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EDITORIAL     Neurocirugía, Neurociencia y Educación MédicaP                     ara analizar la Neurocirugía moderna debe...
Este basamento anatomoclínico sumado a las primeras descripciones anatomopatológicas(Virchow), a la introducción de la ase...
Para el estudio de la Epilepsia que es un flagelo mundial la Magnetoencefalografia representaun avance trascendente.La rad...
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Neurocirugía; Julio 2011, Volume 17

  1. 1. NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC) EDITOR GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602 Jesús María, Lima-PERU Correo e: gpn55@hotmail.com 1 COMITE EDITORIALMADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)HILDO AZEVEDO(Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)LEONIDAS QUINTANA (Chil e ) HUGO HEINICKE (Perú)REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  2. 2. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) DIRECTORIO 2 Presidente ROGELIO REVUELTA (México) Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil) Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México) Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil) PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIAARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la RivaBOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly VasquezBRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo GuintoBRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. SalgadoCHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino GutiérrezCOLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón MigliosiriCOSTA RICA José Pérez PERU Alfonso BasurcoCUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo HernándezECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo SpagnuoloEL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge MantillaE. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz PRESIDENTES HONORARIOSR. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)F. RUEDA (México)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  3. 3. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) DELEGADOS ANTE WFNS Marcos Masini DELEGADO SENIOR Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO 3 Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES Rafael de la Riva ASOCAN Leonidas Quintana CONO SUR PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES José Eiras Ajuria ESPAÑA Antonio Cerejo PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA COMITÉSEDUCACION ESTATUTOS FINANZASL. Quintana (Chile) M. Molina (Honduras) E. Spagnulo (Uruguay)A. Pedroza (Colombia) F. Rueda Franco (México) R. Revuelta (México)L. Aguiar (Brasil) L. Quintana (Chile)N. Nazar (Honduras) N. Renzy (Argentina)R. Ramos (México)CANDIDATURAS MEDALLASM. Molina (Honduras) M. Molina (Honduras)M. Gonzales Portillo (Perú) L. Quintana (Chile)E. Herrera (El Salvador) M. Masini (Brasil)A. Antunes (Brasil)O. Aponte (Colombia)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  4. 4. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)____________________________________________________________________________________________ CAPITULOS 4NEUROCIRUGIA VASCULAR COLUMNA VERTEBRAL NEUROCIRUGIA PEDIATRICAE. Spagnulo (Uruguay) J. Soriano (México) T. Herrada (México)R. Ramos (México) J. Shilton (Argentina) G. Aranda (Panamá)F. Papalini (Argentina) G. BrocNEUROCIRUGIA ONCOLOGICA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL NERVIOS PERIFERICOSA. Rabadán (Argentina) J. Espinoza (Colombia) J. Guedes (Brasil)G. Guinto (México) M. Baabor H. Giocolli (Argentina)M. Rotta (Brasil) F. Jimenez S. SacchetoniNEUROCIRUGIA BASE CRANEO NEUROTRAUMATOLOGIA NEUROINTENSIVOR. Ramina (Brasil) E. GuzmanM. Melgar (Perú) E. De Jongh (Cuba)P. Aguiar (Brasil) J. Da Rocha (Brasil)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  5. 5. REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Julio, 2011. Volumen 17CONTENIDO .............................................................................................................. 5EDITORIAL: Dr. Armando BassoPresidente Honorario FLANC, Honorary President WFNS ……………………………. 6PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Abraham KrivoyPresidente Honorario FLANC………………………………………..................................... 9 5ARTICULOS ORIGINALESFactores relacionados con la Supervivencia en un Hospital de CubaTumors of the Central Nervous System in Pediatric Ages.Factors Related with the Survival in a Hospital of CubaDrs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S………………………………………… 12ARTICULOS DE REVISIÓNHemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral RotoGuías de Manejo Clínico 2010 -Una Propuesta al CapituloVascular de la FLANCGuidelines for the Management of Subarachnoid Hemorrhagedue to Ruptured Cerebral AneurysmA proposal to the vascular chapter of the LatinAmerican Federation of Neurosurgic Societies (FLANC)Drs: Edgardo Spagnuolo, Leonidas Quintana……………………………………………………………………............. 21MISCELANEA NEUROCIENCIASLa Psiconeuroinmunología y el Sindrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA)Psychoneuroinmunology and the acquired immunedeficiency syndrome (AIDS)Dra. Martha Crosby C. ……………………………………………………………………………………………………. 40Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía – Tercer AñoTraining Program for Neurosurgery Subspecializes – Third YearDr. Germán Posadas N. ………………………………………………………………………... 46CIENCIA Y ARTELos Datos Eternos / EspergesíaPoemas de César Vallejo ........................................................................................................... 61Reglamento de Publicaciones...................................................................................... 63Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  6. 6. EDITORIAL Neurocirugía, Neurociencia y Educación MédicaP ara analizar la Neurocirugía moderna debemos considerar el pasado, rígido, único e inmodificable que nos permite aprender de sus éxitos y errores; el futuro con sus múltiples opciones y el presente con la posibilidad de corregir los errores y orientar el futuro.Es importante retrotraernos al análisis de la base de los conocimientos neurocientíficos que 6hasta la segunda mitad del siglo XIX era absolutamente rudimentario.Creencias, supersticiones y afirmaciones a veces delirantes constituían el bagaje de un saberfundamentalmente intuitivo que no contaba, como no podía ser de otra manera, con lacomprobación del método experimental.Pero a partir de Darwin con la introducción de la psicología experimental, Broca y Wernicke ylas localizaciones cerebrales, Golgi y Cajal y sus investigaciones bioestructurales, Sherringtony la neurofisiología, Claude Bernard y la neurofarmacología, fue posible acumular un bagaje deconocimientos lo suficientemente importante como para intentar resolver algunas de lasenfermedades del Sistema Nervioso sobre bases científicas ciertas.En el pensamiento de Harvey Cushing, el padre de la Neurocirugía moderna, se sintetiza lo quedebe ser la concepción integral del quehacer Neuroquirúrgico, es decir Cirugía y Neurocienciaque como sabemos es el conjunto de disciplinas básicas y clínicas que se ocupan del estudio delSistema Nervioso en estado de salud y enfermedad.El rápido acumulo del conocimiento neurocientífico que se produjo en la segunda mitad delsiglo XIX llevo inexorablemente a los cirujanos a realizar los primeros intentos de la medicinamoderna para tratar de resolver situaciones en enfermos portadores de patología cerebral.En efecto hacia el final del siglo XIX la histología del sistema nervioso fue convirtiéndose enuna ciencia más precisa culminando con las investigaciones de Camillo Golgi y Santiago Ramóny Cajal. Además la idea de que las diferentes regiones del cerebro se especializan en distintasfunciones fue aceptada como una de las piedras fundamentales de la ciencia neurológica ydebemos decir que mucho de lo que conocemos acerca de las funciones cerebrales proviene delestudio de la afasia.Fue en 1861 cuando el neurólogo francés Paul Broca, describió el caso de un paciente que podíacomprender el lenguaje pero no hablarlo.El paso siguiente lo dio Carl Wernicke en 1876 quien a la edad de 26 años publicó un trabajo,titulado "Los síntomas complejos de la afasia: Un estudio psicológico con bases anatómicas."En este trabajo describía un nuevo tipo de afasia que involucraba la posibilidad de comprenderpero no de expresarse. En resumen: los pacientes de Broca podían entender pero no hablar, losde Wenicke podían hablar pero no entender.También los trabajos Emil DuBois Reymond que sentaron los fundamentos de laelectrofisiología y de Hermann Von Helmholtz que demostraron que la actividad eléctrica de lascélulas produce la señal capaz de llevar el impulso motor hasta los efectores muscularescontribuyeron a desarrollar el conocimiento semiológico y clínico profundo de Charcot yRomberg.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  7. 