Neurocirugía Marzo 2013 (Vol 21)
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  • 1. 1Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 2. NEUROCIRUGIA–NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC) EDITOR GERMAN POSADAS NARRO 2 Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602 Jesús María, Lima-PERU Correo electrónico: neurogw@gmail.com Edición y maquetación: David Urquizo Sánchez Email: durquizos@yahoo.com COMITE EDITORIALMADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)HILDO AZEVEDO (Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)LEONIDAS QUINTANA (Chile ) HUGO HEINICKE (Perú)REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 3. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) 3 DIRECTORIO Presidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Presidente Anterior ROGELIO REVUELTA (México) Vicepresidente EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Secretario General SERGIO VALENZUELA (Chile) Tesorero OSCAR APONTE (Colombia) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo MARIO IZURIETA (Ecuador) Presidente CLANC MANUEL ROJAS (Venezuela) PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIAARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la RivaBOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly VasquezBRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo GuintoBRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. SalgadoCHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino GutiérrezCOLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón MigliosiriCOSTA RICA José Pérez PERU Marco Gonzales-PortilloCUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo HernándezECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo SpagnuoloEL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge MantillaE. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz PRESIDENTES HONORARIOS Dr. A .Krivoy (Venezuela) Dr. L. Ditzel (Brasil) Dr. M. Loyo (México) Dr. U. Rocca (Perú) Dr. J. Mendoza (Colombia) Dr. H. Giocoli (Argentina) Dr. J. Mendez (Chile) Dr. M. Molina (Honduras) Dr. F. Rueda (México) Dr. N. Renzi (Argentina) Dr. T. Perilla (Colombia) Dr. M. Massini (Brasil) Dr. R. Burgos (Colombia) Dr. A. Basso (Argentina) Dr. L. Quintana (Chile) Dr. R. Revuelta (México) Dr. E. Herrera (El Salvador)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 4. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) 4 DELEGADOS ANTE WFNS Roberto Santos DELEGADO SENIOR Edgardo Spagnuolo SEGUNDO DELEGADO Sergio Valenzuela DELEGADO ALTERNO PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES Luis Hernandez ASOCAN José Guedes CONO SUR PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES Enrique Urculo ESPAÑA Marco Barboza PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA COMITÉSEDUCACIÓN ESTATUTOS FINANZASDr. Leonidas Quintana Dr. Marco Molina Dr. Oscar AponteDr. Rodrigo Ramos Dr. Leonidas Quintana Dr. Marcos MassiniDr. Alfredo Pedroza Dr. Fernando Rueda Dr. César YanoDr. Benedicto Colli ÉTICA MEDALLAS Comité Administrativo en plenoCANDIDATURAS: Dr. Marco MolinaDr. Marco Molina Dr. Marcos MassiniDr. Jorge Mendez Dr. Leonidas QuintanaDr. Ernesto HerreraNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 5. 5 FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)____________________________________________________________________________________________ CAPITULOS1.-CIRUGÍA 4.- NEUROCIRUGÍAPEDIÁTRICA 7.- NERVIOS PERIFERICOSCEREBROVASCULAR Dr. Gúzman Aranda Dr. Fernando Guedes Dr. Edgardo Sapgnuolo2.-COLUMNA VERTEBRAL 5.- NEURO ONCOLOGÍA 8-. BASE DE CRÁNEO Dr. José Soriano Dra. Alejandra Rabadan Dr. Gustavo Isolan3.-CIRUGÍA ESTEROTORÁXICA 6.-NEUROTRAUMATOLOGIA YY FUNCIONAL TERAPIA INTENSIVA Dr. Jairo Espinoza Dr. Enrique GuzmanNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 6. REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Marzo, 2013. Volumen 21ContenidoEditorial Dr. Uldarico Rocca . 7 6Página del Presidente Fundaciòn y Docencia Dr. Nestor Renzi .. .. .9Artículos Originales Manejo Perioperatorio del trauma craneoencefálico Perioperative management of head trauma Drs. Moscote L., Alcalá G., Gutierrez J . . ....11 Traumatismo Vertebromedular en Niños Spinal cord injury in Children Dr. Posadas G..............................................................................................31 Malformación de Chiari: Serie de 80 Casos Chiari´ Malformation: serie of 80 cases Drs. Cabrera V., Spagnuolo E., Salle F., Jaume A., Aramburu I., Fernandez M., Cibils D . .. 47Neurocirugía Historia Diagnóstico y Tratamiento de los Tumores Cerebrales Dr. Dandy W. .. 59Miscelanea en Neurociencias El Ocaso de la Neurología Clásica Dr. Olivares L ..62 Requisitos para Obtener el Título de Especialista en Neurocirugía Dr. Posadas G .. . .65Ciencia y Arte La Hora de Desaprender Prof. Samuel Arango .. . .71Reglamento de Publicaciones .72Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 7. EditorialDr. Uldarico RoccaPresidente Honorario de la FLANC 7E l destino nos puso, a los de mi generación, en una situación particular en relación a los eventos, ahora ya históricos, que cambiaron todos los protocolos de diagnóstico y tratamiento en la Neurocirugía en el último tercio del siglo XX.No deja de ser grato cuando comentamos a las nuevas generaciones de neurocirujanosnuestras dificultades, que siempre parecían menores que la de nuestros maestros. Amediados del siglo XX continuábamos utilizando Angiografía Cerebral,Neumoencefalografía, Neumoventriculografía y Iodoventriculografía simple yemulsionada y para las lesiones vertebrales y medulares la Mielografia. Todos estos exámenes requerían de un buen conocimiento de las estructurasvasculares y parenquimales, que precisaban un entrenamiento en su interpretación ymás aún conseguir una buena imagen 3 D en el interior de la mente de cadaNeurocirujano para una localización adecuada; esto sin duda no era lo mas fácil deconseguir, pues dependía, además del conocimiento de las estructuras macroscópicasconseguidas en las sesiones de anatomía patología, de la adecuada conversión deimágenes antero – posteriores y laterales en imágenes axiales. Toda esta teoría resultaba muy complicada en las guardias, en donde nuestrainexperiencia jugaba un papel muy importante, para localizar lesionesintraparenquimales, a veces sin tener a quien hacer una consulta, antes de realizar unacraneotomía para evacuar un hematoma El desarrollo de la importante tecnología, de las últimas décadas, nos pone alfrente a la posibilidad de un futuro maravilloso, importante y hasta cierto puntoimpredecible. Ya los cambios a la fecha han modificado significativamente el aprendizaje de laNeurocirugía y también los protocolos de atención hospitalaria, observándose que laclínica ha perdido su preponderante rol del siglo XX, para dar paso al estudio deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 8. imágenes computarizadas incluso en tercera dimensión y a color que llevan, aún a losmas jóvenes y por lo tanto, de menor experiencia a tener diagnóstico etiológico y sobretodo topográficos con una precisión, que nos hubiera encantado cuando evaluábamosnuestros casos en los cincuentas. También la posibilidad de tener Angiografía, TAC, RM, en la Sala de Operacionesque por su costo no están al alcance de muchos países del Tercer MundoLatinoamericano, son de extraordinario apoyo para las decisiones intraoperatoria, quellevan a mejores resultados quirúrgicos en casos de tumores y malformacionesvasculares, particularmente. 8 Afortunadamente la tecnología no solo nos ha facilitado el diagnóstico, sino quelas salas de operaciones del siglo XXI, disponen de un equipamiento magnifico ysupercostoso, que va desde el aire acondicionado laminar, de la iluminación con luzblanca y fría, sistema de endoscopia, microscopio quirúrgico, pantallas de TV con AltaDefinición, mesa de operaciones con múltiples capacidades de acomodo de lospacientes de acuerdo a los requerimientos de la cirugía que se va a realizar. Potencialesevocados intraoperatorios para monitorizar nuestro actuar; todo esto deja a nuestrassalas tradicionales un poco alejadas y los cirujanos de hoy ya familiarizados con todasestas incorporaciones tecnológicas, incómodos si tienen que retroceder a susactuaciones en los centros quirúrgicos, que por razones económicas, principalmente nopueden estar aún en este nivel de actualización. La Neurocirugía actual es maravillosa sin embargo, pienso que las 2 ó 3 décadasvenideras no solo se verán, magníficos refinamiento de exámenes y técnicas existentessino que los neurocirujanos de esos tiempos disfrutarán de tecnologías, con aplicacionesneuroquirúrgicas que por el momento no podemos sino presentir y dejar tal vez correr anuestra imaginación, que probablemente se quede corta. Bienvenida Tecnología del Futuro!!!Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 9. Renzi Página del PresidentePágina del PresidenteFundación y DocenciaDr. Néstor Renzi 9Presidente Honorario de la FLANCE n febrero de 2006 invitado por el Prof. Dr. Leónidas Quintana a acompañarlo en su gestión en la conducción de la FLANC le expresé un anhelo de muchos años: colaborar con la formación docente de los neurocirujanos enLatinoamérica.Así fue que propuse la creación de lo que llamamos Fundación Latinoamericana deNeurocirugía. Sabíamos que esos primeros momentos de ideales parecerían utopías ylas convocatorias iniciales de presentación de las mismas nos remitían a la triste figuradel Quijote contra los molinos de viento.Creemos en el valor de las buenas ideas y la importancia del seguimiento en laejecución de las mismas. La neurocirugía latinoamericana dispone de una dotación decapital humano muy valioso, con recursos productivos y docentes formativos quedebiéramos enriquecer cualitativamente en su potencial de desarrollo.Nuestra propuesta es utilizar planes y métodos docentes con criterio unificado en elterritorio latinoamericano.Las fortalezas son notorias: el idioma común, un acervo histórico cultural que nos une,una idiosincrasia regional compartida.Esta gestión iniciada en el 2006, tuvo en el 2008 su acta constitutiva y la personeríajurídica correspondiente que nos permitió legalmente y con marcada cultura de trabajoy esfuerzo, iniciar nuestra tarea con el comité de educación y centro de formacióncontinua, acreditados, de la FLANC.Sustenta nuestro propósito la colaboración y el intercambio. Como dijimos inicialmente,nuestro objetivo es la docencia, y teniendo en cuenta que la neurocirugía, al igual quetoda la medicina contemporánea se ha desarrollado de manera vertiginosa y sostenida,nuestro fin debe ser diseñar y aún más, formar un neurocirujano de la talla que seNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 10. Renzi Página del Presidentenecesita y esto sólo es posible con máximas competencias en los procesos deenseñanza, de modo que el neurocirujano que egrese de su período de formación,posea cualidades que le permitan la renovación constante , el compromiso y elconocimiento terapéutico de nuestras patologías .Otras destrezas que estimulamos sonla creatividad en áreas como educación , prevención y resolución. La decisión ydeterminación en sintonía con las crecientes necesidades que nuestro medio nos exige.Nuestros servicios formadores latinoamericanos tienen la conjunción esperada querequerimos para dar pasos firmes en la pedagogía de nuestra especialidad con la pasióndocente y el dominio de la misma. 10Rescatamos las palabras de un extraordinario docente, del cardiocirujano argentino Dr.René Favaloro , quién aconsejó a los jóvenes: “sueñen utopías y acepten desafíos “, noles está proponiendo proyectos irrealizables , sino que imaginen como podemos mejorareste mundo .Es una invitación a imaginar distintos caminos para optimizar nuestrarealidad .Los ideales y las utopías son lo único que va quedando, lo verdaderamente humano, loúnico valedero.Dr. Néstor RenziPresidente Honorario de la FLANCPresidente Fundación Latinoamericana de Neurocirugía.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 11. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..Artículo OriginalManejo Perioperatorio del trauma craneoencefálicoPerioperative management of head trauma (1)Luis Rafael Moscote SalazarGabriel Alcalá Cerra(2) (3)Juan José Gutierrez Paternina 11(1 ) Neurocirujano Universidad de Cartagena – Colombia(2 ) Residente Neurocirugía – Universidad de Cartagena - Colombia(3) Médico General Universidad de Cartagena - ColombiaSUMMARYTraumatic brain injury (TBI) is an increasingly common, making it a public health problem worldwide.Intracranial hypertension is the most important event in the mortality of patients with head injuries. Themedical and surgical measures are mainly aimed at reducing intracranial hypertension, control ofsecondary lesions is crucial for a satisfactory outcome. The perioperative management of head traumaconstitutes an important period to avoid various secondary injury mechanisms that contribute to morbidityand mortality.Keywords: Traumatic brain injury, decompressive craniectomy, perioperative management.RESUMENEl trauma craneoencefálico (TCE) es una entidad cada vez más frecuente,constituyéndose en un problema de salud pública a nivel internacional. La hipertensiónintracraneal es el evento de mayor importancia en la mortalidad de pacientes contraumatismos craneoencefálicos. Las medidas médicas y quirúrgicas van dirigidasprincipalmente a disminuir la hipertensión intracraneal, el control de las lesionessecundarias es crucial para una evolución satisfactoria. El manejo perioperatorio deltrauma craneoencefálico se constituye en un periodo importante para evitar diversosmecanismos de la lesión secundaria que contribuyen a la morbimortalidad.Palabra Claves: Trauma craneoencefálico, craniectomía descompresiva, manejo perioperatorio.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 12. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..INTRODUCCIÓN mortalidad que genera el TCE secundario a esta causa 5.El traumatismo craneoencefálico (TCE)a nivel mundial es considerado un La mayor incidencia se ha observado engrave problema de salud pública, niños entre 0 y 4 años, adolescentessiendo causa líder de muerte e entre 15 y 19 años y ancianos mayoresincapacidades no sólo en países de 65 años, teniendo los varones mayordesarrollados sino también en los del predilección que las mujeres en unatercer mundo 1. La organización razón 2:1 2,3. Esto probablementemundial de la salud (OMS) estima que porque el sexo masculino se halla 12para el 2.020 será la tercera causa de mayormente relacionado con lasmorbimortalidad a nivel mundial 2. actividades que lo causan: accidentesAnualmente en los EE.UU. se producen de tránsito, caídas (especialmente lascerca de 1,7 millones de visitas en los relacionadas con deportes de contacto,servicios de urgencias por este motivo trabajos de construcción o lasde consulta, conllevando a más de secundarias a intoxicación etílica),275.000 hospitalizaciones y 52.000 además de homicidios y suicidios en losfallecimientos 3. En Colombia la que se emplea proyectil de arma deprincipal causa de muerte son las fuego 6.violentas y de estas entre 49% y 70% Con el pasar del tiempo, el manejocorresponden a TCE 4. A pesar de que médicoquirúrgico del TCE ha variadoen las estadísticas nacionales no exista sustancialmente. En un principio todosuna especificación para cada causa de los pacientes eran tratados fuera de laTCE, se ha estimado su incidencia por Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),medio del estudio de las lesiones en sin emplear ningún método deaccidentes de tránsito, que a su vez neuromonitoreo; lo que resultaba enproveen una gran cantidad de casos. cifras de mortalidad por encima delPara finales del 2010, el Instituto 60%. A partir de la década de los 70 conNacional de Medicina Legal y Ciencias la atención de estos enfermos en la UCIForenses de dicho país, había revelado y la introducción de nuevas técnicas deuna cifra total de 45.022 víctimas de monitoreo, incluida la de presiónaccidentes de tránsito, de las cuales intracraneal (PIC), se logró conocer en4.471 (9.9%) sufrieron lesiones en la tiempo real cada uno de los eventoscabeza, siendo el tercer lugar más fisiopatológicos que trascurren duranteafectado después del politrauma su evolución, tratándolos entonces de(lesiones en más de una región manera más racional que con respectoanatómica aparte de la cabeza) y las al manejo anterior, y dando lugar a loextremidades. De estos casos, 1.535 que hoy en día se conoce como(34,3%) correspondieron a lesiones neurointensivismo del trauma craneal.fatales y 2.936 (65,7%) a lesiones no Este último ha logrado disminuir lafatales, evidenciándose la alta tasa deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 13. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..mortalidad de esta patología a cifras TCE es una entidad clínicopatológicaque oscilan desde un 20 a un 45% 7. caracterizada por signos y síntomas que son provocados por el impacto queEl periodo perioperatorio es definido sufre el cráneo al chocar con un agentecomo el tiempo antes, durante y externo 8.después del procedimiento quirúrgico.Una importante serie deconsideraciones deben ser valoradas Mecanismos generadoresantes de llevar a un paciente con TCE auna cirugía. Entre ellas debemos incluir Cuando un agente externo choca 13pruebas de embarazo, evaluación del violentamente contra el cráneo, o bienestado nutricional, perfil bioquímico y este último es el que choca contra unaelectrolítico completo, estudios para estructura rígida, se produce suficientedescartar lesiones por otros traumas energía cinética para mover un objetoasociados, entre otras. Se debe tener de masa determinada a una velocidadpresente que aunque la cirugía de determinada:trauma craneal es un procedimientofrecuente, es tan importante como la Energía cinética = (masa xde cualquier otra situación velocidad2)/2neurquirúrgica o tal vez mucho mayor Por tanto, dependiendo de qué tantapor el riesgo de mortalidad velocidad se emplee durante elincrementado con respecto a otros traumatismo y/o de qué tanta masa secasos. desplace, así será la energía que se produzca, siendo las lesiones directamente proporcionales a estas dos variables 9.Definición De la misma manera, el agotamientoEl traumatismo craneoencefálico se brusco de la energía cinética tambiéndefine como la ocurrencia de una lesión determinará la extensión de la lesiónen la cabeza con la presencia de al de las estructuras encefálicasmenos uno de los siguientes subyacentes. Cuando el cráneo recibeelementos: alteración de la conciencia un impacto directo, inicialmente sey/o amnesia debido al trauma; cambios acelera en cualquiera de sus formasneurológicos o neurofisiológicos, o (lineal, angular o rotatoria), perodiagnóstico de fractura de cráneo o posteriormente esta “aceleración”lesiones intracraneanas atribuibles al cesa, sobretodo de forma brusca,trauma; o la ocurrencia de muerte generando un “contragolpe” (oresultante del trauma que incluya los desaceleración) que provoca lesiones adiagnósticos de lesión de la cabeza y/o distancia del sitio inicial de lesión 10.injuria cerebral traumática entre las Ejemplos de otros mecanismoscausas que produjeron la muerte. El importantes involucrados en laNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 14. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..extensión de la lesión de las estructuras el traumatismo (absorción del 30 yencefálicas, posterior al traumatismo 40%, respectivamente), sobre todo si lason: superficie de aplicación es amplia. De esto resulta la posibilidad de encontrar- Vibración: que dependiendo de las grandes y amplias heridas y/o fracturas, distintas composiciones y pesos sin que exista un compromiso específicos sobre los que actúa la equivalente del parénquima energía liberada por el trauma 10 subyacente . (hueso, duramadre, líquido cefalorraquídeo, sustancia gris, 14 sustancia blanca, ventrículos, etc.) Tipos de lesiones puede generar distintas frecuencias. Existen dos tipos de lesiones: las- Cavitación: que origina destrucción producidas en la fase inicial o primaria, neuronal y extravasación, a debida al impacto directo que recibe el expensas de los espacios de presión cráneo con sus consecuencias negativa que resultan por el inmediatas, y otras secundarias desplazamiento del tejido nervioso, producidas en una segunda etapa, en la secundario a las fuerzas de que se desencadenan una serie de aceleración y desaceleración. alteraciones en el metabolismo- Cizallamiento: ocasionado tras el cerebral, que comprometen la choque del parénquima encefálico hemodinámica intracraneal y la contra estructuras rígidas como las homeostasis iónica 6. anfractuosidades de la base del cráneo (especialmente el ala mayor - Lesiones cerebrales primarias: del esfenoides) y semirrígidas como hemorragia subaracnoidea (26- la hoz del cerebro y la tienda del 53%), contusión cerebelo. Este mecanismo explica la intraparenquimatosa, lesión axonal preferencia lesional de la punta del difusa, hemorragias lóbulo temporal y la base del lóbulo intraparenquimatosas (13-35%), frontal 10. hematoma subdural (12-29%) y hematoma epidural (2,7- 4%);En pocas palabras, cualquiera que sea siendo las cuatro últimas causael mecanismo involucrado, pueden importante de efecto de masa congenerarse lesiones por: impacto incremento de la PIC.directo, contragolpe, vibración,cavitación o cizallamiento. - Lesiones cerebrales secundarias: subdivididas en sistémicas (hipoxia,Debe anotarse además la importancia hipotensión, anemia, hipo oque ha cobrado en la actualidad la hipertermia, hiper o hipoglucemia,protección que confiere el cuero síndrome de respuesta inflamatoriacabelludo y la bóveda craneana contra sistémica) e intracranealesNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 15. