Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2

on

  • 3,197 views

Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2

Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2

Statistics

Views

Total Views
3,197
Views on SlideShare
2,658
Embed Views
539

Actions

Likes
0
Downloads
10
Comments
0

1 Embed 539

http://surgicalneurologyinternational.com 539

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2 Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2 Document Transcript

  • Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье» Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Том IV, № 2, 2012Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2012
  • Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.Главный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю. Редакционная коллегияДавыдов Е.А. Мацко Д.Е. Улитин А.Ю.Касумов Р.Д. Олюшин В.Е. Хачатрян В.А.Кокин Г.С. Панунцев В.С. Шулев Ю.А.Кондратьев А.Н. Свистов Д.В. Яковенко И.В. Международный редакционный советБалязин В.А. (Ростов-на-Дону) Колесов В.Н. (Саратов) Сафин Ш.М. (Уфа)Буров С.А. (Москва) Лихтерман Л.Б. (Москва) Сакович В.П. (Екатеринбург)Гайдар Б.В. Луцик А.А. (Новокузнецк) Ступак В.В. (Новосибирск)Гармашов Ю.А. Медведев Ю.А. Суфианов А.А. (Иркутск)Гринев И.П. (Красноярск) Метелкина Л.П. (Москва) Трофимова Т.Н.Громов С.А. Можаев С.В. Фраерман А.П. (Н.Новгород)Гуща А.О. (Москва) Музлаев Г.Г. (Краснодар) Хилько В.А.Данилов В.И. (Казань) Одинак М.М.Дралюк М.Г. (Красноярск) Островский А.В. Черекаев В.А. (Москва)Древаль О.Н. (Москва) Парфенов В.Е. Щербук Ю.А.Зозуля Ю.А. (Украина) Петриков С.С. (Москва) Takeshi KawaseИова А.С. Петрищев Н.Н. Kintomo TakakuraКривошапкин А.Л. (Новосибирск) Саввина И.А. Tomokatsu HoriISSN 2071-2693 © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2012 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2012 © Коллектив авторов, 2012
  • Том IV, № 2, 2012 Содержание Content оригинальные статьи original papersТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОГОУРОВНЕВЫМИ TACTICS OF SURGICAL APPROACH TO PATIENTS WITHОСЛОЖНЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕЙНОГО MULTILEVEL COMPOUND INJURIES OF THE CERVICALОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА PART OF THE SPINEБажанов С.П., Островский В.В., Ульянов В.Ю., Bajanov S.P., Ostrovskiy V.V., Ulyanov V.Ju., Norkin I.A.,Норкин И.А., Гуляев Д.А. .................................................................5 Guljaev D.A...........................................................................................5Оперативное лечение больных с Surgical treatment of patients with traumaticтравматическими внутричерепными intracranial hematomas using modified crownгематомами с использованием cutterмодифицированных корончатых фрез Koksharev I.V. .................................................................................... 13Кокшарев И.В. .................................................................................. 13Практические аспекты использования The practical aspects of use of combined PET/MSCTсовмещенной МСКТ-ПЭТ в стереотаксической in a stereotactic neurooncologyнейроонкологии Nizkovolos V.B., Kholyavin A.I.,Низковолос В.Б., Холявин А.И., Gurchin A.F., Skvortsova T.Yu. ......................................................... 16Гурчин А.Ф., Скворцова Т.Ю. . ....................................................... 16Виды оперативных вмешательств при удалении Types оf surgical interventions for removalопухолей периферических нервов конечностей оf peripheral nerve tumors оf extremitiesОрлов А.Ю., Кокин Г.С. ...................................................................22 Orlov A.Y., Kokin G.S. ......................................................................22КОРЕКЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У CORRECTION OF HEMOREOLOGICAL DISORDERS INПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТЬЮ PATIENTS WITH PATHOLOGICAL TORTUOSITY OF THEМАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ MAGISTRAL ARTERIES OF HEADТуаршева С.М., Клочева Е.Г., Голдобин В.В., Вавилова Т.В., Tuarsheva S.M., Klocheva E.G., Goldobin V.V., Vavilova T.V.,Сироткина О.В., Ласковец А.Б. ......................................................28 Sirotkina O.V., Laskovets A.B. ..........................................................28ОРГАНИЗАЦИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ THE ORGANIZATION OF THE ADVISORY HELP ATПРИ НЕЙРОТРАВМЕ В РЕГИОНАХ С РАЗЛИЧНОЙ NEUROTRAUMA IN REGIONS WITH VARIOUS POPULATIONПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ DENSITYЩедренок В.В., Аникеев Н.В., Shchedrenok V.V., Anikeev N.V.,Симонова И.А., Могучая О.В. ........................................................ 33 Simonova I.A., Moguchaya O.V. . ...................................................... 33ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ И НАДЕЖНОСТИ Validation of Five – Component Visual AnalogueПЯТИСОСТАВНОЙ ВИЗУАЛЬНО - АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЫ Pain Scale in patients underwent lumbarОЦЕНКИ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНОЙ microdiscectomyМИКРОДИСКЭКТОМИИ Bikmulln V.N., Klicenko O.A., Shulev Yu..,Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А., Sherban A.E. ...................................................................................... 37Щербань А.Е. .................................................................................... 37 из практики PRACTICEБазальное менингоцеле с локализацией Basal meningocele localized in the pterygopalatine, infratemporal fosses andв крыловидно-небной, подвисочной ямках sphenoid sinus: case reportи клиновидной пазухе: and literature reviewслучай из практики и обзор литературы Gulyaev D.A., Belov I.U., Chebotarev S.Ya.,Гуляев Д.А., Белов И.Ю., Чеботарев С.Я., Горбань В.В., Gorban V.V., Primak N.A. . ................................................................44Примак Н.А. ......................................................................................44Клинический случай множественного The clinical case of multiple lesion the lumbarпоражения поясничного отдела позвоночника spine by hemangiomasгемангиомами Dreval O.N., Rynkov I.P., Kasparova K.A. .......................................48Древаль О.Н., Рынков И.П., Каспарова К.А. ................................48 нейроанастезиология neuroanesthesiology и нейрореаниматология and neuroresuscitationСИНДРОМ ЗАДНЕЙ ОБРАТИМОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, Syndrome of posterior reversibleВЫЗВАННЫЙ ЭКЛАМПСИЕЙ encephalopathy caused by eclampsia( СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) (a case)Саввина И.А., Трофимова Т.Н., Кучерявенко А.Н., Savvina I.A., Trofimova T.N., Kucheryavenko A.N.,Гаврилова М.Л., Мещанинова С.Г. . ............................................... 52 Gavrilova M.L., Meschaninova S.G. ................................................. 52 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 3
  • содержание Том IV, № 2, 2012 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР reviewПАРАСАГИТТАЛЬНЫЕ МЕНИНГИОМЫ С ПОЛНОЙ PARASAGITTAL MENINGIOMAS WITH COMPLETEИНВАЗИЕЙ ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА. INVASION OF THE SUPERIOR SAGITTAL SINUS.ПОИСК РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО SEARCH OF THE RATIONALЛЕЧЕНИЯ SURGICAL STRATEGYПечиборщ Д.А., Олюшин В.Е., Чиркин В.Ю................................. 56 Pechiborsch D.A., Olyushin V.E., Chirkin V.Y. ................................ 56 отчетОТЧЕТ О ПРОВЕДЕНИИ XI ВСЕРОССИЙСКОЙНАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИНЕЙРОХИРУРГОВ «ПОЛЕНОВСКИЕ ЧТЕНИЯ». .................... 62 . некрологМАХМУДОВ УВАИС БАГАВДИНОВИЧ ...................................64Подписной лист ....................................................................... 65Правила для авторов ............................................................66 4 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бажанов С.П. с соавт. Том IV, № 2, 2012 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОГОУРОВНЕВЫМИ ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Бажанов С.П.1, Островский В.В.1, Ульянов В.Ю.1, Норкин И.А.1 Гуляев Д.А. 2 1 ФГБУ «САРНИИТО» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов 2 ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ, г. Санкт-Петербург TACTICS OF SURGICAL APPROACH TO PATIENTS WITH MULTILEVEL COMPOUND INJURIES OF THE CERVICAL PART OF THE SPINE Bajanov S.P. 1, Ostrovskiy V.V. 1, Ulyanov V.Ju. 1, Norkin I.A. 1, Guljaev D.A. 2 1 Federal Government-Financed Institution “Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopaedics” of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saratov 2 Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов комплексного лечения больных с многоуровневой ослож-ненной нестабильной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: анализируются результаты хирургического лечения 19 больных с многоуровне-вой осложненной нестабильной травмой шейного отдела позвоночника. Показано, что всем пациентам проведенокомплексное клинико-интраскопическое обследование, оперативное вмешательство, направленное на адекват-ную многоуровневую декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала и надежную стабили-зацию позвоночно-двигательных сегментов полисегментарными металлоимплантами. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ: на основании трех клинических наблюдений продемонстрированадифференцированная тактика лечения больных с многоуровневой нестабильной осложненной травмой шейногоотдела позвоночника. ВЫВОДЫ: Лечение больных данной категории является мультидисциплинарной проблемой и должно осу-ществляться в специализированных нейрохирургических стационарах. Выбор хирургической тактики персона-лизирован и зависит уровня и характера повреждения. Наряду с адекватной многоуровневой декомпрессией инадежной полисегментарной фиксацией предпочтение следует отдать сегменто-сберегающим технологиям. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: травма, шейный отдел позвоночника, нестабильность, вентральный спондилодез RESEARCH OBJECTIVE: improvement of the results of complex treatment of patients with a multilevel compoundunstable trauma of the cervical part of the spine and spinal cord. MATERIALS AND METHODS: results of the surgical treatment of 19 patients with a multilevel compound unstabletrauma of the cervical part of the spine are analyzed. It is displayed, that all the patients underwent complex physicalintrascopic examination, surgical intervention directed to adequate multilevel decompression of neurovascular formationsof the spinal canal and reliable stabilization of vertebro-locomotive segments by polysegmental metal implants. RESULTS AND THEIR DISCUSSION: on the basis of the three clinical examinations differentiated therapeuticapproach to patients with a multilevel unstable compound trauma of the cervical part of the spine is demonstrated. CONCLUSIONS: Treatment of patients of the given category is a multidisciplinary problem and should be carried outin specialized neurosurgical hospitals. The choice of the surgical approach is personalized and depends on the level andtype of the injury. Along with the adequate multilevel decompression and reliable polysegmental fixation the preferenceshould be given to technologies protecting the segments. KEY WORDS: a trauma, a cervical part of the spine, instability, ventral spine fusionРоссийский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 5
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Закрытые повреждения шейного отдела позво- впадение уровня неврологического дефицита с рас-ночника (ШОП) и спинного мозга составляют 10- положением факторов компрессии [5,8,12,23,24].19% от всех травм позвоночника [13]. По другим Основной в диагностике травмы ШОП и опре-наблюдениям - 60-80% (травма СЗ-С7 позвонков делении степени нестабильности являются данные- 75% и С1-С2 - 25%) [15]. По данным J. Drovac и со- интраскопических методов исследования. При этомавт. (1998) в Швейцарии частота травмы ШОП - 1 выполнение стандартных рентгенограмм входит вна 1000 населения в течение года [18]. По мнению обязательный алгоритм предоперационного обсле-В.П. Орлова и соавт. (2004), травма ШОП составляет дования. Методы расчета величины деформации38% [8]. Чаще встречаются переломы одного позвон- позвоночника во фронтальной плоскости основа-ка - 67%, реже 2-х — 30%, 3-х и более - 3% [4]. С.Т. ны на определении величины деформации междуВетрилэ и соавт. (2004) выявили множественные пе- нейтральными позвонками по методу Кобба иреломы у 22 (37%) пациентов: у 15 - тел позвонков, Фергюссона [11]. Для определения величины дефор-у 7 - дуг и отростков [3]. А.К. Дулаев и соавт. (2004) мации позвоночника в сагиттальной плоскости наи-обнаружили множественные переломы у 14% [6]. более часто используют кифотический угол Кобба,JI.A. Кедров и соавт. (2004) встретили повреждение который рассчитывается аналогично сколиотиче-2-х позвонков у 55%, 3-х и более у 5% больных [7]. скому [11].Летальность при травме ШОП составляет от 15 до Широко распространенной для определения50% и зависит от уровня и характера повреждения стабильности при повреждениях ШОП является[1,10,16,23,24]. концепция F. Denis (1983) [17]. Он обосновал ее для На наш взгляд, следует разграничивать понятие травм на грудопоясничном уровне, но затем онамножественных и многоуровневых повреждений, стала применяться и для повреждений шейных по-учитывая анатомо-биомеханические особенности звонков. Автор условно разделил позвоночник на 3ШОП. Понятие множественных повреждений (по- столба. Любое повреждение, вовлекающее 2 стол-ражений) включает в себя вовлечение в патологи- ба или средний столб, считается нестабильным.ческий процесс двух и более смежных позвонков Критериями оценки в системе, предложенной A.A.и/или дисков в пределах верхнешейного (С0-С3) White и соавт. (1976), являются: разрушение перед-либо нижнешейного (С4-С7) отделов позвоночника. него и заднего элементов позвонка, сагиттальноеМногоуровневый характер травмы возникает при смещение и угловая деформация на обычных иодновременном (сочетанном) супра- субаксиальном функциональных спондилограммах, степень су-повреждении. Множественные и многоуровневые жения позвоночного канала [25]. К числу широкоповреждения позвонков выявляются у 14-60% по- применяемых критериев нестабильности относятстрадавших [3,4,6,7]. Средний возраст пострадав- потерю контакта между суставными поверхностя-ших - 27-34 года [2,10,16]. ми на 50% и более, а также расширение расстояния Диагностика многоуровневых повреждений между остистыми отростками [22,25].шейного отдела позвоночника на современном этапе Компьютерная томография наиболее инфор-не представляет особых трудностей, однако, несмо- мативна для оценки костной структуры заднихтря на обилие инструментальных методов исследо- отделов тел, дуг и отростков. В сочетании с КТ-вания, неврологический осмотр остается надежным миелографией этот метод диагностики использует-и быстрым способом оценки функций спинного ся для оценки проходимости ликворных путей, и,мозга [14]. Для полной характеристики неврологи- ориентировочно, спинного мозга в зоне интересаческого статуса определяется наиболее каудальный [11]. МРТ информативна для визуализации спинно-уровень с неизмененной чувствительностью и силой го мозга, дисков. R.A. Green и соавт. (2004) проводи-мышц не менее 3 баллов: уровень двигательных рас- ли МРТ всех отделов позвоночника при выявлениистройств (наиболее каудальный сегмент спинного острой травмы одного из них у 127 больных [19].мозга силой мышц не менее 3 баллов при условии, Повреждение позвонков на других уровнях выявле-что мышцы вышерасположенного сегмента име- но у 77% больных.ют силу 5 баллов); уровень чувствительных рас- Выбор тактики хирургического лечения пристройств (наиболее каудальный сегмент спинного многоуровневых повреждениях шейного отдела по-мозга с нормальной чувствительной функцией), зона звоночника зависит от точной диагностики компре-частичного поражения или «зона травмы» (дермато- мирующего субстрата и топографо-анатомическихмы и миотомы каудальнее неврологического уровня, взаимоотношений в области патологического воз-имеющие частичную иннервацию). При множе- действия на спинномозговые корешки и сопрово-ственной травме ШОП осложненный характер по- ждающие сосуды. Высокая подвижность шейныхвреждений выявлен у 90% пациентов. При этом по позвонков определяют высокую частоту развитияданным многих авторов, у ряда больных первично- многоуровневых повреждений. Помимо этого не-сосудистый характер развития шейной миелопатии большие резервные пространства в позвоночномили расположение травматического очага ушиба канале, возможность компрессии позвоночных ар-выше или ниже уровня перелома определяли несо- терий (ПА), богатая комбинация компремирующих факторов (костные фрагменты тел и дужек позвон- 6 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бажанов С.П. с соавт. Том IV, № 2, 2012ков, разрушенные связки, развитие травмы на фоне ное повреждение верхнешейного и нижнешейногосуществующей дегенеративно-дистрофической отделов позвоночника. Сроки поступления больныхпатологии остеофиты, унковертебральные разрас- в ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития РФтания, грыжи межпозвонковых дисков) - опреде- были различны (от 1 часа до 3х суток). Большинстволяют сложность выбора хирургической тактики пациентов (n=12) были доставлены в нейрохирурги-лечения [5] и, в совокупности с высокой распро- ческое отделение института в экстренном порядке (встраненностью данной патологии, обуславливают первые 6 часов) с момента получения травмы.актуальность выбранной темы. Продолжаются спо- Причинами множественных повреждений ШОПры относительно хирургических подходов, объема были: ДТП – у 10 больных, ныряние на мелководьеоперативных вмешательств при множественных и – 7 наблюдений, кататравма – у 2х пациентов.многоуровневых ШОП. Это, по- видимому, обуслов- При поступлении все больные были подвер-лено отсутствием четких представлений о локали- гнуты комплексному обследованию: детально ис-зации и направлении внедрения компремирующих следовались соматический и неврологическийсубстратов, их воздействии на спинной мозг и нерв- статусы, проводилось интраскопическое обследова-но-сосудистые образования позвоночного канала на ние, клинико-лабораторные методы исследования.нескольких уровнях. Также дискутируется вопрос Используя схему топической диагностики, опре-о необходимости создания надежного переднего деляли верхний уровень повреждения спинногоспондилодеза при помощи современных средств мозга (наиболее каудальный сегмент с сохранен-фиксации и необходимости дополнительного задне- ной двигательной и чувствительной функцией). Сго спондилодеза для предотвращения нестабильно- целью максимальной стандартизации результатовсти позвоночника при множественном поражении неврологического осмотра использовали шкалуна шейном уровне [1,12,24]. Большинство авторов АSIA/NASCIS, которая имеет цифровое выражениесклоняются к необходимости применения комби- и позволяет оценить степень функциональных на-нированной передней шейной стабилизации при рушений спинного мозга с учетом мышечной силы,операциях по поводу компрессионных поражений тактильной и болевой чувствительности. Все боль-на шейном уровне [9,20,21]. Применение микрохи- ные в зависимости от степени повреждения сегмен-рургической техники, использование современного тарного и проводникового аппарата спинного мозгаинструментария и аппаратуры, введение в прак- были разделены на 5 групп, при этом использова-тику новых доступов, при наличии современных лась шкала Frankel.нейродиагностических методов обследования, а Осложненный характер травмы был выявлентакже возможностями нейроанестезиологии и ней- у всех пациентов. Все больные нами были разде-рореаниматологии позволили за последнее деся- лены на две подгруппы: с полным повреждениемтилетие сделать огромный шаг вперед в проблеме (n=9), с частичным повреждением (n=10). В случаехирургического лечения повреждений ШОП. Перед полного повреждения спинного мозга у больныхоперацией необходимо планирование оперативно- (n=9) наблюдалась вялая тетраплегия с анестезиейго доступа, который определяют исходя из клини- всех видов чувствительности с уровня пораженияческих и диагностических симптомокомплексов, и нарушением функций тазовых органов по типузависящих в свою очередь от характера и уровня по- задержки (тип А по шкале Frankel). В случае не-вреждения. Таким образом, очевидно, что вопросы полного повреждения выделяли: передний спин-хирургического лечения больных с многоуровневы- но-мозговой, центромедуллярный, радикулярныйми поражениями ШОП травматической этиологии, синдромы. Передний спинно-мозговой синдром вы-особенно при их осложненном течении, остаются до явлен у 5 больных с многоуровневой травмой ШОП.конца нерешенными. Это связано с недостаточной Неврологические расстройства были представленыдооперационной диагностикой и большим количе- в виде центрального тетрапареза от 38 до 50 балловством разных методов, незначительным числом со- по шкале ASIA, что соответствовало типу В по шка-общений о хирургическом лечении множественных ле Frankel (n=3), от 50 до 69 баллов по ASIA (тип Сповреждений ШОП. Все это обуславливает актуаль- по Frankel) — 2 пациента. У всех больных были чув-ность выбранной темы. ствительные нарушения проводникового характера Целью данного исследования явилось улучше- от 32 до 220 баллов. Центромедуллярный синдромние результатов комплексного лечения больных с был у 2 больных. Неврологическую симптоматикумногоуровневой нестабильной травмой шейного от- выявляли в виде тетрапареза (более выраженного вдела позвоночника и спинного мозга. руках, менее выраженного в ногах) Сумма баллов Материал и методы исследования: Объектом ис- по шкале ASIA варьировала в диапазоне от 55 до 76следования явились 19 больных с многоуровневой баллов по шкале ASIA, что соответствовало типу Сосложненной травмой шейного отдела позвоночни- по шкале Frankel. У всех больных были чувствитель-ка, находившихся на лечении в ФГБУ «СарНИИТО» ные нарушения проводникового характера от 128 доМинздравсоцразвития РФ в период с 2010 по 2012 220 баллов, нарушения функций тазовых органов погг. Во всех наших наблюдениях (n=19) в структуру центральному типу. Радикулярный синдром (n=3),множественной травмы ШОП входило одновремен- при котором всегда выявлялась боль по типу церви-Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 7
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012калгии, а также очаговая симптоматика, представ- наиболее вероятных возбудителей в режиме эмпи-ленная преимущественно верхним монопарезом не рической монотерапии (цефтриаксон 1,0 г каждыеменее 3-4 баллов, чувствительными расстройства- 12 часов). Необходимость периоперационного вве-ми и изменением сухожильных и периостальных дения антибактериальных препаратов была про-рефлексов. При количественной оценке силы мышц диктована объемом и длительностью оперативногопо шкале ASIA сумма баллов была в диапазоне от 89 вмешательства и наличием имплантируемых по-до 98, а чувствительности от 204 до 220 баллов, что лисегментарных металлоконструкций. С цельюсоответствовало типу D по шкале Frankel. профилактики орофарингеальной колонизации и Рентгенологическое исследование ШОП в случае аспирации осуществлялся туалет ротоглотки 0,12%многоуровневой травмы выполняли всем больным раствором биглюконата хлоргексидина, аспирация(n=19) в 3-х проекциях (переднезадней, боковой и слизи из ротоглотки специальным катетером; эн-трансоральной), что позволяло выявить изменения теральная зондовая декомпрессия; введение черезоси позвоночника, смещения и вывихи позвонков, установленный назо-гастральный зонд антибакте-патологию краниовертебрального перехода и С2 риальных препаратов (ципрофлоксацин 1000 мг)позвонка, наличие костной деформации, а в неко- для предупреждения интра- и экстрабдоминальныхторых случаях, изменение тени паравертебральных гнойно-септических осложнений.мягких тканей. При оценке рентгенограмм изме- Учитывая многоуровневый, нестабильный ха-ряли снижение высоты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и рактер повреждений, с целью предотвращеният.д.), определяли степень деформации позвоночного дальнейшей дислокации костных фрагментов встолба в градусах. просвет позвоночного канала и вторичной травма- Компьютерная томография также была выполне- тизации вещества спинного мозга у 12 пациентов,на во всех случаях (n=19), при этом уточняли уровень была выполнена эндоскопически ассистированнаяперелома, количество поврежденных позвонков, интубация трахеи (эндоскоп Pentax FB 18 V), повыявляли переломы дужек и отростков позвонков, разработанной в ФГБУ «СарНИИТО» медицинскойопределяли протяженность линий переломов и диа- технологии (ФС № 2011/182 от 5.07.11 г.), котораястаз между костными фрагментами. Очень важной осуществлялась в нейтральном положении головы,являлась возможность увидеть дислоцированные в условиях фиксации шейного отдела позвоночникав просвет позвоночного канала костные фрагмен- жестким ортезом.ты, которые были не видны на рентгенограммах. Всем больным (n=19) было выполнено хирур-Характер изменений в позвоночном канале оцени- гическое лечение. Показаниями к операции были:вали по следующим параметрам: плотность и объем компрессия нервно-сосудистых образований по-патологического содержимого; локализация ком- звоночного канала и/или нестабильный характерпремирующего агента. перелома позвоночника. Задачами операции были: Магнитно-резонансная томография была выпол- максимально ранняя декомпрессия нервно- сосуди-нена также во всех 19 наблюдениях и позволила ви- стых образований позвоночного канала, восстанов-деть мягкотканые структуры позвоночника: связки, ление оси позвоночника, надежный спондилодез имежпозвонковые диски, оболочки спинного мозга, фиксация уровня перелома современными аллоим-а также непосредственно вещество спинного мозга плантами. Учитывая, что 90-95% компремирую-с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, щих факторов находятся спереди - преимуществоэкстра- интрадуральные кровоизлияния), а также отдавали передней декомпрессии дурального меш-изменения в телах позвонков. ка и вентральному спондилодезу. Оперативное У некоторых пациентов (при наличии симптомов вмешательство во всех случаях производилось изнедостаточности кровообращения в бассейне позво- стандартного передне-бокового парафарингеаль-ночных артерий, а также при переломах, проходя- ного доступа, который позволял получить ши-щих через поперечные отростки позвонков, вывихах рокий подход к телам практически всех шейныхпозвонков) проводили исследования сосудов шеи с позвонков с оптимальным углом операционногопомощью ультразвуковой допплерографии (n=3) действия, а также выполнить адекватную много-или магнитно-резонансной ангиографии (n=4). уровневую декомпрессию дурального мешка, нерв- Оценку неврологического статуса, послеопера- но-сосудистых образований позвоночного канала,ционный нейровизуализационный контроль прово- осуществить надежную фиксацию поврежденныхдили всем пациентам в динамике, непосредственно позвоночно-двигательных сегментов с использова-после выполнения оперативного вмешательства. нием полисегментарных металлоимплантов. В по- Особую роль при многоуровневых нестабиль- слеоперационном периоде все пациенты получалиных осложненных повреждениях шейного отде- комплексное реабилитационно-восстановительноела позвоночника уделяли профилактике развития лечение, направленное на раннюю двигательнуюбронхо-легочных осложнений. В предоперационном активизацию, предупреждение развития бронхо-ле-периоде всем больным (n=19) начато парентераль- гочных, тромбоэблоличсеких осложнений, трофи-ное внутривенное введение антибактериальных ческих расстройств.препаратов широкого спектра действия с учетом 8 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бажанов С.П. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Результаты и их обсуждение: Клинический при- С3 позвонков имплантом «Solis» фирмы Straiker. Вмер 1. Пациентка М. 34 лет, во время ДТП, находясь условиях продолжающейся умеренной тракции пона переднем пассажирском сидении ударилась го- оси выполнена корпорэктомия С5 позвонка, перед-ловой о приборную панель (флексионно-экстензи- няя декомпрессия спинного мозга с использованиемонный механизм травмы), сразу же почувствовала увеличительной техники и микрохирургическогоострую боль в шейном отделе позвоночника, сла- инструментария, вентральный бисегментарный кор-бость и онемение в верхних и нижних конечностях. ригирующий спондилодез эндопротезом Mesh сВ экстренном порядке (на 2м часу с момента полу- костной аутопластикой, накостная бисегментарнаячения травмы) доставлена в ФГБУ «СарНИИТО» эндофиксация шейной пластиной «Atlantis» фирмыМинздравсоцразвития РФ. В неврологическом ста- Medtronic (рис. 2 а, б). Длительность оперативноготусе выявлены элементы бульбарного синдрома в вмешательства составила 3 часа 30 минут.виде дисфонии, снижения глоточных рефлексов собеих сторон; вялая тетраплегия (0 баллов), с отсут-ствием всех видов чувствительности по спинально-проводниковому типу с уровня С2 – сегмента с двухсторон; нарушение функций тазовых органов потипу задержки (тип А по шкале Frankel). При клинико – интраскопическомобследовании(рис. 1 а, б) выявлено: травматическийспондилолистез С2 позвонка с сагиттальной транс-ляцией тела С2 позвонка кпереди на 0,2 см (II тип А Бпо классификации B. Effendi в дополнении A.M.Levine и C.C. Edwards); компрессионный много- Рис. 1. а) боковая рентгенограмма, выявляется травматиче-оскольчатый перелом тела С5 позвонка со смеще- ский спондилолистез С2 позвонка, компрессионный переломнием дорзальных костных фрагментов в просвет тела С5 позвонка с дислокацией фрагментов в просвет позво- ночного канала; б) КТ исследование (3D - реконструкция),позвоночного канала на 0,7 см, многооскольчатый выявляется травматический спондилолистез С2 позвонка,перелом правой дуги и правого поперечного отрост- компрессионно-оскольчатый перелом тела С5 позвонка ска С5 позвонка с импрессией костных фрагментов в дислокацией фрагментов в просвет позвоночного каналапросвет позвоночного канала. Угол патологическогокифоза с вершиной деформации на уровне С5 по-звонка до 180. Таким образом, у больной М. 34 летдиагностирована многоуровневая осложненная не-стабильная травма шейного отдела позвоночника,что явилось показанием для экстренного оператив-ного вмешательства. Предоперационная подготовка проводилась в ус-ловиях реанимационного отделения. Оперативноевмешательство начато через 4 часа с момента по-лучения травмы. Учитывая многоуровневый не- А Бстабильный характер повреждения произведена Рис. 2. а) на боковой компьютерной томограмме показаноэндоскопически ассистированная интубация трахеи состояние после оперативного вмешательства - передней де-в условиях продолжающейся фиксации шейного от- компрессии дурального мешка на уровне С2 и С5 позвонковдела позвоночника жестким ортезом. б) на боковой рентгенограмме определяется восстановление Оперативное вмешательство осуществлялось анатомической оси позвоночника, нормализация взаимоот- ношений в позвоночно-двигательных сегментах, стабильноепод тотальной внутривенной анестезией на осно- положение металлоконструкции на уровне С4-С6 позвон-ве пропофола и фентанила в условиях миоплегии ков и межтелового аллоимпланта «Solis» фирмы Straiker нас искусственной вентиляцией легких аппаратом уровне С2-С3 позвонковDrager в режиме Volume Control из правосторонне-го комбинированного парафарингеального досту-па. Выполнен широкий передне-боковой подходк телам С2-С6 позвонков, произведено открытое После окончания операции пациентка переведе-вправление С2 позвонка по Рише-Гютеру с не- на в реанимационное отделение с фиксацией ШОПзначительной тракцией по оси за теменные бугры, в жестком шейном ортезе, в состоянии постнаркоз-посредством предварительно наложенной скобы ной депрессии для продленной вентиляции легкихКручфилда, с тягой 5-6 кг. Затем произведена ми- и продолжения интенсивной терапии, направленнойкрохирургическая дискэктомия на уровне С2-С3 по- на предупреждение нарушений гомеостаза. Через 2звонков, передняя декомпрессия дурального мешка, часа 20 минут у больной восстановилось сознаниевентральный моносегментарный спондилодез С2- и самостоятельное дыхание через интубационнуюРоссийский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 9
