Neurocirugía; Julio 2011, Volume 17

NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC) EDITOR GERMAN POSADAS NARRO Oficina Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602 Jesús María, Lima-PERU Correo e: gpn55@hotmail.com 1 COMITE EDITORIALMADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)HILDO AZEVEDO(Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)LEONIDAS QUINTANA (Chil e ) HUGO HEINICKE (Perú)REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) DIRECTORIO 2 Presidente ROGELIO REVUELTA (México) Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil) Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FERNANDO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México) Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil) PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIAARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la RivaBOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly VasquezBRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo GuintoBRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. SalgadoCHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino GutiérrezCOLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón MigliosiriCOSTA RICA José Pérez PERU Alfonso BasurcoCUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo HernándezECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo SpagnuoloEL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge MantillaE. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz PRESIDENTES HONORARIOSR. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)F. RUEDA (México)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) DELEGADOS ANTE WFNS Marcos Masini DELEGADO SENIOR Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO 3 Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES Rafael de la Riva ASOCAN Leonidas Quintana CONO SUR PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES José Eiras Ajuria ESPAÑA Antonio Cerejo PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA COMITÉSEDUCACION ESTATUTOS FINANZASL. Quintana (Chile) M. Molina (Honduras) E. Spagnulo (Uruguay)A. Pedroza (Colombia) F. Rueda Franco (México) R. Revuelta (México)L. Aguiar (Brasil) L. Quintana (Chile)N. Nazar (Honduras) N. Renzy (Argentina)R. Ramos (México)CANDIDATURAS MEDALLASM. Molina (Honduras) M. Molina (Honduras)M. Gonzales Portillo (Perú) L. Quintana (Chile)E. Herrera (El Salvador) M. Masini (Brasil)A. Antunes (Brasil)O. Aponte (Colombia)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)____________________________________________________________________________________________ CAPITULOS 4NEUROCIRUGIA VASCULAR COLUMNA VERTEBRAL NEUROCIRUGIA PEDIATRICAE. Spagnulo (Uruguay) J. Soriano (México) T. Herrada (México)R. Ramos (México) J. Shilton (Argentina) G. Aranda (Panamá)F. Papalini (Argentina) G. BrocNEUROCIRUGIA ONCOLOGICA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL NERVIOS PERIFERICOSA. Rabadán (Argentina) J. Espinoza (Colombia) J. Guedes (Brasil)G. Guinto (México) M. Baabor H. Giocolli (Argentina)M. Rotta (Brasil) F. Jimenez S. SacchetoniNEUROCIRUGIA BASE CRANEO NEUROTRAUMATOLOGIA NEUROINTENSIVOR. Ramina (Brasil) E. GuzmanM. Melgar (Perú) E. De Jongh (Cuba)P. Aguiar (Brasil) J. Da Rocha (Brasil)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Julio, 2011. Volumen 17CONTENIDO .............................................................................................................. 5EDITORIAL: Dr. Armando BassoPresidente Honorario FLANC, Honorary President WFNS ……………………………. 6PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Abraham KrivoyPresidente Honorario FLANC………………………………………..................................... 9 5ARTICULOS ORIGINALESFactores relacionados con la Supervivencia en un Hospital de CubaTumors of the Central Nervous System in Pediatric Ages.Factors Related with the Survival in a Hospital of CubaDrs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S………………………………………… 12ARTICULOS DE REVISIÓNHemorragia Subaracnoídea por Aneurisma Cerebral RotoGuías de Manejo Clínico 2010 -Una Propuesta al CapituloVascular de la FLANCGuidelines for the Management of Subarachnoid Hemorrhagedue to Ruptured Cerebral AneurysmA proposal to the vascular chapter of the LatinAmerican Federation of Neurosurgic Societies (FLANC)Drs: Edgardo Spagnuolo, Leonidas Quintana……………………………………………………………………............. 21MISCELANEA NEUROCIENCIASLa Psiconeuroinmunología y el Sindrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA)Psychoneuroinmunology and the acquired immunedeficiency syndrome (AIDS)Dra. Martha Crosby C. ……………………………………………………………………………………………………. 40Programa de Formación Subespecializada en Neurocirugía – Tercer AñoTraining Program for Neurosurgery Subspecializes – Third YearDr. Germán Posadas N. ………………………………………………………………………... 46CIENCIA Y ARTELos Datos Eternos / EspergesíaPoemas de César Vallejo ........................................................................................................... 61Reglamento de Publicaciones...................................................................................... 63Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