7. Este basamento anatomoclínico sumado a las primeras descripciones anatomopatológicas(Virchow), a la introducción de la asepsia (Lister) y la anestesia (Morton) posiblementedecidieron a Rickman Goddlee y Hughes Bennet a operar el 25 de noviembre de 1884 enLondres un tumor cerebral basados únicamente en la localización clínica. Este es sin duda elprimer hito de la Neurocirugía en los tiempos modernos pues no consideraremos aquellosintentos que se hicieron en la historia de la humanidad y en diferentes civilizaciones mezcla demedicina y religión.El primer éxito real se produce en 1903 cuando Sir Victor Horsley lleva a cabo la extirpación deun Neurinoma del Acústico. Promediando el siglo XIX William Halted, el gran maestro de lacirugía, en la Johns Hopkins University , quien nunca ejerció la Neurocirugía estimuló sinembargo a uno de sus discípulos, llamado Harvey Cushing a iniciarse y profundizar en esecamino. Cushing se entrenó en Cirugía General desde 1895 a 1900, luego viajó a Europa por unaño permaneciendo algunos meses con Horsley y Sherrington en Inglaterra y con Kocher en 7Suiza.De vuelta a los EEUU desarrollo una actividad remarcable desde el punto de vista asistencial,neurocientífico y docente en Baltimore.Muchos años han transcurrido desde entonces y hoy sabemos que pese a los progresosalcanzados en todos los campos los problemas del mundo de hoy son gravísimos. Observamossimultáneamente procesos de globalización, regionalización, marginación y fragmentación queno podemos analizar en este corto Editorial.La Educación del joven neurocirujano en Latinoamérica se confronta con: Que se debe enseñar?y Quien Debe enseñar?La integración de la enseñanza desde los niveles moleculares a los sociales, desde la cienciabásica hasta la clínica y desde el individuo a la comunidad es el nuevo desafío del SigloXXI.La enseñanza de la Neurocirugía en particular se remonta históricamente a la época en que losmaestros de la antigüedad practicaban el arte quirúrgico con la ayuda de aprendices. Reciéncuando los cirujanos se separan de los barberos en el Renacimiento la enseñanza comienza aadquirir una cierta metodología.La educación continua es fundamental y de esta manera es exigida por la sociedad.Si bien existen las subespecialidades en Neurocirugía, como Neurocirugía Pediátrica, Vascular,Estereotáxica, Radiocirugía, etc. es absolutamente aconsejable que el periodo de entrenamientoy aún más allá se desarrollen en Departamentos de Neurocirugía general, ya que lo contrariosería una fragmentación inconcebible del conocimiento médico.Los Cursos de actualización de corta duración con una Facultad internacional, son útiles perosolamente como una etapa posterior de la educación ya que su objetivo no puede ser laeducación integral sino una transmisión de experiencias personales que solamente pueden seraprovechadas por Neurocirujanos con una base teórico-práctica avanzada.La enseñanza satelital (Cursos, Simposios, Conferencias) y el uso del Internet es un Programaque en la medida que se disminuyan los costos de la comunicación es y podrá llegar a ser sinduda un elemento de enseñanza de primer nivel.El futuro de la Neurocirugía es promisorio y apasionante ya que ha evolucionado hacia lo quepodríamos llamar una especialidad de alta tecnología.En el campo de las neuroimágenes, la Tomografía tridimensional, la Resonancia Magnética ensu versión imágenes y en su versión espectroscópica, el SPECT, (Single Photon EmisionComputed Tomography) o el PET, (Positron Emisión Tomography), ayudan no solo comométodos de diagnóstico sino también y eso es lo más importante como sistemas de planificaciónde tratamientos que sirven para reducir de una manera espectacular el riesgo intrínseco de todoprocedimiento neuroquirúrgico invasivo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  8. 8. Para el estudio de la Epilepsia que es un flagelo mundial la Magnetoencefalografia representaun avance trascendente.La radiocirugia estereotáxica en sus diferentes versiones: Braquiterapia Intersticial, GammmaKnife o Radiación con Bombardeo Protónico, (Protom Beam Radiation), ha demostrando sueficacia para el tratamiento de diversos tipos de patología tumoral, vascular o funcional.En el campo de la Neurooncologia el progreso es considerable y nos llevará sin duda a nuevasformas de tratamiento para los tumores gliales basados en la determinación de los factores decrecimiento que producen el desarrollo incontrolado de los tumores.La neurocirugía funcional con nuevos métodos de implementación, es decir no solamente contécnicas ablativas sino de neuroestimulación o de neurotransplantación está en pleno desarrollopara el tratamiento de desordenes funcionales y estructurales que están en el dominio de laNeurología o de la Psiquiatría constituyendo lo que podríamos llamar la Neurocirugía 8Molecular y que abre nuevas perspectivas para nuestra especialidad.Estoy seguro que en un futuro próximo seguramente podrán ser implantadas células somáticasdel propio enfermo modificadas genéticamente para el tratamiento de diversas enfermedades opara la reconstitución de áreas dañadas por trastornos vasculares o traumáticos, por otra parte elconocimiento definitivo que hoy tenemos del genoma humano contribuirá sin duda al alcance deestos objetivos.La Neuroendoscopía, la Neuronavegación intracraneana, la utilización de la realidad virtual (2)con fines educativos son adquisiciones técnicas del presente que ayudan al desarrollo y alprogreso de la Neurocirugía.Avanzamos hacia un conocimiento profundo de los mecanismos fisiopatológicos de lasenfermedades del Sistema Nervioso en su conjunto y avizoramos terapéuticas a nivel molecularmediante procedimientos mínimamente invasivos cumpliendo el precepto hipocrático de“Primum non nocere”.Todo este panorama ofrece a las nuevas generaciones de neurocirujanos un futuro excitante yprometedor a condición de profundizar cada vez más el conocimiento de las Neurocienciasfundamentales que son el basamento indiscutible de nuestra especialidad y mediante las cualespodremos continuar y afianzar cada vez más nuestra identidad como una especialidad médico-quirúrgica con personalidad propia e independiente. Armando Basso Presidente Honorario de la FLANC Honorary President WFNSNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  9. 9. PAGINA DEL PRESIDENTE“ Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e instructivo que el enfermo mismo “ Giorgio Baglivi (1669-1707) contemporáneo de SydenhamE s interesante mencionar que en todas las escuelas de Medicina del mundo la clave del diagnóstico se basaba en la relación médico- paciente. Basta recordar lasafirmaciones en 1882 de Sir Williams Osler cuando enfatizaba:“Escucha al paciente, está tratando de decirte el diagnóstico”. 9La visión holística se imponía; pero el extraordinario desarrollo dela tecnología y particularmente la imagenología, tomografia computada y resonancia magnéticacon sus diferentes programas, comenzó a poner el acento del diagnóstico en estasextraordinarias contribuciones, llegándose al extremo de deducir la terapéutica con solo laimagen, olvidándose la médula del diagnostico que es la relación médico-paciente.Por ejemplo, solo en el caso de columna: 30% de las mielografías muestran hernias discales en pacientes que fueron al procedimiento por otras causas y que no tiene clínica dolorosa o radicular. De aquí deriva el alerta de cuidarse de no operar imágenes sino paciente, si se desea eliminar los fracasos. La presencia en las radiografías de colapso discal, osteofitos, esclerosis facetaria, discografías anormales, no son predictores de dolor ni de su severidad RMN en pacientes asintomáticos, muestran anormalidades en 30-40% en > de30 años y se hacen más frecuentes con la edad, 80% en> 60 años* La zona de alta intensidad de señal en los platillos se correlacionan con fisura del anillo fibroso en 72%,. No es patognomónico de dolor discogénico, se encuentra en el 24% de la población asintomática.**El fracaso de la conducta se halla entre otros factores en relación al diagnóstico preciso:– No pedir exámenes complementarios para encontrar un diagnóstico que no obtuvimos por la historia clínica deficiente.Es interesante que a pesar de este monumental desarrollo de la imagenología los pacientes hanimpuesto, en cierta forma, nuevamente, la relación médico paciente, porque ahora con eladvenimiento del Internet, los pacientes penetran en la red buscando la mejor institución o elmédico que más experiencia posea en determinado campo, imponiendo así el retorno del arte yciencia de la medicina, que dependen de la evaluación detenida y cuidadosa del paciente a la luzde su ecología, historia, síntomas y signos y del estudio de su estructura y función alterada. Laintegridad del paciente como unidad Bio-Psico-Social es el centro que el desarrollo nosimponen.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  10. 