Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 2

2,745 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 2

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,745
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
748
Actions
Shares
0
Downloads
18
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 2

  1. 1. Том VI, № 2, 2014
  2. 2. Том VI, № 2, 2014 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2014 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – Берснев В.П. Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. Гуляев Д.А. Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Кондратьев А.Н. Мацко Д.Е. Олюшин В.Е. Свистов Д.В. Улитин А.Ю. Международный редакционный совет Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Буров С.А. (Москва) Гайдар Б.В. Гармашов Ю.А. Гринев И.П. (Красноярск) Громов С.А. Гуща А.О. (Москва) Данилов В.И. (Казань) Дралюк М.Г. (Красноярск) Древаль О.Н. (Москва) Зозуля Ю.А. (Украина) Иова А.С. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) Колесов В.Н. (Саратов) Лихтерман Л.Б. (Москва) Луцик А.А. (Новокузнецк) Медведев Ю.А. Метелкина Л.П. (Москва) Можаев С.В. Музлаев Г.Г. (Краснодар) Одинак М.М. Островский А.В. Парфенов В.Е. Петриков С.С. (Москва) Петрищев Н.Н. Саввина И.А. Хачатрян В.А. Шулев Ю.А. Яковенко И.В. Сафин Ш.М. (Уфа) Сакович В.П. (Екатеринбург) Ступак В.В. (Новосибирск) Суфианов А.А. (Иркутск) Трофимова Т.Н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) Хилько В.А. Черекаев В.А. (Москва) Шагинян Г.Г. (Москва) Щербук Ю.А. Takeshi Kawase (Япония) Kintomo Takakura (Япония) Tomokatsu Hori (Япония) Редакционная коллегия © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2014 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2014 © Коллектив авторов, 2014 ISSN 2071-2693
  4. 4. 3 Том VI, № 2, 2014 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Content статья номера The risk factors of surgical treatment of patiens with rupture of aneurysmas of the centerior circle of the brain Krylov V.V., Prirodov A.V., Dashyan V.G., Kochetkova O.O., Bakharev E.Yu. .......................................................5 original papers Trans-ciliary supraorbital “keyhole” type craniotomy in the surgery of tumors of precranial fossa and aneurysms of Willis’ artery anterior circulation: the first experience of neurosurgery department Alexeev A.G., Pichugin A.A., Shayakhmetov N.G., Pashaev B.Yu., Danilov V.I.................................................................16 Effect of the surgery with the use of intraoperative fluorescence diagnosis on the postoperative period in patients with brain malignant gliomas Anokhina Yu.E., Gaidar B.V., Martynov B.V., Alexeev D.E., Svistov D.V., Papayan G.V. .........................................22 Naso-etmoid complex trauma: neurosurgical and aesthetic aspects of the problem Danilevich M.O., Kiselev A.S., Yakovenko I.V., Sokirko E.L. .............................................................29 Hyperkinetic syndrome in patients with prolonged unconsciousness Kondratieva E.A., Ivanova N.E., Kondratiev S.A., Korotkov A.D. ........................................................33 Dynamics of free radical processes and endotoxemia in photodynamic therapy of cerebral tumors Kostina O.V., Medyanik I.A., Dydykin A.V, Fraerman A.P., Karyakin N.N............................................................38 Surgical treatment of patients with intracranial aneurysms associated with atherosclerotic damage of brachiocephalic arteries Krylov V.V., Lemenev V.L., Dashyan V.G., Levchenko I.V., Dalibaldyan V.A., Lukyanchikov V.A., Nakhabib O.Yu., Polunina N.A., Tokarev A.S., Senko I.V., Khamidiva L.T. ................................................................44 Analysis of the results of endoscopic treatment of nonsyndromic craniosynostosis in children (for example scaphocephaly and trigonocephaly) Sufianov A.A., Gaibov S.S-Kh., Sufianov R.A.......................................................................................54 Содержание статья номера Факторы риска хирургического лечения больных с разрывом аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга Крылов В.В., Природов А.В., Дашьян В.Г., Кочеткова О.О., Бахарев Е.Ю.............................................................5 оригинальные статьи Чрезбровная (трансцилиарная) супраорбитальная краниотомия по типу “keyhole” в хирургии опухолей передней черепной ямки и аневризм передней циркуляции виллизиева круга: первый опыт нейрохирургического отделения Алексеев А.Г., Пичугин А.А., Шаяхметов Н.Г., Пашаев Б.Ю., Данилов В.И. ............................................................16 Влияние объема хирургического вмешательства с применением интраоперационной флуоресцентной диагностики на течение послеоперационного периода у пациентов со злокачественными глиомами головного мозга Анохина Ю.Е., Гайдар Б.В., Мартынов Б.В., Алексеев Д.Е., Свистов Д.В., Папаян Г.В. .....................................22 Сочетанная травма назо-этмоидального комплекса: нейрохирургические и эстетические аспекты проблемы Данилевич М.О., Киселев А.С., Яковенко И.В., Сокирко Е.Л. ..........................................................29 Гиперкинетический синдром у пациентов с длительным нарушением сознания Кондратьева Е.А., Иванова Н.Е., Кондратьев С.А., Коротков А.Д......................................................33 Динамика свободнорадикальных процессов и эндотоксемии при фотодинамической терапии опухолей головного мозга Костина О.В., Медяник И.А., Дыдыкин А.В, Фраерман А.П., Карякин Н.Н. ........................................................38 Хирургическое лечение пациентов с сочетанием интракраниальных аневризм и атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий Крылов В.В., Леменев В.Л., Дашьян В.Г., Левченко О.В., Далибалдян В.А., Лукьянчиков В.А., Нахабин О.Ю., Полунина Н.А., Токарев А.С., Сенько И.В., Хамидова Л.Т. ............................................................44 Анализ результатов эндоскопического лечения несиндромальных краниосиностозов у детей (на примере скафоцефалии и тригоноцефалии) Суфианов А.А., Гаибов С.С-Х., Суфианов Р.А. ...................................................................................54
  5. 5. 4 Том VI, № 2, 2014содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ГИДРОЦЕФАЛИЯ. Патогенез и патогенетическое лечение Хачатрян В.А.....................................................................................60 Ранняя диагностика нейрохирургических заболеваний головного мозга у детей Щугарева Л.М. ..................................................................................69 случай из практики ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ АССИСТЕНЦИЯ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ГОЛОВНОМ МОЗГЕ Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Добровольский Г.Ф., Камбиев Р.Л. ������������������������������������������������76 Редкое наблюдение хориоидпапилломы мостомозжечкового угла. Описание случая и краткий обзор литературы Олюшин В.Е., Тастанбеков М.М., Сафаров Б.И., Маслова Л.Н., Сидорин В.С., Соколова Т.В., Степанов А.В., Мельченко С.А. �����������������������������������������������������85 РАДИОИНДУЦИРОВАННАЯ МЕНИНГИОМА ПОСЛЕ ОБЛУЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛИ МОЗЖЕЧКА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ Павлова О.М., Олюшин В.Е., Сидорин В.С., Маслова Л.Н., Гоголева Е.А., Соколова Т.В. ���������������������������������������������������������91 ОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ XIII ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ «ПОЛЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ» ������������������������99 Отчет об XI симпозиуме Международного Нейротравматологического Общества (INTS 2014 - 11th International Neurotrauma Society) Шагинян Г.Г. ���������������������������������������������������������������������������������� 101 ПАМЯТИ КОЛЛЕГ.........................................................................103 Правила для авторов ..........................................................104 Подписной лист .....................................................................106 PATHOGENESIS AND PATHOGENETIC TREATMENT OF HYDROCEPHALUS Khachatryan W.A. ..............................................................................60 Early diagnosis of neurosurgical brain diseases in children Schugareva L.M. ................................................................................69 PRACTICE ENDOSCOPIC ASSISTANCE OF NEUROSURGICAL interventions On THE BRAIN Dreval O.N., Lazarev V.A., Dzhindzhikhadze R.S., Dobrovolsky G.F., Kambiev R.L........................................................76 Rare case of сhorioidpapilloma of cerebellopontine angle. A case report and brief literature review Olushin V.E., Tastanbekov M.M., Safarov B.I., Maslova L.N., Sidorin V.S., Sokolova T.V., Stepanov A.V., Melchenko S.A.���������������������������������������������������������85 RADIATION-INDUCED MENINGIOMA FOLLOWING RADIATION THERAPY FOR TUMOR OF CEREBELLUM: LITERATURE REVIEW AND CASE REPORT Pavlova O.M., Olushin V.E., Sidorin V. S., Maslova L.N., Gogoleva E.A.,Sokolova T.V. ������������������������������������������������������������91
