частоте новых случаев При значительно более низких показателяхвнутричерепных кровоизлияний среди мужского заболеваемости и смертности при геморрагическомнаселения автономного округа. Частота встречае- инсульте, аналогичной структуре и практическимости АГ у больных с кровоизлияниями на фоне равных значениях распространённости основногоартериальных аневризм и артериовенозных маль- фактора риска, артериальной гипертонии, отмеча-формаций была значительно меньшей, чем такой же ются близкие по значению показатели ранней ле-показатель при гипертонических кровоизлияниях. тальности при нетравматических внутричерепных При сравнении показателя распространён- кровоизлияниях в изучаемом регионе и по РФ (55,5ности АГ у пациентов, перенесших ту или иную % и 57,2 %, соответственно).форму геморрагического инсульта, полученного в Ежегодная частота новых случаев гемор-настоящем исследовании и такого же показателя, рагических инсультов среди мужчин, постояннополученного в эпидемиологическом исследовании проживающих в автономном округе, значительно1995-1999 гг. среди жителей г. Ханты-Мансийска превышает аналогичный показатель среди женщин,(92,0%), являющегося административной столицей при меньшей распространённости основных факто-автономного округа, выявляется их почти полное ров риска инсульта у мужчин.совпадение по значению. Структура различных форм кровоизлияний, Частота встречаемости АГ у больных с не- произошедших в результате разрыва артериальнойтравматическими внутричерепными кровоиз- аневризмы или артериовенозной мальформации,лияниями в ХМАО и аналогичный показатель, несколько отличается от аналогичной структурыполученный в мультицентровом исследовании, про- гипертонических кровоизлияний. При этом уровниводимом в РФ согласно программе НАБИ, в 2001- ранней летальности при различных формах крово-2005 гг., близки по значению. Наибольшая частота излияний той или иной этиологии были близкимиАГ среди жителей РФ выявлена при ВК (96,3%), по между собою.сравнению с аналогичным показателем при ишеми- Распространённость артериальной гиперто-ческих инсультах (93,3%) и СК (89,2%). нии у больных, перенесших ту или иную форму вну- тричерепного нетравматического кровоизлияния, Выводы проживающих на территории изучаемого региона, Заболеваемость геморрагическим инсультом более чем в два раза превышает распространённостьи смертность при данном виде ОНМК среди жите- второго по значимости фактора риска липидемиче-лей Ханты-Мансийского автономного округа зна- ских нарушений. Частота встречаемости артериаль-чительно ниже, чем в Российской Федерации, что, ной гипертонии и курения среди лиц, перенесшихпо-видимому, связано с меньшим средним возрас- геморрагический и ишемический инсульт, досто-том жителей автономного округа. верно не отличались. Остальные факторы риска зна- чительно больше распространены среди пациентов, перенесших инфаркт мозга. литература 6. Крылов В.В., Лебедев В.В. // Вопросы нейрохирургии 2002; 2:62. 1. Быковников Л.Д. Кровоизлияния из арте- 7. Лебедев В.В. и др. Клинико-ангиографическиериальных аневризм мозга // Журн. неврол. и пси- проявления сосудистого спазма в остром периодехиатр. им. С.С. Корсакова – 1991. - № 7. – С. 14-19. разрыва аневризм // Журн. неврол. и психиатр. им. 2. Виленский Б.С. Современная так- С.С. Корсакова – 1993. - № 3. – С. 22-27.тика борьбы с инсультом.- СПб : ООО 8. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная«Издательство ФОЛИАНТ», 2005. – 288 с. нейрохирургия: Рук. для врачей. – М., 2000. 3. Джеймс Ф. Тул Сосудистые заболе- 9. Лебедев И.А. Эпидемиологическая ха-вания головного мозга. / Перевод с анг. / Под рактеристика мозгового инсульта и влияниеред. акад. РАМН Е.И. Гусева, проф. А.Б. Гехт / метеорологических факторов на его разви-Руководство для врачей : 6 изд. – М. : ГЭОТАР- тие в городе Ханты-Мансийске: Автореф. дис.Медиа, 2007. – 608 с. : ил. канд. мед. наук. – СПб, 2004. 4. Евзельман М.А. Ишемический инсульт. 10. Скворцова В.И., Крылов В.В. / Под ред. /– Орёл, 2003. – 255 с. : ил. Геморрагический инсульт. - М. : ГЭОТАР, 2008. 5. Кравцов Ю.И., Богданов А.Н. 11. Neurologie Compact. Leitlinien fur KlinikПроспективное исследование эпидемиологии und Praxis. 3-te Ausgabe. Hrsgb. A. Hufschmidt, C.и факторов риска ишемического инсульта в Lucking. Thieme. 2003. – 588 s.Среднем Приобье // Сосудистая патология 12. World Health Organization. The World Healthнервной системы. 1998. – С. 219-221. Report 2002: Reducing Riscs, Promoting Healthy Life. Available at: http://www.who.int/whr/2002/en/ 29
  • 30. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи ПРиМенение сТеРеоТаксической сисТеМы ниЗан-М В нейРохиРуРгической ПРакТике низковолос В. Б., гурчин а. Ф., аничков а.д. Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой, Санкт-Петербург steReotactIc sYsteM nIZan-M In neuRosuRgeRY PRactIce Резюме. Представлена стереотаксическая система НИЗАН-М, которая может быть ис-пользована как в рамном, так и безрамном варианте, легко адаптируется к томографам любойконструкции, обеспечивает возможность многоразового наведения на внутримозговую мишень иобъемное планирование операций. С ее помощью выполнены 61 стереотаксическая операция приглиомах, интракраниальных гематомах, ликворных кистах, окклюзионных гидроцифалиях, из них12 комбинированных операций в качестве первого этапа при наведении на мишень с использовани-ем приемов трассирования и проецирования опухоли на кожу головы. Осложнение имели место в2 наблюдениях. Ключевые слова: Стереотаксическая рамная система, безрамная система, внутримозго-вая мишень. Stereotactic system NIZAN –M is represented with may be used with frame and frameless optionsand is easily adaptable to tomographs of any design and unsure the possibility for multiple intracranialtarget aiming and three-dimensional planning of surgical operation. It helped in performing 61 stereotac-tic operations on glyomas, intracranial hematomas, liquoric cysts, occlusion hydrocephalus, 12 of themcombined surgeries as the first stage in target aiming with the use methods of tracing and projecting tumoronto the skin of the head. Complications were observed in two cases. Key words: Stereotactic frame system, frameless system, intracranial target point. В настоящее время задача прицельного адаптивность и универсальность по отношению кмалотравматичного воздействия на образования используемым томографам.мозга решается с помощью стереотаксических Для расширения технологическихсистем, которые условно подразделяются на рамные возможностей системы, в частности обеспеченияи безрамные [1-3]. В рамных системах обязательно возможности работы с больными, находящимися вналичие стереотаксической рамы, которая жестко бессознательном состоянии, а также многоразовогокрепится на голове пациента с помощью винтов, наведения на объемные внутримозговыевворачиваемых в кости черепа. Она является частью образования, создана ее следующая модификациясистемы, с помощью которой осуществляется – НИЗАН-М.стереотаксическое наведение. Конструкции рамных Материалы и методы.систем позволяют локализовать внутримозговые Это гибридная система, которая может бытьмишени с помощью интраскопических устройств, использована как в рамном, так и в безрамномприцельно подвести к мишени инструмент и оказать варианте (рис. 1). Кроме устройств, обеспечивающихна мишень планируемое воздействие. Безрамные фиксацию головы пациента индивидуальнойсистемы чаще применяются в стереотаксических маской из термопластика, модифицированнаянавигаторах, основная задача которых - осуществлять система содержит дополнительно съемные штангизапланированный подход к мишени. Операция с винтами, позволяющие жестко крепить головупри этом может проводиться как «закрытым», так пациента. Жесткое крепление головы пациентаи «открытым» способом. Голова пациента в этих дает возможность проведения томографическойсистемах фиксируется только во время операции с подготовки и операции на пациентах, находящихся впомощью специального устройства (скоба Mayfield) бессознательном состоянии, на которых невозможноили индивидуальной маски. изготовить индивидуальную маску. устройство, В институте мозга человека РАН создана моделирующее на фантоме входное отверстие,безрамная стереотаксическая система НИЗАН [4- позволяет осуществлять многоразовое наведение7], которая состоит из стереотаксического манипу- на несколько точек-мишеней через одно фрезевоелятора, томографических локализаторов и набора отверстие.стереотаксических инструментов. Многолетняя экс- Процедура локализации внутримозговойплуатация системы показала ряд присущих ей по- мишени с помощью томографа и наведения на нееложительных качеств: простота в использовании, стереотаксического инструмента осуществляется30
  • 31. Низковолос В.Б. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 томографа определяются с помощью графических программно-математических возможностей управляющего компьютера томографа. Для этого на томограмме головы ставится точка t, обозначающая условный центр стереотаксической мишени. Между изображениями срезов локализатора проводится линия ad, к которой затем проводится перпендикуляр tc. После этого, устанавливая курсор на реперные точки, измеряются расстояния ad, tc, ac, ab, dk, по которым определяются координаты точки-мишени t в плоскости сканирования (x, Y, z). Полученные с помощью томографа координатные данные преобразуются в систему координат фантома – x1,Y1,z1 (рис. 2 - III), на котором производится моделирование внутримозговой мишени в системе координат фантома. При проведении стереотаксической подготовки на МРт в маску вклеивают контрастные капсулы-реперы, на основе которых строится затемРис. 1. Три сборки манипулятора НИЗАН-М система координат головы пациента, позволяющая(внешний вид) определять координаты любой внутримозговой(а - томографическая подготовка, точки.б – фантомное моделирование, в – операция) По завершении фантомного моделирования на вертикальной стороне фантома закрепляется вторичная рама с дугой (рис. 1б) и, используя степени свободы наводящего устройства, производится нацеливание стереотаксического инструмента на имитатор точки-мишени. После совмещения конца инструмента с имитатором точки-мишени (t), на инструменте фиксируют ограничителем полученную на модели глубину его погружения. Затем вторичная рамка с дугой и направляющим устройством снимается с фантома и переносится на первичную рамку, связанную с основанием аппарата и зафиксированной головой пациента (рис. 1в). После наложения фрезевого отверстия, инструмент погружается в мозг пациента на рассчитанную глубину, при этом кончик инструмента совмещается с точкой-мишенью. Все описанные манипуляции основаны на программных возможностях компьютерного томографа иРис. 2. Определение координат внутримозго- не требуют дополнительного программно-вой мишени на ПЭТ-КТ и ее моделирование в математического обеспечения.системе координат фантома. Применение для фиксации головы пациента(I – томография, индивидуальной маски обеспечивает неизменноеII – измерение линейных параметров, положение головы пациента при исследованияхIII – расчет координат, на Кт, МРт, и ПЭт-Кт, что позволяет получатьIV – фантомное наведение на мишень) оптимальную диагностическую информацию параллельно с определением координатследующим образом. Голова пациента фиксируется внутримозговой мишени в системе координатмаской или винтами в положении сборки (а), подается стереотаксического манипулятора. Как видно (рис.в гентри томографа и производится сканирование. 3), на томограммах Кт и ПЭт-Кт кроме головыИз полученных томограмм выбираются пациента видны срезы диагонального локализатора,наиболее информативные для внутримозговой контрастные грани которого являются репернымимишени. На Кт и ПЭт-Кт томограммах кроме точками. На МР томограммах в качестве реперныхизображения среза головы пациента получаются точек используются контрастные для магнитногосрезы диагонального локализатора с реперными резонанса капсулы с фармпрепаратом на масленойточками a, b, d, k (рис. 2). Далее координаты основе (стрелкой указано изображение репернойвнутримозговой мишени в системе координат точки). 31
  • 32. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Низковолос В.Б. с соавт. ее помощью можно осуществлять следующие нейрохирургические вмешательства: 1. Стереотаксическая биопсия часто яв- ляется необходимым элементом хирургического лечения новообразований головного мозга, посколь- ку уточненная морфологическая диагностика по- зволяет определить тактику лечения, выбрать наиболее эффективный и наименее травматичный хирургический метод, а в ряде случаев отказать- ся от хирургического вмешательства. Применение ее приводит к значительному снижению ошибок при выборе адьювантной и радиационной терапии [8-12]. Показательны данные, представленные ис- следователями из нейрохирургической клиники Фрайбургского университета (Германия), в которых приведены результаты 1236 биопсий мозга у паци- ентов с подозрением на интракраниальную опу- холь. По данным гистологического анализа диагноз – опухоль - был установлен в 1008 случаях (81,5%). Подозрение на опухоль отклонено в 164 случаях (13,3%). Из этих данных видно, какой высокий про-Рис. 3. КТ (а), совмещенная ПЭТ-КТ (б) и МРТ цент ошибки может содержать предварительный(в) томограммы головы пациента диагноз [8]. В большинстве случаев, при определе- нии по данным Кт и МРт места забора биопсийного На фантоме манипулятора можно материала, в качестве мишени принимают участкимоделировать не только абстрактную точку- опухоли, наиболее активно накапливающие кон-мишень, но и объем новообразования, путем траст [11].переноса его томографических изображений в Отличительной чертой биопсии, проводи-натуральную величину на вертикальную пластину. мой в Институте мозга человека, является то, чтоНабор нескольких изображений новообразования, стереотаксическая подготовка к этой процедуреполученных на серии томограмм и перенесенных осуществляется с помощью ПЭт-Кт с радиофарм-на вертикальную пластину (каждой томограмме препаратом С11 –l метионином. В этом приборесоответствует своя координата Х на фантоме) сочетаются высокая разрешающая способность Кт,позволяет моделировать опухоль в пространстве обеспечивающая точность определения координатфантома и осуществлять объемное планирование внутримозговых структур, с высокой функцио-воздействия на опухоль. нальной информативностью ПЭт. В качестве точки Всего в нейрохирургической клинике - мишени для получения биоптата выбирается зонас применением стереотаксической системы максимального накопления радиофармпрепарата.НИЗАН-М выполнена 61 стереотаксическая Эта зона, как неоднократно отмечалось рядом ис-операция; при глиомах полушарий большого следователей [13-16], является зоной максимальноймозга (биопсий и криотомий - 29), внутримозговых пролиферации опухолевых клеток, и, следователь-гематомах (5), арахноидальных ликворных кистах но, содержит пул наиболее злокачественных клеток,(11), окклюзионных гидроцифалиях (4), а также при в связи с этим, гистологический анализ материалакомбинированных вмешательствах, где в качестве из этой зоны наиболее точно отражает биологиче-первого этапа (наведение на мишень) использовали ские особенности опухоли. Биопсия, как правило,приемы трассирования (9), или проецирования проводится с разовым стереотаксическим наведени-контура опухоли на кожу головы (3). Осложнения ем в объеме опухоли и несколькими заборами тканиимели место в двух наблюдениях у больных с по траектории погружения биопсийной иглы.глиомами. В одном из них после стереотаксической За анализируемый период с целью уточнениякриодеструкции опухоли развился монопарез в руке, клинического и морфологического диагноза выпол-в другом случае биопсия опухоли таламической нено 20 стереотаксических биопсий. В большинствелокализации осложнилась кровоизлиянием с случаев процесс взятия биопсии сопровождалсяформированием стойкого гемипареза. Осложнений маркировкой внутримозговых новообразований, ко-с угрозой жизни не отмечено. торая осуществляется путем имплантации через би- обсуждение результатов. опсийную иглу в целевую точку опухоли титанового Стереотаксическую систему НИЗАН-М шарика диаметром около 2 мм. Имплантированныйиспользуют в клинике нейрохирургии ИМЧ РАН шарик хорошо виден на рентгеновских снимках ис 2009 года. Как показал накопленный опыт, с на томограммах, не создавая при этом артефактов. Маркировка новообразований мозга преследует сле-32
  • 33. Низковолос В.Б. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011дующие цели: по маркеру с помощью интраскопии осуществляется многократное воздействие с(причем любой) можно визуально убедиться в том, целью охватывания объема мишени суммарнойчто биопсия взята в нужном месте; маркер очень по- зоной нескольких воздействий. Важным факторомлезен при проведении лучевой терапии, т.к. позво- успеха операции является высокая повторяемостьляет более точно нацеливаться на мишень пучками параметров криовоздействий, что дает возможностьвысокоэнергетического излучения. планировать деструкцию достаточно больших 2. Стереотаксическое шунтирование про- объемов опухолевой ткани путем суммированияводится с разовым наведением инструмента по дан- разовых объемов замораживания (рис. 4).ным Кт томографа. Шунт с мандреном на фантоме Многократное холодовое воздействие производитсянаводится на модель целевой точки, вводится через через одно фрезевое отверстие, благодаря наличиюфрезевое отверстие на отмеченную глубину, после в конструкции фантома имитатора фрезевогочего мандрен удаляется, и далее манипуляции кате- отверстия.теризации жидкость-содержащих полостей прово-дятся общепринятым способом. Следует отметить,что стереотаксическая установка шунта, выполнен-ная 4 больным, более точна, и менее травматична. Стереотаксическая эвакуация внутри-мозговых гематом и ликворных кист являетсяодним из перспективных направлений применениянефункционального стереотаксиса. К настоящемувремени в литературе появилось множествосообщений о проведении операций по пункционнойи эндоскопической эвакуации внутримозговыхгематом [17, 18]. Это обусловлено большимколичеством заболеваний, сопровождающихся Рис. 4. Пример стереотаксического планиро-внутримозговыми гематомами (геморрагические вания криодеструкции опухоли (а) и резуль-инсульты, травмы и др.). При лечении этих тат лечения глиальной опухоли (б) по даннымзаболеваний решаются такие задачи, как выбор ПЭТ-исследованийсроков удаления гематом, выбор точки эвакуации,выбор безопасных траекторий подхода к гематоме,применение фибринолитиков, медикаментозное В результате мобильности и адаптивностиобеспечение и ряд других не менее важных стереотаксической системы НИЗАН-М еезадач. Стереотаксическая эвакуация гематом также удобно использовать в комбинированныхи кист выполнены 16 больным с помощью нейрохирургических операциях, состоящих изманипулятора НИЗАН-М и, изготовленных в стереотаксического и краниотомического этапов.лаборатории стереотаксических методов ИМЧ такими операциями, в частности, являютсяРАН, двухканальных эвакуаторов шнекового типа. удаление новообразования с предварительнымПростота и мобильность системы НИЗАН–М стереотаксическим трассированием, илипозволяет значительно сократить время проведения проецированием томографического изображенияподобных операций, что особенно важно при опухоли на поверхность головы пациента.экстренной эвакуации гематом. 5. Стереотаксическое трассирование Локальная стереотаксическая криотомия предполагает определение оптимальной, наиболее[19-21] внутримозговых опухолей осуществлена 9 безопасной, траектории подхода к новообразованию.больным после подготовки на томографе, которая На первом этапе, с помощью стереотаксическойзаключается в идентификации и пространственной системы НИЗАН-М, по данным томографическоголокализации внутримозговых мишеней, исследования через фрезевое отверстие, по заранееопределении их топографо-анатомических запланированной траектории в мозг по направлениюособенностей. Криотомия проводится с помощью к опухоли имплантируется катетер, который в такомкриохирургического аппарата, разработанного в положении фиксируется. После этого начинаетсяинституте мозга человека [19]. Аппарат работает на второй этап – с больного снимают фиксирующуюсухом льде с температурой замораживания 700-750С. маску, его интубируют, выполняют краниотомию,Набор криозондов обеспечивает объемы деструкции затем, ориентируясь по установленномуткани в диапазоне 0,1 – 6 см3. Важнейшим элементом катетеру, нейрохирург осуществляет подход кподготовки является предварительное планирование новообразованию и удаляет его. Метод примененкриовоздействия. Для деструкции внутримозговых в качестве первого этапа хирургического лечениямишеней соизмеримых по размерам с размерами у 9 больных, из них - у 5 больных с глиомой, узоны замораживания осуществляется однократное 2-х больных с метастатической опухолью и у 2-хкриовоздействие с подбором соответствующего больных с каверномой. Это позволило обеспечитькриозонда. При больших размерах мишеней, точный, наименее травматичный доступ к глубоко 33
  • 34. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Низковолос В.Б. с соавт. образом, чтобы перекрестие, нанесенное на аппликатор, совмещалось с перекрестием, нанесенным на кожу головы пациента с учетом направления осей, и контур аппликатора обводят маркером на коже, проецируя, таким образом опухоль на поверхность головы пациента. После этого маску снимают с головы пациента, убирают стереотаксический аппарат, и далее продолжают операцию в обычном порядке – наркоз, обработка кожи головы, трепанация с ориентированиемРис. 5. Проецирование опухоли на поверхность на полученную проекцию опухоли, доступ и ееголовы пациента удаление. Предлагаемый способ позволяет сориентировать нейрохирурга в определении оптимальных размеров и траектории операционногорасположенным опухолям, повышая, таким доступа и уменьшает травматичность оперативногообразом, эффективность и надежность проведения вмешательства.нейрохирургической операции. Заключение. 6. Стереотаксическое проецирова- Стереотаксическая система НИЗАНние опухоли на поверхность головы пациента зарекомендовала себя как простое и надежноевыполнено как первый этап комбинированной стереотаксическое устройство, пригодное длянейрохирургической операции трем больным (рис. решения задач малоинвазивной нейрохирургии.5). По данным томографических исследований Манипуляции по изготовлению маски и фиксацииполучают изображение максимального размера головы пациента не усложняют и не увеличивают поопухоли в плоскости, перпендикулярной времени процесс томографических исследований,выбранному направлению доступа к ней. Как давая в то же время возможность проведенияправило, положение этих плоскостей, близко к стереотаксических вмешательств. Представленнаяаксиальному. На полученном томографическом модификация системы НИЗАН-М обладает широкойизображении опухоли обозначается условная универсальностью: она может быть использована какточка-мишень, через нее проводятся вертикальная в рамном, так и в безрамном варианте; с ее помощьюи горизонтальная линии, после чего зона опухоли можно осуществлять объемное планированиеобводится контурной линией и в натуральную воздействия и многократное наведение инструмента;величину выводится принтером на бумагу. систему можно использовать как для инвазивных,По контуру из бумаги вырезается аппликатор так и для неинвазивных (радиохирургических)изображения опухоли. На операционном столе стереотаксисических операций. Эти качестваголову пациента фиксируют индивидуальной маской системы значительно расширили диапазон еев стереотаксическом манипуляторе НИЗАН-М. применения в нейрохирургии – с ее помощьюустанавливая инструмент в направлении точки- стало возможным проведение стереотаксическихмишени, на коже головы пациента ставят точку, через операций больным, находящимся в бессознательномкоторую проводят две взаимноперпендикулярные состоянии, и осуществление многократныхлинии. Полученный аппликатор опухоли стереотаксических воздействий на внутримозговыеприкладывают на кожу головы пациента таким мишени большого объема.34
