Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 4

4,834 views
4,629 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 4

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
4,834
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
459
Actions
Shares
0
Downloads
20
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 4

  1. 1. ТОМ V, № 3, 2013 Том V, № 4, 2013
  2. 2. Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье» Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Том V, № 4, 2013 Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2013
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – Берснев В.П. Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. Редакционная коллегия Гуляев Д.А. Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Кондратьев А.Н. Хачатрян В.А. Шулев Ю.А. Яковенко И.В. Мацко Д.Е. Олюшин В.Е. Свистов Д.В. Улитин А.Ю. Международный редакционный совет Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Буров С.А. (Москва) Гайдар Б.В. Гармашов Ю.А. Гринев И.П. (Красноярск) Громов С.А. Гуща А.О. (Москва) Данилов В.И. (Казань) Дралюк М.Г. (Красноярск) Древаль О.Н. (Москва) Зозуля Ю.А. (Украина) Иова А.С. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) ISSN 2071-2693 Колесов В.Н. (Саратов) Лихтерман Л.Б. (Москва) Луцик А.А. (Новокузнецк) Медведев Ю.А. Метелкина Л.П. (Москва) Можаев С.В. Музлаев Г.Г. (Краснодар) Одинак М.М. Островский А.В. Парфенов В.Е. Петриков С.С. (Москва) Петрищев Н.Н. Саввина И.А. Сафин Ш.М. (Уфа) Сакович В.П. (Екатеринбург) Ступак В.В. (Новосибирск) Суфианов А.А. (Иркутск) Трофимова Т.Н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) Хилько В.А. Черекаев В.А. (Москва) Шагинян Г.Г. (Москва) Щербук Ю.А. Takeshi Kawase (Япония) Kintomo Takakura (Япония) Tomokatsu Hori (Япония) © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2013 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2013 © Коллектив авторов, 2013
  4. 4. Александр Николаевич Коновалов (к 80-летию со дня рождения) Глубокоуважаемый Александр Николаевич! Сотрудники Российского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова, члены Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов имени профессора И.С. Бабчина, редакционный совет и редакционная коллегия журнала поздравляют Вас со славным юбилеем! Наши сердечные пожелания здоровья и благоденствия!
  5. 5. содержание Том V, № 3, 2013 Содержание Content оригинальные статьи original papers ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Берснев В.П., Драгун В.М., Шакуров А.Л. .....................................6 SURGICAL TREATMEN OF THORACOLUMBAR SPINE INJURIES Bersnev V.P., Dragun V.M., Shakurov A.L..........................................6 РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДОВ 493 СЛУЧАЕВ ОТКРЫТОЙ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ Бикмуллин В.Н.,Клиценко О.А. Руденко В.В., Шулёв Ю.А................................................................ 14 Retrospective study of outcomes of 493 cases of open lumbar microdiscotomy BikmullinV.N., KlitsenkoO.A., RudenkoV.V., ShulyovYu.A..... ........................................................... 14 . Клинико-морфологическая диагностика гемангиобластом у взрослых и их хирургическое лечение Вербова Л.Н., Малышева Т.А., Гудков В.В., Лисяный А.Н., Онищенко П.М, Федирко В.О. Черненко О.Г., Цюрупа Д.М., Шамаев М.И. .................................23 Clinical and morphological diagnostics of hemangioblastomas in adults and THEIR surgical treatment Verbova L.N., Malysheva Т.А., Gudkov V.V., Lisyany A.N., Onischenko P.M, Fedirko V.O., Thernenko O.G.,Tcurupa D.M., Shamaev M.I. ................................23 Клинико-морфологические механизмы роста нейроэпителиальных опухолей высокой степени злокачественности, контаминированных вирусом простого герпеса Жукова Т.В., Смеянович А.Ф., Недзьведь М.К, Хмара М.Е., Скакун П.Г. ................................................................. 29 Клинико-морфологические механизмы роста нейроэпителиальных опухолей высокой степени злокачественности, контаминированных вирусом простого герпеса Zhukova T.V., Smeynovich A.F., Nedzved M.K., Khmara M.E., Skakun P.G.................................................................. 29 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНФОРМАТИВНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ И УЗИ ПРИ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ РАДИКАЛЬНОСТИ УДАЛЕНИЯ СУПРАТЕНТОРИАЛЬНЫХ ГЛИОМ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Порсаев А.И., Олюшин В.Е., Трофимова Т.Н., Ростовцев Д.М., Себелев К.И., Комков Д.Ю., Лавровский П.В., Гоголева Е.А., Фадеева Т.Н., Маслова Л.Н., Шамирзаев Х.Э., Маткурбанов Б.Д., Турсункулов И.А.............................................. 35 A COMPARATIVE ANALYSIS OF INFORMATIONAL CONTENT OF MAGNETIC RESONANCE TOMOGRAPHY AND ULTRASOUND IN ASSESSING THE EXTENT OF RADICAL REMOVAL OF SUPRATENTORIAL GLIOMAS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD Porsayev A.I., Olushin V.E., Trofimova T.N., Sebelev K.I., Rostovtsev D.M., Komkov D. Yu., Lavrovsky P.V., Gogoleva Y. A. Fadeeva T.N., Maslova L.N., Shamirzayev H.I., Matkurbanov B.D., Tursunkulov I.A. ............................................... 35 Возможности редукции, декомпрессии и стабилизации при хирургическом лечении спондилолизного спондилолистеза методами передних и задних декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств Гуляев Д.А., Руденко В.В., Годанюк Д.С.,Татаринцев А.П. ...................................................... 43 Possibilities of reduction, decompression, and stabilization in surgical treatment of spondyloschisis spondylolisthesis using the methods of anterior and posterior decompression-stabilization interventions Guljaev D.A., Rudenko V.V., Godanjuk D.S.,Tatarincev A.P. .......................................................... 43 Патоморфологические особенности полинейромиопатии критических состояний у пациентов в персистирующем вегетативном состоянии и состоянии «малого сознания» Кондратьев С.А., Забродская Ю.М., Размологова О.Ю., Сафаров Б.И., Жулев С.Н., Никищенкова А.С. . ........................... 49 Pathomorphological features of critical illness polyneuromyopathy in patients with persistent vegetative state and “small state of consciousness” Kondratyev S.A., Zabrodskaya Yu.M., Razmologova O.Yu. Safarov B.I., Zulev S.N., Nikishenkova A. S. ................................... 49 ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ СЕЛЕНОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ Нуцалова Х.С., Саввина И.А., Магомедова А.Х. ......................... 55 SELENIUM THERAPY IN PATIENTS WITH ISOLATED AND MULTIPLE SEVERE HEAD INJURY DURING ACUTE TRAUMA PERIOD Nucalova H.S., Savvina I.A., Magomedova A.H. ............................. 55 4 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  6. 6. Том V, № 3, 2013 Эпилептогенез и структурно-функциональная устойчивость AMPA рецепторов глутамата в условиях изменения мозгового кровотока Очколяс В.Н. ..................................................................................... 62 Геморрагические осложнения при эмболизации АВМ головного мозга композицией ONYX Синицын П.С., Иванов А.Ю., Панунцев В.С., Петров А.Е.............................................................. 69 Epileptogenesis and the structural and functional stability of glutamate AMPA receptors in the conditions of changes in cerebral circulation Ochkolyas V.N. . ................................................................................ 62 Hemorrhagic complications during embolization of arteriovenous malformations (AVM) with ONYX composition Sinitsyn P.S., Ivanov A.Y., Panuncev V.S., Petrov A.E 69 СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕЙРОПАТИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМАХ Суфианов А.