10. Podemos decir que el último CLAN del Comité permanente fue el XVIII en 1979 enBuenos Aires bajo la presidencia del Dr. José Benaím. El Comité Permanente presenta surenuncia para dar paso a la estructuración de un organismo de conformación yrepresentación homogénea de todas las sociedades científicas de la especialidad.Fue el CLAN XIX bajo la presidencia del Dr. Armando Harb en 1981 en Guayaquil nacela Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía constituidos por las primerasautoridades en esta forma:Presidente: Dr. Reinaldo Poblete. Allí se eligen las próximas autoridades del FLANCdesignadas en esta forma: Presidente Humberto Hinojosa, 10 Vice-Presidente: Paulo Mangabeira Albernaz Secretario: Luciano Basauri Secretario General: Manuel Salazar Tesorero: Abraham Krivoy Editor: Juan Mendoza Vegas.Con gran eficiencia se han venido cumpliendo los diferentes CLAN con pocasexcepciones por avatares políticos y hoy día podemos darnos por satisfechos que lasgeneraciones de relevo sucesiva con sus diferentes sub-especialidades han venido cumpliendocon creces los postulados de la verdadera medicina y particularmente con los principios de laÉtica. Felicitaciones a estos activos Colegas que se sintonizan con otro postulado de Oslerquien también expresó “Es más importante qué tipo de paciente tiene una enfermedad, que eltipo de enfermedad que tiene un paciente” Dr. Abraham Krivoy Presidente Honorario FLANCNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  11. 11. TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EDADES PEDIÁTRICAS. FACTORES RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA EN UN HOSPITAL DE CUBA TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN PEDIATRIC AGES. FACTORS RELATED WITH THE SURVIVAL IN A HOSPITAL OF CUBADrs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S. RESUMENSe efectuó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la supervivencia en pacientes diagnosticados contumores del Sistema Nervioso Central en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba de 1987 al 2006. La media desupervivencia en nuestra serie fue 45,49 meses ± 5,84. Obtuvimos una supervivencia por encima de la media en el35,2% de los pacientes de 11-14 años y según histología: Meningiomas 100% Craneofaringioma 83.3%.Meduloblastomas 27.7 %, Astrocitomas 20.83 %, en el 85.7 % de los tumores sellares, 32% de los tumores deHemisferios Cerebrales, y 25 % de los tumores cerebelosos, en el 31.5 % de los pacientes con resección total, en el25,24% de los pacientes que recibieron radioterapia y en el 24.2% de los pacientes que recibieron quimioterapia.La edad, histología , localización anatómica, grado de resección y el tratamiento radio, y quimioterápico fueronfactores determinantes en la supervivencia de nuestros pacientes. ABSTRACTA descriptive, longitudinal and retrospective study of the survival was made in patients diagnosed with tumors of theCentral Nervous System in the Hospital Infantil Sur of Santiago de Cuba since 1987 to 2006. The average of survivalin our series was 45,49 months ± 5,84. We obtained a survival over the average in 35,2% of the patients more 10year-old . According to histology: Meningiomas 100%, Craneopharyngioma 83.3%, Medulloblastomas 27.7%,Astrocytomas 20.83%, in 85.7% of the sellares tumors, 32% of the tumors of Cerebral Hemispheres , and 25% ofthe Cerebellar tumors , in 31.5% of the patients with total resection, in 25,24% of the patients that receivedradiotherapy treatment and in 24.2% of the patients that received chemotherapy. The age, histology, anatomicallocalization, resection degree, the radiotherapy and chemotherapy were decisive factors in the survival of ourpatients.INTRODUCCIÓN Múltiples esfuerzos por mejorar laLos tumores del Sistema Nervioso Central supervivencia de pacientes con tumores(SNC) representan una de las principales causas del SNC y la calidad de vida posde ingresos en los Servicios de Neurocirugía tratamiento, se realizan en el mundo y enPediátrica de Cuba y el mundo, a los que se diversos trabajos se vincula ladedican significativos recursos humanos y supervivencia a factores como la edad delmateriales, y una de las entidades en las que esmas importante el trabajo multidisciplinario paciente, la histología de la lesión, el gradopara ofrecer un tratamiento que permita una de resección quirúrgica y el tratamientomayor supervivencia y mejor calidad de vida coadyuvante radio y quimioterapia1-6postratamiento a los niños aquejados de estas El índice de supervivencia se haafecciones. Su incidencia se calcula de 2 a 5 por incrementado considerablemente en las 1,2100 000 niños , constituyen, la segunda últimas décadas vinculado con lasvariedad de enfermedades malignas y los significativas mejorías en latumores sólidos más frecuentes en niños y neuroimagenologia, técnicas neuroquirur-adolescentes, desde el punto de vista gicas, la neuroanestesia, la radio yestadístico representan el 25 % de todos los quimioterapia 1-6 pero aún en países contumores de 0-14 años y la más común causa demuerte en relación con cáncer en edades altos niveles de desarrollo no es alto.pediátricas.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  12. 12. Brossard y col… Tumores del sistema ner…Presentamos la experiencia del Hospital Expresamos a continuación laInfantil Sur de Santiago de Cuba que interrelación de la media de supervivenciaacumula desde su fundación, hace 40 años con las principales variables analizadas.como hospital pediátrico , un trabajo Tabla 1: Tiempo de supervivencia de los pacientes según la edad.multidisciplinario importante en eltratamiento de pacientes con Tumores del Edad agrupada (Años)Sistema Nervioso Central, donde Tiempo de Total Supervivencia < 6- 11- >valoramos la supervivencia de pacientes 1 1-5 10 14 14con Tumores del Sistema Nervioso Centralrelacionadas con factores como la edad del Ninguno 2 2 1 1 0 6paciente, la histología de la lesión, el grado 12 <1 Mes 1 4 1 0 0 6de resección quirúrgica y el tratamientocoadyuvante radio y quimioterapia. 1 11 Meses 0 8 7 3 0 18MÉTODOS 1 4 Años 2 39 23 18 1 83Se realizó un estudio descriptivolongitudinal y retrospectivo en el Servicio 5-10 Años 0 2 5 4 2 13Neurocirugía del Hospital Docente Infantil > 10 Años 1 5 5 8 2 21Sur, en el período comprendido deEnero1987 a Diciembre 2006, para lo cual Total 6 60 42 34 5 147se realizó la revisión de los datos de Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.Historia clínica de todos los pacientes conel diagnóstico de tumores del SNC, la Cuando comparamos la supervivencia de losrevisión del registro nacional de cáncer, y pacientes según los grupos etáreos con lade los informes operatorios del Servicio de media de supervivencia, podemos ver que enNeurocirugía. los pacientes menores de un año soloEl universo cuenta con 147 pacientes sobrevivió un paciente por encima de la mediasegún criterio de experto, tomando como (45,49 meses ± 5,84) que representa el 16,6%criterio de inclusión los pacientes que y 3 pacientes entre 1-4 años 50%.tenían los datos de la historia clínica Sin embargo en el grupo de 6 a10 años lascompletos diagnosticados y tratados en el supervivencia por encima de la media fue deHospital Infantil Sur de Santiago de Cubade Enero de 1987 a Diciembre de 2006 con 23,8 %, (10 pacientes) en el de 11-14 detumores del SNC. 35,2%(12 pacientes) y de un 80% en mas deLa información recolectada se plasmo en 14 años (4 pacientes) Tabla 2: Supervivencia de los pacientes según el diagnósticouna base de datos diseñada según el histológico del tumor.sistema estadístico SPSS, se calculo media Tiempo de supervivenciade supervivencia con su desviación Diagnóstico histológico <1 1-11 1-4 5-10 > 10 Total Ningunoestándar y se interrelaciona con Mes Meses Años Años Años Astrocitoma 1 2 2 33 3 7 48variables como la edad del paciente, la 0 1 1 11 2 3 18 Meduloblastomahistología de la lesión, la localización del Ependimoma 2 0 2 11 0 1 16tumor el grado de resección quirúrgica y Glioblastoma 1 3 5 7 0 0 16 Multiformeel tratamiento coadyuvante radio y Neurofibroma 0 0 2 4 0 0 6quimioterapia Glioma Mixto 0 0 0 5 1 1 7 Se analizo la supervivencia mediante la Craneofaringioma 1 0 0 0 1 4 6técnica de Kaplan- Meier y los resultados Meningioma 0 0 0 2 0 2 4finales se expresan mediante tablas. Otros 1 0 3 8 3 3 18 Sin Histología 0 0 3 2 3 0 8RESULTADOS Total 6 6 18 83 13 21 147En nuestro estudio la media desupervivencia fue de 45,49 meses ± 5,84. Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  13. 13. Brossard y col… Tumores del sistema ner…Los 5 tipos de diagnóstico histológicos más En nuestro estudio 21 pacientes 35.5 % defrecuentes en nuestra serie fueron Astrocitoma los pacientes con resección total, tuvieroncon un 32,7 %, Meduloblastomas, 5 pacientes una supervivencia de 5 a 10 años o más, 712,2 %, Ependimomas 10,9%, Glioblastomas pacientes 24,1% con resección subtotalMultiformes 10,9 % y Gliomas Mixtos 4,8%. tuvieron igual supervivencia que contrastanEstos tumores presentaron una supervivencia con los 6 pacientes 11.16 % de losde 5 años o más como sigue, Astrocitomas 10 pacientes a los cuales no se le realizopacientes 20.9 %, Meduloblastomas 5 pacientes ningún tipo de resección que tuvieron una27.7 %, Ependimomas 1 paciente 10.9% supervivencia de 6 a 10 años o más.Glioblastomas multiformes 0 % y Gliomas Ningún paciente a los que se le realizo biopsia tuvo una supervivencia similar. 