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012трубку. Показатели гемодинамики и эффективно-сти газообмена находились в пределах нормы. Вневрологическом статусе отмечена минимальнаяположительная динамика в виде появления едва за-метных движений в пальцах обеих кистей (1 балл).В раннем послеоперационном периоде наросли при-знаки острой дыхательной недостаточности, что по-требовало наложения ранней трахеостомы. Данныефизикального и интраскопического исследованиявыявили развитие диффузного эдобронхита II степе-ни, что потребовало проведение сеансов санацион-ной фибробронхоскопии через функционирующую А Бтрахеостому с взятием нативного материала для Рис. 3. а) боковая рентгенограмма, выявляется отрывноймикробиологического исследования с целью адек- перелом корней дуг С2 позвонка c травматическим спонди-ватного подбора антибактериальных препаратов. лолистезом тела С2 позвонка, компрессионный перелом телаПрименение комплекса мероприятий в данном слу- С5 позвонка с дислокацией фрагментов в просвет позвоноч-чае позволило остановить развитие бронхо-легочных ного канала б) по данным МРТ выявляется компрессия дурального меш-осложнений на стадии диффузного эндобронхита и ка костными фрагментами на уровне С2 и С7 позвонковначать раннее реабилитационно-восстановительноелечение. Клинический пример 2. Больной З., 29 лет полу-чил травму при нырянии на мелководье (экстензи-онный механизм травмы). Сразу же почувствовалболь в шейно-затылочной области, ограничениедвижений в шейном отделе позвоночника, отсут-ствие движений в обеих кистях, слабость в нижнихконечностях. Был доставлен в ЦРБ, где проводи-лось консервативное лечение: иммобилизация ШОПжестким ортезом, анальгетики, антибактериальнаятерапия, гормонотерапия. Отмечена положительнаядинамика в виде регресса слабости в нижних конеч- А Бностях. Поступил в отделение нейрохирургии ФГБУ«СарНИИТО» на 2-е сутки с момента получения Рис. 4. а) на боковой рентгенограмме определяется состоя- ние после оперативного вмешательства: устранение вывихатравмы. В неврологическом статусе выявлен цен- С2 позвонка, моносегментарный С2-С3 спондилодез; вен-тромедуллярный синдром, сегментарно-диссоции- тральный бисегментарный корриргирующий спондилодезрованные расстройства чувствительности с уровня сетчатым эндокфиксатором Mesh, фиксация С6-Th1 позвон-С2 сегмента с обеих сторон (тип С по Frankel). ков полисегментарной пластиной фирмы «Atlantis» фирмы Medtronic При клинико-интраскопическом обследовании б) на боковой компьютерной томограмме отмечается вос-выявлена закрытая осложненная многоуровневая становление анатомической оси позвоночника, норма-нестабильная травма шейного отдела позвоночника, лизация взаимоотношений в позвоночно-двигательныхперелом корней дуг С2 позвонка, дислокация кра- сегментах, передняя декомпрессия дурального мешка на уровне С2-С3, С6-Th1 позвонков, стабильное положениенио-дорзального фрагмента тела С2 позвонка в про- металлоконструкцийсвет позвоночного канала и компрессией переднегосубарахноидального пространства; травматическийспондилолистез тела С2 позвонка до 0,4 см (II тип рующий спондилодез сетчатым эндокфиксаторомпо классификации B. Effendi в дополнении A.M. Mesh, фиксация С6-Th1 позвонков полисегментар-Levine и C.C. Edwards); компрессионно-оскольча- ной пластиной «Atlantis» фирмы Medtronic (рис. 4тый нестабильный перелом тела С7 позвонка (рис. а, б). В послеоперационном периоде проведен курс3 а, б). Ушиб спинного мозга. Вялый дистальный реабилитационно-восстановительного лечения. Напарапарез. момент выписки (15-е сутки с момента получения Выполнено оперативное вмешательство: травмы) отмечен регресс неврологической симпто-Микрохирургическая дискэктомия на уровне С2-С3 матики в виде восстановления чувствительности впозвоночно-двигательного сегмента, устранение вы- С2-дерматомах с обеих сторон, увеличения силы ивиха С2 позвонка, коррекция сегментарного кифоза, объема движений в обеих кистях.межтеловая стабилизация костным аутоимплантом, Клинический пример 3. Больная Г., 19 лет полу-фиксация С2-С3 позвонков моносегментарной пла- чила травму в результате падения с высоты околостиной «Atlantis» фирмы Medtronic. Резекция тела 3х метров (сгибательный механизм травмы с осевойС7 позвонка, передняя декомпрессия дурального нагрузкой). Сразу же отметила боль и онемение вмешка, вентральный бисегментарный коррирги- шейно-затылочной области, нарушение чувстви- 10 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бажанов С.П. с соавт. Том IV, № 2, 2012 (односторонний) вывих С6 позвонка (рис. 5 а, б). Травматическая радикулопатия С6-С7 корешков справа. При проведении ультразвуковой допплеро- графии сосудов шеи выявлено замедление кровотока по правой позвоночной артерии за счет ее перегиба на уровне С6 позвонка. Таким образом, у пациент- ки Г., 19 лет имела место закрытая осложненная многоуровневая нестабильная травма с поврежде- нием верхнешейного и нижнешейного отделов по- звоночника, травматической радикулопатией С6-С7 А Б корешков справа, синдромом острой вертебро-бази-Рис. 5. а) на боковой компьютерной томограмме, выявляется лярной недостаточности.перелом зуба С2 позвонка, неполный сцепившийся вывих С6 Выполнено оперативное вмешательство изпозвонка правостороннего парафарингеального доступаб) на сагиттальной МР-томограмме определяется компрес- Шкловского-Кловарда: остеосинтез зуба С2 по-сия переднего субарахноидального пространства на уровнеС6 позвонка звонка компрессирующим канюлированным вин- том фирмы Medtronic; дискэктомия, передняя фораминотомия на уровне С5-C6; С6-С7 позвонков, передняя декомпрессия дурального мешка и С6, С7 корешков, открытое вправление правостороннего сцепившегося вывиха С6 позвонка, вентральный полисегментарный спондилодез С5-С6, С6-С7 по- звонков межтеловыми имплантами «Solis» фир- мы Straiker с костно-пластическим материалом «Osteoset» фирмы Medtronic, накостная полисегмен- тарная эндофиксация пластиной «Atlantis» фирмы Medtronic (рис. 6 а, б). В послеоперационном периоде на фоне реаби- А Б литационно-восстановительных мероприятий, от- мечена положительная динамика в виде регрессаРис. 6. а) на боковой рентгенограмме показано состояниепосле оперативного вмешательства, остеосинтеза зуба С2 болевого синдрома, уменьшения степени выражен-позвонка, устранения вывиха С6 позвонка, фиксации С5- ности чувствительных расстройств, а также регрессС7 позвоночно-двигательных сегментов полисегментарной проявлений недостаточности кровообращения в со-металлоконструкцией судах вертебро-базилярного бассейна.б) на боковой компьютерной томограмме определяетсявосстановление анатомической оси позвоночника, норма- Выводы: 1. Хирургическое лечение больных слизация взаимоотношений в позвоночно-двигательных сег- многоуровневыми повреждениями ШОП должноментах, передняя декомпрессия дурального мешка на уровне осуществляться в специализированных отделенияхС6 позвонка, стабильное положение металлоконструкций нейрохирургии как можно в более ранние сроки с момента получения травмы.тельности в правой кисти. Находилась на стацио- 2. Оперативное вмешательство при многоуров-нарном лечении в ЦРБ, переведена в институт на 3 невых травматических повреждениях ШОП, на-е сутки с момента получения травмы. В неврологи- правленное на декомпрессию дурального мешкаческом статусе отмечались: вынужденное положе- и сосудисто-нервных образований позвоночногоние головы из-за выраженного болевого синдрома, канала в сочетании с надежной стабилизацией по-ограничение движений в шейном отдела позвоноч- врежденных позвоночно-двигательных сегментов,ника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, не- должно осуществляться из широкого передне-бо-возможность движений вокруг вертикальной оси; кового доступа, что позволяет адекватно визуали-несистемное головокружение, синдром поражения зировать поврежденные позвоночно-двигательныемедиального продольного пучка, статическая и ди- сегменты за счет оптимальной оси операционногонамическая атаксия; признаки поражения С6-С7 ко- действия.решков справа (в варианте выпадения) в виде вялого 3. Выбор металлоимплантов при многоуровневыхдистального монопареза до 4 баллов, гипестезии с повреждениях шейного отдела позвоночника доста-элементами дизестезии в правой кисти кисти. Таким точно разнообразен и зависит от уровня и характе-образом, имел место радикулярный синдром (тип D ра повреждения; при одинаковых равных условияхпо шкале Frankel); синдром острой вертебро-бази- предпочтение следует отдавать сегменто-сберега-лярной недостаточности. ющим технологиям с вовлечением минимального При клинико-интраскопическом обследование, числа неповрежденных позвоночно-двигательныхвыявлены перелом зуба С2 позвонка (II тип по L.D. сегментов в зону инструментального спондилодеза.Anderson R.T. и D´Alonszo), неполный сцепившийся Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 11
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 4. Комплексное лечение пациентов с много- ванном нейрореанимационном отделении с уча-уровневой нестабильной травмой шейного отдела стием различных специалистов – нейрохирургов,позвоночника и спинного мозга и наличием раз- анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов,личного рода осложнений в послеоперационном реабилитологов и пр., что свидетельствует о муль-периоде должно осуществляться в специализиро- тидисциплинарности данной проблемы. Литература1. Борода, Ю.И. и др. Дифференцированный подход к хи- 11. Ульрих, Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках рургическому лечению осложненных дислокаций шейных / Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин .- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 190 позвонков / Ю.И. Борода, В.М. Драгун // Повреждения и с. заболевания шейного отдела позвоночника: Материалы 12. Учуров, О.Н. и др. Некоторые аспекты хирургического ле- симпозиума в ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова, 13-14.10.2004. чения травматических повреждений шейного отдела позво- -М., 2004. - С. 85-86. ночника и спинного мозга / О.Н. Учуров, Д.Е. Яриков, A.B.2. Валеева, К.Г. Повреждения шейного отдела позвоночника / Басков // Вопросы нейрохирургии. - 2004. - № 2. - С. 34-38. К.Г. Валеева, Ш.М. Сафин // Тез. докл. 1-го съезда нейрохи- 13. Цивьян, Я.Л. и др. Патология дегенерирующего межпозвон- рургов РФ. - Екатеринбург, 1995. - С. 131. кового диска / Я.Л. Цивьян, A.A. Бурухин - Новосибирск:3. Ветрилэ, С.Т. и др. Хирургическое лечение повреждений Наука, 1988. - 148 с. нижнешейного отдела позвоночника первично-стабиль- 14. Яриков, Д.Е. и др. Международные стандарты в оценке ными металлоконструкциями / С.Т. Ветрилэ, C.B. Юндин, неврологических нарушений при травме позвоночника и А.И. Крупаткин // Повреждения и заболевания шейного от- спинного мозга / Д.Е. Яриков, И.Н. Шевелев, A.B. Басков // дела позвоночника: Матер, симпозиума в ГУН ЦИТО им. Вопросы нейрохирургии. - 1999. -№ 1. - С. 36-38. H.H. Приорова, 13-14.10.2004. - М., 2004. - С.87-89. 15. Alday, R. et al. Manual of Neurosurgery: Neurosurgery 96 / R.4. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство Alday, R. Lobato, P. Gomel - Edinburgh, 1996. - P. 723-730 для врачей. - Санкт- Петербург: Гиппократ, 2002.- 648 с. 16. Bohlman, H. Classification of spinal curvatures / H. Bohlman, P.5. Горохова, Е.Н. Клиника, диагностика и хирургическое Anderson // J. Bone Jt. Surg. - 1992.-V. 74.- N. 5 .- P. 671- 682.38. лечение множественных повреждений шейного отдела по- 17. Denis, F. Three column spine and its significance in the звоночника дегенеративно-дистрофического и травматиче- classification of acute thoraco­ umbar spinal injuries // Spine. - l ского генеза: дисс. … канд. мед. наук. - М., 2008. – 174 с. 1983. - V. 8 P. 817-831.6. Дулаев, А.К. и др. Современные методы стабилизации 18. Drovac, J. et al. Epidemiology, physical ШОП при повреждениях и заболеваниях / А.К. Дулаев, В.П. examination, and neurodiagnostics // Spine. - 1998.- V. 23. - P. Орлов, К.А. Надулич // Заболевания и повреждения шейно- 2663-2672. го отдела позвоночника : Матер, симпозиума в ГУН ЦИТО 19. Green, R. et al. Whole spine MRI in the assessment of acute им. H.H. Приорова, 13-14.10.2004 .- М., 2004. -С. 100-102. vertebral body trauma / R. Green, A. Saifuddin // Skeletal7. Кедров, A.B. и др. Контроль качества жизни Radiol. 2004. - V. 33. - N. 3. - P. 129-135. у больных с осложненной травмой шейного отдела позво- 20. Ordone, T. et al. Structure of spine trauma / F. Benyl, S. Naderi, ночника / A.B. Кедров, A.M. Рамирез, Р.В. Биктимирович // S. Welter // Neurosurgery.- 2000. - V. 92 .- N. 1 .- P. 18-23. Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: 21. Phillips, D. Surgical treatment of myelopathy with cervical Матер, симпозиума в ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова, 13- spondylosis // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatry. - 1973. - V. 36 14.10.2004.- М., 2004. - С. 104-109. .- P. 879-874.8. Орлов, В.П. и др. Закрытая травма позвоночника и спинного 22. Ryan, M. et al. Cervical spine injury / M. Ryan, J. Henderson // мозга / В.П. Орлов, А.К. Дудаев // Лекции по нейрохирургии Injury- 1999. -V. 23. - N. 1. - P. 38-40. .- СПб.: Фолиант, 2004. - С. 301-322. 23. Short, D. et al. Spinal cord injury / D. Short, W. Mostly, P. Jones9. Перльмуттер, O.A. Травма позвоночника и спинного мозга. // Spinal Cord.- 2000. - V. 38.- P. 273-286. - Н. Новгород: Медицина, 2000. - 144 с. 24. Simpson, M. et al. Surgery of the Cervical Spine / M. Simpson,10. Сабуренко, Ю.Ф. и др. Осложненные переломы шейного D. Sutton, S. Rizzolo. - Baltimore, 1994. - P. 267-291. отдела позвоночника / Ю.Ф. Сабуренко, С.В. Перфильев, 25. White, A. et al. History and current status of scoring systems М.Х. Карцев // Сборник, науч. работ симпозиума; посвящ. for critical care / A. White, W. Southwick, M. Panjabi // Spine.- 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа .-Новосибирск, 1997.­С. 1976. -V. 1.- P. 15-27. 115-118. 12 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Кокшарев И.В. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Оперативное лечение больных с травматическими внутричерепными гематомами с использованием модифицированных корончатых фрез Кокшарев И.В. Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург Surgical treatment of patients with traumatic intracranial hematomas using modified crown cutter I.V.Koksharev Institute of Human brain n. a. N.P. Bekhtereva of RAS, Saint Petersburg АКТУАЛЬНОСТЬ: статья посвящена актуальному вопросу оперативного лечения больных с черепно-мозго-вой травмой (ЧМТ). ЦЕЛЬ: улучшение результатов хирургического лечения больных с травматическими внутричерепнымигематомами. МЕТОДЫ: проведено оперативное лечение 211 человек. Основная группа включала в себя 105 оперирован-ных с использованием модифицированных корончатых фрез, контрольная 106 человек, прооперированных поклассической методике. РЕЗУЛЬТАТЫ: в наблюдениях отмечены уменьшения продолжительности проведения костного этапа опера-ции, сокращение объема кровопотери, возможности идеального использования выпиленного костного лоскутадля аутопластики. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: черепно-мозговая травма (ЧМТ), травматические внутри-черепные гематомы, моди-фицированные корончатые фрезы. RELEVANCE: the article is devoted to the topical issue of surgical treatment of patients with traumatic brain injury(TBI). PURPOSE: to improve the results of surgical treatment of patients with traumatic intracranial hematomas. METHODS: performed surgical treatment of 211 people. The core group consisted of 105 operated with the use ofmodified crown cutters, the control 106, operated by the classical method. RESULTS: A marked decrease in the duration of the observations of the bone phase of the operation, the reduction inblood loss, the possibility of an ideal bone graft using sawed for autoplasty. KEY WORDS: traumatic brain injury (TBI), traumatic intra-cranial hematoma, modified crown cutters. Возможности современного клинико-диагности- модифицированных корончатых фрез. Эти больныеческого комплекса позволяют в ближайшие сроки составили основную группу. Остальные 106 человекпосле поступления больного в стационар в боль- образовали вторую группу , которых трепанирова-шинстве наблюдений установить диагноз, получить ли с применением костнопластической трепанациидостоверную информацию о характере патологии и или костнопластической трепанации с последую-выбрать наиболее рациональную лечебную тактику. щим удалением костного лоскута в классическом[1, 3, 4, 6, 7]. варианте. Все больные были прооперированы в ней- Результативность хирургического вмешатель- рохирургических отделениях Вологодской области:ства в определенной степени зависит от продол- г. Вологды и г.Череповца – в период с 2000г. по 2007г.жительности выполнения первого этапа операции Обе группы больных соответствовали друг дру-– вскрытия черепа, удобному, полноценному под- гу по клиническим и нейровизуализационным при-ходу к очагу патологии и минимальной травматич- знакам (статистическая достоверность была Р<0,05).ности его выполнения. Решение этих задач позволит Весьма существенным отличительным при-улучшить результаты лечения больных с череп- знаком между этими группами было техниче-но ‑ мозговой травмой.[1, 2, 5]. ское оснащение оперативного вмешательства. В Количество больных находившихся под нашим основной группе для выполнения первого этапанаблюдением составило 211 человек. Из них 105 операции ‑ трепанации черепа были применены мо-была произведена трепанация черепа с помощью дифицированные корончатые фрезы различного ди-Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 13
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012аметра.[8]. Внешний вид модифицированных фрез га. Этапность наложения фрезевых отверстий и осу-представлен на рисунке 1. ществление пропилов кости с отделением ТМО от Необходимый диаметр фрезы для производства их швов у больных с высоким внутричерепным и ве-трепанации черепа устанавливали перед операцией нозным давлением часто сопровождается развитиемпо данным выполненных томограмм (от 25 до 100 массивного кровотечения их различных источников.мм). У больных контрольной группы для трепана- Напротив, использование модифицированной ко-ции черепа использовали целый ряд хирургических рончатой фрезы для выпиливания костного лоскутаинструментов, включавших набор: копий, фрез, дре- не нуждается в предварительном наложении одно-лей, проводников А.Г.Подреза, пилок Джигли. го или нескольких фрезевых отверстий, проведения пропилов, соединяющих эти отверстия, гемостазе диплоетических каналов. Выпиленный этой фрезой костный лоскут хорошо консервируется, идеально подходит для герметичной аутопластики костного де- фекта , которая не составляет больших технических сложностей при ее выполнении. Фиксацию костного лоскута выполняли с помощью чрезкостных швов , сделанных под углом к линии пропила или за счет на- ложенного над костным лоскутом надкостнично-мы- шечно-апоневротического лоскута. В нижний угол послеоперационной раны вводили резиновый дренаж или трубку от системы для внутривенного введенияРис. 1. Внешний вид модифицированных фрез жидкости с целью активной аспирации. Проведенный сравнительный анализ методик выполнения первого – костного этапа операции с помощью модифицированной корончатой фрезы ( основная группа ) и классической методики вы- полнения костного доступа (контрольная группа) убедительно показал преимущества методики при- мененной в основной группе перед классической. В контрольной группе у 65 (61,3%) больных с острыми внутричерепными гематомами время опе- ративного вмешательства до вскрытия оболочек мозга составило 92 минуты, что на 43,7% больше чем в основной группе (61,3 мин.), продолжительность оперативного вмешательства при подострых гема- томах у 13 (12,2%) больных составила 85 минут, что на 49,1% больше чем в основной группе (56,6 мин.), время операций при хронических гематомах у 21Рис. 2. Рентгенограмма черепа после аутопластики круглым (19,8%) больного достигало 53 минут, что на 43,2%костным лоскутом больше чем в основной группе (35,3 мин.) (Р < 0,05). Оценить степень кровопотери и травматичности В обеих группах больных выпиливание костных в количественных показателях в основной и кон-лоскутов производили с обязательным косым на- трольной группе не представлялось возможнымклоном линии пропила. Необходимо отметить, что из-за чисто технических трудностей. Уменьшениеиспользование существующих трепанов для вы- продолжительности времени восстановления боль-пиливания костных лоскутов не сопровождается ных в послеоперационном периоде и снижение по-образованием скоса их краев и краев костей трепа- слеоперационного койко-дня четко прослеживаетсянационного дефекта. Продолжительность всего опе- у больных основной группы.ративного вмешательства от разреза мягких тканей В основной группе средний послеоперационныйдо выпиливания костного лоскута по классической койко-день составил 18,6 дней, тогда как в контроль-методике у больных с ЧМТ составляет обычно 50 ной он был 21.8 дня. Таким образом в основной груп-минут – 1,5 часа. Однако у некоторых больных этот пе койко-день после оперативного лечения оказалсяэтап операции при наличии экстренной ситуации , ниже на 14,7%. ( Р <0,05 ) по сравнению с больнымиобусловленной аксиальной дислокацией настоятель- контрольной группы.но требует значительного его сокращения. Кроме В основной группе у 24 больных было выполне-того при использовании классической методики из-за но ЭЭГ обследование в период от 1,5 до 7 месяцевразвития выраженного отека ‑  набухания головного после выписки из стационара. Выполнить данноемозга возникает большая опасность при проведении обследование у всех больных обеих групп оказалосьпропилов кости повреждения оболочек самого моз- практически невозможным из-за отказа больных 14 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Кокшарев И.В. с соавт. Том IV, № 2, 2012повторно обследоваться. У обследованных боль- - разработаны и предложены для практического при-ных основной группы признаки пароксизмальной менения конструкции круглых корончатых фрез раз-активности были установлены у 3 человек из 24. В личного диаметра от 25 до 100 мм. Их диаметр всегдаконтрольной группе эти признаки эпилептической выбирается в предоперационном периоде по данным КТ;активности имелись у 4 больных из 25. - предложенная методика использования мо- Контрольные КТ головного мозга были сделаны дифицированных круглых корончатых фрез раз-в послеоперационном периоде от 6 до 10 месяцев. У личного диаметра при выполнении первого этапабольных контрольной группы в два раза чаще , выяв- операции трепанации черепа оказалась более эф-лялись признаки посттравматической энцефалопатии фективной и малотравматичной по сравнению св виде глиоза и поликистоза со стороны оперированно- общеизвестными классическими методиками де-го полушария. Эти изменения чаще встречались после компрессивных и костно-пластических трепанацийдекомпрессивных трепанаций черепа, выполненных черепа. Изложенная методика быстро и легко осваи-по классической методике. Всем больным основной и вается врачами нейрохирургами;78% больных контрольной группы после декомпрес- - использование в предоперационном периодесивных трепанаций черепа с удалением костного ло- КТ и МРТ головного мозга позволяет значительноскута в послеоперационном периоде в сроки от 1 до 6 облегчить правильный выбор зоны оперативногомесяцев сделана пластика дефектов костей черепа. доступа, размер фрезы и контроль эффективности В основной группе костную пластику круглых оперативного лечения;посттрепанационных дефектов черепа производили - применение модифицированных круглых ко-аутокостью. Аутопластика круглым костным лоску- рончатых фрез различного диаметра для выпол-том позволяла максимально герметизировать по- нения первого этапа(костного доступа) операциилость черепа с хорошим косметическим эффектом. – трепанации черепа сокращает время оперативногоРентгенограмма черепа после аутопластики кру- вмешательства, делает его менее травматичным, ис-глым костным лоскутом представлена на рисунке 2. ключает применение ряда технических приемов и В контрольной группе после выполнения кост- инструментов , уменьшает кровопотерю и опасно-ной аутопластики всегда сохранялись костные де- сти операции. Предложенные фрезы легко обраба-фекты от ранее наложенных фрезевых отверстий, тываются и стерилизуются;а также частичной резекции височной кости. Эти - использование для костной пласти-костные дефекты хорошо были видны при рентге- ки круглых посттрепанационных дефек-нографическом и нейровизуализационных иссле- тов костей черепа собственных костныхдованиях. Полученные данные свидетельствуют о фрагментов позволяет добиться хорошей герметиза-большей эффективности пластики круглым кост- ции полости черепа и максимального косметическогоным лоскутом, полученным при выпиливании эффекта.модифицированными корончатыми фрезами. Наоснове вышеизложенного можно сделать выводы: Литература1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 8. Пат.731961 СССРА61В17/16.Устройство для выполне- том1/ А.Н. Коновалов, Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов и др. ; ния отверстий в костной ткани при трепанации черепа/ под ред. А.Н.Коновалова , Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.- Баканов Л.М.ЛисинА.И.; заявитель и патентообладатель Москва Антидор 1998г.-549с. Всесоюзный научно-исследовательский институт меди-2. Можаев С.В. Нейрохирургия /А.А.Скоромец, Т.А.Скромец- цинских инструментов.- №1987816/28-13 заявл.11.011974; 2-е изд.,испр. И доп.- Москва Гэотар – Медиа 2009г.-289с. опубл.05.05.1980,Бюл№17. Пат.929081 СССРА61В17/16.3. КузьменкоВ.А. Компьютерная томография в диагности- Устройство для трепанации черепа/ Ромоданов ке дислокационных синдромов при черепно-мозговой А.П.Педаченко Н.Е. и др; заявитель и патентооблада- травме/ Л.Б. Лихтерман, В.Н. Корниенко, А.А.Потапов // тель Киевский научно-исследовательский институт Вопросы нейрохирургии - 1988г. -№3- 11-15. ней рох и ру ргии--№2890155/28-13;за явл.03.03.1980;оп4. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма прогноз тече- убл.23.05.1982,Бюл№19. Пат.950358 СССР А61В17/16. ния и исходов/ В.Ц.Корниенко, А.А.Потапов -КнигаЛТД М. Устройство для трепанации костей черепа/ Зеленов Е.С.; 1993г.- 293с. заявитель и патентообладатель Всесоюзный научно-ис-5. Зотов Ю.В. Хирургия травматических внутричереп- следовательский и проектный институт медицинских ных гематом и очаговые размозжения головного мозга/ инструментов--№3242084/28-13;заявл19.01.1981;опубл.15. В.В.Щедренок- Л. Медицина 1984г.-224с. 08.1982,Бюл.№30.Пат.1168222 СССРА61В17/16.Устройство6. Коновалов  А.Н.   Компьютерная  томография  в нейрохи- для получения отверстий в костных тканях/Репин В.А.; рургической клинике/ В.Н.Корниенко- М. Медицина Килькинов А.А.; Научно-производственное объединение 1985г-290с. «Мединструмент».-№365990128-13 ;за.03.11.1983,опубл.23.07. ЛебедевА. Неотложная нейрохирургия.Руководство для 7.1985,Б №27 врачей/В.В.Крылов- М. Медицина. 2000г.-234с. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 15
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Практические аспекты использования совмещенной МСКТ-ПЭТ в стереотаксической нейроонкологии Низковолос В.Б., Холявин А.И., Гурчин А.Ф., Скворцова Т.Ю. Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург The practical aspects of use of combined PET/MSCT in a stereotactic neurooncology Nizkovolos V.B., Kholyavin A.I., Gurchin A.F., Skvortsova T.Yu. Institute of Human brain n. a. N.P. Bekhtereva of RAS, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ. Томография головного мозга может применяться в нейрохирургии не только для диагностикипатологических состояний, но и как метод стереотаксического наведения при лечении заболеваний централь-ной нервной системы. Целью работы является изучение возможностей использования диагностических ПЭТ иМСКТ-ПЭТ – сканеров для навигационного обеспечения стереотаксических операций у пациентов с внутри-мозговыми опухолями глубинной локализации. В клинике ИМЧ РАН прооперировано 56 пациентов, которымвыполняли стереотаксическую биопсию и лечебную криодеструкцию опухолей. Предоперационная размет-ка по данным ПЭТ с туморотропными радиофармпрепаратами позволила осуществить наведение стереотак-сического инструмента на участки опухоли, обладающие максимальным уровнем клеточной пролиферации.Использование для этих целей совмещенного МСКТ-ПЭТ сканера дает возможность выполнить более коррект-ное предоперационное стереотаксическое планирование. Измерения показали, что томографы, использованныев настоящем исследовании, обеспечивают достаточно низкий уровень погрешности стереотаксического наведе-ния на целевые точки мозга. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КТ, ПЭТ, стереотаксическое наведение, внутримозговые опухоли. ABSTRACT. Tomography of the brain can be applied in neurosurgery not only to diagnostics of pathological states,but also as a method of stereotactic guidance in the treatment of diseases of the central nervous system. The purposeof this paper is to study the possibilities of diagnostic PET and PET/CT scanners for navigation support of stereotacticoperations in patients with deep localized intracerebral tumors. In the Institute of Human Brain neurosurgery clinicof the Russian Academy of Sciences 56 patients were operated on. Stereotactic biopsies and treatment cryotomies ofbrain gliomas were carried out. Preoperative marking using PET and tumor-aimed radiotracers allows carrying outthe guidance of the stereotactic instrument to the areas of tumors that have maximum rate of cell proliferation. Theuse for these purposes of the combined PET/CT scanner provides an opportunity for more careful, accurate and safepreoperative stereotactic planning. Measurements have shown that the scanners used in this study provide sufficiently lowlevel errors of stereotactic guidance to the target points of the brain. KEY WORDS: CT, PET, stereotactic guidance, glioma. Введение. На современном этапе развития ней- методик совмещенной нейровизуализации (ПЭТ+КТровизуализационной диагностики компьютерная или ПЭТ+МРТ) позволяет выполнять более точную(КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография пространственную привязку выявленных локаль-являются методами выбора в выявлении широкого ных метаболических изменений головного мозга.спектра изменений головного мозга. Однако раз- Такая возможность дает основания рассматриватьнообразие патологических процессов, лежащих в их не только в качестве диагностических процедур,основе поражений ЦНС, вызывает порой серьезные но и в качестве потенциальных методов навигаци-диагностические трудности, а уточнение степени онного обеспечения стереотаксических нейрохи-злокачественности глиальной опухоли остается сла- рургических вмешательств.бым местом этих методов. Представляется весьма перспективным прово- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) дить лечебные и диагностические стереотаксическиес использованием современных туморотропных операции при глиальных опухолях, локализация,радиофармпрепаратов существенно расширяет воз- размеры и характер роста которых не позволяютможности дифференциальной диагностики внутри- выполнить их радикальное хирургическое удале-мозговых новообразований. При этом появление ние традиционным способом из-за опасений фор- 16 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Низковолос В.Б. с соавт. Том IV, № 2, 2012мирования у пациентов грубого неврологического получали совмещенные изображения ПЭТ-КТ илидефицита в послеоперационном периоде. В то же ПЭТ-МРТ. Для этого проводили дополнительноевремя, выполнение стереотаксических биопсий и КТ- или МРТ-сканирование пациента в той же ма-локальных деструкций глубинных внутримозго- ске, которая обеспечивает высокую повторяемостьвых опухолей является не только допустимым, но положения головы больного, что увеличивает точ-и более безопасным, благодаря малоинвазивному ность совмещения томограмм. Полученные сканыхарактеру стереотаксического доступа и возможно- совмещали на компьютере вручную с помощью ре-сти тщательного предоперационного планирования перных меток, в качестве которых использовалисьположения очагов стереотаксических воздействий в сечения диагонального локализатора. При работе стрехмерном пространстве. МСКТ-ПЭТ сканером Philips Gemini TF для совме- Цель исследования: Реализация возможностей щения томограмм использовали встроенную про-ПЭТ для осуществления стереотаксического наве- грамму-просмотрщик Mim Viewer DICOM CD 1.1.1дения и планирования операций у пациентов с вну- (продукция MIMvista Corp.).тримозговыми новообразованиями. При использовании стереотаксической системы Материалы и методы: С 2004 года в клини- ПОАНИК предоперационное сканирование осу-ке ИМЧ РАН для подготовки стереотаксических ществляли в «безрамном» режиме, при которомвмешательств у пациентов с глиальными опухо- реперные элементы (точечные метки), необходи-лями головного мозга используется позитронно- мые для стереотаксического наведения, съемно иэмиссионная томография с радиофармпрепаратом воспроизводимо фиксировали к голове пациента11С-метионин. Преимуществом 11С-метионина яв- при помощи индивидуально изготовленного за-ляется его способность избирательно накапливаться твердевающего оттиска зубов [2, 12]. Применяемаяв участках опухоли, характеризующихся макси- технология предусматривает определение стерео-мальным уровнем биосинтеза белка, и, следователь- таксических трехмерных координат X, Y и Z репер-но, обеспечивающих рост и инвазивный характер ных элементов на изображениях в режиме МСКТ,(то есть свойства злокачественности) новообразова- а целевых точек опухоли – в режиме ПЭТ (рис. 1),ния [5, 11, 15]. что позволяет отказаться от использования радио- Предоперационная стереотаксическая разметка активности для контрастирования реперов во времявыполнялась при помощи ПЭТ-сканера MC-17, PC- сканирования.2048 фирмы Scanditronix (Швеция). С 2009 года, При подготовке стереотаксической операции укогда клиника была оснащена МСКТ-ПЭТ сканером пациентов с использованием совмещенного сканераGemini TF фирмы Philips, предоперационная расчет- вначале получали МСКТ-изображения мозга с ма-ная подготовка осуществляется также при помощи трицей 512×512 пикселов, толщиной 1 мм, с шагомсовмещенной МСКТ-ПЭТ томографии. реконструкции 0,5 мм. Матрица получаемого вто- Стереотаксическое наведение производится с рым этапом ПЭТ-изображения составляет 128×128помощью одной из двух стереотаксических систем, пикселов, толщина среза 2 мм. При проведении про-разработанных в ИМЧ РАН – НИЗАН [6] и ПОАНИК цедуры по «безрамной» методике (с использованием[2]. При использовании стереотаксической системы стереотаксической системы ПОАНИК) применялиНИЗАН, для пациента изготавливается жесткая специальные меры по дополнительной фиксациимаска из термопластичного материала «Поливик», головы больного, предотвращающей ее нежелатель-которой фиксируют положение головы больного во ные смещения в промежуток времени между двумявремя предоперационной томографии и последую- этапами исследования. С этой целью была использо-щей стереотаксической операции. Боковые грани вана мягкая маска, фиксирующаяся к подголовникудиагонального локализатора, установленного перед сканера при помощи «липучки».сканированием на стереотаксическую раму, контра- Для определения уровня погрешностей при осу-стируют путем размещения на них стальных трубок ществлении стереотаксического наведения по опи-диаметром 2 мм, заполненных на время исследо- санным методикам, были проведены фантомныевания радиоактивным раствором с изотопом 18F, испытания.объемной активностью около 0,01 mCi/ml. При ПЭТ С 2004 по 2011 г выполнено 56 операций со сте-исследовании получаются томограммы пациента реотаксическим ПЭТ-наведением у пациентов сс четырьмя реперными точками - срезами граней глубинными новообразованиями головного мозга.локализатора. Определение координат внутримоз- Образования распространялись в области базаль-говой мишени проводилось по позитронно-эмисси- ных ганглиев, таламуса, островка, глубоких отделовонным сканам в графических программах, путем височной и лобной долей. Локализация образова-измерения линейных расстояний между реперными ний определяла высокий риск ухудшения качестваточками (срезами диагоналей) и мишенью, в каче- жизни в послеоперационном периоде при выпол-стве которой рассматривали зону максимального нении операции открытым доступом, поэтому па-накопления радиофармпрепарата. В случае исполь- циентам были предложены менее травматичныезования ПЭТ-сканера Scanditronix с целью более точ- стереотаксические вмешательства. Всем больнымного определения близлежащих к мишени структур проведены стереотаксические биопсии новообра-Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 17