  6. 6. 5 Том VI, № 2, 2014Крылов В.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова ЦЕЛЬ: Определить факторы, влияющие на исход хирургического лечения больных с разрывом аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга (АКБМ) в остром периоде кровоизлияния. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1083 больных с раз- рывом аневризмы переднего отдела АКБМ, поступивших в НИИ им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2007 по 31.12.2012 года. РЕЗУЛЬТАТЫ: Факторами, влияющими на исход хирургического лечения больных с разрывом АА передне- го отдела АКБМ, являются: возраст пациента 58 лет и более, тяжесть состояния больного по H-H III-V, тяжесть САК по Fisher III-IV, тяжесть ВЖК по Graeb 4 балла и более, 4 тип нарушения электрической активности го- ловного мозга, наличие дислокации структур головного мозга, срок оперативного вмешательства (0-14 сутки), выраженный и критический СС. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уточнены факторы, влияющие на исход хирургического лечения больных с разрывом АА переднего отдела АКБМ. Предложена шкала для оценки вероятности неблагоприятного исхода после открытого хирургического лечения разорвавшихся АА переднего отдела АКБМ, которая может быть использована для определения показаний к срокам оперативного лечения больных с нетравматическим САК аневризматической этиологии. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нетравматическое САК, аневризма сосудов головного мозга, факторы риска, оценка исходов хирургического лечения. OBJECTIVE. To study the risk factors affecting the outcome of surgical treatment of patients with rupture of aneurysms of the anterior arterial circle of the brain (ACB) in acute hemorrhage. MATERIAL AND METHODS. A retrospective analysis of treatment outcomes in 1083 patients with ruptured aneurysm of the ACB received by Institute N.V. Sklifosofskiy for the period from 01.01.2007 to 31.12.2012 RESULTS. Risk factors affecting the outcome of surgical treatment of patients with rupture AA ACB are: patient age 58 years or more, the patient’s H-H III-V grade, the severity of SAH Fisher III-IV grade, the severity of IVG Graeb 4 points or more, 4 type of violation of the EEG, the dislocation of the brain, the time of surgery (0-14 day), expressed and critical cerebral vasospasm. CONCLUSIONS: Specified factors affecting the outcome of surgical treatment of patients with rupture of the aneurysm of ACB. Scale for estimating the probability of unfavorable outcome after open surgical treatment of ruptured aneurysm of anterior part of ACB that can be used to determine the indications for surgical treatment periods with non- traumatic SAH KEY WORDS: nontraumatic SAH, cerebral aneurysms, risk factors, evaluation of outcomes of surgical treatment Введение. Разрывы артериальных аневризм (АА) сосудов головного мозга являются наиболее частой причи- ной нетравматического субарахноидального кро- воизлияния (САК) и диагностируются не менее, чем в 50% случаев [6, 7, 11, 40]. Тяжесть состояния больного, характер и выраженность кровоизлия- ния, а также сроки оперативного вмешательства во многом определяют исход заболевания. Ряд авторов Факторы риска хирургического лечения больных с разрывом аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга Крылов В.В., Природов А.В., Дашьян В.Г., Кочеткова О.О., Бахарев Е.Ю. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифософского, Москва The risk factors of surgical treatment of patiens with rupture of aneurysmas of the centerior circle of the brain Krylov V.V., Prirodov A.V., Dashyan V.G., Kochetkova O.O., Bakharev E.Yu. Research Institute of Emergency Care n. a. N.V. Sklifosovsky, Moscow показали, что операции, произведенные в раннем периоде субарахноидального кровоизлияния, име- ют достоверно лучшие результаты [13, 19, 25], так как снижают вероятность повторного кровотечения из АА, позволяют при необходимости удалить вну- тримозговую гематому (ВМГ), а также выполнить санацию базальных цистерн головного мозга, что может способствовать уменьшению выраженности сосудистого спазма (СС) [6, 13]. И все же вопросы о
  7. 7. 6 Том VI, № 2, 2014СТАТЬЯ НОМЕРА Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov проведении ранних операций больным, находящим- ся в тяжелом состоянии, имеющим выраженную форму кровоизлияния, считаются сложными, т.к. сопровождаются значительной летальностью. Целью настоящего исследования явилось опре- деление факторов, влияющих на исход хирурги- ческого лечения больных с разрывом аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга (АКБМ) в остром периоде кровоизлияния. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 1083 больных с разрывом аневризмы перед- него отдела АКБМ, поступивших в НИИ им. Н.В. Склифосовского за период с 01.01.2007 по 31.12.2012 года. Микрохирургическое клипирование аневриз- мы сосудов головного мозга было проведено 884 пациентам. 199 пациентов не были оперированы в силу различных обстоятельств (отказ от операции, тяжесть общего состояния, сопутствующая сомати- ческая патология). Все больные были переведены в НИИ им. Н.В. Склифосовского выездной нейрохи- рургической бригадой. В исследование были включены пациенты раз- ных возрастных групп. Из 884 оперированных па- циентов 229 (21 %) были в возрасте до 41 года, 457 (52%) - от 42 до 58 лет, 198 (22%) были старше 58 лет. Всем пациентам выполняли двухстороннюю каротидную и вертебральную ангиографию (АГ). По данным АГ у 411 пациента аневризма локали- зовалась в бассейне передней мозговой артерии (ПМА); у 234 - в бассейне внутренней сонной ар- терии (ВСА), у 240 - в бассейне средней мозговой артерии (СМА) Уровень бодрствования больных при поступле- нии и перед операцией оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ), тяжесть состояния – по классифика- ции W.Hunt и R. Hess (H-H) (1968) [20]. Тяжесть со- стояния I степени встречалась у 72 больных (6,6%), II степени – у 489 (45,2%), III степени – у 502 (46,4%), IV степени – у 8 (0,7%) и V – у 12 (1,1%). Наличие кровоизлияния и его анатомическую форму устанавливали на основании результатов рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и поясничной пункции. Для определения характера субарахноидального кровоизлияния по данным КТ использовали классификацию C.Fisher с соавт. (1980) [21]. Для количественной оценки внутри- желудочкового кровоизлияния (ВЖК) применяли методику бальной оценки по D.A. Graeb с соавт. (1988) [17]. Оценку выраженности сосудистого спазма и его динамику осуществляли по данным транс- краниальной доплерографии (ТКДГ) [10]. При линейной скорости кровотока (ЛСК) по M1- сег- менту средней мозговой артерии (СМА) от 120 до 200 см/с ангиоспазм оценивали как умеренный, при ЛСК от 200 до 300 см/с – как выраженный; при ЛСК более 300 см/с – как критический. Из 884 оперированных больных 498 перед операци- ей была выполнена ТКДГ. У 208 больных (23,5%) диагностировали умеренный ангиоспазм, у 66 (7,5%) – выраженный, у 19 (2,4%)- критический, у 205 (23,2%) пациентов сосудистый спазм не был отмечен. Оценку выраженности нарушений электри- ческой активности мозга оценивали по данным изменений электроэнцефалограммы (ЭЭГ) по клас- сификации Куксовой Н.С. [8,9]. ЭЭГ перед оператив- ным вмешательством была проведена у 548 из 884 пациентов. Изменения электрической активности I типа были отмечены у 28 пациентов, II – у 275, III – у 216, IV – у 329 больных. Оценку исходов лечения проводили по шкале исходов Глазго (ШИГ) при выписке пациентов из стационара. 1 степень (благоприятный исход) на- блюдали у 561 больного (51,8%), 2-3 степень (уме- ренная и грубая инвалидизация) – у 224 (20,7%), 4 и 5 степень (вегетативное состояние и смерть) – у 298 (27,5%). Изучали зависимость исходов хирургического лечения от возраста пациента, локализации аневриз- мы, тяжести состояния перед операцией, характера и выраженности САК, наличия ВМГ и внутриже- лудочкового кровоизлияния (ВЖК), дислокации срединных структур головного мозга, сроков опе- ративного вмешательства, наличия повторного раз- рыва AA до операции, развития и выраженности ангиоспазма, степени нарушения электрической ак- тивности головного мозга. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft@ Inc., USA. Оценка до- стоверности различия стандартных величин про- водилась с помощью параметрического t- критерия Стьюдента. Результаты. В ходе исследования среди 884 больных, опе- рированных открытым методом, у 57,4% исход был благоприятным (ШИГ=1), у 24% - умеренная и грубая инвалидизация (ШИГ=2-3), у 18,6% - не- благоприятный (ШИГ=4-5) исход. Среди 199 не оперированных пациентов благоприятный исход наблюдали в 25,6%, умеренная и грубая инвалиди- зация отмечена в 6%, а в 68,4% случаев развился не- благоприятный исход. Возраст. При анализе исходов хирургического лечения в зависимости от возраста пациентов были получе- ны следующие данные: в группе больных моложе 41 года благоприятный исход встречали в 63,8%, а вегетативное состояние и смерть - в 14,4%. У боль- ных в возрасте от 42 до 57 лет благоприятный ис- ход отмечали в 60,2%, а неблагоприятный - в 16%. В группе пациентов старше 58 лет благоприятный исход наблюдали в 42,9%, а неблагоприятный - в 29,8% (p0,0001) (табл. 1).