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma.. (hipertensión endocraneana, herniación, edema, hidrocefalia, Área evaluada Puntaje vasoespasmo, infección o 11 convulsiones) . Mejor respuesta motora (M) Obedece ordenes 6 Localiza dolor 5Clasificaciones Flexión normal (retiro) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 15Con base al mecanismo, el TCE se Extensión anormal (descerebracion) 2clasifica en abierto y cerrado; Ninguna 1diferenciándose en el hecho de quehaya o no penetración de la Respuesta verbal (V)duramadre. Comúnmente el TCE Orientada 5abierto es causado por proyectiles y Conversación confusa 4esquirlas, y se asocia con una mayor Palabras inapropiadas 3mortalidad comparado con el TCE Sonidos incomprensibles 2cerrado (88% vs 32%), que tiene como Ninguna 1causa más frecuente los accidentes detránsito, caídas y trauma directo con Apertura ocular (O)objetos contundentes 12. Espontanea 4 Estimulo verbal 3Según la alteración del estado de Dolor 2consciencia, se clasifica en leve, Ninguna 1moderado y severo, empleando laEscala de Coma de Glasgow (ECG), Tabla 1. Escala de Coma de Glasgowcreada por Jennet y Teasdaleespecíficamente para este fin 13. (Vertabla 1) La escala de Glasgow es útil para estratificar la intensidad de la lesión cerebral de un individuo. Por lo general, se considera que una calificación en la ECG de 13 a 15 representa una lesión leve, una calificación de 9 a 12 se califica como moderada y una calificación de 8 o menor indica una lesión grave. Generalmente, un paciente con una lesión cerebral leve está despierto y no tiene deficiencias focales significativas;Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 16. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..los individuos con lesiones moderadas intubado, sedado o paralizado contienen alteración sensorial o medicamentos. La calificación en estosdeficiencias focales, pero aún son pacientes es variable; en algunos casoscapaces de seguir una orden sencilla, y se otorga un 1 a la respuesta verbal,los pacientes gravemente lesionados no aunque el Banco Nacional de Datos desiguen siquiera las ordenes simples Trauma registra la calificación originaldespués de la reanimación y la de la ECG y otorga una calificación deestabilización 14. “T” si el paciente se encuentra intubado, de “P” si el paciente seEn el ámbito pre hospitalario, la ECG ha 16 encuentra bajo parálisis farmacológica,sido el único parámetro que ha “TP” si se encuentra intubado ymostrado una diferencia estadística, paralizado y “S” si se encuentra sedadorespecto a los pacientes que requerirán 14 .o no hospitalización (ECG >14, riesgorelativo para hospitalización: 2.24, IC Existe además otra clasificación con95% 1.86 – 2.70). Una puntuación en la base al tiempo de pérdida de laECG <8 en pacientes mayores de 55 consciencia pos traumatismo:años se asocia significativamente con TCE Levemortalidad (Riesgo relativo 5.1, IC 95%1.4 – 17.8) 14. Se clasifica como tal a aquel sujeto lesionado de cráneo que ha sufrido unaPara evitar confusión al calificar un pérdida de consciencia de menos de 5paciente con la ECG, es válido minutos y que presenta una amnesiadocumentar por separado las postraumática también de igualcalificaciones de cada uno de los tres brevedad. Al llegar al cuerpo de guardiacomponentes (fue la propuesta o poco después están conscientes yoriginal, modificada por la suma de los orientados con un resultado entre 13 ycomponentes en 1977). Si un 15 puntos en la escala de coma decomponente no puede ser evaluado, Glasgow. Pueden tener una herida dellos otros dos aún pueden registrarse de cuero cabelludo o un hematomamanera precisa. Por ejemplo, cuando subgaleal pero no una fractura de lalos pacientes están intubados debe base o de la bóveda craneal. Puedenhacerse una anotación en el sentido de aquejar cefalea, náuseas y vómitos noque no pudo determinarse la persistentes; también clasifican en estecalificación del componente verbal, grupo de bajo riesgo aquéllos quepero que las calificaciones de apertura niegan haber perdido el conocimientoocular y de respuesta motora pudieran pero que no recuerdan lo ocurridoregistrarse en forma apropiada 14. inmediatamente antes y poco despuésEn algunos casos la valoración de la del impacto. La mayoría de losrespuesta verbal no puede realizarse, pacientes que sufren un traumatismoporque el paciente se encuentra craneal leve logran una buenaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 17. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..recuperación y necesitan poca atención de la capacidad de concentración.médica. Sin embargo, un pequeño Mucha de la sintomatología es denúmero de éstos sufren deterioro naturaleza psíquica como ansiedad,neurológico posterior, debido a depresión e intolerancia al ruido 16.hipertensión intracraneal (HIC) por TCE moderadoedema, o por la presencia de una masaexpansiva intracraneal. Por esto, el Se incluyen en este grupo a lospaciente debe permanecer en el pacientes con TCE que presentan unahospital unas 6 horas para ser puntuación en la escala de Glasgowobservado, el examen debe repetirse 17 entre 9 y 12 puntos, alteración de lacada hora al igual que el registro de los conciencia o amnesia por más de 5signos vitales, transcurrido este tiempo, minutos, cefalea progresiva,si todo continúa normal y el paciente intoxicación por alcohol o drogas,no tiene cefalea ni vómitos o náuseas historia poco convincente o nodesde por lo menos 4 horas antes, se le realizable, convulsionesenvía a su hogar con recomendaciones postraumáticas, traumatismo múltiple,al familiar y signos de alarma para traumatismo facial severo con ausenciaregresar, el cual deberá examinarlo al de hallazgos de TCE grave. Este grupomenos 2 veces por día y llevarlo al de pacientes debe permanecer enhospital ante cualquier alteración; si al observación hospitalaria al menos 24cabo de 72 horas no han aparecido horas, en las cuales se valorará lasíntomas o signo alguno podrá indicación de TAC, pudiendo reducirseentonces incorporarse a su vida las horas de estancia si todas lashabitual laboral y social, esto como evaluaciones son normales, y noregla general. El plazo será mayor en tuviese lesiones asociadas. En el casolos casos de heridas del cuero de que exista sintomatologíacabelludo 15. neurológica evidente y/o TAC patológico, la conducta dependerá delExiste una entidad conocida como cuadro o las lesiones encontradas,síndrome postraumático o pudiendo variar desde la observación yposconmocional que es una tratamiento médico hasta intervencióncomplicación terrible de los quirúrgica 15.traumatismos craneoencefálicos leves.Gronwall plantea que algunos TCE severopacientes que han sufrido un traumacraneal leve continúan quejándose de Se incluyen aquellos pacientes quesíntomas durante semanas o meses, presentan Glasgow menor o igual a 8que pueden ser suficientemente puntos, descenso en la puntuación deseveros como para causar incapacidad Glasgow de 2 o más puntos,laboral. Los síntomas principales son: disminución del nivel de conciencia nofatiga, cefalea, mareos, irritabilidad, debido a alcohol, drogas, trastornostrastornos de la memoria y disminución metabólicos o estado postictal, signosNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 18. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..neurológicos de focalidad, fractura cráneo, y/o aquellos con signos dedeprimida o herida penetrante en focalización neurológica. El tratamientocráneo. El manejo inicial comprende de los pacientes con TCE leve y sinpriorizar el ABCDE. Tan pronto como lo ninguna de las anteriores, es lapermitan las funciones vitales se observación por 24 horas en el hospitalrealizará una TAC cerebral y estudio o en la casa, según el paciente, el sitioradiológico de columna cervical. La del trauma y si hay o no lesionesdetección de hematoma epidural, asociadas (p. ej, heridas faciales) 7.subdural o hemorragia En caso de reanimación, es primordial 18intraparenquimatosa con importante inspeccionar la vía aérea y administrarefecto de masa ocupante de espacio, oxígeno a altas concentraciones,requieren de cirugía y descompresión realizándose consecutivamenteurgente. Si no existen estas lesiones y intubación endotraqueal con lael paciente permanece en coma se columna cervical fijada y protegidadeben tomar medidas para disminuir la mediante tracción cervical manual,PIC, y la monitorización de ésta con siempre que la ECG sea inferior a 9, osensores 15. siendo mayor a 8 pero con signos de insuficiencia respiratoria (apnea, respiración regular, bradipnea oESTABILIZACIÓN PREANESTÉSICA Y polipnea severas, uso de la musculaturaEVALUACIÓN accesoria, respiración superficial,Ante un caso de TCE que se presenta en aumento del trabajo respiratorio,la sala de urgencias, las acciones a ausencia de reflejo faríngeo, hipoxemiadesarrollar pueden resumirse de la severa o PaCO2 > 40mmHg). Estásiguiente manera: contraindicada la intubación nasotraqueal hasta no estar descartada- Evaluación general (con mayor mediante prueba de imagen una énfasis en la vía aérea) posible fractura de base del cráneo.- Evaluación hemodinámica Antes de realizar la intubación es- Evaluación neurológica (Escala de necesario emplear fármacos hipnóticos coma de Glasgow) y relajantes musculares de corta- Radiografía de columna cervical duración, ya que la maniobra en el- TAC cerebral paciente despierto puede ocasionar aumento de la PIC 17.Debe pedirse consulta de neurocirugíaa todos los pacientes con trauma leve y La inmovilización de la columna cervicalsospecha de fractura de base de cráneo debe realizarse preferentemente con(signo de Battle, signo de mapache, un collarín de apoyo multipunto, queetc.), TAC anormal, fístula de LCR debe retirarse tan pronto se descarte(manifestada por otorraquia, rinoliquia, lesión cervical, pues la compresiónetc.), fractura deprimida o abierta del venosa del cuello puede elevar la PIC 17.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 19. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..Para el control de la hipotensión, hiperosmolares: manitol y solucióninicialmente se emplean soluciones salina hipertónica (10).endovenosas (sean cristaloides o Manitol:coloides) isotónicas o hipertónicas.Posteriormente si a pesar de la Es ampliamente usado para el controleuvolemia o hipervolemia, la de la presión intracraneal aumentada,hipotensión persiste, están indicadas posterior al TCE. Su uso se recomiendalas drogas vasoactivas como la especialmente en dos circunstancias.dopamina o adrenalina. A la hora de Primero, una simple administraciónutilizar un hipotensor (tras haber 19 puede tener efectos benéficos a cortosedado y analgesiado previamente), se plazo, durante el cual se pueden llevarutilizan aquellos que no produzcan a cabo procedimientos e intervencionesvasodilatación (al poder incrementar la diagnósticas. Segundo, que puede serPIC), siendo el fármaco de elección el utilizado como terapia prolongada paralabetalol 17. el aumento de la PIC. Sin embargo, existe falta de evidencia paraEn la exploración sistémica rápida se recomendar la administración regular ydeben descartar lesiones tóraco- repetida de manitol por muchos días.abdominales o pélvicas letales ysusceptibles de un tratamiento Solución salina hipertónica (SSH)inmediato, tales como el neumotórax atensión, abdomen agudo, o fractura de Las terapias tradicionales empleadaspelvis entre otros 17. para disminuir la PIC (manitol, barbitúricos, etc.) corren el riesgo ya sea de reducir la presión de perfusión cerebral (PPC) por medio de laCONTROL DE LA VÍA AÉREA disminución de la tensión arterial, o deEl manejo de la vía aérea es crucial en producir vasoconstricción cerebralel paciente portador de lesión (hiperventilación). Idealmente, unatraumática cerebral, todo paciente con intervención terapéutica deberíatrauma craneal moderado y severo reducir efectivamente la PICportador de una lesión intracraneal preservando o mejorando al mismoquirúrgica será manejado con tiempo la PPC. El uso de SSH para elprotección de su vía aérea. Resulta control de la PIC se descubrió a partirimportante tener presente que los de estudios con pequeños volúmenespacientes con neurotrauma pueden ser de resucitación. Esta fue probada enportadores un una lesión cervical. pacientes politraumatizados con shock hemorrágico. El subgrupo con TCE concomitante mostró el mayorRESUCITACIÓN CON LÍQUIDOS beneficio en términos de sobrevida,En la actualidad para el manejo del TCE teniendo todos los parámetrosse prefiere el uso de dos agentesNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 20. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..hemodinámicos restaurados de forma asociada significativamente con elefectiva (15). aumento de la morbi-mortalidad. Se sabe con un nivel de evidencia III que laAunque la hipotermia es hipoxemia definida como presiónfrecuentemente inducida de forma arterial de oxígeno menor de 60mmHgprofiláctica en la admisión y usada para o saturación arterial de oxígeno menorla elevación de la PIC en la Uci en de 90% debe ser evitada. (10).muchos centros especializados entrauma, la literatura científica aún no Los nutrientes principales del cerebroha revelado su influencia positiva en la son el oxígeno y la glucosa. El cerebro 20mortalidad y morbilidad del TCE. Cuatro es el tejido con menor tolerancia a lameta-análisis de hipotermia en isquemia, con un consumo de oxígenopacientes con TCE revelaron que la de 20% del total corporal, utilizandoevidencia fue insuficiente para 60% solo para formar ATP, con una tasarecomendar su uso rutinario, metabólica (consumo de oxígeno) entresugiriendo estudios complementarios 3ml y 5ml O2/100g de tejido/minuto (+para determinar los factores que 50ml O2/minuto en adultos) (10)puedan explicar las variaciones en los Una obstrucción del flujo mayor a 10resultados (15). segundos disminuye la PaO2 rápidamente a 30mmHg llevando al paciente a inconciencia, y a los 15EXAMEN NEUROLÓGICO PRE- segundos tiene alteraciones en elOPERATORIO electroencefalograma (EEG), luegoDebe ser rápido y somero. entre 3 y 8 minutos se agotan lasFundamentalmente debe valorarse la reservas de ATP iniciando una lesiónECG, la reactividad y en especial el neuronal irreversible entre los 10 y 30diámetro de las pupilas, pues la minutos siguientes.aparición de anisocoria nos pondrá enalerta ante un posible enclavamiento.Otras exploraciones como los reflejos HIPERTENSIÓN INTRA-CRANEALfaríngeos y/o corneales pueden Es la causa más frecuente de lesiónexplorarse posteriormente. Los reflejos secundaria de origen intracraneal, y laoculocefálicos son útiles para valorar que peor pronóstico determina. Elintegridad troncocefálica. (10). aumento de la PIC produce herniación cerebral, que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso OXIGENACIÓN CEREBRAL E de la PPC. La isquemia se considera en HIPOXEMIA la actualidad la lesión secundaria deLa hipoxemia ocurre en el 22,4% de los origen intracraneal más grave ya seapacientes con TCE severo y ha sido provocada por aumento de la PIC o porNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 21. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..descenso de la presión arterial media. ventriculares, tienen beneficiosLos esfuerzos terapéuticos por tanto similares pero a un mayor costo.deben encaminarse ante todo a Se han analizado múltiples estudios y seconseguir un aumento de la PPC > 70 ha concluido que la PIC debe sermmHg No se sabe exactamente la mantenida en menos de 20mmHg, pormagnitud y grado del daño cerebral lo que se recomienda iniciarprimario al momento del impacto. Sin tratamiento para disminuirla en cuantoembargo, se han encontrado múltiples la PIC supere el valor ya mencionado.causas de daño cerebral secundario, locual hace importante monitorear la 21presión intracraneal en pacientes quecumplan los criterios para ello. Es por LESIÓN CEREBRAL SECUNDARIAeso que después de un análisis de (VASOCONSTRICCIÓN Y ALTERACIÓNmúltiples estudios se ha llegado a DE LA AUTORREGULACIÓN)concluir que: Alteraciones de un número de procesosLa presión intracraneal debe ser ya mencionados resultan de la lesiónmonitorieada en todo paciente traumática cerebral. Las alteracionesrecuperable con TCE severo y una TAC focales y globales en el metabolismoanormal (toda aquella que presente cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, lahematomas, contusiones, inflamación, autorregulación y la presiónherniación o compresión de cisternas intracraneal contribuyen al desarrollobasales) . de la lesiones secundaria. La tasa metabólica cerebral en pacientes conTambién debe ser monitoreada la lesiones intracraneales es típicamentepresión intracraneal si se notan al reducida, la producción de ATP es baja,ingreso dos o más de los siguientes y el cambio de glicolisis anaeróbica esaspectos: edad mayor de 40 años, el fenómeno dominante. Esto resultapostura de afectación motora, en un incremento de lasunilateral o bilateral, presión arterial concentraciones de lactato y unsistólica < 90mmHg. ambiente no saludable acidificado. Disrupción en la autorregulación, elDe la tecnología que actualmente desacoplamiento del flujo sanguíneoexiste en el mercado, el catéter cerebral y el metabolismo, comoventricular con calibrador de presión también una alteración de laexterna es el instrumento más exacto reactividad al CO2 se convierten enpara la medición de la PIC; de bajo otros fenómenos deletéreos alrededorcosto y redituable y también puede ser de la lesión traumática cerebral. Estosrecalibrado en cualquier momento; los eventos, acoplados con alteracionesdispositivos de transducción de fibra sistémicas como la hipoxia, hipotensiónóptica o de microcalibrador de presión terminan con efectos perjudicialesinstalados en los catéteres sobre poblaciones neuronalesNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 22. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..potencialmente recuperables. La lesióncerebral isquémica, es muy común HIPOTERMIA TERAPEUTICAdespués de la lesión traumáticacerebral, habiéndose demostrado enmás del 80% de las necropsias. El Historiacerebro inicialmente ofrece unarespuesta fisiológica disminuyendo el El uso de la hipotermia terapéutica esflujo sanguíneo extrayendo muy antiguo. Su utilización en laimportantes cantidades de oxigeno medicina clínica está documentadadesde la circulación, pero la extracción desde hace más de 200 años. Su 22aumenta a un máximo y tiende a utilización en pacientes conproducir reducción del flujo sanguíneo traumatismo craneoencefálico vieneresultando en falla energética, aplicándose desde los años 60’s 30.alteración mitocondrial y celular. En La hipotermia moderada fue parte delúltimas instancias, la determinación de manejo rutinario del TCE severo en unla sobrevida celular versus la muerte gran número de centros hospitalarios acelular dependerá de una serie de nivel mundial, si bien al final de loscomplejas relaciones entre el flujo años 70´s dejó de utilizarse pués, sesanguíneo actual, la duración y el grado desconocían sus complicaciones talesde isquemia, el tipo celular especifico, como aumento de infecciones, en lala concentración de glucosa y la actualidad la temática se ha retomadotemperatura entre otros factores. Se ha 30 .observado un valor relativamenteconstante de flujo sanguíneo asociado La aplicación de la hipotermia leve (33-a neuronas recuperables y a muerte 35ºC) en el tratamiento del TCE severocelular irreversible, con flujos de 18 resurgió en los años 90´s gracias acc/100 g/min y 8 cc/100 g/min numerosos estudios clínicosrespectivamente. La presión de aleatorizados publicados y que habíanperfusión cerebral (PPC), y además del mostrado reducción en la mortalidad yflujo sanguíneo cerebral están en la morbilidad sobre todo en modelosrelacionados con la presión intracraneal animales 32. Desde ese momento hastay la presión arterial media por la la fecha se han publicado numerososecuación: PPC= PAM-PIC, el aumento de ensayos clínicos controladosde la presión intracraneal es muy evaluando el uso de hipotermia encomún encontrarla en los pacientes con pacientes con TCE severo.lesión traumática severa y su manejo es En el año 2003 fue publicado ununo de los paradigmas de tratamiento metaanálisis en el que se analizó 12actual ensayos clínicos controlados aleatorizados evaluando el uso de la hipotermia leve en TCE severo. La conclusión del estudio fue un beneficioNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 23. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..a favor de la hipotermia leve a - Hipotermia leve: temperatura entremoderada en estos pacientes, con 32 a 35º Cdisminución significativa en la - Hipotermia moderada: temperaturamortalidad (19%) y resultados entre 28-32º Cneurológicos pobres (22%) cuando secompara con la normotermia. - Hipotermia severa: temperaturaSugiriendo que la mejoría es mayor con por debajo de 28º C .una duración de la hipotermia leve demás de 48 hrs 30. 23Existen estudios que compararon los Mecanismo de acciónefectos de la hipotermia moderada El mecanismo mediante el cual lacontra normotermia en pacientes con hipotermia puede ser útil en el TCETCE severo. Las conclusiones son que la severo, no es aislado. Actualmentehipotermia moderada mejora el existen muchos mecanismos de acciónpronóstico neurológico y la mortalidad propuestos, considerando que lacomparado con normotermia . hipotermia actúa a varios niveles. PeroHay un estudio publicado en el año se considera que su principal utilidad se2002, en donde se utilizó hipotermia encuentra inhibiendo los mecanismosleve (34º C) por períodos mayores de fisiopatológicos responsables del dañotiempo (mantenido por 72 hrs cerebral secundario.promedio) encontrándose una mejoría La hipotermia reduce significantementeen los resultados neurológicos y la la liberación de neurotransmisoresmortalidad del grupo sometido a excitatorios causales de daño cerebralhipotermia contra el grupo sometido a secundario, siendo el mayor ejemplo elnormotermia a casi el doble. Este glutamato.estudio demostró también que losvalores de presión intracraneana También se ha comprobado que ladisminuyeron significantemente en el hipotermia es una opción terapéuticagrupo sometido a hipotermia, al igual eficaz en disminuir la presiónque un aumento importante en los intracraneana .valores de presión de perfusión Está documentado también que lacerebral . hipotermia aumenta de maneraDefinición importante la presión de perfusión cerebral en pacientes con TCE severo yHipotermia se define como una mejora la oxigenación cerebral .temperatura corporal por debajo de35º C (95º F). Se puede clasificar por su Existen reportes en donde se mencionaseveridad en tres grupos: que la hipotermia inhibe la producción de diversas citoquinas tanto proinflamatorias comoNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 24. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..antiinflamatorias como las IL-1, IL-6 e menor incidencia de neumoníasIL-10 . comparada con el grupo de hipotermia sistémica. La limitante es que se requiere un casco especial paraMetodología para aplicación de la conseguir este objetivo, quehipotermia actualmente no se dispone en muchos lugares .Lo primero que debe conocerse escuanta temperatura debe aplicarse, con El tercer punto es conocer por cuántorespecto a esto el rango ideal de tiempo se va a utilizar. Existe un poco 24hipotermia aceptado está en el rango de controversia. Diferentes estudiosleve (principalmente entre 34-35º C), han investigado la utilidad de laya que se vieron mejores resultados en Hipotermia en TCE severo a diferentesdisminución de mortalidad y en tiempos. Actualmente lapronóstico en pacientes con recomendación según la evidenciatemperatura entre 34 ó 35º C, existente, es la utilización decomparado con 36º C . hipotermia leve por un tiempo que dure 48 horas o más, después de eseEl segundo punto es saber cómo se va a tiempo hay que considerar elutilizar. Actualmente la mayor parte de recalentamiento corporal. Se ha vistopublicaciones apunta a que debe también y se cree que la duración deutilizarse de manera sistémica de período de recalentamiento corporaldiferentes formas. Se han utilizado también puede tener influencia en elmantas de enfriamiento, dispositivos pronóstico. Se recomienda un períodode enfriamiento corporal específicos en de recalentamiento corporal con unapacientes con arresto cardíaco, bolsas duración menor a 24 horas.de hielo, soluciones intravenosas frías,en las cuales la velocidad de inducción El último punto, es saber el período dede la hipotermia es un factor clave en inicio de la hipotermia. Según lossu eficacia, constituyéndose en una resultados en la mayoría de losopción segura, rápida y eficaz . estudios realizados, se ha visto que entre más temprano sea el inicio de la hipotermia, la probabilidad de mejores resultados es mayor. Hay un períodoExiste un estudio que utilizó la que se ha propuesto que va de 4-8hipotermia selectiva cerebral, horas, pero esto está cambiando acomparándose el enfriamiento de partir de la utilización de solucionescabeza y cuello con el enfriamiento frías intravenosas, en donde el tiemposistémico y la normo termia, de enfriamiento se ha obtenido inclusodemostrándose mejores resultados en en menos de 1 hora.el enfriamiento selectivo de la cabeza ycuello con respecto a los otros dosgrupos, con la ventaja además deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 25. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..Complicaciones será de utilidad en el transporte del paciente si llegase a haber algunaLa hipotermia puede llevar a diversas respuesta. La ventilación alveolarcomplicaciones, entre ellas aumento en deberá ser cuidadosamente apoyadael riesgo de infecciones, alteraciones en especial durante el cambio de laselectrolíticas como hipocalemia, modalidades de ventilación mecánica.hipercalemia, aumento del tiempo decoagulación, trombocitopenia,neutropenia, insuficiencia renal aguda, EPILEPSIA POSTRAUMÁTICAsepsis, disminución del pulso, 25disminución del gasto cardíaco, La lesión traumatica cerebral tienehipoventilación, depresión del SNC, importante incidencia sobre la epilepsiahiporreflexia o arreflexia, bradicardia, postraumática la cual no puede serfibrilación auricular, edema agudo de prevenida durante la profilaxis en elpulmón, fibrilación ventricular y hasta manejo agudo del trauma. Losasistolia. antiepilépticos puede ser utilizados para prevenir la epilepsiaEs importante recalcar que muchas de postraumática temprana, pero losestas complicaciones solo aparecen en antiepilépticos usualmente usadoscasos de hipotermia severa, algunas se (fenitoina y acido valproico) no sonhan documentado en hipotermia recomendados para prevenir lamoderada, por lo cual, la epilepsia postraumática tardia.recomendación actual es el uso de lahipotermia leve. MANEJO EN CUIDADO INTENSIVO Los pacientes afectados con lesión traumática cerebral usualmente TRASLADO DEL PACIENTE DEL pueden ser llevados a terapia intensiva. QUIRÓFANO A LA UCI Los principios de manejo generalDurante el traslado de los pacientes incluyen el control de la temperatura,del quirófano a la Unidad de cuidados tensión arterial, sedación, ventilación,intensivos, ventilación, oxigenación y la nutrición, entre otras.presión de perfusión cerebral serán Fiebremantenidas, el monitoreo continuo dela presión sanguínea, la capnografía y la La fiebre es definida como laoximetría de pulso serán de gran temperatura de 38 grados, estáutilidad. La vigilancia estricta de la asociada a vasodilatación cerebral,presión intracraneal y el monitoreo incremento de la PIC e incremento decerebral circulatorio debesa ser la tasa metabólica cerebral. Larealizado también durante el hiperpirexia pos lesión también ha sidotransporte. El aumento de la sedaciónNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 26. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..fuertemente asociada con betabloqueadores y antagonistas alfaempeoramiento del pronostico clínico son preferidos sobre losen diversos modelos experimentales. vasodilatadores como la hidralacina yLa temperatura elevada debe ser nicardipina.manejada agresivamente conantipiréticos, dispositivos paraenfriamiento y las causas infeccionas Sedación y analgesiadeberán ser identificadas y tratadas.Como hemos mencionado El uso de sedación permitirá un mejoranteriormente la hipotermia moderada manejo de la presión intracraneal, el 26puede tener algún efecto soporte ventilatorio y el manejo de lasneuroprotector. tensiones arteriales, se deberá evitar medicamentos hipotensores con vida media larga o que afecten y aumentanTensión arterial la demanda metabólica cerebral, las drogas comúnmente usadas sonEl manejo de la tensión arterial en la lorazepam, morfina, fentanilo, propofollesión traumática cerebral es un y dexmetomidina.balance adecuado entre elmantenimiento de un adecuado controlde la presión de perfusión cerebral ypor otro lado evitando la congestión Ventilación mecánicavascular, continuidad del edema Se recomienda que todos los pacientescerebral y la elevación de la presión con lesión traumática cerebral severaintracraneal. La hipotensión es un sean intubados y apoyados conhallazgo en la población afectada con ventilación mecánica. Los pacienteslesión traumática cerebral, en el que no controlan su vía aérea, aquellosestudio Trauma Coma Data Bank, una con episodios de broncoaspiración,presión sistólica menor de 90 mmHg se hipoxia e hipercapnia tendrán un peorasoció a peor pronóstico. La presión pronóstico. Es crucial mantener unaarterial media deberá ser mantenida presión de oxigeno por encima de 60entre 90-100 mmHg. El tratamiento mmHg y niveles de saturación porinicial consistirá en la infusión de encima de 90%. La toma de gasescoloides, cristaloides y sangre. Se arteriales de manera rutinaria, adjuntesdeberá tomar una línea arterial, de ventilación y radiografías de tóraxcolocación de catéter venoso central y ayudarán a un manejo óptimo. Laen algunos casos podrán ser necesarios ventilación mecánica nos ayudará acatéteres de Swan-Ganz. Las manejar las concentraciones de dióxidoelevaciones la presión arterial sistólica de carbono, un parámetro fundamentalpor encima de 160 mmHg pueden ser en torno a manipular la PIC. Ladeletéreas y deben recibir la aplicación de traqueotomía tempranaterapéutica respectiva. El uso de será básica para aquellos pacientes queNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 27. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..serán ventiladores dependientes y Profilaxis antitrombóticapresentaran riesgo de neumonía y La profilaxis de la trombosis venosaestancia prolongada en terapia profunda es necesaria pero puedeintensiva. complicarse en el contexto de una hemorragia intracerebral. El tromboembolismo venoso es unaNutrición conocida complicación en pacientesEl soporte nutricional deberá iniciar lo con trauma reportada en más del 60%mas pronto posible, un remplazo total de los pacientes si la profilaxis no es 27de nutrientes deberá ser logrado en la usada. Los factores de riesgo para queprimera semana. Un soporte óptimo es ocurra son: lesión de medula espinal,crucial para la recuperación de esta trauma craneal, fractura pélvica,clase de pacientes, donde tendremos fractura de huesos largos y la edad.una cicatrización más rápida, Estudios han mostrado que larecuperación neuronal y utilización de dispositivos defortalecimiento del sistema inmune. compresión intermitente y bajas dosisNormalmente el gasto energético de heparina pueden reducir lacalórico en la lesión traumática cerebral incidencia de trombosis venosaes de 150% del gasto energético profunda y embolismo pulmonar. Ennormal, basados sobre el peso, edad, nuestra institución, los dispositivos detalla y altura. El gasto energético en compresión son usados en todos losreposo puede ser calculado con la pacientes. Aquellos pacientes no conecuación de Harris Benedict. Si el un pos operatorio no complicadopaciente está en un coma barbitúrico o reciben bajas dosis de heparina desdeesta bajo parálisis neuromuscular el el primer día de postquirúrgico. Algasto energético calórico será de 100- menos no hay evidencia disponible120% del normal. Los valores usuales para los pacientes con hemorragiadel gasto energético calórico son de intracraneal y el uso de1500-2000 Kcal/día, y en un paciente anticoagulación, comentamos aquí quecon trauma nuestro objetivo será pasar algunos no inician las medidas dea 3000-4000 Kcal/día. La alimentación anticoagulación hasta el 4 o 5 díaenteral es la ruta preferida, pero postrauma o postquirúrgico.podemos utilizar la nutrición parenteralcuando sea necesaria. En aquellos Manejo de glicemiapacientes con estancia prolongada Brevemente comentaremos que ladebemos considerar la aplicación de hiperglucemia se ha asociado con malgastrostomía percutánea, siendo esta pronóstico en pacientes con lesiónuna técnica segura y efectiva para la traumática cerebral, el controladministración de medicamentos. meticuloso de los niveles de glucosa es fundamental para el manejo general enNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 28. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..terapia intensiva. La hiperglicemia controlada. Las crisis postraumáticascausas anormalidades electrolíticas y pueden presentar con el incremento dedeprimiendo la función inmune. Las lesión cerebral y se ha estimado en 15catecolaminas incrementan la % de la población de pacientes. El usosecreción de glucagón e inhibe la profiláctico de anticonvulsivantes hasecreción de insulina después del mostrado a reducir las incidencia detrauma y el estrés. (27, 28,29). epilepsia postraumática temprana (aquellas que ocurren en la primeraControl de sodio semana) pero en la epilepsia postraumática tardía no se han 28La presencia de bajos niveles de sodiopueden presentarse por dos confirmados los mismos datos. Semecanismos: uno de ellos es el recomienda el uso rutinario deSíndrome de secreción inadecuada de anticonvulsivantes en pacientes conhormona antidiurética (SIADH) y el lesión traumática cerebral durante lacerebro perdedor de sal. Ambos primera semana y si no hay evidenciaprocesos implican sodio sérico de crisis, procedemos a suspender ladisminuido y altas concentraciones de medicacion.los pacientes en coma osodio urinario. El manejo para el SIADH que están en terapia intensivaimplica restricción de líquidos de 500 a usualmente reciben anticonvulsivantes1000 cc/día. La demeclocilina, es un de manera prolongada, especialmenteinhibidor en el túbulo colector renal de aquellos con lesionesla ADH y puede ser considerado como intraparenquimatosas,manejo alternativo. La hiponatremia comprometiendo el lóbulo temporal osevera o sintomática requiere la con antecedente de epilepsia.corrección rápida usando solución Tradicionalmente la fenitoína se iniciasalina hipertónica de manera cuidadosa en la sala de trauma y se continúa en lasiempre teniendo en cuenta la posible unidad de cuidados intensivos.mielinolisis central póntica. Por otrolado, el manejo del síndrome decerebro perdedor de sal implica Profilaxis gástricareemplazo de líquidos con solución Las ulceras gástricas por stress consalina normal. comunes en todos los pacientes con trauma. La incidencia es muy alta en pacientes con trauma cerebral severo,Crisis epiléptica sepsis, coagulopatia e hipotensión. ElLa aparición de crisis epilépticas en mecanismo propuesto es lapacientes neurotraumatizados conlleva hiperproducción de gastrina y ácidoa un incremento de la tasa metabólica clorhídrico. Se recomienda administrarcerebral, hipoxia cerebral y sistémica y bloqueadores H2 de maneralesión cerebral secundaria si no es profiláctica, inhibidores de la bomba deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 29. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma..protones y protectores gástrico para con importante efecto de masa yreducir la incidencia de estas ulceras. edema. (15) DESPERTAR DEL PACIENTE EN EL CONCLUSIONES POSOPERATORIO El manejo perioperatorio es un periodoEste tópico es muy importante, debido crucial en el paciente con lesióna que un paciente que antes del traumática cerebral. En el periodoprocedimiento quirúrgico presentaba perioperatorio se pueden generar 29un estado neurológico normal, y se le cualquier lesión de tipo secundaria larealizo una intervención de trauma cual potencialmente puede ser(levantamiento de fractura, drenaje de manejada de la misma manera en estehematoma epidural), pues entonces ser periodo podemos identificar otros tiposdespertado, usualmente otros de lesiones no consideradas en laprefieren no despertar a los paciente si evaluación inicial.se ha presentando un deteriororápidamente progresivo del estado deconciencia, o hay una lesión estructural BIBLIOGRAFIA1. Domínguez R, Hodelín R, Fernández MA. Disorders and Stroke (NINDS) and Factores pronósticos en el traumatismo National Institutes of Health (NIH). craneoencefálico grave. MEDICIEGO Traumatic Brain Injury, Hope Through 2010; 16; 1: 10 páginas. Research. Publication No. 02 – 158,2. Ramírez R, Vidaurreta J, Velásquez VM, September 2002. Ávila O, Álvarez JL, Delgadillo S. Manejo 7. Cruz L, Ramírez FJ. Estrategias de y pronóstico del trauma craneoencefálico. diagnóstico y tratamiento para el manejo TRAUMA 2009; 12; 2: 44 – 48. del trauma craneoencefálico en adultos.3. Curry P, Viernes D, Sharma D. TRAUMA 2007; 10; 2: 46 – 57. Perioperative management of traumatic 8. Hamdan Suleiman G. Trauma brain injury. International Journal of Craneoencefalico Severo: Parte 1. Critical Illness and Injury Science 2011; 1; MEDICRIT Revista de Medicina Interna y 1: 27 – 35. Medicina Crítica 2005; 2; 7: 107 – 148.4. Guzmán F, Moreno MC, Montoya A. 9. Moscote-Salazar LR. Trauma Evolución de los pacientes con trauma craneoencefálico atención inicial manejo craneoencefálico en el Hospital hospitalario. Duazary 2010; 7(1):100-105. Universitario del Valle: Seguimiento a 12 10. Sabogal Barrios R, Moscote-Salazar LR. meses. Revista Colombia Médica 2008; 39; Neurotrauma: Fundamentos de un manejo 3; 3: 25 – 28. integral. Cartagena de Indias, 2007. E-5. Instituto Nacional de Medicina Legal y Book. Ciencias Forenses. Revista Forensis 2010 11. Uscanga MC, Castillo JA, Arroyo G. Datos para la vida. Capítulo: Lesiones en Hallazgos por tomografía computada en accidente de tránsito. Página 265. pacientes con trauma craneoencefálico, su6. Department of Health & Human Services of relación con la evolución clínica y cálculo USA, National Institute of Neurological del edema cerebral. Revista Neurología,Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 30. Moscote Manejo Perioperatorio del trauma.. Neurocirugía y Psiquiatría 2005; 38; 1: 11 – Brain Injury in Adults. Journal of American 19. Medical Association 2003; 289; 22: 2992 –12. Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, 2999. Maas A, Valadka A, Manley GT. 23. Harhangi BS, Kompanje EJ, Leebeek FW, Classification of Traumatic Brain Injury for Maas AI. Coagulation disorders after Targeted Therapies. Journal of traumatic brain injury. Acta Neurochir Neurotrauma 2008; 25: 719 – 738. (Wien) 2008; 150: 165 – 175.13. Teasdale G, and Jennett B. assessment of 24. Grille P, Biestro A, Fariña G, Miraballes R. coma and impaired consciousness: A Efectos de la dexmedetomidina sobre la practical scale. Lancet, 2:81, 1974. hemodinámica intracraneal en pacientes14. Lima V, Rosas LE, Sánchez O. Utilidad de con lesión encefálica traumática grave. la correlación anatómica para la calificación Neurocirugía 2005; 16: 411 – 418. 30 adecuada de la escala de coma de Glasgow 25. Luviano JA. Importancia del tiempo puerta en trauma craneoencefálico. TRAUMA PIC y puerta TAC en el paciente con 2003; 6; 3: 83 – 87. trauma craneoencefálico severo. Revista de15. Brain Trauma Foundation, American la Asociación Mexicana de Medicina Association of Neurological Surgeons Crítica y Terapia Intensiva 2010; 24; 1: 25 (AANS), Congress of Neurological – 29. Surgeons (CNS) and AANS/CNS Joint 26. Wigginton JG, Roppolo LP, Pepe PE. Section on Neurotrauma and Critical Care. Advances in resuscitative trauma care. Guidelines for the Management of Severe Minerva Anestesiol 2011; 77: 993 – 1002. Traumatic Brain Injury, 3rd Edition. 