  • 35. Низковолос В.Б. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 литература 1. Roberts D.W. A frameless stereotaxie inte- 13. Levivier M. Diagnostic field of ste-gration of computerized tomographic imaging and reotactic brain biopsy guided by positron emis-the operating microscope/ RobertsD.W., Strohbehn sion tomography with 18F fluorodeoxyglucose/J.W., Hatch J.F. et al. // J. Neurosurgery.-1986.- Levivier M., Goldman S., Pirotte B. et al. // J.v.65.-Р. 545-549 Neurosurgery.-1995.-v.82.- №3.-p.445-452 2. Shigeja Tanaka Preoperative localiza- 14. Alavi J.B. Positron emission tomogra-tion of brain lesions by magnetic resonance im- phy in patients with glioma/ Alavi J.B., Alavi A.,aging with a marking device/ Shigeja Tanaka, Chawluk J. et al .// Cancer.-1988.-62.-p. 1074-1078Koichi Uetsuhara, Tetsuzou Tomosugi et al.// J. 15. Медведев С.В. ПЭТ в России:Neurosurgery. -1995.-V.82.-№3.-Р. 511-513 позитронно-эмиссионная томография в 3. Семин П.А. Безрамная нейронавигация клинике и физиологии/ Медведев С.В., Скворцовав хирургии объемных образований головного Т.Ю.,Красикова Р.Н..- 2008.-318 с.мозга/ Семин П.А., Кривошапкин А.А., Мелиди 16. Скворцова Т.Ю. ПрогностическаяЕ.Г., Каныгин В.В.// Нейрохирургия.- 2004.-№2.- характеристика первичных церебральных20-24 с. глиом по результатам ПЭТ с 11С – метионином/ 4. Аничков А.Д. Стереотаксические Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Гурчин А.Ф. //системы/ Аничков А.Д., Полонский Ю.З., Невский радиологический форум СПб.-2007.-Низковолос В.Б. - «НАУКА».-Спб.-2006.-142 с. 573 с. 5. Низковолос В.Б. Реализация 17. Бывальцев В.А. Внутримозговыевозможностей стереотаксических гематомы: этиопатогенез, классификация,манипуляторов “Ореол” и “Низан” для решения выбор лечебной тактики и возможностиклинических задач/ Низковолос В.Б. // III Съезд использования эндоскопической техники/нейрохирургов России.- 2002.- Спб.- 472-473 с. Бывальцев В.А., Белых Е.Г. // Эндоскопическая 6. Низковолос В.Б. Стереотаксис в хирургия.-2.-2002.нефункциональной нейрохирургии/ Низковолос 18. Nasser JA, Falavigna A, Bezerra M et al.В.Б. // Международная научно-практическая Stereotactic fibrinolysys of spontaneous intracere-конференция «малоинвазивная нейрохирургия» bral hematoma using infusion of recombinant tis--Спб.- 2006.- 37-55 с. sue plasminogen activator/ Nasser JA, Falavigna 7. Низковолос В.Б Патент 2125835 A, Bezerra M et al. // Arq Neuropsiquatr 2002; 60Российская Федерация, МПК7 6 А 61 В 6/08. (2-B): Р.-362–366.Стереотаксическая система/ Низковолос 19. Низковолос В.Б. Устройство дляВ.Б., Аничков А.Д.// №94008031; заявл. 02.03.94; криохирургического воздействия/ Низковолосопубл. 10.02. 99, Бюл.№4. – 4 с. В.Б., Аничков А.Д. // Патент на изобретение 8. Ostertag B. Stereotactic biopsy of brain N2115377 , заявл. 02.03.1994 г.-опубл.tumor/ Ostertag B., H.D. Mennel, M. Kiesling . // 20.07.1998.- бюл.№20.- 4с.Surg. Neurol. Vol.14.- 1980.-P. 275-283 20. Низковолос В.Б. Криохирургический 9. Mundinger F. Stereotactic biopsy of in- метод в стереотаксическом лечении опухолейtracranial processes/ Mundinger F, Birg W. // Acta мозга/ Низковолос В.Б.// ИЗВЕСТИЯ СПбГЭТУNeurochir (suppl) (wien) Vol. 33.- 1984.- P. 219-224 «ЛЭТИ».-серия «Биологические системы в 10. Коновалов А.Н. Стандарты, медицине и экологии».- вып.2.- 2006.-52-60 с.рекомендации и опции в лечении глиальных 21. Парфенов В.Е. Применениеопухолей головного мозга у взрослых/ Коновалов селективной локальной стереотаксическойА.Н., Потапов А.А., Олюшин В.Е. и др.// Вопр. криодеструкции в комбинированном леченииНейрохирургии.- 2006.-№2.- 3-11-с. глиальных новообразований/ Парфенов В.Е., 11. Mundinger F. CT stereotactic biopsy for Мартынов Б.В., Холявин А.И., Низковолосoptimizing the therapy of intercranial processes/ В.Б. // Всероссийская юбилейная научно-Mundinger F. // Acta Neurochir (suppl) (Wien) Vol практическая конференция «Поленовские35.- 1985. P. 70-74 чтения».-СПб.-2006.- 215 с. 12. Brucher J.M. Neuropatological diag-nosis with stereotactic biopsies. Possibilities, dif-ficulties and reguirements. / Brucher J.M. // ActaNeurchir.- 1993.-124.- p. 37-39 35
  • 36. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи ЭндоВаскулЯРное лечение Больных саРТеРиоВеноЗныМи МальФоРМаЦиЯМи IV и V гРадаЦией По sPetZleR-MaRtIn Панунцев В.с., никитин П.и., орлов к.ю., Байрамов Р.Р., гафуров Р.Р. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург актуальность. Артериовенозные мальфор- многоэтапные суперселективные эмболизации смации (АВМ) встречаются в 0,06%-0,11% наблюде- оценкой функциональной значимости афферентныхний среди сосудистых заболеваний головного мозга. сосудов [10].Диагностические возможности определяют частоту При эндоваскулярном лечении как самостоя-распространения этой патологии [1]. Среди всех це- тельном методе, а также с целью предварительнойребральных АВМ IV и V градация встречаются от эмболизации перед экстирпацией применяются эм-16 до 35% случаев, проявляются внутримозговыми болизаты – nbCa, OnYx, Glubran. Известна прак-кровоизлияниями (52-71%), эпилептическими при- тика использования одномоментного сочетанияпадками (23-40%), головными болями и преходя- двух эмболизатов, однако результаты применениящими ишемическими атаками [2, 3]. Летальность такой тактики в литературе не освещены.и грубая инвалидизация, обусловленная АВМ IV Радиохирургия по отношению к АВМ IV и VV по Spetzler-Martin, составляет 2,1% и 7,8% соот- градации не приемлема в связи с большой площа-ветственно. В связи с повышением риска повторных дью облучения. Описано ее использование как мето-кровоизлияний основной целью хирургического ле- да лечения после предварительной эндоваскулярнойчения является выключение АВМ из кровотока [4, эмболизации [11]. Нами оперированы больные, пере-5, 6]. несшие внутричерепное кровоизлияние после одно- Критериями, определяющими хирургиче- го или несколько курсов протонной терапии.скую тактику, являются локализация, объем и харак- Есть и приверженцы консервативного ведениятер кровоснабжения. Большинство представленных больных с АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin,классификаций АВМ можно разделить на 3 кате- которые считают нецелесообразным вмешательствагории, учитывающие морфологические характе- до первой манифестации заболевания интракрани-ристики, особенности гемодинамики и параметры, альными кровоизлияниями или учащения генера-важные для хирургического лечения церебральных лизованных эпилептических припадков [12, 13].АВМ. К настоящему времени окончательное пред- Данные МР/СКт-ангиографии, селективной ставление о тактике лечения больных с АВМ IV–Vангиографии, ПЭт, цифрового картирования по- градацией по Spetzler-Martin остается дискутабель-зволяют получить полное представление об ан- ным. Это объясняется отсутствием единой точкигиоархитектонике мальформации и прилежащих зрения на проблему представителей микронейро-функциональных зон. Это важно для планирова- хирургического направления, эндоваскулярной хи-ния дифференцированного лечения, а именно эн- рургии, радиохирургии, консервативной терапии.доваскулярного, микрохирургического и лучевой Сегодня в эндоваскулярной хирургии церебральныхтерапии. АВМ четко сформулированной интраоперационной Вопрос о вмешательствах на АВМ I – III гра- тактики при применении различных эмболизатовдаций по Spetzler-Martin освещен достаточно полно нет. В настоящее время в РФ выполняется програм-и тактика лечения общепризнанна. ма, согласно которой создаются и начинают рабо- Артериовенозные мальформации IV – V гра- тать специализированные сосудистые центры, чтодации по Spetzler-Martin в основном располагаются позволило значительно улучшить диагностику па-в функционально значимых зонах, кровоснабжение тологии сосудов головного мозга. Однако, нет кон-осуществляется из нескольких сосудистых бас- кретных рекомендаций на использование того илисейнов. Неудовлетворительные результаты одно- иного эмболизата в зависимости от ангиоархитек-моментного удаления таких АВМ способствовали тоники АВМ, что послужило причиной проведениявыработке методики предварительной эмболизации настоящего исследования.максимально возможного объема мальформации с Цель исследования – изучение эффектив-последующим ее удалением [7, 8]. ности применения разных эмболизатов и их сочета- Для снижения риска ишемических осложне- ния для лечения больных с АВМ IV–V градацией поний, возникающих при одномоментном выключе- Spetzler-Martin.нии таких АВМ из кровообращения, разработана Материалы и методы.стратегия постепенного сокращения потока через С 2006 по 2010 гг. в отделении хирургии со-мальформацию [9]. Наиболее адекватным способом судов головного мозга ФГу РНХИ им. проф. А.Л.выключения АВМ из кровообращения считаются Поленова оперированы 37 больных с АВМ IV-V36
  • 37. Панунцев В.С. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Таблица 1Оценка результатов эндоваскулярного леченияОтличный -тотальная/субтотальная эмболизация без неврологического дефицита -тотальная/субтотальная эмболизация с умеренно вы-Хороший раженной неврологической симптоматикой; -частичная эмболизация без неврологического дефицита -тотальная/субтотальная эмболизация с гру- бой неврологической симптоматикой;удовлетворительный -частичная эмболизация с умеренно выражен- ной неврологической симптоматикой; -эмболизация менее 50% без неврологического дефицита -частичная эмболизация с грубой неврологической симптоматикой;Плохой -эмболизация менее 50% с умеренно выраженной/ гру- бой неврологической симптоматикойградации по Spetzler-Martin. Соотношение женщин ники. Во вторую группу вошли 24 пациента, дляи мужчин 1:1 (18 мужчин, 19 женщин). Средний воз- эмболизации которых, гистоакрил и Onyx18 приме-раст больных 30,5 (m=1,73). у 17 пациентов АВМ нялись в качестве моноэмболизатов.имела эпилептический, у 9 - геморрагический, у 10 Эмболизацию фистульной порции АВМ про-- смешанный и у 1 - ишемический тип течения. На водили с помощью смеси гистоакрила с липиодоломосновании селективной ангиографии у 18 больных в различных соотношениях в зависимости от скоро-строение тела мальформации расценено как раце- сти потока крови. Для эмболизации компартментамозное, у 19 – рацемозно-фистульное. IV градация АВМ, имеющего рацемозное строение, использова-была у 32, V – у 5 больных. Всем пациентам выпол- ли неадгезивную композицию OnYx18 (eV3). Объемнены многоэтапные внутрисосудистые вмешатель- АВМ вычисляли по формуле Канделя Э.И. (1985).ства: 13 - 2 этапа, 9 – 3 этапа, 8 – 4 этапа, 7 пациентам По степени радикальности оперативноговыполнены 5 и более этапов эмболизаций. Общее вмешательства выделяли: тотальную эмболизациюсостояние пациентов было стабильным, компенси- – 95-100%, субтотальную – 75-94%, частичную 50-рованным по витальным функциям. 74% и выключение из кровообращения менее 50% Всем пациентам проведен стандартный объема АВМ.нейрохирургический диагностический комплекс Степень выраженности неврологической(осмотр неврологом, офтальмологом, отоневроло- симптоматики в отдаленном послеоперационномгом, терапевтом, применение методов нейровизу- периоде (через 6 и более месяцев после операции)лизации (СКт/СКт-АГ, МРт/МР-АГ), ЭЭГ, тКДГ). оценивали по индексу Бартела и шкале исходовДля проведения сравнительного анализа пациенты Глазго. При этом грубой неврологической симпто-распределены на две группы: в первую группу вош- матикой считалось 80 и меньше баллов по индек-ли 13 пациентов, которые были оперированы с при- су Бартела и 3 балла по шкале исходов Глазго, аменением принципов поэтапной эмболизации АВМ умеренно выраженной – 80-90 баллов по индексуи подбора эмболизата с учетом ее ангиоархитекто- Бартела и 4 балла по шкале исходов Глазго. На осно- Таблица 2Степень радикальности выключения АВМ в зависимости от количества этапови использованного эмболизата Число этапов 2 3 4 5 и более ВсегоРадикальностьOnYx (n=4)тотальная/субтотальная 3 1 4nbCa (n=20) вторая группатотальная/субтотальная 3 3 1 7Частичная 1 2 2 5Менее 50% 3 2 2 1 8OnYx+ nbCa (n=13)тотальная/субтотальная 3 4 3 2 13 первая группаВсего 37 37
  • 38. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Панунцев В.С. с соавт.вании сочетанной оценки степени радикальностивыключенной порции АВМ и неврологической сим-птоматики в отдаленном послеоперационном перио-де результат хирургического лечения определяли пометодике представленной в табл. 1. Результаты и обсуждение: Ведущими критериями оценки результатовлечения АВМ являются радикальность выключе-ния, нарастание очаговой неврологической симпто-матики и послеоперационная летальность. Всем 37оперированным больным с церебральными АВМ Рис. 1. Сравнительный анализ радикальностиIV–V градацией по Spetzler-Martin, выполнены 122 в двух группахэмболизации (26 – Onyx, 96 – смесь гистоакрила слипиодолом). у 13 пациентов (первая группа) примененосочетание 2-х эмболизатов при 47 внутрисосуди-стых операциях. у 24 пациентов (вторая группа) был использо-ван моноэмболизат: 20 пациентам выполнены 65 эм-болизаций с помощью смеси nbCa с липиодолом, 4пациентам выполнены 10 эмболизаций с помощьюнеадгезивной композиции OnYx. В табл. 2 представлена зависимость степени Рис. 2. Сравнительный анализ результатоврадикальности выключения АВМ от количества эндоваскулярного лечения в двух группахпроведенных этапов при использовании той илииной композиции и их сочетания. ции АВМ использовали неадгезивную композицию Как видно из табл. 2, применение неадгезив- OnYx, что способствовало достижению большейной композиции OnYx позволяет при меньшем чис- радикальности за меньшее число этапов.ле этапов достигнуть большей радикальности. Несмотря на развитие современных техноло- Радикальность эндоваскулярных операций в гий как эндоваскулярной нейрохирургии, микро-двух группах больных представлена на рис. 1. хирургии, радиохирургии, выбор тактики лечения В первой группе тотальная эмболизация до- больших и гигантских АВМ остается дискутабель-стигнута у 5 (38.5%) пациентов, субтотальная - у 8 ным. По мнению zhao jz (1994), Yoshimoto t (2002),(61.5%). Во второй группе тотальная эмболизация natarajan SK (2008) необходим мультидисциплинар-достигнута у 5 (20.8%) пациентов, субтотальная эм- ный (комбинированный) подход к лечению даннойболизация - у 6 (25%), частичная эмболизация вы- патологии: предварительная эмболизация АВМ, сполнена 5 (20,8%) пациентам, а выключение менее последующим микрохирургическим ее удалени-50% от объема АВМ произведена у 8 (33,4%). ем. По мнению hernesniemi j. (2010) данная груп- Результаты эндоваскулярного лечения в двух па больных требуют наблюдения, и вмешательствагруппах больных представлены на рис. 2. рекомендуются в случае клинического проявления В первой группе у 9 пациентов (69%) получен (кровоизлияние). Однако, несмотря на применениеотличный результат, у 3 (23 %) – хороший, у 1 (8%) новых эмболизатов (OnYx, Glubran), микрохирур-– удовлетворительный. Во второй группе только у 4 гического инструментария, микроскопов инвалиди-пациентов (17%) получен отличный результат, у 14 зация и летальность остаются впечатляющими по(58%) – хороший, а у 6 (25%) – удовлетворительный. сравнению с результатами лечения больных с АВМ Задача нашего исследования заключалась в I-III. По результатам эндоваскулярного лечения 350поиске методики, позволяющей улучшить эффек- пациентов с АВМ и с применением OnYx, леталь-тивность лечения таких больных, повысив ради- ность при IV-V градации по Spetzler-Martin составилкальность, снизив инвалидизацию и летальность. порядка 2,1%, очаговая неврологическая симпто-Основываясь на классификации АВМ, предложен- матика, регрессировавшая на фоне проведеннойной Медведевым Ю.А. и Мацко Д.Е. (1993), крите- терапии в течении 4недель – 10%, а грубая инвали-рием выбора тактики явилась ангиорахитектоника дизация – 7,8% (Saatci I., 2010). В связи с большойтела АВМ. С целью снижения риска повторного кро- площадью воздействия радиохирургия в отношениивоизлияния, первым этапом выполнялась эмболи- АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin (Gamma-зация фистульной порции АВМ с помощью смеси knife, протонная терапия) остается спорным, исполь-гистоакрила с липиодолом в зависимости от скоро- зование ее приемлемо в качестве дополнений послести потока крови. Принимая во внимание способ- эндоваскулярной максимально возможного объеманость интранидального распространения и легкую мальформации (Inoue, hK., 2002). церебральныеуправляемость, для эмболизации рацемозной пор- АВМ I-III градации по Spetzler-Martin оперируются38
  • 39. Панунцев В.С. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011в этих центрах, частота обращения больных с АВМ дренирующих вен), необходимо придерживатьсяIV–V градацией по Spetzler-Martin в РНХИ за по- принципов поэтапного выключения мальформацииследнее время увеличилось на порядок (30-35% из из кровообращениявсех АВМ). Средний возраст пациентов 40-45 лет. Выводы Отмечается четкая тенденция в улучшении Применение принципа поэтапного сниженияэффективности внутрисосудистой эмболизации кровотока остается неизменным при эмболизацииАВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin при исполь- АВМ IV-V градации по Spetzler-Martin.зовании предложенной методики, о чем свидетель- При эмболизации таких АВМ следует учиты-ствует отсутствие летального исхода в исследуемых вать ангиоархитектонику с выделением фистульнойгруппах. Однако, несмотря на это преимуществом (быстро потоковой части) и рацемозной (медлен-предложенной нами методики является повышение но потоковой). Применение гистоакрила наиболеерадикальности без нарастания неврологического де- удобно при эмболизации фистульной, а OnYx – ра-фицита, что отражает интегрированная оценка ре- цемозной порции АВМ.зультатов эндоваскулярных вмешательств. Применение предлагаемой тактики эмболи- Заключение. таким образом, проводимые заций позволило улучшить эффективность вну-нами исследования позволяют считать, что исполь- трисосудистой эмболизации АВМ IV–V градациейзование того или иного эмболизата должно основы- по Spetzler-Martin: 1) повысить радикальность опе-ваться на тщательном анализе ангиографических рации с 37,5% до 53,8% с одновременным сокраще-параметром строения тела мальформации, т.е. ее нием числа этапов с 4-5 до 2-3; 2) увеличить числоангиоархитектоники (включающих характер при- отличных и хороших результатов с 75% до 92%, вводящих артерий, тело мальформации и характер второй и первой группах соответственно. литература 1. Никитин, П.И. Принципы хирургии ар- 8. Zhao, J. Clinical risks and surgical resultsтериовенозных мальформаций головного мозга: of patients with arteriovenous malformations / J.автореф. … дис. д-ра. мед. наук / П.И. Никитин. Zhao, S. Wang, J. Li et al. // Surg Neurol. – 2005. –– СПб., 2000. V. 63. – P. 156–61. 2. Hartmann, A. Risk of endovascular 9. Spetzler R.F., Zabramsky J.M. Gradingtreatment of brain arteriovenous malformations and staged resection of cerebral arteriovenous/ A. Hartmann, J. Pile-Spellman, C. Stapf et al. // malformations / RF. Spetzler, JM. Zabramsky //Stroke. – 2002. – V. 33. – P. 1816–20. Clin. Neurosurg. – 1990. – V. 36. – P. 318-337. 3. Mast, H. Risk of spontaneous haemorrhage 10. Valavanis, A. The endovascular treatmentafter diagnosis of cerebral arteriovenous of brain arteriovenous malformations. Adv Techmalformation / H. Mast, WL. Young, HC. Koennecke Stand / A. Valavanis, MG. Yasargil // Neurosurg. –et al. // Lancet. – 2005. – V. 350. – P. 1065–68 1998. – V. 24. – P. 131–214. 4. Mansmann, U. Factors associated with 11. Pollock, BE. Patient outcome afterintracranial hemorrhage in cases of cerebral arteriovenous malformation radiosurgeryarteriovenous malformation / U. Mansmann, J. management: results based on 5–14 years follow-Meisel, M. Brock et al. // Neurosurgery. – 2000. – up study / BE. Pollock, DA. Gorman, RJ. Coffey //V. 46. – P. 272–81. Neurosurgery. – 2003. – V. 52. – P. 1291–96. 5. Soderman, M. Management of patients 12. Hernesniemi, J. Natural History ofwith brain arteriovenous malformations / M. Arteriovenous Malformations / J. HernesniemiSoderman, T. Andersson, B. Karlsson et al. // Eur J et al. // Neurosurgery. – 2008. – Vol. 63(5). – P.Radiol. – 2003. – V. 46. – P. 195–205. 283-290. 6. Hon PP., Ponce FA., Inteention-to-treat 13. Nakaji, P. Management of AVMs / P.analysis of Spetzler-Martin grades IV and V Nakaji, P. Gore, R. Spetzler et al. // Neurologyarteriovenous malformations / PP. Hon, FA. Ponce India. – 2005. – Vol. 53(1). – P. 14–16.// J Neurosurgery. – 2003. – V. 98. – P. 3-7. 7. Chang, SD. Multimodality treatment ofgiant intracranial arteriovenous malformations/ SD. Chang, ML. Marcellus, MP. Marks et al. //Neurosurgery. – 2003. – V. 53. – P. 1–11. 39
  • 40. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи Медико-соЦиальнаЯ ЭксПеРТиЗа и качесТВо жиЗни у Больных с ПеРВичныМи доБРокачесТВенныМи инТРакРаниальныМи оПухолЯМи Помников В.г., горбунова е.В., камынина и.е. Маслова л.н., гоголева е.а., Тастанбеков М.М., кияшко с.с. Институт усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург MeDIco-socIal exPeRtIse anD QualItY of lIfe In PatIents wIth PRIMaRY benIgn IntRacRanIal tuMoRs. Pomnicov V.g., gorbunova e.V., Kaminina I.e., Maslova l.n., gogoleva e.a., tastanbekov M.M., Kiiashko s.s. Актуальность: вопросы реабилитации больных с первичными доброкачественными интра-краниальными опухолями остаются до настоящего времени не достаточно изученными. Цель исследования: изучить возможные пути улучшения реабилитации больных с добро-качественными интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде. Материалы и методы: результаты исследования основаны на 365 наблюдениях, представ-ленных в бюро медико-социальной экспертизы после оперативного и восстановительного лечения. Результаты: предложены оптимальные пути и методы, позволяющие улучшить показа-тели частичной и полной реабилитации пациентов с доброкачественными интракраниальнымиопухолями. Подчеркивается важность совместных и скоординированных усилий нейрохирургов,неврологов здравоохранения и неврологов бюро медико-социальной экспертизы. Заключение: проблемы медико-социальной экспертизы и определения восстановительноголечения должны осуществляться комплексно с участием многих специалистов: нейрохирургов,неврологов, экспертов медико-социальной комиссии, что в конечном итоге позволит провестиполноценную реабилитацию больных с первичными доброкачественными интракраниальнымиопухолями. Ключевые слова: церебральные доброкачественные опухоли, реабилитация, медико-социальная экспертиза, восстановительное лечение. Backround: problems of rehabilitation of patients with primary benign intracranial tumours re-main not fully studied. Purpose: to study possible ways of improving rehabilitation of patients with benign intracranialtumours in the postoperative period. Materials and methods: results are based on 365 cases of patients, represented in the Bureau ofmedical and social examination after operation and rehabilitation. Results: Optimal methods allowing to improve indicators of partial and full rehabilitation of thegiven patients have been offered. Importance of the joint and coordinated efforts of neurosurgeons, neu-rologists of public health services and neurologists of Health Bureau of medico-social examination isunderlined. Conclusion: Problems of medico-social examination and determination of regenerative treatmentshould be carried out by a complex of experts: neurosurgeons, neurologists, experts of the medico-socialcommission that will finally allow to carry complete rehabilitation of patients with primary benign intra-cranial tumours. Key words: cerebral benign tumors, rehabilitation, medical and social assessment, rehabilitationtreatment. Реабилитация при любых церебральных опу- условия по интеграции в общество и возможностихолях представляет собой важную и многогранную по реализации их конституционных прав [2, 5, 10].проблему современной медицины [1]. В настоящее Из доклада «Население России 1999 г.» [4]время реабилитация рассматривается как одно из следует, что суммарные потери от заболеваемостиприоритетных направлений государственной поли- и инвалидности в России составили почти 273 млрд.тики в отношении инвалидов, обеспечивающей им рублей, в том числе выплаты по социальному стра-40