13mixtos 2 pacientes 28.4%. Se aplicó radioterapia a un total de 105Otros tumores presentaron la siguiente pacientes de los cuales 26 sobrevivieron 6supervivencia: Craneofaringioma 82.6% a 10 años o más lo que representa elMeningiomas 100 %. 25,24% de estos pacientes. No recibieron radioterapia quimioterapia 42 pacientes yTabla 3: La supervivencia de los pacientes según lalocalización del tumor. sólo 8, 19.4 % sobrevivieron igual periodo Supervivencia de tiempo. N i ng <1 1- 4 5- 10 >10 T o t al El tratamiento quimioterápico se adminis- uno M es mese año año s año sCarabelo s s tró a un total de 109 pacientes de los 1 1 4 27 3 8 44Tallocerebral 0 3 5 29 1 0 38 cuales 27 tuvieron una supervivencia de 5HemisfCerebrales 1 0 5 11 5 3 25 a 10 años o más lo que representa elInt ravent rí cularIV 3 1 2 4 2 2 14 24.7% del total de pacientes queVent rí culoRegión 1 1 0 5 0 1 8 recibieron este tipo de tratamiento y 7,Selas 0 0 0 1 1 5 7 18.4% de los pacientes que no recibieronInt raraquí dRegióneo 0 0 0 3 1 2 6 esta modalidad terapéutica sobrevivieronPineal 0 0 1 3 1 0 5 de 5 a 10 años o más (Ver Tabla 5).T o t al 6 6 18 83 13 21 147 Con la escala de Karnofski evaluamos laFuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer. calidad de vida de los pacientes al finalizarAl valorar la media de supervivencia de el tratamiento; los más favorables son losnuestro estudio e interrelacionarla con la que tienen un puntaje de 80 puntos o más.localización anatómica de los Tumores del La evaluación pos-tratamiento en nuestrosSistema Nervioso Central podemos analizar pacientes según escala de Karnoski fueque tuvieron una supervivencia por como sigue: 76 pacientes en el grupo A,encima de la media de 5 a 10 años o más 6 51,7% 56 pacientes en el grupo B 38,0% yde 7 pacientes con tumores selares 85.7 %, 15 pacientes en el grupo C, 10,2%.el 50 % de los tumores intrarraquídeos, 8 Cuando analizamos la supervivencia de 5 ade 25 pacientes con tumores localizados a 10 años o más vemos que el 38.15% denivel del Hemisferio Cerebrales, 32% y 11 los pacientes del Grupo A sobrevivieron dede los 44 pacientes con tumores 5 a 10 años o más, y 5 pacientes del grupoCerebelosos 24.9 % Sin embargo solo un B 8,9% del grupo B. Ningún paciente delpaciente con Tumor de Tallo Cerebral 2.6% grupo C vivió este tiempo.tuvo una supervivencia de mas de 6 años. Los resultados de supervivencia mediante elLos tumores de Tallo Cerebral en nuestro análisis de la supervivencia global aplicando la técnica de Kaplan-Meier son como siguen:estudio son los que presentan mayor 6 meses 0.95, 12 meses 0.92, 24 meses 0.84,mortalidad, representando el 25.2 % del 36 meses 0.75, 48 meses 0,67, 60 meses 0,59total de fallecidos. De un total de 38 , 72 meses 0,51, 84 meses 0,42 96 mesespacientes con este diagnóstico el 97.36% 0,37 108 meses 0,29 120 meses 0,24.han fallecido.(Ver Tabla 4)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  14. 14. Brossard y col… Tumores del sistema ner…DISCUSIÓN Sin embargo tumores como losCuando se analiza la supervivencia de los Ependimomas el índice de supervivenciapacientes con tumores del SNC la por encima de la media fue de 10.9% y enexperiencia reportada en literatura los Glioblastomas Multiformes 0 %internacional la interrelaciona con factores Esto demuestra que a pesar de habercomo la edad , la histología de la lesión, recibido igual tratamiento, (cirugía, radio yla localización anatómica, el grado de quimioterapia de acuerdo a los protocolosresección y el tratamiento coadyuvante de específicos de cada tipo de tumor) lala radio, quimioterapia.1-6 evolución y sobre todo la supervivenciaLa edad es un factor muy importante en la estuvo relacionada con la histología delsupervivencia de los pacientes con tumor 14Tumores del SNC1,2, porque existen T. Tihan y colaboradores8 revisaron lasfactores fisiológicos que determinan la publicaciones relacionadas con Ependimo-respuesta al tratamiento de los pacientes mas desde 1990 al 2005 reflejadas en 32con estas afecciones vinculados con la artículos con 1444 pacientes donde encon-edad , considerando además que todas las traron que en 9 artículos consideran que elmodalidades del tratamiento son agresivas diagnóstico histológico fue un significativo(tratamiento quirúrgico, radio y factor en la supervivencia de pacientes conquimioterapia). tumores del SNC.Los resultados obtenidos en nuestro J.H. Tseng 9 Investigó los factores queestudio reflejan que los pacientes de más afectaban la supervivencia de niños conedad presentan una supervivencia mayor tumores cerebrales en 3,169 pacientes depor encima de la media, reflejado en una 1971 hasta 1990 con un seguimiento hastasupervivencia por encima de la media en el 1995 demostrando que la histología del35,2% en los pacientes en edades com- tumor es uno de los factores que influyenprendidas de 11-14 años y de un 80% en en la supervivencia.los de más de 14 años en relación con el K. I. Desai10 y colaboradores en un estudio16,6% en los menores de un año, el 11,6% de 102 casos de Astrocitoma Cerebelososen los de 1-5 años y el 32.9 de los de 6-10 consideran que el tipo histológico junto alaños. grado de resección tiene una significativaExisten diferencias para algunos tipos de relación en la supervivencia de lostumores entre niños menores de 3 años en pacientes pediátricos con Astrocitomacomparación con niños mayores entre las Cerebelosos.que señalamos,el comportamiento agresivo Por todo lo antes señalado tambiénde los tumores de bajo grado malignidad y consideramos que la histología del tumorla quimiosensiblidad de gliomas de alto tiene una gran importancia en lagrado6, 7 supervivencia de niños con tumores delLa histología del tumor es referida como de SNCsignificativa importancia en la superviven- La localización anatómica del tumor estacia de niños con tumores del SNC, porque relacionada con la supervivencia,6,11,12 yael comportamiento post operatorio está que algunas variedades histológicas tieneíntimamente relacionado con la biología localizaciones anatómicas específicas y ladel tumor. 8-10 localización anatómica esta estrechamenteEn nuestro estudio la supervivencia por relacionada con la técnica quirúrgica aencima de la media fue más significativa utilizar para lograr la resección tumoral,en los Meningiomas 100 % y Craneofarin- principal arsenal terapéutico que segioma 83.3%. dispone en el tratamiento de los tumoresOtros tumores presentaron los índices de del SNC.supervivencia por encima la media como En el análisis de supervivencia de acuerdosigue: Meduloblastomas 27.7 %, Gliomas a la localización en nuestro estudio elmixtos 28.5% Astrocitomas 20.83 %. 85.7% de los tumores sellares, el 50% deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  15. 15. Brossard y col… Tumores del sistema ner…los tumores intrarraquídeos, 32% de los Kawabata y colaboradores 14 valoran eltumores de Hemisferios Cerebrales, y 25 % grado de resección junto con la histologíade los tumores cerebelosos tuvieron una del tumor como los dos factores mássupervivencia por encima de la media de 5 importantes en relación con laa 10 años que contrasta con el 2.6 % de supervivencia. J. D.Weisfeld-Adams ylos tumores de Tallo Cerebral. colaboradores15 también evaluaron laElizabeth Gilger 6 y colaboradores evalúan influencia del grado de resección en 219el impacto de la localización de los pacientes pediátricos con diagnóstico detumores cerebrales en la supervivencia en tumores del SNC de alto grado deMemphis (Estados Unidos) y revisa los malignidad, excluyendo los tumores dedatos de 195 niños menores 4 años de Tallo Cerebral, entre 1985-1992 y 15edad con tumores del SNC entre 1984– concluyeron que para los pacientes con el2000 que sobrevivieron por lo menos dos diagnóstico confirmado de gliomas de altoaños después del diagnóstico y refieren grado de malignidad, el grado de resecciónque los que tuvieron lesiones supratento- tumoral tuvo una significativa influencia enriales presentaron menor calidad de vida la supervivencia.después del tratamiento que los que tenían En nuestro estudio el 21 pacientes 35.5 %lesiones infratentoriales. % de los pacientes con resección totalA pesar de los significativos avances en el tuvieron una supervivencia de 5 a 10 añostratamiento de los tumores de Tallo o más y el 78,4 de ellos con una escala deCerebral en las últimas décadas en el Karnofski de 70 o más, sin embargo solo 7mundo en instrumentos quirúrgicos como pacientes 24,1% del total de pacientes conel láser el ultrasonido transoperatorio y resección subtotal vivieron mas de 5 a 10dispositivos de monitorización intraopera- años o más con un índice de Karnoskytorio. La supervivencia de pacientes con similar en el 66.6tumores localizados en el de Tallo Cerebral Por lo antes expuesto consideramos eloscila entre 3-36 meses 11,12.13 grado de resección como uno de losKorones y colaboradores en un estudio factores más importantes en laque incluía a 30 pacientes de edades supervivencia de los pacientes conpediátricas con tumores de Tallo Cerebral tumores cerebrales, somos partidarios dereporta una media de supervivencia de 9 hacer resecciones totales en los casos quemeses. López Aguilar12 reporta una sea posible siempre y cuando estasupervivencia de 24 meses en pacientes resección no sea un factor quecon tumores en esta localización. Gorayeb comprometa la vida en el postoperatorio oy colaboradores en Sao Paulo plantean que que afecte la calidad de vida futura della supervivencia media es de 32.4 meses. paciente.La resección tumoral tiene extraordinaria La radioterapia es un imprescindible factorsignificación en la supervivencia en en la supervivencia de pacientespacientes con tumores del SNC en edades pediátricos con Tumores del SNC.pediátricas.6,7 14,15 Diversos autores han referido que laT. Tihan y colaboradores8 en la revisión de radioterapia tiene un importante rol comola literatura relacionada con supervivencia coadyuvante en tumores resecados, comoen Ependimomas de artículos publicados tratamiento definitivo en tumores malignosen ingles de 1990-2005 de 32 artículos resecables y como terapéutica profilácticarevisados que 21 artículos referían el grado para restos tumorales microscópicosde resección como significativo en la ocultos 16—18supervivencia.