А., Чуркин С.В., Шапкин А.Г. .................................. 75 SPINAL CORD STIMULATION IN CHRONIC PAIN SYNDROMES Sufianov A.A., Churkin S.V., Shapkin A.G. ...................................... 75 случай из практики PRACTICE Применение ЗАДНЕ-БОКОВОГО доступа (FAR-LaTERAL APPROACH) в хирургии доброкачественных внемозговых опухолей уровня краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника Бажанов С.П., Гуляев Д.А., Островский В.В., Норкин И.А.. .....................................................80 USING A postero-lateral (far-lateral) approach for BENIGN EXTRAMEDULLAR tumors of the craniovertebral junction AND UPPER CERVICAL SPINE Bazhanov S.P., Guljaev D.A., Ostrovskiy V.V., Norkin I.A................................................................80 ДИСКУССИОННАЯ ПЛОЩАДКА DISCUSSION POOL ЭПИЛЕПСИЯ, ПЕРИОДЫ ЭПИЛЕПТИЗАЦИИ МОЗГА И РЕЗИСТЕНТНЫЕ ФОРМЫ. ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРИПАДКОВ Громов С.А., Касумов В.Р., Касумов Р.Д. ......................................84 EPILEPSY, PERIODS OF BRAIN EPILEPTIZATION AND RESISTANT FORMS. TOPICAL ISSUES OF CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT AND SEIZURE CONTROL Gromov S.A., Kasumov V.R., Kasumov R.D. ..................................84 ЮБИЛЕИ . ........................................................................................ 91 ПАМЯТИ КОЛЛЕГ..........................................................................92 . Отчет о проведении II Российского нейрохирургического форума «НЕЙРООНКОЛОГИЯ» Олюшин В.Е., Сакович В.П. . ..........................................................93 Правила для авторов ............................................................95 Подписной лист .......................................................................97 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 5
  7. 7. Оригинальные статьи Том V, № 4, 2013 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Берснев В.П., Драгун В.М., Шакуров А.Л. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург SURGICAL TREATMENT OF THORACOLUMBAR SPINE INJURIES Bersnev V.P., Dragun V.M., Shakurov A.L. North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov Saint Petersburg Цель работы. Выработать тактику хирургического лечения повреждений грудопоясничного перехода позвоночника в зависимости от вида повреждения и тяжести неврологического дефицита. Материалы и методы. Приведены результаты лечения 132 пациентов с повреждениями позвонков грудопоясничного перехода. 83 пациентам произведены декомпрессия и стабилизация из заднего доступа, 9 пациентам - одноэтапный передне-боковой спондилодез, 40 пациентам - комбинированное хирургическое лечение с применением передне-боковых и заднего доступов. Результаты лечения оценивались по динамике неврологического дефицита при осложненных повреждениях, коррекции деформации позвоночника, состоятельности спондилодеза в ближайшем и отдаленном периодах. Хорошие и удовлетворительные результаты чаще наблюдались после выполнения переднего и комбинированного спондилодеза. Наибольший удельный вес несостоятельности спондилодеза наблюдался у пациентов с повреждениями типа А3 и В по классификации АО, оперированных из заднего доступа. Основной причиной такой ситуации стала недооценка потери опороспособности вентральных опорных структур при планировании оперативного лечения. Выводы. Выбор метода хирургического лечения с учетом характера повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, выраженности неврологического дефицита, тяжести сопутствующих повреждений позволяет снизить хирургическую агрессию, способствует наиболее полноценной стабилизации позвоночника, устранению компрессии спинного мозга, повышает надежность стабилизации в отдаленном периоде. Ключевые слова: травма позвоночника, хирургическое лечение, комбинированный спондилодез. Objective. To work out the surgical tactics for the thoracolumbar junction injuries depending on the type of injury, severity of neurologic deficit. Materials and methods. 132 patients with thoracolumbar spine junction injuries have been treated. 83 of them underwent decompression and instrumentation with posterior approach, 9 cases - single-stage antero-lateral fusion and decompression, in 40 patients combined posterior-anterior operations were performed. Results. Evaluation of the results included neurologic deficit dynamics in complicated injuries, correction of kyphotic deformity and spine stability in short-time and long-time periods. Good and satisfactory results were more frequent after anterior and combined operations. The highest percentage of fusion failure was observed in patients with injuries of A3 and B types ( AO classification), operated from posterior approach. The main reason of this situation was an insufficient evaluation of loss of stability by anterior vertebral structures. Conclusions. The choice of surgical method for thoracolumbar spine junction injuries, based on the type of injury, severity of neurologic deficit and combined injuries allows to decrease surgical aggression, gain the valuable decompression and stabilization of injured vertebral segment and increases the reliability of fusion in long-time period. Keywords: Spine injury, surgical treatment, combined fusion Повреждения грудного и поясничного отделов в общей структуре травмы позвоночника составляют до 70,5% (Захаров Д.В., 2003). При этом до 53% данной локализации повреждений приходятся на позвонки грудо-поясничного перехода - Th11, Th12, L1, L2 позвонки (Shang-Won Yu. et al, 2002; Van Herk B., 2009; Слынько Е.И. 6 с соавт, 2008; Дулаев А.К. с соавт, 2009; Шульга А.Е., 2009). По данным литературы, средний возраст пострадавших колеблется от 27,9 до 34,5 лет (Дзукаев Д.Н., 2007; Слынько Е.И., 2003; Moon M.S., 2003). По механизму травмы повреждения, преимущественно, получены в результате ДТП и падения с высоты (Слынько Е.И., 2003; Млявых С.Г., Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  8. 8. Берснев В.П. с соавт. 2009). Повреждение спинного мозга и его корешков на этом уровне ведет к стойкому неврологическому дефициту и высокому проценту инвалидизации (Захаров Д.В., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1994). Нестабильность в поврежденных сегментах ведет к поздней и неполноценной реабилитации пострадавших. Требования к оперативному вмешательству это полноценная декомпрессия спинного мозга и надежная стабилизация оперированного сегмента позвоночника с целью наиболее ранней и полноценной реабилитации пострадавшего (Тиходеев С.А., 2005; Ветрилэ С.Т., 2004; Gradl G., 2006). Наиболее распространенная в настоящее время классификация повреждений позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника - классификация AO/ASIF (Magerl F., 1994). Она удобна для описания повреждения, создает возможность единого определения характера повреждения, а также эффективна в определении тактики хирургического лечения. В своих работах Рерих В.В. и соавт., 2009; Lukas R., 2007; Плахин Е.В., 2002; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2010 используют классификацию AO для описания повреждений и определяют выбор вида хирургической коррекции с ее учетом. Так, по данным Рерих В.В. и соавт., 2009, лучшие результаты лечения нестабильных повреждений, преимущественно типов В и С по классификации АО, достигаются при этапных комбинированных вмешательствах - моносегментарной транспедикулярной фиксации с коррекцией посттравматической деформации из дорсального доступа и вентральной стабилизации для достижения равновесия в зоне спондилодеза. Общепринятой для оценки неврологических нарушений при ПСМТ является шкала ASIA (Chicago, 2000). При наличии неврологического дефицита, обусловленного компрессией позвоночного канала, показана декомпрессия спинного мозга и сосудистых образований (Гринь А.А., 2008; Дзукаев Д.Н., 2008; Dashti H. et al., 2005). По мнению Гринь А.