  • 41. Помников В.Г. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011хованию в связи с инвалидностью – 12,562 млрд. ру- центрах. Анализу подвергались больные, выжив-блей, а упущенная выгода в связи с инвалидностью шие в послеоперационном периоде.– 26,220 млрд. рублей. Результаты и обсуждение. Диагноз первич- Опухоли нервной системы составляют около ной доброкачественной церебральной опухоли в 35010% от общего числа новообразований человеческо- (95,9%) случаях установлен интраоперационно, а вго организма. По данным эпидемиологических ис- остальных случаях - на основании общности заклю-следований, проведенных в разных странах, частота чений узких специалистов, данных рентгенологиче-первичных опухолей центральной нервной системы ских, нейровизуализационных и дополнительныхсоставляет от 5,0 до 13,9 на 100 тыс. населения [2, 5, методов обследования, а также с учётом динами-7, 8]. ки наблюдения. Более 50% больных с первичными Социальное значение новообразований доброкачественными церебральными опухолямицентральной нервной системы определяется их были в трудоспособном возрасте до 60 лет.распространенностью, молодым возрастом боль- уровень организации оказания медицинскойшинства больных, тяжестью патологии в связи с помощи на догоспитальном этапе следует признатьпрогрессирующим характером течения заболева- недостаточно хорошим из-за позднего направленияния и летальным исходом при неэффективности или больных к неврологам и нейрохирургам даже приневозможности хирургического и лучевого лечения, наличии специфических жалоб в течение длитель-многообразием и тяжестью нарушений функций в ного времени. Нередко это связано с отсутствиемпослеоперационном периоде даже при доброкаче- преемственности в деятельности врачей первично-ственных опухолях. го звена и некачественным ведением медицинской Следует отметить, что, несмотря на посту- документации.пательное развитие нашего общества, сохраняется Ранняя диагностика церебральных опухо-недостаточный уровень медицинской грамотности лей небольших размеров не превышает 26-30%.населения, низкая онкологическая настороженность Одной из причин поздней диагностики опухолеймедицинского персонала, недостаточность техниче- для большой части населения России является не-ского оснащения нейрохирургической службы, от- достаточная доступность нейровизуализационныхсутствие доступного скриннингового исследования, методов исследования. Чаще всего правильныйнеудовлетворительный уровень диагностики, обе- диагноз устанавливали, когда опухоль достигаласпечения больных лучевой и химиотерапией. Всё больших размеров, что снижает возможность реаби-это требует улучшения организации медицинской и литации данной группы больных.медико-социальной помощи больным, в том числе Из гистологически верифицированных пер-и с доброкачественными первичными церебральны- вичных доброкачественных опухолей головногоми опухолями. мозга (исключая аденомы гипофиза и большинство Целью работы являлось совершенствование неврином небольших размеров) в 37,4% случаев раз-программы реабилитации больных с первичными меры опухоли превышали 5 см в диаметре, в 48%доброкачественными церебральными опухолями - составляли от 3-х до 5см, в 13,7% - менее 3 см; в 2совместно с нейрохирургами системы здравоохра- случаях опухоли были до 1 см в диаметре.нения и неврологами бюро медико-социальной экс- В структуре первичных доброкачественныхпертизы, с учётом времени диагностики с помощью церебральных опухолей преобладали астроцитомыметодов нейровизуализации головного мозга и ди- и менингиомы (121и 114 случаев соответственно); унамики категорий ограничения жизнедеятельности, 70 больных диагностирована аденома гипофиза и ув отдельно взятом регионе Российской Федерации 31 –невринома VIII нерва, а в остальных 29 случа-(Самарская область). ях имели место краниофарингиомы, эпендимомы, Материал и методы. Проведен анализ за- ангиоретикуломы.болеваемости больных с доброкачественными опу- Первичные церебральные доброкачествен-холями головного мозга, представляемых в бюро ные опу холи в 84,6% локализовались супратен-медико-социальной экспертизы (МСЭ) из органов ториально, в 14,6% - субтенториально; опухоли,здравоохранения в послеоперационном периоде или располагающиеся как над-, так и под намётом моз-после курса комплексного лечения с 2005 по 2008 жечка отмечались лишь в 0,8% всех наблюдений.годы, проанализированы существующие формы и Наиболее часто встречались менингиомы конвекси-варианты оказания медицинской и социальной по- тальной локализации– 28,1%, задней черепной ямкимощи больным и инвалидам, варианты и возможно- – 24,6%; парасагиттальной – 21,9%, базальной лока-сти комплексной реабилитации. лизации – 14,9%; скат, кавернозный и поперечный За 4 года нами изучено 365 больных с пер- синусы, клиновидные отростки – 8% и желудочко-вичными доброкачественными церебральными вая локализация - 3,5%. Доброкачественные астро-опухолями, впервые выявленных при обследова- цитомы наблюдались в 74% случаев в полушарияхнии и лечении в нейрохирургических стационарах большого мозга.Самарской области и Федеральных медицинских Среди первых клинических симптомов за- болевания при разных гистологических типах пер- 41
  • 42. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Помников В.Г. с соавт.вичных церебральных опухолей головного мозга Определение «тяжёлой» группы инвалид-или его оболочек выявлено, что головная боль у ности у больных после операции нередко связанобольных с астроцитомами встречалась в 37% слу- с поздней диагностикой опухоли и с клиническимчаев, у больных с менингиомами – в 36% случаев. течением заболевания в дооперационном периоде.Эпилептическими припадками болезнь манифести- По нашим данным 58 больным трудоспо-ровала у больных с менингиомами в 29,8%, у боль- собного возраста с доброкачественными цере-ных с астроцитомами – в 42,7% случаев. бральными опухолями после операции не было При поступлении в стационар клиническая проведено санаторно-курортного лечение при от-картина заболевания у больных с субтенториальной сутствии противопоказаний.локализацией опухоли проявлялась общемозговой и Оценкой эффективности лечения являетсяочаговой симптоматикой даже при небольших раз- качество жизни больного, которое нередко раз-мерах новообразования. При полушарных опухо- личается у больных и специалистов. тем не менее,лях неврологическая симптоматика нередко была важно, как сам больной оценивает свое качествообусловлена большими или гигантскими размерами жизни. Основными принципами реабилитации приновообразования. такая особенность течения забо- церебральных опухолях является индивидуаль-левания объясняется анатомическим строением ин- ный подход к каждому больному, непрерывность,тракраниального пространства. последовательность, преемственность и комплекс- тотальное удаление первичных церебраль- ность реабилитационных мероприятий с учётомных доброкачественных опухолей выполнено у психологического состояния пациента. По нашим58,9%; субтотальное – у 30%; частичное – у 11,1% данным 84% нейроонкологических больных нужда-больных. ются в психологической помощи. Психологическую Объём оперативного вмешательства зависел реабилитацию целесообразно начинать с моментаот гистологического типа опухоли, её локализации установления диагноза, причем данный аспект реа-и направления роста. Из общего числа пациентов с билитации должен быть направлен не только на яв-первичными доброкачественными церебральными ную положительную оценку результатов лечения иопухолями, нуждающиеся после операции в луче- реабилитации в целом, но и на корректировку (разъ-вой терапии, лишь 52 % больным проведен данный яснение) для больного возможных осложнений, воз-вид лечения. никающих в процессе того или иного вида лечения. Выживаемость больных с астроцитомами Сложность этой проблемы объясняется трудностя-более 1 года составила 90% (без учёта больных, ми прогнозирования течения заболевания в каждомумерших в раннем послеоперационном периоде и не конкретном случае, возможностью развития реци-представляемых врачами лечебных учреждений в дивов и осложнений.бюро МСЭ), более 2-х лет- 75%, более 3-х лет - 70%, Большое значение имеет трудовая направлен-более 4-х лет – 63,7%. Выживаемость больных с ме- ность больных после проведенного оперативного ле-нингиомами более 1 года составила 100% (без учёта чения по удалению доброкачественной опухоли, егоранней послеоперационной летальности), от 2 до 4 желание вернуться к активной жизни. Наиболее бла-лет - 98,7%. у больных с аденомами гипофиза и не- гоприятные результаты при проведении реабилита-вриномами выживаемость в течение 4-х лет соста- ции получены у больных трудоспособного возраста,вила 100%. поступивших в нейрохирургические стационары в По данным ряда авторов опухоли нервной стадии компенсации, которым проведено тотальноесистемы являются причиной инвалидности у 7,7% удаление опухоли и которые получили необходимоебольных с заболеваниями нервной системы. Даже комбинированное лечение. Хорошая реабилитацияранняя диагностика и оперативное лечение позволя- достигается чаще у лиц, имеющих относительно вы-ют социально адаптировать и вернуть к прежней ра- сокий образовательный ценз в профессии, связан-боте не более 30-60% таких больных [3], что нередко ной с интеллектуальной и инженерно-техническойобусловлено возникающими тяжелым нарушением деятельностью, а также с нетяжёлым физическимфункций в послеоперационном периоде. трудом. По нашим данным значительное ограничение При церебральных опухолях реабилитаци-жизнедеятельности и тяжелая инвалидность в тече- онные мероприятия следует рассматривать с двухние первого года наблюдалась у 30-40% больных, позиций: с одной – это мероприятия, направленныеоперированных по поводу церебральных опухолей на восстановление функций, социального, психо-из-за позднего срока установления клинического логического статуса и интеграцию в общество, а сдиагноза и сложностей последующего оперативного другой – мероприятия в виде медико-социальнойлечения. При тотальном удалении доброкачествен- помощи, на которую Правительство РФ в настоящееных церебральных опухолей активное восстано- время выделяет значительные средства [1, 3, 5, 9].вительное лечение позволяет реабилитировать Важнейшим звеном в системе реабилитациив течение 2-4 летнего периода не менее 50-60% инвалидов с церебральными опухолями являетсяинвалидов. профессиональная реабилитация, направленная на возвращение инвалида к общественно-полезному42
  • 43. Помников В.Г. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011труду в соответствии с его состоянием жизнедея- хирургического лечения, для получения положи-тельности. При этом важное место принадлежит тельных результатов включения пациента в труд испециалистам именно медико-социальной экспер- улучшения его качества жизни.тизы, определяющим наличие показаний у инва- таким образом, за 4 года наблюдения ча-лида к его трудовой деятельности. Необходимым стично реабилитировано 137 (37,5%) больных сзвеном в решении этого вопроса является профес- первичными доброкачественными церебральнымисиональная ориентация и профессиональный отбор, опухолями, прошедшими комплексную реабили-обеспечение инвалидов техническими средствами тацию. Полностью восстановили нарушенную тру-реабилитации для труда, а также формирование по- доспособность за эти же сроки 52 (14,2%) пациента.ложительной установки на профессиональный труд, Процент частичной и полной реабилитации послепозволяющий инвалиду стать полноценным членом лечения церебральных доброкачественных опухо-общества. В свою очередь, это невозможно сделать лей составил 51,7%.без определённых изменений приоритетов в нашем установление диагноза первичной церебраль-обществе на современном переходном этапе раз- ной опухоли (астроцитом и менингиом) с помощьювития. Показанный и доступный труд для любого методов нейровизуализации в настоящее времяинвалида должен быть престижным и выгодным. в Самарской области производится достаточно втолько изменение психологических установок с по- позднем периоде, когда опухоль нередко достигаеттребительских на созидательные могут существен- больших и гигантских размеров.но изменить ситуацию с огромным количеством Больным с первичными церебральнымиинвалидов в стране на фоне сохраняющихся низких опухолями на всех этапах лечения и реабилитациипоказателей реабилитации. показаны методы психологической помощи, что Заключение. Реабилитация больных и ин- значительно улучшает их состояние жизнедеятель-валидов с церебральными опухолями, вопросы ности и улучшает качество жизни.определения категорий ограничения жизнедеятель- трудовая адаптация и реабилитационные ме-ности и трудоспособности, дальнейшего трудоу- роприятия у больных с первичными церебральнымистройства – это важнейший комплекс мероприятий, опухолями при компенсированном послеопераци-которые необходимо поэтапно проводить в течение онном течении особенно необходимы в профессияхнескольких лет совместными усилиями служб здра- интеллектуального или инженерно-техническоговоохранения и МСЭ, даже после благоприятного труда. литература 1. Шестаков В.П., Лебедева Н.Н., 6. Тиглиев Г.С. и др. ВнутричерепныеНиколаева Н.В., Гарьяков A.A. Оценка эффек- менингиомы // Тиглиев Г. С., Олюшин В. Е.,тивности медицинских аспектов комплекс- Кондратьев А. Н. // Санкт-Петербург: Изд.ной реабилитации инвалидов // Комплексная РНХИ им. проф. А. Л. Поленова , 2001.- 560 с.,медико-социальная реабилитация инвалидов. ил.М 2004. С. 79-181. 7. Коробов М.В., Помников В.Г. 2. Низовцева О.О. О влиянии реабилита- Справочник по медико-социальной эксперти-ционных мероприятий на демографическую си- зе и реабилитации. СПб: Гиппократ, 2003. С.туацию в Самарской области // Низовцева О.О., 427-430,Качелин И.В., Зикунов В.В. // Медико-социальная 8. Муратова СМ Социально-экспертиза и реабилитация. – 2002. - №4. – С. гигиенические аспекты инвалидности, медико-23-25. социальная экспертиза и реабилитация 3. Прохоров А.А. Опухоли нервной систе- инвалидов, оперированных по поводу доброка-мы // Прохоров А.А., Макаров А.Ю. Клиническая чественной опухоли мосто-мозжечкового угла:неврология с основами медико-социальной экс- Автореферат к.м.н, М. 2001. 19 С.пертизы – СПб, 2006. – С. 277-291. 9. Королёва Т.В. Особенности медико- 4. Прохоров Б.Б. Население России 1999. социальной реабилитации инвалидов// Седьмой ежегодный доклад Центра демогра- вследствие опухолей головного мозга // Медико-фии и экологии человека. – М.: Книжный дом социальная экспертиза и реабилитация. – 2005.«Университет», 2000. – С. 100-102. - № 4. – С. 11-13 5. Справочник по медико-социальной экс- 10. Гусев Е.И., Коновалов АН., Гехт А.Б,пертизе и реабилитации // ред. Коробов М.В., Реабилитация в неврологии // Кремлевская ме-Помников В.Г. – СПб.: Гиппократ, 2010. – 1026 дицина. 2001, № 5. С. 29-32.с. 43
  • 44. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи МоБилиЗаЦиЯ косТно-МоЗгоВых cD34+cD45+ геМоПоЭТических ПРедШесТВенникоВ у Больных с чеРеПно-МоЗгоВой ТРаВМой черных В.а.1, ступак В.В.1, Фонин В.В. 3, Шишлов П.е. 3, Пронкина н.В.2, Шевела е.Я.2, леплина о.ю.2, черных е.Р.2, останин а.а.2 НИИ травматологии и ортопедии, 1 Институт клинической иммунологии, 2 3 Муниципальная городская клиническая больница №1, Новосибирск MobIlIZatIon of bone MaRRow-DeRIVeD cD34+cD45+ heMatoPoIetIc PRogenItoRs In PatIents wIth tRauMatIc bRaIn InJuRY chernykh V.a., stupak V.V., fonin V.V., shishlov P.e., Pronkina n.V., shevela e.Ya., leplina o.Yu., chernykh e.R., ostanin a.a. Резюме. Настоящая работа посвящена исследованию мобилизации CD34+45+ костно-мозговых гемопоэтических предшественников (КМ-ГП) у больных с черепно-мозговой травмой(ЧМТ). Выявлено достоверное возрастание в периферической крови абсолютного количестваCD34+ CD45+ клеток на 1-2 сутки после ЧМТ. Эффективность мобилизации КМ-ГП была досто-верно выше в группе больных до 40 лет, и относительное содержание CD45+CD34+ клеток нахо-дилось в обратной зависимости от возраста пациентов (r=-0,54, P=0,039). Возрастание КМ-ГПвыявлялось у больных независимо от степени тяжести ЧМТ. Однако у больных с отсутствиемвозрастания CD45+CD34+ клеток частота неблагоприятных исходов была достоверно выше,чем в подгруппе больных с повышенным количеством КМ-ГП (pТМФ=0,047). Ключевые слова: костно-мозговые CD34+CD45+ гемопоэтические предшественники, мо-билизация, черепно-мозговая травма Mobilization of CD34+CD45+ bone marrow-derived hematopoietic progenitors (BM-HPs) inpatients with traumatic brain injury (TBI) has been investigated. The data obtained revealed the significantincrease of CD34+CD45+ cell number in the peripheral blood of patients during the first 1-2 days afterTBI. The mobilization efficacy was higher in patients <40 years old and the percentage of CD34+CD45+cells reversely correlated with patient’s age (r=-0.54, p=0.039). Enhancement of BM-HPs was registeredboth in mild/moderate and severe TBI and did not depend on Glasgow Coma Scale score. Howeverpatients with failure of CD34+CD45+ cells mobilization were characterized by the higher frequency ofunfavorable outcomes than patients with increased number of BM-HPs (pТМФ=0,047). Key words: bone marrow-derived CD34+CD45+ hematopoietic progenitors, mobilization, trau-matic brain injury Введение. травматическое повреждение головного мозга [2, 4]. Кроме того, выяснилось, чтоголовного мозга остается одной из ведущих при- важную роль в инициации ангиогенеза и нейрогене-чин летальности и инвалидизации во всем мире. за играют CD34+ костно-мозговые гемопоэтическиеВнедрение в практику лечения черепно-мозговой предшественники (КМ-ГП). Повреждение тканейтравмы (ЧМт) методов компьютерной диагностики является сигналом для мобилизации CD34+ клетоки интенсивной терапии, в том числе направленной из костного мозга в периферическую кровь, откудана профилактику вторичных повреждений, позво- КМ-ГП мигрируют в очаг поражения под действиемлило снизить раннюю летальность, однако карди- хемоаттрактантов [5, 6]нально не улучшило результатов неврологического участие CD34+ КМ-ГП в стимуляции ре-восстановления последствий ЧМт [1]. паративных процессов объясняется несколькими Недавние экспериментальные исследова- механизмами и в первую очередь активацией неова-ния продемонстрировали, что травма головного скуляризации. Образование новых сосудов в повреж-мозга стимулирует ангиогенез и нейрогенез [2, 3]. денной ткани у взрослого человека происходит зауказанные процессы способствуют спонтанному счет двух процессов – ангиогенеза (когда капилляр-восстановлению, а их усиление улучшает невроло- ная сеть образуется из предсуществующих сосудовгические исходы при травматическом повреждении за счет деления и миграции зрелых эндотелиальных44
  • 45. Черных В.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011клеток) и васкулогенеза (образование новых сосудов Исходя из вышеизложенного, целью ра-из эндотелиальных предшественников) [7]. Будучи боты стало исследование содержания CD34+гетерогенной, популяция CD34+ КМ-ГП содержит клеток и их сопряженности с некоторыми клинико-не только стволовые и прогениторные кроветвор- лабораторными показателями при ЧМт.ные клетки, но и эндотелиальные предшественники Материалы и методы. В исследование были(ЭП), опосредующие васкулогенез [7, 8]. Кроме того, включены 18 пациентов (15 мужчин и 3 женщины)CD34+ КМ-ГМ продуцируют различные ростовые и с закрытой ЧМт в возрасте от 22 до 73 лет (сред-ангиогенные факторы, способные активировать ан- ний возраст 42 ± 3,6). у всех пациентов по даннымгио- и васкулогенез [9, 10]. Исследования в модели Кт диагностировались ушибы головного мозга раз-ЧМт у животных продемонстрировали значимое личной степени тяжести. Девять пациентов име-возрастание CD34+ клеток в периферической крови ли легкую (бал тяжести по Шкале Комы Глазго отпосле мозговой травмы с последующим накоплени- 13 до 15), три – среднетяжелую (9 – 12 баллов) ием в зоне повреждения и включением этих клеток в 6 – тяжелую (≤8 балла) ЧМт. у 8 из 18 пациентовформирующиеся сосуды [11]. Причем усиление мо- имелись переломы костей черепа, в 6 случаях диа-билизации ЭП или трансплантация костномозговых гностировалось сдавление острой субдуральной- иклеток улучшала неврологические исходы [12, 13]. в 2-х - эпидуральной гематомами; 3 пациента имели Важно отметить, что образование новых со- субарахноидальное кровоизлияние. Восемь паци-судов в мозговой ткани сопряжено с активацией ентов были прооперированы, остальные получалинейрогенеза. В постнатальном периоде нейраль- конcервативное лечение. Обследование больныхные стволовые клетки локализованы в нейроваску- включало оценку уровня сознания по Шкале Комылярных нишах и их функционирование во многом Глазго (ШКГ), компьютерную томографию голов-определяется взаимодействием с эндотелиальными ного мозга с оценкой категории повреждений в со-клетками и продуцируемыми ими факторами [14, ответствии с 6-ти бальной классификацией Marshall15]. Поэтому формирование новых сосудов неиз- (1991 г.), неврологическое обследование, анализ кро-бежно активирует нейрорегенеративные процессы ви. у всех пациентов также регистрировалось на-(нейрогенез и синаптогенез), которые улучшают личие и выраженность системного воспалительногофункциональное восстановление [16, 17]. участие ответа (СВО). Состояние больных при выписке оце-CD34+ КМ-ГП в активации нейрогенеза обуслов- нивали по 5-бальной шкале исходов Глазго (ШИГ).лено также продукцией широкого спектра ро- Контрольную группу составили 13 сопоставимыхстовых факторов [10], способных рекрутировать по полу и возрасту здоровых доноров.нейральные стволовые клетки, стимулировать Гемопоэтические костно-мозговые предше-пролиферацию нейральных предшественников и ственники оценивали в лейковзвеси, которую по-обеспечивать выживаемость стволовых клеток на лучали из периферической гепаринизированнойэтапах их созревания. крови путем отстаивания крови при 370С в течение Наконец, еще один механизм участия КМ-ГП 40 мин. Количество КМ-ГП определяли методомв регуляции репаративных процессов может быть 2х-цветной проточной цитофлюориметрии на про-связан с иммунорегуляторной/супрессорной актив- точном цитометре faCS Calibur (becton Dickinson,ностью CD34+ клеток [18]. учитывая важную роль США) с использованием программы СellQuestproнейровоспалительной реакции в нарушении гема- по содержанию CD45+CD34+ клеток используя pe-тоэнцефалического барьера и развитии вторичных меченные анти-CD34 и fItC-меченные анти-CD45повреждений [19], ограничение воспалительного от- моноклональные антитела (bD pharMingen, Sanвета может благоприятствовать восстановительным Diego,Ca, США) и выражали в виде процента средипроцессам. всех лейкоцитов в соответствии с рекомендациями Мобилизация CD34+ клеток у человека наи- международного общества гемотерапии (IShaGe,более исследована при инфаркте миокарда и ишеми- 1996). Оценку КМ-ГП проводили в первые 2 сут (ноческом инсульте. Полученные результаты выявили не ранее, чем через 8 ч после травмы) после получе-прямую сопряженность между количеством СD34+ ния письменного информированного согласия паци-предшественников и неврологическим восстановле- ента или его родственников.нием при ишемическом инсульте и обратную кор- Мононуклеарные клетки (МНК) выделялиреляцию с числом эпизодов нарушения мозгового из гепаринизированной венозной крови стандар-кровообращения [20, 21 22]. В то же время количе- тно в градиенте плотности фиколла-верографина.ство CD34+ предшественников у больных с ЧМт и Относительное содержание различных субпопуля-их значение при ЧМт практически не исследовано. ций лимфоцитов (СD3, -4, -8, -16, -20) и моноцитовМежду тем, учитывая важную роль ангиогенеза и с экспрессией hla-Dr-молекул определяли мето-нейрогенеза в репарации нервной ткани при травма- дом проточной цитофлюориметрии с использова-тических повреждениях, популяция CD34+ клеток нием соответствующих моноклональных антителможет отражать репаративный потенциал и являть- («Сорбент», Москва). Для оценки пролиферациися биомаркером неврологического восстановления у лимфоцитов МНК культивировали в 96-луночныхбольных с ЧМт. круглодонных планшетах в полной культуральной 45
  • 46. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Черных В.А. с соавт. Таблица 1Содержание КМ-ГП в подгруппах пациентов ЧМТ в зависимости от возрастаПараметр < 40 лет (n=7) ≥ 40 лет (n=8) pВозраст ( лет) 31±2,3 (29) 55,6±3,4 (54) pu =0,0003Балл по шкале ШКГ 11 ± 1,9 (13) 12 ± 1,7 (14,5) pu=0,56Количество больных со сред-нетяжелой/тяжелой ЧМт 42,8% 37,5% pтМФ =1,0(≤12 баллов по ШКГ)Количество больных с 2 и бо- 57% 62,5% pтМФ =1,0лее признаками СВО 0,078 ± 0, 027 0,049 ± 0,034CD45+CD34+ (%) pu =0,024 (0,04) (0,018) 8700 ± 1894 4225 ± 1798CD45+CD34+ (кл/мл) pu =0,037 (8400) (1750)Количество больных с повышен-ным уровнем CD45+CD34+ клеток 100% 25% pтМФ=0,007(> 2900 кл/мл)Примечание:данные представлены в виде M ± S.E., в скобках – медиана. pU - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, рТМФ – точный метод Фишера Таблица 2Тяжесть и исходы ЧМТ в подгруппах больных, различающихся по эффективности мобилизацииКМ-ГП Факторы вторичного повреждения Исход КМ-ГП Балл Категория Хирур. баллПациенты x103 по тяжести Внутричереп. Дислокационный Артериальная лечение по кл/мл ШКГ по Кт1 гипертензия с-м гипотензия ШИГПодгруппа I, КМ-ГП >2,9x103/мл1 8,4 5 + 5 + + + 42 3,2 8 + 5 + + - 53 12,5 3 - 6 + + + 14 11,6 5 + 5 + + + 4Подгруппа II, КМ-ГП <2,9x103/мл1 1,6 4 + 5 + + + 12 1,6 4 + 5 + + + 13 1,6 3 + 5 + + + 14 2,9 3 + 5 + + + 15 2,2 12 + 5 + + - 3Примечание:Внутричерепная гипертензия и дислокационный синдром оценивались по данным КТ.Артериальная гипотензия диагностировалась при снижении систолического АД ниже 90 мм рт.ст. Оценка тяжести повреждения по данным КТ проводилась в соответствии с классификаци-ей Marshall (1991 г)среде в отсутствие (спонтанная пролиферация) и КонА-стимулированной пролиферации к уровнюприсутствие т-клеточного митогена конканавали- спонтанной пролиферации. Показатель функцио-на А (КонА, 15 мкг/мл, Sigma). Интенсивность про- нальной активности нейтрофилов (ПАН) оценивалилиферации оценивали через 72 часа по включению по способности клеток лейковзвеси к спонтанной и3Н-тимидина (1 мкКю/лунку), добавленного за 18 индуцированной зимозаном продукции перекисичасов до окончания культивирования. Митогенную водорода.реактивность лимфоцитов выражали в виде ин- Математическую обработку данных прово-декса влияния (ИВ), отражающего отношение дили при помощи параметрических и непараме-46