  8. 8. 7 Том VI, № 2, 2014Крылов В.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Локализация аневризмы При анализе исходов хирургического лечения в зависимости от локализации АА в бассейне ПМА, ВСА или СМА нами не было выявлено достоверной разницы. Тяжесть состояния больных перед операцией. В группе больных с тяжестью состояния I степе- ни по классификации Н-Н благоприятный исход от- мечен в 86,2%, а развитие вегетативного состояния или летальные исходы - в 3,5%. Среди 412 больных с тяжестью состояния II степени по H-H у 64,5% были отмечены благоприятные исходы хирургиче- ского лечения, а неблагоприятные исходы – в 17,5%. У 410 больных с тяжестью состояния III степени по H-H благоприятные исходы были в 46,1%, а небла- гоприятные – в 21,5%. У 3 больных с IV степенью по H-H благоприятный исход был отмечен только у одного пациента. Оперативное вмешательство у единственного пациента с V степенью тяжести за- кончилось летальным исходом (p0.0001) (табл. 2). Таблица 1. Исходы хирургического лечения по поводу разрыва АА у больных различного возраста Исход ШИГ Возраст, годы Число больных0-41 42-57 58 I 146 (63,8%) 275 (60,2%) 85 (42,9%) 506 (57%) II-III 50 (21,8%.) 109 (23,8%) 54 (27,3%) 213 (24%) IV-V 33 (14,4%) 73 (16%) 59 (29,8%) 165 (19%) Всего 229 (100%) 457 (100%) 198 (100%) 884 (100%) Рис. 1. Исходы хирургического лечения больных с разрывом АА при их различной локализации. Среди 199 больных, оперативное лечения кото- рым не проводили, у 14 пациентов с тяжестью состо- яния I степени благоприятные исходы наблюдали в 92,9%, неблагоприятные - в 7,1%. Среди 77 больных с состоянием II степени тяжести по H-H благоприят- ный исход был в 35,1%, а в 63,6% развился неблаго- приятный исход. У больных с тяжестью состояния III степени неблагоприятный исход имел место в 77,1%, а при IV-V степени тяжести – в 100% (p0.005). Выраженность субарахноидального кровоизлияния. Из 884 оперированных больных у 359 пациен- тов выраженность САК соответствовала IV типу по классификации Fisher; у 90 - III, у 337 – II, у 98 – I. В случаях, когда кровь при САК не видна при КТ или соответствует 2 типу кровоизлияния по классифи- кации Fisher, процент неблагоприятных исходов не- большой (10,4% и 12,3% соответственно). При САК, соответствующем 3 и 4 типу по Fisher, неблагопри- ятные исходы развились в 34,2% и 23,6% соответ- ственно (p0,0001) (рис. 2). Таблица 2. Исходы хирургического лечения больных с разрывом АА при различной тяжести состояния перед операцией по классификации Hunt-Hess Исход ШИГ Тяжесть состояния по H-H Число больныхI II III IV V I 50 (86,2%) 266 (64,5%) 189 (46,1%) 1 (33,3%) 0 506 (57,2%) II-III 6 (10,3%) 74 (17%) 133 (32,4%) 0 0 213 (24,1%) IV-V 2 (3,5%) 72 (17,5%) 88 (21,5%) 2 (66,7%) 1 (100%) 165 (18,7%) Всего 58 (100%) 412 (100%) 410 (100%) 3 (100%) 1 (100%) 884 (100%) Рис. 2. Исходы хирургического лечения у больных с разрывом АА при различной выраженности кровоизлияния по классификации Fisher.
  9. 9. 8 Том VI, № 2, 2014СТАТЬЯ НОМЕРА Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Вероятность неблагоприятного исхода в группе неоперированных больных была напрямую связана с массивностью САК. Так, при выраженности кровоиз- лияния III-IV типа по классификации Fisher у боль- шей части больных развился неблагоприятный исход (в 91,7% и 81,4% соответственно) (p=0,0004) (рис. 3). Внутримозговая гематома. У 194 из 884 оперированных больных при КТ была выявлена ВМГ. У 171 из 884 больных была ВМГ объемом менее 35см3. Благоприятные исходы у таких больных имели место в 48,5%, а неблагопри- ятные – в 17,6% (p=0,5607). При объеме ВМГ больше 35 см3 вероятность благоприятного исхода состав- ляет только 8,7%, неблагоприятный же исход был отмечен в 39,1%. Среди пациентов без ВМГ частота благоприятных исходов встречалась в 61%, неблаго- приятный исход – в 18,3% (p0,05) (табл. 3). При отсутствии оперативного вмешательства у больных с разрывом аневризмы, при наличии у них ВМГ, вероятность неблагоприятного исхода состав- ляла 80,9% (p0,05%) (табл. 4). Внутрижелудочковые кровоизлияния. Среди 884 оперированных больных у 212 было выявлено ВЖК. У 185 пациентов ВЖК соответство- вало 1-3 баллом по классификации Graeb, у 27 – вы- раженность САК была более 4 баллов. Результаты хирургического лечения достоверно зависели от вы- раженности ВЖК (p0,0001). При отсутствии ВЖК благоприятный исход (ШИГ 1-2) наблюдали в 61,2%, а неблагоприятный (ШИГ 4-5) только в 15,8%, при выраженности ВЖК менее 4 баллов по шкале Graeb вероятность неблагоприятного исхода составляла 27%, при ВЖК≥ 4 баллов - 33,3%. (рис. 4). Среди неоперированных больных наличие ВЖК, независимо от его объема, увеличивало вероят- ность неблагоприятного исхода с 56,3% до 86,3% (p0.0001) (рис. 5). Рис. 3. Исходы лечения в группе неоперированных больных с разрывом АА при различной выраженности кровоизлияния по классификации Fisher Таблица 3 Исходы хирургического лечения больных с разрывом АА при наличии внутримозговой гематомы различного объема Исход ШИГ ВМГ Число больныхНет 35 см3 35 см3 и более I 421 (61%) 83 (48,5%) 2 (8,7%) 506 (57,3%) II-III 143 (20,7%) 58 (33,9%) 12 (52,2%) 213 (24%) IV-V 126 (18,3%) 30 (17,6%) 9 (39,1%) 165 (18,7%) Всего 690 (100%) 171 (100%) 23 (100%) 884 (100%) Рис. 4. Исходы хирургического лечения больных с разрывом АА при отсутствии и наличии внутрижелудочкового кровоизлияния различной степени выраженности Таблица 4 Исходы заболевания у неоперированных больных с разрывом АА при наличии внутримозговой гематомы Исход ШИГ ВМГ Число больныхНет Есть I 47 (30,9%) 4 ( 8,5%) 51 (25,6%) II-III 7 (4,6%) 5 (10,6%) 12 (6%) IV-V 97 (64,5%) 39 (80,9%) 136 (68,4%) Всего 151 (100%) 48 (100%) 199 (100%)
  10. 10. 9 Том VI, № 2, 2014Крылов В.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Дислокация срединных структур головного мозга. По данным КТ из 884 больных с разрывом АА дислокация срединных структур головного мозга была отмечена у 129 пациентов. С высокой степенью достоверности (p0,005) определено, что исходы хи- рургического лечения зависели от наличия смеще- ния у больных срединных структур головного мозга. Так, при отсутствии смещения благоприятный ис- ход отмечали в 60,3% (ШИГ=1), а неблагоприятный (ШИГ=4-5) – в 17%. При наличии латерального сме- щения срединных структур благоприятный исход отмечался у 39,5%; умеренная и грубая инвалиди- зация – у 32,6%, а неблагоприятный исход – у 27,9% больных соответственно (рис. 6). Повторный разрыв аневризмы Среди 884 оперированных больных у 40 паци- ентов (4,5%) было повторное кровоизлияние из АА до операции. При сравнении двух групп пациентов (с повторным и без повторного разрыва), отмечено, что в группе больных с повторным разрывом АА ча- стота неблагоприятных исходов была значительно выше (30%) по сравнению с группой без повторного разрыва (18,2%) (рис. 7). В группе неоперированных больных из 199 пациен- тов у 49 (25%) было повторное кровоизлияние. Частота благоприятных исходов в этом случае составляла 2,4%, неблагоприятных – 91,8% (p0.0001) (рис. 8). Церебральный сосудистый спазм. При сопоставлении степени выраженности сосу- дистого спазма и исходов хирургического лечения отмечена тенденция к увеличению количества не- благопритных исходов у больных при наличии СС (p= 0,289). Наличие выраженного и критического ангиоспазма достоверно увеличивало вероятность неблагоприятного исхода (p= 0,0087) (рис. 9). Рис. 5. Исходы лечения в группе неоперированных больных с разрывом АА при отсутствии и наличии внутрижелудочкового кровоизлияния Рис. 6. Исходы хирургического лечения больных с разрывом АА при отсутствии и наличии смещения срединных структур Рис. 7. Исходы хирургического лечения больных при наличии повторного разрыва АА Рис. 8. Исходы лечения у неоперированных больных при повторном разрыве АА Рис. 9. Исходы хирургического лечения больных с разрывом АА при наличии сосудистого спазма