А. (2008), оперативное вмешательство должно быть выбрано таким образом, чтобы в один этап выполнить декомпрессию и надежную стабилизацию, т. е. оптимально прибегать к одноэтапным передним декомпрессивно-стабилизирующим операциям. С другой стороны, более полноценная ревизия содержимого позвоночного канала и пластика ТМО выполнимы при использовании задних и задне-боковых доступов (Дзукаев Д.Н., 2007; Kim D.H. et al, 2009). Дискутабельным аспектом является хирургическая тактика при наличии выраженного посттравматического стеноза позвоночного канала и отсутствии неврологического дефицита. Так, по данным Шульга А.Е., 2009, Тиходеева С.А., 2005, обязательно выполнение декомпрессии позвоночного канала при наличии дефицита просвета более 30% и признаках компрессии ТМО по данным МРТ. Dashti H. et al., 2005, напротив, считают выполнение декомпрессии в подобных случаях нецелесообразным. Том V, № 4, 2013 Среди методов задней стабилизации позвоночника в настоящее время наиболее распространенным является транспедикулярная фиксация. Большое количество исследователей накопили значительный опыт применения данной методики и отмечают высокую эффективность, относительную безопасность и надежность применения ТПФ (Jindal N. et al., 2012; Pim P. Oprel, 2010; Плахин Е.В., 2002; Ветрилэ С.Т., 2001; Мазуров С.А., 2007). Так, Ветрилэ С.Т. и соавт., 2001, считают, что при «взрывных» переломах в грудопоясничном отделе позвоночника, особенно свежих (менее 1 мес.), ТПФ является методом выбора. Все же, по мнению авторов, в случае значительного разрушения тела позвонка и неустраненного стеноза позвоночного канала желательно реконструировать переднюю опорную колонну. Ряд работ посвящен осложнениям ТПФ. Миграция и перелом винтовых транспедикулярных конструкций наблюдается в 2,8-11%, а потеря коррекции кифотической деформации - в 2-15 град. (Афаунов А.А. и соавт., 2005; Валеев Е.К., 2005). В основе профилактики возможных ошибок и осложнений транспедикулярной фиксации позвоночника, по мнению авторов, лежит оптимизация оперативного приема, детальное предоперационное планирование. Дулаев А.К. и соавт, 2009, проанализировав основные причины неудовлетворительных результатов операций на грудном и поясничном отделах позвоночника, пришли к выводу, что большинство ортопедических и неврологических послеоперационных осложнений возникает ввиду недооценки степени тяжести костной деструкции и неадекватной стабилизации. При необходимости укрепления вентральных опорных структур данное вмешательство может быть произведено из передне-боковых, задне-боковых и задних доступов. К преимуществам передних и передне-боковых доступов Гринь А.А., 2008; D’Aliberti G.et al., 2008 относят широкий угол обзора позвоночного канала, возможность одномоментно выполнить полноценную декомпрессию позвоночного канала, обеспечить более надежную стабилизацию позвоночника. В то же время Mulier S. et al., 1998 сообщают о 7% торакальных транзиторных осложнений после трансторакальных операций (пневмо-, хило-, гидроторакс, ателектаз). Chou D. et al., 2009; Eicker S. et al., 2012 сообщают о высокой эффективности и безопасности транспедикулярной корпэктомии, указывают на возможность проведения комбинированого спондилодеза в ходе одного вмешательства. Been H.D., Bouma G.J., 1999, Yazici M. et al., 1996 говорят об отсутствии адекватной декомпрессии позвоночного канала в ходе ляминэктомии. Достаточной декомпрессии позвоночного канала, по их мнению, можно добиться, используя задне-боковой транспедикулярный либо передний доступы. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 7
  9. 9. Оригинальные статьи Том V, № 4, 2013 Таблица 1 Распределение больных по классификации АО Группы сравнения Вид повреждения по классификации АО А1.2 А1.3 А2.2 А2.3 А3.1 А3.2 А3.3 В1.1 В1.2 В2.1 Гр 1 27 17 2 4 11 6 4 2 5 (32,6%) (20,5%) (2,4%) (4,8%) (13,3%) (7,2%) (4,8%) (2,4%) (6,0%) - Гр 2 Гр 3 итого 1 (11,1%) 2 (22,2%) 6 (66,7%) - 2 (5,0%) 6 (15,0%) 6 (15,0%) 11 (27,5%) - 27 (20,4%) 20 (15,2%) 2 (1,5%) 4 (3,0%) 11 (8,3%) 14 (10,6%) 16 (12,1%) 2 (1,5%) 16 (12,1%) 4 (3,0%) 7 (5,3%) 1 (0,8%) В2.2 В2.3 В3.1 В3.2 2 (2,4%) 3 (3,6%) - - 2 (5,0%) 4 (10,0%) 1 (2,5%) - В3.3 - - - С1.1 С1.2 С1.3 С2.1 Итого 83 (100%) 9 (100%) Таким образом, нет единого мнения в применении различных методов хирургической коррекции повреждений грудопоясничного перехода позвоночника. При каких повреждениях достаточно одноэтапного лечения, а какие критерии указывают на необходимость проведения комбинированных операций? Какой доступ к вентральным опорным структурам является оптимальным? Всегда ли необходимо выполнять декомпрессию позвоночного канала при наличии посттравматического стеноза и отсутствии неврологического дефицита? Цель работы. Выработать тактику хирургического лечения повреждений грудопоясничного перехода позвоночника в зависимости от вида повреждения и тяжести неврологического дефицита. Материалы и методы. За период с 2007 по 2013 годы в нейрохирургическом отделении ЛОКБ оперировано 132 пострадавших с повреждениями грудопоясничного перехода позвоночника (Th11-L2 позвонки). По половому составу мужчин было 86 (65,1%), женщин 46 (34,9%). Возраст пациентов колебался от 17 до 73 лет и составил в среднем 36,6 лет. Распределение по видам травмы: дорожно-транспортное происшествие встречалось в 42 (31,9%) наблюдениях, падение с высоты - 58 (43,9%), падение с высоты роста - 14 (10,6%), прямое насилие на спину - 18 (13,6%). Повреждения Th11 позвонка выяв- 8 - 3 1 3 1 40 (7,5%) (2,5%) (7,5%) (2,5%) (100%) 3 (2,3%) 1 (0,8%) 3 (2,3%) 1 (0,8%) 132 (100%) лены у 8 (6,1%), Th12 позвонка у - 27 (20,5%) больных, L1 – у 61 (46,2%), L2 – у 20 (15,1%). Множественные повреждения отмечены у 16 (12,1%) пострадавших. Сочетанные повреждения были в 70 (53%) случаях. ЗПСМТ сочеталась с ЧМТ в 53 (40,2)%, травмой грудной клетки - в 36 (27,3%), повреждениями органов брюшной полости - в 23 (17,4%), переломами костей конечностей и таза - в 29 (22,0%) наблюдений. Применялись методы обследования: клинико-неврологический (n-132), рентгенологический (n-132), компьютерно-томографический (n-106), магнитно-резонансно-томографический (n-83). Все больные были разделены в ходе исследования на три группы: 1. Пациенты, которым произведена стабилизация и декомпрессия из заднего доступа 2. Пациенты, которым произведена стабилизация и декомпрессия из передне-бокового доступа 3. Пациенты, которым произведена стабилизация и декомпрессия из комбинированного доступа В остром периоде (первые 3 суток) оперировано 15 (11,4%) пациентов, раннем (3-28 сутки) - 64 (48,5%), промежуточном (4 нед.-3 мес.) – 53 (40,1%). Характер повреждения позвонков оценивали по классификации AO. Распределение по характеру повреждений позвонков представлено в таблице 1. Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  10. 10. Берснев В.