  • 47. Черных В.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011трических методов с использованием программных переменных. Для исследования корреляционныхпакетов для статистической обработки Statistica 6.0 взаимосвязей между признаками в группах больных(StatSoft). Для оценки значимости различий между использовался коэффициент корреляции Спирмена.подгруппами больных использовались точный кри- Результаты. Оценка КМ-ГП в перифериче-терий Фишера для дискретных переменных и кри- ской крови 13 здоровых доноров показала, что от-терий Вилкоксона-Манна-уитни – для непрерывных носительное содержание CD45+CD34+ клеток во фракции лейкоцитов составляет минорную долю (в среднем 0,03 ± 0,006%), а абсолютное количество этих клеток варьирует от 600 до 2900 кл/мл. Оценка КМ-ГП в периферической крови больных ЧМт, проводимая через 14,5 ± 2,1 ч (от 9 до 48 ч) после травмы, выявила тенденцию к увеличению отно- сительного количества (до 0,056 ± 0,01%, рu=0,73) и статистически достоверное возрастание абсолютно- го содержания CD45+CD34+ клеток до 5600 ± 1200 кл/мл (рис. 1, рис. 2.) Из данных рис. 1 видно, что, несмотря на воз- растание численности КМ-ГП в целом по группе больных ЧМт, абсолютное количество CD45+CD34+ клеток, выходящее за верхнюю границу физиологи- ческой нормы (более 2900 кл/мл), регистрировалось только у 9 из 18 пациентов. таким образом, эффек- тивная мобилизация КМ-ГП в первые двое суток после травмы наблюдалась только у половины боль- ных ЧМт.Рис. 1 Абсолютное количество CD34+ CD45+ В литературе имеются данные, свидетель-КМ-ГП в периферической крови здоровых до- ствующие, что с возрастом эффективность мо-норов (n=12) и больных ЧМТ (n=18) билизации костно-мозговых предшественниковДанные представлены в виде индивиду- снижается [21]. Чтобы выяснить, насколько коли-альных значений (точки) и медиан (линия). чественные различия КМ-ГП у отдельных больных## рU=0,006 –достоверность различий связаны с возрастным фактором, было проведенопо сравнению с донорами (U критерий сравнительное исследование CD45+CD34+ клеток вВилкоксона-Манна-Уитни) группах пациентов до 40 и ≥40 лет. В анализ былиРис. 2. Гистограммы распределения CD34-позитивных КМ-ГП (FL2-H канал)среди CD45+ клеток кровиПредставлены индивидуальные гистограммы распределения циркулирующих CD34+CD45+клеток у здорового донора (Б) и больного ЧМТ (А). Относительное содержаниеCD34+CD45+ КМ-ГП у здорового донора составило 0,02%, у больного ЧМТ – 0,23%. 47
  • 48. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Черных В.А. с соавт. Таблица 3Показатели иммунитета в подгруппах больных ЧМТ, различающихся по эффективности моби-лизации КМ-ГП Больные ЧМтПараметр Подгруппа I (n=9) Подгруппа II (n=6) pu КМ-ГП>2,9x103/мл КМ-ГП<2,9x103/млСD3+ (%) 73 ± 3,6 69 ± 3,5 0,4CD4+ (%) 45 ± 3,0 46 ± 3,4 0,67CD8+ (%) 28 ± 2,7 22 ± 2,2 0,08CD20+ (%) 12 ± 2,0 12 ± 3,4 0,9CD16+ (%) 11 ± 1,9 14 ± 2,2 0,28hla-Dr+Мон (%) 59 ± 1,8 69 ± 3,4 0,05ПАН (расч.ед.) 5,5 ± 0,6 5,6 ± 1,0 0,72Пролиферация (имп/мин)- спонтанная 210 ± 40 316 ± 56 0,07- КонА-индуцированная 41200 ± 4700 30800 ± 5980 0,19- ИВКонА (расч. ед.) 225 ± 24 114 ± 33 0,025Лимфоциты х 109/л 2,8 ± 0,3 2,6 ± 0,6 0,72Примечание: данные представлены в виде M ± S.E., рU – достоверность различий (U критерийВилкоксона-Манна-Уитни). ПАН - показатель активности нейтрофилов; ИВКонА - индекс влия-ния митогена Конканавалина А.включены все больные за исключением 3 пациен- 0,06, p=0,8). При этом обращало внимание, что, еслитов с тяжестью комы 3-4 балла, которые умерли у больных с легкой тяжестью ЧМт отсутствие воз-в течение первых 3-4 суток. Как видно из данных растания CD45+CD34+ клеток, наблюдалось исклю-табл. 1, пациенты до 40 лет характеризовались бо- чительно у пациентов старше 40 лет, то у пациентовлее высокой интенсивностью мобилизации КМ-ГП, с тяжелой ЧМт - отмечалось также и у молодыхчто проявлялось достоверно более высоким относи- пациентов. Поэтому обратная взаимосвязь междутельным и абсолютным содержанием CD45+CD34+ относительным содержанием и возрастом пациен-клеток и большей частотой встречаемости больных тов, выявляемая в объединенной группе больных сс повышенным содержанием КМ-ГП по сравнению легкой и среднетяжелой ЧМт (r=-0,56, p=0,05; n=12),с пациентами старше 40 лет. Важно отметить, что полностью исчезала в группе пациентов с тяжелойсформированные подгруппы больных не разли- ЧМт (r=0,14, p=0,78; n=6). таким образом, мобили-чались по средним показателям уровня сознания зация КМ-ГП не коррелировала с тяжестью ЧМт, а(балл по ШКГ) и по доле больных со среднетяжелой прямая зависимость CD34+CD45+ клеток от возраст-и тяжелой ЧМт и частоте развития СВО, что ука- ного фактора по мере утяжеления ЧМт нивелирова-зывало на однородность групп по тяжести состоя- лась. Выявленные факты позволили предположить,ния. Поэтому различия в количестве CD45+CD34+ что различия в количестве мобилизированныхклеток в данном случае отражали возрастные за- CD45+CD34+ клеток у больных со среднетяжелой/кономерности. На это также указывала обнаружен- тяжелой ЧМт могут отражать индивидуальную ре-ная нами обратная взаимосвязь между возрастом акцию, сопряженную с репаративным потенциаломи численностью КМ-ГП, которая проявлялась в и, соответственно, с исходом заболевания.виде достоверной обратной корреляционной связи Для проверки этого предположения был про-между возрастом и относительным содержанием веден сравнительный анализ больных со средне-CD45+CD34+ клеток (r=-0,54, p=0,039). тяжелой/тяжелой ЧМт с наличием (подгруппа I, Чтобы оценить возможную зависимость меж- КМ-ГП > 2,9x103/мл, n=4) и отсутствием (подгруп-ду мобилизацией КМ-ПГ и тяжестью травмы, мы па II, КМ-ГП <2,9x103/мл, n=5) эффективной моби-сравнили содержание CD45+CD34+ клеток в груп- лизации CD45+CD34+ клеток (табл. 2). Как видно,пах с легкой (n=8) и среднетяжелой/тяжелой (n=8) пациенты указанных групп имели сопоставимыеЧМт. Средний возраст больных в этих подгруппах показатели тяжести по ШКГ, характеризовалисьсоставил 44 ± 4,4 и 41 ± 5,2 лет и достоверно не раз- сходным уровнем повреждений по данным Кт. уличался, свидетельствуя о возрастной однородности всех пациентов обеих групп отмечалось наличиегрупп. Абсолютное количество CD45+CD34+ кле- внутричерепной гипертензии, дислокационноготок было повышено как у больных с легкой ЧМт, синдрома, практически у всех имелась артериаль-так и со среднетяжелой/тяжелой ЧМт (6056 ± 2013 ная гипотензия. За исключением одного пациентаклеток/мл и 5067 ± 1497 клеток/мл, соответственно), I-ой группы все больные были прооперированы.и не коррелировало с тяжестью ЧМт по ШКГ (r=- Продолжительность комы в группах также не раз-48
  • 49. Черных В.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011личалась (5,8 ± 2,3 и 5,6 ± 2,4 сут, рu=0,62). таким в остром периоде травматического повреждения го-образом, пациенты сравниваемых подгрупп дей- ловного мозга.ствительно были схожи по тяжести ЧМт. Исходы КМ-ГП, включающие субпопуляции стволо-ЧМт оценивали при выписке из стационара по вых и прогениторных кроветворных клеток и эн-5-бальной шкале исходов Глазго. Летальность, а дотелиальных предшественников, локализованы втакже вегетативный статус или грубая инвалидиза- гемопоэтических нишах костного мозга. В физиоло-ция, приводящая к невозможности самообслужива- гических условиях незначительное количество гемо-ния (1-3 балла) расценивались как неблагоприятный поэтических предшественников покидает костныйисход, умеренное или полное восстановление (4-5 мозг и циркулирует в периферической крови, попол-баллов) - как благоприятный исход. В группе с по- няя пул тканевых стволовых клеток в различных ор-вышенным количеством КМ-ГП неблагоприятный ганах и тканях. Однако при стресс-индуцированныхисход был зарегистрирован только у 1 из 4 больных. повреждениях процесс мобилизации ГП суще-Во второй группе с низкой эффективностью моби- ственно возрастает, что рассматривается в качествелизации CD45+CD34+ клеток все пациенты имели одного из механизмов, способствующих репарациинеблагоприятные исходы. Четверо больных умерли, поврежденных тканей [5, 6]. Анализируя данные ли-и один больной был выписан с грубыми неврологи- тературы, мы нашли единственное сообщение, по-ческими расстройствами. таким образом, у больных священное исследованию CD34+ клеток при ЧМт.с отсутствием возрастания CD45+CD34+ клеток ча- По данным автором количество костно-мозговыхстота неблагоприятных исходов была достоверно предшественников в первые сутки после травмывыше, чем в подгруппе больных с повышенным ко- снижалось, а затем постепенно возрастало c вы-личеством КМ-ГП (100 против 25%; pтМФ=0,047). ходом на плато к 7 суткам, однако в данном иссле-В завершении с целью исследования возможной довании анализировалась субпопуляция раннихиммунорегуляторной активности КМ-ГП, был CD34+CD133+ эндотелиальных предшественни-проведен сравнительный анализ показателей ков [23]. В то же время при исследовании CD34+иммунитета в группах больных, различающихся гемопоэтических предшественников у больных спо эффективности мобилизации CD34+CD45+ инсультом возрастание CD34+ клеток было зареги-клеток (табл. 3). Больные с повышенным содержа- стрировано в первые 24-48 часов [22]. Однако еслинием КМ-ГП отличались от пациентов оппозитной по данным Machalinski b. с соавт. количество этихгруппы достоверно более низким относительным клеток к 6 суткам снижалось, то по данным Taguchiколичеством hla-Dr+ моноцитов и более высокой A. пик возрастания CD34+ клеток регистрировалосьмитогенной реактивностью т-лимфоцитов (ИВКонА на 7 сутки после инсульта и повышенное количество225 ± 24 против 114 ± 33 расч. ед., рu=0,025), а КМ-ГП сохранялось до 14 дней [21]. Выявленные раз-также тенденцией к более высокому содержанию личия, по-видимому, обусловлены идентификациейCD8+ т-клеток и более низкому уровню спонтанной разных субпопуляций предшественников, которыепролиферации лимфоцитов. При этом корреляци- могут различаться кинетикой выхода из костногоонный анализ показал, что абсолютное количество мозга и миграцией в зону повреждения.CD45+CD34+ клеток прямо коррелировало с со- Проведенные нами исследования показа-держанием CD8+ т-клеток (r=0,62, p=0,01) и ИВКонА ли, что эффективность мобилизации КМ-ГП была(r=0,78, p=0,0006) и обратно коррелировало с со- достоверно выше у больных ЧМт моложе 40 летдержанием hla-Dr+ моноцитов (r= -0,65, p=0,008) и обратно коррелировала с возрастом пациентов.и уровнем спонтанной пролиферации лимфоцитов Эти результаты согласуются с данными liu о бо-(r= -0,62, p=0,01). Аналогичные корреляционные лее эффективной мобилизации эндотелиальныхсвязи прослеживались при анализе взаимосвязей предшественников у лиц в возрасте до 50 лет [23].показателей иммунитета с относительным содер- Схожие данные об обратной зависимости междужанием CD45+CD34+ клеток. При этом отсутствие мобилизацией CD34+ клеток и возрастом пациен-достоверной сопряженности между относительным тов получены при обследовании больных ишеми-и абсолютным количеством КМ-ГП с содержанием ческим инсультом [22]. Проведенный нами анализлейкоцитов, а также абсолютным и относительным сопряженности между мобилизацией КМ-ГП и воз-количеством лимфоцитов и моноцитов в перифе- растом также показал, что зависимость КМ-ГП отрической крови указывает на то, что выявленные возрастного фактора сохранялась в группе больныхнами корреляционные взаимосвязи КМ-ГП с по- с легкой и среднетяжелой ЧМт, но полностью ни-казателями иммунитета не являются отражением велировалась в группе с тяжелой ЧМт. Это позво-изменений общих показателей крови на фоне ЧМт. лило предположить, что при нарастании тяжести обсуждение. Полученные нами данные ЧМП изменения количества КМ-ГП в циркулирую-впервые продемонстрировали, что у пациентов с щей крови отражают не возрастные особенности,закрытой ЧМт в первые 24-48 часов после травмы а индивидуальную реакцию пациента на травму,отмечается достоверное возрастание в перифериче- которая может предопределять выживаемость и эф-ской крови абсолютного количества CD34+CD45+ фективность неврологического восстановления приклеток, что свидетельствует о мобилизации КМ-ГП ЧМт. Действительно, дальнейшие исследования по- 49
  • 50. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Черных В.А. с соавт.казали, что неблагоприятные исходы у пациентов цитов и спонтанной пролиферации лимфоцитов.с ЧМт с отсутствием эффективной мобилизации Согласно данным литературы снижение hla-Dr+CD34+CD45+ клеток наблюдались достоверно чаще, моноцитов на фоне воспалительного ответа являетсячем у больных с повышенным содержанием КМ-ГП. признаком деактивации «провоспалительных» моно- До настоящего времени позитивная роль цитов на фоне включения противовоспалительногоКМ-ГП в репарации поврежденной нервной ткани ответа [24]. К прогностически благоприятным при-у человека продемонстрирована только при ишеми- знакам противовоспалительного ответа можно такжеческом инсульте [20, 21]. Поэтому выявленные нами отнести смещение баланса в сторону доминированияфакты являются, по сути, первыми, хотя и пред- CD8+ т-клеток, продуцирующих цитокины второговарительными данными, свидетельствующими о типа, при сохранной пролиферативной активностизначении мобилизации КМ-ГП в неврологическом т-клеток [25]. Поэтому возрастание CD8+ т-клеток ивосстановлении после травматического повреж- митогенной реактивности т-лимфоцитов и снижени-дении головного мозга у человека. Кроме того, ем hla-Dr+ моноцитов может косвенно указывать наопределение КМ-ГП может послужить основой для уменьшение выраженности воспалительной реакциипрогноза исходов ЧМт. учитывая возможную роль вследствие включения механизмов противовоспали-костно-мозговых предшественников в стимуляции тельного ответа. Поскольку спонтанная пролиферациярепаративных процессов можно также полагать, отражает «предактивированность» лимфоцитов, сни-что направленная регуляция их численности может жение ее уровня может также указывать на ослабле-стать новой терапевтической стратегией в лечении ние активации иммунной системы на фоне системногоЧМт. Действительно, данные доклинических иссле- воспалительного ответа. Влияние СD34+СD45 клетокдований на животных показали, что усиление мо- на иммунную систему может быть связано со способ-билизации эндотелиальных предшественников под ностью КМ-ГП продуцировать факторы с иммуносу-действием эритропоэтина и статинов улучшали не- прессорной активностью [10]. Кроме того, учитывая,врологическое восстановление в модели ЧМт [12]. что наибольшее количество CD4+CD25+ регулятор- Механизмы позитивного эффекта КМ-ГП на ных т-клеток с супрессорной активностью (трег) со-процессы репарации при повреждениях головного средоточено в костном мозге [26], можно полагать,мозга связывают с активацией неоваскуляризации и что КМ-ГП способны индуцировать экспансию и/нейрогенеза [2, 3, 11]. Кроме того, в последние годы или направленную миграцию т-рег. Действительнов литературе обсуждается иммунорегуляторная/ Schwartzenberg S. с соавт. продемонстрировали, чтопротивовоспалительная активность стволовых и про- количество ранних эндотелиальных предшествен-гениторных клеток [18]. Действительно, согласно по- ников в периферической крови здоровых людей кор-лученным нами данным увеличение CD34+CD45+ релирует с содержанием CD4+CD25+ регуляторныхклеток было сопряжено с возрастанием содержа- т-клеток [27]. Однако окончательное выяснение меха-ния CD8+ т-клеток и митогенной реактивности низмов влияния CD34+CD45+КМ-ГП на показателит-лимфоцитов, а также снижением hla-Dr+ моно- иммунитета требуют дальнейших исследований. литература 1. Потапов, А.А. Рекомендации при 4. Xiong, Y. Angiogenesis, neurogenesisчерепно-мозговой травме с позиций дока- and brain recovery of function following injury.зательной медицины / А.А. Потапов, Л.Б. / Y. Xiong, A. Mahmood, M. Chopp. // Curr OpinЛихтерман, А.Г. Гаврилов // Доказательная Investig Drugs. – 2010. – Vol. 11. – P. 298 – 308.нейротравматология. – М., 2003. – С. 33 – 61. 5. Takahashi, T. Ischemia- and cytokine- 2. Richardson, R.M. Neurogenesis after induced mobilization of bone marrow-derivedtraumatic brain injury / R.M. Richardson, D. Sun, endothelial progenitor cells for neovascularization.M.R. Bullock. // Neurosurg Clin N Am. – 2007. – / T. Takahashi, C. Kalka, H. Masuda, et al. // NatureVol. 18. – P. 169 – 181. Med. – 1999. – Vol. 5. – P. 434 – 438. 3. Morgan, R. Neovascularization following 6. Lapidot, T. Current understanding oftraumatic brain injury: possible evidence for both stem cell mobilization: the roles of chemokines,angiogenesis and vasculogenesis. / R. Morgan, proteolytic enzymes, adhesion molecules,C.W. Kreipke, G. Roberts, M. Bagchi, I.A. Rafols. // cytokines, and stromal cells. / T. Lapidot, I. PetitNeurol Res. – 2007. – Vol. 29. – P. 375 – 381. // Exp Hematol. – 2002. – Vol. 30. – P. 973 – 981.50
  • 51. Черных В.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 7. Asahara, T. Bone marrow origin of 18. Biziuleviciene, G. An anti-inflammatoryendothelial progenitor cells responsible for effect of murine fetal liver cells in BALB/c mousepostnatal vasculogenesis in physiological and contact hypersensitivity model. / G. Biziuleviciene,pathological neovascularization. / T. Asahara, H. G. Puidokaite, A. Siaurys, M. Mauricas // IntMasuda, T. Takahashi et al. // Circ Res. – 1999. – Immunopharmacol. – 2007. – Vol. 7. – P. 744 – 749.Vol. 85. – P. 221 – 228. 19. Ziebell, J.M. Involvement of pro- and 8. Schatteman, G.C. Biology of bone anti-inflammatory cytokines and chemokines inmarrow-derived endothelial cell precursors. / G.C. the pathophysiology of traumatic brain injury.Schatteman, M. Dunnwald, C. Jiao // Am J Physiol / J.M. Ziebell, M.C. Morganti-Kossmann //Heart Circ Physiol. – 2007. – Vol. 292. – H1 – H18. Neurotherapeutics. – 2010. – Vol. 7. – P. 22 – 30. 9. Taguchi, A. Administration of CD34+ 20. Sobrino, T. The increase of circulatingcells after stroke enhances neurogenesis via endothelial progenitor cells after acute ischemicangiogenesis in a mouse model. / A. Taguchi, T. stroke is associated with good outcome. / T.Soma, H. Tanaka et al. // J Clin Invest. – 2004. – Sobrino, O. Hurtado, M.A. Moro et al. // Stroke. –Vol. 114. – P. 330 – 338. 2007. – Vol. 38. – P. 2759 – 2764. 10. Majka, M. Numerous growth factors, 21. Taguchi, A. Circulating CD34-positivecytokines, and chemokines are secreted by cells provide an index of cerebrovascular function.human CD34 cells, myeloblasts, erythroblasts, / A. Taguchi, T. Matsuyama, H. Moriwaki et al. //and megakaryoblasts and regulate normal Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 2972 – 2975.hematopoiesis in an autocrine/paracrine manner. 22. Machalinski, B. Mobilization of human/ M. Majka, A. Janowska-Wieczorek, J. Ratajczak hematopoietic stem/progenitor-enriched CD34+et al. // Blood. – 2001. – Vol. 97. – P. 3075 – 3085. cells into peripheral blood during stress related to 11. Guo, X. Correlation of CD34+ cells with ischemic stroke. / B. Machalinski, E. Paczkowska,tissue angiogenesis after traumatic brain injury in D. Koziarska, M.Z. Ratajczak // Folia Histochem.a rat model. / X. Guo, L. Liu, M. Zhang et al. // J Cytobiol. – 2006. – Vol. 44. – P. 97 – 101.Neurotrauma. – 2009. – Vol. 26. – P. 1337 – 1344. 23. Liu, L. Changes in circulating human 12. Xiong, Y. Effects of erythropoietin on endothelial progenitor cells after brain injury. / L.reducing brain damage and improving functional Liu, H. Liu, J. Jiao et al. // J Neurotrauma. – 2007.outcome after traumatic brain injury in mice. / Y. – Vol. 24. – P. 936 – 943.Xiong, D. Lu, C. Qu et al. // J Neurosurg. –2008. – 24. Kim, O.Y. Differential down-regulationVol. 109. – P. 510 – 521. of HLA-DR on monocyte subpopulations during 13. Mahmood, A. Intracranial bone marrow systemic inflammation. / O.Y. Kim, A. Monsel, M.transplantation after traumatic brain injury Bertrand et al. // Crit Care. – 2010. – Vol. 14. – R61.improving functional outcome in adult rats. / A. 25. Черных, Е.Р. Цитокин-зависимые ме-Mahmood, D. Lu, L. Yi, J.L. Chen, M. Chopp // J ханизмы Т-клеточных дисфункций при хирур-Neurosurg. – 2001. – Vol. 94. – P. 589 – 595. гическом сепсисе / Е.Р. Черных, Е.В. Курганова, 14. Lok, J. Cell-cell signaling in the Сенюков В.В. и др. // Цитокины и воспаление. –neurovascular unit. / J. Lok, P. Gupta, S. Guo et 2005. – Т. 4, № 2. – С. 45 – 53.al. // Neurochem Res. – 2007. – Vol. 32. – P. 2032 26. Zou, L. Bone marrow is a reservoir for– 2045. CD4+CD25+ regulatory T cells that traffic through 15. Yang, X.T. From the vascular CXCL12/CXCR4 signals. / L. Zou, B. Barnett, H.microenvironment to neurogenesis. / X.T. Yang, Safah et al. // Cancer Res. – 2004. – Vol. 64. – P.Y.Y. Bi, D.F. Feng // Brain Res Bull. – 2011. – Vol. 8451 – 8455.84. – P. 1 – 7. 27. Schwartzenberg, S. Association between 16. Lu, D. Erythropoietin enhances circulating early endothelial progenitors andneurogenesis and restores spatial memory in rats CD4+CD25+ regulatory T cells: a possible cross-after traumatic brain injury. / D. Lu, A. Mahmood, talk between immunity and angiogenesis? / S.C. Qu et al. // J Neurotrauma. – 2005. – Vol. 22. – Schwartzenberg, A. Mor, G. Luboshits et al. // Am JP. 1011 – 1017. Immunol. – 2005. – Vol. 1. – P. 143 – 147. 17. Ohab, J.J. A neurovascular niche forneurogenesis after stroke. / J.J. Ohab, S. Fleming,A. Blesch, S.T. Carmichael // J Neurosci. – 2006. –Vol. 26. – P. 13007 – 13016. 51