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 крионекроза при стандартных величинах темпера- туры на активном конце криохирургической канюли и времени криоэкспозиции. Это делает возможным точное предоперационное планирование очагов ле- чебной деструкции в ткани опухоли. Результаты. Проведенные фантомные измерения точности стереотаксического наведения на целевые мишени по приведенной методике выявили сред- нюю погрешность в 2 мм при использовании ПЭТ- сканера и 1,5 мм при использовании совмещенного МСКТ-ПЭТ сканера. Полученные величины счита- ются вполне допустимыми для нефункционально- го стереотаксиса [16]. Это позволило использоватьРис. 1. Схема планирования целевой зоны для локальной сте-реотаксической криодеструкции внутримозговой опухоли в разработанную методику наведения при выполне-области медиобазальных отделов левой височной доли на нии стереотаксических вмешательств у пациентов сПЭТ-изображении внутримозговыми опухолями супратенториальной локализации. Гистологическое исследование, выполненное по результатам стереотаксической биопсии, позво- лило установить морфологический диагноз в по- давляющем большинстве случаев. У 24 пациентов выявлена анапластическая астроцитома, у 21 – фи- бриллярно-протоплазматическая астроцитома, у 8 - мультиформная глиобластома, у 2 – лимфома. Лишь у одного пациента биопсия была неинфор- мативна. При этом контрольное ПЭТ или МСКТ- исследование у всех пациентов подтвердило взятие биоптата в пределах опухолевой ткани. Место за- бора гистологического материала визуализирова- лось на послеоперационной томограмме благодаряРис. 2. Участок гипометаболизма (отмечен стрелкой), со- имплантированной титановой метке. Кроме того, вответствующий локальной криодеструкции пролифера- зонах взятия биоптата отмечались характерные из-тивно-активной зоны внутримозговой опухоли в области менения ткани мозга: либо в виде участка точечно-базальных ганглиев левого полушария на послеоперацион- го кровоизлияния (не вызывающего масс-эффекта),ной ПЭТ либо в виде наличия небольшого количества вну- тритканевого воздуха.зований в участках, максимально накапливающих У пациентов, которым была выполнена тоталь-радиофармпрепарат. В зону взятия биопсии при ная стереотаксическая криодеструкция новообразо-помощи модифицированной биопсийной канюли вания, на послеоперационных ПЭТ-изображенияхимплантировали контрастную метку из титана (с отмечалось отсутствие накопления радиофарм-целью послеоперационного контроля, а также для препарата в опухоли. В тех случаях, когда произ-обеспечения наведения при последующей лучевой водилась локальная селективная криодеструкциятерапии). Кроме биопсии, восьмерым больным вы- пролиферативно-активных зон, участки полного от-полнена тотальная или субтотальная стереотаксиче- сутствия метаболизма визуализировались на фонеская деструкция глиальной опухоли, еще семерым остаточного накопления радиофармпрепарата, припациентам произведена частичная локальная селек- этом всегда наблюдалось снижение максимальноготивная стереотаксическая деструкция зон опухоли, индекса накопления 11С-метионина в опухоли (похарактеризующихся максимальным накоплением сравнению с дооперационным уровнем) (рис. 2).радиофармпрепарата (по данным ПЭТ). У одного пациента стереотаксическое вмешатель- Стереотаксическую деструкцию опухолевой ство осложнилось формированием внутримозговойткани осуществляли при помощи криохирургиче- гематомы в зоне стереотаксического воздействияского аппарата конструкции ИМЧ РАН [1, 9], ох- (не потребовавшей хирургического удаления).лаждающего зону воздействия до -73 °С. В качестве Послеоперационная летальность отсутствовала.хладагента использовали твердую углекислоту, что Обсуждение. Многие авторы указывают на то,дает криохирургическому аппарату ряд преиму- что вероятность получения достоверного диагно-ществ в использовании, по сравнению с аналогич- стического результата возрастает, если брать биоными приборами, работающими на жидком азоте псию из участков новообразования, обладающих[4, 3]. Для такого аппарата характерна строгая по- максимальной метаболической активностью, кото-вторяемость размеров и формы очагов тканевого рую можно определить по уровню накопления ра- 18 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Низковолос В.Б. с соавт. Том IV, № 2, 2012диофармпрепарата при проведении ПЭТ [14, 15, 17]. сформировавшееся в последние годы представлениеПри этом в литературе практически не упоминается о пролиферативно-активных зонах внутримозговыхо возможности использования ПЭТ для проведе- новообразований [8, 10]. Накопленный опыт ПЭТ-ния лечебных стереотаксических деструкций. По- диагностики глиальных опухолей с 11С-метиониномвидимому, это может быть связано с несколькими позволил сформулировать ПЭТ-синдром, характер-причинами. Во-первых, стереотаксическая опера- ный для конкретного вида глиальных опухолей сция предусматривает высокую степень локально- дифференцировкой их степени злокачественностисти при выполнении лечебных вмешательств, тогда по индексу накопления (ИН) препарата: чем вышекак ПЭТ сама по себе обеспечивает недостаточно индекс накопления препарата, тем злокачественеестрогую пространственную «привязку» выявлен- опухоль. Рядом авторов при диагностике глиаль-ных метаболических изменений к целевым точкам ных опухолей с помощью позитронного эмисси-головного мозга. Во-вторых, отсутствовал безопас- онного томографа и радиофармпрепарата (РФП)ный и простой в использовании способ выполнения 11С-метионина была отмечена однозначная зависи-лечебных деструкций с предсказуемыми размерами мость накопления препаратов в тканях опухолей оти конфигурацией формируемых очагов (что позво- их злокачественности [5, 11, 1, 17]. Показано также,ляло бы осуществлять предоперационное стерео- что в объеме опухоли часто существуют зоны с раз-таксическое планирование). В-третьих, размеры и личным ИН РФП, т.е. зоны с различной степеньюхарактер роста большинства внутримозговых ново- злокачественности, определяемой пролифератив-образований не позволяют говорить о возможности ной активностью клеток, из которых она состоит.выполнения тотальной стереотаксической деструк- Следовательно, зоны опухоли с максимальным ИНции опухоли, а локальное (частичное) разрушение наиболее активно пролиферируют, что и обеспечи-новообразования представлялось бессмысленным. вает рост новообразования в целом. В свою очередь, Между тем, развитие современной нейрохи- избирательное разрушение таких зон способно за-рургической и нейровизуализационной техники медлить и даже приостановить рост опухоли и, та-позволило во многом решить вышеописанные про- ким образом, улучшить показатели выживаемостиблемы. Криохирургический прибор, работающий пациентов [7, 8, 12].с температурой твердой углекислоты, отвечает При таком варианте операции (локальной селек-всем требованиям, предъявляемым к методике ло- тивной стереотаксической деструкции) мишенямикальной стереотаксической деструкции опухоле- для избирательного разрушения ткани опухоли яв-вой ткани. Совмещенные МСКТ-ПЭТ сканеры дает ляются зоны максимального накопления радиофарм-максимальную информацию для планирования препарата 11С-метионина. Планирование лечебныхбезопасной операции у пациентов с внутримозго- стереотаксических воздействий с учетом локальныхвой опухолью. При этом ПЭТ-изображение служит изменений уровня метаболизма новообразования по-для визуализации зон опухоли, подлежащих сте- зволяет отказаться от тотального разрушения опухо-реотаксической деструкции. С другой стороны, КТ ли и ограничиться ее частичной деструкцией. Такаяболее четко показывает положение окружающих тактика менее травматична, чем попытка тотальнойопухоль непораженных структур мозга, поврежде- резекции опухоли на начальном этапе ее лечения,ние которых во время операции может привести к особенно в случаях локализации опухоли в функци-осложнениям. При проведении предоперационной онально значимых или глубоких отделах мозга. Эторазметки МСКТ-изображение позволяет осущест- дает возможность в значительной степени сохранитьвлять регистрацию координат реперных элементов стабильный уровень качества жизни пациента в по-стереотаксической системы, а также произвести слеоперационном периоде. При необходимости, черезпланирование стереотаксических траекторий и то- определенное время, возможно провести еще однучек доступа, расположенных вне функционально или несколько деструкций, а в дальнейшем перейтизначимых участков мозга. Дополнительным пре- на другие этапы комбинированного лечения – хими-имуществом применения МСКТ-ПЭТ сканеров для отерапию и лучевую терапию.стереотаксического наведения является отсутствие При планировании стереотаксической деструкциинеобходимости радиоактивного контрастирования опухоли нужно иметь в виду, что такая операция нереперных элементов (что повышает радиацион- обеспечивает декомпрессивного эффекта. Поэтому, воную безопасность предоперационной подготовки). избежание осложнений, максимальный суммарныйКроме того, использование встроенной программы размер криодеструкции во время одной операции несовмещения томограмм МСКТ-ПЭТ-сканера дает должен превышать 21 см3. В тех случаях, когда разме-возможность выполнить более точное наведение на ры пролиферативно-активной зоны превышают этотцелевые точки, по сравнению с «ручным» совмеще- предел, целесообразно выполнять криодеструкцию внием ПЭТ- и КТ- изображений, полученных при раз- несколько этапов. Такая тактика возможна благодарядельных сканированиях головного мозга пациента. тому, что криохирургическая деструкция (в отличие Существенное значение для лечения пациентов от, например, радиохирургической) не обладает куму-со считавшимися ранее иноперабельными глиаль- лятивным эффектом и не оказывает негативного по-ными опухолями глубинной локализации имеет бочного влияния на организм пациента.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 19
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 тех же меток, покрытых радиоактивностью, визуа- лизированных при помощи ПЭТ (рис. 3). Тем не менее, при использовании данной мето- дики в клинических условиях возможно снижение точности стереотаксического наведения на целе- вые зоны из-за непроизвольного смещения головы пациента в промежуток времени между МСКТ- и ПЭТ- сканированиями. Для того чтобы избежать подобного негативного эффекта, производилась до- полнительная фиксация головы пациента. При этом,Рис. 3. Точность встроенной программы совмещения в усло- для контроля неподвижности головы, на томограм-виях эксперимента подтверждается «наложением» друг на мах головного мозга требовалось найти объекты,друга КТ- и ПЭТ-изображений реперных меток (металличе-ских шариков, покрытых раствором радиофармпрепарата) видимые в обоих режимах, и сравнить их коорди- наты, измеренные сначала на МСКТ-, а затем и на ПЭТ - изображении. В случае совпадения значений координат считалось допустимым при расчетной подготовке операции производить измерение коор- динат реперных элементов в режиме МСКТ, а целе- вых точек опухоли – в режиме ПЭТ. В качестве «точечных» объектов, видимых на МСКТ- и ПЭТ-изображениях мозга, и позволяющих судить о неподвижности головы пациента во время сканирования, мы использовали гипофиз, шишко- видную железу (эпифиз) и вершину четвертого же- лудочка мозга (рис. 4). Контрольные измерения показали, что расхожде- ния между координатами объектов мозга, измерен-Рис. 4. Внутримозговые ориентиры (отмечены стрелка-ми) для проверки пространственного соответствия между ных на МСКТ- и ПЭТ- изображениях, не превышалиМСКТ- (верхний ряд) и ПЭТ- (нижний ряд) изображениями 2 мм, то есть величину пиксела на ПЭТ-изображении.– гипофиз, эпифиз, вершина четвертого желудочка Это позволяет считать, что принятые нами дополни- тельные меры по мягкой фиксации головы пациен- Говоря о стереотаксическом наведении на це- та во время исследования являются эффективнымилевые точки мозга и возможности клинического при осуществлении безрамной стереотаксическойприменения обсуждаемой методики стереотакси- совмещенной МСК-ПЭТ по описываемой методике.ческой томографии, обязательно следует учитывать Достигнутая при этом точность стереотаксическогостепень точности попадания в структуру-мишень, наведения является вполне достаточной для решенияобеспечивающуюся данной методикой. При исполь- поставленных задач при проведении операций у па-зовании МСКТ-ПЭТ сканера величина погрешности циентов с внутримозговыми опухолями.стереотаксического наведения на целевые точки за- Выводы.висит от разрешения МСКТ- и ПЭТ-изображений, от Стереотаксические операции с ПЭТ-наведениемстепени неподвижности головы пациента во время целесообразно применять при глубинном распро-исследования, а также от точности встроенной про- странении глиальных опухолей, недоступных дляграммы совмещения. открытого удаления традиционным способом. Пространственное разрешение ПЭТ- Стереотаксическая биопсия с ПЭТ-наведениемизображения мозга является сравнительно низким дает более достоверную гистологическую информа-– размер воксела для используемого в нашей клини- цию о внутримозговом новообразовании.ке совмещенного томографа Philips Gemini TF равен Применение ПЭТ у пациентов с внутримозговы-2×2×2 мм, тогда как МСКТ-модуль данного сканера ми опухолями дает возможность осуществить стере-способен получать разрешение 0,5 мм. При исполь- отаксическое наведение на метаболически активныезовании совмещенного МСКТ-ПЭТ–изображения зоны, подлежащие лечебной криодеструкции.и измерении координат реперных меток на МСКТ- Совмещенные МСКТ-ПЭТ сканеры имеют рядизображении, а координат целевой точки – на ПЭТ, преимуществ при стереотаксической разметке, по-средняя погрешность локализации составила 1,5 мм. зволяя проводить более точное и безопасное предо-Это, в частности, говорит о достаточно высоких ха- перационное планирование.рактеристиках встроенной программы совмещения Точность стереотаксического наведения, обеспе-МСКТ- и ПЭТ – изображений. Подтверждением это- чиваемая диагностическими МСКТ-ПЭТ сканера-му служит совмещенное изображение меток локали- ми, удовлетворяет требованиям, предъявляемым кзатора, визуализированных при КТ-сканировании, и навигационному обеспечению нефункциональных стереотаксических вмешательств. 20 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Низковолос В.Б. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Литература1. Аничков, А.Д. Стереотаксическая криохирургия в нейроон- 11. Скворцова, Т.Ю. Мониторинг лечения церебральных гли- кологии / А.Д. Аничков, А.Ф. Гурчин, В.Б. Низковолос, А.И. ом в свете позитронно-эмиссионной томографии // Т.Ю. Холявин // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. Скворцова, З.Л. Бродская, М.С. Рудас и соавт. // III съезд – Т.XVII, № 1. – С.156-159. нейрохирургов России: Материалы съезда. – СПб, 2002.2. Аничков, А.Д. Стереотаксические системы / А.Д. Аничков, - С.154. Ю.З. Полонский, В.Б. Низковолос - СПб.: Наука, 2006. - 142 12. Холявин, А.И. Предоперационное планирование стерео- с. таксических криодеструкций опухолей головного мозга /3. Кандель, Э.И. Криохирургия опухолей головного мозга / А.И. Холявин, Б.В. Мартынов, В.Б. Низковолос и соавт. // Э.И. Кандель, О.А. Биезинь // Вопросы нейрохирургии, № Нейрохирургия. – 2009. - № 1. – С.49-53. 1.- 1971.- С 3-9. 13. Kim, Sungeun 11C metionine PET as a prognosis marker4. Кандель, Э.И. Функциональная и стереотаксическая нейро- in patients with gliomas comparison with 18F – FDG PET / хирургия / Э.И. Кандель. - М., Медицина.- 1981. - 367 с. Sungeun Kim, June-key Chung, So-Huang Im, et al. // Eur О5. Медведев, С.В. ПЭТ – диагностика с 11С-метианином не- Nucl Med Mol Imaging. - 2005. - Vol 32. - P.52-59. которых видов церебральных глиом / С.В. Медведев, М.С. 14. Massager, N. Combined MRI- and PET- guided stereotactic Рудас, Т.Ю. Скворцова // Лучевая диагностика на рубеже biopsy in brainstem mass lesions: diagnostic yield in a series столетий: Сб. статей под ред. Трофимовой Т.Н. - СПб. - of 30 patients / N. Massager, P. David, S. Goldman et al. // J 1999.- С. 19-20. Neurosurg. – 2000. – V. 93. – P. 951-957.6. Низковолос, В.Б. Применение стереотаксической систе- 15. Pirotte, B. Comparison of 18F-FDG and 11C-Methionine for мы НИЗАН-М в нейрохирургической практике / В.Б. PET-Guided Stereotactic Brain Biopsy of Gliomas / B. Pirotte, Низковолос, А.Ф. Гурчин, А.Д. Аничков // Российский ней- S. Goldman, N. Massager, et al. // J Nucl Med. – 2004. – V. 45. рохирургический журнал им. профессора А.Л.Поленова. – – P. 1293-1298. 2011. - № 2. – С 30-35. 16. Reinhardt, H.F. Sonic Triangulation Systems. Part II: The Basel7. Низковолос, В.Б. Роль стереотаксических методик с приме- Image-Guided Neuronavigation Systems / H.F. Reinhardt, G.A. нением МРТ и ПЭТ при лечении глиальных опухолей мозга Horstmann, M. Trippel, et al. // Textbook of stereotactic and / В.Б. Низковолос, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин и соавт. // functional neurosurgery. - New-York: McGraw- Hill, 1998. – P. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции 221-226. «Поленовские чтения» 22-24 апреля 2009 г. - СПб, 2009. – С. 17. Van Laere, K. Direct comparison of 18F-FDG and 11C-metionine 280. PET in suspected of glioma: sensitivity, inter-observer8. Парфенов, В.Е. Применение селективной локальной сте- variability und prognosis value / K. Van Laere, S. Ceyssens, F. реотаксической криодеструкции в комбинированном ле- Van Calenberg, et al. // Eur О Nucl Med Mol Imaging. - 2005. - чении глиальных новообразований / В.Е. Парфенов, Б.В. Vol 32. - P.39-51. Мартынов, А.И. Холявин, В.Б. Низковолос // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» 11 – 14 апреля 2006: Материалы кон- ференции. – СПб, 2006. – С.215.9. Пат. 2115377 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/36. Устройство для криохирургического воздействия / Низковолос В.Б., Аничков А.Д.; заявители и патентообла- датели Низковолос В.Б., Аничков А.Д. -№94008033/14; за- явл.02.03.94; опубл.20.07.98, Бюл. №20 - 3с.10. Пат. 2250087 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 18/02, 6/03. Способ лечения глиальных новообразований мозга / Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Низковолос В.Б. и др.; заяви- тель и патентообладатель Институт мозга человека РАН. - №2004118100/14; заявл. 16.06.2004; опубл. 20.04.2005, Бюл. №11.- 5с. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 21
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Виды оперативных вмешательств при удалении опухолей периферических нервов конечностей Орлов А.Ю., Кокин Г.С. ФБГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова», Санкт-Петербург Types оf surgical interventions for removal оf peripheral nerve tumors оf extremities Orlov A.Y., Kokin G.S. Federal State Institution “The Russian Neurosurgery Institute n.a. prof. A.L.Polenov”, Saint Petersburg ЦЕЛЬ: разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению «неврогенных» опухолей пе-риферических нервов в зависимости от предполагаемой гистологической структурой опухоли, исходного роста,варианта распространения и топографо-анатомических взаимоотношений опухоли с нервом, окружающимитканями и сосудами. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ результатов хирургического лечения 299 больных с опухолямипериферических нервов конечностей. Представлены топографо-анатомические предпосылки к выбору адекват-ного вида хирургического лечения в зависимости от локализации, исходного роста и предполагаемой гистологииновообразования. РЕЗУЛЬТАТЫ. На основании полученных данных были выделены основные виды хирургических вмеша-тельств при удалении опухолей периферических нервов конечностей, сформирована рабочая хирургическаяклассификация объемных образований периферических нервов в зависимости от степени поражения нервногоствола. Был предложен дифференцированный выбор хирургической тактики с учетом гистологической струк-турой опухоли, исходного роста, варианта распространения и топографо-анатомических взаимоотношений опу-холи с нервом, окружающими тканями и сосудами. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства позволяет получитьположительные результаты и предупредить рецидивы при хирургическом лечении больных с опухолями пери-ферических нервов конечностей. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: опухоль периферического нерва, шваннома, нейрофиброма, нервные стволы, вылу-щивание опухоли. PURPOSE: creation of differentiated approach to surgical treatment of neurogenic tumors of peripheral nervesdepending оп prospective histological structure of the tumor, initial growth, dissemination variant and topographicanatomical relations of the tumor, nerve, surrounding tissues and vessels. MATERIALS AND METHODS. Тhе analysis of results of surgical treatment of 299 patients with peripheral nervestumors of extremities was carried out. Topographic anatomical preconditions to selection of adequate type of surgicaltreatment depending оп localization, initial growth and prospective histology of the neoplasm. RESULTS. Оп the basis of the data received the basic types of surgical interventions used for removal of peripheralnerve tumors of extremities were identified, working surgical classification of space-occupying lesions of peripheralnerves in view of extent of affection of nerve trunk was developed. Тhе differentiated selection of surgical tactics in viewof histological structure of the tumor, initial growth, dissemination variant and topographic anatomical relations of thetumor, nerve, surrounding tissues and vessels was offered. RESULT. Тhе differentiated approach to selection of surgical intervention helps to obtain positive outcomes and toprevent relapses at surgical treatment of patients with peripheral nerve tumors of extremities. KEY WORDS: peripheral nerve tumor, neurilemmoma, neurofibroma, nerve trunks, tumor enucleation. Введение: По мнению ряда авторов [1, 2, 3, 5, 6, доброкачественных опухолях периферических не-8] основным методом лечения опухолей перифери- рвов и разделены они на 3 типа:ческих нервов является хирургический. 1. Вылущивание опухоли при центральном В отечественной и зарубежной литературе [1, 3, 5] и боковом (по отношению к нервному стволу) ееописаны оперативные вмешательства при одиночных расположении. 22 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Орлов А.Ю. с соавт. Том IV, № 2, 2012 2. Резекции опухолевого узла вместе с нервным у 5 (1.7%) человек; седалищного нерва у 16 (5.4%)стволом с последующим наложением шва на нерв. пациентов; малоберцового нерва у 25 (8.4%); боль- 3. Краевая резекция нерва также с наложением шеберцового у 13 (4.3%); кожных нервов нижнейшва. конечности у 44 (14.7%). Вопрос о выборе метода вмешательства окон- По гистологической структуре согласно класси-чательно ре­ ается на операции. Грубой ошибкой ш фикации ВОЗ от 2007г. распределение было следую-признаются попытки ограничи­ ать оперативное в щим образом: нейрофиброма 39.1% (117); невриномавмешательство частичным иссечением «невроген- 49,8% (149); перинейрома 1.3% (4); злокачественнаяной» опу­ оли или взятием пункционной биопсии. х опухоль из оболочек периферического нерва 9.8%Недостаточно полное иссечение таких опухолей с (29).оставлением не­ ольших участков опухолевой ткани б По нашему материалу рецидивы составили приможет явиться толчком к ускоренному росту с от­ нейрофибромах 7.8%, при невриномах 9.4%.четливой малигнизацией. Что наблюдается в 65% На основании клинической картины и данныхпри проведении пункционной биопсии опухоли [1, 3, обследований включающие в себя: общее клини-4, 7]. ческое исследование; клинико-неврологическое; Вопрос о показаниях к операции при болезни электрофизиологическое исследование (электродиа-Реклингаузена чаще всего должен решаться отрица- гностика, ЭНМГ); УЗИ; МРТ; патоморфологическоетельно в связи с тем, что удаление опухоли, как пра- исследование, определяли показания к оперативно-вило, сопровождается реци­ ивом на месте операции д му лечению:и может провоцировать ускорение роста опухолей - Выраженный болевой синдром;других локализаций [1, 3, 5]. - Полное или частичное нарушение проводимо- В последней классификации Воз от 2007г., [4] сти нервного ствола;принятую в Лионе опухоли периферических не- - Компрессия сосудисто-нервного пучка с кли-рвов подразделяются на 4 группы: 1. Шваннома нической картиной ишемии конечности;(неврилеммома, невринома); 2. Нейрофиброма; 3. - Частое рецидивирование объемногоПеринейрома; 4. Злокачественная опухоль из оболо- образования.чек периферического нерва (ЗООПН) [4]. Результаты и их обсуждение Однако вопрос о выборе способа оперативного Подводя итог дооперационных обследований,лечения в зависимости от гистологической струк- сформулировали рабочую хирургическую класси-туры опухоли и ее взаимоотношения с нервным фикацию объемных образований периферическихстволом или сплетением освещены в литературе не нервов в зависимости от степени поражения нерв-достаточно. ного ствола: Целью настоящего исследования явилась Тотальное поражение нерваразработка дифференцированного подхода к хи- А. Множественные образования по ходу нерва+рургическому лечению «неврогенных» опухолей полное нарушение проводимости (характерно дляпериферических нервов в зависимости от предпо- нейрофибром и ЗООПН) (рис.2).лагаемой гистологической структурой опухоли, Б. Одиночное объемное образование + полноеисходного роста, варианта распространения и топо- нарушение проводимости (характерно для ЗООПН)графо-анатомических взаимоотношений опухоли с (рис.3).нервом, окружающими тканями и сосудами. Субтотальное поражение (единичное образова- Материалы и методы: В данной работе обоб- ние +частичное или глубокое нарушение проводи-щены результаты лечения 299 больных с опухоля- мости) (рис.1).ми периферических нервов проходившие лечение в Локальное поражение (одиночный узел +частич-РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с 1960 по 2010 год. ное или отсутствие нарушение проводимости). Опухоли плечевого сплетения и нервов верхней Применительно к нашей рабочей классифика-конечности были у 187 (62,5%), пояснично-крестцо- ции использовали следующие виды оперативногового сплетения и нервов нижней конечности встре- пособия.чались у 112 (37.5%) пациентов. Возраст больных 1. Вылущивание объемного образования из нерв-колебался от 16 до 74 лет. Мужчины встречались в ного ствола - 73,9% (221);два раза реже, чем женщины. 2. Иссечение образования вместе с нервным По локализации опухоли больные распределя- стволом с последующим швом нерва - 7% (21);лись следующим образом: шейное сплетение 18 (6%) 3. Иссечение объемного образования вместе сбольных; плечевое сплетение 73 (24,4%) наблюде- нервным стволом или сплетением без восстановле-ний; лучевой нерв 11 (3.7%); локтевой нерв 24 (8%); ния нерва - 16.4% (49);срединный нерв 28 (9.4%); кожные ветки верхней ко- 4. Декомпрессия сплетения или нерва - 2% (6);нечности 33 (11%); опухоли пояснично-крестцового 5. Ампутация конечности - 0,7% (2).сплетения были у 9 (3%) больных, бедренного нерваРоссийский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 23