П. с соавт. Том V, № 4, 2013 Таблица 2 Распределение больных по шкале ASIA Группа ASIA Группа сравнения Гр 1 Гр 2 Гр 3 итого A B C D E итого 4(4,8%) 1(11,1%) 6(15%) 11 5(6,1%) 4(44,5%) 5(12,5%) 14 3(3,6%) 2(22,%) 6(15%) 11 8(9,6%) 3(7,5%) 11 63(75,9%) 2(22,2%) 20(50%) 85 83(100%) 9(100%) 40(100%) 132 Тяжесть неврологического дефицита оценивалась по шкале ASIA. Распределение пострадавших по видам операций в зависимости от группы по ASIA представлено в таблице 2. Из таблиц 1 и 2 следует, что задняя стабилизация и декомпрессия выполнялась, в основном, больным с относительно нестабильными переломами тел позвонков - 53,1% (тип А1, А2 по классификации АО, группа). В 39,7% операции из заднего доступа производились пострадавшим с переломами типа А3, В и С по классификации АО. Одноэтапные передние декомпрессивно-стабилизирующие операции производились пациентам со значительным разрушением тела позвонка при интактном заднем опорном комплексе (тип А3 по классификации АО). Комбинированные вмешательства выполнялись пострадавшим с абсолютно нестабильными повреждениями (тип В и С по классификации АО), а также пациентам с повреждениями типа А1.3 и А3, когда одноэтапный вентральный спондилодез невозможно было произвести в остром и раннем периодах травмы. Произведен анализ корреляции тяжести неврологического дефицита с типом повреждения. Корреляционный анализ показал, что наибольший удельный вес осложненной ПСМТ (группы A-D по шкале ASIA) наблюдается при повреждениях типа В и С по классификации АО - 51,8% и 83,3% соответственно. Из заднего доступа при неосложненных повреждениях выполнялась транспедикулярная фиксация поврежденного сегмента позвоночника. При наличии признаков компрессии нервных структур по данным КТ и неврологического дефицита производилась транспедикулярная фиксация в сочетании с ляминэктомией у 9 (10,8%), в сочетании с циркулярной декомпрессией позвоночного канала - в 4 (4,8%) (n=83). В 11 (13,2%) случаях при неосложненном характере компрессионных переломов тел позвонков (АО тип А1.2 - 10 случаев и А1.3 - 1 случай) применялась вертебропластика тела сломанного позвонка самостоятельно – 8 (9,6%) случаев, и в сочетании с транспедикулярной фиксацией - 3 (3,6%) случая. Для одноэтапной передней стабилизации позвоночника использовались костный аутотрансплантат – 5 (55,5%) случаев, титановый кейдж – 4 (44,5%) случая (n=9). Во всех случаях одноэтапный перед- ний корпородез дополнялся фиксацией титановой межтеловой пластиной. Декомпрессия позвоночного канала производилась в объеме корпэктомии сломанного позвонка, удалении свободных костных отломков, фрагментов пульпозного ядра смежных со сломанным позвонком межпозвонковых дисков. При комбинированном виде оперативного лечения первым этапом нами выполнялась транспедикулярная фиксация поврежденного сегмента, в 8(20%) случаях (при наличии неврологического дефицита) дополненная декомпрессией позвоночного канала (n=40). Пластика ТМО производилась только при выявлении ее повреждений - в 3 (7,5%) наблюдениях. Второй этап оперативного лечения производился в сроки от 7 до 22 суток с момента первой операции. Длительность интервала между операциями зависела от сопутствующих повреждений, соматического статуса пациента. При выполнении второго этапа устраняли все факторы передней компрессии позвоночного канала (клин Урбана, свободные костные отломки в просвете позвоночного канала, травматические межпозвонковые грыжи), корпородез осуществлялся костным аутотрансплантатом - в 28 (70%) либо титановым кейджем - в 12 (30%), без дополнительной фиксации межтеловыми пластинами (n=40). Результаты и обсуждение. Результаты лечения проанализированы в сроки от 6 мес. до 2 лет и оценивались по нескольким критериям. Неврологический исход оценивался по шкале ASIA. Оценка динамики неврологических нарушений проводилась у пациентов, исходно входивших в группы A-D. Неврологический результат расценивался как хороший в случае изменения неврологических расстройств более чем на одну группу по шкале ASIA, удовлетворительный - переход пострадавшего на одну группу. В первой группе неврологически хороший результат отмечен - 2(10%), удовлетворительный результат - 5 (25%), без динамики неврологической симптоматики – 13 (65%) наблюдений (n=20). Углубления неврологической симптоматики не было. Во второй группе неврологически хороший результат - 1 (14,3%), удовлетворительны - 3 (42,85%), без динамики неврологической симптоматики - 3 (42,85%) наблюдений (n=7). Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 9
  11. 11. Оригинальные статьи Том V, № 4, 2013 В третьей группе неврологически хороший результат - 4 (23,5%), удовлетворительный - 6 (35,3%), без динамики неврологической симптоматики - 7 (41,2%) наблюдений (n=17). Состоятельность спондилодеза оценивалась рентгенологически и клинически. Процент несостоятельности спондилодеза в виде нарастания кифотической деформации, поломки или миграции конструкций в первой группе зависел от типа повреждения. Так, в сроки от 6 до 12 мес. после операции у пациентов с переломами типа А1.2, А2.2 вышеуказанные осложнения выявлены у 3 (6,0%) пациентов (n=50). При повреждениях типа А3 и В по классификации АО в течение года после операции подобные осложнения возникли у 4 (12,1%) больных (n=33). Во второй группе у 1 пациента кифотическая деформация наросла до дооперационного уровня ввиду проседания костного аутотрансплантата. Миграции конструкции в данном случае не наблюдалось. В третьей группе в 1 (2,5%) случае отмечено проседание титанового кейджа с незначительным (до 5 град.) нарастанием кифотической деформации от послеоперационной. Миграция стабилизирующей конструкции в третьей группе отмечена в 1 (2,5%) случае. Среднее время операций составило в первой группе 67 мин., во второй - 135 мин., в третьей - 176 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 153, 986 и 1205 мл в 1, 2 и 3 группах соответственно. Статистически достоверно (р<0,05) меньшее время операции и интраоперационная кровопотеря наблюдались при задних декомпрессивно-стабилизирующих операциях. Произведен анализ частоты некоторых осложнений раннего послеоперационного периода общего характера в зависимости от вида операции, представленный в таблице 3. Результаты исследования показали, что неврологические исходы были достоверно (р<0,05) лучше в группах 2 и 3 по сравнению с первой, причем результаты в группах 2 и 3 практически одинако- вы. Это свидетельствует о более полноценной декомпрессии позвоночного канала из вентрального доступа. Наибольший удельный вес несостоятельности спондилодеза наблюдался у пациентов с повреждениями типа А3 и В по АО, оперированных из заднего доступа. Основной причиной такой ситуации стала недооценка потери опороспособности вентральных опорных структур при планировании оперативного лечения. Во второй группе причиной единственного случая вторичного нарастания кифотической деформации стало несоблюдение больным врачебных рекомендаций. В третьей группе пострадавших процент несостоятельности стабилизирующих конструкций был наименьшим по сравнению с другими. Мы связываем это с укреплением во время операции всех опорных комплексов, что сводит к минимуму вероятность несостоятельности спондилодеза. Осложнения воспалительного характера, выраженный болевой синдром и осложнения со стороны органов грудной полости были достоверно более частыми после выполнения вентрального спондилодеза. Это, по нашему мнению, обусловлено вскрытием плевральной полости при использовании трансторакального доступа и торако-френо-люмботомии, большим временем операции и большей интраоперационной кровопотерей в сравнении с задней стабилизацией и декомпрессией. Клинические примеры: Пример 1. Больной З. 29 лет поступил в НХО ЛОКБ на 20 сутки с момента кататравмы (падение с 5 этажа) с диагнозом: Сочетанная кататравма. ЗПСМТ. Осложненный нестабильный (AO/ASIF А3.3, ASIA В) перелом L2 позвонка. Нижняя параплегия. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. ЗТГ. Ушиб обоих легких. Разрыв сегмента нижней доли левого легкого. Закрытый перелом 2-8 ребер с двух сторон. В ЦРБ больному выполнена левосторонняя торакотомия, ушивание ран легкого. При поступлении в ЛОКБ в неврологическом статусе Таблица 3 Осложнения раннего послеоперационного периода Количество случаев (% от общего числа в группе) Вид осложнения Гр 1 (n=83) Гр2(n= 9) Гр3(n=40) Нагноение послеоперационной раны 1,9% 11,1% 3,5% Тромбоэмболия легочной артерии 1,2% 0% 2,5% Болевой синдром 7 баллов и более по шкале ВАШ на 7 сутки с момента операции 3,6% 11,1% 7,5% Гемоторакс 1,2% 0% 5,0% Ателектаз сегмента легкого 1,2% 0% 5,0% 10 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  12. 12. Берснев В.