  • 52. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьианалиЗ акусТогидРодинаМических ЯВлений лаЗеРногоПункЦионного лечениЯ дегенеРаТиВных ЗаБолеВаний МежПоЗВонкоВых дискоВ чудновский В.М., иваненко а.В.¹, юсупов В.и., Щедренок В.В.¹, себелев к.и.¹, Могучая о.В.¹ тихоокеанский океанологический институт им. В.И. Ильичёва, г. Владивосток ¹РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург chudnovskiy V.M., Ivanenko a.V., Yusupov V.I., shchedrenok V.V., sebelev K.I., Moguchaya o.V. Цель работы – проанализировать результаты метода лазерного пункционного воздей-ствия на дегенеративно измененные межпозвонковые диски в ходе экспериментальной работы. Материалы и методы. Изучены явления, возникающие при выполнении манипуляций в меж-позвонковом диске под действием непрерывного лазерного излучения умеренной мощности какin vivo, так и in vitro. Использовался полупроводниковый лазер умеренной мощности ~ 3-5 Вт сдлиной волны излучения λ=0,97 мкм. В экспериментах in vitro материалом для исследований слу-жили цельные пояснично-двигательные сегменты, взятые при вскрытии шести человек, умершихв возрасте от 45 до 75 лет от соматических заболеваний. При сравнительной оценке учитывалиданные, полученные при лечении 125 больных, находившихся в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Результаты. Выявлено, что в межпозвонковом диске вследствие контакта разогретогодистального участка лазерного оптоволокна с тканью генерируются мощные акустогидроди-намические возмущения ударного типа, способные приводить к перемещению и перемешиваниюдегенеративно измененной ткани в пространстве дефекта фиброзного кольца и грыжевого вы-пячивания. Такие процессы приводят к уменьшению плотности грыжевого выпячивания и, темсамым, снижают дискогенную компрессию корешков спинномозговых нервов. Выводы. Акустомеханическое возбуждение в условиях резонанса Гельмгольца приводит кперемещению, перемешиванию насыщенной газом дегенеративно измененной ткани в простран-стве дефекта фиброзного кольца и грыжевого выпячивания. Таким образом, менее плотная, на-сыщенная газом ткань за счет переноса замещает грыжу, что приводит к КТ-наблюдаемомурезкому снижению плотности в пространстве грыжевого выпячивания и, как следствие, сни-жению дискогенной компрессии корешков спинномозговых нервов притом, что диск остается на96-98% сохранным. Ключевые слова: лазер, оптоволокно, акустико-гидродинамические возмущения, межпоз-вонковый диск, лечение заболеваний позвоночника. Summary The purposes of the work – to analyze the results of the method of laser puncture impact ondegenerative changes of intervertebral discs in the course of experimental work. Materials and methods. Studied phenomena that arise when performing manipulations in theintervertebral disc under the influence of continuous laser radiation of moderate power as in vivo, and invitro. We used a semiconductor laser of moderate power ~ 5.3 W with wavelength λ=0.97 microns. In vitroexperiments, the material for the studies were intact lumbar motion segments, taken at the opening of thesix people who died at the age of 45 to 75 years from somatic diseases. In comparative evaluation took intoaccount the data obtained in the treatment of 125 patients who were in Polenov’s neurosurgical institute. Results. Revealed that in the intervertebral disk due to contact with the heated distal portion ofthe laser fiber with the tissue generated by powerful impact type acoustic-hydrodynamic disturbancescan result in displacement and mixing of the degenerative changes of tissues in the space of a defect ofthe fibrous ring and the hernia protrusion. These processes lead to a decrease in the density of herniaprotrusion and thereby reduce disc compression of spinal roots. Conclusions. Acoustic-hydrodynamic excitement in the Helmholtz resonator leads to thedisplacement, mixing rich gas degenerative changes in the tissue in the space of a defect of the fibrousring and the hernia protrusion. Thus, less dense, rich fabric of gas due to migration replaces hernias,which leads to CT a sharp decrease in density in the space of hernia protrusion and, hence, reduce disccompression of spinal roots, moreover, that the disk remains at 96-98% intact. Key words: laser, fiber optics, acoustic-hydrodynamic disturbances, intervertebral disc, treatmentvertebral diseases.52
  • 53. Чудновский В.М. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Использование лазера при пункционном ле- (Кт) изображениях («эффект Суляндзиги») [10]. Анализчении заболеваний межпозвонковых дисков была многочисленных Кт-изображений позволил устано-реализована практически сразу после появления вить, что снижение плотности грыжевого выпячи-лазерных устройств, излучение которых передается вания связано с кавернизацией грыжи, превращенияпо оптоволокну [3]. Однако данный метод малоин- ткани, по сути, в мягкую губку, за счет чего устраня-вазивного вмешательства осуществлялся в рамках ется диск-радикулярный и диск-васкулярный конфликтобщепринятой идеологии, основанной на проведе- (рис. 1). Появление в области грыжевого выпячиваниянии нуклеотомии, как необходимом элементе опера- множества различных по объему и конфигурации по-ции по устранению диск-радикулярного конфликта. лостей нельзя объяснить исключительно термоабля-тотальная лазерная абляция пульпозного ядра (ла- цией грыжи, поскольку эффект наблюдается не толькозерная нуклеотомия) межпозвонкового диска (МПД) тогда, когда разогретый дистальный конец лазерноготребовала высокой мощности излучения (десятки оптоволокна находится непосредственно в зоне грыже-Ватт) nd-YaG-лазера – первого лазерного устрой- вого выпячивания, но и когда манипуляции проводят-ства, использованного для выполнения такого типа ся в центре диска на достаточно большом расстоянииоперативных вмешательств [6]. Излучение nd-YaG- от грыжи. В этой связи возникла гипотеза о лазероин-лазера (λ=1,06 мкм) практически не поглощается дуцированной гидродинамической природе «эффектаводой. Поэтому такое мощное лазерное излучение Суляндзиги», когда каверны в грыже могут образовать-выходит за границы МПД, интенсивно поглощается ся в результате действия большой совокупности акусто-пигментированными тканями, в частности кровью, гидродинамических эффектов, обусловленныхи приводит к ожогам за пределами пояснично- быстрым, взрывным вскипанием жидкости вблизи ра-двигательного сегмента (ПДС). Последующие зогретого торца лазерного волоконного инструмента ирубцовые изменения ухудшают положительные ре- колебаниями плотности парогазоводяной смеси в МПДзультаты такого типа лечения грыж МПД. Однако [12]. С целью проверки этой гипотезы и, собственно,основным недостатком лазерной нуклеотомии сле- экспериментального обоснования данного метода лече-дует считать практически полную потерю аморти- ния, было решено изучить акустические шумы, возни-зационной функции ПДС. кающие в МПД под действием лазерного излучения как В работах [10, 11] для пункционного устра- непосредственно во время проведения хирургическихнения дискогенной компрессии предложено ис- манипуляций in vivo, так и в отдельных дисках in vitro.пользовать полупроводниковый лазер умеренной Материалы и методы исследованиймощности ~ 3-5 Вт с длиной волны излучения λ=0,97 Манипуляции in vivo и in vitro осуществля-мкм. Это излучение приблизительно в 4 раза сильнее ли сходным образом, проводились с перерывами ипоглощается водой, чем излучение nd-YaG-лазера и в целом длились 7 мин. Лазерное излучение с дли-в сочетании с невысокой мощностью практически не ной волны 0,97 мкм и мощностью 3 Вт подаваливыходит за пределы МПД, что исключает какие-либо несколько раз. Совокупное время работы лазернойожоги в области ПДС. В основе данной технологии установки составило приблизительно 5 мин. По мерелечения заболеваний МПД лежит отказ от общепри- манипуляций в диск в объеме до 1 мм3 4-х кратнонятой идеологии лечения, связанной с проведением вводили водный раствор 0,9% naCI. В экспериментенуклеотомии. Вместо тотальной абляции пульпозно- использовали полупроводниковый лазерный скаль-го ядра в МПД в процессе контактного лазирования пель «ЛАЗОН-10П» производства ИРЭ-ПОЛЮС (г.дистальным, «черненным» участком оптоволокна Фрязино, Московская область).формируются многочисленные разнонаправленные Измерения акустических шумов при выполне-каналы. Лазирование производится с использовани- нии манипуляций in vivo проводили с помощью спе-ем умеренного механического давления в направле- циализированного микрофона с частотной полосойнии оси световода. По мере формирования каналов 0,3-2000 Гц, который размещали в проекции опери-в диск периодически через пункционную иглу вво- руемого МПД, и регистратора на базе персонально-дят физиологический раствор (0,9% водный раствор го компьютера. В эксперименте in vitro материаломnaCl). В результате проводимых таким образом для исследований служили цельные ПДС, взятых приманипуляций ткань МПД теряет менее 2-4% своей аутопсии у 6 человек, умерших в возрасте от 45 домассы (минус ткань) и диск остается сохранным бо- 75 лет от соматических заболеваний. В 2 наблюде-лее чем на 96-98%. Метод получил название пункци- ниях в анамнезе имелись указания на остеохондроз.онной поликанальной лазерной декомпрессии МПД Морфологически в этих случаях МДП имели призна-(ППЛДД) [2, 10], а усовершенствованные варианты – ки дегенеративных изменений. В качестве волокон-метод лазерного интервенционного воздействия при ного инструмента применяли кварцевые световоды состеохондрозе [11] и способ лечения остеохондроза внешним диаметром 400 мкм и 640 мкм и диаметромпозвоночника [9]. кварцевой жилы 300 мкм и 400 мкм, соответственно. установлено, что в результате манипуляций, Для проведения акустических измерений ис-проводимых по методикам [9, 10, 11], происходит резкое пользовали установку, блок-схема которой представ-снижение плотности (20-50%) грыжевого выпячива- лена на рис. 2. Объект исследований (ПДС) помещалсяния, определяемое на компьютерно-томографических в бассейн с водой размером 40×40 см. Для регистрации 53
  • 54. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Чудновский В.М. с соавт. Рис. 1. Дробление грыжи на отдель- ные фрагменты за счет образовавшихся полостей Рис. 2. Блок-схема установ- ки для регистрации акусти- ческих шумовакустических сигналов использовался гидрофон 8100 варительным введением физиологического раство-фирмы Брюль и Къер (Дания) с полосой 0,1 Гц-200 ра, в МПД под действием непрерывного лазерногокГц и чувствительностью 26,9 мкВ/Па, который так- излучения с длиной волны 0,97 мкм и мощностьюже помещался в воду на расстоянии 1 см от объекта, 3 Вт формируется сложный акустический сигналгидрофонный усилитель (предусилитель) 2650 фир- (рис. 4в и рис. 5в). Сигнал имеет вид коротких, ин-мы Брюль и Къер, широкополосный усилитель у7-6, тенсивных и спектрально широких акустическихосциллограф Voltcraft 662, аналого-цифровой преоб- колебаний, длительностью ~ 3 10─3 с, объединен-разователь (АцП-l-card 873). Акустические сигна- ных в серию импульсов. Длительность импульсов,лы, генерируемые в МПД в низкочастотной области полученных in vivo ~ 2-3 с, а в случае, когда сигналспектра, дополнительно исследовали на установке, регистрировался в отдельном ПДС (in vitro) ~ 0,1-блок-схема которой изображена на рис. 3. ПДС жестко 0,5с. Импульсы чередуются квазипериодически скрепили к пьезоэлектрическому датчику диаметром различной частотой в разных фазах манипуляции и65 мм, толщиной 2 мм и чувствительностью 34 мкВ/ лежащей в частотной области 1-10 Гц, что определя-Па двумя проволочными держателями. Сигнал с дат- ет низкочастотную составляющую генерируемогочика поступал на усилитель постоянного тока у5-10 с акустического сигнала. В этих отдельных импуль-коэффициентом усиления 1-10000 и рабочей полосой сах сосредоточена основная акустическая энергия.частот 0-60 кГц. Использовалась 12-ти разрядная пла- Широкий спектр генерируемых акустических ко-та ввода l-Card 783 с быстродействием 3 МГц. лебаний (вертикальные полоски на спектрограммах В ФГу РНХИ им. проф. А.Л.Поленова пунк- рис. 4 и 5) и малая длительность (~ 3•10─3 с) указы-ционное лазерное лечение проведено 125 больным вает на то, что импульсы составлены из колебанийс компрессионными и рефлекторными формами ударного типа. удары чередуются квазипериодиче-остеохондроза позвоночника на поясничном (85 па- ски с частотой ~100 Гц (чередующиеся характерныециент), шейном (37) и грудном (3) уровнях. Средний удары – эффект «отбойного молотка»). В высоко-возраст больных составил 41,4±6,4 лет, длитель- частотной области акустический шум представ-ность заболевания – от 8 месяцев до 28 лет. ляет собой излучение с широкими спектральными Результаты и их обсуждение максимумами в интервалах частот 600-700 Гц, 1-2 Спектрограммы (а) и спектры (б) фрагментов кГц и 10 кГц, связанными с динамикой парогазовойакустических сигналов (в), полученных при про- водяной смеси. В дегенеративно измененном МПДведении пункционной лазерной манипуляции по низкочастотные колебания обнаруживали визуаль-методике ППЛДД, у пациента непосредственно в но в виде мощных колебаний веденной в диск пунк-операционной in vivo приведены на рис. 4 и в слу- ционной иглы с частотой ~ 4 Гц. При этом частотычае, когда исследования сделаны на МПД в соста- ~ 100 Гц ощущались тактильно в форме ощущенийве отдельного ПДС in vitro – на рис. 5. Измерения слабого электрического тока. Исследования ампли-акустического шума показали, что при лазерном туд генерируемых акустических сигналов показало,формировании каналов в хрящевой ткани с пред- что под действием непрерывного лазерного излуче-54
  • 55. Чудновский В.М. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 [8]. Процессы различаются не только формой лазер- ного излучения (импульсное и непрерывное излу- чение), но и механизмом генерации акустических колебаний. В случае импульсного возбуждения дей- ствующим началом является кавитация, вызванная «схлопыванием» пузырьков [19], тогда как в рас- сматриваемом случае большое значение, помимо кавитации, имеют газовые пузырьки, появляющие- ся вследствие сгорания ткани. Эти многочисленные пузырьки увеличивают сжимаемость среды, что приводит к резкому снижению в ней скорости звука и трансформации спектра акустического сигнала в низкочастотную область. В резонансных условиях в такой среде становится возможной генерация мощ- ных низкочастотных механических колебаний [7].Рис. 3. Схема установки для регистрации низ- Отметим, что дегенеративно изменен-кочастотных акустических сигналов, возбуж- ный МПД с грыжей имеет форму резонаторадаемых в МПД под действием непрерывного Гельмгольца [10, 7], в котором дефект фиброзноголазерного излучения кольца является его горлом. Резонатор наполнен дегенеративно измененной фиброзно-хрящевой тка-ния с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 3-5 Вт нью пульпозного ядра, смешанной с парогазовымив дегенеративно измененном МПД регистрируется пузырьками, появившимися в результате сгораниярост квазистатического давления до значений 5•103- водонасыщенной ткани диска. Нетрудно показать,104 Па, модулированного колебаниями с частотой что для характерных размеров поясничных дис-порядка 100 Гц и амплитудой 102-3•102 Па. Высокое ков человека и с учетом снижения скорости звукастационарное давление, нагнетаемое в МПД, мо- в среде с пузырьками до значений близких к ско-жет являться источником мощных низкочастотных рости звука в воздухе, собственные частоты такогоколебаний в диске за счет периодического сброса резонатора Гельмгольца будут располагаться в об-давления при выходе парогазовой смеси из зоны ласти ~ 100 Гц. Возможно, по этой причине данныедействия лазерного скальпеля. частоты появляются в проведенных экспериментах. таким образом, экспериментально обнару- Помимо резонансных условий, импульсы на часто-жено, что внутри МПД одновременно генерируют- тах ~ 100 Гц снижают статическое трение междуся мощные низкочастотные импульсы с частотой отдельными соприкасающимися фрагментами де-порядка единиц Гц и колебания ударного типа с генеративно измененной ткани пульпозного ядра,частотой около 100 Гц. Генерация звука возникает значительно уменьшают нагрузку на разрыв самойв результате контакта разогретого до высоких тем- ткани [13]. Это в условиях резонанса Гельмгольца иператур (700-1000 ºС [10]) дистального участка ла- наличия мощных низкочастотных колебаний при-зерного оптоволокна с водой и водонасыщенной водит к интенсивному перемещению и перемешива-тканью МПД. такой контакт приводит к взрывному нию сложного газо-фиброзно-хрящевого композитакипению водного раствора и горению коллагенсо- в пространстве дефекта фиброзного кольца и грыжидержащей хрящевой ткани МПД, которая наполня- с насыщением этого пространства газом. таким об-ется парогазовыми пузырьками. Поскольку барьер разом, плотность грыжи резко снижается, она ста-экзотермической реакции для коллагена преодоле- новится подобной мягкой губке и, как следствие,вается уже при 185º С (локальный максимум тепло- снижается дискогенная компрессия корешков спин-выделения около 340 ºС, абсолютный – около 500 ºС) номозговых нервов.[17], в МПД появляется дополнительный источник Рассматриваемые акустомеханические удар-энергии. Оценки показывают, что дополнительная ные процессы помимо того, что разрушают грыжу,энергия при температуре рабочего участка оптово- могут вызвать регенерацию хрящевой ткани [1].локна 700-1000 º С выделяется приблизительно за Хорошо известно, что хондроциты тесно связаны10-5-10-4 с [5], что приводит к резкому расширению с внеклеточным матриксом. Механическое воздей-спектра генерируемого акустического сигнала, и он ствие на внеклеточный матрикс приводит к актива-приобретает вид «полос» на спектрограммах (рис. 4 ции механотрансдукционного сигнального каскада,и рис. 5). который изменяет метаболитическую активность Исследуемые в данной работе лазероиндуци- хондроцитов [15, 18]. Это, в свою очередь, сопрово-рованные гидродинамические процессы в принципе ждается пролиферацией, изменением морфологи-отличаются от процессов генерации ударных волн, ческих характеристик и усилением синтетическихвозбуждаемых в водной среде под действием корот- процессов в этих клетках [14, 16]. таким образом,ких и мощных импульсов лазерного излучения, ис- вполне возможно, что в основе регенеративногопользуемых для целей лазерной литотрипсии уратов эффекта лазерного излучения лежит вызванная 55
  • 56. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Чудновский В.М. с соавт. Рис 4. Спектрограмма (а), спектр (б) и акустиче- ский сигнал (в), полу- ченные при проведении лазерной манипуляции по методике ППЛДД Рис. 5. Спектрограмма (а), спектр (б) и акустиче- ский сигнал (в), гене- рируемый в ПДС при продвижении волокна по межпозвонковому дискугидродинамическим возмущением активация вза- давление в диске до значений 5•103-104 Па и более.имодействия молекул внеклеточного матрикса с ме- В динамике рост давления промодулирован низ-ханорецепторами хондроцитов – интегринами. кочастотными колебаниями с частотой ~ 1-10 Гц и Заключение и выводы колебаниями ударного типа с частотой порядка 100 В работе экспериментально показано, что Гц, амплитуда которых составляет ~ 102-3•102 Па.в условиях контактного лазирования МПД излу- Предположительно низкочастотные колебания об-чением полупроводникового лазера умеренной разуются в результате периодического сброса давле-мощности (3 Вт) с длиной волны 0,97 мкм по мето- ния при выходе парогазовой смеси из зоны действиядике лазерного интервенционного воздействия при лазерного скальпеля, а колебания ударного типаостеохондрозе [11] и способе лечения остеохондро- возникают вследствие возбуждения в дегенеративноза позвоночника [9] в водонасыщенной ткани МПД измененном МПД с грыжей резонанса Гельмгольца.генерируются мощные акусто-гидродинамические Акустомеханическое возбуждение в условиях ре-возмущения ударного типа. Эти возмущения воз- зонанса Гельмгольца приводит к перемещению,никают вследствие контакта разогретого до высо- перемешиванию насыщенной газом дегенеративноких температур (700-1000ºС) дистального участка измененной ткани в пространстве дефекта фиброз-лазерного оптоволокна с водой и водонасыщенной ного кольца и грыжевого выпячивания. таким об-фиброзно-хрящевой тканью МПД. Подобный кон- разом, менее плотная, насыщенная газом ткань затакт приводит к взрывному кипению водного рас- счет переноса замещает грыжу, что приводит к Кт-твора и горению хрящевой ткани, содержащей наблюдаемому резкому снижению плотности в про-коллаген. Горение, будучи дополнительным источ- странстве грыжевого выпячивания и, как следствие,ником энергии, совместно с кипением воды при- снижению дискогенной компрессии спинномозго-водит к появлению многочисленных парогазовых вых корешков притом, что ткань МПД остается напузырьков, которые поднимают квазистатическое 96-98 % сохранной.56
  • 57. Чудновский В.М. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Практически все биологические ткани при лечении остеомиелита [4], контактной лазернойконтактном лазировании будут генерировать акусто- санации ЛОР органов, разрушения кист. С другоймеханические колебания, поскольку они насыщены стороны, посредством активации механотрансдук-водой и горят с выделением энергии при температуре ционного сигнального каскада на клеточном уровне,существенно более низкой, чем температура рабо- эти колебания могут оказывать более глубокое воз-чего участка лазерного оптоволокна. Эти колебания действие на ткань, что в контактной лазерной хирур-могут быть использованы, например, для лазероин- гии в настоящее время совершенно не учитывается.дуцированной ударной акустической санации кост- Работа выполнена при поддержке грантаномозговых каналов при лазерном пункционном РФФИ 09-02-00714-а. литература 1. Багратошвили, В.Н. Лазерная инжене- 10. Перспективы лечения дискогенныхрия хрящей / В.Н. Багратошвили, Э.Н. Соболь, компрессионных форм пояснично-крестцовыхА.Б. Шехтер. – М.: ФИЗМАТЛИТ, 2006. – 488 с. радикулитов с помощью пункционных неэндо- 2. Галин, Ю.М. Малоинвазивная хирургия скопических лазерных операций / Б.И. Сандлер,методом ПЛДД в лечении диск-радикулярных Л.Н. Суляндзига, В.М. Чудновский и соавт. –синдромов поясничного остеохондроза / Владивосток: Дальнаука, 2004. – 181 с.Ю.М. Галин, С.П. Клименко, В.А.Толокевич, 11. Чудновский, В.М. Метод лазерного ин-Г.А. Фомина // Мат. Дальневосточной конф.: тервенционного воздействия при остеохондрозеМедицинская физика и новейшие медицинские / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов // Изобретения.технологии. – Владивосток: ИМФ им. У.Х. Полезные модели. – 2008. – № 10. – С. 542.Копвиллема, 2005. – С. 31 – 32. 12. Чудновский, В.М. Лазероиндуцированные 3. Еремеев, Д.В. Боковой доступ при хи- гидродинамические эффекты в пункционном хирур-рургическом лечении поясничного остеохондро- гическом лечении пояснично-крестцовых радикули-за позвоночника высокоинтенсивным лазерным тов / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов, А.В. Иваненко,излучением / Д.В. Еремеев, А.И. Козель, Ф.И. В.В. Щедренок // Мат. Всерос. науч.-практ. конф.:Лифшиц // Тезисы годичной научно-практической Поленовские чтения. – СПб., 2008. – С. 168.конференции: Лазерные технологии в медицине. 13. Bellucci, G. Mechanical behavior of– Челябинск: ЧГИЛХ, 1998. – С. 19. articular cartilage under tensile cyclic load / G. 4. Крочек, И.В. Лазерная остеоперфорация Bellucci, B.B. Seedhom // Rheumatology. – 2001. –в лечении острого и хронического остеомиелита Vol. 40. – P. 1337 – 1345./ И.В. Крочек. – Методические рекомендации. – 14. Burg, M.A. Binding of the NG2 proteoglycanЧелябинск: ЧГМА; ЧГУ, 2004. – 34 с. to type VI collagen and other extracellular matrix 5. Ларионов, В.М. Автоколебания газа molecules / M.A. Burg, E. Tillet, R. Timpl et al. // J. Biol.в установках с горением / В.М. Ларионов, Р.Г. Chem. – 1996. – Vol. 271. – P. 26110 – 26116.Зарипов. – Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун- 15. Chowdhury, T.T. Integrin mediatedта, 2003. – 227 с. mechanotransduction processes in TGFb-stimulated 6. Мусалатов, Х.А. Хирургическая реабили- monolayer-expanded chondrocytes / T.T. Chowdhury,тация корешкового синдрома при остеохондрозе D.M. Salter, D.L. Bader et al. // Biochem. Biophys. Res.поясничного отдела позвоночника / Х.А. Мусалатов, Commun. – 2004. – Vol. 318. – P. 873 – 881.А.Г. Аганесов – М.: Медицина, 1998. – 84 c. 16. Fukushi, J. NG2 proteoglycan promotes 7. Накоряков, В.Е. Волновая дина- endothelial cell motility and angiogenesis viaмика газо- и парожидкостных сред / В.Е. engagement of galectin-3 and alpha3beta1 integrinНакоряков, Б.Г. Покусаев, И.Р. Шрейбер – М.: / J. Fukushi, I.T. Makagiansar, W.B. Stallcup // Mol.Энергоатомиздат, 1990. – 248 с. Biol. Cell. – 2004. – Vol. 15. – P. 3580 – 3590. 8. Неворотин, А.И. Введение в лазерную хирур- 17. Lozan, L.F. Thermal analysis study of humanгию / А.И. Неворотин – СПб.: СпецЛит, 2000. – 176 с. bone / L.F. Lozan, M.A. Pena-Rico, A. Heredia J. et al. 9. Пат. 2379072 Российская Федерация // J. of Materials Sci. – 2003. – Vol. 38. – P. 4777 – 4782.МПК А 61 N 5/067, А 61 В 18/22 Способ лечения 18. Millward-Sadler, S.J. Integrin-dependentостеохондроза позвоночника / В.В. Щедренок, А.В. signal cascades in chondrocyte mechanotransduction /Иваненко, О.В. Могучая; заявитель и патентоо- S.J. Millward-Sadler, D.M. Salter // Ann. Biomed. Eng. –бладатель ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова». 2004. – Vol. 32. – P. 435 – 446.– №2008131745/14, заявлено 31.07.08; Бюл. № 2. 19. Rink, K. Fragmentation process of current laser lithotripters / K. Rink, G. Delacretaz, R.P. Salathe // Lasers Surg. Med. – 1995. – Vol. 16. – P. 134 – 146. 57