2007. 27. Mizock BA. Alterations in carbohydrate16. National Association of Emergency metabolism during stress: a review of the Medical Technicians & Committee on literature. Am J Med 1995; 98(1): 75-84. Trauma of the American College of 28. Bagdade JD, Root DA, Bulger RJ. Surgeons. Prehospital Trauma Life Support Impaired leukocyte function in patients (PHTLS) – 6° Edición, Versión en Español. with poorly controlled diabetes. Diabetes Elsevier España, 2008. 1974; 23(1): 9-15.17. Wigginton JG, Roppolo LP, Pepe PE. 29. Krinsley JS. Association between Advances in resuscitative trauma care. hyperglycemia and increased hospital Minerva Anestesiol 2011; 77: 993 – 1002. mortality in a heterogeneous population of18. Park E. Bell JD, Baker AJ. Traumatic brain critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003; injury: Can the consequences be stopped? 78(12): 1471-8. Canadian Medical Association Journal 30. Bernard SA, Buist M. Induced hypothermia 2008; 178; 9: 1163 – 1170. in critical care medicine: a review. Crit19. State of Colorado, Department of Labor and Care Med. 2003;31:2041-51. Employment DIVISION OF WORKER’S COMPENSATION. Traumatic Brain Injury Medical Treatment Guidelines. 200620. Dietrich WD, Bramlett HM. The Evidence for Hypotermia as a Neuroprotectant in Traumatic Brain Injury. Neurotherapeutics 2010; 7: 43 – 50.21. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS) and AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 3rd Edition. 2007.22. McIntyre LA, Fergusson DA, Hébert PC, Moher D, Hutchinson JS. Prolonged Therapeutic Hypotermia After TraumaticNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 31. Posadas Traumatismo vertebromedulaTraumatismo Vertebromedular en NiñosSpinal cord injury in ChildrenDr. Germán Posadas NarroHospital E. Rebagliati, Lima-PerúUniversidad Nacional Mayor San Marcos, Lima-Perú 31INTRODUCCIÓN vértebromedular perse sino también a la lesión medular traumática sin La conversión de una persona normal alteración radiográfica, traumatismosen parapléjica o tetrapléjica como vertebrales sin compromisoresultado de un traumatismo neurológico y las cervicalgiasvértebromedular significa un desastre traumáticas.de tal magnitud que una vida dedesesperanza y crónica invalidez puedaaparecer más adelante como el futuro EPIDEMIOLOGÍAinevitable para la víctima. La lesión espinal es infrecuente desde A causa de las diferencias anatómicas la infancia hasta la preadolescenciay biomecánicas del raquis a edades (2,41). La incidencia de las lesionesdiferentes, el mecanismo del daño traumáticas de la médula espinalneuronal y grado de disrupción infantil en relación a todos los grupososteoligamentosa asociada con lesión etarios oscila entre el 0.65% al 11%espinal puede ser radicalmente (1.3,4,,5,45,47,49). Los traumatismosdiferente de un grupo de edad a otro espinales en relación con los(1,2,41,42). Estas diferencias son más traumatismos craneales leves es denotables cuanto menor es la edad 1/25-30, y con los traumatismos(3,41). craneales graves es de 1/20 (1,56); sin Trataremos de abordar en este embargo esta incidencia puede no sercapítulo sobre la epidemiología, tan fidedigna porque la estadísticas noetiología, nivel de la lesión, cuadro estan incluyendo los problemas leves ,clínico, diagnóstico, tratamiento, o los que no se hospitalizan nipronóstico y todas las relaciones de sobreviven antes de llegar al hospital.estos tres últimos con diferentes Últimamente Cirak y col (6) hanparámetros clínicos y/o radiológicos. estudiado 406 niños menores de 14Sin embargo enfocaremos nuestra años con traumatismo espinal, siendoatención no solo al traumatismoNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 32. Posadas Traumatismo vertebromedula4% del registro total de pacientes que médula espinal (1,2,7,41,41,49,53).ingresan a atenderse en el hospital. Ducker y Perot (8) reportan en forma general respecto al TVM que el 40% La edad de 5 a 14 años fue la son debido a accidentes de tránsito,predominante en los 36 casos 20% a caídas de altura, y 40% a armasestudiados (7). Del estudio de Cirak y de fuego, accidentes deportivos,col ( 6 ) la edad promedio fue de 9 accidentes industriales o agrícolas.años. También lo reafirma Key y Retier (9) en Se viene observando mayor incidencia los 300 casos de TVM –adultos y niños- admitidos en el Centro de Lesión de 32del sexo masculino en una relación de2-3:1 comparado con el sexo femenino; Médula Espinal en Sudáfrica.esta diferencia es notable en mayores En nuestro estudio de los 14 casos conde 10 años de edad (3,7,47,49,53). Esto TVM infantil el 50% fue causado porse debe a la mayor inquietud, accidentes de tránsito, y el 33.3% porrealización de actividades que caídas de altura intradomiciliario;demandan mayor riesgo (práctica de siendo distinto a lo encontrado endeportes, conducción de vehículos traumatismos encéfalocraneanosmotorizados, etc) y consumo de drogas donde predominan las caídas de alturapor parte de los niños mayores y (7).adolescentes. En niños pequeños estas causas De otro lado venimos observando que también predominan, 45% y 24%estos problemas traumáticos del raquis respectivamente aparte del traumay médula se producen mayormente por obstétrico, 16%; juegos, 2% y causaslas tardes y noches. Ducker y Perot (8) varias, 13%. En niños mayores elinforman que en sus casos estudiados porcentaje de lesiones por deportesla noche y madrugada fueron los puede superar al de las caídas. Cirak ymomentos predominantes. col ( ) reportan a los accidentes de tránsito, 29%, como causa principal en infantes; caídas de altura mayor en ETIOLOGIA niños de 2-9 años; y los accidentes Cuando un niño presenta traumatismo deportivos mayor en niños de 10-14del Raquis es importante precisar las años. Otras causas de trauma espinalcircunstancias del accidente porque como el uso de armas de fuego,puede estar relacionadas con la maltrato infantil y complicacionesgravedad de la lesión y nos permite yatrógenas son raras (10,11,12,51).adoptar una actividad vigilante ypreventiva de la yatrogenia por manejoinadecuado, teniendo presente quetraumas menores intrascendentespueden determinar infarto de laNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 33. Posadas Traumatismo vertebromedulaLOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN magnética y excepcionalmente angiografía. A nivel pediátrico, el 60% de laslesiones vértebromedulares se localizan CUADRO CLÍNICO: El cuadro clínico sea nivel cervical (44,46,48,50,52,54,56) basa fundamentalmente en lasseguido de las áreas toráxico, circunstancias del accidente, dolor en latóracolumbar y lumbar columna, inicio del déficit neurológicoaproximadamente de 12-14% cada uno con progresión o detención llevando a(3,5,7,43,45,51,55). Según Ruge y col. sección medular parcial o completa, o(3) encontraron que en los menores de lesión radicular; presencia o no de 338 años el área más comprometida fue alteración de conciencia y compromisocervical alto. En el estudio que o no de otros órganos corporales.realizamos encontramos que la Desde el punto de vista generalcontusión medular predominó tanto aproximadamente el 50% de los niñoscuando la lesión se localizó a nivel con traumatismos espinales no tienencervical, dorsal o lumbar (7). En el lesión neurológica; 25%, lesión medularestudio de 406 niños menores de 14 completa; 25%, lesión medularaños realizado por Cirak y col (6) el incompleta (5,47,49). Se enfatiza que elnivel predominnate fue cervical alto. déficit neurológico méduloradicular se presenta en las modalidades a), b) y c) de los traumatismos DIAGNÓSTICO vértebromedulares. En estas modalidades hemos encontrado que Para realizar el diagnóstico adecuado aproximadamente el 16% de lostenemos que tener presente a las pacientes presentan sólo lesióndiferentes modalidades con que se radicular; 50%, sección parcial; y 30%,presentan los traumatismos sección completa (7,51,53,54)vértebromedulares: a) Traumatismovértebromedular; b)Traumatismovértebromeduloradicular; c) Lesión DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:medular traumática sin alteraciónradiográfica vertebral (LEMETSAR); d) 1. Shock (Choque) medular:Traumatismo vértebroradicular; e) Manifestado por ausencia de motilidad,Traumatismo vertebral sin compromiso tono y reflejos; presentándosemedular ni radicular. inmediatamente después del traumatismo medular. Puede durar El diagnóstico de las lesiones varias horas a varios días; aunque envértebromedulares se basan en el los niños se ha observado que estecuadro clínico y exámenes cuadro clínico es mas breve que en losneuroradiológicos como radiografías de adultos. El shock medular puede ser elcolumna, TAC helicoidal con inicio de una contusión o compresiónreconstrucción ósea, Resonancia medular. Aproximadamente 10 -12% deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 34. Posadas Traumatismo vertebromedulalos pacientes con TVM presentan shock compromiso de la función motora y/omedular; 8% , schok + compresión : y sensitiva y/o autonómica como puede8%, shock + contusión (7). darse a nivel de la cola de caballo (región sacra). 2. Compresión medular: Manifestadopor sección medular parcial ocompleta. La signología neurológicaevoluciona progresivamente llegando a RADIOGRAFÍA SIMPLE DE COLUMNA:ser tan severa o indiferenciable de la Este estudio radiográfico simple escontusión. Afecta las áreas motora y/o 34 importante realizarlo de inicio en todosensitiva y/o autonómica. Esta paciente que presenta traumatismo decompresión puede estar dada por la la columna . A nivel cervical se debepresencia de algún elemento extraño solicitar en politraumatizados aún conen el canal espinal y/o hematoma discreto dolor en esa región, en losepidural o subdural. Entre 18-20% de niños que presentan contracturalos pacientes con TVM presentan cervical y en casos donde la respiracióncompresión medular (7,42,44,51,52). tiende a ser fundamentalmente 3. Contusión medular: Manifestada abdominal.por sección medular parcial o completa Este examen radiológico nos ayuda acomprometiendo generalmente las definir de inicio la presencia o no deáreas motora, sensitiva y autonómica, luxaciones, fracturas, luxofracturas,con tendencia a la irreversiblidad según subluxaciones, listesis, alteración de lasla intensidad de la lesión. Este tipo de curvaturas y ejes vertebrales (estoscuadro clínico se presenta entre el 40- últimos mayormente a nivel cervical)42% de los pacientes con TVM (43,47,49,51,52,54)(7,43,49,54,55,56). Se ha observado que en niños elcuadro contusional leve es el más TOMOGRAFIA AXIALfrecuente, con síntomas sensoriales, COMPUTARIZADAparestesias o disestesias en losmiembros, con duración no mayor de VERTEBROMEDULAR: Este estudio se48 horas, recuperándose rápidamente; debe realizar con reconstrucción ósea yrelacionándose fundamentalmente con con cortes variados delesiones medulares sin compromiso aproximadamente 1mm. en la zona deradiográfico vertebral, más a nivel la lesión y con ampliación de por locervical seguido tóracolumbar y lumbar menos dos niveles rostrales y caudales(7,13) (ver también LEMETSAR) . a la mismas; solicitándose cuando la radiografía simple de columna muestra 4. Lesión radicular: Puede relacionarse luxaciones, fracturas, o cuando elcon una compresión o contusión paciente presenta déficit neurológicomanifestándose con dolor intenso másNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 35. Posadas Traumatismo vertebromedulaaún con radiografía simple de columna fundamentalmente ennormal (14,15,47,51,52,54). politraumatizados. Así, los traumatismos encéfalocraneanos se Este estudio nos revela la magnitud de presentan en el 30-35%; fracturas delas lesiones vertebrales, presencia de huesos largos, 13-15%; fracturas defragmentos óseos u otros cuerpos pelvis, 4-6%; injurias de tejidos blandosextraños dentro del canal, protrusiones paravertebrales, 65-70% (6,20,56).discales o hematomas intraraquídeos. TRATAMIENTO 35RESONANCIA MAGNETICA TRATAMIENTO INCIAL (lugar delVERTEBROMEDULAR: Debe realizarse accidente y transporte): Desde el sitioen los casos que presenta déficit del accidente ante la sospecha de unneurológico, o cuando existe deterioro compromiso vértebromedular elclínico con o sin alteración radiográfica paciente debe inmovilizarse colocandovertebral, y más cuando se sospecha o un collarín cervical semirígido o rígido,existe cuerpos extraños dentro del o con objetos semiblandos colocados acanal raquídeo o hematomas o hernias los lados de la cabeza (estos último sidiscales. También nos revela áreas de existe lacontusión o edema medular, y lesionesde ligamentos, articulaciones yparavertebrales (2,16,17,18,49,50,54).De otro lado RM vértebromedular tienevalor pronóstico (19) revelándonosmejor pronóstico si existe edema a unsolo nivel y peor pronóstico si existeedema multisegmentario ohemorragias intramedulares (Fig.1).DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Debetenerse en cuenta en todo pacienteniño que presenta cuadriparesia o Fig. 1: RM Vertebral: Examenparaparesia sin datos claros de haber medulares en TVM y LEMETSARpresentado traumatismo, los siguientes importante para definir lesionesdiagnósticos diferenciales: Síndrome de sospecha de lesión a nivel cervical). ElGuillián Barré, poliradículoneuropatía o transporte se realizará sobre un lechopoliomielitis (7,20). plano de madera o sobre una camilla adecuada, en decúbito dorsal, si existe disponibilidadOTROS SISTEMAS LESIONADOS: No inmediata de la ambulanciaolvidemos que las lesiones traumáticas auxiliadora. Paralelamente debevértebromedulares se presentan observarse la buena ventilación conNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 36. Posadas Traumatismo vertebromedulaausencia de pérdidas de sangre Los fines del tratamiento de unExternamente como inicio de paciente con traumatismoprevención de las complicaciones vértebromedular son: a) Tratamientosecundarias. Estas pautas iniciales urgente, adecuado y definitivo congeneralmente son realizadas por apoyo multidisciplinario especializadopersonal paramédico o habitantes que si el caso lo requiere b) reincorporaciónbrindan ayuda al traumatizado – a sus labores evitando situaciones depolitraumatizado. Si existiera algún riesgo que produzcan nuevosespecialista, en ese momento, y piensa traumatismos de la columna, c) apoyoque paciente presenta contusión psicobiológico integral. 36medular debe iniciar el tratamiento con Las indicaciones para tratamientometilprednisolona endovenoso con la quirúrgico de emergencia enposibilidad que esta droga mejore traumatismos vértebromedulares son:dicho problema (1,21). a) Presencia de compresión medular Al llegar a un centro especializado el por hematomas intraraquídeos; b)niño que generalmente es presencia de fragmentos óseos u otrospolitraumatizado debe aplicarse cuerpos extraños intraraquídeos; c)inmediatamente el ABCD respectivo compresión méduloradicular concon evaluación paralela del déficit inestabilidad de la columna.neurológico e inestabilidad de la Generalmente en estos casos secolumna. Aún en pacientes comatosos observa deterioro neurológicose debe tener cuidado de definir la (45,49,51,52,55,56).existencia o no de lesión espinal, y si es De otro lado, debe iniciarse lo másnecesario deberán realizarse los pronto posible equilibrioestudios radiográficos pertinentes. hidroelectrolítico y metabólico,También es importante conocer fisioterapia respiratoria, rehabilitaciónradiográficamente los signos de lesión física, nutrición hiperproteica,vertebral en niños cuya columna es prevención de úlceras de presióndistinta al de loa adultos y evitar (cambios posturales constantes),diagnósticos erróneos. Así, una vez reeducación y control vesical y apoyoestabilizado al paciente se realizará los neuropsicológico (7,42,46,54,56)).exámenes radiológicos simples decolumna, y de existir lesión vertebral seindicará TAC vertebral con TRAUMATISMO VERTEBRAL SINreconstrucción ósea, y RM si hay LESIÓN NEUROLÓGICAcompromiso méduloradicular. Los objetivos del tratamiento a nivel Aquí lo fundamental es definir laespinal son: a) Descompresión existencia o no de la inestabilidad de laméduloradicular; b) Estabilización de la columna. Así, ante la presencia decolumna; c) Seguimiento del estado de lesión vertebral estable puede usarsela columna pre y postestabilización. collarín, corsés semirígidos o rígidos,Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 37. Posadas Traumatismo vertebromedulaagregándose antiinflamatorios con hidroeléctrolítico-metabólico, reposoreposo absoluto los primeros días y en cama dura más aún si tiene lesiónluego reposo relativo. vertebral, y puede haberse prescindido del uso de metilprednisolona Si existe inestabilidad el tratamiento (45,46,50,52,54,56). En los casos condefinitivo puede ser conservador, con compromiso neurológico importanteinmovilización externa mediante los estudios NASCIS 1 y 2 sugieren quecollarines, Minerva, halo o corsés el uso de metilprednisolona mejora elsemirígidos o rígidos, según el nivel resultado final del lesionado medularcomprometido y la gravedad de la 37 por sulesión ósea (5,17,22,23). En los niños efectomayores, si la lesión es a nivel cervical mayorpuede realizarse tracción , de sobre elCrutchfield o de Gardner, teniendo en dañocuenta la dimensión ósea craneal paraevitar perforaciones y complicacionesmayores; sin embargo dependiendo delgrado de inestabilidad en cualquiernivel de la columna lesionada puederecurrirse a fijación con injerto óseo oinstrumentación metálica (alambres,placas o barras) con variaciones en latécnica y vía de abordaje(17,24,25,26,28) .Existe mayor Fig. 2: TAC Helicoidalinestabilidad de la columna cuando conreconstrucción óseaexiste luxofracturas, fracturas amplias y cervical :fracturas con estallamiento, Subluxación C2-C3 No compromisoacompañadas de espondilolistesis o neurológicofracturas horizontales de los pedículos. El 60-65% de las lesiones espinales a secundario (16). Esta droga inhibe lanivel pediátrico requieren solamente cascada del ácido araquidónico,tratamiento conservador, y la mayoría impidiendo la ciclooxigensa 1 y 2, y lade las lesiones que requieren cirugía peroxidación lipídica de los radicalespertenece al grupo de niños mayores y libres; y modula la respuestaadolescentes (Fig. 2). inmunológica y mejora el flujo sanguíneo focal medular (16). El tratamiento se inicia en las primeras 8CONTUSIÓN MEDULAR horas postraumatismo consistiendo deEn las lesiones leves (generalmente la un bolo de ataque de 30mg/Kg a pasarmayoría) solamente el tratamiento es en 15 minutos, seguido de dosis deconservador (equilibrio mantenimiento por infusión deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 38. Posadas Traumatismo vertebromedula5.4mg/Kg/hora durante las 23 horas procede al tratamiento inmediatosiguientes. coadyuvante siguiendo las pautas ya mencionadas (Fig. 3).Cuando existe lesión vertebralagregada, sea estable o inestable, se 38 Fig. 3: TVM: Luxación C1-C2 Compresión-contusion medular (sección medular parcial)+ inestabilidad. Niño de 13años. Artrodesis occipitocervical. Pronóstico mediato: Grado II.COMPRESIÓN MEDULAR Si el paciente presenta compresión medular, méduloradicular o radicular debe serintervenido apenas sea diagnosticado. Puede indicarse a la vez como tratamientomédico corticoides de acción rápida a grandes dosis. Para estabilización de la columnadebe actuarse inmediatamente posterior a la descompresión conforme se hamencionado en el tópico de lesión espinal sin compromiso neurológico. Lo ideal essiempre usar elementos autogénicos u homogénicos (7,49,51,52)); y si existe severainestabilidad entonces se debe recurrir a la artrodesis metálica (Fig 4). Fig. 4: TVM : Luxofractura L1-L2 con L2 en cuña-rotación +compresión (sección medular parcial) +inestabilidad. Niño de 12 años edad. Descompresión+Artrodesis metálica. Pronóstico mediato: Grado IINeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 39. Posadas Traumatismo vertebromedulaLESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA SIN ANORMALIDAD RADIOGRÁFICA (LEMETSAR)(SCIWORA: spinal cord injury without radiographic abnormality)Como lo mencionamos en el título es infarto llevarían al deteriorouna lesión medular postraumatismo neurológico (1,2,5,16,20,48,50). Los 39espinal sin anomalías observables accidentes de tránsito, caídas de alturaradiográficamente (tanto por y accidentes deportivos son las causasradiografía simple o TAC) frecuentes. Se presenta(2.20,23,27,48). En niños, hemos predominantemente a nivel cervicalobservado que el 40% y 70% de los alta y toráxica seguida de cervicalpacientes con lesiones del raquis y inferior y lumbar (1,2,5,16,20,48,50).neurológicas medulares traumáticas Pang D. y Wilberger