П. с соавт. нижняя параплегия, гипестезия с L1 дерматома, мочеиспускание по катетеру. При выполнении КТ поясничного отдела позвоночника выявлен компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка, дефицит просвета 75%. С учетом характера повреждения больному произведено одноэтапное вмешательство: ретро- Рис. 1 КТ-томограммы больного З. до операции Том V, № 4, 2013 перитонеальная декомпрессивная корпэктомия L2, корпородез L1-L3 костным аутотрансплантатом, титановой межтеловой пластиной (рис. 2). Регресс неврологической симптоматики в виде нарастания движений в ногах до 3 баллов через 17 суток после операции, больной активизирован через 12 суток после операции. На контрольных КТ положение имплантов правильное, декомпрессия позвоночного канала адекватная (рис. 3). Через 6 мес. после операции наблюдалось восстановление силы в нижних конечностях до 3-4 баллов, регресс тазовых нарушений. Пример 2. Больная Ч. 24 года, поступила в НХО ЛОКБ на 10 сутки после кататравмы (падение с 3 этажа) с диагнозом: Сочетанная кататравма. ЗПСМТ. Осложненный нестабильный (AO/ASIF В1.2, ASIA С) перелом L2 позвонка. Нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом обеих пяточных костей. При поступлении в ЛОКБ состояние средней тяжести. В сознании, OD=OS, лицо симметрично. Нижний парапарез до 2-3 баллов. Нижняя парагипестезия с L1 дерматома. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Мочеиспускание по катетеру. Больной выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника (рис. 4), выявлен оскольчатый перелом L2 позвонка с внедрением костных фрагментов в позвоночный канал, дефицит просвета 80%, разрыв межостистой связки на уровне L1-L2. Рис. 2 Интраоперацонные фотографии больного З. Слева - этап доступа к телам позвонков, справа - вид раны после выполнения корпэктомии L2 позвонка. Рис. 4. МР-томограммы больной Ч. до операции Рис. 3. КТ-томограммы больного З. после операции На 15 сутки с момента травмы больной произведен первый этап хирургического лечения: транспедикулярная фиксация L1-L3 позвонков. В послеоперационном периоде отмечался регресс тазовых нарушений, без динамики двигательных и чувствительных нарушений. Через 18 суток после Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 11
  13. 13. Оригинальные статьи Том V, № 4, 2013 Рис. 5. КТ больной Ч. после комбинированного спондилодеза первой операции больной выполнен второй этап оперативного лечения: ретроперитонеальная декомпрессивная корпэктомия L2, корпородез L1-L3 титановым телескопическим кейджем (рис. 5). Через 21 сутки с момента операции нарастание движений в ногах до 3-4 баллов, частичный регресс чувствительных нарушений. Через 6 мес. с момента операции двигательные, тазовые и чувствительные нарушения полностью регрессировали. Положение конструкции стабильное. Отмечается частичная потеря редукции кифотической деформации до 20 град., клинически пациентом не ощущаемая. Заключение. Таким образом, выбор метода хирургического лечения с учетом характера повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, выраженности неврологического дефицита, тяжести сопутствующих повреждений позволяет снизить хирургическую агрессию, способствует наиболее полноценной стабилизации позвоночника, устранению компрессии спинного мозга, повышает надежность стабилизации в отдаленном периоде. При переломах типа А1, А2 по классификации АО более предпочтительны вмешательства из заднего доступа как менее травматичные и несущие меньший процент осложнений раннего послеоперационного периода. При значительном разрушении вентральных опорных структур (тип А3) необходимо производить их стабилизацию. Комбинированное оперативное лечение наиболее оправдано в случае сочетания повреждения вентральных и дорсальных опорных структур (тип В и С по классификации АО), когда необходимо обеспечить стабилизацию всех опорных комплексов. При наличии неврологического дефицита, обусловленного компрессией позвоночного канала, необходима передняя декомпрессия и стабилизация поврежденного сегмента. Литература 1. 2. 3. 4. 5. Афаунов А.А. Изучение стабильности транспедикулярногоос-теосинтеза позвоночника в эксперименте / А.А. Афаунов., В.Д. Усиков., А.И. Афаунов и др.// Материалы X юбилейного Российского национального конгресса. СПб., 2005. - С.6 Валеев И. Е. Классификация осложнений транспедикулярных операций позвоночника // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ 100-летию со дня основания РНИИ ТО им Р. Р. Вредена.- СПб.- 20-22 сент.2006.- 2006.- №2.- с.58. Ветрилэ С. Т.Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий / С. Т. Ветрилэ,С.В. Колесов, А. К. Борисов, А.А. Кулешов, В. В. Швец // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2001.- №2.-c. 45-50. Ветрилэ С.Т., Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий / С. Т. Ветрилэ, А. А. Кулешов // Хирургия позвоночника.-2004.- №3.-c. 33–39. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф. дисс. .докт. мед. наук /А.А. Гринь; НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. М., 2008.- 48с. 12 6. 7. 8. 9. Дзукаев Д. Н. Нестабильные повреждения грудопоясничного отдела позвоночника - возможно ли решение всех проблем одной операцией? / Д. Н. Дзукаев, Н. Е.Хорева // Нейрохирургия.-2007.-№4.- с. 29-35. Дулаев А. К. Причины неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения больных с переломами грудного и поясничного одтелов позвоночника / А. К. Дулаев, И. Ш.Хан, М. Н. Дулаева // Хирургия позвоночника.-2009.- №2/- с.17-24. Захаров Д. В. Хирургическое лечение острой позвоночноспинномозговой травмы / Д. В.Захаров, В. Э. Банашкевич, А. С. Елицкий //Тихоокеанский медицинский журнал.- 2003.No. 3.- с. 45-46. Слынько Е. И. Техника и результаты применения передних доступов при оперативном лечении травмы торако-люмбального отдела позвоночника / Е. И. Слынько, В. В. Соколов, В. В. Вербов // Украинский нейрохирургический журнал. -2003.-№4.- с. 66-72. 10. Слынько Е. И. Декомпрессивно-стабилизирующие операции с использованием переднебокового и комбинированного доступов по поводу торако-люмбального отдела позвоночника / Е. И. Слынько, А. Ю. Леонтьев, С. А. Парфенов // Украинский нейрохирургический журнал. -2008.-№1.- с. 38-43. Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  14. 14. Берснев В.П. с соавт. 11. Коновалов А. Н. Нейротравматология / А. Н. Коновалов, Л. Б.Лихтерман, А. А. Потапов.- М. :Медицина, 1994.- с.31-35. 12. Матузов С. А. Современные технологии хирургическкого лечения травм грудопоясничного отдела позвоночника / С. А. Матузов, С. А. Рожанский, А. С. Шангин и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.- 2007.- №4 с. 66-70. 13. Млявых С. Г. Хирургическая тактика при нестабильных изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника: автореф. дисс. канд. мед. наук / С. Г. Млявых;М., 2009.- 27с. 14. Плахин Е. В. Декомпрессивно-стабилизирующие операции при позвоночно-спинномозговой травме:автореф. дисс. канд. мед. наук / Е. В. Плахин; Курган.,2002.- 22с. 15. Рерих В. В. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков / В. В.Рерих, М. А.Садовой, Ш. Н. Рахматиллаев // Хирургия позвоночника.- 2009.- №2.- с. 25-34. 16. Тиходеев С. А.Мини-инвазивная хирургия позвоночника/ С. А. Тиходеев.- СПб., 2005.- 95c. 17. Шульга А. Е. Оптимизация тактики хирургического лечения травматических повреждений в переходном грудопоясничном отделе позвоночника: автореф. дисс. канд. мед.наук / А. Е. Шульга; Саратов, 2009.- 27с. 18. AmericanSpinalInjuryAssociation/InternationalMedicalSoc ietyofParaplegia. InternationalStandardsforNeurologicaland Functional Classification of Spinal Cord Injury patients. American Spinal Injury Association. Chicago, IL; 2000. 19. Been H.D. Comparison of Two Types of Surgery for ThoracoLumbar Burst Fractures: Combined Anterior and Posterior Stabilisation Vs. Posterior Instrumentation Only / H. D. Been, G. J. Bouma // ActaNeurochir Wien.- 1999.- Vol. 141.- p.349–357. 20. Dashti H. Decision making in thoracolumbar fractures / H. Dashti et al. // Neurology India.- 2005.- Vol.53.- Issue4.- p. 534-541. 21. Chou D.Transpedicularcorpectomy with posterior expandable cage placement for L1 burst fracture / Dean Chou, Vincent Y. Wang, Nalin Gupta // Journal of clinical neuroscience.