  11. 11. 10 Том VI, № 2, 2014СТАТЬЯ НОМЕРА Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Среди оперированных пацентов с повторным разрывом АА ТКДГ была выполнена всем 40 па- циентам. У всех больных развился СС, причем у 34 он определялся как выраженный, а у 2 – как критический. В группе неоперированных больных ТКДГ была выполнена 105 пациентам. Сосудистый спазм опреде- ляли у 56 пациентов. У этой группы количество благо- приятных исходов было достоверно ниже (p0,0001). При развитии умеренного СС вероятность неблаго- приятного исхода составляла 78,1%, при выраженном – 94,1%, а при критическом – 85,7% (рис. 10). Среди неоперированных пациентов с повтор- ным разрывом АА ТКДГ была выполнена 13 боль- ным. У всех пациентов развился СС, причем у 5 из них СС определялся как выраженный, а у 6 - как критический. Электрическая активность головного мозга. При I типе ЭЭГ в 89,3% случаев после опера- ции был отмечен благоприятный исход, неблаго- приятных исходов не было. Нарастание нарушений электрической активности головного мозга соответ- ствовало более высокой вероятности возникновения неблагоприятных исходов (p0.005). Так, при II типе ЭЭГ неблагоприятные исходы хирургического лече- ния больных с разрывами АА развились в 14,6% слу- чаев, при III типе – в 14,8%, а при IV– в 34,5% (рис.11). В группе неоперированных больных ЭЭГ была выполнена 99 пациентам. Отмечена тенденция к увеличению неблагоприятных исходов. При I типе ЭЭГ неблагоприятные исходы встречались в 20%, а при IV типе уже 86,7% (рис.12). Срок оперативного вмешательства При сопоставлении исходов хирургического лечения больных со сроками проведения операции было отмечено, что исходы оперативного лечения в остром периоде кровоизлияния (первые 14 суток) хуже, чем после операций, выполненных в холодном периоде (после 14-х суток) (p 0, 0001) ( рис.13). Рис. 10. Исхода лечения в группе неоперированных больных с разрывом АА при наличии сосудистого спазма Рис. 11. Исходы хирургического лечения больных с разрывом АА при различном типе нарушении электрической активности головного мозга по данным ЭЭГ Рис. 12. Исходы лечения в группе неоперированных больных с разрывом АА при различном типе нарушении электрической активности головного мозга по данным ЭЭГ Рис. 13. Результаты хирургического лечения больных с разрывом АА в различные сроки заболевания Рис. 14. Исходы лечения у оперированных и неоперированных больных с разрывом АА
  12. 12. 11 Том VI, № 2, 2014Крылов В.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Неблагоприятные исходы у оперированных больных в исследуемых группах составили 18,6%, а у неоперированных – 68,4% (рис. 14). Для оценки эффективности хирургического ле- чения пациентов с нетравматическим САК в остром периоде кровоизлияния мы сравнили исходы в группах пациентов которые получили оператив- ное лечение в первые 14 суток, и которые не были оперированы в остром периоде (т.е. или не были оперированы вовсе или были прооперированы по- сле 14 суток). В указанных группах количество не- благоприятных исходов у оперированных в остром периоде кровоизлияния составила 24,1%, а среди па- циентов, которые не получили хирургического вме- шательства в первые 14 суток – 32% (рис. 15). На основании проведенного анализа выполне- но ранжирование полученных данных и построе- на бальная шкала оценки влияния совокупности факторов на вероятность неблагоприятного исхода хирургического лечения (табл. 5). В зависимости от доверительной вероятности по параметру p каждо- му фактору был присвоен определенный балл. Путем статистического анализа подсчитана ве- роятность неблагоприятного исхода (ШИГ 4-5) в за- висимости от количества баллов и построен график, иллюстрирующий вероятность неблагоприятного исхода в группе оперированных больных (табл. 6, рис. 16). Таким образом, можно отметить, что при количе- стве баллов 3,5 и более отмечается четкое повыше- ние риска неблагоприятного исхода хирургического лечения у пациентов с разрывом АА. Обсуждение. В ходе проведенного анализа установлено, что количество неблагоприятных исходов (ШИГ 4-5) в Рис. 15. Исходы лечения пациентов с разрывом АА в зависимости от проведения оперативного вмешательства в первые 14 суток Таблица 5 Факторы, влияющие на исход хирургического лечения больных с разрывом АА сосудов головного мозга Показатель Значение Балл Возраст (p0,005) 0-57 лет 0 ≥58 лет 1 Тяжесть состояния по HH (p0,005) I-II 0 III 1 IV-V 2 Тяжесть САК по Fisher (p0,005) I-II 0 III-IV 1 Дислокация (p0,05) Нет 0 Есть 0,5 Тяжесть ВЖК по Graeb (p0,05) 0-3 балла 0 ≥ 4 балла 0,5 Тип изменений биопотенциалов по данным ЭЭГ (p0,005) Тип I-III 0 Тип IV 1 Сроки операции (p0,005) 14 сутки 0 4-14 сутки 1 0-3 сутки 2 Рис. 16. Зависимость частоты неблагоприятного исхода в группе больных, оперированных по поводу разрыва АА от количества баллов по шкале оценки вероятности неблагоприятного исхода
  13. 13. 12 Том VI, № 2, 2014СТАТЬЯ НОМЕРА Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov группе оперированных пациентов с разрывом АА сосудов головного мозга ниже, чем в группе неопе- рированных (18,7% и 68,3% соответственно). В проведенном исследовании было определено, что возраст больного 58 лет и старше является фак- тором риска неблагоприятного исхода хирургиче- ского лечения. Однако, как было установлено ранее, исход хирургического лечения чаще зависит не не- посредственно от биологического возраста пациен- тов, а от сопутствующей патологии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и т.д.), и предоперационного состояния боль- ных [24,33]. Полагают, что для пациентов старческо- го возраста характерно более выраженное САК, что связано с возрастными изменениями паренхимы го- ловного мозга [2,33]. По данным G. Lanzimo с соавт. (1996), при увеличении возраста разрыв аневризмы чаще сопровождается образованием ВМГ или ВЖК [31]. По другим данным, разрыв аневризм осложня- ется ВМГ и ВЖК с одинаковой частотой у пациен- тов всех возрастных групп, однако ВМГ более 10 см3 у пожилых пациентов встречается чаще [2]. По данным N. Kassell с соавт. (1990), существен- ного различия в исходах хирургического лечения в зависимости от локализации аневризм нет [25]. По данным ряда других авторов, при локализации анев- ризмы в области заднего отдела АКБМ исходы хи- рургического лечения хуже [6,18,28,39], но в данном исследовании мы оценили исходы хирургического лечения аневризм, локализующихся в переднем от- деле АКБМ. В проведенном нами исследовании не выявлено достоверной разницы в исходах хирурги- ческого лечения в зависимости от локализации АА в переднем отделе АКБМ. Отмечена четкая корреляция между тяжестью состояния больного перед операцией и вероятно- стью неблагоприятного исхода: при тяжести состо- яния I степени неблагоприятный исход был в 3,5% при II – в 17,5%, при III – в 21,5% при IV – в 66,5% при V – в 100%. По данным современных авторов летальность при IV-V степени тяжести составляет 60-100% [18,28,42]. Тяжелое состояние является одним из основных фактором риска неблагоприятного исхода хирурги- ческого лечения больных с разрывом АА. Сложным остается вопрос определения сроков хирургического лечения больных с IV-V степенью тяжести. Ряд авто- ров