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 При 1 (А и Б) типах основными методами опера- тивного лечения являлись: - иссечение объемного образования вместе с нервным стволом без восстановления нерва: при нейрофибромах в 5.5% (16), невриномах 5% (15), ЗООПН 6% (18); - декомпрессия сплетения или нервного ствола: нейрофибромы 0.3% (1), ЗООПН 1.7% (5); - ампутация конечности: нейрофиброма 0.3% (1), ЗООПН 0.3% (1). При втором типе проводили: - вылущивание объемного образования из нерв- ного ствола: невриномы 39.5% (118), нейрофиброма 31.4% (94), перинейромы 1.3% (4), ЗООПН 1.7% (5); - иссечение образования вместе с нервным ство-Рис. 1. Объемное образование малоберцового нерва по клас- лом с последующим швом нерва невринома 5.5%сификацмм тип 2 (16), нейрофибромы 1.7% (5). При третьем типе основным методом лечения является: - вылущивание объемного образования из нерв- ного ствола. Невринома растет, раздвигая или оттесняя пуч- ки нерва в сторону и имеет отчетливую капсулу. Детали внутриствольной топографии опухоли по отношению к пучкам выясняются уже после об- нажения нерва и опухоли. В большинстве случаев опухоль можно удалить без повреждения основной массы пучков. Вместе с опухолью иссекают только те пучки, из которых она берет начало и от которых она неот­ елима, а это обычно проходит без замет- д ных неврологических выпадений (рис. 4). По нашей классификации основным методом хи- рургического лечения является внутриствольное вылущивание опухоли: после того, как осмотром определяют детали внутриствольной топографии опухоли, и доброкачественность опухоли станет оче- видной, вскры­ ают эпиневрий, раздвигают пучки и в начинают удалять опухоль, оберегая пучки нерва от повреждения (рис.5). Следя за направлением пучков, сдвигают их и отстраняют от опухоли большей частьюРис. 2. Объемные образования седалищного нерва по класси- тупым путем, частью рассекая те участки обычно мно-фикации тип I-А гослойной капсулы, с которыми эти пучки связаны. Окончательное удаление выделенной со всех сторон опухоли происходит в результате пересечения пучков нерва у верхнего и нижнего полюсов опухоли (рис.6). Если остались еще неудаленные части капсулы, то их иссекают и укладывают пучки на место. Иногда можно наложить один, два тонких шва на разрез эпиневрия, чтобы собрать вместе пучки, раздвинутые в процессе операции. Однако в большин­ тве случаев от этого луч- с ше воздержаться, чтобы не вызвать сдавления пучков в результате послеоперационного отека. Нейрофибромы по взаимоотношению к нервному стволу бывают двух типов: 1 - инкапсулированная, рост которой похож на шванному, имеется отчетливаяРис. 3. Злокачественное образование плечевого сплетения по капсула; 2- инфильтративная, когда опухоль растет безклассификации тип I-Б капсулы и имеет размытые границы с окружающими тканями, в этом случае приходится удалять опухоль вместе с нервным стволом с последующим швом нерва. 24 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Орлов А.Ю. с соавт. Том IV, № 2, 2012Рис. 4. Вылушенное объемное образование Рис. 6. Вылущивание объемного образованияРис. 5. Объемное образование периферического нерва в кап-суле с распластанными по ней пучками Рис. 7. Множественные объемные образования перифериче- ского нерва по классификации - тип 1-а Перинейрома, в связи с тем, что данная опухольвключена в классификацию ВОЗ относительно не-давно, и в литературе имеются, по сути, единичныенаблюдения, а в нашем материале они обнаруженытолько после пересмотра гистологических препара-тов, можно заключить, что рост их и клиническаякартина сходна с невриномами. ЗООПН растет быстро, имеет инвазивный харак-тер роста, в 70% наблюдений до госпитализации винститут больным проводилась или пункционнаябиопсия или неполное удаление опухоли, в 10% опу-холь появилась на месте лучевой терапии в сроки от7 до 10 лет (лучевая терапия проводилась больным Рис. 8. Резекция объемного образования с нервным стволомпо поводу лимфогранулематоза и др. заболеваний).Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 25
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Рис. 10. Резецированное плечевого сплетения с ЗООПНРис. 9. ЗООПН Если в процессе операции обнаруживается, чтограницы между опухолью и пучками неразличимы,пучки со всех сторон нервного ствола как бы теряют-ся в опухоли, превращаясь с ней в одну общую массу,оболочки нерва на уровне опухоли отсутствуют, тозлокачественность такой опухоли почти не­ омненна с(рис.9). В подобных случаях если злокачественностьопухоли подтверждена данными экспресс - биопсиипоказано иссечение опухоли вместе с нервом в преде-лах неизмененных тканей с подроб­ ым гистологиче- нским изучением препарата (рис.10). При доброкачественном течении заболевания по-сле иссечения нерва с опухолью выполняли шов не- Рис. 11. Множественные объемные образования седалищно-рва, однако возможности восстановления нервного го нерваствола после резекции его вместе с опухолью чащевсего сомнительны, так как де­ ект обычно получа- фется большим, и соединение концов эпиневральнымшвом может оказаться невыполнимым(рис. 7, 8).Вопрос о замещении дефекта свободным трансплан-татом должен ре­ аться индивидуально с учетом шмногих моментов и в первую очередь характеромзаболевания. Ряд авторов [1, 2, 3, 5, 6] отрицательно относятсяк резекции нервного ствола. Если принять во вни-мание относительную доброкачественность теченияневрином, то удаление опухоли с резекцией нерва,значительно нарушает функцию конечности, чтонельзя признать рациональным вмеша­ ельством. т Если при экспресс - биопсии получен ответ о зло-качественном характере опухоли, то шва нерва невыполняли, а оставляли на второй этап, который про-изводили через 9 мес. - 1 год при условии отсутствия Рис. 12. Резецированный седалищный нерв с малоберцовым и бберцовым нервамипродолженного роста опухоли. 26 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Орлов А.Ю. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Вопрос об ампу­ ации решается каждый раз ин- т неразличимым в ней, то злокачественность подобнойдивидуально, с учетом того, что в большинстве опухоли становится весьма вероятной. В таких слу-подобных случаев полезной может ока­ аться толь- з чаях необходимо срочное высококвалифицированноеко высокая ампутация типа экзартикуляции конеч­ гистологическое иссле­ ование и решение в отноше- дности, данный вид операции применялся при болезни нии вида необходимого вмешательства до ампутацииРеклингаузена и выполнялся при гигантских быстрора- включительно.стущих опухолях и при трофических расстройствах. Диагноз опухоли нервного ствола должен уточ- Выводы:няться на операции. Злокачественный характер 1. Больным с опухолями периферических нервов«неврогенной» опухоли может быть поставлен на ос- показано оперативное лечение с проведением сроч-новании той кар­ ины, которая будет обнаружена во т ного гистологического исследования.время самого вмешатель­ тва. Если нерв удается отде- с 2. На этапе дооперационной диагностики не сле-лить от опухоли без нарушения целости его пучков, то дует проводить пункционную биопсию опухоли.диагноз шванномы с обычно благо­ риятным течени- п 3. При операции следует проводить с цельюем при наличии прочих данных подтверж­ ается. Если д предупреждения рецидивов радикальное удалениеже опухоль не отделяется от нервных пучков, если опухоли с иссечением капсулы или иссечение опу-нерв как бы теряется в опухолевой ткани и становится холи в пределах неизмененных тканей. Литература1. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии 6. Оганесян, С. С. О солитарных опухолях периферических нервов / Г.С.Кокин, Т.О. Извекова. — СПб., 2009. Т2. С. нервов и множественном невриноматозе // Сб. научных 480-499. трудов Ереванск. научно-исслед. ин-та ортопедии, травма-2. Григорович, К. А. О диагностике и хирургическом лечении тологии и восстановительной хирургии.— Ереван, 1954. Т. неврином спинномозговых нервов// Теория и практика хи- 3—4.— С. 273-296. рургии. — Труды ЛСГМИ. — Т. 57. — Л., I960. С. 308-319. 7. Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной3. Григорович, К. А. Хирургическое лечение повреждений не- системы./Я.Ю.Попелянский. – М.: Медицина, 1989.- 275 с. рвов. - Л., «Медицина». - 1981. – 302 8. Abernathy, C.D., Onofrio, B.M., Scheithauer, B.W., Pairolero,4. Мацко, Д.Е. Опухоли центральной нервной системы. P.C., Shives, T.C. Surgical management of giant sacral / Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунов– СПб.: РНХИ им. проф. schwannomas. J Neurosurg 1986;65:286-95. А.Л.Поленова, - 1998.-126 с. 9. Elston, D.M., Bergfeld, W.F., Biscotti, C.V., McMahon, J.T.5. Мельников, Р.А. Вопросы диагностики неврином перифе- Schwannoma with sweat duct differentiation. J Cutan Pathol рических спинномозговых нервов//Вопросы онкологии. 1993;20:254-8. Труды АМН СССР.-М.-1954.-Т. 7.-С. 237-248. 10. Erlandson, R.A., Woodruff, J.M. Peripheral nerve sheath tumors: an electron microscopic study of 43 cases. Cancer 1982;49:273-87. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 27
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 КОРЕКЦИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИЗВИТОСТЬЮ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ Туаршева С.М., Клочева Е.Г., Голдобин В.В., Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Ласковец А.Б. ГБОУ ВПО СЗГМУ имени И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург CORRECTION OF HEMOREOLOGICAL DISORDERS IN PATIENTS WITH PATHOLOGICAL TORTUOSITY OF THE MAGISTRAL ARTERIES OF HEAD Tuarsheva S.M., Klocheva E.G., Goldobin V.V., Vavilova T.V., Sirotkina O.V., Laskovets A.B. North-Western State Medical University b. a. I.I. Mechnikov, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ: Целью исследования являлось изучение показателей тромбоцитарного гемостаза и возможностейих коррекции приемом дипиридамола у больных с клинически малосимптомной патологической извитостьюмагистральных артерий головы, верифицированной при магнитно-резонансной ангиографии. Пациентам про-водился стандартный неврологический осмотр, выполнялись рутинное лабораторное исследование, а такжемагнитно-резонансная томография головного мозга. Методом проточной цитометрии пациентам и обследуемымконтрольной группы исследовали содержание GPIIb/IIIa, GP1bα на поверхности тромбоцитов, процент тром-боцитов, экспрессирующих Р-селектин. Использовались флуоресцентно меченые моноклональные антителаCD61-FITC, CD62P-PE и VM16d-FITC. Математически рассчитывались параметры ΔGPIIb/IIIa и ΔР-селектина,которые показывают % увеличения количества GPIIb/IIIa на поверхности тромбоцитов и числа клеток, экс-прессирующих Р-селектин, после индукции АДФ. Клинические проявления патологической извитости маги-стральных артерий головы были представлены жалобами на головные боли и головокружения, синкопальнымисостояниями, очаговой микросимптоматикой: пирамидной недостаточностью, нистагмом. Наиболее часто на-блюдались сочетание извитости в вертебрально-базиллярном и каротидном бассейнах, S- образный тип изви-тости. Методика АДФ-индуцированной агрегации оказалась неинформативной для оценки тромбоцитарногогемостаза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы. При проточной цитоме-трии в основной группе были выявлены достоверно (p<0,05) более высокие показатели количества тромбоцитов,экспрессирующих Р-селектин, и уровня рецепторов к фибриногену на тромбоците, что указывало на активациютромбоцитов у обследованных пациентов. Медикаментозную коррекцию тромбоцитарных нарушений в даннойгруппе больных затрудняла низкая приверженность к терапии. Прием дипиридамола эффективно уменьшалактивацию тромбоцитов у лиц с малосимптомной патологической извитостью магистральных артерий головы. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: патологическая извитость магистральных артерий головы, тромбоциты, проточнаяцитометрия, дипиридамол. THE AIM OF RESEARCH was to investigate the parameters of platelet hemostasis and their correction by dipyridamolin patients with pathological tortuosity of brachiocephalic arteries revealed on magnetic resonant angiography butwithout severe clinical manifestations. Conventional neurological examination, routine laboratory investigation and MRIof the brain were performed for all the patients. The flow cytometry method was used to determine expression of GPIIb/IIIa, GP1bα upon the platelet surface and percentage of platelets which express P-selectin in patients and control group.Fluorescent-labeled monoclonal antibodies CD61-FITC, CD62P-PE and VM16d-FITC were used. Coefficients of ΔGPIIb/IIIa and ΔР-selectin were calculated to estimate increasing of both amount of GPIIb/IIIa upon the platelet surface andnumber of platelet, expressing P-selectin, after the ADP induction. Clinical manifestations consisted of complains onheadaches and vertigo, and mild focal symptoms: pyramidal insufficiency, nystagmus. Mostly often there was tortuosityin both vertebrobasilar and carotid territory, S-shaped tortuosity. The method of ADP-induced aggregation was notinformative for estimation of platelet hemostasis in our patients. Its were significantly (p<0,05) higher figures of numberof platelets, expressing P-selectin, and fibrinogen receptor level on platelet, that reflected platelet activation in examinedpatients. The antiagregant therapy in such group of patients was impeded by low compliance. The dypiridamol effectivelydecreased platelet activation in patients with pathologic tortuosity of brachiocephalic arteries with mild clinicalmanifestations. KEY WORDS: pathologic tortuosity of brachiocephalic arteries, platelet, flow cytometry, dypiridamol. 28 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Туаршева С.М.. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Сосудистые заболевания головного мозга являются симального отдела ПОСА и мешотчатая аневризма наважнейшей медико-социальной проблемой. Они зани- границе М1 и М2 сегментов ПСМА, в связи с чем быламают второе место среди причин смертности и первое выполнена эмболизация (рис.2).место среди причин инвалидизации населения [1],[2]. Приобретенная ПИМАГ связана с атеросклероти-Одной из причин ишемического инсульта является па- ческой дегенерацией эластического каркаса артерий утологическая извитость магистральных артерий головы больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью(ПИМАГ) [3]. По данным литературы до 70% транзи- и представлена перегибами артерий [4], [6].торных ишемических атак и инфарктов мозга связаны с ПИМАГ предрасполагает к нарушению церебраль-ПИМАГ, изолированной либо в сочетании с другими на- ной гемодинамики вследствие перепада давления нарушениями сердечно-сосудистой системы[4]. Выделяют внутренней и наружной стенке изгиба артерии, что при-три типа ПИМАГ: водит к турбулентному току крови [7]. Дополнительным -собственно извитость: S-, С- или волнообразная фактором, приводящим к тромбообразованию, явля-деформация; ется замедление кровотока за счет перегиба сосуда [7]. -петлеобразование; О значимом влиянии ПИМАГ на мозговой кровоток -перегиб артерии. свидетельствуют и результаты хирургической кор- рекции, устраняющие симптомы ишемии мозга [8]. Особенностью неврологических проявлений ПИМАГ у пациентов являются повторные транзиторные ишемиче- ские атаки, более часто возникающие в вертебрально-ба- зилярном бассейне (ВББ), чем в каротидном бассейне [6]. Вопросы консервативного лечения для профилакти- ки ишемических нарушений являются актуальными на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообра- щения у пациентов с ПИМАГ. Целью исследования являлось изучение показателей тромбоцитарного гемостаза и возможностей их коррек- ции приемом дипиридамола у пациентов с клинически малосимптомной ПИМАГ.Рис.1. СКТ ангиография с контрастированием пациента О. Материалы и методы исследования. Были обследо-Выявлено сочетание С-образной извитости (стрелка) правой ваны 18 пациентов с ПИМАГ в возрасте от 22 до 65 летобщей сонной артерии (А) и мешотчатой аневризмы (стрел- (средний возраст 45,8±2,9 года). Контрольную группу со-ка) на границе М1/М2 правой средней мозговой артерии (В) ставили 18 пациентов без ПИМАГ в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст 42,7± 4,45 года). Комплексное обследование включало клинико-не- врологическое, инструментальное и лабораторное иссле- дования. На каждого больного заполнялась специально разработанная карта. Неврологический осмотр выполнялся по стандарт- ной методике. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и магнитно-резонансная ангиография (МРА) про- водились в отделении лучевой диагностики ГБОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова МинздравсоцразвитияРис.2. Рентгеновская церебральная ангиография пациента России. МРТ выполняли на томографе “Signa EXCITEО. до эмболизации аневризмы (А) и после выполнения мани-пуляции (В) HD” с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла в ре- жимах Т1- и Т2- и FLAIR, по стандартным методикам в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. На Врожденная ПИМАГ связана с неполноценностью полученных томограммах оценивали наличие очаговыхстенки артерии вследствие дизэмбриогенеза. К врожден- и диффузных изменений головного мозга, атрофическихным ПИМАГ относят С-, S-образную извитость и петле- процессов, признаков наружной и внутренней гидроце-образование. Существует мнение, что сосудистая стенка фалии, внутричерепной гипертензии. Во всех МРТ ис-магистральных артерий головы более подвержена мета- следованиях головы визуализировался и шейный отделплазии, так как они являются переходными между эла- позвоночника до уровня С2-3.стическим и мышечным вариантом артерий [5]. МРА выполнялась в режиме 3D TOF с определени- О важности соединительнотканной недостаточности ем калибра артерии, правильности её хода и отхожде-у пациентов с ПИМАГ свидетельствуют случаи сочета- ния. Особое внимание обращали на признаки перетокания ПИМАГ с аневризматической болезнью. крови из бассейнов внутренних сонных артерий в ВББ, На рис. 1 представлены СКТ с контрастированием аномалии строения артерий, связывающих каротидныйпациента О. Наблюдалась С-образная извитость прок- бассейн и ВББ.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 29
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Лабораторные исследования включали ис- связанных выборок) или непараметрические (Манна–следование клинического анализа крови, а также Уитни, Вилкоксона) критерии. Различия считались ста-АДФ-индуцированную агрегометрию и проточную ци- тистически значимыми при p<0,05.тометрию. Венозную кровь забирали в утреннее время, Результаты: Причиной обращения в клинику паци-натощак. В условиях процедурного кабинета под веноз- ентов с ПИМАГ были жалобы на: головные боли у 14ным жгутом проводилась венепункция локтевой вены (78%), головокружение в сочетании с головной больюиглой 21G со свободным током крови через вакутейнер у 7(39%), а также синкопальные состояния у 1 (6%).в вакуумные полипропиленовые пробирки, содержащие Очаговая симптоматика была представлена пирамиднойв качестве антикоагулянта К2 и К3 соль этинилдиамин- недостаточностью: оживлением глубоких рефлексов утетрауксусной кислоты (для гематологического анализа) 12(66%) обследуемых, патологическими кистевыми зна-и 3,8% цитрата натрия (для агрегометрии и проточной ками у 6(33%), клоноидами у 5(28%), анизорефлексией уцитометрии). Выполнение клинического анализа кро- 3(17%), повышением мышечного тонуса у 1(5%), а такжеви с подсчетом количества тромбоцитов осуществляли горизонтальным нистагмом у 15(83%) пациентов.кондуктометрическим методом на автоматических ге- На рис.3 показана локализация ПИМАГ по сосуди-матологических анализаторах Beckman Coulter LH 500 стым бассейнам.и MaxM (США). Показатель MPV рассчитывался прибо-ром автоматически из гистограммы тромбоцитов. АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов ис-следовали фотометрическим методом на агрегометреSOLAR (Беларусь). Концентрация индуктора составля-ла 5 мкМ (АДФ производства «Sigma-Aldrich», США).Результат оценивали по изменению степени светопро-пускания в точке максимума, а также по скорости агре-гации через 30 секунд после добавления АДФ. Передисследованием на проточном цитометре проводилицентрифугирование полученной крови при 1500 обо- Рис. 3. Локализации патологической извитости по даннымротов/минуту в течение 5 минут при комнатной темпе- МРАратуре для получения плазмы богатой тромбоцитами(БТП). Плазму, обедненную тромбоцитами (ОТП), по- Обращало внимание наиболее частое сочета-лучали путем центрифугирования БТП при 3000 обо- ние извитости в ВББ и каротидном бассейнах (у 50%ротов/минуту в течение 15 минут. ОТП использовали обследованных).для разведения БТП до 300 тысяч клеток/мкл, если это Распределение пациентов по типу извитости показа-было необходимо, а также калибровки агрегометра на но на рис. 4.уровень Т=100%. Содержание GP IIb/IIIa и GP Ibα наповерхности тромбоцитов, а также число клеток, экс-прессирующих Р-селектин, определяли на проточномцитометре CYTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, США).Использовались флуоресцентно меченые моноклональ-ные антитела CD61-FITC, VM16d-FITC и CD62P-PE.Количество GP IIb/IIIa и GP Ibα на поверхности тром-боцитов до и после индукции 10 мкМ АДФ оценивалипо показателю средней интенсивности флуоресценции.Экспрессию Р-селектина на поверхности тромбоцитовоценивали как процент клеток, меченых CD62P-PE, до ипосле индукции 10 мкМ АДФ. Математически рассчи- Рис.4. Частота встречаемости различных типов ПИМАГ.тывались коэффициенты: 1) ΔGPIIb/IIIa, который показывает увеличение в % Показатели оптической агрегометрии в основной иколичества рецепторов GPIIb/IIIa на поверхности тром- контрольной группах представлены в табл. 1.боцитов после индукции АДФ; 2) ΔР-селектина, показывающий увеличение % тром-боцитов, экспрессирующих Р-селектин после индукции Табл. 1. Показатели АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у обследуемых основной и контрольной группАДФ. Статистическую обработку полученных результатов исследуемая группа показателивыполняли с использованием пакета программ Statistica основная контрольная6,0 for Windows (StatSoft Inc.). Проверка нормальности степень 77,4±21,5 67,5±20,9распределения проводилась по критерию Шапиро- скорость 41,0±10,9 32,5±19,0Уилка. Для проверки гипотезы о равенстве среднихдля двух групп использовались параметрические (t–Стьюдента для независимых выборок; t– Стьюдента для 30 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Туаршева С.М.. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Не наблюдалось достоверного различия показателей нений в условиях турбулентного кровотока и перепадаагрегации у пациентов с ПИМАГ и у лиц контрольной давлений. На 30-й день приема препарата проводилосьгруппы (р>0,05). повторное лабораторное исследование. В основной группе были выявлены достоверно Из 18 пациентов лишь 50% (9 человек) стро-(p<0,05) более высокие показатели количества тромбо- го соблюдали режим приема препарата. Низкуюцитов, экспрессирующих Р-селектин, и уровня рецеп- комплаентность в данной группе мы связывали с не-торов к фибриногену на тромбоците, что указывает на значительной выраженностью клинических проявленийактивацию тромбоцитов у лиц с ПИМАГ (табл.2). ПИМАГ на момент исследования. У всех обследуемых Известно, что Р-селектин является высокочувстви- основной группы наблюдались лишь субъективные жа-тельным показателем активации тромбоцита, обуслов- лобы и очаговая микросимптоматика, не ограничиваю-ленной конформационными изменениями в условиях щие жизнедеятельность.турбулентного кровотока (феномен shear stress). В табл.3 представлены показатели тромбоцитарного В то же время, генетически детерминированное ко- гемостаза у 9 пациентов ПИМАГ в динамике до приемаличество рецепторов к фактору Виллебранда в указан- дипиридамола и через 30 дней от начала терапии.ных группах значимо не различалось (p>0,05). Наблюдалось значимое (р<0,05) снижение ΔP- Для коррекции показателей тромбоцитарного гемо- селектина на фоне назначения дипиридамола, что можностаза пациентам с ПИМАГ был назначен дипиридамол связать с уменьшением конформационных измененийв дозе 75 мг однократно в сутки. Выбор дипиридамола в тромбоцитов вследствие приема препарата. Также обра-лечении имеющихся тромбоцитарных изменений связан щало внимание снижение уровня рецепторов к фибрино-с его влиянием на фосфодиэстеразу тромбоцитов, приво- гену на тромбоците, не достигшее уровня статистическидящим к повышению цАМФ и «уплотнению» мембраны значимого различия (р=0,052).тромбоцитов, уменьшением конформационных изме- Табл.2. Показатели проточной цитометрии у пациентов с ПИМАГ и у лиц контрольной группы исследуемая группапоказатели основная контрольнаятромбоциты, экспрессирующие P-селектин, до активации АДФ,% 3,28±2,7* 1,68±2,3*тромбоциты, экспрессирующие Р-селектин, по- 38,16±13,3* 10,43±14,80*сле активации АДФ, %ΔP селектина 90,88±7,0* 56,69±31,7*уровень GPIIb/IIIa до активации АДФ 7,06±0,8* 8,98±1,9*уровень GPIIb/IIIa после активации АДФ 7,57±1,0* 9,88±2,2*ΔGPIIb/IIIa 6,47±5,1* 9,15±7,5*уровень GPIba 4,74±1,0 3,84±1,6 *- p<0,05 Табл.3. Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациентов с ПИМАГ, принимавших дипиридамол до лече- на 30-йПоказатели ния (n=9) день (n=9)тромбоциты 235,7±44,8 225±41,8MPV 8,5±10,6 8,4±1,0степень агрегации при индукции 5 мкмоль АДФ 76,3±27,7 78,0±9,6скорость агрегации при индукции 5 мкмоль АДФ 44,5±10,7 33,9±11,3GPIIb/IIIa до индукции АДФ 7,2±1,0 7,0±0,7GPIIb/IIIa после индукции АДФ 7,8±1,2 7,5±0,6ΔGPIIb/IIIa, % 7,4±5,3 7,1±4,5тромбоциты, экспрессирующие P селектин до индукции АДФ, % 2,2±1,2 3,12±1,9тромбоциты, экспрессирующие P-селектин после индукции АДФ, % 45,8±13,0* 28,2±11,8*ΔP селектина, % 94,8±3,0* 89,9±5,9* * – р< 0,05Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 31
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Таким образом, на основании полученных результа- 3. Проточная цитометрия позволяет выявить актива-тов можно сделать следующие выводы. цию тромбоцитов при патологической извитости маги- 1. У лиц среднего возраста при наличии транзитор- стральных артерий головы.ных ишемических атак проведение магнитно-резонанс- 4. Медикаментозная терапия пациентов с малосим-ной ангиографии является обязательным исследованием, птомной патологической извитостью брахиоцефальныхпозволяющим выявить патологическую извитость сосудов сопряжена с низкой приверженностью их кмагистральных артерий головы и исключить наличие терапии.аневризмы. 5. Назначение дипиридамола эффективно уменьшает 2. Методика АДФ-индуцированной агрегации не- активацию тромбоцитов у лиц с малосимптомной пато-информативна для оценки тромбоцитарного гемостаза у логической извитостью магистральных артерий головы.пациентов с патологической извитостью магистральныхартерий головы. Литература1. 1. Суслина, З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лече- 6. 6. Puzzolo, D. Embryological conciderations on a multiple ния и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. vascular anomaly in a child / D. Puzzolo, А. Micali // Ital J. Anat. Суслина. – М., 2002. – 208 с. Enbryol. – 1995. – Vol.100, N.3. – P.125-133.2. 2. Суслина, З.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилак- 7. 7. Верещагин, Н. В. Роль перегибов внутренних сонных и тика / З.А. Суслина, М.А. Пирадов. – М., 2008. – 288 с. позвоночных артерий в возникновении тромбоза мозговых3. 3. Котов, С.В. Врожденная неполноценность соедини- сосудов / Н. В. Верещагин, Г.Я. Левина, В. Г. Степанова // тельной ткани у взрослых больных с патологической из- Архив патологии. - 1972. – № 6. - С. 28-33. витостью сонных артерий / С.В. Котов, О.П. Сидорова, 8. 8. Еремеев, В. П. Хирургическое лечение патологических Н.М. Поплавская // Журн. невропатол. и психиат. им. извитостей, перегибов и петель сонных артерий / В.П. С.С.Корсакова (приложение «Инсульт»). – 2007. – С 225 Еремеев // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. - Т. – 226. 4., № 2. - С. 82-94.4. 4. Лобов, М.А. Ишемические поражения мозга при врож- 9. 9. Сорокоумов, В.А. Особенности нарушения мозгового кро- денных аномалиях прецеребральных сосудов / М.А.Лобов // вообращения при патологической извитости церебральных Патология сосудов головы и шеи у детей и у подростков: ма- артерий / В.А. Сорокоумов, В.М. Лапина // Современные териалы Всероссийского симпозиума. – М.: 2003. – С.36–37. подходы к диагностике и лечению нервных и психических5. 5. Vannix, R.S. Kinking of the internal carotid-artery. Clinical заболеваний: материалы конференции. – СПб.: 2000. – С. significance a surgical, management / R.S. Vannix, E.J. 296. Joergenson, R. Carter // Am. J. Surg. – 1977. – Vol.134, N.1. – P.82-89. 32 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Щедренок В.В. с соавт. Том IV, № 2, 2012 ОРГАНИЗАЦИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕЙРОТРАВМЕ В РЕГИОНАХ С РАЗЛИЧНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ Щедренок В.В., Аникеев Н.В., Симонова И.А., Могучая О.В. ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ, г. Санкт-Петербург THE ORGANIZATION OF THE ADVISORY HELP AT NEUROTRAUMA IN REGIONS WITH VARIOUS POPULATION DENSITY Shchedrenok V.V., Anikeev N.V., Simonova I.A., Moguchaya O.V. Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – проанализировать организацию консультативной работы нейрохирургов в круп-ном городе и республике Коми. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Базой исследования стали крупный город – Санкт-Петербург и Республика Коми,имеющие общие особенности в виде большой протяженности и труднодоступности отдельных районов в силуразличных причин. РЕЗУЛЬТАТЫ. В Санкт-Петербурге консультативная помощь нейрохирурга регламентирована распоряже-ниями Комитета по здравоохранению Правительства города № 404-р от 03.07.2009 г. и № 39-р от 23.02.2011 г. наоснове районирования. Проанализирована работа одной из выездных нейрохирургических бригад. За год вра-чи выполняют более 200 консультаций, среди них поводу травмы центральной нервной системы 45,6-56,7%.Особенность работы – отсутствие дистанционных консультаций. Консультативную медицинскую помощь на-селению Республики Коми организует Республиканский реанимационный консультативный центр на базе КомиРеспубликанской больницы. За год нейрохирурги осуществляют более 300 дистанционных консультаций по по-воду нейротравмы, из них 87,7% – по телефону, 12,3% – с применением компьютерных и сетевых технологий. В92,1% случаев полученные консультантом-нейрохирургом дистанционно медицинские сведения недостаточныпо объему и качеству. Недостаточное техническое оснащение делает дистанционные консультации неоправданнотрудоемкими. ВЫВОДЫ. Создание системы дистанционных консультаций в Санкт-Петербурге позволит увеличить до-ступность специализированной нейрохирургической помощи при нейротравме. Применяемые организационные технологии дистанционных консультаций в Республике Коми нуждаются всовершенствовании с целью получения достаточной по объему качественной информации о пациенте и сниже-ния трудоемкости работы консультантов-нейрохирургов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейротравма, организация медицинской помощи, консультативная помощь, дистан-ционные консультации. RESEARCH OBJECTIVE – to analyze the organization of advisory work of neurosurgeons in a big city and republic Komi. MATERIAL AND METHODS. Base of research became a big city – St.-Petersburg and the Republic Komi having thegeneral features in the form of the big extent and inaccessibility of separate areas owing to the various reasons. RESULTS. In St.-Petersburg the advisory help of the neurosurgeon is regulated by orders of Committee on Citygovernment public health services N 404-r from 7/3/2009 and N 39-r from 2/23/2011 on the basis of division into districts.Work of one of exit neurosurgical brigades was analyzed. For a year doctors carry out more than 200 consultations,among them to an occasion of a trauma of the central nervous system of 45.6-56.7%. Feature of work – absence of remoteconsultations. Advisory medical aid to the Republic Komi population will organize the Republican reanimatologicadvisory center on the basis of Komi Republican hospital. For a year neurosurgeons carry out more than 300 remoteconsultations apropos нейротравмы, from them of 87.7% – by phone, 12.3% – with application of computer and networktechnologies. In 92.1% of cases received by the adviser-neurosurgeon medical data are insufficient on volume and quality.The insufficient hardware does remote consultations unfairly labor-consuming. CONCLUSIONS. Creation of system of remote consultations in St.-Petersburg will allow increasing availability of thespecialized neurosurgical help at neurotrauma. Applied organizational technologies of remote consultations in RepublicKomi need perfection for the purpose of reception sufficient on volume of the qualitative information on the patient anddecrease in labor input of work of advisers-neurosurgeons. KEYWORDS: neurotrauma, the medical aid organization, the advisory help, remote consultations.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 33