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  16. 16. Brossard y col… Tumores del sistema ner…El hecho que el 25,24% de los pacientes de altas dosis de quimioterapia seguidaque recibieron radioterapia de trasplantes de células madres11, 19, 20sobrevivieron de 5 a 10 años o más como una estrategia con resultadoscomparado con el 19.4 % de los que promisorios y que debemos de seguirno recibieron radioterapia que de cerca para una vez que sesobrevivieron igual tiempo, es un dispongan o se creen las condicionesreflejo de la importancia de la en nuestro país, poder aplicarla aradioterapia en la supervivencia de los nuestros pacientes ya que estapacientes en edades pediátricas con estrategia tiene importantes resultados 16Tumores del SNC. en la mejoría del pronóstico y laLa quimioterapia es uno de los pilares supervivencia.de tratamiento de pacientes pediátricos Al analizar la probabilidad decon tumores del SNC aunque es supervivencia en nuestra serie, a losconocido que la quimiosensiblidad de 45,49 meses ± 5,84 (media delos tumores cerebrales varía supervivencia) los resultados la ubicangrandemente entre diversos tipos de por encima del 0.67 y al hacer estetumores y entre pacientes. mismo análisis a los 5 años el resultadoLa supervivencia de más de 5 a 10 es de 0.59 por lo que consideramos queaños o más del 24.7% del total de a pesar de las diferencias entre lospacientes que recibieron quimioterapia grupos de edades, las variedadesy que sólo el 18.4 % de los que no histológicas, la localización, el gradorecibieron este tipo de tratamiento de resección y el tratamiento radio ysobrevivieron periodo similar quimioterápico, los resultados dedemuestra en nuestro trabajo la supervivencia global obtenidosimportancia del tratamiento aplicando la técnica de Kaplan-Meierquimioterápico en la supervivencia de pueden valorarse como favorables.pacientes con tumores del SNC. La evaluación postratamiento en nues-Nuevas modalidades de tratamiento se tros pacientes según escala dehan invocado para lograr mayor control Karnofski de un 51.7% en el grupo A ysobre la biología del tumor y disminuir de un 38% en el grupo B es un reflejola molestia de la sintomatología de los de la calidad e integralidad delefectos colaterales del tratamiento, tratamiento ofrecido en el Hospitalestá ya en uso en algunos centros Infantil Sur de Santiago de Cuba adel mundo la aplicación pacientes con tumores del SNC en los últimos 20 años.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  17. 17. Brossard y col… Tumores del sistema ner…Tabla 4: Supervivencia de los pacientes según el grado de resección tumoral. Grado de resección Tiempo De Ninguno Total Subtotal Biopsia Total Supervivencia Nº % Nº % Nº % Nº % Ninguno 3 50 2 33.3 1 16.6 0 0.0 6 < 1 Mes 3 50 2 33.3 1 16.6 0 0.0 6 1 11Meses 9 50 6 33.3 2 11.1 1 5.5 18 1 4 Años 33 39.7 28 33.7 18 21.6 4 4.8 83 5 10 Años 5 38.4 53.8 1 7.69 0 0 13 7 17 > 10 Años 1 4.7 14 66.6 6 28.5 0 0.0 21 Total 54 36.7 59 40.1 29 19.7 5 3.4 147 Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de CáncerTabla 5: Supervivencia y la calidad de vida posterior al tratamiento Pronostico según Karnosfki Estado Tiempo de Estado A Estado B C Total Supervivencia ( de 100 (de 70 a ( menos a 80) 50) de 50) Ninguno 0 3 3 6 < 1 Mes 0 3 3 6 1 11 meses 9 6 3 18 1 4 años 38 39 6 83 5 10 años 11 2 0 13 > 10 años 18 3 0 21 Total 76 56 15 147 Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.BIBLIOGRAFIA 7-Larouche V, Huang A, Bartels U, Bouffet E. Tumors of the1 Zhang R, Shen WQ, Zhou LF. Primary pediatric central central nervous system in the first year of life. Pediatr Blood nervous system tumors statistic: study of 763 cases in a Cancer 2007; 49(7 Suppl):1074-1082. single institution. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2007; 8-Tihan T, Zhou T, Holmes E, Burger PC, Ozuysal S, Rushing 87(7):442-447. EJ. The prognostic value of histological grading of posterior2- Rosemberg S, Fujiwara D. Epidemiology of pediatric fossa ependymomas in children: a Childrens Oncology Group study tumors of the nervous system according to the WHO 2000 and a review of prognostic factors. Mod Pathol 2008; 21(2):165-177. classification: a report of 1,195 cases from a single 9--Tseng JH, Tseng MY. Survival analysis of children with institution. Childs 2005; 21(11):940-944. primary malignant brain tumors in England and Wales: a population-3- Song KS, Phi JH, Cho BK, Wang KC, Lee JY,et al Long- based study. Pediatr Neurosurg 2006; 42(2):67-73. term outcomes in children with with glioblastoma. .J 10-Desai KI, Nadkarni TD, Muzumdar DP, Goel A. Neurosurg Pediatr. 2010 Aug ;6(2):145-9 Prognostic factors for cerebellar astrocytomas in children: a4- Weisfeld-Adams J D, Murphy DM, Wisoff JF, Sposto study of 102 cases. Pediatr Neurosurg 2001; 35(6):311-317 R, Young D, Jonathan L, et al. The impact of extent of 11-Korones DN, Fisher PG, Kretschmar C, Zhou T, Chen Z, surgical resection of consensus-reviewed pediatric Kepner J, Freeman C. Treatment of children with diffuse intracranial high-grade glioma on outcome: a report of the intrinsic brain stem glioma with radiotherapy, vincristine children’s cancer group trial no. ccg-945. Neuro-oncol and oral VP-16: a Childrens Oncology Group phase II 2006; 8(4):391–500. study. - Pediatr Blood Cancer. 2008 Feb; 50(2):227-30.5- Knab B, Connell PP. Radiotherapy for pediatric brain 12 -López-Aguilar E, Sepúlveda-Vildósola AC, Betanzos- tumors: when and how. Expert Rev Anticancer Ther Cabrera Y, Rocha-Moreno YG, Gascón-Lastiri G,et al. 2007; 7(12 Suppl):S69-77. Phase II study of metronomic chemotherapy with6- Gilger E, Fouladi M, Kocak M, Wallace D, Gray thalidomide, carboplatin-vincristine-fluvastatin in the Buchanan G. Functional outcome of children ≤ 4 years of treatment of brain stem tumors in children. Arch Med Res. age with CNS malignancies. Neuro-oncol 2006; 8(4):391- 2008 Oct; 39(7):655-62. 500.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  18. 18. Brossard y col… Tumores del sistema ner…childhood diffuse brain stem tumors: comparison of results 17- Mavroidis P, Ferreira BC, Shi C, Delichas MG, Lindin different treatment modalities. Clin Transl Oncol 2006; BK, Papanikolaou N. Comparison of the helical8(1):45-49. tomotherapy and MLC-based IMRT radiation modalities in14- Kawabata Y,Takahashi JA, Arakawa Y, Hashimoto N. treating brain and cranio-spinal tumors. Technol Cancer ResLong-term outcome in patients harboring intracranial Treat. 2009 Feb; 8(1):3-14.]ependymoma. J Neurosurg 2005; 103(1):31-7. 18- Partap S, Fisher PG. Update on new treatments and15- Dunbar E.M, Hoang B.T, Friedman W.A. Prognostic developments in childhood brain tumors. Curr Opin Pediatrimplications of extent of surgery and histology on 2007; 19(6):670-674ependymomas of the fourth ventricle: a 45-year experience 19--Kato K, Inao S, Ikeda H.High dose chemotherapy withat the University of Florida. Neuro-oncol 2006; 8(4):391– peripheral blood stem cell transplantation in patients with500. pediatric malignant brain tumors Neuro-Oncology16-.Lo SS, Fakiris AJ, Abdulrahman R, Henderson MA, 2004;6:460.Chang EL, Suh JH, Timmerman RD. Role of stereotactic 20-Grill J, Bhangoo R. Recent development inradiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy in chemotherapy of pediatric brain tumours. Curr Opin Oncolpediatric brain tumors. Expert Rev Neurother 2008; 2007; 19(6):612-615.8(1):121-32. 18Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  19. 19. HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEAPOR ANEURISMA CEREBRAL ROTOGUÍAS DE MANEJO CLÍNICO 2010-UNA PROPUESTA AL CAPITULOVASCULAR DE LA FLANC 19GUIDELINES FOR THE MANAGEMENTOF SUBARACHNOID HEMORRHAGEDUE TO RUPTURED CEREBRALANEURYSMA PROPOSAL TO THE VASCULARCHAPTER OF THE LATINAMERICAN FEDERATION OFNEUROSURGIC SOCIETIES (FLANC)Drs: Edgardo Spagnuolo, Leónidas QuintanaDeclaración de intereses:Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses al publicar este manuscrito, como tampocohan recibido financiamiento de entidades anexas al que hacer médico, que pudieran alterar elcorrecto sentido de de lo expresado en éste trabajo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  20. 