приводит данные об эффективности ранней хи- рургии (в первые 24 часа) именно у таких пациентов [29]. Клинические рекомендации по лечению боль- ных с нетравматическим САК, принятые в России, определяют IV-V степень тяжести как противопо- казание к оперативному лечению в остром перио- де кровоизлияния, за исключением случаев, когда тяжесть состояния обусловлена ВМГ и развитием дислокационного синдрома [7]. Согласно клиниче- ским рекомендациям по ведению пациентов с раз- рывом АА сосудов головного мозга «American Stroke Assotiation» нет прямых указаний на то, что тяжесть состояния пациента напрямую определяет сроки хи- рургического лечения, но есть указание, что опера- цию необходимо проводить как можно раньше. [11]. Согласно рекомендациям «European Federation of Neurological Societies» оперативное лечение по пово- ду разрыва АА должно проводиться в максимально ранние сроки независимо от тяжести состояния боль- ного [40]. В ходе анализа наших данных мы пришли к выводу, что V степень тяжести является противо- показанием к оперативному лечению (за исключе- нием случаев, когда тяжесть состояния обусловлена наличием ВМГ с формированием выраженного дис- локационного синдрома). У пациентов I-III степени тяжести мы считаем оправданной хирургию в остром периоде кровоизлияния. У пациентов IV степени тя- жести необходим дифференцированный подход к ле- чению: в случае, если тяжесть состояния обусловлена ВЧГ, ВЖК, дислокационным синдромом, то вопрос о хирургическом лечении может рассматриваться. Во всех остальных случаях мы считаем целесообразным отложить открытую операцию. Наличие ВМГ является одним из значимых фак- торов риска развития неблагоприятных исходов хирургического лечения больных с разрывом АА [4,34,39]. По данным S. Natarajan с соавт. (2008), у больных без ВМГ грубая инвалидизация, вегета- тивное состояние и летальный исход наблюдалось в 22% случаев, а при наличии ВМГ – в 56%. ВМГ объемом более 20 см3 обычно сопровождаются ком- прессией и дислокацией структур головного мозга [34,36]. В нашем исследовании при отсутствии ВМГ переход в вегетативное состояние и смерть наблю- дали в 18,3%, а при ВМГ объемом более 35 см3- в 39,1%. Дислокация срединных структур развилась у 14,6% пациентов, что увеличило количество небла- гоприятных исходов почти вдвое. В нашем исследовании ВЖК отягощало течение заболевания у 26,7% больных. По данным ряда ав- торов, ВЖК является независимым фактором риска неблагоприятных исходов лечения разрыва артери- альных аневризм головного мозга [1,15,26,27]. По ре- зультатам проведенного исследования, вероятность неблагоприятных исходов при массивном ВЖК (более 4 баллов по шкале Graeb) составляла 33,3%. В группе неоперированных больных при наличии ВЖК в 86,3% развивались неблагоприятные исхо- Таблица 6 Шкала оценки вероятности неблагоприятного исхода в группе оперированных больных с разрывом АА Балл Частота неблагоприятных исходов (n=884), % 0-1 8,8 1,5-2,5 16,2 3-3,5 23,5 4-4,5 59,5 5 65,2 ≥5,5 100
  14. 14. 13 Том VI, № 2, 2014Крылов В.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова ды. L. Mayfrank c соавт. показали, что, у пациентов с ВЖК имеется более массивное САК, а при сочета- нии с ВМГ, больший объем гематомы [32]. Проведение ранних операций достоверно снижает рискповторногокровотеченияизАА[6,11,13,23,37,40]. Полученные нами данные анализа результатов ле- чения 884 оперированных и 199 неоперированных больных показали, что повторный разрыв АА значи- тельно ухудшает исходы хирургического лечения и является основной причиной неблагоприятных исхо- дов у неоперированных пациентов (летальность при повторном разрыве более 90%). Проблема выбора оптимальных сроков опера- тивного вмешательства при разрыве АА головного мозга является сложной по ряду причин. Тяжесть состояния в остром периоде течения болезни огра- ничивает хирурга в выполнении операции в связи с высоким риском послеоперационных осложнений. Но операция в максимально ранние сроки достовер- но снижает риск повторного разрыва АА, позволяет удалить сгустки крови из цистерн ГМ, а также при- менять более агрессивные методы профилактики и лечения сосудистого спазма в послеоперационном периоде [11]. Одну из первых крупных работ по анализу исхо- дов лечения больных с разрывом АА представили N. Kassell с соавт. (1990). Лучшие результаты оператив- ного лечения наблюдали в первые 72 часа от момен- та операции (летальность составила 15%), а худшие – на 4-10 сутки (летальность составила 35%). Такое распределение авторы связывали с наличием в ука- занные сроки (4-10 сут.) максимально выраженных проявлений церебрального ангиоспазма, на фоне которого оперативное вмешательство ухудшало ис- ходы [36]. Схожие данные представили E. Brilstra c соавт. (2000) [13]. Безусловно, необходим дифференцированный подход к определению сроков оперативного вмеша- тельства в каждом конкретном наблюдении. При определении показаний в остром периоде необходи- мо учитывать тяжесть состояния, степень выражен- ности СС, анатомические особенности аневризмы, наличие сопутствующих ВМГ и ВЖК [3,6,7,9,11,40]. В ходе проведенного анализа хирургического ле- чения 884 больных с разрывом АА была установлена четкая зависимость риска неблагоприятного исхода от сроков оперативного вмешательства, причем, чем раньше выполнена операция, тем хуже исход, что, по нашему мнению, было связано с наиболее тяжелым и нестабильным состоянием пациентов в острейшем периоде САК. В связи с этим, мы сравнили исходы хирургического лечения больных в остром периоде кровоизлияния (1-14 сутки) с исходами лечения па- циентов с разрывом АА, которые не были проопери- рованы в первые 14 суток (были оперированы после 2-ой недели или не были оперированы). Количество неблагоприятных исходов в группе пациентов, опе- рированных в остром периоде, составило – 24,1%, а в группе неоперированных в остром периоде – 32%. Это наглядно демонстрирует эффективность опера- ций в первые 14 суток от разрыва АА. В проведенном анализе была использована оцен- ка билатеральной генерализованной активности головного мозга, которая является косвенным мар- кером ишемии ГМ. Ввиду этого ЭЭГ-картина мо- жет являться своеобразным предиктором развития этих состояний. Ряд авторов показали связь между нарушением ЭЭГ-картины, отсроченными ишеми- ческими изменениями ГМ и развитием сосудистого спазма [8,12,14,38]. По результатам нашего исследования в группе оперированных больных количество неблагоприят- ных исходов увеличилось почти в 4 раза при наличии выраженных изменений электрической активности головного мозга перед операцией. Комплексная оцен- ка данных ТКДГ и ЭЭГ в динамике позволяет наи- более полно прогнозировать развитие сосудистого спазма и степень ишемических осложнений [6,38]. СС является одной из главных причин, отя- гощающих течение заболевания и приводящих к летальности и грубой инвалидизации пациентов после САК [3,6,7,22,28,33]. В нашем исследовании было установлено, что СС с ЛСК более 200 см/с уве- личивает вероятность неблагоприятного исхода у оперированных больных с 15,2% до 27%. У неопе- рированных больных выраженный и критический спазм ухудшает исходы лечения с вероятностью не- благоприятного исхода 85-95%. Дискутабельной остается необходимость про- ведения ранних хирургических вмешательств на фоне развивающегося церебрального ангиоспазма. Развитие сосудистого спазма (при условии ком- пенсированной ишемии) не является абсолютным противопоказанием к оперативному вмешательству [6,7]. Так, в ходе проведенного исследования пока- зано, что исходы заболевания среди больных с вы- раженным и критическим СС достоверно лучше в группе оперированных больных, чем среди неопе- рированных пациентов. Имеются данные, что со- судистый спазм может увеличивать вероятность повторного разрыва АА [5]. Ряд авторов приводит данные об эффективности ранней хирургии (в пер- вые 72 часа) в качестве профилактики развития со- судистого спазма [16,19,35]. По данным Dalbayrak S. с соавт. (2011) [16] открытая хирургия снижала частоту развития СС с 41,7% у оперированных по- сле 3-х суток до 5,2% у оперированных в первые 72 часа. В нашей работе можно отметить, что у опери- рованных пациентов выраженный и критический вазоспазм встречался несколько реже, чем в группе неоперированных (17% и 22,9% соответственно). По данным Brilstra Е. с соавт., изучавших влияние сроков оперативного лечения больных с разрывом АА на исход, установлено, что вмешательство в пер- вые 72 часа само по себе является фактором риска ишемических изменений ГМ, но исходы у опериро- ванных больных лучше, т.к. у неоперированных воз- растало количество повторных разрывов АА [13].