  • 58. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи униФикаЦиЯ диагносТики и хиРуРгического лечениЯ дегенеРаТиВных ЗаБолеВаний ПоЗВоночника Щедренок В.В., Могучая о.В., себелев к.и., иваненко а.В., соваков и.а., чижова М.В., Тюлькин о.н., каурова Т.а. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург unIfIcatIon of DIagnosIs anD suRgIcal tReatMent of DegeneRataVe sPIne Deseases shchedrenok V.V., Moguchaya o.V., sebelev K.I., Ivanenko a.V., sovakov I.a., chizhova M.V., tyulkin o.n., Kaurova t.a. Резюме Цель исследования – выявить дефекты лечебно-диагностического процесса у пациентов сдегенеративными заболеваниями позвоночника, унифицировать подходы к диагностике и лечению. Материал и методы. Проведена экспертиза качества медицинской помощи 121 случая ееоказания 96 пациентам, оперированным в 9 городских стационарах, входящих в систему обя-зательного медицинского страхования с использованием «Автоматизированной технологииэкспертизы качества медицинской помощи». При оценке учитывали данные, полученные из 15амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга на тех же больных. При разра-ботке алгоритмов диагностики и лечения использованы результаты комплексного лучевого об-следования и хирургического лечения больных, находившихся в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Результаты. Качество медицинской помощи в большинстве случаев ее оказания было неу-довлетворительным. Врачебные ошибки на этапе сбора информации составили 55-82%, в основ-ном, за счет недостаточного обследования. Дефекты на этапе постановки диагноза отмеченыв 5-12%, они проистекали из дефектов сбора информации. На врачебные ошибки этапа леченияпришлось 18-40%, это были дефекты оформления, обоснования и выполнения хирургического вме-шательства. Врачебные ошибки преемственности составили лишь 2%. Случаи с негативнымиследствиями врачебных ошибок для состояния пациентов составили 2-13%. Результаты экспер-тизы позволили предложить алгоритмы диагностики и лечения. Выводы. Качество медицинской помощи больным, оперированным по поводу дегенератив-ных заболеваний позвоночника в городских больницах Санкт-Петербурга, может быть улучшеноза счет внедрения алгоритмов диагностики и лечения, в основу которых положены различныеобъемы нейровизуализационного обследования перед операцией и в различные сроки после хирур-гического вмешательства. Ключевые слова: дегенеративные заболевания позвоночника, качество медицинской помо-щи, алгоритмы диагностики и лечения. Summary The purpose of the study – to identify defects in diagnostic and treatment process for patients withdegenerative diseases of the spine, a unified approach to diagnosis and treatment. Materials and methods. An examination of the quality of care 121 cases of its rendering 96patients operated on in 9 city hospitals in the system of compulsory medical insurance, using «Automatedtechnology expertise of the quality of care». Taken into account when evaluating data obtained from 15outpatient clinics in St. Petersburg on the same patients. When developing algorithms for diagnosis andtreatment used results of a comprehensive survey of radiation and surgical treatment of patients whowere in Russian Polenov Neurosurgical Institute. Results. Quality of medical care in most cases, providing it was unsatisfactory. Medical errorsduring data collection were 55-82%; it was mostly the lack of screening. Defects at the stage of diagnosisreported in 5-12%, they stem from defects in information gathering. On medical errors phase of treatmenthad to be 18-40%, they were defective design, rationale and implementation of surgical intervention.Continuity of medical errors accounted for only 2%. Cases with adverse consequences of medical errorsto patients’ state were 2-13%. Examination results allowed to propose algorithms for diagnosis andtreatment.58
  • 59. Щедренок В.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Conclusions. The quality of medical care to patients undergoing surgery for degenerative spinaldiseases in urban hospitals of St. Petersburg can be improved through the introduction of diagnostic andtreatment, which are based on different amounts of neuroimaging examinations before surgery and atvarious intervals after surgery. Key words: degenerative spine diseases, quality of medical care, algorithms for diagnosis andtreatment. Дегенеративно-дистрофические заболевания медицинского страхования № 111 от 26.05.2008 г.позвоночника (ДДЗП) являются одной из распро- «Об организации контроля объемов и качества ме-страненных хронических патологий, которая мани- дицинской помощи при осуществлении обязатель-фестирует, чаще всего, в наиболее трудоспособном ного медицинского страхования» [7, 14, 16].возрасте и, по сводным статистическим данным раз- В ходе работы проанализированы медицин-личных стран, поражает не менее 80% населения [1 ские карты стационарного больного из 9 городских– 6, 8 – 13, 17 – 19]. стационаров, входящих в систему обязательного удаление грыж поясничных межпозвонковых медицинского страхования (121 случай оказания ме-дисков (МПД) является наиболее часто выполняе- дицинской помощи 96 пациентам), и медицинскиемой плановой операцией во всех нейрохирургиче- карты амбулаторного больного из 15 амбулаторно-ских стационарах нашей страны и за рубежом [4, 5, поликлинических учреждений Санкт-Петербурга8, 11, 12, 17 – 19]. на тех же больных. Пациентам анализируемой со- Частота неудачных результатов с рецидиви- вокупности в 2008-2010 гг. выполнено 98 операцийрованием корешковых болей обусловили появление по поводу ДДЗП. Исследование проводили с ис-в вертеброхирургии термина «синдром неудачно пользованием «Автоматизированной технологииоперированного позвоночника» или «болезнь опе- экспертизы качества медицинской помощи», зареги-рированного диска» [4, 10 – 12, 17 – 19]. стрированной в Российском Агентстве по правовой В 2006 г. Министром здравоохранения и со- охране программ для ЭВМ, баз данных и топологиициального развития Российской Федерации под- интегральных микросхем (свидетельство № 960494писан приказ № 561 «Об утверждении стандарта от 21.11.1996 г.). При расчете количественных по-медицинской помощи больным с поражениями меж- казателей КМП осуществлялась стандартизацияпозвоночных дисков шейного отдела, поражениями данных с учетом доли поступивших для операции,межпозвоночных дисков других отделов», однако, в а также для консервативного лечения (до и послестандарте не отражены все нюансы оказания меди- вмешательства) и доли ЛПу в генеральной совокуп-цинской помощи в процессе оперативного лечения ности. Сопоставление интегрированных (нормиро-[15]. ванных) показателей КМП в стационарах позволило цель исследования – выявить дефекты сгруппировать их и обозначить как ЛПу I группылечебно-диагностического процесса у пациентов с (одна больница, качество достоверно выше) и ЛПу IIДДЗП, унифицировать подходы к диагностике и ле- группы (8 стационаров, качество достоверно ниже).чению на основе экспертизы качества медицинской При разработке алгоритмов диагностики ипомощи (КМП). лечения использованы результаты комплексного лу- Материал и методы. Юридической осно- чевого обследования и хирургического лечения 273вой для проведения экспертизы качества меди- больных с ДДЗП, находившихся в РНХИ им. проф.цинской помощи стали Закон Санкт-Петербурга А.Л. Поленова в 2008 - 2009 гг.«О контроле качества медицинской помощи в Результаты и их обсуждение. Экспертиза ка-Санкт-Петербурге» № 750-142 от 26.11.2008 г. и чества по случаям, в процессе которых выполненоПостановление Правительства Санкт-Петербурга № хирургическое вмешательство, показала, что меди-1399 от 08.12.2009 г. «О плане мероприятий по раз- цинская помощь, оказанная больным ДДЗП, в ЛПувитию единой системы управления качеством меди- I группы в 45% случаев была надлежащего качества,цинской помощи в Санкт-Петербурге на 2010 год», а в ЛПу II группы в 100% случаев – ненадлежащегоа также Приказ Федерального фонда обязательного качества. Структура КМП представлена в табл. 1, из Таблица 1Структура качества медицинской помощи (в %) Надлежащее Ненадлежащее качество оказания помощи по классамГруппы ЛПу качество оказа- ния помощи I II III IV V VII группа 45,0 5,0 25,0 – 25,0 – –II группа – 6,5 53,5 – 40,2 – – 59
  • 60. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Щедренок В.В. с соавт.данных которой следует, что при примерно одинако- они составили 5-12%. Эти ошибки проистекали извой доле врачебных ошибок I класса в обеих анализи- дефектов сбора информации, были однотипными ируемых группах, в ЛПу II группы удельный вес их, заключались в том, что не диагностировали имев-отнесенных ко II и IV классам, был почти в 2 раза шие место нестабильность, стеноз позвоночноговыше. канала, клинически значимые грыжи МПД на со- Структура следствий негативного влияния седних уровнях, спондилоартроз, рецидив грыжи наврачебных ошибок в долевом соотношении пред- том же уровне.ставлена в табл. 2., из данных которой следует, что Врачебные ошибки на этапе лечения состави-в обеих группах удельный вес таких следствий при- ли в ЛПу I группы 18%, в ЛПу II группы – 22-40%.мерно одинаков. Доля негативного влияния врачеб- Это в подавляющем большинстве случаев былиных ошибок на состояние пациента невелика, однако, однотипные ошибки хирургического лечения, кото-они существенно влияют на процесс оказания меди- рые были разделены на три группы. К первой группецинской помощи и на ресурсы здравоохранения. ошибок были отнесены замечания по оформлению Риски возникновения врачебных ошибок и хирургического вмешательства (название хирур-структура их негативного влияния на 1 случай ока- гического вмешательства в протоколе операции незания медицинской помощи отражены в табл. 3. В соответствовало ее объему, отсутствовали данныеI группе риск возникновения врачебных ошибок до о рентгенологическом контроле метки в ходе опе-5 раз ниже. Следует отметить, что врачебных оши- рации, обозначенная в названии операции микро-бок, имевших своим следствием риск социально хирургическая техника не находила обоснования изначимого ухудшения состояния пациентов, в обеих подтверждения в протоколе операции). Во вторуюгруппах не было. группу ошибок лечения были включены дефекты, Врачебные ошибки на этапе сбора инфор- касающиеся обоснования хирургической тактикимации составили в ЛПу I группы 82%, в ЛПу II (необоснованно использована нетрадиционная ме-группы – 55-70%. В обеих группах ЛПу ошибки таллоконструкция, жировой трансплантат, в предо-на этапе сбора информации были примерно иден- перационном эпикризе нет обоснования проведениятичны по своему характеру. Они заключались в не- оперативного вмешательства без предшествующегодостаточном сборе анамнеза болезни и описании консервативного лечения, неубедительно обоснова-консервативного лечения (до и после операции), на необходимость и объем повторной операции придинамики неврологических симптомов после опе- рецидиве грыжи МПД, не обосновано в предопера-рации, а также недостаточном обследовании паци- ционном эпикризе и протоколе операции расшире-ентов (отсутствии показанных функциональных ние объема вмешательства в виде фасетэктомии ирентгенограмм позвоночника, МРт, уЗДГ сосудов ламинэктомии). третья группа – это дефекты про-шеи, миелографии, люмбальной пункции с функ- ведения хирургического вмешательства (не решенциональными ликвородинамическими пробами до вопрос о фиксации позвоночника при нестабильно-операции, рекомендации МРт и/или СКт-контроля сти, не был полностью санирован очаг ДДЗП или непосле операции). была выполнены показанные ревизия и санация со- Врачебных ошибок на этапе постановки диа- седнего с уровнем операции ПДС, не проведена по-гноза в ЛПу I группы не было. В ЛПу II группы казанная декомпрессия корешка спинномозгового Таблица 2Структура следствий негативного влияния врачебных ошибок (в %) Следствия негативного влияния врачебных ошибокГруппы ЛПу На состояние На процесс ока- На оценку процесса На оптимальность использова- пациентов зания помощи оказания помощи ния ресурсов здравоохраненияI группа 6,0 37,0 35,0 22,0II группа 2,0-13,0 28,0-35,0 29,0-45,0 23,0-30,0 Таблица 3Риски возникновения врачебных ошибок и структура их негативного влияния(на 1 случай оказания медицинской помощи) Структура негативного влияния врачебных ошибок Риски возник- На процесс На оценкуГруппы ЛПу новения врачеб- На состояние На оптимальность ис- оказания процесса ока- ных ошибок пациентов пользования ресурсов помощи зания помощиI группа 1,40 0,25 1,45 1,35 0,85II группа 3,44-6,24 0,25-0,94 2,33-4,07 2,11-5,65 1,83-4,0760
  • 61. Щедренок В.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011нерва в межпозвонковом канале (МПК), недостаточ- компрессии спинномозгового нерва и его корешков.ный объем декомпрессии при стенозе позвоночного Визуализация МПК осуществляется в сагитталь-канала, необоснованно длительное по времени хи- ной проекции с исследованием под углом 43-50˚, врургическое вмешательство). зависимости от конституционных особенностей Врачебные ошибки на этапе преемственно- пациента.сти отмечены только в одном из ЛПу II группы, Сравнительная оценка каналов позвоночнойони составили 2% и заключались в том, что не было артерии (ПА) с обеих сторон в костном и мягкотка-рекомендовано показанное обследование после ном режимах (аксиальная и фронтальная проекции)вмешательства. позволяет определить наличие признаков компрес- На основании выявленных ошибок диагно- сии ПА.стики и лечения предложены алгоритмы диагности- Спондилоартроз дугоотростчатых суставовки (рис. 1) и лечения (рис. 2) при ДДЗП. имеет важное значение в патогенезе ДДЗП, прояв- Нестабильность позвоночника наиболее до- ляясь различными вариантами фасет-синдрома. Встоверно выявляется при использовании функцио- диагностике спондилоартроза следует учитыватьнальной спондилографии, ее следует выполнять определение углов суставов к сагиттальной плоско-даже после СКт и МРт-исследований, если обнару- сти с обеих сторон и их соотношения, а также изме-жены анте- или ретролистез. рение ширины суставной щели. При МРт в большей степени визуализируют- При проведении пункционных операций нася мягкотканые образования; СКт можно проводить МПД (дерецепция, фенестрация, лазерная термо-в костном и мягкотканном режиме, однако при этом пластика) целесообразно дополнять интраопераци-исследовании лучше выявляются изменения кост- онное обследование выполнением дискографии сных структур. В связи с этим СКт и МРт не заменя- введением от 0,5 до 2 мл контрастного вещества вют, а дополняют друг друга. зависимости от уровня поражения позвоночника. Исследование позвоночно-двигательного Для диагностики уровня вмешательства ис-сегмента (ПДС) при ДДЗП включает в себя оцен- пользуют как рентгеновскую метку, так и ЭОП.ку сужения (стеноза) позвоночного канала (ПК), а При грыжах МПД возникает два процесса:также межпозвонковых отверстий (МПО) и меж- пролабирование и секвестрация. При последнем впозвонковых каналов. По величине сужения МПО и настоящее время считается абсолютно показаннымуменьшения объема МПК можно судить о степени хирургическое лечение, однако при наличии со- Рис. 1. Алгоритм оптимизированной лучевой диагностики при ДДЗП 61
  • 62. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Щедренок В.В. с соавт.матических противопоказаний и отказе пациента личие спондилоартроза. Следует отметить, чтовозможно консервативное лечение, которое необхо- возникновение артроза дугоотростчатых суставовдимо контролировать регулярным (не реже 1 раза в – это естественный процесс течения дегенератив-3 – 4 мес) проведением МРт с контрастированием. ного заболевания позвоночника, частота которо-Наш опыт свидетельствует о возможности полного го увеличивается с возрастом и нарастает послерассасывания секвестра. удаления грыжи МПД. При спондилоартрозе, в Нестабильность позвоночника является зависимости от стадии заболевания, применяютодной из причин возникновения синдрома неудачно консервативное лечение в виде блокад дугоотрост-оперированного позвоночника. Необходимо своев- чатых суставов, дерецепции и химической деструк-ременное решение вопроса о фиксации позвоночни- ции их. Хирургическое лечение заключается вка в соответствии с трехстолбовой концепцией его выполнении фасетэктомии (частичной медиальнойопорности [10, 18]. или полной, в зависимости от изменений МПО и Другой причиной развития синдрома неу- объема МПК) [7, 19].дачно оперированного позвоночника является на- Рис. 2. Алгоритм лечения ДДЗП на основе клинико-лучевого обследования62
  • 63. Щедренок В.В. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Рубцовый эпидурит является осложнением де- использованием «Автоматизированной технологиигенеративного процесса и очень часто – результатом экспертизы качества медицинской помощи», показал,хирургической агрессии. Показания к повторному что врачебные ошибки на этапе сбора информациихирургическому вмешательству при этой патологии составили 55-82%, в основном за счет недостаточно-определяет степень вторичного стеноза ПК и МПК. го обследования. Дефекты постановки диагноза от- Стеноз ПК может быть врожденным (идио- мечены в 5-12%, они проистекали из недостаточногопатическим), а также развиться в результате грыж обследования. Врачебные ошибки лечения составилиМПД, или стать исходом хирургической агрес- 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования исии. В зависимости от его степени предприни- выполнения хирургического вмешательства. На слу-мают консервативное лечение, малоинвазивные чаи с негативными следствиями врачебных ошибокметоды вмешательства, а также декомпрессивные для состояния пациентов пришлось 2-13%.или декомпрессивно-стабилизирующие операции 2. Результаты экспертизы качества медицин-при наличии нестабильности позвоночника. ской помощи пациентам, оперированным по поводу Выводы. дегенеративных заболеваний позвоночника, позво- 1. Анализ качества медицинской помощи боль- лили предложить алгоритмы диагностики и лече-ным, оперированным по поводу дегенеративных за- ния, в основу которых положены различные объемыболеваний позвоночника в городских больницах нейровизуализационного обследования перед опе-Санкт-Петербурга, работающих в системе обяза- рацией и в различные сроки после хирургическоготельного медицинского страхования, проведенный с вмешательства. литература 1. Антонов, И.П. Поясничные боли / И.П. 12. Панаськов А.В. Нестабильность позво-Антонов, Г.Г. Шанько – Минск, 1989. – 143 с. ночника при поясничном остеохондрозе (диагно- 2. Ахадов, Т.А. МРТ спинного мозга и по- стика и способы хирургического лечения): автореф.звоночника / Т.А. Ахадов, В.О. Панов, У. Айххофф дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2006. – 21 с.– М., 2000. – 747 с. 13. Пачулия, Э.Б. Клинико-неврологическая 3. Вознесенская, Т.Г. Боли в спине и конеч- и лучевая диагностика стеноза позвоночногоностях / Т.Г. Вознесен-ская. – В кн.: Болевые канала / Ю.Б. Пачулия: автореф. дис. … канд.синдромы в неврологической практике. – М.: мед. на-ук. – СПб., 2004. – 21 с.Медици-на, 2001. – С. 214 – 283. 14. Постановление Правительства 4. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохи- Санкт-Петербурга № 1399 от 08.12.2009 г. «Орургия. Руководство для вра-чей / Б.В. Гайдар. плане мероприятий по развитию единой систе-– СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с. мы управления качеством медицинской помощи 5. Диагностика и хирургическое лечение в Санкт-Петербурге на 2010 год».неврологических ослож-нений поясничного осте- 15. Приказ Министерства здравоох-охондроза / В.А. Шустин, В.Е. Парфенов, С.В. ранения и социального развития РоссийскойТоп-тыгин, и др. – СПб.: ФОЛИАНТ, 2006 – 168 с. Федерации № 561 от 21.07.2006 г. «Об утверж- 6. Жулев, Н.М. Остеохондроз позвоночни- дении стандарта медицинской помощи боль-ка. Руководство для вра-чей / Н.М. Жулев, Ю.Д. ным с поражениями межпозвоночных дисковБадзгарадзе, С.Н. Жулев. – СПб.: Лань, 1999. – 592 с. шейного отдела, поражениями межпозвоноч- 7. Закон Санкт-Петербурга № 750-142 от ных дисков других отделов».26.11.2008 г. «О контроле качества медицин- 16. Приказ Федерального фонда обяза-ской помощи в Санкт-Петербурге». тельного медицинского стра-хования № 111 8. Колотов, Е.Б. Рефлекторные и ком- от 26.05.2008 г. «Об организации контроляпрессионные синдромы спон-дилоартроза (диа- объемов и качест-ва медицинской помощи пригностика и нейрохирургическое лечение) / Е.Б. осуществлении обязательного медицинскогоКолотов: ав-тореф. дис. … канд. мед. наук. – страхования».Новокузнецк, 2003. – 26 с. 17. Шевелев, И.Н. Дегенеративно- 9. Мёллер, Т.Б. Норма при КТ- и МРТ- дистрофические заболевания шей-ного отделаисследованиях / Т.Б. Мёллер, Э. Райф: пер. с позвоночника / И.Н. Шевелев, А.О. Гуща. – М.:англ. – М.: Медпресс-информ, 2008. – 256 с. АБВ-Пресс, 2008. – 176 с. 10. Назаренко, Г.И. Вертеброгенная боль 18. Щедренок, В.В. Поясничный остеохондрозв пояснице / Г.И. Назарен-ко, И.Б. Героева, А.М. / В.В. Щедренок, А.Д. Олейник, О.В. Могучая. – СПб.:Черкашов и соавт. – М.: Медицина, 2008. – 456 с. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2003. – 264 с. 11. Нестабильность позвоночника при 19. Van Goethem, J.W. Spinal imaging. Diagnosticтравме и заболеваниях / В.В. Щедренок, С.В. imaging of the Spine and Spinal Cord / J.W. Van Goethem,Орлов, А.В. Иваненко и соавт. – СПб.: РНХИ им. L. Van den Hauwe, P.M. Parizel. – Springer-Verlag:проф. А.Л. Поленова, 2008. – 327 с. Berlin; Heidelberg; New York, 2007. – 604 p. 63
  • 64. ISSn 2071-2693, том III, № 1, 2011 из практики ПРиМенение РадиоВолноВого МеТода В хиРуРгии оПухолей голоВного МоЗга Берснев В.П., соловьев а.н., Забродская ю.М. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург usage of RaDIowaVe MethoD In neuRosuRgeRY anD Its PathohIstologIcal eValuatIon Резюме. Радиоволновая хирургия – атравматический метод рассечения и удаления мягкихтканей, и одновременной низкотемпературной коагуляции сосудов при помощи высокочастотныхэлектромагнитных колебаний (3,8-4,0 МГц), относящихся к диапазону радиоволн. СотрудникиРНХИ им. проф. А.Л. Поленова одними из первых в нашей стране применили этот метод в хирур-гии опухолей головного мозга. Задачами настоящей работы были: а) применение радиоволновогометода и уточнение его параметров при нейрохирургических операциях в процессе удаления опу-холей головного мозга; б) адаптация стандартного набора радиоволновых инструментов (элек-тродов) к специфике нейрохирургических манипуляций; в) сравнительная патогистологическаяоценка степени морфологических повреждений тканей, удаляемых с применением электрокоагу-ляции и в процессе радиохирургической операции. Данное сообщение основано на опыте удаления опухолей головного мозга различного типау 36 больных радиоволновым прибором «Surgitron DF 120тм» с частотой 4,0 МГц. На разныхэтапах операций было выполнено более 150 радиохирургических манипуляций. Установлено, чтометод позволяет применить точно дозируемое и контролируемое воздействие на ткани на всехэтапах нейрохирургической операции. Операционный материал, взятый для патогистологическо-го исследования, полностью сохраняет структуру ткани, что позволяет использовать радиовол-новой инструмент для взятия биопсии. Resume Radiowave surgery is a new non-traumatical method of incision and removing of soft tissue with thesimultaneous low-temperature vessel coagulation by high frequency electromagnetic oscillations (3,8-4,0MHz). This frequency is a part of radiofrquence range (diapason). The Russian Professor A.L. Polenovneurosurgical institute was one of the leading clinics of Russia who was the first in use radiowave technol-ogy and radiosurgical unit “Surgitron TM” in surgery of the brain tumors. The tasks of this investigation were: (a) elaboration of parameters of radiowave method in processof removing of the brain tumors; (b) intraoperation testing and adaptation of standard sets of radiowavetools to the conditions of the brain surgery and (c) pathohistological evaluation of the degree of morpho-logical alterations of removing tissues. This report is the result of analysis of 36 operated patients with thebrain tumors of the various histological structures. In all of these patients radiosurgical unit “SurgitronDF 120TM” with the 4,0 MHz working frequency was used during the operations and it was done morethan 150 radiowave manipulations on different stages of the operative procedures. It was concluded that the 90W output capacity with fully rectified wave-form is the most effective in“cut and coagulation” mode. In “bipolar coagulation” mode it was better to use the partly-wave rectifica-tion with the output capacity more than 90W. The continuous-output waveform produced significantly lesstissue alteration in the superficial tissue layers than the modulated type at the frequency of operation. Theradiowave method provides for precision work in most phases of neurosurgical procedures and it may beas a standard in the brain surgery. Histological investigations of removal tissues have been performed and revealed the minimal ther-mal injuries: in “cut” mode it was 1-2 Mkm and in “coagulation” mode not more than 80Mkm. It is manyhundreds times less, than after the classic electric coagulation (1000 – 2000Mkm). Biopsic material forpathohistological evaluation was not burned and has a normal structure of tissue. Therefore radiowavesurgical instruments can be used for capture of biopsy in microsurgical, non-invasive and endoscopicneurosurgery. Ведущие нейрохирургические клиники уде- мненное внимание обращает на себя радиоволноваяляют большое внимание изучению современных хирургия - атравматический метод разреза мягкихмедицинских технологий и внедрению их в прак- тканей и низкотемпературной коагуляции сосудовтику. Среди новых хирургических методов несо- при помощи высокочастотных электромагнитных64