20. Quintana y col…INTRODUCCIÓN Y ASPECTOS GENERALES hemorragia subarac…Los aneurismas cerebrales son Por los datos expuestos es claro que se debenmalformaciones vasculares que se extremar los esfuerzos para: prevenir losencuentran presentes en cifras nada sangrados o en caso de que ellos ocurran,despreciables en el hombre . Se considera poder tratarlos de la mejor forma posible, paraque una persona de cada 20 tiene al menos abatir en lo posible los porcentajes tanun aneurisma cerebral. También está elevados de morbimortalidad (69).demostrado que en el 25% de los casos son Un elemento fundamental a tener en cuenta esmúltiples (68). que el médico general “conozca” estaEn grandes series y en estudios realizados enfermedad: la Hemorragia Subaracnoidea, ypor los autores, está comprobado que se su gravedad. Lo importante que es elproduce un sangrado por rotura de diagnóstico correcto y precoz, para poder trataraneurisma en uno de cada 10.000 habitantes. los daños que produjo el sangrado, minimizar el 20Esta enfermedad es conocida como riesgo de complicaciones y eliminar la causa delHemorragia Subaracnoidea o Hemorragia sangrado. Lamentablemente, y quizás sea porMeníngea. Del punto de vista anatómico se su baja incidencia, pero también en parte porcaracteriza por la presencia de sangre en el falta de conocimiento, no se piensaespacio subaracnoídeo. Si bien la causa más habitualmente en una HSA ante un pacienterelevante de la hemorragia subaracnoidea es que consulta por una cefalea de inicio brusco, de gran intensidad, etc. Este problema quela rotura de aneurismas cerebrales, hay otras conocemos como: “Errores diagnósticos en lacausas que la pueden provocar como HSA”, es una entidad que llega casi al 40% detraumatismos de cráneo (porcentualmente la los pacientes que consultan por cuadros típicos.causa más frecuente), disecciones arteriales, El error diagnóstico se da en un ampliosangrados de tumores, discrasias sanguíneas, espectro de colegas, desde médicos de familia,drogas etc. De todas maneras a partir de pasando por médicos generales de hospitalesahora se usará el término de Hemorragia periféricos no especializados, médicos deSubaracnoidea como aquella causada por emergencias móviles e incluso a nivel derotura de aneurismas (56,68). especialistas. Es nuestro deber, realizar unaLa Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una correcta docencia, y dentro de esta unaenfermedad “devastadora”. Tiene una educación médica continua, para lograr que elmortalidad muy elevada, ya sea en el diagnóstico sea precoz y de ahí poder llevarmomento del sangrado o por complicaciones adelante un tratamiento adecuado para lograrposteriores a este. Del total que mueren: un los mejores resultados. Otro punto que debe30% mueren antes de llegar al Hospital, un ser bien conocido, es que muchas veces un35% como consecuencia de los tratamientos profesional, desde el médico de familia y hastaque se realizan y 35% como consecuencia de un neurólogo, puede recibir en la consulta a uncomplicaciones propias de la Hemorragia paciente a quien se le diagnosticó unSubaracnoidea como son el resangrado y el aneurisma en un estudio realizado por otravasoespasmo. Además entre los que sobrevi- causa no vinculada al mismo. Por ejemplo cuando se hace una Tomografía de Cráneo porven al sangrado, la posibilidad de quedar con un traumatismo. El gran error sería no referiralguna secuela neurológica, ya sea focal o este paciente a un neurocirujano vascular paraneurosicológica, está cercana al 50%. Por lo que le explique la necesidad de tratar esatanto hay que tener presente que tan solo el malformación y las diferentes alternativas que25% de quienes sufren un sangrado por un para ello existen. Más adelante se profundizaráaneurisma quedan bien y pueden retomar su en este tema (4,35).vida previa. A éstas cifras tan desastrosas hay Una vez diagnosticada la HSA e identificada laque agregarle que la mayor incidencia de causa, que como dijimos la mayoría de lassangrados se producen entre la cuarta y la veces es secundaria a un aneurisma cerebral, sesexta década de vida, o sea en adultos entra en otro gran tema y es el tratamientojóvenes, en plena edad productiva, muchos “ideal” para eliminar esa malformación. Lode ellos jefes de familia, por lo que el costo mismo sucede como ya se dijo con lossocio económico es muy elevado. aneurismas no rotos diagnosticados.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  21. 21. Quintana y col… hemorragia subarac…Este es el punto principal de este trabajo; estructurales de la pared arterial y queofrecer guías que sirvan como orientación llevarían a la formación de lapara el médico general, para el intensivista malformación. Apoya ésta hipótesis lae incluso para el especialista sin dedicación presencia de aneurismas cerebrales ena esta patología de cómo enfrentar ésta pacientes con relación familiar. En éstossevera patología de alta morbimortalidad, casos de HSA ocurre en pacientes con uncomo se mencionó anteriormente. Las desorden genético claramente definido, loguías no representan reglas, lo que se cual determina una mesenquimopatía, yquiere es ofrecer pautas de manejo, ésta se asocia a la debilidad de la paredsiguiendo los criterios internacionales en la arterial.terapia de estas malformaciones, creando Por último son bien conocidos losasí un marco referencial para su adecuado secundarios a traumatismos que afectan 21diagnóstico y tratamiento (4,34). arterias cerebrales, especialmente aquellos¿QUÉ ES UN ANEURISMA? de alta energía cinética, aneurismas que seAneurisma es una palabra que deriva del asocian a tumores cerebrales ,y agriego y que significa: “dilatación o ensan-chamiento” (Ana: a través de…; Eurys: enfermedades sistémicas infecciosas, comoamplitud, dilatación). Los aneurismas la endocarditis bacteriana, y que puedencerebrales son dilataciones localizadas de determinar la presencia de un aneurismala pared del vaso arterial y que por lo cerebral.general se encuentran en puntos de Normalmente la pared de una arteriabifurcación o en relación con el origen de cerebral tiene tres capas: a).una capauna rama arterial. Se clasifican de diferente interna (íntima), compuesta por unamanera, teniendo en cuenta el tamaño, la membrana elástica, una delgada capa deforma, la localización y la etiología (57,69). colágeno y endotelio; b) una capaUna de las clasificaciones más importantes intermedia, compuesta por fibrasen estas lesiones es aquella que los musculares lisas y escasas fibras elásticas ydistingue entre aneurismas saculares y c) una capa externa, formadafusiformes. Los aneurismas saculares son esencialmente por fibras colágenas.aquellos que tienen forma de globo con un Muchas veces y por defectos en elfondo groseramente redondeado y un desarrollo embrionario, en las zonas decuello de menor tamaño por el cual se bifurcación o de origen de ramas, existecomunica con la arteria que le da origen; una solución de continuidad de la capamás del 90 % de éstas malformaciones media, existiendo solamente la capapertenecen a esta categoría; en la externa y la interna. O sea estas son zonasliteratura anglo-sajona se les conoce como de debilidad de la pared arterial. Este“berry aneurysms”. Los aneurismas fusi- defecto puede variar en su dimensión,formes constituyen verdaderos ensancha- pudiendo llegar a ser muy extenso enmientos difusos en un sector de una comparación con el tamaño vascular (15,arteria, sin un cuello identificable. 16, 46, 68).Clásicamente se habla de una Lo expuesto, corresponde a lo que sería el“predisposición” congénita, o sea que origen de la mayoría de los aneurismashabría cierta alteración en la pared de la saculares que conocemos y que sangran enarteria que favorecería el desarrollo del los adultos jóvenes. Esto tambiénaneurisma con el correr de los años. Así, se explicaría el porqué de la existencia demencionan enfermedades sistémicas, de éstas “familias de aneurismas”. O dicho debase genética, que cursan con alteración otra manera, aneurismas en variosen la estructuración de los tejidos de integrantes de una misma familia, inclusosostén, que determinarían modificaciones en diferentes generaciones.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  22. 