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Травмы, в том числе и повреждения нервной си- базируется в Сыктывкаре и представлена нейро-стемы, с каждым годом становятся все более важной хирургическим отделениями для взрослых в Комисоциально-экономической проблемой в связи с ур- республиканской (КРБ) и Эжвинской районнойбанизацией и механизацией жизни. Своевременная больницах, а также нейрохирургическим отделени-и качественная медицинская помощь, в том числе ем для детей в Детской республиканской больнице.специализированная, позволяет существенно сни- При такой системе организации получение специа-зить потери от травматизма и его последствий. В по- лизированной медицинской помощи при нейротрав-лучении такой помощи определенную роль играют ме населением отдаленных от столицы республикидистанционные консультации. Во многих странах городов и сельскими жителями затруднено.они стали нормой, особенно там, где не хватает ква- Таким образом, как в крупном городе, так и влифицированных врачей, или в отдаленных мест- регионе с низкой плотностью населения возникаетностях, делая современную специализированную и проблема организации консультативной помощи по-квалифицированную медицинскую помощь доступ- страдавшим с нейротравмой.ной для каждого [1-15]. Результаты и их обсуждение. В Санкт-Петербурге Цель исследования – проанализировать органи- консультативная помощь нейрохирурга регламенти-зацию консультативной работы нейрохирургов в рована распоряжениями Комитета по здравоохране-крупном городе и республике Коми. нию Правительства города № 404-р от 03.07.2009 г. и Материал и методы. Базой исследования стали № 39-р от 23.02.2011 г. За стационарами, имеющимикрупный город – Санкт-Петербург и Республика нейрохирургическую службу, для осуществленияКоми. Численность населения Санкт-Петербурга консультаций закреплены определенные районына 1 января 2009 г. составила 4 млн. 660 тыс. че- города. Это 7 ЛПУ для взрослых и 2 – для детей.ловек, это второй по численности населения го- Специализированную помощь оказывают дежурныерод Европы и РФ. Санкт-Петербург отличается нейрохирурги или врачи выездных нейрохирурги-большей протяженностью, выраженными мигра- ческих бригад, базирующихся в многопрофильныхционными процессами, высокой концентрацией стационарах и укомплектованные штатными вра-транспорта и промышленных предприятий. Для го- чами этих больниц. Проанализирована работарода характерна периодическая труднодоступность выездной нейрохирургической бригады для взрос-ряда районов в связи с транспортными пробками. лого населения при ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Нейрохирургическая служба города, оказывающая Поленова» Минздравсоцразвития России. Бригадамедицинскую помощь при нейротравме, в послед- территориально базируется в ФГУ «РНХИ им. проф.нее десятилетие не претерпевала существенных А.Л. Поленова». В ее состав входят 8 врачей, явля-изменений, функционируют нейрохирургические ющихся сотрудниками института и работающихотделения в лечебно-профилактических учрежде- на основе внутреннего совместительства. Все ониниях (ЛПУ) городского и федерального уровней. имеют первую и высшую квалификационную кате-Обеспеченность населения города нейрохирурги- горию. Бригада функционирует в определенном рас-ческими койками составляла в разные годы 1,8-2,6 поряжением Комитета по здравоохранению режиме,койки на 10000 человек населения, этот показа- дежурит один нейрохирург. Проанализированытель в 2 раза превышал таковой в целом по стране. журналы вызовов и отчеты выездной нейрохирур-Однако, в силу различных причин, пострадавшие гической бригады за 2008-2010 гг.поступают и в стационары, где отсутствует нейро- За выездной нейрохирургической бригадой похирургическая служба. В таких случаях возникает принципу районирования закреплено 7 стациона-необходимость консультативной помощи специали- ров города, не имеющих в своем составе нейрохи-ста-нейрохирурга. Население Республики Коми на рургической службы. В приемных отделениях этих01.01.2010 г. составило 951 тыс. чел. с плотностью лечебно-профилактических учреждений имеются2,3 чел. на 1 кв. км. Доля сельских жителей равна контактные телефоны выездной бригады. Вызов24,3%. В республике имеется 6 городов (Сыктывкар на консультацию может поступить и через дис-– столица, Воркута, Инта, Печора, Ухта, Усинск) и петчерскую службу скорой медицинской помощи.15 муниципальных округов. Основные направления Выезд осуществляется прикрепленным к бригадеэкономики – топливно-энергетический комплекс санитарным автотранспортом института, что по-с добычей и первичной переработкой горючих по- зволяет примерно вдвое уменьшить время доставкилезных ископаемых и деревообрабатывающая консультанта за счет отсутствия ожидания выездапромышленность. Нейрохирургическая помощь на- после поступления вызова по сравнению с другимиселению Республики Коми последние 10 лет имела выездными бригадами, вынужденными вызыватьинтенсивную направленность развития: закрыты санитарный автотранспорт для консультанта. За годнейрохирургическое отделение в Воркуте, нейрохи- врачи выездной нейрохирургической бригады вы-рургические койки в Инте, в то же время дооснаще- полняют от 215 до 268 консультаций, среди которыхны и укомплектованы оборудованием оставшиеся 3 по поводу травмы центральной нервной системы отнейрохирургических отделения. В настоящее вре- 45,6% до 56,7%. Оперированы на выезде от 14,6% домя нейрохирургическая служба Республики Коми 38,9% пострадавших с различными повреждения- 34 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Щедренок В.В. с соавт. Том IV, № 2, 2012ми центральной нервной системы, в подавляющем За 2010 г. нейрохирургами КРБ осуществлено 342большинстве случаев с черепно-мозговой трав- дистанционных консультации в связи с различноймой. При необходимости перевода пострадавшего нейротравмой, из них 87,7% были консультациямив нейрохирургический стационар, в том числе и по телефону, а 12,3% проведены с применением со-институт, транспортировка осуществляется специ- временных средств связи, компьютерных и сетевыхализированной реанимационно-хирургической бри- технологий. Анализ поступающей информации огадой скорой медицинской помощи. Особенностью пациенте свидетельствует о том, что в большинствеработы является то, что практически отсутствуют случаев полученные консультантом-нейрохирургомдистанционные консультации. медицинские сведения были недостаточными по Организацией оказания экстренной и плановой объему и качеству (92,1%). Это связано со слабымконсультативной медицинской помощи населению техническим оснащением периферийных лечебно-Республики Коми занимается Республиканский профилактических учреждений. Все запросы нареанимационный консультативный центр, бази- консультации были обоснованными.рующийся в КРБ. В структуре центра имеются Одним из принципов телемедицины являетсяоперативно-диспетчерский отдел и отделение кон- то, что ее внедрение существенно не увеличиваетсультативной медицинской помощи, одна из глав- трудоемкость работы врачей по сравнению с суще-ных задач которого – проведение консультаций для ствующей. Иными словами, врач должен получатьнаселения отдаленных районов. Центр организует необходимую ему консультацию на своем рабочеммедицинские консультации в трудных для диагно- месте, а консультант таким же образом осущест-стики случаях; оказывает помощь в решении во- влять ее. В то же время КРБ не имеет внутреннейпроса госпитализации пациента в КРБ, а также компьютерной сети, и нейрохирург не может на сво-проведении дообследования больного. Работа осу- ем рабочем месте просматривать результаты про-ществляется в круглосуточном режиме. Оборудован веденных дополнительных методов исследования,узел связи, оснащенный компьютерами с подклю- представленных дистанционно. Это существенноченным Интернетом и телефонной связью. На узле увеличивает трудоемкость работы консультантов-связи дежурят средние медицинские работники, нейрохирургов (на 17-22%).преимущественно с высшим образованием, кото- Выводы. Создание системы дистанционных кон-рые принимают информацию и привлекают к кон- сультаций в Санкт-Петербурге позволит увеличитьсультации врачей-специалистов, имеющих первую доступность специализированной нейрохирургиче-и высшую квалификационную категорию, находя- ской помощи при нейротравме.щихся в больнице на момент поступления вызова, Применяемые организационные технологииили заведующих соответствующими профильными дистанционных консультаций в Республике Комиотделениями. нуждаются в совершенствовании с целью получе- Задачами центра является оказание специ- ния достаточной по объему качественной информа-ализированной консультативной, в том числе и ции о пациенте и снижения трудоемкости работынейрохирургической, помощи находящимся непо- консультантов-нейрохирургов.средственно у постели пострадавшего медицинскимработникам. Врачи-консультанты по телефону осу-ществляют консультации по диагностике, лечениюи тактическим действиям. Окончательное решениео дальнейших мероприятиях принимает медицин-ский работник, непосредственно оказывающийпомощь пострадавшему. При необходимости ней-рохирурги имеют возможность дистанционной кон-сультации со специалистами ведущего учреждения.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 35
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Литература1. Агапитов, А.А. Телекоммуникационные технологии, как 9. Петрова, М.М. Использование телемедицинских техно- элемент системы управления военным здравоохранением логий в работе лечебных учреждений / М.М. Петрова, / А.А. Агапитов, М.В. Резванцев, Д.Н. Борисов // Вестник Е.В. Макушенко, И.Е. Макушенко // Вестник Российской Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1 Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1 (33). – (33), приложение. – С. 46. Приложение. – С. 71-72.2. Багненко, С.Ф. Дорожно-транспортный травматизм как ме- 10. Полищук, Н.Е. Повреждение позвоночника и спинного дико-социальная проблема / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, мозга / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. – Киев: А.Г. Мирошниченко и соавт. // Скорая медицинская по- Книга-плюс, 2001. – 388 с. мощь. – 2007. – Т. 8. – № 1. – С. 5 – 11. 11. Потапов, А. Современные технологии в диагностике, лече-3. Барбинов, В.В. Современные телемедицинские системы в нии и прогнозировании исходов черепно-мозговой травмы дерматологии / В.В. Барбинов, Д.А. Решетник, Р.А. Раводин / А. Потапов, В. Корниенко, А. Кравчук и соавт. // Мат. IV // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – съезда нейрохирургов России. – М., 2006. – С. 364. 2011. – № 1 (33). – Приложение. – С. 58-59. 12. Резванцев, М.В. Перспективы использования телеком-4. Белякин, С.А. Использование теле-, видео- и компьютер- муникационных технологий в военной медицине / М.В. ных технологий в решении задач диагностики и лечения в Резванцев, А.А. Агапитов // Вестник Российской Военно- офтальмологии / С.А. Белякин, Н.С. Крячко, И.В. Никитина медицинской академии. – 2011. – № 1 (33). – Приложение. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – – С. 46-47. 2011. – № 1 (33). – Приложение. – С. 86. 13. Реутский, И.А. Бригады специализированной медицинской5. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии не- помощи Военно-медицинской академии / И.А. Реутский, рвов / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, Т.О. Извекова. – СПб.: ФГУ О.Б. Максимов, С.В. Займагов // Вестник Российской «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», 2009. Военно-медицинской академии. – 2011. - № 1 (33). – – 564 с. Приложение. – С. 56.6. Крылов, В.В. Лекции по черепно-мозговой травме / В.В. 14. Сочетанная черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман, Крылов. – М.: Медицина, 2010. – 320 с. Г.И. Гомозов, А.В. Алейников, М.С. Акулов. – Нижний7. Нейрохирургия Санкт-Петербурга / В.П. Берснев, Ю.А. Новгород, 2002. – 141 с. Щербук, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. – СПб., 2004. – 80 с. 15. Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений / Г.Н.8. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / Цыбуляк. – СПб: Гиппократ, 2005. – 648 с. В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко, А.Д. Олейник. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2008. – 328 с. 36 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бикмуллин В.Н. с соавт. Том IV, № 2, 2012 ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ И НАДЕЖНОСТИ ПЯТИСОСТАВНОЙ ВИЗУАЛЬНО - АНАЛОГОВОЙ ШКАЛЫ ОЦЕНКИ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНОЙ МИКРОДИСКЭКТОМИИ Бикмуллин В.Н.,1 Клиценко О.А., 3 Шулёв Ю.А.,1,2 Щербань А.Е.2 1Городская бюджетная многопрофильная больница №2, 2Кафедра нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова 3Кафедра педагогики, философии, права ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт–Петербург Validation of Five – Component Visual Analogue Pain Scale in patients underwent lumbar microdiscectomy Bikmulln V.N., Klicenko O.A., Shulev Yu.., Sherban A.E. 1CityMultidiscipline Hospital no. 2, 2Neurosurgery Chair of North-Western State Medical University b. a. I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, 3Chair of Pedagogy, Philosophy, and Law of North-Western State Medical University b. a. I.I. Mechnikov, Saint Petersburg АКТУАЛЬНОСТЬ. Наличие достоверных, надежных и чувствительных шкал оценки уровня нетрудоспособности у пациентов сдегенеративными изменениями позвоночника не снимает с повестки дня проблему измерения боли, субъектив-ной характеристики, не подлежащей измерению физическими параметрами. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить достоверность и надежность обобщенной оценки боли (ООБ) в пятисоставной визуально - аналого-вой шкале (ПВАШ). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Ретроспективное исследование. 493 пациента, подвергшиеся микродискэктомии. Параметры ПВАШ: больсейчас, типичный или средний уровень боли, максимальная и минимальная боль, и ООБ, вычисляемая как сред-нее по указанным четырем параметрам. Оценивалась ретестовая надежность и конструктивная достоверность.Функциональный исход оценивался индексом Oswestry, шкалами R.Watkins, D.J.Prolo, шкалой регистрациисимптомов Хопкинса по L.R.Degoratis. Уровень достоверности был определен как p < 0,05, степень корреляции:r < 0.49 – слабая связь; 0.5 < r < 0.74 – умеренная связь и r > 0,75 – сильная связь. РЕЗУЛЬТАТЫ. Корреляция между ООБ при первичном и повторном тестировании составила 1,0 для ноги и 0,99 для спины.При оценке конструктивной достоверности наиболее тесная связь (rho Spearman) для ООБ в ноге отмечена синдексом Oswestry (ρ = 0,62) и со шкалой Watkins (ρ = 0,61). Для ООБ в спине наиболее прочная связь отмеченатакже с индексом Oswestry (ρ = 0,70) и со шкалой Watkins (ρ = 0,73). Корреляция ООБ с уровнем психологическогодистресса слабая, причем для боли в спине несколько выше. Средние значения ООБ в ноге и спине при различ-ных интервальных уровнях нетрудоспособности и психологического дистресса имели достоверные различия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Различные уровни ООБ в ПВАШ адекватно отражают свойства явления. ООБ имеет высокий уровень ре-тестовой надежности. Конструктивная достоверность ООБ была умеренной, приближаясь к сильной для ООБ вспине. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: визуально – аналоговая шкала, надежность, достоверность, функциональный исход,микродискэктомия. BACKGROUND. Existing of valid and reliable instruments to assess the disability in patients with degenerative spine disease does notremove from the agenda the problem of measuring pain, subjective characteristics, that can not be measured by physicalparameters. THE GOAL: To assess validity and reliability of a resultant pain score (RPS) in Five – Component Visual - Analogue Pain Scale. MATERIALS.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 37
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 Retrospective study. 493 patients underwent microdiscectomy. Parameters of scale: pain now, typical or average levelof pain, pain at it’s best, pain at it’s worst and RPS, which is calculated as average of these four parameters. Outcome wasassessed by Oswestry Disability index (ODI), by Watkins and Prolo scales, psychological distress was assessed by HopkinsSymptom Checklist. Test – retest reliability and construct validity were evaluated by ρ Spearman. RESULTS. In reliability study ρ values for RPS was 1.0 for leg pain and 0.99 for back pain. In validity study ρ values of RPS forleg with ODI was 0,62, with Watkins was 0,61; ρ values of RPS for back pain with ODI was ρ = 0,70, with Watkins scale ρ= 0,73. The relationship RPS with level of psychological distress is weak. The mean values ​​ RPS for leg and back pain at ofvarious levels of disability and psychological distress have significant differences. CONCLUSION. RPS in Five-Component Visual Analogue Pain Scale adequately reflects the properties of thephenomenon. Reliability of RPS pain score for back and leg pain was high, construct validity was moderate for back andleg pain, being closed to strong for back pain. KEY WORDS: Visual – analogue scale, reliability, validity, functional outcome, microdiscectomy. Введение. Наличие достоверных, надежных и 1. Пятисоставная визуально - аналоговая шкалачувствительных шкал оценки уровня нетрудоспо- оценки боли [13]. В основу данной шкалы легла четы-собности у пациентов с дегенеративными измене- рехсоставная шкала оценки боли [14]. Респондентуниями позвоночника [1, 2, 3, 4, 5, 6] не снимает с предлагалось оценить болевой статус в последниеповестки дня проблему измерения боли, субъектив- три месяца по следующим параметрам - боль сей-ной характеристики, не подлежащей измерению фи- час, боль типичная или средняя, боль в наилучшиезическими параметрами. Используемая в качестве периоды (минимальная) и в наихудшие периодыоднокомпонентного инструмента визуально-анало- (максимальная). Пятый параметр вычислялся, какговая шкала не может претендовать на достаточную среднее по перечисленным четырем, и был названдостоверность, вследствие своего субъективного обобщенная оценка боли (ООБ).характера и зависимости ответа от множества вну- 2. Индекс нетрудоспособности Oswestry (версиятренних и внешних факторов [8, 9, 10, 11]. 2.1а) [5, 6]. Актуальность исследования оценочных шкал 3. Опросник R.G. Watkins для оценки болевогообусловлена необходимостью создания националь- (БС), функционального (ФС), экономического ста-ного вертебрологического регистра, который пред- туса (ЭС) при хронической боли в спине и ноге [15].полагает использование достоверных инструментов 4. Шкала D.J. Prolo [16], предполагающая оценкуоценки функциональных исходов всеми заинтересо- ЭС и ФС.ванными специалистами [12]. 5. Лист Регистрации Симптомов Хопкинса по С целью минимизации субъективной состав- L.R. Degoratis для оценки уровня психологическоголяющей при оценке боли была предложена пяти- дистресса [17].составная визуально-аналоговая шкала (ПВАШ) Все опросники использованы в переводе не про-[13], в которой наиболее достоверным параметром шедшем культурную адаптацию по правилам, реко-показала себя обобщенная оценка боли. Учитывая мендованным Beaton D.E. [18].современные требования доказательной медицины Методы статистического анализа. Для статисти-к дизайну научных исследований, мы решили про- ческой обработки полученных клинических данныхдолжить исследование надежности и достоверности использовалась компьютерная система STATISTICAобобщенной оценки боли в ПВАШ. for Windows версия 5.5 лиц. №AXXR402C29502 3FA. Цель исследования. Определить достоверность Оценка надежности. Ретестовая надежностьи надежность обобщенной оценки боли в ПВАШ определялась как возможность получения одногопри оценке болевого статуса у пациентов, опери- результата при повторных измерениях. Количестворованных по поводу компрессионной поясничной пациентов необходимых для изучения надежностирадикулопатии. ООБ в ПВАШ было рассчитано на основании ожи- Материалы и методы. Ретроспективное иссле- даемого коэффициента корреляции 0,8, который под-дование. Было разослано 1000 опросников. 493 тверждает надежность метода, уровня достоверностипациента (м – 232, ж – 261) в возрасте от 23 до 82 0,05, силы 0,90 и тестирования против нулевой гипо-лет (средний 49.5 + 0,47), ответили на опросники тезы с коэффициентом корреляции 0,5. Пациентамв период от 1 до 8 лет после открытой поясничной дважды, с интервалом в две недели предлагалось за-микрохирургической радикулярной декомпрессии. полнить ПВАШ. Для анализа ретестовой надежностиДизайн исследования определялся концепцией, что рассчитывался коэффициент корреляции Спирменаболь влияет на различные аспекты жизнедеятель- (Spearman’s rho) между двумя оценками параметровности индивидуума, его экономический и функци- болевого статуса пятисоставной визуально-аналого-ональный статус. вой шкалы. Для проверки систематической разницы Oпросники: между оценками первичного и повторного тестиро- 38 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бикмуллин В.Н. с соавт. Том IV, № 2, 2012вания использовался ранговый критерий Вилкоксонадля связанных совокупностей. Данная часть исследо-вания проводилась у пациентов через 6-8 месяцев по-сле проведенной операции. Оценка достоверности. Изучалась конструк-тивная достоверность, которая определяется каксвойство наблюдения, характеризующее, насколькоточно зависимые и независимые переменные изме-ряют те свойства объектов и явлений, которые онипредназначены измерять. Конструктивная досто-верность ООБ – это вопрос, насколько ООБ в ПВАШможет быть использована при измерении боли и на-сколько адекватно уровни переменной отражают Рис. 1 Корреляционное поле ООБ в ноге с индексом Oswestryсвойства явления. Применялся параметрический и шкалой Watkinsметод определения коэффициента линейной кор-реляции Пирсона (r Pearson) и непараметрическийметод вычисления коэффициента ранговой корреля-ции Спирмена (Spearman’s rho). Уровень достоверно-сти был определен как p < 0,05. Степень корреляцииинтерпретировалась следующим образом: r < 0.49– слабая связь; 0.5 < r < 0.74 – умеренная связь иr > 0,75 – сильная связь [19]. Результаты. Учитывая имеющиеся данные овлиянии пола на уровень боли [7], был проведенсравнительный анализ ООБ в ноге и спине у муж-чин и женщин. Достоверных различий не выявлено(P>>0,05), что позволило проводить последующийанализ без деления пациентов по полу. Рис. 2 Корреляционное поле ООБ в спине с индексом Oswestry и шкалой Watkins Таблица 1 Результаты исследования надежности ПВАШ для ноги Первое Второе Средняя Коэф.Боль тестирование тестирование разница Спирмена M±m M±m M±mСейчас 1,26 ± 0,41 1,16 ± 0,33 -0,10 ± 0,14 0,88Типичная 1,61 ± 0,41 1,48 ± 0,37 -0,13 ± 0,06 1,00В лучшие периоды 0,74 ± 0,27 0,74 ± 0,27 0,00 ± 0,0 1,00В худшие периоды 3,61 ± 0,64 3,55 ± 0,63 -0,06 ± 0,06 1,00ООБ 1,81 ± 0,40 1,80 ± 0,38 -0,07 ± 0,04 1,00 Таблица 2 Результаты исследования надежности ПВАШ для спины Первое Второе Средняя Коэф.Боль тестирование тестирование разница Спирмена M±m M±m M±mСейчас 1,32 ± 0,38 1,52 ± 0,31 0,19 ± 0,14 0,79Типичная 2,23 ± 0,42 2,16 ± 0,39 -0,06 ± 0,06 1,00В лучшие периоды 1,00 ± 0,28 1,00 ± 0,28 0,00 ± 0,00 1,00В худшие периоды 4,42 ± 0,58 4,35 ± 0,57 -0,10 ± 0,05 1,00ООБ 2,24 ± 0,37 2,26 ± 0,35 0,02 ± 0,04 0,99Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 39
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012 При сравнении уровня боли в ноге и в спине по Оценка конструктивной достоверности. Прикритерию знаков, критерию Вилкоксона для связан- анализе корреляционных полей ООБ в ноге и ООБных совокупностей и по дисперсионному анализу в спине с индексом Oswestry и шкалой R.WatkinsФридмана отмечен достоверно (P<0,001) более вы- (рис. 1 и рис. 2) обращает на себя внимание попада-сокий уровень боли в спине 2,25±0,08 (n=492) по ние пациентов с низкой оценкой боли в ноге или всравнению с болью в ноге - 1,18±0,08 (n=493). спине в группу умеренной или даже значительной Оценка надежности ООБ в ПВАШ. Данная часть нетрудоспособности.исследования представлена 30 пациентами (ж – 17, Данное несоответствие является отражением нем – 13). Коэффициенты корреляции (Spearman’s rho) только субъективности визуально-аналоговой шка-между параметрами ПВАШ повторного тестирова- лы, но и определенной особенности оценки болевогония представлены в табл. 1 и табл. 2. синдрома у пациентов, оперированных по поводу ком- Сравнение значений всех параметров ПВАШ при прессионной радикулопатии. Если до операции домини-сравнении первого тестирования со вторым с помо- рующим синдромом, по поводу которого выполнялосьщью критерия Вилкоксона не имели достоверных раз- оперативное вмешательство была боль в ноге, то приличий – P>>0,05. Все параметры ПВАШ, как для ноги, ретроспективном анализе болевого статуса фактором,так и для спины, при первичном и повторном исследо- влияющим на уровень нетрудоспособности, может яв-вании имели сильную связь. Корреляция между ООБ ляться как боль в ноге, так и боль в спине. Это побудилопри первичном тестировании и повторном тестирова- нас провести корреляционный анализ и по доминирую-нии составила 1,0 для ноги и 0,99 для спины. щей обобщенной оценки боли (ДООБ) (табл. 3). Таблица 3 Коэффициенты корреляции ООБ в ноге, ООБ в спине и ДООБ с возрастом, функцио- нальным и экономическим статусом, уровнем психологического дистресса ООБ в ноге ООБ в спине ДООБОценочные инструменты Коэфф. Коэфф. Коэфф. Коэфф. Коэфф. Коэфф. Пирсона Спирмена Пирсона Спирмена Пирсона СпирменаВозраст 0,18 0,21 0,14 0,19 0,17 0,21Индекс Oswestry 0,64 0,62 0,68 0,70 0,69 0,69Шкала R.Watkins- Болевой статус 0,58 0,57 0,66 0,67 0,67 0,67- Экономический статус 0,52 0,52 0,60 0,64 0,61 0,64- Функциональный статус 0,59 0,58 0,62 0,65 0,65 0,66- Суммарнаяоценка 0,63 0,61 0,71 0,73 0,73 0,73Шкала DJ Prolo- Экономический статус -0,48 -0,46 -0,59 -0,61 -0,59 -0,61- Функциональный статус -0,50 -0,49 -0,56 -0,57 -0,59 -0,60- Суммарная оценка -0,54 -0,52 -0,64 -0,65 -0,65 -0,67Повседневная деятельность 0,55 0,54 0,62 0,63 0,66 0,67Лист регистрации сим- 0,38 0,38 0,46 0,47 0,45 0,47птомов ХопкинсаЧастота приема анальгетиков 0,57 0,51 0,58 0,57 0,61 0,61Частота обращения к врачу 0,53 0,51 0,54 0,54 0,54 0,55Удоволетв. результатами 0,51 0,43 0,53 0,52 0,54 0,52 Таблица 4 Сравнительный анализ ООБ в ноге и в спине и ДООБ при различных уровнях нетрудоспособности по индексу Oswestry Индекс OswestryБоль 0 - 20 21 – 40 41 – 60ООБ в ноге (M + m) 1,16 + 0,07 3,11 + 0,17 4,16 + 0,33Диапазон значений 0 – 5,75 0 – 6,75 0 – 8,5Кол-во пациентов 349 97 47ООБ в спине (M + m) 1,56 + 0,07 3,64 + 0,15 4,49 + 0,24Диапазон значений 0 – 6,0 0 – 7,25 1,75 – 8,0Кол-во пациентов 348 97 47ДООБ (M + m) 1,78 ± 0,08 3,97 ± 0,15 4,91 ± 0,24Диапазон значений 0 – 6,0 0 – 7,25 1,75 – 8,5Кол-во пациентов 348 97 47 40 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бикмуллин В.Н. с соавт. Том IV, № 2, 2012 ноге была отмечена с индексом Oswestry (ρ = 0,62) и со шкалой R.G. Watkins (ρ = 0,61). Для ООБ в спине наиболее прочная связь отмечена также с индексом Oswestry (ρ = 0,70) и с суммарной оценкой шкалы R.Watkins (r = 0,71, ρ = 0,73). Корреляция ООБ с уров- нем психологического дистресса была слабой, при- чем для боли в спине несколько выше по сравнению с болью в ноге. Значения коэффициентов корреляции ДООБ с исследуемыми оценками функционального статуса практически совпадали со значениями коэффици- ентов корреляции ООБ в спине. Наиболее прочнаяРис. 3. Корреляционное поле ДООБ с индексом Oswestry и связь ДООБ отмечена с индексом Oswestry (ρ = 0,69)шкалой Watkins и суммарной оценкой шкалы Watkins (ρ = 0,73). Более плотным выглядит и корреляционное поле ДООБ с индексом Oswestry и шалой Watkins (рис. 3). По всей видимости, это является отражением досто- верно более высокого уровня боли в спине. С целью доказательства, насколько адекватно различные уровни переменной отражают свойства явления, был произведен сравнительный анализ средних значений ООБ в ноге и спине, и ДООБ при различных уровнях нетрудоспособности. Отмечена достоверная разница между ООБ и в спине и в ноге, а также между ДООБ при различных уровнях нетру- доспособности оцениваемых как индексом Oswestry (табл. 4), так и шкалами Watkins и Prolo. Несмотря на то, что связь всех оценок боли с уровнем дистресса по листу регистрации симптомовРис. 4. Уровни дистресса при различных интервальных зна- Хопкинса (Hopkins Symptom Checklist) была слабой,чениях ООБ в спине были отмечены достоверные различия уровня дис- тресса при различных интервальных значениях Все представленные в таблице коэффициен- ООБ в спине (рис. 4).ты были достоверны (P<0,05). Близость значений Это также свидетельствует в пользу того, что раз-коэффициентов линейной и ранговой корреляции личные уровни ООБ и ДООБ адекватно отражаютсвидетельствует об устойчивости корреляционных свойства явления, то есть подтверждают концепцию,связей. Наиболее слабая корреляция отмечена с воз- лежащую в основе исследования – боль влияет нарастом, что подчеркивает универсальность и неза- различные аспекты жизнедеятельности индивидуу-висимость ООБ, выбранной в качестве основного ма, его экономический и функциональный статус.критерия при исследовании болевого статуса – если Обсуждение результатов. Необходимым усло-у пациента действительно имеется боль в ноге или вием современного интернационального сотрудни-спине, ухудшающая функциональный статус, то чества является работа в едином информационномвозраст большого значения не имеет. Практически пространстве, что предполагает использованиесо всеми оценками функционального и экономиче- оценочных инструментов, доказавших свою до-ского статуса, как суммарными, так и дискретными стоверность и надежность при использовании какотмечена умеренная корреляция – коэффициен- на языке оригинала, так и на языке страны, гдеты корреляции лежали в диапазоне от 0,5 до 0,74. проводится исследование. Использование опрос-Наиболее высокая степень корреляции для ООБ в ника не на языке оригинала предусматривает про- Таблица 5 Средние значения параметров болевого статуса в ПВАШ Боль в ноге Боль в спинеПараметры ПВАШ M±m M±m (n = 493) (n = 492)Сейчас 1,12 ± 0,08 1,5 ± 0,09Типичная или средняя 1,73 ± 0,09 2,04 ± 0,09Боль в наилучшие периоды (минимальная) 0,70 ± 0,06 0,89 ± 0,06Боль в наихудшие периоды (максимальная) 3,53 ± 0,14 4,48 ± 0,13Обобщенная оценка боли 1,83 ± 0,08 2,25 ± 0,08Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 41