  15. 15. 14 Том VI, № 2, 2014СТАТЬЯ НОМЕРА Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Заключение. На основании анализа хирургического лечения 884 пациентов с разрывом АА, были уточнены сле- дующие факторы, влияющие на исход заболевания: - возраст пациента 58 лет и более, - тяжесть состояния больного по H-H III-V, -тяжесть САК по Fisher III-IV, - тяжесть ВЖК по Graeb 4 балла и более, - 4 тип нарушения электрической активности го- ловного мозга, Литература - наличие дислокации структур головного мозга, - срок оперативного вмешательства (0-14 сутки), - выраженный и критический СС. Предложенная шкала для оценки вероятности неблагоприятного исхода после открытого хирур- гического лечения разорвавшихся аневризм АКБМ может быть использована в повседневной клиниче- ской практике при определении показаний к срокам оперативному лечению больных с нетравматиче- ским САК. 1. Васильев С.А., Крылов В.В.: Внутрижелудочковые кровоизлияния аневризматического генеза.// Нейрохирургия.- 2003.-№4.-с.12-18. 2. Крылов В.В., Лукьянчиков В.А.: Диагностика и хирурги- ческое лечение церебральных аневризм у пациентов по- жилого возраста в остром периоде субарахноидального кровоизлияния//Нейрохирургия-2009- №3-с.37-44. 3. Крылов В.В., Природов А.В.. Факторы риска хирургического лечения аневризм средней мозговой артерии в остром перио- де кровоизлияния.// Нейрохирургия.-2011-№1- с.31-40 4. Крылов В.В., Дашьян В.Г. Хирургическое лечение артери- альных аневризм головного мозга, осложненных внутриче- репной гематомой// Нейрохирургия.- 2003.-№2.-с.9-15 5. Крылов В.В., Природов А.В., Архипов И.В., Гаврилов А.В., Григорьева Е.В., Ганин Г.В., Ятченко А.М.: Моделирование гемодинамических изменений в артериях и артериаль- ных аневризмах головного мозга при сосудистом спазме.// Нейрохирургия.- 2013.-№4.-с.16-25 6. Крылов В.В., Хирургия аневризм головного мозга. В 3-х то- мах. Том 1, Москва, 2011. 7. Коновалов, А.Н., Крылов, В. В., Филатов, Ю. М. и др. Рекомендательный протокол ведения больных с субарах- ноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.- 2006. – №. 3.- с. 3-9. 8. Куксова Н.С., Хамидова Л.Т, Трофимова Е.Ю. Оценка функционального состояния головного мозга при нетрав- матическом субарахноидальном кровоизлияниии. Часть I. Сосудистый спазм, ишемия мозга и электрическая актив- ность. // Нейрохирургия – 2011- №3- с.34-42. 9. Лебедев В.В., Крылов В.В., Холодов С.А., Шелковский В.Н.: Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде крово- излияния, Москва, 1996. 10. Aaslid R.H., Huber P., Nornes H: Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. J Neurosurg 60 .1984. 37-41 11. Bederson J.B., Connolly E.S. et al.: Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association; Stroke. 2009 Mar;40(3):994-1025 12. Brallier J.W., Deiner S.G.: Use of the bilateral BIS monitor as an indicator of cerebral vasospasm in ICU patients; Middle East J Anesthesiol. 2013 Jun;22(2):161-4 13. Brilstra E.H., Rinkel G.J., Algra A., van Gijn J..: Rebleeding, secondary ischemia, and timing of operation in patients with subarachnoidhemorrhage;Neurology.2000Dec12;55(11):1656-60 14. Claassen J., Mayer S.A., Hirsch L.J.: Continuous EEG monitoring in patients with subarachnoid hemorrhage; J Clin Neurophysiol. 2005 Apr;22(2):92-8
  16. 16. 15 Том VI, № 2, 2014Крылов В.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 15. Claasen J., Bernardini G.L., Kreiter K., et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the fisher scale revisited. Stroke.2001; 32: 2012-20 16. DalbayrakS,AltasM,ArslanR.:Theeffectsoftimingofaneurysm surgery on vasospasm and mortality in patients with subarachnoid hemorrhage; Acta Neurol Belg. 2011 Dec;111(4):317-20. 17. Graeb D.A., Robertson W.D., LaPointe J.S. et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage: etiology and prognosis. Radiology.- 1982 - Vol. 143. p. 91—96. 18. Greving JP, et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: A pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol 2014; 13: 59–66 19. Hosoda K, Fujita S, Kawaguchi T, Shose Y, Hamano S, Iwakura M.: Effect of clot removal and surgical manipulation on regional cerebral blood flow and delayed vasospasm in early aneurysm surgery for subarachnoid hemorrhage; Surg Neurol. 1999 Jan;51(1):81-8. 20. Hunt W.E., Hess R.M.: Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J.Neurosurgery .- 1968 Jan; 28(1):14-20. 21. Fisher C, Kistler J, Davis J.: Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning.J. Neurosurgery. 1980; 6 (1): 1–9. 22. Jabbarli R., Glasker S. et. al.: Predictors of Severity of Cerebral Vasospasm caused by Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases.- 2013 - Vol. 22, No. 8,: p. 1332-1339. 23. Johnston S.C., Dowd C.F., Higashida R.T., Lawton M.T., Duckwiler G.R., Gress D.R. Predictors of Rehemorrhage after Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms. The CARAT study. Stroke. 2008; 39:120-125 24. Kashiwagi S, Yamashita K, Kato S. Elective neck clipping for unruptered aneurysms in elderly patients. Surg Neurol 2000; 53:14–20. 25. Kassell N.F., Torner J.C., Haley E.C. Jr. Jane J.A., Adams H.P., Kongable G.L.: The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery, part 1: overall management results. J Neurosurg. 1990; 73:18–36 26. Kim B.G., Bae H.G. et al. Clinical Significance of Intraventricular Hemorrhage in Patients with Ruptured Aneurysms. Korean J Cerebrovasc Surg. 2010 Jun; 12(2):61-69. 27. Kramer A., Mikolaenko I. et al. Intraventricular hemorrhage volume predicts poor outcomes but not delayed ischemic neurological deficits among patients with ruptured cerebral aneurysms. J Neurosurgery - 2010 – Vol. 67 - p 1044-1053. 28. Kumar Raj, Kumar Vivek Vaid, Kumar Samir Kalra, Sanjay Behari, Ashok Kumar Mahapatra. Outcome predicting factors in intracranial aneurysms: Defining the complex aneurysms. Pan Arab journal of Neurosurg.- 2010 - vol. 14, no. 2. 29. Laidlaw J.D., Siu K.H.: Ultra-early surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcomes for a consecutive series of 391 patients not selected by grade or age. J Neurosurgery.- 2002 - Vol. 97. No. 2 : p. 250-258. 30. Lagares A., Gómez P.A., Lobato R.D., Alén J.F., Alday R, Campollo J. Prognostic factors on hospital admission after spontaneous subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir.. 2001; 143(7):665-72 31. Lanzino G., Kassell N.F., Germanson T.P. Age and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: why do older patients fare worse? J Neurosurgery. 