  • 65. Берснев В.П. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011колебаний (3,8-4,0 МГц), относящихся к диапазонурадиоволн [1, 2, 3]. Несколько лет назад началосьуспешное применение радиоволновой технологии вхирургии позвоночника и в детской нейрохирургии[4]. Российский нейрохирургический институт им.А.Л. Поленова одним из первых применил аппарат«Сургитрон тм» при хирургии опухолей головногомозга [5-7]. Для практического использования ме-тода в нейрохирургической операционной оказаласьнеобходимой детальная разработка оптимальныхрабочих режимов на всех этапах операции и адап-тация рабочих инструментов (электродов) с учетомспецифики нейрохирургических манипуляций. Задачи исследования: а) определение воз-можности применения радиоволнового метода и Рис. 1. Радиоволновой прибор «Surgitron DF 120тм».уточнение его параметров при нейрохирургиче-ских операциях в процессе удаления опухолей го-ловного мозга; б) адаптация стандартного набора Фирмой «ellman International, Inc.» разрабо-радиоволновых инструментов (электродов) к спец- тан базовый комплект электродов разной конфи-ифике нейрохирургических манипуляций; в) срав- гурации - игольчатые, различной формы петлевые,нительная патогистологическая оценка степени шариковые, плоские и др. (рис. 2).морфологических повреждений тканей, удаляемых Электроды имеют различные длину, толщи-с применением электрокоагуляции и в процессе ну и диаметр петли, некоторые из них изогнуты длярадиохирургической операции. облегчения доступа к рельефным анатомическим техническое обеспечение. поверхностям и полостям. Стержень, в котором за- Основная часть работы выполнялась на со- креплен электрод, имеет стандартную длину 5 смвременном приборе «Сургитрон Df 120тм» (рис. или удлинен до 10 - 20 см. Нужный стержень с элек-1). Этот аппарат имеет 5 рабочих режимов, отли- тродом фиксируется в ручке-наконечнике навинчи-чающихся максимальной выходной мощностью и вающимся на резьбу патроном. Наконечники дляформой волны, которая имеет постоянную рабочую электродов связаны с корпусом прибора соедини-частоту 4,0 МГц. тельным кабелем, имеют различную конструкцию и В режиме «разрез» используется полностью длину, кнопки для ручного переключения рабочихфильтрованная форма волны с постоянной ампли- режимов.тудой и максимальной выходной мощностью 120Вт. Материал и методы исследования.В режиме «разрез и коагуляция» применяется пол- В операционных ФГу РНХИ им. проф.ностью выпрямленная форма волны с выходной А.Л.Поленова в течение 2005-2007г.г. года прохо-мощностью до 90 Вт. В режиме «коагуляция» ис- дила клиническая апробация и практическое ис-пользуется частично выпрямленная форма волны пользование двух моделей радиоволнового прибора:и выходная мощность до 60 Вт. В режиме «фуль- «Surgitron ЕМСтм» с частотой 3,8 МГц и «Surgitronгурация» (от латинского “fulgur” – молния) ис- Df 120тм» с частотой 4,0 МГц. Они применялисьпользуется прерывисто-искровая выходная форма как техническое дополнение к стандартным нейро-волны с максимальной выходной мощностью 45 Вт. хирургическим методам и инструментам.В режиме «биполярная коагуляция» волна имеет Данное сообщение основано на анализе ради-частично-выпрямленную выходную форму и боль- оволновых манипуляций, выполненных приборомшую мощность до 120 Вт. В этом режиме выходная «Surgitron Df 120тм» при удалении опухолей голов-частота волны уменьшена до 1,7 МГц. Таблица 1Распределение опухолей по гистологической структуре и локализации Локализациятип опухоли Всего Супратенториальная СубтенториальнаяАстроцитома 12 2 14Олигодендроглиома 3 - 3Глиобластома 8 1 9Менингиома 7 - 7Метастазы рака 2 1 3ИтОГО: 32 4 36 65
  • 66. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Берснев В.П. с соавт. вскрытие твердой мозговой оболочки, рассечение мозговой ткани (для доступа к опухоли), выделение и удаление опухоли, гемостаз. Общие методические приемы. 1. Этап рассечения мягких тканей и осу- ществления доступа. Разрез радиохирургическим инструментом (электродом) производится без вся- кого давления на ткань, легким плавным движени- ем, напоминающим действие руки художника при нанесении мазка на холсте. Оптимальной являет- ся скорость режущего электрода 5-8 мм в секун- ду. При очень быстром движении радиоволнового инструмента разрез получается мелким и неров- ным. Глубина разреза радиоволной в точности со-А ответствует длине кончика рабочего электрода (иглы, стержня), поэтому легко регулируется рукой хирурга. На начальном этапе операции манипуляции были однотипны. Все мягкие ткани до кости вклю- чительно разрезались иглой, кончик которой вы- двинут на глубину слоя тканей от поверхности до апоневроза. Использовались 1-й или 2-й рабочие ре- жимы – «разрез» или «разрез-коагуляция». Обычно для рассечения кожи с развитой подкожно-жировой клетчаткой необходима средняя мощность, которая выбирается в начале операции на панели прибора. Появление искрения означает, что установлена слиш- ком большая мощность. При заниженной мощности возникает эффект прилипания ткани к электроду,Б требуются дополнительные включения электрода и повторные штриховые движения им. Плотность рассекаемой ткани практически не имеет значения – под электродом одинаково легко «расступаются» и нежные спайки и грубые кожно-апоневротические рубцы при повторных хирургических вмешатель- ствах. При отслаивании надкостницы от кости, как правило, не требуется уменьшения мощности, так как эффекта «съеживания» при радиоволновом раз- резе не наблюдается. Костную ткань радиоволна не рассекает, распил кости осуществляется по обычной методике. 2. Этап рассечения твердой мозговой обо- лочки (тМО). Здесь требовался уменьшенный ре- жим мощности, чтобы избежать подоболочечногоВ повреждения тканей. Как и при обычном вскры- тии тМО, сначала делается малый (2 - 3 мм) разрезРис. 2. Электроды из стандартного набора остроконечным скальпелем, край приподнимаетсяфирмы “Ellman”. пинцетом и под оболочку заводится желобоватыйа – игольчатые; б - петлевидные круглые; зонд, защищающий паутинную оболочку и кору отв – петлевидные ромбовидные. случайного повреждения радиоволной. Форма раз- реза легко моделируется без лишних движений рукного мозга различного типа и различной локализа- хирурга и совершается практически бескровно.ции у 36 больных (табл.1). При рассечении сосуда тМО следует задер- Для детальной оценки особенностей рабо- жаться на нем 1 - 2 сек для предварительного тром-ты радиохирургического прибора в процессе стан- бирования, затем рассечь повторным движениемдартной костно-пластической трепанации черепа и электрода. Для остановки кровотечения из среднейудаления опухоли мы условно разделили ход этих оболочечной артерии, диаметр которой превышалопераций на несколько этапов, где был применен 0,5мм, приходилось прибегать к режиму «коагуля-радиоволновой метод: рассечение мягких тканей, ция» шаровидным электродом или к режиму «бипо-66
  • 67. Берснев В.П. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011лярная коагуляция». Если источник кровотечения Отсутствие поверхностного обугливаниянаходился в толще тМО под костным краем трепа- тканей, наблюдаемого при обычной электрокоагу-национного окна, то применялась радиоволновая ляции, давало возможность хирургу визуально кон-монополярная коагуляция шариковым электродом тролировать переход границы между опухолевойили биполярный пинцет. Особенно важно подчер- тканью и окружающим мозговым веществом. Этокнуть, что одномоментное рассечение и гемостаз особенно значимо при глиальных опухолях слож-тМО радиоволновым способом не приводит к ее со- ной формы, не имеющих плотной, отчетливой кап-кращению («съеживанию»), происходящему при ис- сулы и диффузно прорастающих в мозг.пользовании обычной электрокоагуляции. 5. Этап гемостаза. Кровотечение в мозговой 3. Этап рассечения коры мозга и доступа к ране обычно отсутствовало, оно предотвращалосьопухоли. На данном этапе применялась проволочная радиоволновыми инструментами в процессе удале-выдвижная игла длиной 2 - 3 мм в рабочем режиме ния опухолевого узла, поэтому специальных затрат«разрез» на малой мощности (как при разрезе тМО). времени на гемостаз, как правило, не требовалось.При повышенной васкуляризации и кровоточивости В случаях повышенной кровоточивости в ложе уда-тканей использовался пластинчатый электрод в ре- ленной опухоли использовались, прежде всего, пло-жиме «разрез и коагуляция». ские электроды, реже – шаровидные, и лишь иногда Конфигурация прилагавшихся к прибору приходилось прибегать к специальному байонетно-стандартных электродов, а именно длина и фор- му радиоволновому пинцету, входящему в комплектма стержневой части, не всегда устраивали ней-рохирургов при работе в глубокой мозговой ране.Замечания и предложения по адаптации электро-дов к особенностям нейрохирургических операцийбыли учтены представителями фирмы изготовите-ля. В результате совместных усилий ассортиментаксессуаров был дополнен нейрохирургическимкомплектом электродов, в том числе удлиненных иштыкообразно изогнутых (байонетных) (рис.3). 4. Этап удаления опухоли. В техническом от-ношении этот этап более разнообразен по использу-емым инструментам и настройкам прибора. На этойстадии операции, как и при обычной технике, при-ходится учитывать различные факторы, чтобы при-менить адекватные электроды и режимы. Наиболееуниверсальным рабочим электродом были прово-лочные петли различной формы. Независимо от сте- Рис. 4. Обычная электрокоагуляция. Глубокоепени васкуляризации опухоли и ее кровоточивости термического повреждение (ожог) опухолевойнаиболее эффективными рабочими режимами ока- ткани (менингиомы). Увеличение 100. Окрасказались «разрез» и «разрез и коагуляция», дающие гематоксилином и эозином.возможность хирургу работать в «сухом поле». Рис. 3. Нейрохирургический комплект электродов для работы в глубо- кой мозговой ране (игольчатые электро- ды, проволочные пет- Рис.5. Радиоволновая хирургия в режиме « ли различной формы, разрез». Сглаженный край разреза опухоли справа - байонетный (менингиомы) за счет пленки из денатуриро- пинцет для биполяр- ванных белков. Увеличение 200. Окраска гема- ной коагуляции). токсилином и эозином. 67
  • 68. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Берснев В.П. с соавт.прибора. При гемостазе в мозговой ране использо- малую инвазивность, деликатность, высокую точ-вались все рабочие режимы, кроме «фульгурации». ность, а значит, и прецизионность этого метода, что При гистологическом исследовании после подчеркивали и другие авторы [8].рассечения тканей обычным электроножом выявля- Заключение.лись грубые термические повреждения, достигаю- При удалении опухолей головного мозга при-щие глубины 1000 - 2000 мкм и более (рис.4). При менение РВМ обеспечило точно дозируемое и кон-использовании радиоволнового инструмента нами тролируемое воздействие на различные ткани нане было обнаружено обугливания тканей, а глубина всех этапах нейрохирургической операции, выпол-боковой деструкции оказалась значительно мень- нение разреза любой конфигурации без какого-либоше чем при электрокоагуляции, характеризовалась надавливания на ткань и одновременную с разрезомидеально ровной поверхностью, покрытой тонкой коагуляцию мелких сосудов («сухое поле»). Все этогомогенной пленкой денатурированных белков тол- сократило продолжительность операции на 8-10%.щиной 1 - 2 мкм (рис.5). Разнообразие параметров мощности прибора Полученные нами морфологические данные «Сургитрон-Df 120тм» позволяло работать однимпоказали отсутствие избыточной механической и электродом в разных режимах и редко прибегатьтермической травматизации тканей. Важной осо- к смене инструментов, изменение режимов проис-бенностью радиоволнового рассечения ткани явля- ходит быстро одним нажатием кнопки на рукояткеются надежность и постоянство коагуляционного инструмента. Операционный материал, взятый дляэффекта и строгая поверхностная ограниченность патогистологического исследования, полностью со-воздействия радиоволны с отсутствием бокового храняет структуру ткани, что позволяет использо-термического повреждения. Все это обеспечивает вать РВМ для взятия биопсий. литература 1. Radiosurgery – Past, Present, Future / 6. Берснев, В.П. Нейрохирургическая иJ.Garito // Материалы международ-ного кон- гистологическая оценка приме-нения радио-гресса «Радиоволновая хирургия на современ- волновой хирургии при удалении опухолей го-ном этапе» - М, 2004.- С.10-12. ловного мозга / В.П. Берснев, А.Н. Соловьев, 2. Hettinger, D.F. Soft tissue surgery using Ю.М. Забродская //Сборник тези-сов научно-radiowave techniques / D.F. Het-tinger // J Am практической конференции «Высокие медицин-Podiatr Med Assoc. – 1997.- Vol.87.- N 3.- P.131-135. ские техно-логии» Часть II.- М., 2006.- С.30-31. 3. Silverman, E.B Histologic comparison of 7. Забродская, Ю.М. Патоморфологияcanine skin biopsies collected us-ing monopolar острой операционной раны мозга после ис-electrosurgery, CO2 laser, radiowave radiosurgery, пользования электрокоагуляции и радиоволно-skin bi-opsy punch and scalpel / E.B. Silverman, вого метода / Ю.М. Забродская, А.Н. СоловьевR.W. Read, C.R. Boyle et al. // Vet Surg. – 2007.- //«Поленовские чтения» материалы конферен-Vol. 36.- N 1.- P. 50-56. ции.- СПб., 2007.- С. 201. 4. Cohen, A.J. High frequency radiosurgery 8. Лейзерман, М.Г. Сравнительное изу-in neurological surgery: our 5-year experience / чение радиоволнового, лазерного и ультразву-A.J. Cohen // Материалы международного кон- кового воздействия на биологические ткани вгресса «Радиоволновая хирургия на современ- эксперимен-те / М.Г. Лейзерман, И.В. Лесков,ном этапе» - М, 2004.- С.44-45. А.Н. Наседкин и соавт. //Российская ринология 5. Берснев, В.П. Особенности применения -1999.- №3.- С.16-18.радиоволнового метода в хи-рургии опухолейголовного мозга / В.П. Берснев, А.Н.Соловьев,Ю.М. Забродская // Онкохирургия. - 2008.- №1.- С. 67.68
  • 69. из практики ISSn 2071-2693, том III, № 1, 2011 Редкий случай ПоследоВаТельного ВоЗникноВениЯ ПРиМиТиВной нейРоЭкТодеРМальной оПухоли у ПаЦиенТки с анаПласТической МенингиоМой Пальцев а.а., улитин а.ю., Тастанбеков М.М., Ростовцев д.М., Маслова л.н., лавровский П.В. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург RussIan PolenoV ReseaRch neuRosuRgIcal InstItute Резюме. В работе представлено клиническое наблюдение редкого случая развития при-митивной нейроэктодермальной опухоли через 3 года после хирургического и лучевого лечения упациентке с анапластической менингиомой. Учитывая наличие четких критериев позволяющихотличить радиоиндуцированные новообразования от вторичных и последовательно возникших,данный случай может расцениваться как пример последовательного развития опухолей головно-го мозга. Ключевые слова: ПНЭО, примитивная нейроэктодермальная опухоль, анапластическая ме-нингиома, лучевая терапия, рентгеннаведенная опухоль, головной мозг. Возникновение двух и более опухолей цен- лидной или кистозно-солидной структуры, котороетральной нервной системы различных по мор- может иметь в своем составе множественные участ-фологическому строению, наблюдается редко. В ки некроза или кальцинаты. При наличии в анамнезелитературе описаны случаи глиом, менингиом, сар- у пациента хирургического лечения и проведенногоком, эпендимом, которые выявлялись у пациентов курса лучевой терапии, в условиях измененных тка-одновременно или возникали через некоторое время ней мозга, дифференциальная диагностика реци-после проведения курса лучевой терапии первично- дива, продолженного роста, вторично-возникшейго образования, в последних случаях их относят к опухоли, особенно ПНЭО, невозможна. учитываярадионаведенным опухолям. этот факт, можно отметить, что гистологическое ис- Примитивные нейроэктодермальные опухо- следование материала - единственный способ поста-ли (ПНЭО) относятся к гетерогенной группе эмбри- новки диагноза ПНЭО[4].ональных опухолей и представляют собой группу При световой микроскопии определяютсягистологически схожих новообразований, состоя- характерные для данной группы опухолей черты:щих из малых эмбриональных клеток, которые мо- клетки различной формы, размера, с базофиль-гут быть недифференцированными, либо обладать ными ядрами, которые богаты хроматином, обра-различной степенью нейрональной, глиальной или зование эпителиальных розеток. ткань опухолимезенхимальной дифференциацией. Все примитив- может содержать множественные участки некроза иные нейроэктодермальные опухоли по гистологи- кровоизлияний.ческой классификации WhO соответствуют Grade Примитивные нейроэктодермальные опу-IV, (ICD-O codes-9473/3)[1]. Данный вид опухолей холи в подавляющем большинстве являются пер-составляет 1% от всех первичных опухолей голов- вичными новообразованиями цНС. В литературеного мозга. Наибольший пик встречаемости прихо- описаны случаи возникновения радиоиндуцирован-дится на возрастную группу детей в интервале от ных ПНЭО. Walter j. hader et al. (2003) приводит на-3 мес до 5 лет, и взрослых в интервале от 29 до 40 блюдение 4 пациентов, у которых после проведениялет. Соотношение между мужчинами и женщинами лучевой терапии после хирургического лечения посоставляет 1:2. ПНЕО преимущественно (5,6%) рас- поводу пилоцитарной астроцитомы (GraDe I) (1полагаются супратенториально, парасселярно [2]. чел.), астроцитомы (GraDe II) (2 чел.), эпендимомыКлиническое проявление опухолей данной группы (GraDe II) (1 чел.), в промежутке времени от 5 до 11чаще обуславливается локализацией опухолей и лет развилась вторичная ПНЭО. allan Y. Chen, haidyсимптомами внутричерепной гипертензии. МРт, как lee описывают случай возникновения ПНЭО у паци-метод исследования, не имеет четких критериев для ентки с астроцитомой (GraDe II) через 12 лет послепостановки диагноза данной группе пациентов, осо- проведения курса лучевой терапии. Случаев одно-бенно если речь идет о вторично индуцированных временного и последовательного развития ПНЭО сновообразованиях [3]. Чаще при исследовании вы- образованиями другой гистологической структуры вявляется изо- или гиперденсивное образование со- доступной нам литературе описано не найдено. 69
  • 70. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Пальцев А.А. с соавт. Рис. 1. МРТ 2007 год: объемное образование в области правого мо- стомозжечкового угла (анапластическая ме- нингиома), окклюзион- ная тривентрикулярная гидроцефалия. Рис. 2. МРТ 2010 год. Состояние после удале- ния менингиомы правого мостомозжечкового угла. Неоднородно накапли- вающее контрастное вещество, с нечетким контуром образование подкорковых структур справа с признаками контралатерального и селлярного распростране- ния, размерами 34х23х26 мм. Не отмечается про- долженный рост анапла- стической менингиомы правого мостомозжечко- вого угла. ми на резкую головную боль, тошноту, рвоту в утрен- ние часы, шаткость походки и нарушение почерка. Неврологический статус при поступлении был представлен гипертензионно-гидроцефальным синдромом с явлениями застоя на глазном дне, оча- говой симптоматикой в виде нарушением функции V нерва справа по периферическому типу, наруше- ния слуха, мозжечковой атаксией. При проведении МРт головного мозга (рис. 1) выявлена менингиома задней грани пирамиды пра- вой височной кости, вызывавшую окклюзионную тривентрикулярную гидроцефалию. Пациентка была направлена в отделение опухолей головного и спинного мозга ФГу РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (г. Санкт-Петрбурга), где в апреле 2007 г. произве- дено удаление опухоли из правостороннего ретро- сигмовидного доступа. Степень радикальности - Simpson II. Гистологический диагноз - анапласти- ческая менингиома .Рис. 3. Стереотаксическая биопсия В послеоперационном периоде в неврологи- ческом статусе отмечалась положительная динами- Мы наблюдали случай возникновения супра- ка в виде регресса гипертензионной симптоматики,тенториальной примитивной нейроэктодермальной уменьшения атаксии. Больная выписана в компен-опухоли, у пациентки через 3 года после хирургиче- сированном состоянии, получила курс лучевойского лечения анапластической менингиомы. терапии. клиническое наблюдение. В течение последующих двух лет состояние В марте 2007 г в отделение неврологии ГКБ №3 пациентки было стабильным. При контрольных МРтг. Челябинска поступила пациентка К. 37лет с жалоба- головного мозга рецидива опухоли не выявлялось.70
  • 71. Пальцев А.А. с соавт. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Рис. 4. Гистологическое исследование.А. Окрашивание гематоксилином и эозином: недифференцированные опухолевые клетки с ча-стыми явлениями апоптоза и эндотелиальной пролиферацией; злокачественные тучные астро-циты- признак астроцитарной дифференцировки.В. Иммуногистохимическое исследование с антителами к глиальному фибриллярному кисломубелку: позитивное окрашивание фибриллярных опухолевых клеток, злокачественных тучныхастроцитов (стрелки).С. Цитоплазматическое окрашивание множественных опухолевых клеток- нейробластнаядифференцировка. Клетки с отсутствием цитоплазматического окрашивания соответствуютклеткам с астроцитарной дифференцировкой. В марте 2010 года состояние пациентки ухуд-шилось, появились жалобы на общую слабость, го-ловные боли в утреннее время, сонливость, быструюутомляемость, головокружение. Неврологическаякартина при поступлении была минимальной, с пре-обладанием общемозговой симптоматики и асте-нического синдрома. При проведении контрольнойМРт головного мозга (рис. 2) была выявлена вну-тримозговая опухоль (предположительно глиально-го ряда) подкорковых структур справа с признаками Рис. 5. Состояние после стереотаксическойконтралатерального и селлярного распространения, биопсии: смещение срединных структурразмерами 34х23х26 мм. МР-сигнал от образования справа налево на 5 мм., умеренное расширениебыл изогипоинтенсивным на т1 ВИ, изогиперин- боковых желудочков, наличие крови в строметенсивным на т2 ВИ. На диффузионно взвешенных опухоли передних отделов мозолистого тела,изображениях отмечалось отчетливое повышение боковых, третьем и четвертом желудочках,МР-сигнала. Признаки центрального некроза не субарахноидальных пространствах правойопределялись. При этом продолженного роста ме- лобной доли.нингиомы выявлено не было. Для дообследования ирешения вопроса о проведении оперативного лечениябольная поступила в отделение опухолей головного испинного мозга ФГу РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. В июле 2010 г. была выполнена операция: сте-реотаксическая биопсия патологического образова-ния под контролем нейронавигационной системыradionics Omnisight (рис. 3). При гистологическоми иммуногистохимическом исследовании поставлендиагноз примитивная нейроэктодермальная опу-холь (ПНЭО) с высокой пролиферативной активно- Рис 6. Положительная динамика.стью (ИПА >50%, СД 99: (+++); СД 45, СД 20, рСК,ЕНХ, nSe, вб2 ЕА - отр.; Ki67 >50%). Опухоль былаотнесена к IV степени анаплазии по классификации усиления головной боли. При выполнении Кт го-Doumas-Dupont (рис. 4). ловного мозга (рис. 5) определялось смещение сре- В раннем послеоперационном периоде со- динных структур справа налево на 5 мм, умеренноестояние больной ухудшилось, появилось нараста- расширение боковых желудочков, наличие кровиние общемозговой симптоматики в виде тошноты и в строме опухоли в передних отделах мозолистого 71