  • Оригинальные статьи Том IV, № 2, 2012ведение культурной адаптации оценочной шкалы. ческую значимость при построении классифика-Одним из компонентов культурной адаптации ционных деревьев [12], а также более тесную связьопросника является проведение корреляционного с различными шкалами оценки функциональногоанализа с визуально-аналоговой шкалой оценки исхода, применение ПВАШ с выделением в каче-боли. Например, при адаптации корейской версии стве ведущего критерия обобщенной оценки болиопросника Roland – Morris [20] у пациентов с хро- выглядит более предпочтительным при оценке ис-нической болью в спине коэффициент корреляции ходов лечения.(Spearman’s rho) с ВАШ составил 0,69. Корреляция Результаты проведенного исследования позво-между турецкой версией индекса Oswestry и ВАШ ляют предположить целесообразность дальней-при боли в спине была 0,53 [21]. При адаптации шего исследования внутренней согласованностифинской версии опросника Oswestry корреляция с опросника Oswestry при анализе функциональныхВАШ для спины и для ноги была слабой и соста- исходов, изменив в разделе «интенсивность боли»вила соответственно 0,48 и 0,41 [22]. Корреляция формулировку «боль в настоящее время» на «ти-ВАШ для боли в пояснице с испанской версией пичная боль». В пользу этого свидетельствует то,индекса Oswestry составила 0,54 [23]. Как видно что среднее значение параметра «типичная боль»из приведенных примеров, корреляция ВАШ с ин- приближается к среднему значению ООБ, а послед-дексом Oswestry и для поясницы и для ноги была няя имела наибольшую достоверность в ПВАШ прислабой или приближалась к слабой [21, 22, 23]. оценке болевого синдрома.Неожиданно высокой выглядит корреляция ВАШ Заключение. Обобщенная оценка боли в пятисо-с корейской версией шкалы Roland – Morris. Стоит ставной визуально-аналоговой шкале имеет высо-отметить, что ни в одном из приведенных приме- кую степень надежности. Обобщенная оценка болиров не указано, каким образом формулировался и доминирующая обобщенная оценка боли адек-вопрос при оценке уровня боли. Проведенное нами ватно отражают свойства явления. Достоверностьисследование, показывает, что формулировка во- обобщенной оценки боли была умеренной, при-проса при оценке болевого статуса может влиять ближаясь к сильной при оценке боли в пояснице.на окончательную интерпретацию полученных Учитывая, что различные формулировки вопроса:результатов, поскольку итоговые средние значе- «боль сейчас», «боль типичная», «минимальнаяния параметров боли в ПВАШ имеют достоверные боль», «максимальная боль» имеют более низкийразличия (табл. 5) и различную связь со шкалами уровень корреляционной связи с индексом Oswestryоценки функционального исхода (табл. 6). С уче- и другими оценочными инструментами, использо-том того, что именно ООБ как в ноге, так и в спине вание пятисоставной визуально-аналоговой шкалыимела самые высокие корреляции с остальными с выделением обобщенной оценки боли в качествепараметрами ПВАШ, преимущественные оценки ведущего параметра выглядит более предпочти-при факторном анализе, максимальную прогности- тельным при проведении анализа функциональных исходов по уровню боли. 42 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Бикмуллин В.Н. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Литература1. Greenough Cg, Fraser RD. Assessment of outcome in patients 13. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А. с соавт. with low back pain. Spine. 1992; 17; 36 – 41. Пятисоставная визуально-аналоговая шкала оценки болево-2. Manniche C, Asmunsen K et al. Low back pain rating scale: го статуса при ретроспективном анализе исходов хирургиче- Validation of tool for assessment of low back pain. Pain. 1994; ского лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. 57:317-326. Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, 2011.-N3. Ruta DA, Garratt AM et al. Developing a valid and reliable 4.- с.61-69. measure of health outcome for patients with low back pain. 14. Korff M., Deyo R.A., Cherkin D. et al. Back Pain in Primary Spine. 1994; 19(17): 1887-1896. Care. Outcomes at 1 year. Spine 1993; 18 (7): 855-862.4. Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко 15. Watkins R.G., O’Brien J.P., Draugelis R et al. Comparasion of А.Г. Клинико-диагностическая оценка выраженности деге- Preoperative and Postoperative MMPI Data in Chronic Back неративного поражения пояснично - крестцового отдела Patients. Spine 1986; 11 (4), 385 – 390. позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной 16. Prolo D.J., Oklund SA, Butcher M. Toward uniformity in неврологии. 2009; 3(3):17-21. evaluation results of lumbar spine operations. A paradigm5. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, et al: The Oswestry low back applied to posterior lumbar interbody fusions. Spine 1986(6):601- pain disability questionnaire. Physiotherapy 66:271-273, 1980. 606, 1986.6. Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index // 17. Degoratis L.R., Lipman R.S., Rickels R.S. et al. The Hopkins Spine 2000(25): 2940 – 2952. Symptom Checklist: A self – report Symptom Inventory//Behav.7. Roland MO, Morris RW. A study of the natural history of back Sci., 1974, Vol.34.- P.33 – 39. pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of 18. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for disability in low back pain. Spine 1983; 8: 141-144 the process of cross-cultural adaptation of self-report measures.8. Chenot JF, Becker A, Leonhardt C et al. Sex differences in Spine (Phila Pa 1976). 2000 Dec 15;25(24):3186-91. presentation, course, and management of low back pain in 19. Portney LG, Watkins MP. Part IV. Data analysis: Correlation. primary care. Clin J Pain. 2008; 24 (7):578 – 84. Foundations of clinical research. Applications to practice. 2nd9. Manek NJ and MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders: ed. Upper Saddle River: Prentice Hall Health; p.503, 2002. prevalence, risk factors, and prognosis. Curr Opin Rheumatol 20. Lee JS, Lee DH, Suh KT et al. Validation of the Korean version 17:134 – 140. of the Roland-Morris Disability Questionnaire. Eur Spine J.10. Raspe H, Matthis C, Croft P, O’Neill T. Variation in back pain 2011 Dec; 20(12):2115-9. between countries: the example of Britain and Germany. Spine 21. B.Kiliзhan;  B.Banu; Y. Edibe et al. Reliability and construct 2004; 29(9):1017 – 1021. validity of the Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire11. Schmidt C.O., Chenot J-F, Pfingsten M. et al. Assessing a Risk in the elderly with low back pain. The Pain Clinic. 2003 Vol. Tailored Intervention to Prevent Disabling Low Back Pain – 15, №1, p. 55-59(5). Protocol of a Cluster Randomized Controlled Trial. BMC 22. Pekkanen L, Kautiainen H, Ylinen J et al. Reliability and validity Musculosceletal Disorders.2010.11(1):5. study of the Finnish version 2.0 of the Оswestry disability index.12. Ветрилэ С.Т., Коновалов А.Н., Шевелев И.Н. с соавт. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Feb 15;36(4):332-8. Необходимость создания Российского вертебрологи- 23. Payares K, Lugo LH, Morales V, Londoño A. Validation ческого регистра. Журнал вопросы нейрохирургии in Colombia of the Oswestry disability questionnaire in им.Н.Н.Бурденко, 2011.-N 2.- с.85-91. patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Dec 15;36(26):1730-5. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 43
  • ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 2, 2012 Базальное менингоцеле с локализацией в крыловидно-небной, подвисочной ямках и клиновидной пазухе: случай из практики и обзор литературы Гуляев Д.А., Белов И.Ю., Чеботарев С.Я., Горбань В.В., Примак Н.А. ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ Basal meningocele localized in the pterygopalatine, infratemporal fosses and sphenoid sinus: case report and literature review Gulyaev D.A., Belov I.U., Chebotarev S.Ya., Gorban V.V., Primak N.A. Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ. Менинго- и энцефалоцеле с локализацией в клиновидной кости – крайне редкая находка, среди которыхпреобладают медианные типы, происходящие из дефекта верхней или задней стенки клиновидной пазухи.Латеральный тип, результатом которого является дефект в латеральном кармане клиновидной пазухи, еще бо-лее редкая локализация. По этиологии базальные менинго(энцефало)целе разделяют на врожденные и приоб-ретенные. Наиболее частыми клиническим проявлением являются эпилепсия и ликворрея. Нами представленредкий случай базального менингоцеле с локализацией, как в клиновидной пазухе, так и в подвисочной и кры-ловидно-небной ямках. В качестве хирургического лечения выполнено одномоментное закрытие менингоцеле изкомбинированного доступа: трансфациальный трансназальный эндоскопический и последующий транскрани-альный с резекцией эпилептического очага под электрофизиологическим контролем. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Менингоцеле, крыловидно-небная ямка, клиновидная пазуха, латеральный кранио-фарингеальный канал. ABSTRACT. Meningo and encephalocele localized in the sphenoid bone an extremely rare find, which are dominated by medialtype, originating from a defect of the upper or posterior wall of sphenoid sinus. The lateral type, resulting in a defect inthe lateral sphenoid sinus recess, even more rare localization. On the etiology of basal menino(entsephalo)cele is dividedinto congenital and acquired. The most frequent clinical manifestations are epilepsy and cerebrospinal fluid rhinorrhea.We have presented a rare case of basal meningocele with localization as in the sphenoid sinus, and in the infratemporaland pterygopalatine fosses. As the surgical treatment of applied a combined approach: transfacial transnasal endoscopicand subsequent transcranial with resection of epileptic focus under electrophysiological control. KEYWORDS: Meningocele, pterygopalatine fossa, sphenoid sinus, lateral craniopharyngeal canal. Введение. всего около 50 таких случаев [4]. При этом с лока- Менинго и энцефалоцеле, грыжеобразова- лизацией данной патологии в крыловидно-небнойние мозга и его оболочек через дефект черепа ямке к 2011 году нами найдено всего 6 публикаций- достаточно редкое состояние и составляет око- [5].ло 1 случая на 35,000 человек [1,2,3] Базальные По этиологии базальные менинго(энцефало)менинго(энцефало)целе занимают от 2 до 10% от целе разделяют на врожденные и приобретенныеобщей массы по разным данным и наиболее часто [3,5]. Причиной приобретенных форм наиболеевстречаются в области передней черепной ямки часто являются травма и ятрогения. Врожденный[1,3]. Менинго и энцефалоцеле с локализацией в дефект возникает при нарушении оссификации хря-клиновидной кости – крайне редкая находка, среди щей клиновидной кости при онтогенезе. При недо-которых преобладают так называемые медианные статочном сращении большого крыла клиновиднойтипы, происходящие из дефекта верхней или зад- кости с ее телом формируется латеральный кранио-ней стенки клиновидной пазухи. Латеральный тип, фарингеальный канал или канал Штернберга, кото-результатом которого является дефект в латераль- рый и является слабым местом в основании черепаном кармане клиновидной пазухи, еще более ред- [5,6,7].кая локализация. К 1996 году в литературе описано 44 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Гуляев Д.А. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Нами представлен редкий случай базального трансназальное транссфенойдальное эндоскопиче-менингоцеле с локализацией, как в клиновидной ское удаление менингоцеле клиновидной пазухи,пазухе, так и в подвисочной и крыловидно-небной тампонирование лоскутом из слизистой оболочкиямках. перегородки носа на питающей ножке: после ги- дропрепаровки слизистой оболочки перегородки носа выполнен транссептальный подход к перед- ней стенке клиновидной пазухи, при этом резеци- рованы задние отделы перегородки носа. После остеотомии передней стенки клиновидной пазухи визуализировано менингоцеле, занимающее пра- вую ее половину. Менингоцеле удалено в преде- лах технических возможностей эндоскопа, пазуха тампонирована лоскутом из слизистой оболочки перегородки носа на питающей ножке, выполнена герметизация биологическим клеем. Вторым эта- пом под ЭЭГ контролем выполнена резекция по- люса правой височной доли из правостороннего птерионального доступа, после чего обнаружен дефект основания черепа на стыке большого кры- ла клиновидной кости с ее телом сразу латеральнее круглого отверстия размером около 1см в диаме- тре. Арахноидальная оболочка, распространяю- щаяся в дефект, коагулирована и отсечена, послеРис. 1. Предоперационная МРТ. Стрелкой показан дефектоснования черепа, через который менингоцеле распростра- чего произведена пластика дефекта лоскутом изняется в клиновидную пазуху височной мышцы на питающей ножке. Для лучшей герметизации использовался герметик «Durasil». Случай из практики. Ранний послеоперационный период протекал без Больная 54 лет поступила на стационарное лече- осложнений. На контрольной МРТ: состояние по-ние в РНХИ им. Поленова с жалобами на приступы сле удаления полюса височной доли, мякготканныепотери сознания, сопровождающиеся прикусыва- лоскуты в клиновидной пазухе и подвисочной ямкением языка, периодическую головную боль диффуз- (рис. 2. Послеоперационная МРТ. Сплошная линияного характера. Из анамнеза заболевания известно, – пострезекционный дефект правой височной доли.что впервые бессудорожный припадок возник в 14 Толстая стрелка – лоскут слизистой оболочки носалет в виде потери сознания с прикусыванием язы- в клиновидной пазухе. Тонкая стрелка – лоскут ви-ка, наблюдалась у невролога по месту жительства, сочной мышцы в подвисочной ямке.). Рана зажилаполучала антиконвульсанты с положительным первичным натяжением, больная выписана в удов-эффектом. С 2005 года отмечается учащение эпи- летворительном состоянии в поликлинику. В позд-лептических припадков, при коррекции противо- нем послеоперационном периоде эпилептическихсудорожной терапии контроля над эпилептическим припадков не отмечалось, что позволило снизитьсиндромом не достигнуто. На ЭЭГ: медленно-вол- дозу антиконвульсантов с последующей их отме-новая зона раздражения в височных отведениях ной. Катамнез прослежен в течение 1 года.справа, нарастание изменений на фоне гипервенти-ляции. МРТ головного мозга демонстрирует объем-ное образование средней черепной ямки размерами37×32×20мм, разрушающее правое большое крылоклиновидной кости и распространяющееся экс-тракраниально в подвисочную, крыловидно-неб-ную ямки и клиновидную пазуху. При МРТ черезполгода роста образования не выявлено (рис. 1.Предоперационная МРТ. Стрелкой показан дефект Рис. 2. Послеоперационная МРТ. Сплошная линия – пострезек-основания черепа, через который менингоцеле рас- ционный дефект правой височной доли. Толстая стрелка – ло-пространяется в клиновидную пазуху.). Учитывая скут слизистой оболочки носа в клиновидной пазухе. Тонкаяналичие объемного образования, подтвержденного стрелка – лоскут височной мышцы в подвисочной ямкеданными нейровизуализации, а также наличия эпи-лепсии, обуславливающей клиническую симптома- Обсуждение.тику и наличие эпилептического очага, связанного Клиновидная кость формируется в результатес локализацией образования больной выполнено окостенения несвязанных друг с другом хряще-одномоментное закрытие менингоцеле из комби- вых зачатков: основоклиновидный (тело клиновид-нированного доступа. Первым этапом произведено ной кости), орбитоклиновидный (малое крыло) иРоссийский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 45
  • ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 2, 2012крылоклиновидный (большое крыло) [3,7,8,9]. При гим неспецифическим симптомам относятся голов-несращении части большого крыла с телом фор- ная боль и головокружение [4,14,15]. Несмотря намируется латеральный краниофарингеальный ка- распространение менингоцеле в представленномнал, впервые описанный в 1888 году Штернбергом случае в клиновидную пазуху, именно эпилепсия[10,11]. Считается, что канал встречается до 4%. явилась определяющим клиническим синдромом вКлиновидная пазуха достаточно вариабельна в диагностики заболевания.своих размерах, форме и уровне пневматизации. Ведущее значение при диагностики данного за-Латеральный тип пневматизации подразумевает болевания отводиться компьютерной томографиипод собой распространение пазухи в крыловид- в связи с тем, что она позволяет достаточно под-ный отросток и большое крыло клиновидной кости робно визуализировать кости черепа и определитьвплоть до овального отверстия, такое расширение дефект в них. При ликворреи КТ-цистернографиявстречается в 30-40% случаях [7,8]. Размеры лате- является полезным дополнением. МРТ может бытьрального кармана различны и чаще всего несимме- более оправдана в случаях отсутствия ликворреитричны [7]. Повышенная пневматизация в области либо при ее интермиттирующем характере. Кромесоединения большого крыла клиновидной кости с ее того МРТ дает лучшую информацию о мягко-ткан-телом вместе с имеющимися естественными отвер- ном содержимом грыжевого выпячивания [3]. Такстиями, несомненно, является слабым местом осно- же МРТ позволяет верифицировать очаги глиоза ввания черепа. Латеральный краниофарингеальный височной доле при симптоматической эпилепсии.канал может явиться причиной менинго(энцефало) В нашем случае именно МРТ оказала решающуюцеле подвисочной ямки, а при сочетании данной роль в постановке диагноза.аномалии с латеральным карманом в клиновидной Хирургическое лечение менинго(энцефало)пазухе возможно образование сообщения между целе данной локализации преследует такие целиними и как следствие этого - распространение про- как реконструкция основания черепа, ликвидацияцесса в клиновидную пазуху [3,10,11]. Таким обра- и предотвращение ликворреи, а так же устранениезом, локализация может быть ограничена: только симптоматической эпилепсии [3,5,16,17,19].клиновидной пазухой, только крыловидно-небной На сегодня принципиально существует два под-или подвисочной ямками либо комбинацией их. хода в хирургии этой патологии: транскраниаль- На сегодня существует несколько классифи- ный и трансфациальный [16,17,18]. В первом случаекаций базальных менинго(энцефало)целе, в боль- в качестве доступа чаще всего используется птери-шинстве своем опирающихся на локализацию ональная краниотомия [16]. При этом диссекция идефекта основания черепа [2,5,12,13]. Наиболее закрытие менинго(энцефало)целе может быть какупотребляемая из них – классификация Pollock J.A. экстрадуральным, интрадуральным, так и комби-1968 года: тип 1 – сфенофарингеальные или транс- нированным путем. Основным аргументом в поль-сфенойдальные (пролабирование в эпифарингс и/ зу этого подхода является возможность прямойили клиновидную пазуху); тип 2 – сфеноорбиталь- визуализации дефекта, а также в случае симптома-ные (в орбиту через верхнюю глазничную щель); тической эпилепсии – резекция эпилептическоготип 3 – сфеноэтмоидальные (через решетчатую очага. С другой стороны трансфациальный эндо-кость в задние отделы полости носа); тип 4 – транс- скопический подход менее инвазивен, более косме-этмоидальные (в передние отделы носовой поло- тичен и сводит к минимуму манипуляции с мозгомсти); 5 тип – сфеномаксиллярные (через верхнюю [17,19,20]. «Традиционный» трансназальный транс-глазничную щель в орбиту и далее через нижнюю сфеноидальный коридор в данном случае не до-глазничную щель в крыловидно-небную ямку) [12]. статочно адекватен, так как может не обеспечитьКак видно, ни один из типов не учитывает вариант прямую видимость латерального кармана и соот-распространения процесса, обсуждаемый в нашей ветственно дефекта и как следствие, при слепомстатье, что, несомненно, требует корректировки, тампонировании пазухи, может привести к неудач-так как понимание этого аспекта принципиально ному результату. Более подходящий трансмаксил-для лечения данных больных. лярный доступ через крыловидно-небную ямку Наиболее частым клиническим проявлением позволяет решить эту проблему [3,19]. Нами обна-менинго(энцефало)целе данной локализации яв- ружена одна работа, в которой в качестве подхода кляется ликворрея [6,14]. Больной может длительно менингоцеле крыловидно-небной ямке был исполь-игнорировать ее, связывая свое состояние с на- зован доступ по Кассону (midfacial degloving), кро-сморком, до тех пор, пока она не осложняется ме- ме того этот подход несколько раз использовался инингитом [15]. Вторым по частоте проявлением при в собственных наблюдениях [5,18]. На наш взгляд,распространении в клиновидную пазуху и первым данный вариант может явиться достойной альтер-при локализации в крыловидно-небной и подвисоч- нативой в лечении такой патологии.ной ямках – эпилепсия [3,14]. Кроме того, описаны По нашему мнению трансфациальный эндо-случаи постановки диагноза интраоперационно скопический подход является приоритетным.после проведения резекции полюса височной доли Транскраниальные же доступы могут быть исполь-по поводу «идеопатической» эпилепсии [5]. К дру- 46 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Гуляев Д.А. с соавт. Том IV, № 2, 2012зованы при недостаточном закрытии дефекта эндо- Современные методы визуализации имеют решаю-скопически и при сопутствующей эпилепсии. щее значение в диагностике. На сегодня существует Заключение. несколько вариантов хирургического лечения это- Менинго(энцефало)целе с распространением в го состояния. Трансфациальный эндоскопическийподвисочную и крыловидно-небную ямки крайне трансмаксиллярный доступ через крыловидно-неб-редкое заболевание. Причиной данной патологии ную ямку по нашему мнению наиболее оптимален,является канал Штернберга - врожденный дефект в случаях, когда его невозможно применить, а такжев основании черепа. Наиболее частыми клиниче- при клиническом проявлении менингоцеле височнойским проявлением являются эпилепсия и ликворея. эпилепсией необходим транскраниальный подход. Литература1. Chapman, P.H. An unusual pterygopalatine meningocele 11. Baranano, C.F. Sternberg’s canal:fact or fiction? / C.F. Baranano, associated with neurofibromatosis type 1. Case report // P.H. J. Cure, J.N. Palmer // Am. J. Rhinol. Allergy. – 2009. - № 23. Chapman, H.D. Curtin, M.J. Cunningham // J. Neurosurg. – – P. 167-171. 2000. - № 93. – P. 480–483. 12. Pollock, J.A. Transsphenoidal and transethmoidal2. David, D.J. Cephaloceles: classification, pathology, and encephaloceles. A review of clinical and roentgen features in management / D.J. David, T.W. Proudman // World J. Surg. – 8 cases / J.A. Pollock, T.H. Newton, W.F. Hoyt // Radiology. – 1989. - № 13. – P. 349–357. 1968. - № 90. – Р. 442–453.3. Bendersky, D.C. Sternberg’s canal as a cause of encephalocele 13. Suwanwela, C. morphological classification of sincipital within the lateral recess of the sphenoid sinus: a report of two encephalomeningoceles / С. Suwanwela, N.A. Suwanwela // J. cases / D.C. Bendersky, F.A. Landriel, P.M. Ajler et al. // Surgical Neurosurg. – 1972. - № 36. – P. 201–211. Neurology International. – 2011. - № 19. – IP: 89.112.80.178. 14. Leblanc, R. Developmental anterobasal temporal encephalocele4. Kapadia, S.B. Lateral basal encephalocele of the infratemporal and temporal lobe epilepsy // R. Leblanc, D. Tampieri, Y. fossa / S.B. Kapadia, I.P. Janecka, S. Fernandes // Otolaryngol. Robitaille et al. // J. Neurosurg. – 1991. - № 74. – P. 933–939. Head Neck Surg. – 1996. - Vol. 114. - №. 1. – P. 116-119. 15. Pinilla-Arias, D. Recurrent meningitis and persistence of5. Kantas, I. Midfacial degloving: the best alternative for treatment craniopharyngeal canal:case report / D. Pinilla-Arias, J. of trans-sphenoidal meningocele of the pterygopalatine fossa / I. Hinojosa, J. Esparza // Neurocirugia (Astur). – 2009. - № 20. – P. Kantas, I.G. Tzindros, A. Papadopoulou et al. // Skull Base: An 50-53. Interdisciplinary approach. – 2006. – Vol. 16. - № 2. – P. 117-121. 16. Kwon, J.E. Middle fossa aproache to a temporosphenoidal6. Arai, A. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinirrhea associated encephalocele. Technical note / J.E. Kwon, E. Kim // Neurol. with a far lateral temporal encephalocele – case report / A. Arai, Med. Chir. (Tokyo). – 2010. – № 50. – P. 434-438. K. Mizukawa, M. Nishihara et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 17. DelGaudio, J.M. Endoscopic transnasal approach to the – 2010. - № 50. – P. 243-245. pterygopalatine fossa / J.M. DelGaudio // Arch. Otolaryngol.7. Lewin, J.S. Benign expansile lesions of the sphenoid sinus : Head Neck Surg. – 2003. - № 129. – P. 441–446. differentiation from normal asymmetry of the lateral recesses // 18. Гуляев, Д.А. Сравнительный анализ хирургических до- J.S. Lewin, H.D. Curtin, E. Eelkema et al. // Am. J. Neuroradiol. ступов к опухолям основания черепа / Д.А. Гуляев, С.Я. – 1999. - № 20. – P. 461-466. Чеботарев // Онкохирургия. – 2011. – Т. 3, - №3. – С. 55-59.8. Wang, J. Extensions of the sphenoid sinus: a new classification 19. Castelnuovo, P. Endonasal endoscopic repair of Sternberg’s / J. Wang, S. Bidari, K. Inoue et al. // Neurosurgery. – 2010. - № canal cerebrospinal fluid leaks / P. Castelnuovo, I. Dallan, A. 66. – P. 797-816. Pistichini // Laryngoscope. – 2007. - № 117. – P. 345-349.9. Rhoton, A.L.Jr. The sellar region / A.L.Jr. Rhoton // 20. Tabaee, A. Endoscopic management of spontaneous Neurosurgery. – 2002. № 51. – P. 335-374. meningoencephalocele of the lateral sphenoid sinus / A. Tabaee,10. Schick, B. Sternberg’s canal – cause of congenital sphenoidal V.K. Anand, P. Cappabianca et al. // J. Neurosurg. – 2010. - № meningocele / B. Schick, D. Brors, A. Prescher // Eur. Arch. 112. – P. 1070-1077. Otorhinilaryngol. – 2000. - № 257. – P. 430-432. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 47
  • ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 2, 2012 Клинический случай множественного поражения поясничного отдела позвоночника гемангиомами Древаль О.Н., Рынков И.П., Каспарова К.А. ГБОУ ДПО РМАПО, Москва The clinical case of multiple lesion the lumbar spine by hemangiomas Dreval O.N., Rynkov I.P., Kasparova K.A. Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow В настоящей работе мы рассмотрели случай поражения четырех тел поясничного отдела позвоночникагемангиомами и метода хирургического лечения путем вертебропластики с помощью применения системыспинальной роботоассистенции SpineAssiste Mazor, что позволило ввести пломбировочный материал непосред-ственно в тела пораженных позвонков с хорошим результатом. In this work, we reviewed the case of lesion four bodies of the lumbar spine by hemangiomas and the method ofsurgical treatment of vertebroplasty by using the application the system of spinal robotic assistance SpineAssiste Mazor,so enter bone cement directly in the body of the affected vertebrae with a good result. Гемангиомы - это медленно растущие •5-й тип - эпидуральная локализация опухолидоброкачественные сосудистые опухоли, По клинической картине выделяют [9]:поражающие тела позвонков в 1-2% случаев среди 1.Асимптоматичные неагрессивные гемангиомывсех костных опухолей позвоночника [1]. Синонимы: - опухоли без клинической симптоматики и радио-вертебральная ангиома, артериовенозная логических признаков агрессивностимальформация тел позвонков. 2.Симптоматичные неагрессивные гемангио- Гемангиомы тел позвонков встречаются в мы - опухоли, проявляющиеся локальным боле-популяции у 11% населения, чаще у взрослых вым синдромом, но без радиологических признаковженщин. В 80% случаев страдает грудной отдел агрессивностипозвоночника. Вторым по частоте поражения 3.Асимптоматичные агрессивные гемангио-является поясничный отдел (около 30 %). Поражения мы - опухоли без клинической симптоматики, од-шейного и крестцового отделов встречаются редко нако проявляющие радиологические признаки(около 1% случаев) [2], [4], [8]. Гемангиомы чаще агрессивностивыявляются в одном позвонке (от 60 % до 90%), но 4.Симптоматичные агрессивные гемангиомы -могут обнаруживаться и многоуровневые пораже- опухоли с радиологическими признаками агрессив-ния - гемангиоматоз (могут поражаться от 2 до 5 по- ности, разделяются на гемангиомы с эпидуральнымзвонков, поражение более 5 позвонков встречается распространением и гемангиомы без эпидуральногокрайне редко) [2], [9], [10]. распространения. Гистологическая структура гемангиом Основными методами диагностикичрезвычайно полиморфна, в подавляющем гемангиом позвонков являются: спондилография,большинстве случаев оценить ее характер весьма компьютерная томография, магнитно-резонанснаясложно. томография [3], [6]. По гистологической структуре гемангиомы Спондилографичекие признаки пораженияделятся на [11]: тела позвонка: перестройка костной структуры, •Капиллярные изменение формы позвонка, сохранность •Кавернозные замыкательных пластинок и кортикального слоя •Рацематозные КТ-признаки гемангиомы: •Смешанные симптом «медовых сот» или «польского го- По степени поражения тел позвонков выделяют рошка» вследствие частичного лизиса костныхследующие типы [5], [7]: трабекул, частичной гипертрофии сохранившихся •1-й тип - поражение всего позвонка костных структур; •2-й тип - поражение только тела позвонка картина продольной исчерченности или симпто- •3-й тип - изолированное поражение заднего ма «вельвета» на КТ-реконструкциях;полукольца «вздутие» тела позвонка; •4-й тип - поражение тела позвонка и части за- компрессионная деформация и переломы теладнего полукольца позвонка. 48 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Древаль О.Н. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Главным МР-симптомом гемангиомы мышц. Умеренная болезненность при пальпациипозвонка является испещренный характер паравертебральных точек на этих уровнях.сигнала, гиперинтенсивный в Т2 ВИ и изо- или Ограничение и болезненность при движениях вгипоинтенсивный в Т1 ВИ. МРТ позволяет оценить поясничном отделе позвоночника.распространенность мягкотканого компонентагемангиомы при его наличии. Сопоставление клинической симптоматики иданных лучевых методов обследования позволиловыделить критерии агрессивности гемангиом [3],[9]: Расположение на уровне Th3–Th9 позвонков Тотальное поражение тела позвонка Распространение опухолевого процесса на ко-рень и дужки позвонка Костная экспансия с выпячиванием кортекса снечеткими краями на рентгенограммах А Б Неравномерная трабекулярная структурагемангиомы Рис. 1. МСКТ поясничного отдела позвоночника, видно разре- Наличие эпидурального или паравертебрально- жение костной ткани по типу продольной исчерченности (сим- птом «вельвета») в L2, L3 телах позвонков и в теле позвонка L1го компонентов опухоли перелом позвонка и симптом «вельвета», в теле L4 позвонка Низкий сигнал на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на симптом «медовых сот»МРТ, накопление контрастного вещества при прове-дении КТ с контрастированием Пациенту была выполнена мультиспиральная Клинические признаки агрессивности гемангиом компьютерная томография (рис.1 а,1 б), на ко-состоят из интенсивных постоянных болей в спине, торой выявлены: компрессионный перелом телаусиливающихся при физической нагрузке, или L1 (застарелый). Гемангиомы тел L1, L2, L3, L4признаков компрессии спинного мозга, или нервных позвонков. Множественные циркулярные про-корешков. трузии межпозвонковых дисков и выраженные Одним из самых распространенных методов дегенеративно-дистрофические измененияи эффективных методов хирургического лечения позвоночника с признаками негрубого спинальноговертебральных гемангиом является перкутанная стеноза в сегментах L2-L3-L4-L5.вертебропластика с использованием костногоцемента, заполняющего полость гемангиомы ивосстанавливающая целостность тела позвонка иприводящая к регрессу болевого синдрома [12],[14]. Перкутанная вертебропластика – это минин-вазивная радиологическая процедура, заключаю-щаяся в чрезкожном введении костного цемента вповрежденное тело позвонка [14], [15]. Приводим наблюдение, которое на наш взглядпредставляет определенный интерес. Пациент N, 69 лет, мужчина, поступил в клиникус диагнозом: «Остеохондроз пояснично-крестцовогоотдела позвоночника гемангиомы тел L1, L2, L3, L4позвонков. Болевой синдром». При поступлениипредъявлял жалобы на периодически появляющиесяноющие боли в поясничном отделе позвоночника, Рис. 2. Этап оперативного вмешательства с помощью системыусиливающиеся при движении корпусом, ходьбе, спинальной роботоассистенции SpineAssiste Mazor: 1- робот SpineAssiste, 2- рука робота, 3 – фиксирующие балки, устанав-смене положения тела, онемение правого бедра по ливающиеся в область подвздошных остей, 4 – штифты и про-переднебоковой поверхности. веденная в тело позвонка спица-проводник В неврологическом статусе: сознание ясное.Ориентирован, адекватен. Признаков нарушения со В апреле 2011 года была выполнена операция:стороны черепно-мозговых нервов нет. Нарушений вертебропластика системой Confidence Spinalчувствительности не выявлено. Сухожильные Cement System на уровнях L1, L2, L3, L4,рефлексы D=S живые, равномерные на всех уровнях. холодноплазменная нуклеопластика на уровнях L3-Парезов, патологических стопных знаков нет. L4, L4-L5 с использованием системы спинальной Локальный статус: боль при надавливании на роботоассистенции SpineAssiste Mazor (рис.остистые отростки L1, L2. L3, L4 позвонков без 2). Произведено виртуальное планированиеиррадиации. Напряжение паравертебральных операции в программе робота SpineAssiste Mazor:Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 49