1996; 85:410–118 32. Mayfrank L, Hutter BO, Kohorst Y. Influence of intraventricular hemorrhage on outcome after rupture of intracranial aneurysm. Neurosurg Rev. 2001;24:185–191 33. Moriyama E, Matsumoto Y, Meguro T, Kawada S, Mandai S, Gohda Y, Sakurai M.: Progress in the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a single hospital review for 20 years. Part II: Aged patients., Surg Neurol. 1995 Dec;44(6):528-33. 34. Natarajan S.K., Sekhar N., Ghodke B et al. Outcomes of Ruptured Intracranial Aneurisms Treated by Microsurgical Clipping and Endovascular Coiling in a High- Volume Center. Published January 9, 2008 as 10. 3174/ ajnr. A0895 35. Phillips TJ1, Dowling RJ, Yan B, Laidlaw JD, Mitchell PJ.: Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome?; Stroke. 2011 Jul;42(7):1936-45. 36. Prat R., Galeano I. Early surgical treatment of middle cerebral artery aneurysmы associated with intracerebral haematoma. Clinical Neurology and Neurosurgery, Vol. 109, Issue 5, , P. 431— 435. 2007, Jun. 37. Rates of Delayed Rebleeding From Intracranial Aneurysms Are Low After Surgical and Endovascular Treatment. The CARAT study, Stroke. 2006;37:1437-1442 38. Rathakrishnan R, Gotman J, Dubeau F, Angle M: Using continuous electroencephalography in the management of delayed cerebral ischemia following subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2011, 14:152-161. 39. Rosengard A.J., Schultheiss K.E., Tolentino J., Macdonald R.L.: Prognostic factors for outcomes in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2007, 38(8), 2315-2321 40. Steiner T., Juvela S., Unterberg A., Jung C., Forsting M., Rinkel G.; European Stroke Organization: European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage; Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112. doi: 10.1159/000346087. Epub 2013 Feb 7
  17. 17. 16 Том VI, № 2, 2014Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ЦЕЛЬ: Чрезбровная супраорбитальная краниотомия является модификацией стандартного лобно-височно- го доступа, отличием которого является уменьшение размера кожного разреза и величины краниотомии. Целью работы было проанализировать первый опыт отделения нейрохирургии ГАУЗ «МКДЦ» использования данного доступа и определить достоинства и недостатки этого метода. МЕТОДЫ: Ретроспективно было проанализировано 10 пациентов (4 мужчин и 6 женщин), оперированных в отделении нейрохирургии ГАУЗ «МКДЦ» за период с октября 2013 года по февраль 2014 года. Возраст пациен- тов составлял от 31 года до 62 лет. Нами было оперировано 5 пациентов с аневризмами сосудов головного мозга (4 аневризмы ПМА-ПСА и 1 - ВСА), максимальный размер которых был 8,5 мм и 5 пациентов с менингиомами ПЧЯ (4 менингиомы бугорка и площадки основной кости и 1 – малого крыла основной кости), максимальный размер опухоли составлял 31 мм. РЕЗУЛЬТАТЫ: Используя данный доступ удалось справиться с поставленной хирургической задачей во всех 10 случаях. Ни один из пациентов не погиб. По шкале исходов Глазго все пациенты соответствовали 5 баллам. Неполное удаление опухоли было лишь в 2 случаях, что было связано с грубой пророщенностью опухолью вну- тренней сонной артерии и зрительного нерва. Длительность операции в среднем составила 2 часа 51 минут в разбросе от 1 часа 50 минут до 4 часов. Средняя продолжительность нахождения в стационаре после операции составила 8,9 дней в промежутке от 7 до 12 дней. Во всех случаях послеоперационный период протекал без ос- ложнений. В двух наблюдениях в послеоперационном периоде отмечалось ухудшение зрения и начальные при- знаки атрофии зрительного нерва на стороне поврежденного опухолью зрительного нерва и у 3 пациентов было отмечено снижение обоняния. У 4 пациентов к моменту выписки было стойкое обездвиживание брови и онемение надбровной области. Во всех остальных наблюдениях после операции не развилось какого-либо неврологиче- ского дефицита, инфекционных осложнений и ликворреи. В трех операциях клипирования аневризмы произо- шел интраоперационный разрыв аневризмы. У всех пациентов послеоперационная рана зажила первичным натяжением без осложнений с хорошим косметическим результатом. У одной пациентки развилось ликворное скопление под кожным лоскутом, что было связано с техническими сложностями ушивания твердой мозговой оболочки вследствие наличия множественных остеом черепа. По результатам контрольной нейровизуализации ни у одного из пациентов не было ишемических и геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Исходя из нашего опыта, мы можем заключить, что трансцилиарный супраорбитальный до- ступ обеспечивает адекватный обзор анатомических структур и патологических образований ПЧЯ и позволяет успешно решить хирургические вопросы за более короткое время с меньшим размером краниотомии и меньшим количеством послеоперационных осложнений. Авторы статьи рекомендуют этот доступ, как хорошую альтернати- ву классической лобно-височной краниотомии в клинических случаях, соответствующих критериям отбора. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: чрезбровный (трансцилиарный) разрез, супраорбитальный доступ, хирургические доступы, малотравматичные доступы, аневризмы комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий, опухоли передней черепной ямки. Чрезбровная (трансцилиарная) супраорбитальная краниотомия по типу “keyhole” в хирургии опухолей передней черепной ямки и аневризм передней циркуляции виллизиева круга: первый опыт нейрохирургического отделения Алексеев А.Г.1,2 , Пичугин А.А.1,2 , Шаяхметов Н.Г.1,2 , Пашаев Б.Ю.1,2 , Данилов В.И.1,2 1 Межрегиональный клнико-диагностичекий центр 2 Казанский государственный медицинский университет г. Казань Trans-ciliary supraorbital “keyhole” type craniotomy in the surgery of tumors of precranial fossa and aneurysms of Willis’ artery anterior circulation: the first experience of neurosurgery department Alexeev A.G.1,2 , Pichugin A.A.1,2 , Shayakhmetov N.G.1,2 , Pashaev B.Yu.1,2 , Danilov V.I.1,2 1 Interregional Clinical-Diagnostic Center 2 Kazan State Medical University, Kazan
  18. 18. 17 Том VI, № 2, 2014Алексеев А.Г. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова OBJECTIVES: Transciliary supraorbital approach is modification of the standard frontal-temporal approach. The differences between this two approaches are decreasing the length of skin incision and the size of craniotomy. The aim of the study is the analysis of the first experience of the department of neurosurgery and definition of advantages and limitations of this approach. METHODS: Retrospectively were analyzed the results of surgical treatment of 10 patients (4 males and 6 females) operated between October 2013 and February 2014. The age range was from 31 to 62 years. We operated 5 patients with intracranial unruptured aneurisms (4 aneurisms of ACA -ACoA, 1 aneurism of ICA) with maximal size of 8,5 mm and 5 patients with meningiomas of anterior skull base (4 meningiomas of tuberculum sellae and planum sphenoidale and 1 patient with the minor sphenoid wing meningioma) with the maximal size of 31mm. RESULTS: In all 10 cases of using this minimal approach the pathology was successfully removed. No one of the treated patients died. According to the Glasgow outcome scale all the patients were suit to 5th grade. In two cases the tumor was not totally removed because of its intimate and strong connection to ICA and penetration to the optic nerve. The mean duration of the surgery was 2 hours 51 minutes. The average hospitalization time was 8,9 days. We didn’t observe CSF leakage, any ischemic, hemorrhagic or infectious complications after the surgery in all cases. Two patients after the surgery had the slight vision deterioration and partially atrophy of the optic nerve on the operated side. 3 patients noted the impairment of smell sense. 