  • 72. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Пальцев А.А. с соавт.тела, в боковых, третьем и четвертом желудочках. опухолей головного мозга является одним из фак-учитывая отсутствие признаков окклюзии ликвор- торов, способствующих возникновению новогоных путей по данным Кт в динамике, отсутствие рентгениндуцированного образования цНС [10].признаков внутричерепной гипертензии по дан- Критерии, позволяющие считать опухоль радиоин-ным осмотра глазного дна, было принято реше- дуцированной, разработаны еще в 1948 году Chanaние о консервативном лечении больной: проведена W.G. и дополнены Schrants j.l., araoz C.a. (1972): 1)противоотечная и антибактериальная терапия. В опухоль не должна быть диагностирована до облуче-дальнейшем отмечалась положительная динамика ния; 2) должна возникать в зоне облучения; 3) меж-по данным Кт (рис. 6). Пациентка была выписана в ду проведением лучевой терапии и возникновениемкомпенсированном состоянии для проведения луче- опухоли должен пройти значительный промежутоквой и химиотерапии. времени; 4) новая опухоль должна быть исследова- Режим А (мг/м2) на и отличаться от облучаемой; 5) не должно быть генетических или других предрасполагающих вто- Метилпреднизолон 300 ричной малигнизации, таких как нейрофиброматоз Винкристин 1,5 (max 2,0) или иммунодефицит. CCnu 75 В описанном клиническом случае при пер- Прокарбазин 75 вичном исследовании признаков наличия второй Гидроксимочевина 1500 опухоли установлено не было. Период после опера- цисплатин 60 ции и проведения лучевой терапии составил 3 года. После проведенной СтБ выполнено гистологиче- цитарабин 300 ское исследование материала, которое подтверди- циклофосфамид 300 ло наличие опухоли, отличающейся от первичной. Заключение: Несмотря на вышеперечисленное, локализация но- Одновременное или последовательное раз- вой опухоли не соответствует зоне облучения, ис-витие опухолей цНС различной гистологической пользуемой для лучевой терапии опухолей ЗЧЯ.структуры редкое наблюдение среди больных с таким образом, опухоль не может быть причисле-новообразованиями цНС [9]. Факторы, способ- на к радиоиндуцированной, и данный клиническийствующие данному процессу, в настоящий момент случай должен расцениваться как пример последо-остаются до конца не изучены. Лучевая терапия вательного развития опухолей головного мозга. литература 7. Allan Y. Secondary Supratentorial 1. Коновалов А.Н, Потапов А.А., Лошак Primitive Neuroectodermal Tumor followingВ.А, Олюшин В.Е., Улитин А.Ю., Корни-енко Irradiation in a Patient with Low-GradeВ.Н., Пронин И.П., Шилина Л.В., Голованов Astrocytoma./ Allan Y., Haidy Lee, JonathanА.В., Уранов С.В., Кобяков Г.Л. Стандарты, оп- Hartman, Claudia Greco, Janice K. Ryu, Robertции и рекомендации в лечении опухолей ЦНС./ ODonnell, and James Boggan// AJNR Am J- Ассоциация нейрохирургов России. - М.: 2009. Neuroradiol. 2005 Jan;26(1):160-162. 2. Paul Kleihues Leslie H.Sobin . WHO 8. Michael D.Radiation-induced adultClassification of Tumors.Patology and Genetics medulloblastoma:a two-case report and review of theof Tumours of the Nervous System./International literature. /Michael D., Chan ,Albert Attia ,StephenAgency for Reserch on Cancer, 2000.-1500 р. B. Tatter// J Neurooncol .-September 2010.-93 3. J.S.Tonn Grossman. Neuro-oncology of 9. Anthony J. Strong, F.R.C.S. (Edin), LindsayCNS Tumors/ J.S.Tonn, M. Westphal. J.T. Rutka,S.A: Symon, F.R.C.S., Beth J. L. MacGre-gor, F.R.A.C.Springer, 2000. -706 р Path., and Brian P. ONeill, M.D. Coincidental 4. Brain Tumors./Francis Ali-Osman, DSC. meningioma and glioma Report of two cases.Department of Surgery, Comprehensive Cancer Journal of Neurosurgery Oct 1976, Vol. 45, No. 4,Center.Duke University Medical Center, Durham, Pages 455-458: 455-458.NC.: Humana Press Inc,2005.-393 10. Intracranial Meningioma Followed by a 5. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опу- Malignant Glioma Case Report 83.Robert G. Fisher,холей центральной нервной системы. - СПб., M.D Intracranial Meningioma Followed by a Malignant1998.-193с. Glioma Case Report . Journal of Neurosurgery Jul 6. Walter J. Hader, M.D.Katerina Drovini- 1968, Vol. 29, No. 1, Pages 83-86: 83-86.Zis, M.D.John A. Maguire, M.D.Primitive 11. Zuccarello, Mario; Sawaya, Raymond;Neuroectodermal Tumors in the Central Nervous deCourten-Myers, GabrielleGlioblastomaSystem Following Cranial Irradia-tion. /Cancer Occurring after Radiation Therapy for2003.-97:1072-6 Meningioma: Case Report and Review of Literature. Neurosurgery. 19(1):114-119, July 1986.72
  • 73. отчет ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 кРаТкий оТчеТ о x юБилейной ВсеРоссийской научно-ПРакТической конФеРенЦии «ПоленоВские чТениЯ» Конференция была посвящена 140-летию со Представлено более 80 городов России. Средидня рождения одного из основоположников отече- них: Санкт-Петербург, Москва, Екатеринбург,ственной нейрохирургии, академика АМН СССР, Нижний Новгород, Петропавловск-Камчатский,заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Саратов, Казань, Ижевск, Рязань, Красноярск,Андрея Львовича Поленова (1871 – 1947) и 85-летию Новосибирск, Краснодар, Самара, Воронеж, уфа,первого в мире нейрохирургического института, Калининград и др.носящего его имя. В конференции приняли участие предста- Статистические данные по аккредитации вители 13 зарубежных стран: Беларусь, украина,участников: Казахстан, таджикистан, узбекистан; Аргентина, Конференция «Поленовские чтения» в 2011 Бразилия, Германия, Израиль, Испания, Португалия,году собрала в Санкт-Петербурге нейрохирургов из США, Финляндия.всех регионов страны, а также ведущих специали- Статистические данные по выполнениюстов из ближнего и дальнего зарубежья. научной программы конференции: Общее количество официально зарегистриро- В рамках научной программы состоялись:ванных делегатов – 684. - 2 пленарных и 12 секционных заседаний Количество участников международной (травма нервной системы, опухоли головного ишколы – 137. спинного мозга, нейроанестезиология и нейрореа- Количество участников выездного мастер- ниматология, нейрохирургия детского возраста,класса, г. Хельсинки – 77. дегенеративно-дистрофические заболевания позво- 73
  • 74. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 отчетночника и заболевания периферической нервной Грамолина-Поленова Н.Н., директор государствен-системы, эпилепсия, функциональная и рекон- ного мемориального историко-художественногоструктивная нейрохирургия, нейрохирургическая и природного музея-усадьбы художника В.Д.патология сосудов мозга, нейрореабилитация в ней- Поленова.рохирургии), 2 круглых стола: «Необходимое звено удачным дополнением научной программымежду гистологическим диагнозом и химиотерапи- стали ознакомительные технические туры в кли-ей и «Химиотерапия в комплексном лечении глиом; ники Санкт-Петербурга, в которых организованосимпозиум «Нейромодуляция в лечении болевых оказание современной высокотехнологичной ней-синдромов»; 2 обучающих мастер-класса («Хирургия рохирургической помощи населению. участникамоснования передней и средней черепных ямок» в конференции была предоставлена возможностьРоссийском нейрохирургическом институте им. посетить новый онкологический центр в поселкепроф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург, и «Прямая Песочный, открытие которого состоялось 6 апре-операция на аневризме» в университетской клини- ля 2011 г. Этот центр - единственное учреждение вке г. Хельсинки, Финляндия), Международная шко- Северо-Западном регионе России, где проводитсяла (6-я Международная школа по эндоваскулярной диагностика и лечение всех видов онкологическихнейрохирургии «Сосудистые мальформации голов- заболеваний. Было организовано посещение центраного и спинного мозга и интракраниальные опухоли радиохирургии Лечебно-диагностического центраоснования черепа»). Международного института биологических систем, - Конкурс молодых ученых. Среди призеров где имеются все возможности по оказанию радио-в 2011 году: Казарян А.А., Кальменс В.Я., Каурова хирургической помощи пациентам с опухолямит.А., Климаш А.В., Кротенков П.В., Мазуренко А.Н., головного мозга, сосудистыми мальформациямиПурас Ю.В., Рзаев Д.А., Сенько И.В., Сычев А.А., и другими патологиями нервной системы с помо-трашин А.В., Чумак Н.А., Юндин С.В. Работы по- щью современной радиохирургической установкибедителей были отмечены почетными дипломами гамма-нож.конференции. Конференция прошла на высоком профессио- - Научное заседание представителей нальном уровне.Ассоциаций стран постсоветского пространства. На заседаниях прослушано около 300 докла-дов, опубликовано более 750 работ в специальномвыпуске Российского нейрохирургического журна-ла им. проф. А.Л. Поленова (Изд-во «Человек и егоздоровье», СПб, 2011, том III, спец. выпуск, 502 стр.) Оргкомитет Конференция явилась удобной площадкойдля проведения мероприятий Ассоциации нейро-хирургов России и других профессиональных имедико-социальных мероприятий. 16 – 17 апреля все желающие участники кон-ференции посетили Российский нейрохирургиче-ский институт им. проф. А.Л. Поленова, где имеливозможность ознакомиться с работой института иего клиники, наблюдать трансляцию из операци-онных показательных операций и участвовать в иханализе и обсуждении. 17 апреля Ассоциация нейрохирургов Россиипровела выездное заседание Пленума ПравленияАссоциации. 18 апреля участникам конференции былапредоставлена уникальная возможность позна-комиться с организацией нейрохирургическойслужбы в г. Хельсинки (Финляндия), посетитьуниверситетскую клинику и присутствовать напоказательных операциях в нейрохирургическихоперационных этой клиники, где финские колле-ги провели демонстрацию операций по поводу це-ребральных аневризм и организовали обсуждениеэтих операций. На открытии конференции 19 апреля с лек-цией «Поленовы и Россия» выступила почетнаягостья конференции, член семьи Поленовых г-жа74
  • 75. отчет ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 кРаТкий оТчеТ о ПоВолжской МежРегиональной научно-ПРакТическаЯ конФеРенЦии «акТуальные ВоПРосы нейРохиРуРгии» С 17 по 18 мая 2011 г. в Астрахани состоялась пациентов с повреждением шейного отдела позво-научно-практическая конференция Саратовского ночника и спинного мозга. Все представленные(Нижне-Волжского) межобластного нейрохирур- доклады отмечала новизна подхода к решению на-гического центра. В работе конференции при- учных проблем и технологического выполнения по-няли участие заведующие нейрохирургических ставленных задач.отделений медицинских учреждений Астраханской, Второй день конференции был целиком по-Белгородской, Волгоградской, Воронежской, священ докладам о работе нейрохирургическихЛипецкой, тамбовской и Саратовской областей, а отделений межобластного Саратовского (Нижне-также нейрохирурги, неврологи, врачи лучевой диа- Волжского) центра, обсуждению организациигностики, преподаватели и студенты Астраханской нейрохирургической службы в данных областяхмедицинской академии. В научной программе кон- и проблем, возникающих в связи с общей пере-ференции, которая была посвящена актуальным стройкой системы здравоохранения в стране, а так-проблемам нейрохирургии, активное участие при- же предложений по улучшению работы отделений.няли научные сотрудники РНХИ им. проф. А.Л. Основной проблемой городских нейрохирургиче-Поленова. В частности, д.м.н. И.В. Яковенко был ских отделений, оказывающих круглосуточнуюсделан доклад о новых технологиях ресурсоем- экстренную нейрохирургическую помощи больнымких оперативных вмешательств на примере оцен- с черепно-мозговой травмой, является недостаточ-ки эффективности эмболизации АВМ головного ное количество врачей-нейрохирургов в данных от-мозга неадгезивными клеевыми композициями. делениях. Обеспеченность кадрами нейрохирурговПрофессором В.Е. Олюшиным представлен доклад в таких городах как Воронеж, Астрахань, тамбов,о новых технологиях лечения больных глиомами го- Саратов, Белгород колеблется от 30% до 73% отловного мозга, профессором В.А. Хачатряном – до- штатного состава. Проблема возникла в связи с вы-клад о хирургии опухолей ствола головного мозга. ходом врачей на пенсию и отсутствием притока мо-Старший научный сотрудник т.Н. Фадеева сделала лодых врачей-нейрохирургов в данные стационары,доклад о электрокортикографии в хирургии глиом, поскольку первичная специализация по нейрохи-сопровождающихся эпилептическим синдромом, рургии была отменена, а желающих идти учиться ва профессор Н.Е. Иванова представила доклад о ординатуру на 2 года, а затем работать в отделени-реабилитации больных с сосудистой патологией ях экстренной нейрохирургии крайне мало. Даннаяголовного мозга. Большой интерес представили ситуация уже сейчас создает большие трудностидоклады главного нейрохирурга Астраханской об- с организацией круглосуточной помощи больнымласти В.М. Ноздрина «Организация медицинской с черепно-мозговой травмой и будет дальше усу-помощи больным с первичными опухолями го- губляться. Оптимальное решение, на наш взгляд -ловного мозга в Астраханской области», профес- это восстановление на время переходного периодасора Астраханской медицинской академии В.В. первичной специализации по нейрохирургии дляБелопасова «Легкая черепно-мозговая травма», док- врачей-хирургов и травматологов, после которойтора А.А. Мяснянкина (Астрахань) «Опыт примене- они будут иметь юридическое право работать в го-ния металлоконструкций в Астраханской области родских нейрохирургических отделениях.при патологии позвоночного столба». Привлекли Значительно затрудняет работу по оказаниювнимание доклады заведующего кафедрой нейро- экстренной нейрохирургической помощи отсут-хирургии Саратовского государственного медицин- ствие круглосуточной работы компьютерных томо-ского университета профессора И.И. Шоломова, графов в городских стационарах. Как правило, ихпосвященный ишемии головного мозга, и научных рабочее время ограничено -с 9 до 18 часов, кроме вы-сотрудников Саратовского НИИ травматологии и ходных и праздничных дней. В городской больницеортопедии В.В. Островского и С.П. Баженова о со- г. тамбова вообще нет компьютерного томографа.временных тенденциях в хирургическом лечении Материально-техническое оснащение нейрохирур- 75
  • 76. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 отчетгических отделений по-прежнему недостаточно. 3. Привлекать главных внештатных нейро-так, в областном нейрохирургическом отделении г. хирургов областей для консультации при решенииАстрахани нет операционного микроскопа, ультра- вопросов оснащения учреждений нейрохирургиче-звукового дезинтегратора, нейроэндоскопической ской службы.стойки. Для отделения не выделено отдельной ней- 4. Вновь включить в список высокотехноло-рохирургической операционной. гичных операций федеральные квоты операций сте- Общей проблемой всех отделений является реотаксической биопсии опухолей головного мозга,необходимость постоянного повышения квалифика- из-за невозможности проведения данных операцийции нейрохирургов по сосудистой нейрохирургии, в областных нейрохирургических отделениях из-занейроонкологии, эндоскопии, поэтому желательно отсутствия необходимого оснащения и подготов-восстановить практику прохождения обучения на ленных кадров.рабочих местах в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова иНИИ им. акад. Н.Н. Бурденко. В результате дискуссии во время рабоче-го совещания заведующих нейрохирургическимиотделениями Саратовского (Нижнее-Волжского)межобластного нейрохирургического центра участ-ники единогласно считают необходимым: 1. Обновить Приказ и ПоложениеМинздравсоцразвития РФ о межобластных нейро-хирургических центрах. Руководитель Межобластного 2. Восстановить на переходный период (5 лет) Саратовского (Нижне-Волжского)первичную специализацию по нейрохирургии для нейрохирургического центраврачей-хирургов и травматологов для получения д.м.н., профессор В.Н. Колесовюридического права на работу в нейрохирургиче-ских отделениях городских больниц, оказывающих Куратор центракруглосуточно неотложную экстренную помощь д.м.н., профессор В.Е. Олюшинбольным с черепно-мозговой травмой.76
  • 77. научно-ПРакТический Российский нейРохиРуРгический жуРнал им. профессора а.л. ПоленоВа ПодПисной лисТ Разборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155, 541-8893 или по e-mail: ph@peterlink.ru (тема: журнал им. А.Л. Поленова). Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журнала.Ф.И.О.Место работы:Должность:Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебныйИндекс:… … … … … … Город, страна:улица: дом корпус кв.Код тел. ФаксЕ-mail: Подписка на журнал:□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГДата «_______» ____________________20___ г. Подпись
  • 78. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 РОССИйСКИй НЕйРОХИРуРГИЧЕСКИй ЖуРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА ПРаВила длЯ аВТоРоВ Редакция Российского нейрохирургического 4.4. Первая страница должна содержать ав-журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявля- торское резюме на русском и английском языкахет к авторам требования, соответствующие между- (объемом не менее 600 печатных знаков). В резю-народным правилам построения публикаций: ме должны быть изложены цели исследования, ос- новные методы, основные результаты и основные 1. Российский нейрохирургический жур- выводы. В нем должны быть выделены новые инал публикует материалы по всем направлениям важные аспекты исследования или наблюдений.нейрохирургии и смежных областей, отражающие Резюме не должно по содержанию повторять на-их фундаментальные основы и прикладные кли- звание статьи и быть насыщено общими словами.нические аспекты. Публикации могут быть пред- Следует также обратить внимание на качество пе-ставлены в форме научно-методических статей, ревода резюме на английский язык. Далее должныобзоров литературы, оригинальных исследований, быть приведены ключевые слова на русском и ан-дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен- глийском языках.зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, 4.5. Если в статье имеется описание наблюде-съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа- ний на человеке, не используйте фамилии, инициалыющие в редакцию, рецензируются и при необхо- больных или номера историй, особенно на рисункахдимости редактируются. Статьи, оформленные не или фотографиях. При изложении экспериментов нав соответствии с указанными правилами, возвраща- животных укажите, соответствовал ли содержаниеются авторам без рассмотрения. использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио- 2. Статья должна быть прислана в одном нального совета по исследованиям, национальнымраспечатанном экземпляре и в электронном варианте законам.на электронном носителе, и должна сопровождаться 4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-официальным направлением от учреждения, в ко- трастные. цифровые версии иллюстраций должнытором выполнена работа, и иметь визу руководителя быть сохранены в отдельных файлах в формате tiff,на первом экземпляре рукописи. с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны 3. Статьи, ранее опубликованные или на- быть размещены в основном тексте. Перед каждымправленные в другой журнал, не принимаются. В рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-исключительных случаях воспроизведение опубли- зательно должна быть ссылка. Диаграммы должныкованных материалов возможно только с разреше- быть представлены в исходных файлах.ния соответствующего издания. 4.7. Библиографические ссылки в тексте должны даваться цифрами в квадратных скобках но- 4. направляемый для публикации ма- мерами (арабские цифры) в соответствии со спискомтериал должен соответствовать следующим в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно,требованиям: в порядке их первого упоминания в тексте. 4.1. Статья должна быть напечатана в редак- 4.8. Библиографический список офор-торе Word, шрифтом times new roman, 14 кеглем мляется в соответствии с ГОСТ 7.80-2000на одной стороне листа формата А4, с полуторными «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСТ 7.82-интервалами, со стандартными полями, с нумера- 2001 «Библиографическая запись. Библиографическоецией страниц (сверху в центре, первая страница без описание электронных ресурсов», ГОСТ 7.1.-2003номера). “Библиографическая запись. Библиографическое 4.2. Объем (включая иллюстративный мате- описание».риал) оригинальной статьи не должен превышать 15страниц машинописного текста, обзорных статей илекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 ПРИМЕРы БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГОстраниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц. ОПИСАНИЯ ДОКуМЕНтОВ 4.3. В начале первой страницы указываютсяфамилия и инициалы авторов, название статьи (на книга одного авторарусском и английском языках), наименование уч- Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинирован-реждения, где выполнена работа, телефонный но- ная терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч.мер и электронный адрес автора, ответственного за – СПб., 2003. – 25 с.связь с редакцией.78
  • 79. ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 книга двух или трех авторов Патентные документы Аронов, Д.М. Функциональные пробы в Пат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Нкардиологии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: 04 В 1/38, Н 04 j 13/00. Приемопередающее устройст-МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с. во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09;В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.).и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с. - 3 с. оПисание книг Под ЗаглаВиеМ упомянутые в статьях фамилии и иностран- ных авторов должны быть приведены в оригиналь- книга четырех авторов ной транскрипции с инициалами. Краткий справочник по клиническим лабора- Sipe, j.C. Cladribine in the treatment of theторным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, chronic progressive multiple sclerosis / j.C. Sipe, j.S.С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с. romine j.S., j.a. Koziol et al. // lancet. – 1994. – Vol. 344. – p. 9-13. книга пяти и более авторов Деформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев, За правильность приведенных в литера-В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. турных списках данных ответственность несутБезрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. авторы.агентство, 2005. – 305 с. 4.9. В случае возвращения статьи авторам для статьи из журналов и газет переработки и исправления согласно отзыву рецен- Быков, И.Ю. Концепция подготовки врачеб- зента статья должна быть возвращена в течение 15ного состава и кадровой политики медицинской дней по электронной почте и в течение месяца в видеслужбы Вооруженных Сил Российской Федерации / перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложениемИ.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. первоначального) и электронного доработанного ва-журн. – 2006. – т. 327, № 8. – 4-14. рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, доработки позднее указанных сроков, рассматри-воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. ваются как вновь поступившие.Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря. Публикация статей в Российском нейрохи- статья из продолжающегося издания рургическом журнале является бесплатной для ав- Линденбратен, А.Л. Опыт использования торов и учреждений, где они работают.процессуального подхода к оценке качества меди-цинской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИсоц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. Материалы следует направлять в адрес1. – С. 36-45. редакции: ФГу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», из сборника 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 Михайленко, А.А. Хламидийные инфекции: тел.факс: (812) 273-85-52, 273-81-34гематоэнцефалический и гистогематический барье-ры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные Электронные версии направлять по элект-вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. ронной почте:науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284. e-mail: alexey-iv@yandex.ru, контактное лицо – Иванов Алексей. глава или раздел книги e-mail: ph@peterlink.ru Зайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии контактное лицо – Адамчук татьяна./ А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей пато-логии: учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: Редакция осуществляет переписку с авто-ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169. рами по электронной почте. Автореферат диссертации Алексеева, Н.С. Клинико – функциональнаяоценка динамической коронарной обструкции в вы- ВниМанию аВТоРоВ.боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. статьи с некачественными резюме, а так-дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., же статьи без английского перевода необходимой1992. – 20 с. информации ПРиниМаТьсЯ не БудуТ. 79
  • 80. Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова Том III, № 2, 2011 ISSN 2071-2693АДРЕС РЕДАКцИИ И ИЗДАтЕЛЬСтВА:Редакция: ФГу «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: info@rnsi.ruИздательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Бтел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: ph@peterlink.ru, www.congress-ph.ruтехнический редактор: Адамчук т.А.Дизайн, верстка: Куделин С.А.Подписано в печать 20.06.2011Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 1000 экз.ОтПЕЧАтАНО:типография ООО «Светлица»196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 23, к. 2, лит. Ател./факс: +7 (812) 373-45-11, 373-82-08