- 2009/Vol.16.- Issue 8.- p. 1069-1072. 22. D’Aliberti G. Talamonti et al.Anterior approach to thoracic and lumbar spine lesions: results in 145 consecutive cases / G. D’Aliberti //J Neurosurg Spine.-2008.-vol.9.-P 466–482. 23. Eicker S. O., Cornelius J. F. et al., 360-degree osteosynthesis via a posterolateraltranspedicular approach in high-risk patients / S. O. Том V, № 4, 2013 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Eicker, J. F. Cornelius et al // European Spine Journal.- 2012.- Vol. 21.- p.1207–1213. Gradl G. Combined stabilization of thoracolumbar spine fractures / G. Gradl // European Journal of Trauma.-2006.-vol 32.- p. 249-252. Jindal N.The role of fusion in the management of burst fractures of the thoracolumbar spine treated by short segment pedicle screw fixation / N. Jindal, S. S. Sankhala, V. Bachhal// The journal of bone and joint surgery.- 2012.- №8.-р.1101-1106. Kim D. H. Minimally invasive posterolateral thoracic corpectomy: cadaveric feasibility study and report of four clinical cases / D. H. Kim, J. E. O’Toole, A. T. Ogden et al. // Neurosurgery.-2009.- vol. 64.- № 4.- p. 746–753. Lukas R. Classification-related approach in the surgical treatment of thoracolumbar fractures / R. Lukas, J. Sram // Indian J Orthop.2007.-Vol. 41.- p.327-331. Magerl F. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries / F. Magerl, M. Aebi, S. D. Gertzbein et al. // Eur. Spine J.- 1994. -Vol. 3.- p. 184–201. Moon M. S.Stabilisation of fractured thoracic and lumbar spine with Cotrel-Dubousset instrument / M. S. Moon, W. T. Choi // Journal of Orthopaedic Surgery.- 2003.- vol 11(1).-p. 59–66 Mulier S.Thoracic disc herniations: transthoracic, lateral or posterolateral approach? A review / S. Mulier, V. Debois // Surgical Neurology.- 1998.- Vol.49.- p. 599-608. Oprel P. Combined anterior-posterior surgery versus posterior surgery for thoracolumbar burst fractures: a systematic review of the literature / Pim P. Oprel, W. E. Tuinebreijer et al.// The open orthopaedics journal.- 2010.- №4.- p.93-100. Shang-Won Yu Surgical outcomes of short-segment fixation for thoracolumbar fracture dislocation/Shang-Won Yu, Kuo-Feng Fan et al. // Chang Gung Med J.- 2002.- Vol.25.- №4.- p. 253-258. B. Van Herk, G. Leirs, J. Van Loon, Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures // ActaOrthop. Belg.- 2009.Vol.75.- p. 815-821. Yazici M. Canal Remodeling in Burst Fractures of the Thoracolumbar Spine: a Computerized Tomographic Comparison Between Operative and Nonoperative Treatment / M. Yazici, B. Atilla, S. Tepe, A. Calisir // J Spinal Disord.- 1996.- Vol.9.- p. 409–413. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 13
  15. 15. Оригинальные статьи Том V, № 4, 2013 РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСХОДОВ 493 СЛУЧАЕВ ОТКРЫТОЙ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ Бикмуллин В.Н.1, Клиценко О.А. 3, Руденко В.В.1, Шулёв Ю.А.2,3 РНИИТО им. Р.Р. Вредена Городская многопрофильная больница №2 3. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург 1. 2. Retrospective study of outcomes of 493 cases of open lumbar microdiscotomy BikmullinV.N.1, KlitsenkoO.A. 3, RudenkoV.V.1, ShulyovYu.A.2,3 Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics n. a. R.R. Vreden 1 2 City Multihospital №2 North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov 3 Saint Petersburg Актуальность. При отсутствии методики, позволяющей добиться сравнимых функциональных исходов при такой же частоте использования, как при микродискэктомии, понимание реального процента успешных операций представляется важным для пациентов и врачей, страховых компаний и медицинских экономистов. Цель исследования. Определить частоту успешных операций при выполнении открытой поясничной микродискэктомии. Материалы и методы. Ретроспективное исследование. 493 пациента (мужчин – 232/47,1%, женщин – 261/52,9%) в возрасте от 23 до 82 лет (средний 49.5 + 0,47). Оценочные инструменты: пятисоставная визуальноаналоговая шкала оценки боли отдельно для спины и для ноги, индекс Oswestry, шкала оценки повседневной деятельности и возвращения к труду, шкала удовлетворенности результатами хирургии. Результаты. Отмечен низкий процент осложнений: реопераций - 2,7%, интраоперационной травмы нервного корешка - 0,6%, повреждения твердой мозговой оболочки - 1,36%, дисцитов - 0,9%. Оценка исходов набором инструментов дает более наглядное представление об эффективности операции. Дизайн оценочного инструмента влияет на итоговую оценку функционального исхода. Наиболее высокий процент успешных операций отмечен в первые два года после операции (81-97%), среди пациентов возрастной группы от 25-37 лет (92-100%), у менеджеров с высшим образованием (89-100%). Более низкий процент успешных операций отмечен у пациентов с начальным и средним уровнем образования - 29-41% по шкале повседневной деятельности, 57% по шкале удовлетворенности результатами хирургии; у представителей тяжелого физического труда - 65% по шкале повседневной деятельности, 71-79% по уровню боли. Заключение. Результаты настоящего исследования подтверждают, что открытая микродискэктомия является безопасной и эффективной процедурой. Полученные данные свидетельствуют, что прогнозируемая частота успешных операций 85-90% является реалистичной. При прогнозе исхода и учете данных следует учитывать возраст пациента, его образовательный уровень, особенности профессиональной деятельности, сроки послеоперационного периода. Ключевые слова: Микродискэктомия, поясничный отдел позвоночника, исход. Background. In presence there is no alternative procedure to open lumbar mircodiscectomy to achieve comparable functional outcomes at the same frequency of use. Widespread using of microdiscectomy defines necessity of understanding its success rate as for patients and physicians, and insurance companies and healthcare economists. The goal. To define success rate of open lumbar microdiscectomy. Material. Retrospective study. 493 patients underwent microdiscectomy. Assessment instruments: five-component visual analogue scale, Index Oswestry, scale evaluating ability to perform activity of daily living and return to work, and scale to ascertain patients satisfaction with results of surgery. Results. Rate of complications were low: reoperations - 2,7%, nerve palsy - 0,6%, dural tear - 1,36%, diskitis 0,9%. Outcome assessment by set of instruments provides more clear vision about effectiveness of surgery. Design of assessment tool affects the resulting score. Highest success rate took place in first two years after surgery (81-97%), in patients 25 – 37 years old (92 – 100%), in managers with higher education (89-100%). Low success rate took place in patients with initial and secondary education - 29 - 41% according to scale of activity of daily living, 57% according to scale of satisfaction; in heavy workers - 65% according to activity of daily living scale, 71-79% according to pain level. Conclusion. This study confirms safety and effectiveness of open microscopic microdiscectomy. In our opinion successful outcome range 85-90% looks realistic. In predicting the outcome it should be taken into account patient’s age, his level of education, features of occupational category, time after surgery. Keywords: lumbar spine, microdiscotomy, outcomes. 14 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  16. 16. Бикмуллин В.