4 patients on the early postoperative period had immobility of eyebrow and numbness of supraorbital region. In three cases of clipping the aneurism we had intraoperative rupture which was successfully liquidated. None of the patients had problems with wound healing. One patient with multiple skull osteomas had liquid congestion under the skin flap which associated with the difficulties of dura pressurization which finished after 3 weeks. CONCLUSION: According to our experience we can conclude that transciliary supraorbital keyhole approach provides adequate visualization of anatomical structures and pathological lesions of anterior cranial fossa. This approach allows to reduce the time of craniotomy and closing, decrease the size of wound and craniotomy without increasing intraoperative and postoperative complications. We recommend this approach in particular cases as a good alternative for classical fronto-temporal approach. KEY WORDS: transciliary approach, supraorbital approach, surgical approaches, minimal invasive approaches, aneurismd of antrior circulation, aterior skull base tumors. Введение Хирургия основания передней черепной ямки (ПЧЯ) всегда являлась сложной областью нейрохи- рургии. Тесная взаимосвязь патологических процес- сов ПЧЯ с крупными магистральными сосудами и черепными нервами требовала хорошей визуализации этой области за счет широких лобно-височных до- ступов. Со времен первого описания лобной кранио- томии с целью удаления ольфакторной менингиомы (Francesco Durante в 1885 году) прошло более 100 лет. С тех пор хирургические доступы претерпели эволю- цию от обширных “макрохирургических” лобно-ви- сочных доступов Дэнди до птерионального доступа Йасаргиля и до микродоступов “замочной скважины” (“keyhole”), разработанных Пернецки. Развитие нейро- визуализации, нейрохирургического инструментария, внедрение микроскопа и эндоскопа, улучшение осве- щенности операционного поля позволили совершить эти достижения. В последние годы нейрохирурия развивается в на- правлении малотравматичной хирургии, отходя от центральной догмы хирургии основания черепа, го- ворящей, что обширная краниотомия ведет к меньшей тракции мозга. Однако, доказано, что обширные досту- пы ведут к микротравмам большой поверхности мозга из-за долгого нахождения в нефизиологических усло- виях, воздействия на него окружающего воздуха, ир- ригации, различных марлевых материалов и шпателей. В итоге это приводит к развитию в послеоперацион- ном периоде неврологического дефицита, эпилепти- ческих приступов и инфекционных осложнений. При сокращении размеры краниотомии, значительно уменьшается повреждение головного мозга и количе- ство нежелательных послеоперационных осложнений. Поэтому задача микродоступов состоит не в том, что- бы максимально уменьшить размер трепанационного окна, а в том, чтобы максимально уменьшить травму мозга. При этом необходимо понимать, что краниото- мия должна быть настолько малой, насколько травма мозга будет минимальной и настолько большой, на- сколько сможет обеспечить максимально адекватный и безопасный доступ. Классические лобно-височные краниотомии обе- спечивают хороший доступ к основанию черепа, одна- ко, часто краниотомии подвергаются области черепа, не играющие большой роли в доступе к тому или иному патологическому образованию. Кроме того, у них есть ряд осложнений таких, как атрофия височной мышцы, ограничение жевательной функции, онемение кожи лба. Классические доступы дольше в исполнении, свя- заны с большей кровопотерей, вызывают выраженный отек мягких тканей лица после операции и у отдель-
  19. 19. 18 Том VI, № 2, 2014Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ных пациентов неудовлетворительный косметический результат, а также требуют длительного нахождения пациента в стационаре и больших медикаментозных затрат. История супраорбитального субфронтального доступа берет истоки с работ Федора Краузе – вы- дающегося немецкого нейрохирурга XX века, од- ного из основоположников хирургии эпилепсии, невралгии тройничного нерва и дегенеративных заболеваний позвоночника. Он впервые описал воз- можности этого доступа в книге «Хирургия голов- ного и спинного мозга» в 1907 году. Впоследствии супраорбитальный доступ подвергался множеству модификаций. А в 2002 году в книге «Доступы за- мочной скважины в нейрохирургии» (“Keyhole approaches in neurosurgery” by A.Pernezcky, R.Reisch) венгерский и немецкий нейрохирурги Аксель Пернецки и Роберт Райш впервые подробно описа- ли технику выполнения супраорбитального доступа через разрез брови. В данной статье приведен первый опыт отделения нейрохирургии ГАУЗ «МКДЦ» использования транс- цилиарного супраорбитального доступа (ТСД) в лече- нии пациентов с опухолями передней черепной ямки (ПЧЯ) и аневризмами передней циркуляции виллизи- ева круга (ПЦВК). Материалы и методы В период с 30 октября 2013 года по 27 января 2014 года оперировано 10 пациентов (n=10) с опухолями ПЧЯ и аневризмами ПЦВК через транцилиарный су- праорбитальный доступ. Выполнено 5 операций по поводу опухолей и 5 операций клипирования аневриз- мы. Все операции выполнялись одним нейрохирургом (Алексеевым А.Г.) в одном медицинском учреждении. Данная клиническая группа пациентов была оценена ретроспективно, изучив истории болезни и результаты инструментальных методов исследования. Все пациен- ты были оценены по шкале исходов Глазго и модифи- цированной шкале Рэнкина. Мы прооперировали 4 мужчин и 6 женщин. Возраст пациентов составлял от 31 года до 62 лет. Основными жалобами пациентов с опухоля- ми было снижение зрение (у 5 из 5) и головные боли (у 5 из 5). По результатам осмотра офталь- молога у 5 пациентов выявлялась гемианопсия и снижение остроты зрения на стороне пато- логического процесса. Других особенностей в неврологическом статусе пациентов не зафик- сировано. Пациенты с аневризмами головного мозга предъявляли жалобы лишь на умеренную головную боль (у 5 из 5). Среди них у 3 пациен- тов в анамнезе был разрыв аневризмы, однако, пациенты были госпитализированы в «холод- ный» период кровоизлияния. В неврологическом статусе отклонений от нормы не зафиксировано. Неврологический статус до и после операции оценивался незаинтересованным в результатах исследования врачом-неврологом. Все пациенты перед операцией прошли МРТ с кон- трастным усилением головного мозга, компьютерную ангиографию, либо рентген-контрастную ангиогра- фию. В течение первых суток после операции всем па- циентам проведена РКТ головного мозга и пациентам после удаления опухолей – МРТ с контрастным усиле- нием. Всем пациентам с аневризмой сосудов головного мозга выполнялся интраоперационный допплер-кон- троль кровотока в клипированной аневризме и несу- щей артерии. Отбор пациентов проводился строго с учетом лока- лизации и размеров патологического очага. Для опухо- лей - матрикс должен располагаться только в пределах передней черепной ямки, не дальше малого крыла основной кости и спинки турецкого седла, для анев- ризм - передняя циркуляция виллизиева круга (ВСА, ПМА, ПСА). Локализация оперированных опухолей: 4 менингиомы площадки основной кости и бугор

×