E. (2) informan querespectivamente no presentan el mayor compromiso cervical se debeanormalidad vertebral; similar a lo a la menor resistencia de la columna yencontrado por otros autores su contenido a los movimientos de(14,16,20,48). Otros informan la hiperflexión e hiperextensión,presencia de LEMETSAR entre el 15- comprometiéndose fundamentalmente20% de los traumatismos del raquis la médula La lesión neurológica es(12,16,23). variable con predominio de sección medular parcial y de lesión radicular Aproximadamente el70% de los casos sepresentan en menores de10 años. No existediferencia significativa enel sexo. La fisiopatogeniadel LEMETSAR es similar alo informadoanteriormente en TVMreafirmando que laflexibilidad y movilidad delraquis infantil por la Fig. 5: LEMETSAR: Contusión cervical alta sin compromisoestructura vertebral. Cuadriparesia a predominio de miembros superiores. Niña de 3años de edad.anatómofisiológica naturalproduce mínimo o ningún seguido de sección completa ycompromiso vertebral, y que las síndrome de Brown-Séquuard. Cuandocomplicaciones secundarias isquemia- la lesión es a nivel cervical predominaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 40. Posadas Traumatismo vertebromedulael Síndrome de Kahn (compromisomotor en miembros inferiores). El 60% CERVICALGIA TRAUMÁTICAde los pacientes con LEMETSARpresentan contusión medular, siendo Denominado también esguincevariable su intensidad predominando la cervical, definiéndose como comocontusión leve a moderada según la rigidez muscular cervical con dolorevolución; asi mismo aproximadamente postraumatismo en esa área sinel 20% presentan compresión medular. presencia de anormalidadesEn general el 8% de las lesiones son estructurales de la columna. Desde elseveras. (20). Las lesiones a nivel 40 punto de vista fisiopatológico existecervical y lumbar se asocian más con contractura de ligamentos,compromiso medular parcial (16) articulaciones y músculos alterando el eje vertebral. Hill SA y col. (28) La resonancia magnética muestra encontró que el 40% de los 122inicialmente señal de hiperintensidad traumatismos cervicales pediátricosen la médula y posteriormente nos presentaron cervicalgia traumática.puede mostrar signos de atrofia Aproximadamente corresponde al 21%localizada (5,19) de los politraumatizados, con edad El tratamiento es similar a lo referido predominante de 3 a 10 años, y 60%en los casos de contusión o compresión fueron de sexo masculino. Las causasmedular teniendo en cuenta en este principales son los movimientostipo de lesión del raquis no existe exagerados o bruscos de índolecompromiso vertebral y por lo tanto no deportivo o gimnásticos (volantines,existe inestabilidad ( Fig. 5); sin taburete, etc.), caídas de altura yembargo en los casos a nivel cervical accidentes de tránsito. Clínicamante elfundamentalmente se debe tener paciente muestra cabeza y cuellomayor control respecto a la lateralizado hacia un lado refiriendomovilización por lo que tardíamente dolor cervical lateral intenso máspuede existir lesión vertebral como cuando intenta movilizar estas áreassubluxaciones o luxaciones (2,20). anatómicas. La localización predominante es en C2-C5, El 70% de los niños con LEMETSAR encontrando alteración de la curvaturamejoran y llegan a la curación, el 18% cervical vertebral entre el 45-50% demejoran parcialmente sin necesitar los pacientes, según estudiosayuda para su desplazamiento, y el 12% radiográficos simples incluyendo losmejoran parcialmente necesitando funcionales. El tratamiento consiste enayuda para desplazarse (20). La la administración de antiinflamatoriosresonancia magnética nos sirve no esteroideos; cuando el problema estambién para el seguimiento de los severo puede ser necesaria lapacientes, y ante un examen normal la administración de estas drogas por 3-4recuperación suele ser completa (27). días vía parenteral y luego seguido porNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 41. Posadas Traumatismo vertebromedula7 días vía oral. En más del 50% de los hacerse fundamentalmente a laspacientes es necesario el uso de un 48horas, 7 y 30 días postaccidente paracollarín transitorio por un tiempo de 5- tener la seguridad de la buena7 días; evitándolo cuando la alteración evolución y no tener sorpresas dedel eje cervical es discreta. Este collarín alteración estructural vertebral cuandopuede construirse inmediatamente en los músculos paulatinamente vanla emergencia con cartón, algodón y presentando su normal contractura. Elvendas elásticas de acuerdo a la altura pronóstico es bueno, y se necesitacervical de cada niño, mientras se tenga educar y reeducar a los niños yel semirígido comercial en los casos que familiares de estos para disminuir la 41es imperativo usarlo por más de una incidencia de esta patología.semana (Fig. 6). Los controlesradiográficos son importantes y deben Fig. 6: Cervicalgia traumática: rectificacaión del eje cervical. Collarin por 2 semanas. Pronóstico mediato: buenoCOMPLICACIONES INMEDIATAS Y múltiples de los huesos y/oMEDIATAS postlaminectomías. Intervienen en estas deformaciones no solamente los Durante la evolución del traumatismo huesos sino los problemas musculares,vértebromedular pueden presentarse de ligamentos y articulaciones. Elotras complicaciones inmediatas o tratamiento debe sermediatas: fundamentalmente de prevención-Alteraciones del eje de la columna: desde las posturas hasta el usoComplicación mediata. Se presentan oportuno de corsés u otros aparatos decifoescoliosis, cifosis, lordosis, pérdidas inmovilización más el apoyo vigilantede las curvaturas y hasta inversiones del fisioterapeuta desde los primerosdel eje de la columna en ciertos días postrauma hasta seguimiento porsegmentos vertebrales. Mayormente periodos prolongadosaparecen en las lesiones severas o (17,20,36,37,38,43,49,50,52,54,55,56).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 42. Posadas Traumatismo vertebromedula -Hernia discal traumática: hidromiélicas. La derivación siringo-complicación inmediata cuya incidencia subaracnoideo es la mejor alternativa,es rara, pero cuando se presenta aunque el pronóstico no siempre eshernia discal en niños pensar primero bueno (17,33). Hemos observado 2que se trata de tipo traumático. El casos de Siringomielia dorsolumbar quediagnóstico se hace con la clínica y RM. no necesitó cirugía.Se debe tener en cuenta como -Meningocele traumático:diagnóstico diferencial a los síndromes Complicación mediata. Comprometen aconversivos o problemas de raices y el cuadro de déficit neurológico 42radículoneuritis. El tratamiento es es progresivo. La resonancia magnéticaquirúrgico si no mejora con las medidas define la lesión y el tratamiento esconservadoras. El pronóstico es bueno quirúrgico (34,35).(4,29,30,31,32). -Complicaciones extraneurológicas: -Siringomielia : Complicación mediata Pueden presentarse hasta en el 30% yque se presenta entre 1 al 3% de los 12.5% de los pacientes conpacientes niños con TVM. El cuadro traumatismo vértebromedular yclínico se caracteriza de dolor , LEMETSAR respectivamenteparestesias y déficit neurolólgico predominando en ambos gruposprogresivo fundamentalmente el área infección de vías urinarias ymotora. En los casos con sección bronconeumonía. En algunos casos secompleta medular el problema de han presentado fibrosis endotraqueal ypresentación es silente. El diagnóstico sepsis (7,20,42).se define con RM mostrando cavidadesNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 43. Posadas Traumatismo vertebromedula ALGORITMO DE TRAUMATIMO VERTEBROMEDULAR EN NIÑOS TVM TV TVM COLLARÍN CERVICALTVMR TVM TVR TRANSPORTE TVR EQUILIBRIO TVMR LEMETSAR LEMETSAR CUDRO CLINICO TV 43 -SECCIÓN PARCIAL -SECCIÓN COMPLETASHOCK-COMPRESION-CONTUSIÓN -RADICULALGIA(SECCION PARCIAL/COMPLETA ) SHOCK CONTUSIÓN COMPRESIÓN -LEVE -ÓSEA -MODERADA -HEMATOMA -SEVERA -CUERPO EXTRAÑO H O S P I T A LI Z A C I Ó N -REPOSO -REPOSO -REPOSO -CORTICOIDES -CORTICOIDES -CORTICOIDES -SINTOMATICOS -ESTABILIZACIÓN -DESCOMPRESIÓN COLUMNA - ESTABILIZACION COLUMNA • TVM: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR • TVR: TRAUMATISMO VERTEBRORADICULAR • TVMR: TRAUMATISMO VERTEBROMEDULORADICULAR • LEMETSAR: LESION MEDULAR TRAUMATICA SIN ANORMALIDA RADIOGRAFICA • TV: TRAUMATISMO VERTEBRAL PRONÓSTICO Según la Escala de Pronóstico de vértebromedular se encuentra: Iº, 33%; Glasgow ( Iº: Mejorado, IIº: Mejoría IIº, 8%; IIIº, 33%; IVº, 16%; Vº, 8% parcial no necesita ayuda, IIIº: Mejoría (5,6,7,13,16,18,44,46,52,54,56). En el parcial necesita ayuda; IVº: No grupo de LEMETSAR encontramos: Iº, mejorado-estado vegetativo; Vº: 70%; IIº, 18%; IIIº, 13%; IVº, 0%; Vº, 0% Fallecido) en el grupo de traumatismo (1,2,5,19,20,27,48,50). Cirak y col (6) Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 44. Posadas Traumatismo vertebromedulareportan mortalidad global ,4%.Sin de afectación inicial y el seguimientoembargo, diversos estudios informan tardío de cada paciente para establecerdiversos resultados con variación en el pronóstico adecuado y fidedignolos porcentajes (2,5,39,40). Las (42,49,51,52,56) como lo enfatizaprincipales causas son el severo Osenbach y Meneses (5). En los casoscompromiso medular agregado a que han sido sometidos a cirugía seacomplicaciones extraneurológicas como para descompresión medular y/oinfecciones de vías respiratorias y vías estabilización hemos observado que laurinarias, y sepsis. Se ha observado que mejoría funcional se incrementa enmayor mortalidad se presenta en las comparación con sólo tratamiento 44lesiones cervicales. Es importante conservador (7,20,43,45,46,54,55).tener en cuenta el compromiso o grado BIBLIOGRAFÍA1. Rekate HL, Theodore N, Sonntag VKH and 9. Key AG and Retier PJ. Spinal cord injuries Dickman CA. Pediatric spine and spinal and analysis of 300 new lesions. cord trauma. State of the art for the Third Paraplegia 1972;7:243-247. Millenium. Child´s Nerv Syst 10. Gabos PG. Tutew HR and Leet A. Fracture- 1999;15:743-750. dislocation of the lumbar spine in an abused2. Pang D and Wilberger JE Jr. Spinal cord child. Pediatrics 1998;101: 473-477. injury without radiographic abnormality in 11. Habert J. and Haller LO. Iatrogenic chidren. J Neurosurg 1982;57: 114-129. vertebral body compression fracture in a3. Ruge JR, Sinson GP, McLone DG and premature infant caused by extreme flexion Cerullo LJ. Pediatric spinal cord injury: the during positioning for a lumbar fracture. very young. J Neurosurg 1988;68: 25-30. Pediatric Radiol 2000;30: 410-411.4. Durkin MS, Olsen S and Barlow B. The 12. Missuri P, Tarantino R, Nardacci B and epidemiology of pediatric neurological Delfíni R. Gunshot wound of the atlas in a trauma: evaluation and implications for youth. Child´s Nerv Syst 1999;15: 307- injury prevention programs. Neurosurgery 308. 1998;42: 300-310. 13. Zwimpfer TJ and Berstein M. Spinal cord5. Osenbach RK, Menezes AH. Pediatric concussion. J Neurosurg 1990;72: 894- spinal cord and vertebral column injury. 900. Neurosurgery 1992;30: 385-390. 14. Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging, 2nd6. Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM, Chang D, ed. Philadelphia-New York. Lippincott- Avellino AM and Paidas CN. Spinal Raven p. 145-156, 1996. injuries in children. J Pediatr Surg 15. Bud DB, Liem LK and Peterman G. 2004;39:607-612. Pediatric atlas fracture: a case of fracture7. Cubas ChR, Posadas NG, Pizarro FM, through a synchodrosis and review of the Zopfi RR y Ruiz DL. Traumatismo literature. Neurosurgery 2000;46: 991-995. Vertebro medular infantil en el Instituto de 16. Adelson PD and Resnick DK. Spinal cord Salud del Niño. Diagnóstico 1988;21:140- injury in children . En: Albright AL, 145. Pollack IF, Adelson PD (eds) Principles and8. Ducker T and Perot P. National spinal practice of pediatric neurosurgery: New injury registry US department of defense. York, Stuttgart, Thieme, pp 955-969, 1999. Edit ACC New York, p. 7, 1978. 17. Lenna G and BolliniG. Spinal injuries in children. En Choux M, Di Rocco C,Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 45. Posadas Traumatismo vertebromedula Hockley A, Walker M (eds) Pediatric child. Peculiar features and comparison Neurosurgery. London, Churchill- with neoplasms. Child’s Nerv Syst Livingstone, pp 381-391, 1999. 1997;13: 201-207.18. Sawin PD and Menezes AH. Basilar 31. Revuelta R, De Juambelz P, Fernandez B invagination in osteogenesis imperfecta and and Flores JA. Lumbar disc herniation in a related osteochondrodysplasias: medical 27 –month- old child (case report). J and surgical treatment. J Neurosurg Neurosurg (Spine l) 2000;92:98-100. 1995;86:950-960. 32. Villarejo OF, Bencosme JA and Alvarez19. Schaeffer DM, Flanders AE, Osterholm IJ SC. Lumbar disc herniation in adolescents. and Northrup BE. Prognostic significance Report of ten cases(abstract). Child´s Nerv of magnetic resonance imaging in the acute Syst 2000;16:375. phase of cervical spine injury. J Neurosurg 33. Sgouros S and William B. Management and 45 1993;76: 218-223. outcome of posttraumatic syringomyelia. J20. Cubas ChR, Posadas NG y Pizarro FM,. Neurosurg 1996;85:197-205. Lesión medular traumática sin alteraciones 34. Barbera J, Broseta J and Arguelles F. radiográfica en niños. Cirugía Pediátrica Traumatic Lumbosacral meningocele: case 1986;5:29-34. report J Neurosurg 1997;46:536-541.21. Theodore N and Sontag VKH. Spinal 35. Hoffman EP, Garner JT and Johnson D. surgery: the past century and the next. Traumatic arachnoid diverticulum Neurosurgery 2000;46:767-777. associated with paraplegia. Case report. J22. Dormans JP, Critecello AA, Drumond DS Neurosurg 1973;38: 81-85. and Davidson RS. Complications in 36. Ditunno JF Jr, Ditunno PC, Graziani V, children managed in a halo vest. J Bone Scivoletto G, Bernard M, Castellano V and Joint Surg (Am) 1995;77:1370-1373. Marchetti M. Walking index for spinal cord23. Eleraky MA, Theodore N, and Adams M. injury (WISCI): An Intermedicinal Pediatric cervical spine injuries: report of multicenter validify and reliability study. 102 cases and review of the literature. J Spinal Cord 2000;38:234-243. Neurosurg (Spine 1) 2000;92:12-17. 37. DeLorenzo RA. A review of Spinal24. Brockmeyer DL, York JL and Apfelbaum immobilization techniques. J Emerg Med RI. Anatomical suitabilityof Cl-2 1996;14:603-613. transarticular screw placement in pediatric 38. Lifeso RM and Colucci MA: Anterior patients. J Neurosurg (Spine 1) 2000;92: fusion for rotationally unstable cervical 7-11. spine fractures. Spine 2000;25:2028-2034.25. Levy ML and McComb JG. C1-C2 fusion 39. Hadley MN, Zabramski JM and Browner in children with atlantoaxial instability and CM. Pediatric spinal trauma. Review of 122 spinal cord compression: technical note. cases of spinal cord and vertebral column Neurosurgery 1996;38:211-216. injuries. J Neurosurg 1988;68: 18-24.26. Lowry DW, Pollack IF and Clyde B. Upper 40. Benzel EC and Larson SJ: Functional cervical spine fusion in the pediatric recovery after decompressive spine population. J Neurosurg 1997;87:671- operation for cervical spine fractures. 676. Neurosurgery 1987;20:742-746.27. Grabb PA and Pang D. Magnetic resonance 41. Schottler J, Vogel LC and Sturm P. Spinal imaging in the evaluation of spinal cord injury without radiographic abnormality in cord injuries in young children: a years of children. Neurosurgery 1994;35:406-414. age and younger. review of children injured at 5 Developmental Medicine &28. Hill SA, Miller CA, Kosnik EJ and Hunt WE. Pediatric neck injuries: a clinical Child Neurology 2012;54:12, 1138-1143. study. J Neurosurg 1984;60:700-706. 42. Chittiboina P, Cuellar-Saenz H, Notarianni29. Durham SR, Sun PP and Sutton LN. C, Cardenas R and Guthikonda B. Head Surgically treated lumbar disc disease in the and Spinal Cord Injury: Diagnosis and pediatric population: An outcome study. J Management. Neurologic Clinics Neurosurg (Spine 1) 2000;92:1-6. 2012;30:1, 241-276.30. Martinez-Lage JF, Martinez Robledo A, Lopez F and Poza M. Discprotrusion in theNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 46. Posadas Traumatismo vertebromedula43. Muñiz AE and Liner S. Lumbar Vertebral 50. Yucesoy K and Yuksel Y. SCIWORA in Fractures in Children. Pediatric MRI era. Clinical Neurology and Emergency Care 2011;27:12, 1157-1162. Neurosurgery 2008; 110:5, 429-433.44. Kreykes NS, Letton Jr RW. Current issues 51. Feldman KW, Avellino AM, Sugar NF and in the diagnosis of pediatric cervical spine Ellenbogen RG. Cervical Spinal Cord injury. Seminars in Pediatric Surgery Injury in Abused Children. Pediatric 2010;19:4, 257-264. Emergency Care 2008;24:4, 222-227.45. Nau C, Jakob H, Lehnert M, Schneidmüller 52. Duhem R ,Tonnelle V, Vinchon M, Assaker D, Marzi I, Laurer H. Epidemiology and R and Dhellemmes P. Unstable upper Management of Injuries to the Spinal Cord pediatric cervical spine injuries: report of and Column in Pediatric Multiple-Trauma 28 cases and review of the literature. 46 Patients. European Journal of Trauma Childs Nervous System 2008;24:3, 343- and Emergency Surgery 2010;36:4, 339- 348. 345. 53. Bilston LE and Brown J. Pediatric Spinal46. Smith JL and Ackerman LL. Management Injury Type and Severity Are Age and of cervical spine injuries in young children: Mechanism Dependent. Spine 2007;32:21, lessons learned. Journal of Neurosurgery: 2339-2347 Pediatrics 2009;4:1, 64-73. 54. Klimojr P, Ware M, Gupta N and47. Jung H. Lee JH, Sung IY, Kang JY and Park Brockmeyer D. Cervical Spine Trauma in SR. Characteristics of pediatric-onset spinal the Pediatric Patient. Neurosurgery cord injury. Pediatrics International Clinics of North America 2007;18:4, 599- 2009;51:2, 254-257. 620. 55. Slotkin J, Lu Y and Wood K. Thoracolumbar Spinal Trauma in Children.48. Kim SH, Yoon SH, Cho KH and Kim SH. Neurosurgery Clinics of North America Spinal Cord Injury Without Radiological 2007;18:4, 621-630 Abnormality in an Infant With Delayed Presentation of Symptoms After a Minor 56. Leonard M, Sproule J and Mccormack D. Injury. Spine 2008; 33:21, E792-E794 Paediatric spinal trauma and associated injuries. Injury 2007;38:2, 188-19349. Mathison DJ, Kadom N and Krug SE. Spinal Cord Injury in the Pediatric Patient. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2008;9:2, 106-123.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 47. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de ChiariMalformación de Chiari: Serie de 80 CasosChiari´ Malformation: serie of 80 casesCabrera,V.**; Spagnuolo,E.*; Salle, F.**; Jaume,A.**; Aramburu,I**; Fernandez,M.**; Cibils,D.¨***SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA, HOSPITAL MACIEL. ASSE, MONTEVIDEO – URUGUAY, 2013.*Jefe de Servicio**Residentes de Neurocirugía 47***NeurofisiólogoSUMMARYChiari malformation is defined as the herniation of fossa posterior structures below the level of theforamen magnun. The most frequently is the tonsilar herniation. This is the Chiari malformation type I.Represent about the 1% to 4% of all neurological surgeries. There are not tipical symptoms of the disease.The most frequent symptom is the headache. The MRI made the diagnosis in all the cases. The authorspresent 80 cases of Chiari Malformation, the clinical presentation, the diagnosis and their treatment. Themortality and the morbidity of the series was 0%.Key words: Chiari malformation. Hydrocephalus. Syringomielia.RESUMENLa Malformación de Chiari es por definición el descenso de estructuras de la fosaposterior a través del agujero occipital hacia el canal medular. Lo más frecuente es eldescenso de las amígdalas cerebelosas. Su incidencia es baja, representando entre el1% al 4% de las intervenciones neuroquirúrgicas. La presentación clínica es muyvariada y poco específica. La mayoría de las veces los síntomas están vinculados acomplicaciones de la compresión de estructuras o a trastornos de la circulación delLíquido Céfalo Raquideo, tanto a nivel encefálico como medular. Se diagnosticamayoritariamente en niños al final de su edad pediátrica y en adultos jóvenes.Los autores presentan una serie de 80 pacientes tratados por Malformación de Chiarien un periodo de 20 años.Se discute la presentación clínica, el diagnóstico clínico e imagenológico. Se analizatambién las diferencias existentes en esta afección cuando se diagnostica en edadpediátrica o en adultos.Se analiza la técnica quirúrgica y los resultados a corto y largo plazo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 48. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de ChiariSe concluye que el tratamiento es siempre quirúrgico y que la curación es la regla,siendo nula la mortalidad y muy baja la morbilidad.Palabras Claves: Malformación de Chiari. Siringomielia. Hidrocefalia.INTRODUCCION 48Esta patología se caracteriza por una malformaciones del Sistema Nerviosoubicación anormal de las estructuras de Central (tipo III) o severa hipoplasiala fosa posteriores mayor o igual a 5 cerebelosa (grado IV).milímetros bajo el plano del foramen En los últimos años se reconoce unmagno. Chiari tipo 0, que corresponde a aquelSe reconocen 4 tipos de Malformación paciente sintomático y que asociade Chiari (7): dilatación ventricular o hidromielia y enEn el tipo I, que es el más frecuente, las el que las amígdalas cerebelosas estánamígdalas cerebelosas están herniadas. a nivel del agujero occipital,Clásicamente se dice que la ocluyéndolo, pero sin estarmalformación es tal, si el descenso es descendidas (21).mayor o igual a 5mm, pero en la Predomina ampliamente el tipo I,actualidad se acepta que todo descenso siendo menos frecuente el II, mientrasde las amígdalas, independientemente que el tipo III y IV son excepcionales dedel grado alcanza para definir la ver. Desde la aceptación de un tipo 0,malformación y que la misma este ha pasado a ser el segundo encorresponde a un tipo I. frecuencia por detrás del tipo IEl tipo II es aquel en donde además de (1,12,21)las amígdalas están descendidos el Es más frecuente el diagnostico envermis cerebeloso y el bulbo. niños grandes y adultos jóvenes peroEl tipo III y el IV son formas graves, muy no obstante existe un número nopoco frecuentes de ver, en donde despreciable de pacientes adultos oexiste además de un descenso marcado niños pequeños (entre 3 y 5 años) .de todas las estructuras de la fosa Hay mayor incidencia en el sexoposterior, encefalocele y otras femenino (3 a 1) (4).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 49. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de ChiariLa presentación clínica es muy variada,no existiendo ningún síntoma que seapatognomónico de esta enfermedad.En la edad pediátrica se puede asociar acuello corto, platibasia o impresiónbasilar (3).La Resonancia Magnética de Cráneo y 49raquis cervical es el método diagnósticopor excelencia. Todos los pacientes fueron intervenidosANÁLISIS DE SERIE por el mismo cirujano (ES).Se realizó el análisis retrospectivo de 80pacientes con Malformación de Chiari SINTOMATOLOGIA (n) (%)tratados por el mismo equipo Cefaleas 73 91%neuroquirúrgico en período de 20 años Dolor/Contractura cervical 43 54%sobre un total de 4000 cirugías. Esto Nauseas 43 54% Vómitos 8 10%representa el 2% del total de las Vértigos/Inestabilidad en 32 40%intervenciones neuroquirúrgicas del marcha, con cefaleasperíodo. Este porcentaje se Vértigos/Inestabilidad en 1 1,25% marcha,corresponde con lo publicado en la Trastornos deglutorios 27 34%literatura Disfonía 8 10% Neuralgia V par 1 1,25% Hipo persistente 1 1,25% Cuadro siquiátrico 1 1,25%80 pacientes: Edema de papila 2 2,5% Cuello corto .Impresión 4 5% basilar motor espinal Déficit 18 22,5% n % Trastornos sensitivos 15 19% Edad Pediátrica 57 72% Adulto 23 28% El síntoma predominante fue la cefalea, independientemente de la edad, Sexo femenino 53 66% seguido por el dolor con o sin Sexo masculino 27 34% contractura cervical. Las nauseas se vieron en poco más de la mitad de losNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 50. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiaricasos, pero son pocos los que descartar la presencia de cavidadespresentaban vómitos. Los trastornos siringomiélicas.vinculados a compromiso de pares Si bien los trastornos de la circulacióncraneanos bajos fueron más comunes del LCR están descritos comoen adultos que en niños, y por lo frecuentes, en esta serie se verificarongeneral se vincularon a complicaciones tan solo dos casos de hidrocefaliade circulación del LCR, sobre todo (ambos eran adultos), mientras que la 50hidromielia o hidrobulbia. existencia de cavidades siringomiélicas se encontró en 32 casos (30%)Síntomas muy poco significativos ydifíciles de relacionar con esta afección El estudio de potenciales evocadosfueron los casos que debutaron y somatosensitivos, auditivos y visualesconsultaron por neuralgia del V par o son de gran importancia en elel de un niño con un cuadro siquiátrico preoperatorio, ya que durante lade difícil control. En ambos casos la intervención quirúrgica es parte de losintomatología revirtió totalmente que se monitoriza y sus variacionesluego de la cirugía. durante el acto operatorio puedenLa confirmación diagnóstica fue en hacer cambiar la táctica quirúrgica. Estodos los casos mediante Resonancia de gran valor descartar además queNuclear Magnética (RNM). El mismo es exista algún compromiso detectado porel único estudio por excelencia y no los potenciales, aunque no existantiene falsos negativos. El estudio de síntomas. Este hallazgo apoya aún máscráneo mostró siempre el descenso de la definición de una cirugía, ya quelas amígdalas cerebelosas, confirmando significa sufrimiento de estructuras sinla malformación de Chiari I. En la serie manifestación clínica, pero queno hay ningún caso de Chiari II. Recién indefectiblemente apareceránluego de finalizado el estudio de la serie elementos clínicos en poco tiempo. Cony por lo tanto no incluidos aparecieron la cirugía se evita que esto suceda.dos casos de Chiari 0 y uno de Chiari II. La Tomografía Axial Computada (TAC)La RNM de cráneo siempre debe de cráneo es de poco valor para elcomplementarse con estudio de todo el diagnóstico de la malformación. Seraquis. Esto es imprescindible para puede sospechar ante la existencia deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 51. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiarihidrocefalia y una fosa posterior espinosa de C2. Por este motivo enpequeña. estos casos de procedió a retirar parte de la espinosa de C2. El retiro completoEl fondo de ojo, maniobra semiológica de la misma y la laminectomía de C2,más que estudio complementario, solo se realizó en aquellos casos en lospuede evidenciar edema de papila. Esto que el descenso de las estructurases raro, siendo solo previsible en llegaba hasta C2 o más abajo.aquellos casos complicados con 51hidrocefalia evolutiva En los primeros 70 casos rutinariamente se procedió a laEl único tratamiento curativo para la apertura dural. Recién en los últimosmalformación de Chiari I es la cirugía. casos y si al hacer la craniectomía y el retiro de C1 y/o C2 se constató unaLos 80 pacientes de la serie fueron mejoría de los potenciales no se realizótratados con cirugía. apertura dural. Esto sucedió en 4 casos. No se contó con DopplerLa técnica quirúrgica empleada fue la trasncraneano, de gran utilidad segúnsiguiente: 100% de las cirugías en diferentes autores, ya que en este pasoposición semisentada. Monitoreo si el Doppler evidencia una mejoría deanestesiológico por neuroanestesista y la circulación, no se debería realizarmonitoreo neurofisiológico por apertura dural.neurofisiólogo. Este procedió amonitorizar pares craneanos, vías En todos los casos que se procedió a lalargas y potenciales evocados. apertura de la duramadre, la misma fue amplia hasta C1, C2. Siempre se realizóLa táctica fue una craniectomía la apertura en “V” a base próximal ysuboccipital, no mayor a 2cm desde el vértice a nivel de C1. De esta forma seagujero occipital, buena exposición evita en un elevado número de casos,hacia ambos lados. Resección del arco sobre todo en edad pediátrica laposterior de C1. Por la patología en apertura del seno occipital, lo quemuchos casos, aunque no exista cuello podría determinar complicaciones. Concorto se comprobó que el arco de C1, la técnica expuesta, no hubo en la seriequedaba en gran parte oculto por la ningún caso de sangrado profuso queNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 52. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiarirequiriera reposición, así como Por lo tanto la fístula se dio en el 8% detampoco evidencias de embolias los casos.aéreas. En contadas ocasiones (4 casos) Todos los pacientes salieron de la salaal abrir la duramadre se verificó de operaciones despiertos. Todosengrosamiento aracnoidal que fijaba las fueron controlados por lo menos 24hsamígdalas, lo que obligó al corte de en Cuidados Intensivos.dichas adherencias. En ninguno de los La mortalidad en la serie presentada 52restantes 76 casos se tocó alguna fue del 0%.estructura. Las viejas técnicas decoagular o separar amígdalas no se No se constató agravación clínica enutilizaron. Tampoco la separación para ningún caso.exponer el obex. La cirugía finalizó en Todos los pacientes operadostodos los casos con plastia dural con evolucionaron a la mejoría. Salvo 3aponeurosis muscular. Se completa el adultos, los 77 restantes estabancierre con cola biológica para disminuir asintomáticos al año de la cirugía.el riesgo de fístula de LCR. Los tres casos mencionadosEsta complicación estuvo presente en 5 corresponden a adultos que llegaron acasos. En cuatro casos se limitó a la cirugía con marcada sintomatología ycolección de líquido subcutáneo signología neurológica, dada porconfigurando un seudomeningocele. En cuadriparesia, con elementosun solo caso se comprobó la salida de piramidales y de neurona motoraLCR por el abordaje quirúrgico. periférica, compatibles con síndromeEn este caso se procedió a colocar un de ELA. Uno de ellos ademásdrenaje lumbar continuo por 3 días y a presentaba trastornos deglutorios yreforzar la sutura de piel en la zona del disfonía.abordaje, lo que logró la curación. En estos tres pacientes se constató laEn todos los otros casos el presencia de marcadas dilatacionesseudomeningocele actuó como siringomiélicas a nivel medular. Lacontenedor y cerró espontáneamente tendencia a la reducción de estasla fístula, desapareciendo el mismo cavidades fue la regla con el correr deespontáneamente no más allá del mes los meses luego de la operación. Ende la cirugía.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 53. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiaridos, las cavidades desaparecieron a los del nivel del agujero occipital.6 meses, mientras que el restante Mayoritariamente es el único elementopresentaba remanente de cavidades al que se encuentra. La presencia deaño. complicaciones secundarias a laDel punto de vista clínica la mejoría al circulación del LCR, ya sea hidrocefaliaaño fue significativa, con franca mejoría o dilataciones siringomiélicas es muyde la calidad de vida. Todos eran variable según las diferentes 53independientes, pero en uno las publicaciones, variando entre el 12 alhipotrofias musculares, sobre todo en 85%. En la serie presentada por losambas manos lo limitaban. autores fue sumamente baja la hidrocefalia (2,5%), mientras que las cavidades siringomiélicas seDISCUSIÓNLa malformación de Chiari es una encontraron en el 30% de los casosafección de baja incidencia. Representa (6,8,9,14,16,17,19,). Es de destacar queentre el 1 y el 4% de todas las la hidrocefalia se vió exclusivamente enpatologías neuroquirúrgicas. adultos, mientras que las cavidadesPredomina en el sexo femenino y se siringomiélicas tanto en edad pediátricadiagnostica mayoritariamente en como en adultos, pero predominandoadultos jóvenes (4,7,11,21). en los primeros.De los diferentes tipos que se describende la enfermedad, predominaampliamente el Chiari I. En las últimaspublicaciones el Chiri 0 le seguiría enfrecuencia (7,21).La clínica puede hacer sospechar lapatología, pero el diagnóstico esexclusivamente imagenológico, siendo Foto 1: Chiari I preoperatoriola RNM el método diagnóstico porexcelencia (1,5).En la RNM se comprueba el descensode las amígdalas cerebelosas, que porlo general es mayor a 5mm por debajoNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 54. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiari 54Foto 2: Chiari I postoperatorio Foto 5: Chiari I con hidromielia, postoperatorioFoto 3: Chiari II Foto 6: Chiari I con hidromielia Las diferentes publicaciones sitúan la incidencia de esta complicación hasta en un 40%, mientras que la hidrocefalia se la encuentra hasta en un 10% de la bibliografía. Como se expresó pueden verse cavidades siringomielicas hasta en unFoto4: Chiari I con hidromielia, preoperatorio 40% de los casos. Las mismas varían en tamaño y tipo (en continuidad, con tabiques, etc); no encontrando relación directa entre las alteraciones motoras de los pacientes y las mismas, pero siNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 55. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiariestuvieron presentes en todos los migrañas, ya que consultaron porpacientes con alteraciones sensitivas cefaleas. Estas no tienen ninguna(9,19). característica especial, siendo un dolor holocraneano, variable, muchas vecesLa asociación con otras de difícil control con analgésicos ymalformaciones es poco frecuente, hasta casos con cefaleas periódicas, condestacándose las alteraciones cráneo intervalos de tiempo sin molestias ycervicales como la impresión basilar y la 55 que respondían bien a los analgésicos.platibasia. Se describen estas hasta en Dolor y contractura cervical, fue elun 12% de los casos, pero en la serie de síntoma más frecuente luego de laslos autores fue muy inferior (3,15,17). cefaleas, sobre todo en adultos y enLo que si es claro, que la malformación niños mayores. (98%).de Chiari, de por si supone unaalteración ósea de la fosa posterior, lo No fue nada infrecuente la presencia deque estaría en la génesis de la los síntomas antes mencionadosenfermedad. La enorme mayoría de los asociados con nauseas y sensacióncasos presentan una fosa posterior vertiginosa.pequeña. En los adultos la presencia deComo se expresó antes, no hay ningún elementos de síndrome de ELA llevó alsíntoma que sea propio de esta planteo clínico de esta comoafección y que su presencia lleve al enfermedad y no como síndromeplanteo de la enfermedad desde la secundario a otra patología. En ningunoaparición de la sintomatología (4,14). de los casos el diagnóstico fue precoz.El tiempo de duración transcurrido La RNM se realizó varios mesesdesde el comienzo con los síntomas después y luego de varias consultas.hasta la primera consulta y hasta el Síntomas espinales tanto motoresdiagnóstico es muy variable. Sobre todo como sensitivos se vieronen la edad pediátrica, donde en la fundamentalmente en la edad adulta.mayoría de los casos se realizó como Predomino la pérdida de fuerza en los 4estudio complementario una TC de miembros y de instalación progresiva.Cráneo que fue normal en casi todos Paresia, areflexia y atrofia se encontrólos pacientes y se trataron como en 19%. Por el contrario paresia conNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 56. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de Chiarielementos de liberación piramidal en misma fue lenta. La táctica quirúrgica3% de los casos. ha variado con el correr de los años, y se ha ido simplificando, sobre todoSon interesantes los casos que se gracias al apoyo neurofisiológico y delpresentaron clínicamente como una Doppler, que permiten hacer cirugíasneuralgia del V par y el niño con una más sencillas y con buenos resultadospatología siquiátrica. Incluso luego de la (2,8,11,12,16,20)RNM donde se hizo el diagnóstico de 56malformación de Chiari, se fue muy CONCLUSIÓNreticente por todo el cuerpo médico en La Malformación de Chiari es unarelacionar este hallazgo con los patología de baja incidencia, que sesíntomas. Finalmente y ante la caracteriza por el descenso derefractariedad a los tratamientos es estructuras de la fosa posterior a travésque se procedió a la reparación del agujero occipital. De todos los tiposquirúrgica de la malformación. Lo cierto descritos predomina ampliamente eles que la misma fue curativa en ambos tipo I, que se caracteriza por elcasos. Puede no pasar de lo anecdótico, descenso exclusivamente de laspero el control hasta varios años amígdalas cerebelosas.después de la cirugía no mostró la Se puede ver a cualquier edad,recidiva de síntomas, estando ambos predominando en adultos jóvenes ypacientes realizando una vida niños mayores.completamente normal. Hay reportes a No existe una sintomatología típica quepropósito de un caso, de neuralgias u haga plantear esta enfermedad. Porotras alteraciones que se corrigieron al eso es que el diagnóstico es siempretratar la malformación de Chiari meses y hasta años luego de(5,10,13,18) comenzada la sintomatología. Esta está dominada ampliamente por lasEl tratamiento quirúrgico fue similar en cefaleas. Son innumerables las formasniños que en adultos. La evolución de presentación clínica, incluso algunasposterior también fue similar. La gran de extrema rareza, como se presentódiferencia estuvo en esos casos de en este trabajo.adultos con sintomatología motorasevera, en los que la regresión de laNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 57. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de ChiariEl diagnóstico se confirma en el 100% evocados puede ser determinante en elde los casos con RNM de cráneo que momento de decidir si abrir o no laincluya el pasaje cráneo cervical. Una duramadre, ya que muchas veces con lavez hecho el diagnóstico se debe craniectomía alcanza para lograr lacompletar la fase diagnóstica con una decompresión y restituir la circulaciónRNM de todo el raquis para valorar del LCR.fundamentalmente la existencia o no Los resultados quirúrgicos son buenos, 57de dilataciones siringomiélicas a nivel siendo despreciable la aparición dede la médula. complicaciones luego de la cirugía.El tratamiento es quirúrgico, siendo latécnica quirúrgica de reparación de lamalformación sencilla y con muy bajoporcentaje de complicaciones. Lacirugía siempre debe realizarse con elapoyo de monitoreo neurofisiológico.También y en la actualidad se debecontar con Doppler transcraneano. Elcontrol con este y con los potencialesBIBLIOGRAFÍA1. Aliaga,L; Hekman,K;Yassari,R et al. A novel 5. Colpan,M; Sekerci,Z. Chiari I malformationscoring system for assessing Chiari I presenting as hemifacial spasm.Case Report.Malformation treatment outcome. Neurosurgery Neurosurgery. 57: E371, 200570: 656-665,2012 6. Hayhurst,C; C; Osman-Farah,J; Das,K; et al.2. Anderson,R; Dowling,K; Feldstein,N; et al. Initial management of hydrocephalus associatedChiari I malformation: potential role for with Chiari malformation type I: outcomeintraoperative electrophysiologic monitoring. analysis. J.Neurosurg. 108: 1211-1214, 2008J.Clin.Neurophysiol. 20: 65-72, 2000 7. Heiss,J; Oldfield,E. Management of Chiari3. Badie,B; Mendoza,D; Batzdor,F.. Posterior Malformation and Syringomielia. In: Schmidekfossa volumen and response to suboccipital and Sweet. Ed. Quiñones-Hinojosa.decompression in patients with Chiari I Elsevier.Baltimore.Ch. 182: pp:2071-2080,Malformation. Neurosurgery.37: 214-218, 1995 20124. Bindal,A; Dunsker,S; Tew,J. Chiari I 8. Hoffman,C; Souweidane,M. CerebrospinalMalformation: Classification and management. fluid related complications with autologousNeurosurgery.37: 1069-1074, 1995 duroplasty and arachnoid sparing in type INeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 58. Cabrera, Spagnuolo, Malformación de ChiariChiari malformation. Neurosurgery.62: 156- 20. Scott,R. Tailored operative technique for161, 2008. Chiari I malformation using intraoperative color Doppler ultrasonography. Neurosurgery. 55:9. Iskandar,B; Hedlund,G; Grabb,P et al. The 1008, 2004resolution of syringohydromyelia without 21. Tubbs,R; Mc Girt,M; Oakes,W. Surgical10. Kanpolat,Y; Unlu,A; Savasa et al. Chiari experience in 130 pediatric patients with ChiariType MaIformation presenting as I malformations. J.Neurosurg. 99: 291-296,glossopharyngeal neuralgia. Neurosurgery 48: 2003226-228, 200111. Klekamp,J; Batzdorf,U; Samii,M et al. Thesurgical treatment of Chiari malformation. Acta 58Neurochir (Wien). 138: 788-801, 199612. Klekamp,J Surgical treatment of Chiari Imalformation. Analysis of intraoperativefindings, complications and outcome for 371foramen magnum decompression. Neurosurgery71: 365-380, 2012.13. Levitt,R; Cohn,M. Sleep apnea and theChiari I malformation: Case Report.Neurosurgery.23: 508-510, 198814. Mc Girt,M; Ninjee,S; Floyd,J et al.Correlation of cerebrospinal fluid flowdynamics and headache in Chiari Imalformation. Neurosurgery: 56: 716-721,200515. Milhorat,T;Bolognese,P; Nishikawa,M et al.Association of Chiari malformation type I andtethered cord syndrome. Surg Neurol. 72: 20-35,200916. Munshi,I; Frim,D; Stine-Reyes,R et al.Effects of posterior fossa decompression withand without duroplasty on Chiari malformation-associated hydromyelia. Neurosurgery.46:1384-1389, 200017. Oldfield,E; Muraszco,K; Shawker,T; et al.Pathophysiology of syringomyelia associatedwith Chiari I malformation of the cerebellartonsils. Implications for diagnosis andtreatment. J.Neurosurg. 80: 3-15, 199418. Papanastassiou,A; Schwartz,R;Friedlander,R Chiari I malformation as a causeof trigeminal neuralgia. Case report.Neurosurgery. 63: E614-E615, 200819. Santoro,D; Delfini,R.; Innocenzi,G et al.Spontaneous drainage of syringomyelia. Reportof two cases. J.Neurosurg. 79: 132-134, 1993Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 59. Dandy Diagnóstico y tratamiento ..Neurocirugía HistoriaDiagnóstico y Tratamiento de los TumoresCerebralesDr. Walter E. Dandy 59Del cuerpo humano figuran los tumores focales, la ventriculografía mostrará comocerebrales. Todo tumor cerebral que causa la ubicación de un tumor u otro tipoproduce síntomas puede ser diagnosticado de lesión: descubrirá las lesiones atróficascon certeza y localizado con tanta del cerebro con la misma precisión con queprecisión, que al operar hoy en día, el ocupan espacio.tumor se hace ver enseguida. La mitad de El tratamiento de los tumores cerebrales yalos tumores, sobre poco más o menos no es empírico, es decir, basado en lapueden diagnosticarse y localizarse conjetura. Ya no es justificable hacer unamediante un examen neurológico, pero la descompresión al tratarse de un tumor ootra mitad sólo se deja diagnosticar y presumido o determinado; ni es justificablelocalizar por medio de la ventriculografía. practicar craneotomías exploratorias,Este método, empleado correctamente, cuando se sabe que existe un tumorresulta perfectamente sano y salvo: usado inlocalizable. El tratamiento siempre es unsin las debidas precauciones, es ataque directo contra el tumor, con lasumamente peligroso. esperanza de quitarlo completamente en elDurante los diez últimos años se ha hecho acto si resulta operable; si no resultauso de la ventriculografía probablemente removible, entonces y sólo entonces, esunas dos mil veces, y con solamente una justificable el tratamiento paliativo pormuerte. En numerosos casos en que se medio de la descompresión.sospecha la presencia de un tumor Con mucho, lo más importante en elcerebral, la ventriculografía eliminará la tratamiento de los tumores cerebrales esdiagnosis de un tumor si el tumor no existe, sospecharlos, y esto en las primeras etapasy lo hará con la misma certidumbre que la de su desarrollo. Se debe sospechar ladiagnosis del tumor cuando actualmente presencia de los tumores cerebralesexiste. También, en muchos casos de cuando aparecen disturbios de la vista, delepilepsia, con o sin manifestacionesNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 20/ 2012