  • ИЗ ПРАКТИКИ Том IV, № 2, 2012Рис. 3. Один из этапов оперативного вмешательства: система Рис. 5. Контрольная мультиспиральная компьютерная томо-роботоассистенции SpineAssiste Mazor снята, видные иглы для графия: виден пломбировочный материал (цемент) в телахвыполнения вертебропластики и спицы-проводники для игл позвонков L1-L4 на рисунке 5а. полностью выполняющий по- лости гемангиом и в телах L1-L3 на рисунке 5б (более ранний срез томографа) Холодноплазменная нуклеопластика выполнялась под контролем ЭОПа. На вторые сутки после оперативного вмешательства отмечен регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики. Постельный режим отменен на вторые сутки после операции, в течение месяца рекомендовано ношение поясничного корсета при ходьбе. Перед выпиской выполнена контрольная мультиспиральная томография (рис. 5а, 5б): определяется высокой плотности материал в телах L1-L4 позвонков, заполняющий большуюРис. 4. Этап выполнения вертебропластики, производиться за- часть тел L2, L3 и отчасти в телах L1, L4 в местахполнение пломбировочным материалом полостей гемамнгиом наиболее выраженного разряжения структуры.под контролем ЭОП Признаков выхода пломбировочного материала за пределы замыкательной пластины нет. Позвоночный канал не сужен. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 3-е сутки после операции.введение игл для вертебропластики точно в центр Заключениегемангиом, что позволило непосредственно на Таким образом, использованиеоперационном столе под контролем робота и ЭОПа роботоассистенции SpineAssiste Mazor припо безопасным траекториям провести иглы для множественном поражении тел позвонковвведения цемента точно в центр полостей гемангиом гемангиомами позволяет заранее планировать всеи полностью заполнить (рис. 3, 4). Применение основные этапы операции, добиться оптимальногороботоассистенции SpineAssiste Mazor позволило результата стабилизации позвоночника, как поосуществить эту манипуляцию с использованием рентгенологическим, так и по клиническим данным,только одной иглы для каждого пораженного уровня, сократить время оперативного вмешательства ив отличие от традиционной вертебропластики. значительно уменьшить лучевую нагрузку. 50 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Древаль О.Н. с соавт. Том IV, № 2, 2012 Литература1. Лазарев В.А, Древаль О.Н, Джинджихадзе Р.С 9. Laredo JD, Reizine D, Bard M, Merland JJ. Vertebral «Перкутанная вертебропластика: показания. Техника вы- hemangiomas: radiologic evaluation. Radiology 1986; полнения, осложнения, противопоказания», 2007: 15-16 161:183-1892. Корниенко В.Н, Пронин И.Н, Андреева Т.М 10. Picard L, Bracard S, Roland J “Embolization of vertebral «Диагностическая радиология», 2006; с. 1327 hemangioma; technic, indications, results” Neurochirurgie,3. Кравцов М.Н., Мануковский В.А., Жаринов Г.М. 1989; vol. 35: pp. 289-293 «Пункционная вертебропластика и лучевая терапия в лече- 11. Baudrez V, Galant C, Vande Berg BC.” Benign vertebral нии агрессивных гемангиом позвонков» Санкт-Петербург, hemangioma: MR-histological correlation” Skeletal Radiol. Журнал Российская нейрохирургия, №2, 2009 2001 Aug;30(8):442-64. Педаченко Е.Г, Кущаев С.В, «Пункционная вертебропла- 12. Guarnieri G, Ambrosanio G, Vassallo P, Pezullo M. G, Galasso стика». Киев: А.Л.Д., 2005; с. 520 R, Lavanga A, Izzo R, Muto M “Vertebroplasty as treatment of5. Норкин И.А., Лихачев С.В., Чомартов А.Ю., Норкин А.И., aggressive ans symptomatic vertebral hemagiomas: up to 4 years Пучиньян Д.М «Гемангиомы позвоночника (обзор лите- of follow-up” Interventional Neuroradiology, 2009; 51:471 – 476 ратуры)» Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, 13. Galibert P, Deramond H, Rosat P. “Note preliminare sur том 6, № 2, с. 428-432. le traitement des angiomes vertebraux par vertebroplastie6. Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и acrylique percutanee” Neurochirurgie, 1987, vol. 33, pp. 166-168 суставов», том 2, часть Х, глава 21 14. Deramond H, Deprester C, Galibert P, Le Gars D “Percutaneuos7. Nguyen J.P, Djindjian M., Pavlovich J.M. Hemangiomes vertebroplasty with polymethyl methacrylate. Technique, vertebraux avec signes neurologiques. Les resultants indicatios and results” Radiol Clin North AM; 1998; 36:533 therapeutiques. Enquete de la S.N.F. /// Neuroshirurgie. 1989. – 546 V.35. P. 299-303. 15. Mathis J.M, Deramond H, Belkoff S. M “Percutaneous8. Nicola N, Lins E “Vertebral hemangioma: retrograde vertebroplasty” Springer – Verlag New-York Inc; 2006 embolization – stabilization with methyl methacrylate” Surg. Neurol., 1987; vol. 27; pp. 481-486 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 51
  • нейроанастезиология и нейрореаниматология Том IV, № 2, 2012 СИНДРОМ ЗАДНЕЙ ОБРАТИМОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ, ВЫЗВАННЫЙ ЭКЛАМПСИЕЙ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ) Саввина И.А.1, Трофимова Т.Н.2, Кучерявенко А.Н. 3, Гаврилова М.Л. 3, Мещанинова С.Г. 3 1ФГБУ «РНХИ им.проф.А.Л.Поленова» Минздравсоцразвития РФ, 2 Клиника «Скандинавия»; 3 СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург Syndrome of posterior reversible encephalopathy caused by eclampsia (a case) Savvina I.A., Trofimova T.N., Kucheryavenko A.N., Gavrilova M.L., Meschaninova S.G. 1 Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg, 2 Clinic “Scandinavia”, 3 State Medical University n. a. Academician I.P. Pavlov, Saint Petersburg ЦЕЛЬЮ данной публикации является попытка обратить внимание клиницистов (неврологов, анестезиоло-гов-реаниматологов, акушеров-гинекологов и врачей др. клинических специальностей), специалистов лучевойдиагностики на существование синдрома, имеющего характерные клинические и радиологические характе-ристики и именующегося синдромом задней обратимой энцефалопатии ( posterior reversible encephalopathysyndrome), или PRES. Если синдром рано распознается и адекватно лечится, PRES может быть обратим. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: синдром задней обратимой энцефалопатии, эклампсия, неврологический дефицит Начиная с 1980 г., похожая клиническая картина концентрации внимания, летаргия), развития судо-и нейровизуализационные признаки были описаны рожного синдрома.у пациентов с различными патологическими состо- Таким образом, PRES -синдром имеет характер-яниями, такими как гипертензивная энцефалопатия, ный набор клинических и нейровизуализационныхэклампсия, уремия, осложнения на фоне лечения признаков (5). К последним относятся следующие:иммуносупрессивными препаратами, цитостати- КТ/МРТ: обратимые изменения в задних регионах ;ками (2). Hynchey I. с коллегами в 1996 г.объединил МРТ: точечные или сливные очаги гиперинтен-все патологические состояния, результирующие- сивного сигнала на Т2-ВИ и FLAIR;ся от единых патофизиологических механизмов, в положительный коэффициент усиления (КУ) из-синдром, названный синдромом задней обратимой за повреждения гемато-энцефалического синдрома;энцефалопатии ( posterior reversible encephalopathy петехиальные кровоизлияния и гематомы;syndrome), или PRES (3). очаги часто множественные, двусторонние, не- Патофизиологический механизм, лежащий в редко симметричные;основе развития PRES-синдрома, в основе своей локализованы в теменно-затылочных областяхуниверсален, но его развитие может быть запущено (субкортикальное белое вещество, кортикальныеразличными факторами, вовлекающими наруше- поражения);ние ауторегуляции мозгового кровотока вследствие не соответствуют артериальному бассейну;гипертензивной энцефалопатии, эклампсии; ятро- ДВ-МРТ: зоны изо-, гипо- или гиперсигнала ;генными факторами ( например, цитостатики), повышение сигнала на картах измеряемого коэф-токсическими и метаболическими расстройствами фициента диффузии - обратимости повреждений;(уремия,порфирия) (4). сигнал уменьшен - необратимые повреждения, Диагноз PRES-синдрома устанавливается у па- инфаркты;циента на основании регистрации высокого артери- «псевдонормальность» сигнала - сочетание вазо-ального давления и неврологических проявлений, генного и цитотоксического отека.таких как головная боль, тошнота, рвота, расстрой- Несмотря на драматическую неврологическуюства поведения, различные варианты нарушения и нейровизуализационную картину, синдром мо-сознания ( от сомноленции до комы), зрительные жет быть устраним, как предполагает его название.расстройства (корковая слепота, гемианопсия), из- Однако, если лечение несвоевременное и неадекват-менения ментального статуса ( амнезия, нарушения ное, может оставаться преходящий неврологиче- 52 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Саввина И.А. с соавт. Том IV, № 2, 2012ский дефицит, наиболее частый вариант- эпилепсия выраженная кровоточивость сосудов клетчатки,(6). Терапевтические подходы зависят от причины, в связи с чем оставлены 2 резиновых выпускника.лежащей в основе развития синдрома, и включают Кровопотеря в родах составила 800 мл. Динамикаантигипертензивную, противоотечную терапию, АД во время операции 140/ 90 - 130/ 90 мм рт ст.седативные, противосудорожные препараты. Более После окончания операции больная находится в па-того, развитие синдрома требует экстренного родо- лате интенсивной терапии клиники акушерства иразрешения в случае эклампсии, элиминации ток- гинекологии, пробуждения не отмечается. АД – 130синов из крови в случае уремии, или прерывания /88 мм рт ст, пульс 98 уд в мин. Осмотр неврологакурса лечения иммуносупрессивными препаратами, по cito: медикаментозная кома. Впервые возникшийвызвавшими развитие синдрома (7). генерализованный тонико-клонический синдром. Представленный нами клинический случай де- Рекомендовано МРТ-исследование головного мозгамонстрирует развитие синдрома задней обратимой в ускоренном порядке.энцефалопатии вследствие развившейся эклампсии. С момента окончания операции в течение 2-х Пациентка Ю., медицинская сестра по роду дея- суток родильница находилась на продленной ИВЛтельности, 23 лет, поступила в клинику акушерства в условиях медикаментозной нейровегетативнойи гинекологии 31.08.11 в 20.42 мин с жалобами на стабилизации по методике, разработанной в РНХИнерегулярные схватки с 9.00 ч 31.08.11. Воды не от- им.проф. А.Л.Поленова, опиоидным анальгетикомходили. Головной боли не было, зрение ясное, тош- фентанилом, альфа2-адреноагонистом клофелином,ноты, рвоты не было. АД при поступлении 100/ 60 тиопенталом натрия (1). Гипотензивная терапия– 105 /65 мм рт ст. ( пациентка гипотоник). В связи с включала микроструйное введение сернокислой маг-тянущими болями внизу живота и отсутствием ро- незии, бета-блокатор анаприлин ( под язык), допегитдовой деятельности проведена инфузия гинипрала, в 0,25 х3 р в день, эгилок 12,5 мг 1тх3 р/день в зонд.дальнейшем для подготовки мягких родовых путей Лактация была прекращена бромокриптином по 1 тк родам переведена на дородовое отделение. 02.09 и х 2 р/день в течение 10 дней. На третьи сутки 06.09.1103.09 ( двое суток) беременная получала подготовку с 7.00 ч пациентка выведена в диагностическое окно.мягких родовых путей к родам мифепристоном. Спонтанно открывает глаза, наблюдается отчетливая 04.09.11 с 7.00 ч отмечает появление регулярной реакция пробуждения, отмечается спонтанная двига-родовой деятельности, в связи с чем переводится в тельная активность в верхних и нижних конечностях.родильное отделение. 04.09.11 в 9.30 ч в связи с бо- Гемодинамика стабильная на цифрах 105 /70 мм рт ст.лезненными схватками и усталостью решено прове- При выполнении МРТ-исследования головно-сти обезболивание родов введением промедола ( 2% го мозга от 06.09.11 получены изображения суб- и-2,0 мл) с димедролом (1%-2,0 мл). супратенториальных структур головного мозга. 04.09.11 в 15.18 на фоне проведения кардиографии Выявлено симметричное поражение передне-ба-отмечена заторможенность пациентки, на вопросы зальных отделов обеих височных долей, обоих гип-отвечает, контактна. Жалоб не предъявляет, голова покампов и таламусов. Более тяжелые измененияне болит, состояние средней тяжести. Отмечается визуализируются в правой гемисфере большогогоризонтальный нистагм, тризм жевательных мозга. Кроме этого, несколько очагов выявлены вмышц. Пульс 78 уд. в мин, АД- 160 /90 мм рт ст. правых заднелобной области и теменной доле. ОниCхватки через 3-4 мин по 25-30 сек, достаточной располагаются преимущественно в субкортикаль-силы. Матка безболезненная, головка плода прижа- ных отделах белого вещества. Наиболее крупныйта ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, очаг (правая теменная доля) имеет неправильнуюритмичное, 150 уд. в мин., патологических выделе- округлую форму, простирается на кору, сопровожда-ний из половых путей нет. В экстренном порядке ется признаками масс-эффекта. Независимо от лока-вызван анестезиолог, в 15.20 с противосудорожной лизации, выявленные изменения характеризуютсяи гипотензивной целью введено: 10 мг реланиума, гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ, FLAIR ИП,0,1 мг клофелина внутривенно. На фоне седативнойтерапии проводится внутреннее исследование, и вэкстренном порядке решается вопрос об оператив-ном родоразрешении операцией кесарево сечениепод эндотрахеальным наркозом. В протоколе анестезиолога есть указание, что наоперационном столе у больной отмечаются клони-ко-тонические судороги, купируемые внутривен-ным введением тиопентала натрия 1% р-ра 500 мг,реланиума 10 мг. Женщина родоразрешена опера- А Бцией кесарево сечение в нижнем сегменте матки,на 8-й минуте операции за головку извлечен живой Рис.1. МРТ головного мозга больной Ю. от 06.09.2011г. в режи-доношенный мальчик 3600/ 53 см с оценкой по шка- ме Т2 FLAIR на 2-е сутки от развития PRES- синдрома ( А, Б – сагиттальные срезы).ле Апгар 7/ 7 баллов. За время операции отмеченаРоссийский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 53
  • нейроанастезиология и нейрореаниматология Том IV, № 2, 2012 А Б В Рис.4. МРТ головного мозга с контрастным усилением больной Ю. на 8-е сутки от развития PRES – синдрома ( А – сагитталь- А Б ный срез, режим Т1; Б - аксиальный срез, режим Т2 FLAIR; B - аксиальный срез, режим Т2 FLAIR )Рис.2. МРТ головного мозга в режиме Т2 FLAIR на 2-е суткиот развития PRES- синдрома ( А, Б – аксиальные срезы) МР-сигнала на Т2 ВИ и FLAIR от задних отделов обоих таламусов, менее выраженное по сравнению с МР-исследованием от 06.09.2011г. По ходу намета мозжечка справа с распространением по задне-ме- диальной поверхности правой гемисферы мозжечка, визуализируется тонкая полоска гиперинтенсивного МР-сигнала на Т1 ВИ, шириной до 0,2-0,3 см (кровь)- малое субарахноидальное кровоизлияние (Рис. 4). С 13.09.2011г. в клинической картине отмечалась высокая лихорадка ( до 39,2оС ), умеренный лейко- цитоз до 9,8∙109/л без сдвига в формуле. Изменена А Б тактика антимикробной терапии, 15.09.2011г. произ-Рис.3. Диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга боль- ведена операция опорожнения подапоневротическойной Ю. на 2-е сутки от развития PRES- синдрома ( А, Б – ак- гематомы передней брюшной стенки по внутривен-сиальные срезы) ным наркозом и УЗИ-контролем, удалено 100 мл сгустков. К терапии с 13.09.2011г. добавлен фракси-Т2*-ВИ, DWI. МРТ-признаки кровоизлияния не вы- парин, который больная получала в течение 7 дней.явлены. В остальных отделах головного мозга, в том При осмотре 24.09.2011г. пациентка с отчетливойчисле в задней черепной ямке, зоны патологической положительной динамикой: в сознании, критична,интенсивности не определяются. Срединные струк- ориентирована в месте и времени, жалуется на пери-туры не смещены. Желудочки мозга не расширены. одические провалы в памяти, тупую головную боль, Заключение: МРТ-картина многоочагового поражения плаксива. Слушает классическую и рок-музыку вголовного мозга. Учитывая клинико-анамнестические наушниках. Передвигается по палате и в отделенииданные, следует думать о PRES-синдроме. ( Рис. 1,2,3). самостоятельно без чьей-либо помощи. Пациентка была экстубирована на 3-и сутки от На серии контрольных МР-томограмм отмомента развития осложнения, пришла в сознание, 23.09.2011г., взвешенных по Т1 и Т2 (в том числе,несколько заторможена, неврологический дефицит FLAIR ИП, DWI ИП и GRE ИП) в трех взаимнок третьим суткам от развития PRES- синдрома был перпендикулярных плоскостях, визуализированыпредставлен снижением мышечной силы в левых ко- суб- и супратенториальные структуры. По сравне-нечностях, двухсторонним симптомом Бабинского, нию с МР-исследованием от 12.09.2011г. отмечаетсяретроградной амнезией, дезориентацией в месте и положительная динамика в виде отсутствия зон па-времени, горизонтальным нистагмом. По рекомен- тологического МР-сигнала по ходу намета мозжечкадации неврологов с диагностической целью вы- справа и по задне-медиальной поверхности правойполнена люмбальная пункция, анализ ликвора без гемисферы мозжечка. Сохраняется симметричноепатологии, олигоклональный Ig в сыворотке и в слабое повышение интенсивности МР-сигнала наликворе не обнаружен. Интенсивная терапия вклю- Т2 ВИ FLAIR ИП от задних отделов обоих таламу-чала допегит, эгилок, в вышеуказанных дозировках, сов. Минимально расширены периваскулярные про-коринфар 0,01х3 р /день ; цитофлавин 10,0 № 2 в/ в странства Вирхова-Робина. Боковые желудочки некапельно в течение 20 дней; актовегин 40 мг в /в в расширены, с асимметрией передних рогов ( D<S).капельно в течение 7 дней. III -й , IY–й желудочек и базальные цистерны не По данным МРТ-исследования головного моз- изменены. Субарахноидальные конвекситальныега от 12.09.2011г. на 8-е сутки развития PRES- пространства умеренно неравномерно расширенысиндрома отмечается положительная динамика по в проекции лобных и теменных долей. Учитываясравнению с МРТ-исследованием от 06.09.2011г. в жалобы больной и отчетливую положительную ди-виде отсутствия визуализации зон патологического намику, к терапии добавлен акатинола мемантин поМР-сигнала в правой теменной доле. Сохраняется рекомендуемой схеме, начиная с 5 мгх2 раза в деньсимметричное слабое повышение интенсивности в течение 30 дней и кетанов при головных болях. 54 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Саввина И.А. с соавт. Том IV, № 2, 2012Больная выписана на 27 сутки после родов в удов- ской энцефалопатии. Важно помнить для лучевыхлетворительном состоянии под наблюдение пси- диагностов и клиницистов о существовании этогохоневролога по месту жительства для сохранения клинического и нейровизуализационного термина-преемственности этапов лечения. определения -PRES- синдром,- поскольку синдром В заключение, доложенное клиническое на- может быть устраним, если адекватное и своевре-блюдение представляет характерный клинический менное лечение начато. В противном случае невро-и нейровизуализационный вариант эклампсиче- логический дефицит и его объем персистируют. Литература1. 1. Кондратьев А.Н. Сочетанное воздействие на опиоидную 5. 5. Bertynski WS, Boardman JE. Distinct imaging patterns and и адренергическую антиноцицептивные системы в ане- lesion distribution of PRES . AINR 2007; 28:1320-7. стезиологическом обеспечении нейроонкслогических опе- 6. 6. Striano P. PRES : a dramatic but potentially reversible раций: Автореф. дис… докт. мед. наук / А.Н. Кондратьев. syndrome needing a prompt diagnosis. Neurol Sci 2006; 27:154. – СПб., 1992. – 42 с. 7. 7. Tadić D., Miljković S., Đajić V., Buzadžija V., Đukić B.2. 2. Narborne M 1. C, Musolino R, Granata F. PRES: posterior A reversible posterior encephalopathy syndrome caused by or potentially reversible encephalopathy syndrome? Neurol Sci. eclampsia. Curr Top Neurol Psychiatr Relat Discip. Vol 19, No. 2006; 27: 187-189. 1, March 2011; 36-40.3. 3. Hynchey I, Chaves C, Appignani B. A reversible posterior encephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996; 334: 499-500.4. 4. Servillo G, Striano P, Striano S. PRES (reversible posterior encephalopathy syndrome) in critical obstetric patients. Intensiv Care Med. 2006; 29: 2323-2326. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 55
  • литературный обзор Том IV, № 2, 2012 ПАРАСАГИТТАЛЬНЫЕ МЕНИНГИОМЫ С ПОЛНОЙ ИНВАЗИЕЙ ВЕРХНЕГО САГИТТАЛЬНОГО СИНУСА. ПОИСК РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Печиборщ Д.А., Олюшин В.Е., Чиркин В.Ю. ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», Санкт–Петербург PARASAGITTAL MENINGIOMAS WITH COMPLETE INVASION OF THE SUPERIOR SAGITTAL SINUS. SEARCH OF THE RATIONAL SURGICAL STRATEGY Pechiborsch D.A., Olyushin V.E., Chirkin V.Y. Federal State Institution “The Russian Neurosurgical Institute n.a. Prof. A.L. Polenov”, Saint Petersburg Существуют три основных направления хирургической тактики при парасагиттальных менингиомах с ин-вазией верхнего сагиттального синуса: консервативное, промежуточное и агрессивное. Тактика хирургии приполной инвазии верхнего сагиттального синуса парасагиттальной менингиомой, а именно оставить опухоль всинусе либо выполнить ее резекцию en bloc, дискутабельна и является принципиальным аспектом отличающимэти направления. Задачей данного обзора является определение наиболее рациональной тактики хирургии па-расагиттальных менингиом с полной инвазией верхнего сагиттального синуса на основании анализа работ, опу-бликованных за последние десять лет. Проведенный анализ 8 крупных работ по тактике и результатам хирургиипарасагиттальных менингиом позволил прийти к выводу, что «промежуточное» направление представляетсянаиболее рациональным. Это направление предусматривает резекцию en bloc полностью инвазированного верх-него сагиттального синуса без последующей реконструкции. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: парасагиттальные менингиомы, верхний сагиттальный синус There are three approaches in surgery of parasagittal meningiomas: conservative, intermediate and aggressive.Surgical strategy in complete invasion of the superior sagittal sinus by parasagittal meningioma, namely leave the tumorwithin the sinus or resect it en bloc, is disputable and principal in differentiating these approaches. The purpose of thisreview is search of the most rational strategy of parasagittal meningioma surgery with complete superior sagittal sinusinvasion based on studies published in the past decade. 8 major studies on strategy and results of surgical treatment ofpatients with parasagittal meningiomas have been chosen and analized. As a result, intermediate approach seems to bethe most rational. It implies resection of the parasagittal meningioma en bloc together with the completely occluded sinuswithout further reconstruction. KEY WORDS: parasagittal meningiomas, superior sagittal sinus Особенностью и главной сложностью хирургии нарушений венозного кровотока. Тотальное удале-парасагиттальных менингиом (ПСМ) является их ние ПСМ часто ограничено при инвазии ВСС илитесная взаимосвязь с верхним сагиттальным сину- переходных вен особенно при проходимости этихсом (ВСС) и переходными венами. Полная инва- венозных каналов. Поэтому, ПСМ имеют наиболь-зия ВСС по анатомической классификации Sindou, шую частоту рецидивирования среди всех интра-Alvernia (2006) [1] соответствует V типу (односто- краниальных менингиом [9].роннее распространение) и VI типу (двустороннее Анатомически ПСМ условно разделяют на вне-распространение ПСМ), и наблюдается, как прави- синусную и внутрисинусную части. Все нейрохи-ло, в поздней стадии заболевания. По данным ли- рурги согласны в том, что внесинусную часть ПСМтературы встречаемость полной инвазии ВСС при следует удалить по возможности полностью. А вотПСМ составляет 20-30%: 21% (17 пациентов из 80) – относительно хирургической тактики внутриси-Sindou (2001), 25% (15 из 61) - Raza (2010), 28% (59 из нусной части ПСМ мнения нейрохирургов прин-211) – Бестаев (1989), 28% (30 из 108) – DiMeco, 29% ципиально расходятся. Основной задачей данного(6 из 21) – Bonnal (1978), 30% (16 из 53) – Colli (2006), литературного обзора является поиск рациональ-34% (82 из 242) – Тиглиев (1994) [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. ной тактики в хирургии ПСМ при полной инвазии В хирургии ПСМ ярко представлена известная ВСС на основании работ в основном последнего де-дилемма – увеличение радикальности операции сятилетия. Рациональная тактика в данной задачеуменьшает вероятность рецидива, но при этом по- определяется рациональным балансом между поль-вышается риск инвалидизации и смерти вследствие зой операции (увеличением длительности безреци- 56 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Печиборщ Д.А. с соавт. Том IV, № 2, 2012дивного периода) и ее риском (инвалидизация или Marc Sindou, президент Франкоязычного Обществасмерть вследствие отека мозга/венозного инфаркта Нейрохирургов и признанный эксперт в реконструк-мозга и других осложнений). тивных и пластических операциях на венозной си- Отобранные нами работы удовлетворяют следу- стеме головного мозга. Им, в частности, предложенающим критериям: 1) статья опубликована в ведущих анатомическая классификация ПСМ по степенимировых журналах по нейрохирургии (Neurosurgery, инвазии ВСС, которая в настоящее время являетсяJournal of Neurosurgery, Acta Neurochirurgica, наиболее часто используемой и именно она приведе-Surgical Neurology, Neurosurgical Review, Journal of на в седьмом издании «Руководства по нейрохирур-Neuro–Oncology, Journal of Neurology, Neurosurgery, гии» Марка Гринберга [11]. В журнале «Journal ofand Psychiatry и др.); 2) хирургические операции Neurosurgery» в 2006 году напечатана их статья [12],проводились не ранее 1980 года (при этом исполь- где авторы проанализироали опыт хирургическогозовалась микрохирургическая техника и проводи- лечения 100 пациентов с ПСМ (92%), менингиомамились томографические (КТ, МРТ) исследования; 3) синусного соустья (3%) и поперечного синуса (5%)представлены тактика и результаты хирургического за период с 1980 по 2001 годы. Авторы использова-лечения не менее 30 пациентов с ПСМ; 4) средний ли наиболее агрессивную хирургическую тактикупериод наблюдения составил не менее 4 лет. Таким в отношении ПСМ – полностью инвазированныйобразом, мы отобрали 8 крупных работ по такти- фрагмент ВСС резецировали en bloc без или с после-ке и результатам хирургии ПСМ: Kondziolka et al. дующей его реконструкцией, при частичной инва-(1997), DiMeco et al. (2004), Caroli et al. (2006), Colli зии синуса авторы его вскрывали и удаляли опухольet al. (2006), Black et al. (2008), Sindou et al. (2006), с последующей его реконструкцией или пластикой.Raza et al. (2010), Sughrue et al. (2011). Следует отме- При поражении только боковой стенки ВСС без ин-тить, что все отобраннные нами работы, кроме ста- вазии в просвет производили ее коагуляцию. У 37тьи Kondziolka, опубликованы за последние 7 лет. пациентов (37%) синус был полностью инвазирован:Анализируя эти работы, мы разделили их по трем тип V (односторонняя полная инвазия) – 5 пациен-основным направлениям хирургии ПСМ при инва- тов (5%), тип VI (двусторонняя полная инвазия) – 32зии ВСС: консервативное («щадящее»), агрессивное пациента (32%). При V типе инвазии всем пациен-и промежуточное (эти термины используются авто- там производили удаление внутрисинусной частирами приведенных выше работ). Отметим, что про- менингиомы с последующей пластикой стенок ВСС.вести анализ тактики и результатов хирургического При VI типе инвазии 13 из 32 пациентов выполне-лечения ПСМ только лишь при полной инвазии ВСС на резекция синуса en bloc с последующей рекон-было в некоторых случаях невозможно из-за особен- струкцией, 15 пациентам также выполнена резекцияностей статистической обработки данных, поэтому синуса en bloc, но без реконструкции. Оставшимсямы приводим имеющиеся данные с акцентом на дан- 4 пациентам, в связи с невозможностью резекцииной задаче, а также личные мнения их авторов. полностью инвазированного синуса en bloc из-за во- Известным сторонником «консервативного» влеченности крупных переходных вен, была выпол-(«щадящего», наименее агрессивного) направ- нена коагуляция оставшегося фрагмента опухоли.ления в хирургии ПСМ являются американские В итоге, I степень радикальности по Simpson быланейрохирурги Peter Black et al. [10]. В журнале достигнута у 62 пациентов (62%), II степень – у 31«Neurosurgery» в 2008 году напечатана их ста- пациента (31%) и III степень у оставшихся семи 7тья, где приведен анализ хирургического лечения (7%). Рецидив менингиомы выявлен у 4 пациентов46 пациентов с ПСМ начиная с 1987 года. Авторы (4%) при среднем периоде наблюдения 8 лет (3-23удаляли только внесинусную часть ПСМ и попы- года). Смертность составила 3%, а у 8 пациентовток удалить опухоль из ВСС не проводили и пол- (8%) имелись стойкие неврологические нарушения.ностью инвазированый ВСС оставляли на месте, в Все 3 смерти были обусловлены отеком мозга по-том числе в передней трети ВСС. После операции сле резекции en bloc полностью инвазированногопациентам делали контрольные МРТ снимки и при менингиомой ВСС, при этом реконструкция сину-выявлении рецидива/продолженного роста направ- са не производилась. Авторы рекомендуют послеляли их на радиохирургию. 1 пациент (2,2%) умер от резекции en bloc полностью инвазированного ВССтромбэмболии легочной артерии в раннем послеопе- проводить его реконструкцию, т.е. восстанавливатьрационном периоде, инвалидизация составила 5,5%. проходимость. Они объясняют это тем, что во вре-Несмотря на то, что у 14 пациентов (36,8%) внутри мя доступа неизбежно нарушаются коллатераль-синуса была оставлена менингиома, продолженный ные пути оттока венозной крови, и восстановлениерост выявлен у 6 (13,2%) пациентов. Авторы счи- проходимости ВСС поможет избежать неврологи-тают, что такой консервативный подход в хирургии ческих нарушений. Авторы отмечают, что у 6 паци-ПСМ в сочетании с радиохирургией позволяет из- ентов, которым была произведена резекция en blocбежать грозных осложнений и достичь хороших от- полностью инвазированного ВСС с последующейдаленных результатов. реконструкцией, при контрольной ангиографии (к Сторонником наиболее агрессивного подхода в концу второй недели после операции) была выяв-хирургии ПСМ является французский нейрохирург лена непроходимость синуса вследствие тромбоза.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 57