22. Quintana y col… hemorragia subarac…Pero otras veces puede ser que no exista incluso algunas veces con calcificaciones.ese defecto congénito de la pared y que el Esto es más frecuente en los aneurismasmismo se de por el deterioro de la pared cerebrales gigantes. Pero tanto estos comoarterial secundario a “agresiones”, como los pequeños, pueden tener una paredser la arteriosclerosis, traumatismos, laminar, lo que los hace propensos alhipertensión arterial, tabaquismo, sangrado.patologías que determinan o se asocian a No está tampoco aclarado porqué se da elfactores de stress hemodinámico. Como sangrado en determinado momento. Siconsecuencia de estas afecciones se bien hay muchos casos en que el mismoproducen muchas veces disecciones de la acontece durante un esfuerzo físicopared arterial, con aparición de aneurismas importante, otras veces no se encuentradisecantes (4). relación, por el contrario se da durante el 22Sea cual sea el mecanismo que lleva a la sueño.alteración de la pared arterial (dejando Si está claro que hay factores quezonas débiles), con el correr de los años y predisponen al sangrado, como porcon el “empuje o impacto” de la presión ejemplo el tabaquismo, la hipertensiónarterial, ya sea en un normotenso, pero en arterial, la edad (pacientes de más de 45mayor medida en un hipertenso, años), antecedentes de sangrados previos,determinan que se vaya formando una antecedentes familiares de HSA,dilatación, la mayor de las veces sacular, poliquistosis renal, etc (60,68,70).que es el aneurisma. EVOLUCIÓN DE LAS GUÍAS Y DEL TRATAMIENTOA pesar de todo lo expuesto hay que tener Hace 10 años, en el año 2000, laen claro que una hemorragia Federación Latinoamericana desubaracnoidea secundaria a un aneurisma Neurocirugía, durante su encuentroes un hecho esporádico, y más aún, su científico bianual (Congreso Latinoamericanorelacionamiento con un predisposición de Neurocirugía – CLAN), y bajo lagenética es más excepcional. Hay estudios presidencia del Dr.Tito Perilla de Colombia,incluso que no relacionan el defecto con creó Capítulos de subespecialidades, con eluna alteración congénita de la pared fin de que grupos de especialistasarterial, sino con una alteración en la dedicados a alguna patología en particular,secreción de enzimas proteolíticas, que desarrollaran la misma a nivel regional. Esdeterminarían la alteración de la pared así que entre otros se crearon los capítulos:arterial. Este párrafo es fundamental para VASCULAR, PEDIATRÍA, COLUMNA, TRAUMAque el médico que tiene que hablar o E INTENSIVISMO, FUNCIONAL, NERVIOrelacionarse como tratante de la familia de PERIFÉRICO, TUMORES.quien padeció el sangrado, debe dejar bien El capítulo de Neurocirugía Vascular, fueclaro que si no hay antecedentes familiares presidido desde su inicio y hasta el añode sangrados similares, no hay porque 2006 por el Profesor Leónidas Quintana depensar que otro integrante de ese núcleo Chile. Lo sucedió el Prof. Francisco Revillafamiliar pueda tener un aneurisma. Esto de México y actualmente está a cargo elsería excepcional. Prof. Roberto Santos de Ecuador. EsteDe más está decir, que esa dilatación Capítulo, al igual que la mayoría se dividióaneurismática, tendrá una pared más débil en tres facultades (norte, centro y sur), conque la de una arteria normal por la falta de un coordinador para cada facultad. Latejido muscular y por ende su fragilidad y función de los coordinadores fue y es la desu predisposición a romperse. El grosor de realizar Simposios, Cursos, etc. a lo largola pared del aneurisma es muy variable. de toda la región, con el fin de hacer llegarNo es uniforme ni en aneurismas pequeños a todos los neurocirujanos y a los médicosni en los gigantes. Muchas veces pueden en general información y difundir cómotener paredes engrosadas con tejido fibroso tratar las diferentes patologías, con laNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  23. 23. Quintana y col… hemorragia subarac…presencia de especialistas que de otra Este concepto no es correcto. Nuncamanera sería muy difícil que llegaran a debería solicitarse un tratamiento sin ver a“todos los rincones” del continente. que malformación vascular se enfrenta elAdemás de lo anterior, la Directiva del especialista. De ahí la importancia de queCapítulo Vascular y desde un principio se quien decida y trate al paciente (ya sea conpropuso varias metas, entre ellas, la cirugía convencional o cirugíaconfección de “Guías de Manejo” de las endovascular) sea un neurocirujano.patologías más importantes que integran Cada vez está más extendido el concepto aesta subespecialidad: Aneurismas y nivel mundial de que todo aneurisma debeMalformaciones Arteriovenosas y como ser tratado por neurocirujanos. En suotra meta la realización de un libro, en el entrenamiento, aquellos que se dediquen aque participaran especialistas de toda la patología vascular, deben tener 23América, y que pudiera ser de fácil formación quirúrgica y formacióndistribución en toda la región. endovascular. Es la única manera en la queEn el año 2003, se publicaron las primeras el mismo especialista pueda decidir cual“Guías de Manejo de los aneurismas tratamiento es el ideal para cadacerebrales”. Ahora uno de los fundadores aneurisma. Esto no siempre es sinónimo dedel Capítulo y presidente del mismo por 6 que el mismo especialista profundice enaños (LQ) y el coordinador de la Facultad ambas técnicas. Pero la integración en unSur del Capítulo (ES) “intentan” poner al mismo equipo de neurocirujanos quedía estas guías, extendiéndolas tanto para puedan discutir en un mismo “idioma” esaneurismas rotos como para los no rotos lo ideal. O sea, sabrán las ventajas,(60). desventajas y dificultades de cadaLas guías no deben ser tomadas en forma procedimiento quirúrgico (8, 10, 12).rígida, por el contrario, se tienen que En la década del 90 se comenzó aadaptar a cada país y dentro de estos a popularizar la terapia endovascular condiferentes regiones. Dependen de la “coils” (pequeños resortes con los que seexperiencia que tenga el equipo de rellena el saco aneurismático), que lleva aespecialistas tratantes. Dicho de otra la trombosis intraluminal del aneurisma. Enmanera, si se cuenta con un neurocirujano base a la experiencia obtenida en los pri-vascular con experiencia o si se tiene meros años de su utilización, se realizaronneurocirujano endovascular con la trabajos cooperativos comparando resulta-necesaria formación como para tratar dos de cirugía y terapia endovascular. Elestas malformaciones brindándole al más importante, conocido como ISATpaciente las mayores garantías posibles. Lo (estudio cooperativo centraliza-do enideal es que se cuente en un mismo equipo Europa), mostraba una clara inclina-cióncon neurocirujanos vasculares y hacia la terapia endovascular (22,48). Estosneurocirujanos endovasculares, de forma trabajos fueron criticados desde elde que cada caso sea discutido en conjunto principio por los neurocirujanos vasculares,y de esa manera determinar que ya que se insistió que la comparación setratamiento es el más adecuado para cada realizó entre Centros de Referencia deaneurisma en particular. primer nivel en terapia endovascular, conEl primer concepto que hay que erradicar y otros de segundo nivel en cirugía. Variosque lamentablemente se está difundiendo años después un segundo estudio (ISAT II)no solamente entre la comunidad de no mostró tanta diferencia de resultadosneurocirujanos, sino que también a nivel entre cirugía y cirugía endovascular. Lade médicos intensivistas y médicos discusión a nivel mundial siguió, y en losgenerales, es que cuando tienen un caso últimos 4 ó 5 años, son múltiples los traba-de un paciente con una hemorragia jos publicados comparando resultados ysubaracnoidea, le solicitan: “Arteriografía múltiples son las presentaciones en Con-con eventual tratamiento endovascular”. gresos, también comparando si es mejor elNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  24. 24. Quintana y col… hemorragia subarac…tratamiento endovascular o la cirugía a Se llega incluso al extremo de que encielo abierto (29,30,37,38,43,62,67). Esta algunos Centros no hay o no habíadiscusión de que terapéutica era la mejor neurocirujanos que estuvieran aptos parapara tratar cada aneurisma en particular ya cirugías convencionales de aneurismas.prácticamente no se da en los Centros de Lo que si hay que aceptar es que proponerReferencia, donde se logra analizar cada guías para el manejo de los aneurismascaso en grupos multidisciplinarios. Incluso cerebrales es algo que se debe tomar comoMolyneaux y Kerr (49), dos de los “para el momento”, y que quien lasprincipales impulsores del ISAT en reciente formule debe estar atento a lospublicación establecen que la aparentesuperioridad del uso de los “coils” sobre los permanentes cambios y avances, paraclips no se ha demostrado en variadas plasmar estas modificaciones en 24situaciones (por ejemplo: localización y actualizaciones a las guías que ahora setamaño del aneurisma, edad, etc). proponen (13, 45, 60). No hay más queLo que no se discute en ningún lado es que leer las “Guías para el manejo de losun aneurisma que sangró debe ser tratado. aneurismas cerebrales”, propuestas por laNo es aceptable que un aneurisma quesangró no se “elimine” de la circulación American Heart Asociation, publicadas en(55). enero del 2009 en “Stroke”(12). Las mis-En 1967 Charles Drake (19), uno de los más mas fueron formuladas en el 2006 y reciénimportantes neurocirujanos de todos los publicadas en el 2009. Revisando latiempos y con dedicación a la neurocirugía bibliografía en que se basan dichas pautas,vascular, en un trabajo sobre el trata- encontramos que se estudiaron más demiento de aneurismas cerebrales expresó 500 trabajos. Lo llamativo es que más dello siguiente:“La finalidad del tratamiento de un 60% de esas fichas bibliográficos son de laaneurisma es