  • 60. Dandy Diagnóstico y tratamientooído, del habla, del modo de andar y las Se quita entonces el fluido de un ventrículofunciones motoras o sensorias. lateral y en su lugar se inyecta esa mismaLas convulsiones que aparecen después de cantidad de aire. Haciendo que el aire corrala edad de veinticinco son, en el 50 por por los canales por los cuales circula elciento de los casos, efectos de los tumores líquido cerebroespinal, se puede proyectarcerebrales. En otras palabras, la mayor sobre las placas del rayo X cualquier parteventaja en hacer una diagnosis tentativa es del sistema ventricular, y todo tumor queel “Sentido Común”. Además, los tumores causa señales o síntomas de presióncerebrales son, indiscutiblemente las intracraneana, cambiará de algún modo el 60lesiones más comunes del cerebro que tamaño, la forma o la posición de algunaocurren entre el nacimiento y la edad de parte del sistema ventricular. Lasesenta años, y que causa síntomas interpretación de estos cambios nos dice laprogresivos referibles al sistema nervioso posición del tumor. Las sombras en la placacentral. del rayo X que deben al hecho que al aire tiene menos densidad que el fluido queEn las operaciones para los tumores reemplaza, y por lo tanto, el rayo X recogecerebrales, la mortalidad es menos el las sombras de estas áreas de menosresultado del ataque directo contra los densidad.tumores y la extracción de ellos, que de lasanticuadas operaciones paliativas y Si nada estorba el flujo del aire de losexploratorias. En otros tiempos se ventrículos al espacio subaracnoideo dondesometían a los pacientes a numerosas es absorbido, no hay cuidado. Hay peligrooperaciones antes de dar con el tumor, hoy cuando los ventrículos se encuentranen día basta una sola operación. Acaso no obstruídos y el aire no puede salir delsea preciso añadir que mientras más sistema ventricular y por consiguiente, notemprano se haga la diagnosis y mientras puede absorberse. Y para evitar estemás pequeño sea el tumor, tanto mejor peligro es necesario o sacar el aireserán los resultados quirúrgicos. Por el uso mediante otra punción o lo que es mejor,de la ventriculografía es posible hacer o sacar enseguida el tumor, de esta maneraeliminar la diagnosis de los tumores soltando automáticamente la obstrucción acerebrales en las etapas más tempranas de la salida del aire al espacio subaracnoide.su desarrollo. Por esta razón las inyecciones de aire deben ser hechas sólo por el cirujano quePara ejecutar la ventriculografía se hacen está preparado para continuar la operacióndiminutas aberturas, bajo novocaína, en la inmediatamente, si el caso lo pide.región occipital de los dos lados: estorequiere solamente pocos minutos y no es En una serie de diapositivas que serándoloroso de ninguna manera. proyectadas, se mostrará la localización deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 61. Dandy Diagnóstico y tratamientotumores en todas las partes del cerebro. llegar a los tumores hondos y extraerlosLos efectos mecánicos del tumor se ven en con buen éxito, es forzoso a veces sacarlos ventriculogramas anteroposteriores, o una parte o el todo de un lóbulo cerebral.los laterales, o en ambos. Los tumores También se ha averiguado que muchospueden obstruir cualquier parte del sistema gliomatas, que hasta ahora han resultadoventricular, produciendo dilatación delante inoperables y que siempre recurren,del estorbo. Otros tumores comprimen y pueden en la actualidad sacarsedescoyuntan gran parte del sistema prósperamente, con cura permanente,ventricular, y otros aún producen la mediante el sacamiento de una parte o el 61deformación de sólo una porción y la todo de un lóbulo cerebral junto con eldilatación de otra porción. tumor, de un modo algo semejante a la extracción de una lesión maligna de otrasTodos los tumores del cerebro, todos los regiones del cuerpo.pineales, y todos los del tercer ventrículo,causan la dilatación simétrica de ambos Por eso, si se localizan los tumoresventrículos laterales. Los tumores del mientras están sosegados, muchos de ellostercer ventrículo impiden, generalmente, la pueden curarse mediante la extracción,comunicación entre los dos ventrículos junto con el tumor, de un área sosegadalaterales, porque obstruyen la foramina de del cerebro, y el paciente no padecerá ni deMonro. Los tumores del tercer ventrículo efectos mentales ni físicos. Delos tumoresimpiden, generalmente, la comunicación que producen la dilatación del sistemaentre los dos ventrículos laterales, con libre ventricular y que se encuentran en elcomunicación entre ellos, y con un tercer cerebelo, se mostrará un número degran ventrículo patente. ejemplos de distintos tipos de lesiones, entre las cuales figuran las neuronasEl tamaño, la forma y la posición del tercer acústicas como las más comunes y, desdeventrículo constituyen una de las más el punto de vista del cirujano, las másimportantes determinaciones de la prometedoras. Estos tumores, antesventriculografía. inoperables, pueden ahora curarse con unaCon el desarrollo del procedimiento de los mortalidad de menos del 15 por ciento. Semétodos diagnósticos y localizadores, y es les puede sacar completamente, por lamuy probable que no haya otro campo excisión del interior y la cuidadosadiagnóstico en la medicina, en que se disección después de la cápsula del tallopuede obtener mayor precisión, ha sido (stem) del cerebro. Pocos son los tumorespreciso perfeccionar nuevos que han dado mejores resultados que losprocedimientos operativos para hallar y de este importante grupo.sacar los tumores inaccesibles a fin deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 62. Olivares El Ocaso de la Neurología ..Miscelanea en NeurocienciasEl Ocaso de la Neurología ClásicaDr. Ladislao Olivares L.Los importantes progresos tecnológicos los originadores de la propuesta, soloque se han dado en el campo del podrá aceptarse provisionalmente como 62diagnóstico aunados a las llamativas una evidencia provisional susceptible depropuestas que hace la Medicina basada en corregirse por las inicialmentela evidencia (MBE) para incrementar la mencionadas.calidad científica de la decisionesterapéuticas se han encargado de socavar, El nihilismo clínico que inevitablementecada cual por su propio camino, la resulta con todo esto tiene un grado mayorimportancia que se concede a la clínica cuando se acata lo propuesto por la MBE considerando que mientras que en el casotradicional en el proceso de la atención delos enfermos incluyendo los del sistema de la tecnología diagnóstica existe lanervioso. Así, el cambio que se ha venido posibilidad de una adecuación con la clínica tal adecuación no se vislumbra con lafomentando en la práctica médica tiende acrear un sistema de atención de enfermos aplicación literal de esta filosofía. Talque, en la práctica médica tiende a crear un diferencia es fácil de notar cuando sesistema de atención de enfermos que, en la repara en el hecho de cómo laopinión de muchos, no solo es inevitable telerradiografía de tórax puede ayudar a laevolutivamente sino también deseable en clínica mientras que el valor que puedala medida con el pleno cumplimiento de darse al razonamiento clínico de cualquiersus promesas no solo se conseguirá un grado de elaboración debe ceder el paso aincremento de calidad científica de los lo que, según la nueva corriente vendría adiagnósticos sino también un constituir una “mejor evidencia”.mejoramiento en la racionalidad de los El radicalismo contenido en la MBE tiene sutratamientos especialmente si para cada origen en origen en las decepcionantesdiagnóstico que llegue a proponer se pueda experiencias que el doctor Alfie Cochrane,contar con una prueba o un perfil de epidemiológico escocés, tuvo en el tiempopruebas de alta sensibilidad y especificad que pasó como voluntario en la guerra civilpara apoyarlo y si para los tratamientos española con la errática atención médicaque se prescriban en cada caso se tenga la que se podía constatar en la atención decerteza de su efectividad apoyada en los heridos de tal guerra la cual, sin hacerseevidencias experimentales que, muchas ilusiones, bien podría resultarpreferentemente provenga de estudios igualmente insatisfactoria al observar laclínicos controlados hechos en grandes atención médica que en nuestra época segrupos de enfermos y, que solo en los sigue dando en muchos sitios. El problemacasos de no contarse con estos se basen en que plantea la atención médica deficientela opinión personal del propio clínico quien, tiene una diversidad de formas posibles dea lo largo de su experiencias anecdóticas resolverse por más que la elegida el Dr.acumuladas a lo largo de su práctica Cochrane tuvo que ser la correspondiente aaportará un conocimiento que, a criterio deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 20/ 2012
  • 63. Olivares El Ocaso de la Neurologíasu preparación y su época y esta no pudo criterio que es preciso utilizar para suser otra que la de depender de lo que en su adecuada selección y aprovechamientotiempo se veía como comprensible basándose en los criterios de pertinencia ytomando en cuenta la época en que se la relevancia a los que deben someterse enpropuso y las circunstancias mismas de su aras de la solución de los problemas queautor según las cuales la mejor forma de cada individual presenta.acercar el rigor de la ciencia a la prácticamédica sería mediante el aprovechamiento Para el logro de tal objetivo la discusión delde los estudios de población que en esa tema bien puede iniciarse recalcando laépoca estaban en boga. Una alternativa, diferencia que hay entre el simple acopio de información y el aporte de evidenciasque bien se le pudo haber ocurrido aalguien dedicado más directamente considerando que si bien es cierto que en 63involucrado con la práctica y la enseñanza ambos casos se trata de un aumento cuantitativo del conocimiento contenido ende la medicina, vendría a ser el másmeticuloso respeto a las normas del arte un sistema de acopio de una evidencia quemédico en su totalidad, sin insistir se aporte hará, en el caso de que se tratedemasiado en hacer priorizaciones en las de la capacidad de reaccionar anteformas de evitar los errores en una determinado estímulo, que su capacidad deactividad humana que habiéndose responder cambie en el sentido de laregularmente aprendido en la escuela de reafirmación, modulación o rectificación demedicina tiene una diversidad de las conductas.oportunidades de no ejecutarse de acuerdo Así puede decirse que la utilización de la tarjeta de plástico que utilizo para entrar ala las normas. estacionamiento de Médica sur tiene, en loLo acontecido a partir de la declaración de cuantitativo, la misma capacidad deprincipios de la propuesta tiene el sesgo transportar información que cualquier otraque puede predecirse cuando al detectarse tarjeta de plástico por más que, en el casolos defectos que tiene determinado particular de la misma la información queproceso no se toma en cuenta la se ha puesto en ella tiene la virtud deoperatividad del mismo y se trata de vencer los obstáculos que de otra maneraencontrar la solución mediante el uso de me habrían impedido el paso. La relaciónlos personales recursos doctrinarios e de dependencia-independencia que existeinformación que se tiene lo cual, sin querer entre información y evidencia puedeahondar mucho en el problema condujeron quedar suficientemente aclarada ala los autores de la MBE a reducir el mal que recordar la historia en que Sherlock Holmesse padece a una defectuosa utilización de pregunta por el perro que al no ladrarla evidencia lo cual, para el caso que nos produjo cero información y máximaocupa, irónicamente resulta cierto, es decir evidencia la cual destaca la importancia delque la MBE hace una propuesta que no se contexto en que la información se produce.basa en la evidencia que podría lograrsemediante el estudio operativo de la Al traducir el asunto al problema que seatención médica en los distintos ambientes refiere a las evidencias en que debeen que se produce. basarse la medicina queda demostrado que, independientemente del esfuerzo y laLa discusión del problema que enseguida meticulosidad que se invierta en producir lapresentamos (que para nada pretende información que quiera utilizarse comocancelar la importancia que tienen las evidencia en resolver una decisión medicaevidencias a todo lo largo del proceso de la el buen éxito que se tenga en su aplicaciónatención médica) más bien se refiere al dependerá de la información preexistenteNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 64. Olivares El Ocaso de la Neurologíaen el sistema sobre el que se quiera aplicar. puede generar el que se refiere a la pérdidaEl problema de la evidencias y su utilización de la oportunidad terapéutica y elen la toma de decisiones en medicina tiene ensanchamiento de la brecha que existeel obstáculo que no se requiere vencer en entre el estado del arte de la medicina y lael caso de las ciencias mejor estructuradas forma en que el mismo se aplica en lacomo lo puede ser la química para la cual, población.en la identificación de cualquier compuestoquímico, es posible recurrir a las evidencias En el fondo de este problema se encuentraque pueda lograrse mediante una serie de el defecto contenido en la educaciónpruebas universalmente aceptadas formal en las distintas áreas del conocimiento según la cual el objetivomientras que , en el caso de lasenfermedades, la tarea de identificación concreto de cada materia es la de poder 64mediante el uso de evidencias se refiere a responder de forma afirmativa o negativa cualquier forma de interrogante que sela identificación de un ente abstracto, laenfermedad, en cuya definición se combina plantee sin mucho atender a la terceralos rasgos y los accesorios lo cual, no respuesta que pudiese ocurrir en lugar depudiendo hacerse bien por el estudio de la estas. El inconveniente que representa elnaturaleza requiere de la arbitración de los tener que aceptar la incertidumbre queexpertos. surgen en el proceso resolver un problema siendo por si mismo mortificante no llega aConsiderando lo anterior es posible tener la trascendencia que tiene el falsearentender no solo el limitado éxito que ha las respuestas y el interés por abordarlotenido la MBE en el mejoramiento de la tuvo que esperar a la aportación del doctorpráctica médica sino también anticiparse al Weed que a inventar el expedientemantenimiento de su limitaciones en la orientado hacia problemas concediópráctica especialmente si, en el esfuerzo respetabilidad a la ignorancia declaradapor mejorar, no se incluye una mejora en sobre todo si para hacerlo se toma uno laprocedimiento global de la atención de los molestia de cuantificarla.enfermos al que se refiere el arte clínico ylas acciones que procede a su utilización. Así y al poner en buen uso elPara ello conviene analizar la forma en que reconocimiento de la personal ignoranciaeste ha sido diseñada en el terreno de lo resulto posible introducir la posibilidad deabstracto y la diversas formas en que tal aplicación de los algoritmos clínicos losdiseño llega a corromperse en la práctica o cuales, al utilizar las ventajas que tiene elen el beneplácito de quienes aceptan la sistema binario para la solución defragmentación del arte clínico en niveles y problemas permitió dio cabida a lasu subdivisión en especialidades. Tal posibilidad de agregar al cierto o falso quefragmentación llega a resultar operante se pueda agregar a cualquier acertó lacuando se trata de separara los tercera respuesta recomendable referentepadecimientos autolimitados que al “no se sabe”.fácilmente responden al tratamiento El algoritmo clínico ideado de esta manera,sintomático de los padecimientos más más que la MBE, bien puede acabar con lagrandes que requieren diagnosticarse y irracionalidad médica empezando por eltratarse en forma específica. Al proceder sencillo procedimiento de terminar con losbajo tal criterio se logra producir una forma niveles y fragmentaciones de la medicinade atención medica que, si bien resuelve el contemporánea, etc., etc.problema administrativo de la misma, bienNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 65. Posadas Requisitos para obtenerRequisitos para Obtener el Título de Especialista en NeurocirugíaDr. Germán Posadas NarroLa Federación Latino Americana de Sociedades de Neurocirugía sugiere a las Asociaciones 65miembros que utilicen las siguientes normas para la aplicación de exámenes para la obtencióndel Título de Especialista en Neurocirugía. (Periodo del Comité Administrativo FLANC 2008 –2010)1) REQUISITOS 1.1) Ser Médico en actividad con inscripción y habilitación por el Colegio regional de Medicina en uno de los países miembro de la Federación, mediante la presentación de la copia autenticada del título de Médico con el respectivo número de inscripción. 1.2) Cumplir las siguientes condiciones: 1.2.1- Poseer diploma o certificado de conclusión de Residencia formalizada en Neurocirugía otorgada por la Institución pertinente de postgrado en Medicina – Neurocirugía. 1.2.2- Tener realizado el entrenamiento en un servicio de Neurocirugía de otro País cuya formación curricular sea compatible con el programa establecido por la FLANC. 1.3) Pagar la tasa de inscripción.2) LAS INSCRIPCIONES 2.1) La inscripción del candidato implicará el conocimiento de la aceptación total de las normas y condiciones establecidas por esta publicación en relación a la cuál no podrá alegar desconocimiento. 2.2) Las inscripciones serán recibidas personalmente en la Secretaría de la Sociedad referida, con carta registrada acompañada de todos los documentos en orden y debidamente encuardernados. 2.3) El período de inscripción será de ----a-----. 2.4) El candidato deberá efectuar el pago de la tasa de inscripción conforme a lo establecido en cada Sociedad. 2.5) En caso que la documentación presentada por el candidato sea insuficiente el valor de la inscripción será devuelto descontando la tasa de servicio operacional del 20% (veinte porciento).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 66. Posadas Requisitos para obtener 2.6) La tasa de inscripción no será devuelta en caso de que no se presente el candidato al examen. 