Н. с соавт. Поясничная микродискэктомия, впервые предложенная Mixter и Barr [1] и претерпевшая значительные изменения с внедрением в повседневную практику современных принципов микрохирургической техники, описанными Caspar, Yasargil и Williams [2,3,4] по-прежнему остается наиболее широко применяемой операцией по поводу радикулопатии с клиническими проявлениями ишиаса. Например, в США выполняется около 260000 дискэктомий в год [5.6]. В стационаре, где выполнено данное исследование, в течение года выполняется 650-700 поясничных микрохирургических невральных декомпрессий в поясничном отделе. При отсутствии другой альтернативной хирургической методики, позволяющей добиться сравнимых функциональных исходов при такой же частоте использования, понимание реального процента успешных операций представляется важным как для пациентов и врачей, так и для страховых компаний и медицинских экономистов. В большинстве публикаций, посвященных проблеме оценке исходов поясничной микродискэтомии, частота успешных операций имеет диапазон от умеренной – 75-80% [7,8,9,10,11,12] до высокой – 90-95% [13,14,15,16] . Как правило, в этих исследованиях использовалась одна оценочная шкала. Количество исследований, в которых применялся набор оценочных инструментов, ограничено [17,18]. Учитывая требования современной медицины, предъявляемые к оценке исхода лечения, мы предприняли ретроспективный анализ результатов открытой микроскопической ми- Том V, № 4, 2013 медиальной фасетэктомией. Все операции были выполнены с применением операционного микроскопа. Оценочные инструменты. 1.Болевой синдром оценивался оригинальной пятисоставной визуальноаналоговой шкалой (ПВАШ) отдельно для спины и для ноги [19]. В качестве ведущего критерия оценки боли были выбраны обобщенная оценка боли (ООБ) отдельно для ноги и поясницы и доминирующая обобщенная оценка боли (ДООБ), показавшие наибольшие уровни достоверности и надежности [20]. 2. Индекс нетрудоспособности Oswestry (версия 2.1а) [21]. 3. Оценка повседневной деятельности и возвращения к труду [11]. 1) Отличное состояние (нет ограничений в повседневной деятельности). 2) Хорошее состояние (имеется одно или более маленькое ограничение, но большая часть повседневной деятельности или работы может быть выполнена). 3) Посредственное состояние (имеется одно или более ограничение, которое значительно препятствует повседневной деятельности или работе). 4. Нетрудоспособен (полностью неспособен выполнять повседневную деятельность или работу). 4.Удовлетворенность результатами хирургии.1) Полностью удовлетворён. 2) Удовлетворён, но с маленькими оговорками. 3)Удовлетворён частично и с большими оговорками. 4) Полностью не удовлетворён. Интервальные значения оценочных инструментов, соответствующие успешной операции, представлены в таблице 1. Таблица 1 Инструменты, использованные для оценки исхода операции Интервал шкалы Интервал «успешного исхода» ПВАШ для ноги для спины ДООБ 0 – 10 0 – 10 0 – 10 0–4 0–4 0–4 Индекс Oswestry 0 – 100 0 – 40 Удовлетворенность результатами хирургии 0–4 1–2 Оценка повседневной деятельности и возвращения к труду 0–4 1–2 Оценочный инструмент кродискэктомии, выполняемой в условиях нейрохирургического отделения городской многопрофильной больницы, набором оценочных инструментов. Материал и методы. Материал настоящего исследования представлен 493 пациентами (мужчин – 232/47,1%, женщин – 261/52,9%), в возрасте от 23 до 82 лет (средний 49,5 + 0,47). Все пациенты были прооперированы в нейрохирургическом отделении №1 Городской Бюджетной Многопрофильной больницы №2 в Санкт-Петербурге. Основным хирургическим пособием была микродискэктомия, которая при необходимости дополнялась фораминотомией или Частота успешных операций оценивалась в различные сроки после операции, в зависимости от возраста, уровня микродискэктомии, уровня образования, особенностей профессиональной деятельности. Методы статистического анализа. Для статистической обработки полученных клинических данных использовалась компьютерная система STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). В характеристике количественных показателей представлены средние значения со стандартной ошибкой среднего (M + m). Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 15
  17. 17. Оригинальные статьи Том V, № 4, 2013 Таблица 2 Частота периоперационных осложнений и реопераций (%/абс) Осложнение Частота Реоперация по поводу повторного грыжеобразования на том же уровне и стороне 2,73% / 34 * Неврологический дефицит, связанный с интраоперационным повреждением нервного корешка 0,6% / 7 Интраоперационная ликворрея 1,36% / 16 Дисцит 0,9% / 11 * Частота реопераций в первые пять лет после первичной операции. Частота успешных операций в различные сроки послеоперационного периода (%/абс) Таблица 3 Время после операции (месяцы). Инструмент 12 –24 n = 72 ООБ в ноге 87,5%/63 ООБ в спине 25 – 48 n = 106 49 – 72 n = 135 > 72 N = 180 84,9%/90 83,0%/112 83,3%/150 87,5%/63 84,0%/89 74,1%/100 86,0%/154 ДООБ 84,7%/61 77,3%/81 70,4%/94 76,5%/138 Oswestry 97,2%/70 89,6%95 88,2%/119 90,0%/162 Повседневная активность 80,6%/58 70,8%/75 67,4%/91 71,7%/129 Удовлетворенность 97,2%/70 89%/94 91,1%/123 92,2%/166 Результаты. Большинство микродискэктомий было выполнено на одном уровне (L3/L4 - 22/4,5%; L4/L5 - 220/44,6%; L5/S1 - 231/46,9 %, на двух уровнях - 20/4,1%). Частота периоперационных осложнений и частота реопераций по поводу повторного грыжеобразования проанализированы в 1246 последовательно выполненных в период с 1998 по 2004 год микродискэктомий (таблица 2). Время после операции (таблица 3). Согласно всем оценочным инструментам, максимальная частота успешных операций отмечена в первые два года после микродискэктомии – 97,2% при оценке исхода индексом Oswestry и шкалы удовлетворенности результатами хирургии. По уровню болевого синдрома частота успешных исходов имеет небольшой разброс и составляет 85-88%. Наименьшая частота успеха получена при использовании шкалы оценки повседневной деятельности и возвращения к труду – 80,6%. В последующие годы стабильно высокой остается частота успешных исходов согласно индексу Oswestry – 88-90% и шкале удовлетворенности результатами хирургии – 89-92%. По уровню ООБ в ноге частота успешных исходов меньше, но остается стабильной во все изучаемые периоды – 83-85%. По уровню ООБ в спине и ДООБ отмечается снижение частоты успеха до умеренных значений в сроки от 49 до 72 меся- 16 цев после операции до 74,1% и 70,4% соответственно. В этот период отмечена минимальная частота успешных операций согласно шкале повседневной активности – 67,4%. Значения частоты успеха в более поздние сроки послеоперационного периода сравнимы с таковыми в период от 25 до 48 месяцев после операции. Возраст (таблица 4). Анализ частоты успешных операций в различных возрастных группах лишний раз доказывает непреложную истину – чем моложе, тем лучше. В возрастной группе 25-37 лет при использовании индекса Oswestry определяется абсолютный результат - 100% успешных операций. По другим оценочным критериям частота успешных операций достоверно выше по сравнению с другими возрастными группами и составляет 92-96%. Наименьшая частота успешных операций отмечена в возрастной группе 48-62 года. По уровню боли она составляет 70-80%, оставаясь достаточно высокой по индексу Oswestry – 85,9% и имея самые низкие значения по шкале повседневной активности – 64,1%. Стоит отметить, что, несмотря на умеренные значения частоты успеха по уровню боли и низкие по шкале повседневной активности, 87% пациентов оставались удовлетворенными результатами хирургии. Примечателен факт увеличения частоты успеха у пациентов старше 63 лет по всем оценочным критериям, кроме шкалы повседневной активности, по которой частота успеха составила 54,4%. Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  18. 18. Бикмуллин В.