lograr una completa y década del 90, o sea durante el auge de lapermanente oclusión del saco, sin compro- terapia endovascular. Con respecto ameter la arteria en que se origina, así como trabajos publicados en los últimos años detampoco ninguna rama arterial vecina, y la revisión (2005-2006), son menos de 40 ysin inducir complicaciones médicas y/o curiosamente solamente dos o tres seneurológicas” refieren a cómo tratar los aneurismas. LaSi bien esta frase en su momento hacíareferencia solamente a la cirugía, bien se mayoría de estos son sobre diagnóstico opuede aplicar también a la neurocirugía sobre tratamiento médico del vasoespas-endovascular y tiene la misma vigencia y mo, etc. o sea todo lo que se avanzó en losvalidez que en la década del 60. O sea, últimos 5 años en neurocirugía vascular, entanto se prefiera la cirugía directa o la las técnicas de microdisección quirúrgica,cirugía endovascular, lo que se busca es en neuroanestesia y en la colaboración delocluir el aneurisma, eliminarlo perorespetando el vaso madre y todas las neuromonitoreo no son consideradas.ramas arteriales vecinas (2, 13, 18, 64). Tampoco lo son, las múltiples publicacionesPor lo tanto lo primero que se quiere de los últimos años sobre comparación detrasmitir, es que hay que renovar el interés resultados quirúrgicos y endovasculares.de todos los neurocirujanos por estas Hay que tener en cuenta los recientes trabajospatologías. Lamentablemente, desde publicados de quienes se dedican terapiamediados de la década del 90, y sobre todo endovascular, donde se encuentran lasen varios países de Europa se dejó de operar complicaciones de estos tratamientos y lasaneurismas, dando paso en casi un 100% de nuevas técnicas que se están aplicando (49).los casos a la terapia endovascular.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  25. 25. Quintana y col… hemorragia subarac…Algo similar sucede con los estudios El sangrado, determinando una hemorragiadiagnósticos. Los avances en AngioTC con subaracnoidea es la forma principal dereconstrucción 3D y en Angioresonancia, presentación. La cefalea es el síntoma mástambién con reconstrucciones, ha llevado común. Esta es bastante característica: deque en los últimos 2 o 3 años aparecieran inicio brusco, explosiva, muy intensa, y queun importante número de publicaciones por lo general no cede con analgésicossobre los beneficios de estas técnicas y su comunes. El paciente muchas veces lacomparación con una angiografía digital. relata como la peor cefalea de su vida. EsCuando se propusieron las guías importante que el médico interrogue bienmencionadas más arriba, era claramente las características de la misma, ya quesuperior en diagnóstico con angiografía muchas veces este síntoma es minimizado.con respecto a lo que puede brindar una Nauseas y vómitos; pérdida fugaz de 25TC o una RM, con equipos adecuados. En conocimiento; crisis epilépticas (hasta enla actualidad estos criterios han cambiado un 10% de los casos), coma, instalación de(12, 24, 28, 36, 47, 60, 63). un déficit neurológico (ya sea toque de unGUÍAS par craneano o sufrimiento de vía larga),Para formular las guías hay que basarse etc. son las formas habituales desobre todo en niveles de evidencia, que presentación clínica. El examenpueden ser de Clase I, II o III de acuerdo al neurológico puede ser muy florido, o sertamaño de la muestra, o de niveles A, B o C muy “inocente”, lo que puede llevar ade acuerdo al grado de certeza del errores. La rigidez de nuca no está siempretratamiento realizado (56,60). presente.PREVENCIÓN DE LA HSA Y MODIFICACIONES 1. La HSA es una emergencia médicaDE LOS FACTORES DE RIESGO 2. Síntomas y signos: Cefaleas (de inicioLa relación entre la hipertensión arterial y brusco y usualmente muy intensala HSA aneurismática es incierta; sin Nauseas y vómitosembargo el tratamiento de la hipertensión Compromiso de conciencia de gradoarterial con fármacos adecuados se variable.recomienda para prevenir accidentes Déficit neurológico focal (variable)vasculares isquémicos, hemorragias Signos meníngeoscerebrales, enfermedades cardíacas, 3. Es frecuente la falla en el diagnóstico yrenales y en otros órganos (Clase I, nivel de como consecuencia, su mal pronósticoevidencia A). general.La cesación del hábito de fumar es EVOLUCIÓN CLINICAsuficiente para disminuir el riesgo de HSA, 1. La gravedad de la hemorragia inicial seaunque la evidencia para esta asociación es debe determinar con rapidez, porque esindirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B). el indicador pronóstico más útil de losLos controles de pesquisa de ciertas resultados de la HSA aneurismática, ypoblaciones de alto riesgo para los las escalas de graduación de la HSAaneurismas no rotos es de valor incierto dependen en gran medida de este(Clase IIb, nivel de evidencia B). Se pueden factor, y son útiles para la planificaciónutilizar los avances en imagenología no del cuida-do futuro, e informe a lainvasiva en las pesquisas, pero la familia y otros médicos (Clase I, nivel deangiografía digital sigue siendo el estudio evidencia B) (17, 39).diagnóstico más preciso para diagnosticar 2. La revisión de casos y estudios de cohorteun aneurisma cerebral (5, 52, 56, 60). prospectivos han demostrado que en losPRESENTACIÓN CLÍNICA aneurismas rotos no tratados, hay alPor lo general la manera de manifestarse menos un 3% a 4% de riesgo declínicamente un aneurisma es por un resangrado en las primeras 24hs ycuadro clínico bastante típico. posiblemente mucho mayor que se pro-Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011
  26. 26. Quintana y col… hemorragia subarac… duzca un resangrado inmediato, en las 4. Discapacidad moderada a severa; inca- primeras 12hs después del ictus inicial. paz de caminar solo sin ayuda e incapaz Hay un 1% a 2% acumulativo de riesgo de realizar el cuidado corporal sin ayuda de nueva hemorragia por cada día en el 5. Discapacidad severa; postrado, inconti- primer mes, y un riesgo de 3% por año, nencia, requiere cuidado y atención luego de los 3 meses de la HSA inicial. permanente (enfermería a permanencia Se recomienda realizar una evaluación o similar) urgente y tratamiento en pacientes con 6.- Muerto sospecha de HSA (Clase I, nivel de ESCALA TOMOGRÁFICA DE COLUMBIA evidencia B) (3,15) (FISHER MODIFICADA -2006)3.-En el triaje de los pacientes para el Grado 1.- Sangrado subaracnoideo, holo- tratamiento de los aneurismas rotos, los cisternal o lateralizado, de escasa magni- 26 factores que pueden ser considerados tud (1mm de espesor) para determinar el riesgo de resangra- Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de esca- do, se incluyen: a) la gravedad inicial; b) sa magnitud, asociado a sangrado intraven- el intervalo de admisión; c) la tricular. hipertensión arterial; d) sexo; e) las Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocis- características del aneurisma; f) la ternal o lateralizado de importante magni- hidrocefalia; g) la rapidez del estudio tud (+ de 1mm de espesor) angiográfico; h) la presencia de un Grado 4.- Sangrado subaracnoideo de im- drenaje ventricular (Clase IIb, nivel de portante magnitud, asociado a hemorragia evidencia B). intraventricular y/o hemorragia parenqui-ESTADIFICACIÓN matosaEl grado de compromiso neurológico Si bien la Escala de Fisher, que fueutilizando alguna de las escalas aceptadas presentada en el año 1980 (20), demostróen la HSA pueden ser de utilidad en el con los años una importante correlaciónpronóstico y en el triage ( Clase IIa, nivel de entre el grado tomográfico y laevidencia B) eventualidad de presentar unEscala de la Federación Mundial de vasoespasmo, la Escala de Columbia, siNeurocirugía (WFNS) (19) bien tiene pocos años de puesta enGrado 0: Glasgow 15, sin HSA práctica, parece guardar una mayorGrado 1: Glasgow 15, sin déficit focal relación entre el sangrado tomográfico y elGrado 2: Glasgow 13-14, sin déficit focal riesdo de desarrollar un vasoespasmo (23):Grado 3: Glasgow 13-14, con déficit focal Grado1: 10% de riesgo; Grado 2 y 3: 20%Grado 4: Glasgow 7-12, sin o con déficit fo- de riesgo y el Grado 4: 40% de riesgo.cal DIAGNÓSTICOGrado 5: Glasgow 3-6, sin o con déficit fo-cal La HSA es una emergencia médica que seEvaluación funcional. Escala de seguimien- diagnostica mal en un alto porcentaje deto clínico de Rankin (56,60) casos. Debe existir un alto nivel de0. Asintomático sospecha de HSA en los pacientes con1. Sin discapacidad significativa a pesar de inicio agudo de una cefalea severa (Clase I, los síntomas; capacidad de realizar las nivel de evidencia B) actividades y deberes normalmente. Qué es lo que se propone en las guías con2. Discapacidad leve; incapaz de realizar respecto al diagnóstico: para confirmar una todas las actividades previas; pero capaz hemorragia subaracnoidea el primer de cuidarse sin ayuda. estudio y quizás el único que haya que3. Discapacidad moderada; requiere de hacer es una tomografía de cráneo (TC) cierta asistencia pero es capaz de (Clase I, nivel de evidencia B). cuidarse solo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

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