2.7) La aceptación de la inscripción del candidato y la competencia de la Secretaría de la referida Sociedad le será confirmada. En caso de no recibir la confirmación el candidato deberá repetir el contacto por vía telefónica. 2.8) Después del recibimiento de la acreditación de inscripción, la Secretaría le enviará al candidato, por correo, el comprobante de la inscripción, que deberá ser presentado el día de la prueba, juntamente con los demás documentos. 66 2.9) Verificada en cualquier momento, el recibimiento de la inscripción que no cumpla con todos los requisitos fijados en esta publicación o que contenga declaraciones falsas o inexactas, la inscripción será cancelada para todos los fines.3) DOCUMENTOS NECESARIOS PARA LA INSCRIPCION 3.1) Para efectuar la inscripción el candidato deberá presentar obligatoriamente todos los documentos en copia autenticada, debidamente encuadernado obedeciendo el siguiente orden: 3.1.1) Ficha de inscripción correctamente completa y firmada; 3.1.2) Copia autenticada del Título Médico Cirujano expedido por la Facultad de Medicina; 3.1.3) Copia del Diploma de Registro como Médico-Cirujano en el Colegio Médico Consejo Regional de Medicina; 3.1.4) Constancia de habilidad expedida por el Colegio Médico o Consejo Regional de Medicina. 3.1.5) Copia del certificado de finalización de Residencia Médica con carta del tutor (orientador) que firme el documento, informando en detalle el programa de entrenamiento al que fue sometido el candidato y su aprobación final con sus respectivas notas de graduación. 3.1.6) Copia del Certificado de finalización de Residencia Médica de la Unidad o División de Postgrado-Neurocirugía de la Facultad de Medicina. 3.1.7) Comprobante del pago de inscripción. 3.2) Los documentos citados quedarán en la secretaría en el momento de la inscripción.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 67. Posadas Requisitos para obtener 3.3) No serán aceptadas inscripciones condicionales a completar los documentos exigidos. 3.4) La no integralización de los procedimientos de inscripción (pago de la tasa de inscripción, entrega de la ficha de inscripción debidamente completa y firmada, e incluso los documentos exigidos) implica la DESISTENCIA del candidato y consecuentemente la ELIMINACION del Concurso.4) LOS EXAMENES 4.1) Los candidatos serán sometidos a las siguientes evaluaciones: Prueba teórica de carácter eliminatorio (nota mínima 6, y en el sistema vigesimal 12); Prueba práctica-oral de carácter eliminatorio (nota mínima 6, y en el sistema vigesimal 12) 67 y análisis del currículum. Jurado compuesto por 2 (dos) miembros de la Asociación o Sociedades de Neurocirugía y 1 (uno) miembro del Colegio Médico o Asociación Médica Regional o Nacional. 4.2) Prueba Teórica será compuesta de 50 (cincuenta) preguntas objetivas de múltiple elección, con 5 (cinco) alternativas cada una, siendo solo 1 (una) la respuesta correcta. El contenido del programa será sobre temas fundamentales contenidos em el programa de residencia en Neurocirugía, compuesto de 23 puntos (ver Anexo I) y preparado inmediatamente antes de la prueba por la mesa examinadora utilizando un sistema de sorteo a partir de un banco de preguntas digital. 4.2.1) El resultado del examen teórico será divulgado al término del mismo. 4.3) El examen práctico-oral constará de la aplicación de los temas del anexo I, interpretación de imágenes y discusión de casos clínicos. Jurado compuesto por 2 (dos) miembros de la Sociedad o Sociedades de Neurocirugía y 1 (un) miembro del Colegio o Asociación Médica Regional o Nacional. 4.4) Análisis del currículum. A) Evaluación de los exámenes y análisis del currículum 1. Cada examen (teórico y práctico-oral) será evaluado en la escala del 0 al 10 , o en el sistema vigesimal de 0 al 20. 2. Será considerado habilitado el candidato quien obtuviera, en cada una de los exámenes una nota igual o mayor que 6 (seis), o en el sistema vigesimal 12 (doce). 3 EL modelo del Currículum Vitae seguirá el patrón formal de presentación de documentos de esa naturaleza. 4 El análisis del currículum será realizado con los siguientes criterios: a) Residencia Médica (con nota igual o mayor que 6, o mayor que 12 o graduación en bueno o excelente; serán considerados hasta 4 puntos). b) Trabajos publicados en revistas de neurocirugía indexadas (2 puntos por trabajo; serán considerados hasta 4 puntos). c) Trabajo publicado en otras revistas médicas indexadas ( 1 punto por cada trabajo; serán considerados hasta 2 puntos).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 68. Posadas Requisitos para obtener d) Cursos de actualización y educación continuan en neurocirugía, Nacionales o Internacionales (0,5 puntos; serán considerados hasta 2 puntos). e) Participación en Congresos Nacionales o Internacionales de Neurocirugía (0,5 puntos; serán considerados hasta 4 puntos) f) Cursos de perfeccionamiento a nivel nacional o internacional (un punto cada curso, serán considerados hasta dos puntos). g) Maestría (concluida 2 puntos, en curso un punto). h) Doctorado (concluido 3 puntos, en curso 2 puntos). La mesa examinadora será definida por la Comisión de la Sociedad o las Sociedades afiliadas a la FLANC y constará de dos miembros de la Sociedad 68 o de las Sociedades y un miembro del Colegio o la Asociación Médica Regional o Nacional. B) El resultado final 1. La nota obtenida en el examen teórico tendrá un valor de 4 2. La nota obtenida en el examen práctico-oral tendrá un valor de 4 3. Del análisis del currículum será atribuido un valor de 2. 4. El total de los puntos del candidato será igual a la sumatoria de las notas obtenidas en los exámenes y el currículum según los respectivos valores. C) La aprobación 1) Será considerado aprobado el candidato que obtuviese una media final igual o mayor que 6 (seis) o mayor o igual que 12 (doce) en el sistema vigesimal. 2) Los resultados de los aprobados serán publicados en el sitio de referencia de la Sociedad. 3) El resultado final del examen será divulgado por escrito a través de una declaración, enviada por el correo hasta 30 (treinta) días después de su realización. 4) Después de la aprobación, la Sociedad a la que pertenece el candidato enviará la lista con los aprobados a la Facultad de Medicina y Colegio Médico o Asociación Médica Regional o Nacional a fin de que reciba su Título y haga el registro de Especialista respectivamente. 5) El candidato aprobado deberá pagar las tasas para la confección del Título de Especialista y de su registro como tal. D) Presencia en los exámenes 1) El examen será realizado el día-----local------ 2) El candidato deberá llegar al local citado con una anticipación de 30 minutos del horario fijado de inicio, junto con el comprobante de inscripción y original del DNI (Cédula Oficial de Identidad).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 69. Posadas Requisitos para obtener 3) No será permitido el acceso al local de exámenes al candidato que se presenta después del horario establecido. 4) La no presentación del candidato a cualquiera de los exámenes implicará su eliminación del concurso. 5) Durante los exámenes no será admitido cualquier especie de consulta o comunicación entre los candidatos ni la utilización de libros, manuales, impresos o anotaciones, máquinas calculadoras, agendas electrónicas o similares, celular, BIP, Walkman u otro receptor de mensajes. 6) Por motivo de seguridad, los candidatos solamente podrán retirarse del recinto de exámenes después de haber culminado el mismo según hora establecida 69 por la Comisión Evaluadora. 7) El candidato será eliminado si utiliza médicos ilícitos para la realización de los exámenes; perturba de cualquier manera el orden de los trabajos; se atrasa o ausenta a cualquiera de los exámenes; salir del local de los exámenes sin el acompañamiento del fiscal, antes de concluidas las mesas y dejar de firmar la lista de asistencia.5) RECURSOS DE APELACION 1) Los Recursos de apelación serán realizados por escrito, hasta 10 (diez) dias a partir de la publicación del resultado, dirigidos a la secretaría, acompañados de todos los documentos y fundamentaciones que el candidato considere útiles en favor de su pedido. 2) El recurso tendrá un costo de------- que no será devuelto de ninguna manera.6) PUNTOS QUE NO ESTEN CONSIDERADOS SERAN RESUELTOS POR LA DIRECTIVA DE LA ASOCIACION O SOCIEDAD DE NEUROCIRUGIA. Lugar, fechaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 70. Posadas Requisitos para obtener ANEXO IPrograma para el examen y optar el Titulo de Especialista en Neurocirugía1. Bases anatómicas y fisiológicas en neurocirugía;2. Métodos diagnósticos en neurocirugía;3. Principios generales de técnicas neuroquirúrgicas,4. Cuidados pre y postoperatorios en neurocirugía;5. TEC: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;6. TVM: fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; 707. Hipertensión intracraneana: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento;8. Tumores intracraneanos: clasificación y aspectos de biología molecular;9. Tumores óseos y orbitarios;10. Tumores intracraneanos supratentoriales;11. Tumores intracraneanos infratentoriales;12. Tumores selares y paraselares;13. Tumores raquimedulares;14. Hidrocefalia de infancia y de adulto;15. Accidente vascular cerebral isquémico y hemorrágico, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento;16. Aneurismas y malformaciones vasculares en el SNC ;17. Malformaciones congénitas del SNC;18. Discopatías y espondilopatías;19. Infecciones y infestaciones del SNC;20. Dolor: fisiopatología y tratamiento;21. Neurocirugía funcional;22. Lesiones traumáticas de nervios periféricos;23. Neoplasias de sistema nervioso periférico.*Agradecimiento: Agradecemos el apoyo altruista de reconocidos Colegas Latinoamericanos,en especial de Brasil, Chile, Venezuela, Colombia y Honduras, que mediante sus aportes einformaciones específicas han permitido consolidar este proyecto.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 71. Posadas Requisitos para obtenerCiencia y ArteLa Hora de DesaprenderPor Samuel Arango M.Los hombres maduros de ahora hemos llegado a una edad maravillosa en la queemprendemos el camino del desaprendizaje. 71Fuimos criados con la creencia de que debíamos ser los mejores en todo: mejoresestudiantes, mejores esposos, mejores profesionales, mejores padres, etc. Fuimoseducados con la creencia de que TODO es pecado. Ha llegado la hora deldesaprendizaje o lo que mi hija llama graciosamente el importaculismo. ("Todo meimporta un culo").Ha llegado la hora de decir NO en muchas ocasiones, de mandar al carajo loscompromisos y las obligaciones. Pasó la hora de las responsabilidades desvelantes.Ahora nos gusta estar solos, disfrutar buenas conversaciones con gente que no nosinsulta y que cree lo mismo que nosotros o que no le importa que opinemos diferente.Es la hora de hablar de todo sin necesidad de sostenerlo como medio de defensa. Eshora de ver películas, de estar en una finca durante la semana, de leer, de escuchar, desonreír y de burlarse de la mayoría de los mortales que viven pendientes de laspendejadas.Nosotros demostramos que las responsabilidades fueron bien atendidas por nosotros,que hicimos las cosas lo mejor posible, que dejamos huellas, que somos buenaspersonas.Lo que nos queda de vida es para nosotros, para disfrutar, para cumplir elmandamiento divino de amarnos a nosotros mismos. Por eso vamos a hacer lo que nosda la gana. Viajar al máximo, tomando café con amigos y amigas, conversando con todoel que nos encontremos.Ya pasó la época de los roles. Lo que fuimos, fuimos, ahora somos para nosotrosmismos sin tener que rendir cuentas a nadie. Los demás seguirán su camino deresponsabilidades y de afanes, de preocupaciones y nerviosismos.Nosotros ahora estamos por encima del bien y del mal. Vamos a museos, asistimos aconferencias y si no nos gusta nos salimos sin que nos importe, redescubrimos alQuijote y a Fernando González.Ahora asistimos con mayor frecuencia a entierros y nos damos cuenta de que seaproxima el nuestro, pero estamos preparados, pues al fin y al cabo vivir es mortal.Dios es para nosotros una profunda experiencia interior, lejos de mitos, ritos, limosnasy pecados sin fin. Es la hora de empezar a relajarnos y de conversar largas horas conDios, que es el único que permanece siempre, ahora y después de que abandonemos lanave del cuerpo.Nos rodean pocos seres a quienes amamos profundamente y que seguirán viviendo suspropias experiencias, estemos nosotros o no. Mandaremos para donde sabemos a lagente que nos molesta, la tóxica. Quienes nos buscan sin egoísmos van a encontrar unasonrisa, una mirada tierna y comprensiva, un consejo acertado o no, afecto.Somos ahora sí libres de ataduras, de prejuicios, de creencias. Somos libres si no letememos ni a la vida ni a la muerte.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 72. Posadas Requisitos para obtenerReglamento de publicacionesL a Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos de neurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idioma español o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experiencias de los neurocirujanos así como losavances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las diversas patologías neuroquirúrgicas; eintercambiar el conocimiento científico con entidades similares del extranjero promoviendo lainvestigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizada y multidisciplinaria conformeen esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en la mejora del pronóstico ycalidad de vida de los pacientes. 72NORMAS GENERALES Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras Nombre de la institución o instituciones en áreas de Neurociencias las que se realizó el trabajo. Los artículos deben ser originales e inéditos Nombre y dirección del autor responsable Pertenecer a una de las siguientes de la correspondencia, apartado postal, categorías: teléfono y correo electrónico. - Editorial. El título del artículo debe ser corto y claro - Página del Presidente en castellano o portugués. Puede tener - Artículos Originales. subtítulo corto referido al tema principal del - Artículos de Revisión. estudio. - Reporte de Casos. Las referencias bibliográficas serán única- - Notas Técnicas. mente las que han sido citadas en el texto, - Miscelánea neurociencias se ordenarán correlativamente según su - Galería Fotográfica. aparición y se redactará siguiendo las - Cartas al Editor. normas del Uniform Requirements for Estar redactado en español o inglés, Manuscripts Submitted to Biomedical impreso en papel bond blanco A4, espacio Journals del Comité Internacional de simple, con márgenes de 3 cm. Editores de Revistas Médicas, en su versión Cada sección del manuscrito empezará en actualizada. página aparte, las que se numerarán en Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark forma consecutiva. Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor Se entregará 1 original impreso y la versión surgery: innovation in surgical neurooncology J electrónica del texto grabado en CD o USB, Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de en el programa Word para Windows seis se agrega «et al» separado por una (coma) 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las imágenes y mapas deben ser grabados en Libro por capítulos: Farmer J. formato TIFF a una resolución mayor de 500 Enterobacteriaceae: introduction and dpi. De preferencia fotografías con buena identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller resolución. MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of Se consideran figuras a los dibujos, mapas, clinical microbiology. 7th ed.Washington DC: fotografías o gráficos ordenados con American Society for Microbiology;1999.p.442 - números arábigos. Las leyendas deben ser 58 escritas en una hoja aparte; las leyendas de Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en microfotografías deberán indicar también el el Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de aumento y el método de coloración. Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Los mapas también deben tener una escala. Marcos. El Comité Editorial de la revista se reserva el derecho de limitar el número de TRABAJOS ORIGINALES ilustraciones. Resumen: En español e inglés. No debe En la primera página del original se contener más de 250 palabras. consignará:- Identificación del autor o Este resumen debe incluir de manera autores en el siguiente orden: nombre, concisa: objetivos, materiales y métodos, apellido paterno e inicial del apellido resultados y conclusiones. Al final de cada materno, filiación institucional, ciudad y resumen se consignarán las palabras clave país. respectivas de acuerdo con los descriptores en ciencias de la salud (Disponible en:Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013
  • 73. Posadas Requisitos para obtener http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el figuras. El resumen no debe exceder 100 Medical Subjets Index (Disponible en: palabras. http:/nlm.nih.gov/mesh/). Introducción: Exposición breve de la NOTA TÉCNICA situación actual del problema y objetivo del Resumen en español e ingles trabajo o hipótesis. Introducción Materiales y Métodos: Describir las Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) características y selección de la muestra y la Discusión metodología utilizada en el estudio. Evitar Conclusiones describir en detalle los procedimientos Referencias bibliográficas conocidos. La extensión total del trabajo, incluyendo las Resultados: Presentación de los hallazgos, en referencias (máximo 15), no debe ser mayor de forma clara, sin opiniones ni 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una interpretaciones, salvo en las de alcance cara. El resumen no tendrá más de 100 estadístico. Se pueden complementar con palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o 73 tablas, figuras o fotografías. figuras. Se aceptará como máximo 2 tablas o Discusión: Interpretación de los resultados, figuras. comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las sugerencias, MISCELANEA NEUROCIENCIAS postulados o conclusiones a las que llegue el Tratarán sobre temas de especialidades afines autor. (multidisplinario), historia de la medicina, Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y métodos de enseñanza, aspectos económicos y aportes más importantes del artículo. legislativos concernientes a la medicina y la Referencias bibliográficas: De acuerdo con especialidad. El artículo podrá estar dividido en las normas del Uniform Requirements secciones si el autor lo considera necesario. Manuscripts Submitted to Biomedical Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 Journals del Comité Internacional de Editores referencias de Revistas Médicas, en su versión actualizada. CIENCIA Y ARTE La extensión total del manuscrito no debe La neurocirugía debe estar enlazada con la ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como filosofía, didáctica y mucho más con el arte. máximo seis tablas o figuras. Las tablas Se aceptará como máximo 3 páginas. deben estar a doble espacio, con título claro, en lo posible sólo con tres líneas GALERÍA FOTOGRÁFICA horizontales. Se podrán enviar fotos de interés sobre un tema de salud en particular, acompañado de unARTICULO DE REVISIÓN breve resumen del tema y una explicación del Resumen en español e inglés origen de las ilustraciones presentadas. Introducción Además, las fotos deberán acompañarse de una Texto de la revisión (puede ser subdividida leyenda explicativa. en subtítulos) El Comité Editor de la revista se reserva el Conclusiones derecho de limitar el número de ilustraciones Referencias BibliográficasLa extensión total del trabajo, incluyendo las CARTAS AL EDITORreferencias bibliográficas, no deben ser mayor Deben ser redactadas según el esquemade 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 siguiente:tablas o figuras - Texto de la carta. - Referencias bibliográficas.REPORTE DE CASOS Debe tener una extensión total de 2 páginas, Resumen en español e ingles con una tabla o figura y 5 referencias. Introducción Caso clínico (Historia, Tratamiento, ENVÍO DE ARTÍCULOS: evolución) Los artículos se enviarán a Editor de Discusión publicaciones de la FLANC Dr. Germán Posadas Referencias bibliográficas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602,La extensión del trabajo, incluyendo las Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar lareferencias bibliográficas (máximo 15), no debe vía electrónica enviando al siguiente correoser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o electrónico: neurogw@gmail.com Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 21 / 2013