Н. с соавт. Том V, № 4, 2013 Частота успешных операций в различных возрастных группах (%/абс) Инструмент ООБ в ноге ООБ в спине ДООБ Oswestry Повседневная активность Удовлетворенность 25 – 37 n = 51 94,1%/48 96,1%/49 90,2%/46 100%/51 92,2%/47 96,1%/49 Возрастные группы 38 – 47 48 – 62 n = 193 n = 192 84,5%/163 79,9%/155 84,5%/163 76,3%/148 78,2%/151 69,6%/135 94,8%/183 85,9%/165 78,8%/152 64,1%/123 96,4%/186 87,0%/167 Частота успешных операций в зависимости от оперированного уровня (%/абс) Инструмент ООБ в ноге ООБ в спине ДООБ Oswestry Повседневная активность Удовлетворенность L3-L4 n = 22 81,8%/18 81,8%/18 77,3%/17 77,3%/17 40,9%/9 77,3%/17 Уровень корешковой декомпрессии L4-L5 L5-S1 n = 220 n = 231 83,6%/184 85,3%/197 80,4%/176 83,1%/192 74,0%/162 77,9%/180 90,5%/199 93,5%/216 71,4%/157 74,9%/173 89,1%/196 95,2%/220 Частота успешных операций в зависимости в различных профессиональных группах (%/абс) Инструмент ООБ в ноге ООБ в спине ДООБ Oswestry Повседневная активность Удовлетворенность 1 n = 81 92.6%/75 93,8%/76 88,9%/72 100%/81 95,1%/77 100%/81 Профессиональные группы 2 3 n = 137 n = 63 91,2%/125 87,3%/55 88,3%/121 81%/51 85,4%/117 76,2%/48 95,6%/131 100%/63 86,1%/118 82,5%/52 97,1%/133 93,7%/59 Таблица 4 > 63 n = 57 89,1%/49 85,2%/46 79,6%/43 82,3%/47 54,4%/31 89,5%/51 Таблица 5 2 уровня n = 20 80,0%/16 100%/20 80,0%/16 70,0%/14 70,0%/14 100%/20 Таблица 6 4 n = 82 79,3%/65 78,1%/64 70,7%/58 96,3%79 64,6%/53 93,9%/77 1. Менеджеры различного уровня. 2. Специалисты интеллектуального труда. 3. Специалисты, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью большую часть рабочего времени проводить стоя или сидя. 4. Работники тяжелого физического труда. Частота успешных операций в зависимости от уровня образования (%/абс) Инструмент ООБ в ноге ООБ в спине ДООБ Oswestry Повседневная активность Удовлетворенность 1 n=7 85,7%/6 85,7%/6 85,7%/6 85,7%/6 28,6%/2 57,1%/4 Уровень образования 2 3 n = 34 n = 211 76,5%/26 79,3%/168 76,5%/26 74,9%/158 70,6%/24 68,7%/145 82,4%/28 88,2%/187 41,2%/14 67,5%/143 85,3%/29 91,5%/ Таблица 7 4 N = 237 90,3%/214 90,7%/215 84,0%/199 94,5%/224 81,4%/193 94,9%/225 1.Начальные классы; 2. Средняя школа; 3. Среднее специальное; 4. Высшее Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 17
  19. 19. Оригинальные статьи Том V, № 4, 2013 Уровень микродискэктомии. (таблица 5). Значительно более низкая частота производимых микродискэктомий на уровне L3-L4 и на двух смежных уровнях не позволяет сформировать равноценные группы для проведения сравнительного анализа. При оценке исхода микродискэктомии на уровнях, наиболее часто являющихся мишенью хирургии - L4-L5 и L5-S1, не отмечено достоверной разницы (p>0.05) в частоте успешных операций при использовании ПВАШ и индекса Oswestry. Частота успешных операций при использовании этих инструментов колеблется от 74% до 85%. Не отмечено достоверной разницы в частоте успешных операций по шкале повседневной деятельности и удовлетворенности результатами хирургии. Частота успешных операций на уровне L3-L4 по уровню боли не имеет достоверных различий по сравнению с уровнями L4-L5 и L5-S1. Примечателен факт низкой частоты успешных операций на уровне L3-L4 по шкале повседневной деятельности – 40,9%, при этом частота успеха по шкале удовлетворенности остается сравнимой с оценками по уровню боли и индексу Oswestry 77 – 82%. У пациентов, оперированных на двух уровнях, при умеренной частоте успеха по индексу Oswestry (70%), определяется максимальная частота по ООБ в спине и шкале удовлетворенности результатами хирургии (100%). Различные профессиональные группы (таблица 6). В зависимости от особенностей профессиональной деятельности были составлены следующие группы пациентов: 1) Менеджеры различного уровня; 2) Специалисты интеллектуального труда (учителя, юристы, инженеры, врачи); 3) Специалисты, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью большую часть рабочего времени проводить стоя или сидя (кассир, парикмахер, швея, охранник); 4) Работники тяжелого физического труда. Наибольшая частота успеха отмечена в группе менеджеров. При оценке исхода индексом Oswestry и шкалой удовлетворенности отмечен абсолютный результат – 100% успешных операций. Согласно уровню боли частота успеха остается также высокой – от 89% (ДООБ) до 94% (ООБ в спине). Специалисты интеллектуального труда также показывают высокую частоту успешных операций: 96% по индексу Oswestry, 91% по ООБ в ноге. Самая низкая частота успеха в этой группе отмечена по шкале повседневной активности – 86%, но при этом 97% респондентов удовлетворены результатом хирургии либо полностью, либо с маленькими оговорками. Интересны значения частоты успеха в группе респондентов, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью проводить большую часть рабочего времени стоя или сидя. По сравнению с предыдущими группами отмечено снижение частоты успеха по уровню боли – 76% (ДООБ), 87% (ООБ в ноге). Учитывая уменьшение частоты успеха по уровню боли, было бы логично прогнозировать 18 уменьшение частоты успешных операций, определяемых и по индексу нетрудоспособности. Однако при определении частоты успеха по индексу Oswestry отмечен абсолютный результат – 100% успеха. В группе респондентов тяжелого физического труда предельно низкие значения частоты успеха отмечены по шкале повседневной деятельности – 63%, но при этом по индексу Oswestry частота успеха оставалась высокой – 96%. По уровню боли отмечены более низкие значения частоты успеха – 79% (ООБ в ноге), 71% (ДООБ). Обращает на себя внимание сохраняющаяся высокая частота успеха по шкале удовлетворенности результатами хирургии и в этой группе пациентов – 94%. Уровень образования (таблица 7). Сравнительный анализ частоты успеха проведен среди пациентов с начальным образованием, средним, средним специальным и высшим. Количество пациентов с начальным образованием и средним оказалось незначительным (7 и 34 случая соответственно) для проведения полноценного сравнительного анализа с исходами у пациентов со средним специальным (211 случаев) и высшим (237 случаев) образованием. В группе пациентов с начальным образованием при предельно низкой частоте успеха, оцениваемой по шкале повседневной активности (29%) и шкале удовлетворенности результатами хирургии (57%), отмечена стабильно высокая частота успеха по уровню боли (86%) и индексу Oswestry (86%). Пациенты со средним образованием по сравнению с пациентами с начальным образованием имеют достоверно (p<0,05) более низкую частоту успеха по уровню боли – 71% (ДООБ), 77% (ООБ в спине и ноге), при этом частота успеха по индексу Oswestry остается достаточно высокой (82%). В этой группе пациентов, также как и в группе пациентов с начальным образованием, отмечены противоречивые результаты, полученные по шкале оценки повседневной деятельности (частота успеха – 41%) и по остальным оценочным инструментам (ООБ в ноге и спине - 77%, ДООБ - 71%, Oswestry - 88% успешных операций). В группе пациентов со средним специальным образованием значения частоты успеха по уровню боли не отличаются от предыдущей группы (ДООБ – 68,7%, ООБ в спине – 74,9%, ООБ в ноге – 79,3%), при этом имея более высокие значения по индексу Oswestry (88,2%) и шкале удовлетворенности результатами хирургии (91,5%) и умеренные по шкале повседневной деятельности (67,5%). Обсуждение. Результаты предпринятого нами исследования подтверждают выводы многих авторов, что микрохирургическое разрешение спондилогенно-неврального конфликта в поясничном отделе является безопасной и эффективной процедурой [13,17,22,23]. В настоящем исследовании отмечен незначительный процент повторных грыжеобразований, потребовавших ревизионной хирургии - 2,73%, неврологических нарушений, связанных с интраопе- Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  20. 20. Бикмуллин В.Н. с соавт. рационным повреждением нервного корешка - 0,6%, интраоперационной ликворреи -1,36% и послеоперационных дисцитов - 0,9%. Частота периоперационных осложнений в целом совпадает с результатами других исследователей [12]. Отличительной чертой настоящего исследования является более низкая частота реопераций по поводу повторного грыжеобразования - 2,73%, тогда как по данным других авторов частота ревизионной хирургии после микродискэктомии колеблется от 4% до 14% [24,25,26,27]. Считаем необходимым акцентировать внимание на том, что наличиЀ

×