  • литературный обзор Том IV, № 2, 2012Тем не менее, неврологических нарушений у этих циентов; 1,8%). Отек мозга был купирован в течениепациентов не было. Казалось бы, это противоречит нескольких дней у всех девяти пациентов. Спустя 6позиции авторов и указывает на отсутствие необхо- месяцев после операции 100 пациентов (93%) моглидимости в реконструкции ВСС, но авторы считают вести самостоятельный образ жизни. DiMeco et al. виначе, что до того как произошел полный тромбоз заключении пишут, что удаление en bloc полностьюВСС (по мнению авторов, это происходило медлен- инвазированного ВСС при допустимом риске даетно), успели сформироваться пути коллатерального хорошие результаты, при этом делать реконструк-венозного кровотока. Принимая во внимание ис- тивные операции на ВСС не нужно. При частичнойключительно низкий процент рецидивов (4%) при инвазии ВСС с имеющимся в нем кровотоком резек-среднем периоде наблюдения в 8 лет и показатели цию синуса en bloc авторы считают слишком опас-смертности (3%) и инвалидизации (8%), авторы счи- ной и, соответственно, недопустимой. Известныйтают такой агрессивный подход в хирургии ПСМ бельгийский нейрохирург Jacques Brotchi писалдопустимым. Отметим, что в 2009 году вышла кни- комментарий к этой работе. Он назвал ее «важнымга «Практическое руководство по нейрохирурии: от вкладом в спорную проблему» и признался, что от-ведущих нейрохирургов» («Practical Handbook of казался от пропагандируемой им ранее агрессивнойNeurosurgery: From Leading Neurosurgeons»), где в тактики хирургии ПСМ и придерживается тактикитретьем томе Sindou написана глава «Менингиомы аналогичной DiMeco. В частности он соглашаетсякрупных дуральных синусов. Тактика при инвазии с авторами в том, что полностью инвазированныйсинусов». В данной главе обобщен опыт предыду- ВСС может быть резецирован без его реконструк-щих работ автора по данной проблеме [2,12,13]. ции [5]. Сторонниками «промежуточного» направления Крупным обзором по тактике и результатам хи-в хирургии ПСМ являются итальянские нейрохи- рургии ПСМ является работа американских ней-рурги из Милана DiMeco et al. [5]. Их работа напе- рохирургов Raza et al., опубликованная в журналечатана в журнале «Neurosurgery» в 2004 году. Они «Neurosurgery» в 2010 году [3]. Авторы проанализи-проанализировали результаты хирургического ле- ровали результаты хирургического лечения 110 па-чения 108 взрослых пациентов с ПСМ за период с циентов с ПСМ в больнице Джона Хопкинса (Бостон,1986 по 2001 годы. У 30 пациентов (27,8%) ВСС был США) за период с 1992 по 2004 годы. Их хирургиче-полностью инвазирован (передняя треть ВСС – 1 па- ская тактика была аналогична тактике DiMeco et al.:циент, средняя треть – 24, задняя треть – 5). Во всех при полной инвазии ВСС (24,6%) производили его30 случаях была произведена резекция ВСС вместе резекцию en bloc без последующей реконструкции,с опухолью en bloc без последующей реконструкции частично инвазированный ВСС с имеющимся в немсинуса. При этом радикальность операции по шкале кровотоком сохраняли. После операции в случае вы-Simpson составила I степень у 23 пациентов из дан- явления рецидива опухоли пациентов направляли наных 30, II степень – у 3, и IV степень – у 4 пациентов. радиохирургию. Радикальность удаления Simpson IАвторы не резецировали ВСС en bloc при частичной была достигнута у 26% пациентов, Simpson II – уинвазии, но проводили краевую резекцию ВСС с 55%. Летальность составила 0,9%. Осложнениямипоследующим ушиванием при инвазии его угла операции были воздушная эмболия (0,9%) и веноз-(III тип по Sindou, Alvernia). Следует отметить, что ный инфаркт мозга (3,6%). Рецидивы выявлены уреконструктивных операций на ВСС авторы не вы- 11% пациентов при среднем периоде наблюдения вполняли. Радикальность I степени по Simpson была 4,4 года. Отметим, что DiMeco писал комментарийдостигнута у 63 (58%) из 108 пациентов. Средний к этой работе, где указал, что он по-прежнему при-период наблюдения составил 6,7 лет (1,6–18,6 лет). держивается такой тактики хирургии и что его ма-Анализируя результаты лечения всех 108 пациен- териал уже составляет 181 пациент с ПСМ [3].тов, рецидивирование распредилилось следующим Аналогичная хирургическая тактика представ-образом: при радикальности удаления I степени по лена в работе Sughrue et al. [14] из КалифорнийскогоSimpson рецидивирование имело место в 4,9%, при Университета в Сан-Франциско, которая опубли-II степени – 18,9%, при IV степени – в 37,5% слу- кована в Journal of Neurosurgery в марте 2011 года.чаях. Длительность безрецидивного периода в 5 Авторы проанализировали 18-летний опыт хи-и 10 лет составила для доброкачественных менин- рургии 135 пациентов с ПСМ и большими фалькс-гиом 98% и 93% соответственно, для атипических менингиомами с 1991 по 2007 годы со средним– 77% и 46% соответственно. Все злокачественные периодом наблюдения 7,6 лет. У 61 пациента из ука-менингиомы рецидивировали в первые 2 года после занных 135 была выявлена инвазия менингиомы воперации. В периоперативном периоде скончалось 2 просвет ВСС в той или иной степени, в том числепациента (1,9%) – один от тромбэмболии легочной у 6 пациентов инвазия ВСС была полной. Резекцияартерии, а другой – от внутримозговой гематомы. ВСС en bloc без реконструкции была выполнена 5Ухудшение в послеоперационном периоде было от- из 6 пациентов с полной инвазией ВСС без значи-мечено у 31 пациента (28,9%). Наиболее грозными мых осложнений и без рецидивов за все время по-осложнениями были отек головного мозга (у 9 па- следующего наблюдения. У шестого пациента частьциентов; 8,3%) и внутримозговые гематомы (у 2 па- опухоли была оставлена из-за невозможности ее от- 58 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Печиборщ Д.А. с соавт. Том IV, № 2, 2012делить от переходной вены. Авторы прямо пишут, проходимости последнего. Таких менингиом было 9что «Тотальная резекция в случае полной окклюзии (17%), при этом ни у одного пациента не было суще-ВСС является безопасной» (стр. 736). Ими также ственных неврологических нарушений после опера-выявлено, что инвазия ВСС достоверно зависит от ции. Полностью инвазированный ВСС в средней иразмера менингиомы и степени ее злокачественно- задней третях резецировали en bloc без реконструк-сти (достоверно чаще встречается при менингиомах ции (5 пациентов), при частичной инвазии синусGrade II или Grade III, чем при менингиомах Grade сохраняли. Средний период наблюдения составилI). При этом влияние возраста или пола пациентов 7,8 лет. Один пациент умер во время операции из-на степень инвазии ВСС выявлено не было. Авторы за массивной кровопотери, двое других скончалисьсчитают, что маленький фрагмент доброкачествен- спустя 2 месяца от послеоперационных осложне-ной менингиомы, оставленный в просвете ВСС ний (пневмония, тромбэмболия легочной артерии).или связанный с переходной веной, целесообразно Таким образом, летальность обусловленная опера-наблюдать, так как на основании полученных ими цией составила 5,7%. У 5 (9%) пациентов имелисьданных такие менингиомы в течение нескольких лет стойкие неврологические нарушения. Несмотря напосле операции обычно не растут даже без исполь- довольно агрессивную хирургическую тактику, ре-зования радиохирургии и других лучевых методов цидивы/продолженный рост опухоли выявлены улечения. Сдержанное отношение к радиохирургии 32,7% пациентов. При этом определена четкая зави-при оставшемся (резидуальном) фрагменте ПСМ симость частоты рецидивов от радикальности уда-Grade I является не только выбором данных авторов, ления, от степени анаплазии (рецидивы выявлены уно и тенденцией в современной нейрохирургии [14]. 17,5%, 75% и 100% пациентов с ПСМ Grade I, GradeТакже авторы являются противниками реконструк- II и Grade III соответственно) и от длительности на-тивных операций на ВСС. блюдения (12% в течение 5 лет и 16% через 5-10 лет Более агрессивная тактика хирургии, чем у после операции).DiMeco и Raza, приведена в работе итальянских Работа Kondziolka et al. [16] является класси-нейрохирургов из Рима Caroli, Orlando et al., опу- ческой по радиохирургии при ПСМ. Они провелибликованной в журнале «Neurosurgical Review» в мультицентровое исследование 203 пациентов с2006 году [15]. Ими проанализированы результа- ПСМ и показали эффективности радиохирургии какты хирургического лечения 328 пациентов с ПСМ. метода «первой линии» при диаметре ПСМ менее 3При полной инвазии ВСС в средней или задней его см. При большем диаметре существенно повышает-трети выполнялась резекция синуса en bloc без ре- ся как вероятность продолженного роста, так и рискконструкции, а при частичной инвазии синус остав- неврологических осложнений. В настоящее времяляли. Отличительной особенностью их тактики в радиохирургия обычно используется как метод ле-том, что проводилась резекция en bloc ПСМ перед- чения ПСМ в трех случаях: 1) как метод «первой ли-ней трети ВСС вне зависимости от проходимости нии» при ПСМ менее 3 см в диаметре; 2) как методсинуса. В частности, было резецировано en bloc 49 «второй линии» при рецидиве/продолженном ростеПСМ в средней трети ВСС и 42 ПСМ в его задней ПСМ; 3) как метод «второй линии» для воздействиятрети. В общей сложности радикальность I степени на оставшийся после операции фрагмент ПСМ.по Simpson была достигнута у 193 пациентов (58,8%) Следует отметить, что ПСМ диаметром менее 3 смпри этом смертность составила 0%. Рецидивы вы- диагностируются менее чем в 10% случаях, так какявлены у 38 пациентов (11,6%). Средняя и тяжелая обычно клинически проявляются при большем раз-инвалидизация в отделенном послеоперационном мере [5]. Оставляя фрагмент ПСМ в просвете ВСС,периоде была у 11 пациентов (3,4%). В заключении многие нейрохирурги из нашего обзора (DiMeco,авторы подчеркивают, что радикальность удаления Raza, Black, Sughrue) используют радиохирургиюПСМ является самым главным фактором, влияю- не сразу, а только при выявлении рецидива/про-щим на вероятность рецидива. Авторы являются должено роста опухоли. Это связано с тем, что ча-сторонниками резекции en bloc полностью инвази- стота неврологических нарушений, обусловленныхрованного ВСС в любой его трети и противниками клинически выраженным отеком ткани мозга, послереконструктивных операций на синусе, объясняя радиохирургии ПСМ более чем в 4 раза выше, чемэто нецелесообразной затратой времени и неприем- после радиохирургии супратенториальных менин-лимо высоким риском осложнений. гиом другой локализации (соответственно 35,2% Аналогичная тактика хирургии использована в против 7,8% при периоде наблюдения 18 месяцев)работе Colli et al. [7] из Университета Сан-Паулу в [17]. Поэтому, радиохирургия ПСМ имеет важное,Бразилии, опубликованной в «Surgical Neurology» в но ограниченное применение.2006 году, в которой представлены результаты хи- Принципиальным отличием «консервативного»рургического лечения 53 пациентов с ПСМ с 1984 («щадящего») направления от «промежуточного» ипо 2004 годы. Все операции проводились с исполь- «агрессивного» является тактика хирургии при пол-зованием микрохирургической техники. Авторы ной инвазии ВСС. В первом случае ВСС оставляют,резецировали en bloc все ПСМ, которые локализо- тогда как во втором и третьем случаях его резеци-вались в передней трети ВСС вне зависимости от руют en bloc в любой его трети. Следует отметить,Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 59
  • литературный обзор Том IV, № 2, 2012 Полная Резекция en Инвали- Период инвазия bloc при полной Летальность дизация Рецидивы ПСМ наблюдения ВСС инвазии ВССP. Black 46 ? Нет 2,2% 5,5% 13,2% 8 лет(2008)DiMeco 108 30 Да 1,9% 4,7% 13,9% 6,7 лет(2004)Raza 110 15 Да 0,9% 3,6% 11% 4,4 года(2010)Sughrue 135 6 Да 0% 6,7% 6,7% 7,6 лет(2011)Sindou 100 37 Да 3% 8% 4% 8 лет(2006)что все авторы, в том числе сторонники консерва-тивного (P. Black et al.) и агрессивного (M. Sindou)направлений в хирургии ПСМ, указывают, что ре-зецировать en bloc полностью инвазированный ВССв любой его трети является традиционной, обыч-ной тактикой. P. Black [10] называет такую тактику“common practice” («обычная практика», стр. 1119),предлагая свой консервативный подход в качествеее альтернативы. Sindou [1] называет этот подход“current tendency” («современная тенденция», стр.514), “traditionally accepted” («традиционно при-нятый» стр. 522), но рекомендует при этом делатьреконструкцию ВСС для восстановления его про-ходимости. DiMeco et al. [5] пишут, что полная ин-вазия ВСС позволяет его резецировать en bloc беззначимого риска и соглашаются с этим «распростра-ненным» мнением («generally asserted», стр. 1271).Авторы резецировали en bloc полностью инвазиро-ванный ВСС у 30 пациентов, при этом у 29 пациен-тов ПСМ располагались в средней и задней третяхВСС, а в передней трети ВСС - только у одного па-циента. Никто из прооперированных пациентов неумер (смертность 0%), у 6 пациентов (20%) были се-рьезные неврологические нарушения, которые бы- Классификация ПСМ по степени инвазии ВСС [1]стро регрессировали. (Sindou, Alvernia, 2006) При полной или частичной инвазии ВСС стандар-том является выявление до операции и адекватное венозных коллатералей, а также схематичные ри-сохранение во время операции путей коллатераль- сунки коллатеральных путей венозного кровотоканого венозного кровотока: поверхностные вены по каждому пациенту. В частности, они выявили,мозга и их анастомозы, менингеальные вены и вены что менингеальные вены участвовали как коллате-скальпа. Отметим классическую работу по коллате- ральный путь из ВСС в сфенопариетальный синусральному венозному кровотоку при полной инвазии и/или в поперечный синус в 47% случаев (в 7 из 15ВСС у пациентов с ПСМ, которая была напечатана полушарий). В шести из этих семи полушарий ме-в журнале «Journal of Neurosurgery» в 1994 году [18]. нингеальные вены следовали вдоль передней ветвиВ этой работе японские авторы под руководством средней менингеальной артерии и соединяли ВССKazunari Oka провели селективную двустороннюю со сфенопариетальным и кавернозным синусом. Вдигитальную субтракционную ангиографию в ве- трех из этих семи полушарий менингеальные венынозной фазе восьми пациентам с ПСМ с полной ин- начинались в foramen cecum и впадали в каверноз-вазией ВСС и продемонстрировали различные пути ный синус или крыловидное сплетение. Были так-коллатерального венозного кровотока в каждом по- же выявлены реверсивный кровоток в переходныхлушарии обследованных пациентов. Они предста- венах мозга и передней трети ВСС проксимальнеевили церебральные венограммы с обозначениями места полной инвазии синуса, анастомозы «конец- 60 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Печиборщ Д.А. с соавт. Том IV, № 2, 2012в-конец» поверхностных вен мозга. В заключении инвазии и воздержанностью от реконструктивныхяпонские авторы подчеркивают: «У пациентов с операций на ВСС. При такой тактике летальностьполной окклюзией ВСС хирург должен быть осто- составляет 1-2%, инвалидизация 4-5%, а рецидивырожен, чтобы сохранить эти менингеальные вены при среднем периоде наблюдения 4-7 лет составля-при вскрытии твердой мозговой оболочки, так как ют 11-14%. Консервативная тактика по сравнению сони представляют важную часть коллатеральной традиционной, как видно из таблицы, не обладаетциркуляции» [18]. Важность менингеальных вен преимуществом. Агрессивная тактика при мини-в коллатеральном венозном кровотоке у пациен- мальном рецидиве (4%) имеет наибольшие леталь-тов с ПСМ подчеркивается и в других работах [3, ность (3%) и инвалидизацию (8%). Учитывая это5]. Другим аспектом является гипотеза о возмож- и возвращаясь к основной задаче данного обзора,ном участии вен самой опухоли при полной инва- «промежуточная» тактика хирургии ПСМ пред-зии ВСС в шунтирующем кровотоке. Отметим, что ставляется наиболее рациональной. Следует отме-данное предположение не получило фактического тить, что количество имеющихся работ по данномуподтверждения и в современной литературе практи- вопросу явно недостаточно, чтобы сделать опреде-чески не упоминается. ленный вывод. Поэтому до сих пор стандартов хи- Вывод. Таким образом, «промежуточная» (тра- рургического лечения ПСМ при инвазии ВСС нет,диционная, умеренно агрессивная) тактика хирур- и тактику хирургии нейрохирург определяет сам нагии ПСМ характеризуется сохранением ВСС при его основании своего опыта, здравого смысла и практи-проходимости, резекцией ВСС en bloc при полной ческих навыков. Литература1. Sindou, M.P. Results of attempted radical tumor removal and 10. Black, P.M. Surgery for extra-axial tumors of the cerebral venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the convexity and midline / P.M. Black, A.P. Morokoff, J. Zauberman major dural sinuses / M.P. Sindou, J.E. Alvernia // J. Neurosurg. // Neurosurgery – 2008. – Vol. 62 (6 Suppl 3). – P. 1115-1121, – 2006. – 4: Vol. 105. – P. 514–525. discussion 1121-1123.2. Sindou, M.P. Meningiomas invading the sagittal or transverse 11. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery (seventh edition) / sinuses, resection with venous reconstruction / M.P. Sindou // J. M.S. Greenberg // Thieme, 2010. Clin Neurosci. – 2001. – Vol. 8 (Suppl 1). – P. 8–11. 12. Sindou, M.P. Neurosurgery and the intracranial venous system /3. Raza, S.M. Perioperative and long-term outcomes from M.P. Sindou, J. Auque, E. Jouanneau // Acta Neurochir Suppl. – the management of parasagittal meningiomas invading the 2005. – Vol. 94. – P. 167–175. superior sagittal sinus / S.M. Raza, G.L. Gallia, H. Brem et al. // 13. Sindou, M. Practical Handbook of Neurosurgery: From Leading Neurosurgery. – 2010. – 4: Vol. 67. – P. 885–893. Neurosurgeons / M. Sindou (Editor) // Springer, 2009.4. Бестаев, Ф.И. Состояние венозного кровотока при параса- 14. Sughrue, M.E. Results with judicious modern neurosurgical гиттальных менингиомах во время операции: Дисс. канд. management of parasagittal and falcine meningiomas. Clinical мед. наук / Ф.И. Бестаев. - М., 1989. - С. 69. article / M.E. Sughrue, M.J. Rutkowski, G. Shangari et al. // J.5. DiMeco, F. Meningiomas invading the superior sagittal sinus: Neurosurg. ­ 2011. – 3: Vol. 114. – P. 731–737. – surgical experience in 108 cases / F. DiMeco, K.W. Li, C. Casali 15. Caroli, E. Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus: et al. // Neurosurgery. – 2004. – 6: Vol. 55. – P. 1263-1272, surgical considerations of 328 cases / E. Caroli, E.R. Orlando, L. discussion 1272-1274. Mastronardi // Neurosurg Rev. – 2006. – 3: Vol. 29. – P. 236–241.6. Bonnal, J. Surgery of the superior sagittal sinus in parasagittal 16. Kondziolka D. Judicious resection and/or radiosurgery for meningiomas / J. Bonnal, J. Brotchi // J. Neurosurg. – 1978. – 6: parasagittal meningiomas: outcomes from a multicenter review. Vol. 48. – P. 935–945. Gamma Knife Meningioma Study Group / D. Kondziolka, J.C.7. Colli, B.O. Parasagittal meningiomas: follow-up review / B.O. Flickinger, B. Perez // Neurosurgery. – 1998. – 3: Vol. 43. – P. Colli, C.G. Carlotti, J.A. Assirati et al. // Surgical Neurology. – 405–413, discussion 413–414. 2006. – Vol. 66. – P. S3:20–S3:28. 17. Patil C.G. Predictors of peritumoral edema after stereotactic8. Тиглиев, Г.С. Хирургическое лечение менингиом верхнего radiosurgery of supratentorial meningiomas / C.G. Patil, S. сагиттального синуса (тактика и техника операций) / Г.С. Hoang, D.J. Borchers // Neurosurgery. – 2008. – 3: Vol 63. – P. Тиглиев, Можаев С.В., Олюшин В.Е. с соавт. // Ж. Вопр. ней- 435–440, discussion 440–442. рохир. – 1994. – №3. - С. 19–22. 18. Oka K. Obstruction of the superior sagittal sinus caused by9. Chan, R.C. Morbidity, mortality, and quality of life following parasagittal meningiomas: the role of collateral venous pathways surgery for intracranial meningiomas. A retrospective study in / Oka K., Y. Go, H. Kimura // J. Neurosurg. – 1994. – 4: Vol 81. 257 cases / R.C. Chan, G.B. Thompson // J. Neurosurg. – 1984. – P. 520–524. – 1: Vol. 60. – P. 52–60. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 61
  • Том IV, № 2, 2012 ОТЧЕТ о проведении XI Всероссийской научно-практической конференции нейрохирургов «Поленовские чтения» 17-20 апреля 2012 г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, КОНГРЕСС-ЦЕНТР ГОСТИНИЦЫ «ПАРК ИНН ПУЛКОВСКАЯ» Конференция «Поленовские чтения» в 2012 мозга, нейроанестезиология и нейрореаниматоло-г. собрала в Санкт-Петербурге нейрохирургов и гия, нейрохирургия детского возраста, дегенератив-смежных специалистов из всех регионов России, а но-дистрофическое заболевание позвоночника итакже ведущих специалистов из ближнего и дальне- заболевание периферической нервной системы, эпи-го зарубежья. лепсия, функциональная и реконструктивная нейро- Статистические данные по аккредитации хирургия, нейрохирургическая патология сосудовучастников: мозга, нейрореабилитация в нейрохирургии); Общее количество официально зарегистрирова- - круглый стол: «Хирургия прецеребральныхных делегатов – 517. артерий: точки зрения нейрохирурга и сосудистого Количество участников международной школы – 98. нейрохирурга»; Количество участников INTERVENTIONAL - круглый стол «Патология венозного кровотокаCOUSE - 230 головного мозга и шеи»; Представлено более 90 городов России. Среди - симпозиум « Роль и перспективы нейропротек-них: ции в нейрохирургии»; Санкт-Петербург, Москва, Екатеринбург, - симпозиум «Интратекальная баклофеноваяНижний Новгород, Петропавловск-Камчатский, терапия»;Хабаровск, Благовещенск, Улан-Уде, Новокузнецк, - VII-я Международная школа «АртериовенозныеКемерово, Пермь, Пенза, Саратов, Казань, Ижевск, мальформации и церебральные аневризмы».Рязань, Красноярск, Новосибирск, Краснодар, Состоялся традиционный конкурс молодыхСамара, Воронеж, Уфа, Калининград, Ростов-на- ученых.Дону, Мурманск, Архангельск и др. В этом году почетными дипломами отмече- В конференции приняли участие представители ны: Трашин А.В. (СПб), Ощепков С.К. (Москва),14 зарубежных стран: Алейникова И.Б. (Москва), Иващенко О.В. (Москва), Беларусь, Украина, Казахстан, Таджикистан, Ульянов В.Ю. (Саратов), Баишев С.Н. (Сургут),Узбекистан; Аргентина, Бразилия, Германия, Кияшко С.С. (СПб), Цыган Н.В. (СПб), СиваковИзраиль, Португалия, США, Финляндия, Франция, Н.А. (СПб), Сапон Н.А. (Киев), Якунина О.Н.Турция. (СПб.), Табулина С.Д. (СПб.), Василенко А.В. (СПб.), В рамках научной программы состоялись: Медведева О.А. (Москва). - INTERVENTIONAL COUSE: патология сосудов На заседаниях прослушано более 300 докладов,головного мозга в формате прямой трансляции из опубликовано 650 тезисов и статей в Специальномоперационной РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (опе- выпуске Российского нейрохирургического журна-рация клипирования аневризмы и операция удале- ла им. проф. А.Л. Поленова (Изд-во «Человек и егония артериовенозной мальформации); здоровье», СПб, 2012, том IV, Cпец. выпуск, 428 стр.). - 1 пленарное и 8 секционных заседаний (трав- Работы победителей были отмечены почетнымима нервной системы, опухоли головного и спинного дипломами конференции. 62 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Том IV, № 2, 2012 18 апреля состоялось очередное заседание Пленума Правления Ассоциации нейрохирургов России, накотором рассматривались вопросы подготовки к съезду нейрохирургов в июне 2012 г. Конференция прошла на высоком профессиональном уровне.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 63
  • некролог Том IV, № 2, 2012 ПАмяти МахмудовА УваисА Багавдиновича 10 мая 2012 года на 74-м году жизни скоропо- Сфера научных интересов Махмудова У.Б. быластижно скончался главный научный сотрудник НИИ очень широкой. Под его руководством осущест-нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, док- влялись многочисленные исследования не толькотор медицинских наук, профессор У.Б.Махмудов по нейрохирургическим тематикам, но и по смеж- Махмудов Уваис Багавдинович, 1938 года рож- ным дисциплинам, таким как нейроанестезиология,дения, проработал в Институте 48 лет, последние 20 нейрореаниматология, нейрорентгенология и др.лет являлся руководителем 3, а ныне 5 клинического Результаты научных исследований представлялисьотделения «Хирургии опухолей основания черепа». профессором У.Б. Махмудовым во многих междуна- Махмудов У.Б. окончил лечебный факультет родных и российских научных нейрохирургическихДагестанского медицинского института в 1959 форумах и конференциях, и получили заслуженноегоду. По окончании института работал заведую- признание.щим участковой больницей поселка Новая-Коса За многолетнюю научную и практическую де-Бабаркетовского района Дагестанской АССР. В ятельность профессор Махмудов У.Б. удостоен1964 г. окончил аспирантуру в Институте нейро- почетного звания «Заслуженный деятель наукихирургии. В том же году защитил кандидатскую Российской Федерации», ему присвоено почетноедиссертацию. звание «Заслуженный врач РФ». До последних дней В 1973 г. был избран старшим научным сотруд- Махмудов У.Б. успешно оперировал и являлся чле-ником. В 1982 Махмудов У.Б. защитил диссертацию ном Ученого совета Института нейрохирургии им.на соискание ученой степени доктора медицинских акад. Н.Н. Бурденко. Все, кто знал Махмудова У.Б. инаук. С 1992года являлся руководителем 3 клиниче- работал с ним, скорбят о его скоропостижной кон-ского отделения Института нейрохирургии, а с 1999 чине и приносят свои глубокие соболезнования егогода - руководителем 5 клинического отделения хи- семье.рургии опухолей основания черепа, одновременновозглавляя проблемную комиссию в этом направле-нии. В течение длительного времени Махмудов У.Б.являлся выездным консультантом-нейрохирургоми оказывал консультативную и лечебную помощьв ряде городов России, стран СНГ и ряде зарубеж-ных государств. Махмудов У.Б. являлся одним изнаиболее опытных и уважаемых специалистов поразличным разделам нейрохирургии в России и за Сотрудникирубежом. Под руководством Махмудова У.Б. защи- НИИ нейрохирургиищены 3 докторские и 18 кандидатских диссертаций. им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН,Махмудов У.Б. автор более 200 научных работ. Редколлегия 64 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РОССИЙСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ им. профессора А.Л. Поленова Подписной лист Разборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155 или по e-mail: ph@peterlink.ru (тема: журнал им. А.Л. Поленова). Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журналаФ.И.О................................................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Место работы:�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Должность:����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебныйИндекс:… … … … … … Город, страна:����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Улица: дом корпус кв. ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Код Тел. Факс������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Е-mail:������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ Подписка на журнал: □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России □ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГДата «_______» ____________________20___ г. Подпись
  • Правила для авторов Том IV, № 2, 2012 Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова Правила для авторов Редакция Российского нейрохирургического 4.4. Первая страница должна содержать ав-журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет торское резюме на русском и английском языкахк авторам требования, соответствующие междуна- (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюмеродным правилам построения публикаций: должны быть изложены цели исследования, основ- ные методы, основные результаты и основные выво- 1. Российский нейрохирургический жур- ды. В нем должны быть выделены новые и важныенал публикует материалы по всем направлениям аспекты исследования или наблюдений. Резюме ненейрохирургии и смежных областей, отражающие должно по содержанию повторять название статьиих фундаментальные основы и прикладные кли- и быть насыщено общими словами. Следует такженические аспекты. Публикации могут быть пред- обратить внимание на качество перевода резюме наставлены в форме научно-методических статей, английский язык. Далее должны быть приведеныобзоров литературы, оригинальных исследований, ключевые слова на русском и английском языках.дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен- 4.5. Если в статье имеется описание наблюде-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, ний на человеке, не используйте фамилии, инициалысъездах и симпозиумах. Все материалы, поступа- больных или номера историй, особенно на рисункахющие в редакцию, рецензируются и при необходи- или фотографиях. При изложении экспериментов намости редактируются. Статьи, оформленные не в животных укажите, соответствовал ли содержаниесоответствии с указанными правилами, возвраща- использование лабораторных животных правилам,ются авторам без рассмотрения. принятым в учреждении, рекомендациям нацио- нального совета по исследованиям, национальным 2. Статья должна быть прислана в одном рас- законам.печатанном экземпляре и в электронном варианте 4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-на электронном носителе, и должна сопровождаться трастные. Цифровые версии иллюстраций должныофициальным направлением от учреждения, в кото- быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff,ром выполнена работа, и иметь визу руководителя с разрешением не менее 300 dpi и последовательнона первом экземпляре рукописи. пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым 3. Статьи, ранее опубликованные или на- рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-правленные в другой журнал, не принимаются. В зательно должна быть ссылка. Диаграммы должныисключительных случаях воспроизведение опубли- быть представлены в исходных файлах.кованных материалов возможно только с разреше- 4.7. Библиографические ссылки в тексте долж-ния соответствующего издания. ны даваться цифрами в квадратных скобках номе- рами (арабские цифры) в соответствии со списком в 4. Направляемый для публикации материал конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, вдолжен соответствовать следующим требованиям: порядке их первого упоминания в тексте. 4.1. Статья должна быть напечатана в редак- 4.8. Библиографический список оформляется вторе Word, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем соответствии с ГОСТ 7.80-2000 «Библиографическаяна одной стороне листа формата А4, с полуторными запись. Заголовок», ГОСТ 7.82-2001интервалами, со стандартными полями, с нумера- «Библиографическая запись. Библиографическоецией страниц (сверху в центре, первая страница без описание электронных ресурсов», ГОСТ 7.1.-2003номера). “Библиографическая запись. Библиографическое 4.2. Объем (включая иллюстративный мате- описание».риал) оригинальной статьи не должен превышать 15страниц машинописного текста, обзорных статей илекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц. ПРИМЕРЫ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО 4.3. В начале первой страницы указываются ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНТОВфамилия и инициалы авторов, название статьи (нарусском и английском языках), наименование уч- Книга одного авторареждения, где выполнена работа, телефонный но- Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированнаямер и электронный адрес автора, ответственного за терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. –связь с редакцией. СПб., 2003. – 25 с. 66 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
  • Том IV, № 2, 2012 Книга двух или трех авторов Патентные документы Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио- Пат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс- В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст­информ, 2002. – 295 с. во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09;М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с. Упомянутые в статьях фамилии и иностранных Описание книг под заглавием авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами. Книга четырех авторов Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic Краткий справочник по клиническим лаборатор- progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. Romineным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, J.S., J.A. Koziol et al. // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P.С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с. 9-13. Книга пяти и более авторов За правильность приведенных в литератур- Деформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев, ных списках данных ответственность несутВ.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. авторы.Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ.агентство, 2005. – 305 с. 4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен- Статьи из журналов и газет зента статья должна быть возвращена в течение 15 Быков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного дней по электронной почте и в течение месяца в видесостава и кадровой политики медицинской службы перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложениемВооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. первоначального) и электронного доработанного ва-Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. рианта и ответа авторов. Статьи, поступившие сжурн. – 2006. – Т. 327, № 8. – 4-14. доработки позднее указанных сроков, рассматри- Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, ваются как вновь поступившие.воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И.Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря. Публикация статей в Российском нейрохирурги- ческом журнале является бесплатной для авторов и Статья из продолжающегося издания учреждений, где они работают. Линденбратен, А.Л. Опыт использования про-цессуального подхода к оценке качества медицин-ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц.гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С.36-45. Материалы следует направлять в адрес редакции: Из сборника ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Михайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге- Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12матоэнцефалический и гистогематический барьеры Тел.факс: (812) 273-85-52, 273-81-34/ А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальныевопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. Электронные версии направлять по электрон-науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284. ной почте: e-mail: alexey-iv@yandex.ru, Глава или раздел книги контактное лицо – Иванов Алексей. Зайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии / e-mail: ph@peterlink.ruА.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло- контактное лицо – Адамчук Татьяна.гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.:ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169. Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте. Автореферат диссертации Алексеева, Н.С. Клинико – функциональнаяоценка динамической коронарной обструкции в вы- ВНИМАНИЮ АВТОРОВ.боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. Статьи с некачественными резюме, а такжедис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., статьи без английского перевода необходимой ин-1992. – 20 с. формации ПРИНИМАТЬСЯ НЕ БУДУТ.Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 67
  • Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Том IV, № 2, 2012 ISSN 2071-2693 адрес редакции и издательства: Редакция: ФГУ «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 Тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: info@rnsi.ruИздательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б Тел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: ph@peterlink.ru, www.congress-ph.ru Технический редактор: Адамчук Т.А. Верстка: Куделин С.А. Подписано в печать 27.06.2012 Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 150 экз. Отпечатано: типография ООО «Светлица» 196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25