EDITORIAL Neurocirugía, Neurociencia y Educación MédicaP ara analizar la Neurocirugía moderna debemos considerar el pasado, rígido, único e inmodificable que nos permite aprender de sus éxitos y errores; el futuro con sus múltiples opciones y el presente con la posibilidad de corregir los errores y orientar el futuro.Es importante retrotraernos al análisis de la base de los conocimientos neurocientíficos que 6hasta la segunda mitad del siglo XIX era absolutamente rudimentario.Creencias, supersticiones y afirmaciones a veces delirantes constituían el bagaje de un saberfundamentalmente intuitivo que no contaba, como no podía ser de otra manera, con lacomprobación del método experimental.Pero a partir de Darwin con la introducción de la psicología experimental, Broca y Wernicke ylas localizaciones cerebrales, Golgi y Cajal y sus investigaciones bioestructurales, Sherringtony la neurofisiología, Claude Bernard y la neurofarmacología, fue posible acumular un bagaje deconocimientos lo suficientemente importante como para intentar resolver algunas de lasenfermedades del Sistema Nervioso sobre bases científicas ciertas.En el pensamiento de Harvey Cushing, el padre de la Neurocirugía moderna, se sintetiza lo quedebe ser la concepción integral del quehacer Neuroquirúrgico, es decir Cirugía y Neurocienciaque como sabemos es el conjunto de disciplinas básicas y clínicas que se ocupan del estudio delSistema Nervioso en estado de salud y enfermedad.El rápido acumulo del conocimiento neurocientífico que se produjo en la segunda mitad delsiglo XIX llevo inexorablemente a los cirujanos a realizar los primeros intentos de la medicinamoderna para tratar de resolver situaciones en enfermos portadores de patología cerebral.En efecto hacia el final del siglo XIX la histología del sistema nervioso fue convirtiéndose enuna ciencia más precisa culminando con las investigaciones de Camillo Golgi y Santiago Ramóny Cajal. Además la idea de que las diferentes regiones del cerebro se especializan en distintasfunciones fue aceptada como una de las piedras fundamentales de la ciencia neurológica ydebemos decir que mucho de lo que conocemos acerca de las funciones cerebrales proviene delestudio de la afasia.Fue en 1861 cuando el neurólogo francés Paul Broca, describió el caso de un paciente que podíacomprender el lenguaje pero no hablarlo.El paso siguiente lo dio Carl Wernicke en 1876 quien a la edad de 26 años publicó un trabajo,titulado "Los síntomas complejos de la afasia: Un estudio psicológico con bases anatómicas."En este trabajo describía un nuevo tipo de afasia que involucraba la posibilidad de comprenderpero no de expresarse. En resumen: los pacientes de Broca podían entender pero no hablar, losde Wenicke podían hablar pero no entender.También los trabajos Emil DuBois Reymond que sentaron los fundamentos de laelectrofisiología y de Hermann Von Helmholtz que demostraron que la actividad eléctrica de lascélulas produce la señal capaz de llevar el impulso motor hasta los efectores muscularescontribuyeron a desarrollar el conocimiento semiológico y clínico profundo de Charcot yRomberg.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Este basamento anatomoclínico sumado a las primeras descripciones anatomopatológicas(Virchow), a la introducción de la asepsia (Lister) y la anestesia (Morton) posiblementedecidieron a Rickman Goddlee y Hughes Bennet a operar el 25 de noviembre de 1884 enLondres un tumor cerebral basados únicamente en la localización clínica. Este es sin duda elprimer hito de la Neurocirugía en los tiempos modernos pues no consideraremos aquellosintentos que se hicieron en la historia de la humanidad y en diferentes civilizaciones mezcla demedicina y religión.El primer éxito real se produce en 1903 cuando Sir Victor Horsley lleva a cabo la extirpación deun Neurinoma del Acústico. Promediando el siglo XIX William Halted, el gran maestro de lacirugía, en la Johns Hopkins University , quien nunca ejerció la Neurocirugía estimuló sinembargo a uno de sus discípulos, llamado Harvey Cushing a iniciarse y profundizar en esecamino. Cushing se entrenó en Cirugía General desde 1895 a 1900, luego viajó a Europa por unaño permaneciendo algunos meses con Horsley y Sherrington en Inglaterra y con Kocher en 7Suiza.De vuelta a los EEUU desarrollo una actividad remarcable desde el punto de vista asistencial,neurocientífico y docente en Baltimore.Muchos años han transcurrido desde entonces y hoy sabemos que pese a los progresosalcanzados en todos los campos los problemas del mundo de hoy son gravísimos. Observamossimultáneamente procesos de globalización, regionalización, marginación y fragmentación queno podemos analizar en este corto Editorial.La Educación del joven neurocirujano en Latinoamérica se confronta con: Que se debe enseñar?y Quien Debe enseñar?La integración de la enseñanza desde los niveles moleculares a los sociales, desde la cienciabásica hasta la clínica y desde el individuo a la comunidad es el nuevo desafío del SigloXXI.La enseñanza de la Neurocirugía en particular se remonta históricamente a la época en que losmaestros de la antigüedad practicaban el arte quirúrgico con la ayuda de aprendices. Reciéncuando los cirujanos se separan de los barberos en el Renacimiento la enseñanza comienza aadquirir una cierta metodología.La educación continua es fundamental y de esta manera es exigida por la sociedad.Si bien existen las subespecialidades en Neurocirugía, como Neurocirugía Pediátrica, Vascular,Estereotáxica, Radiocirugía, etc. es absolutamente aconsejable que el periodo de entrenamientoy aún más allá se desarrollen en Departamentos de Neurocirugía general, ya que lo contrariosería una fragmentación inconcebible del conocimiento médico.Los Cursos de actualización de corta duración con una Facultad internacional, son útiles perosolamente como una etapa posterior de la educación ya que su objetivo no puede ser laeducación integral sino una transmisión de experiencias personales que solamente pueden seraprovechadas por Neurocirujanos con una base teórico-práctica avanzada.La enseñanza satelital (Cursos, Simposios, Conferencias) y el uso del Internet es un Programaque en la medida que se disminuyan los costos de la comunicación es y podrá llegar a ser sinduda un elemento de enseñanza de primer nivel.El futuro de la Neurocirugía es promisorio y apasionante ya que ha evolucionado hacia lo quepodríamos llamar una especialidad de alta tecnología.En el campo de las neuroimágenes, la Tomografía tridimensional, la Resonancia Magnética ensu versión imágenes y en su versión espectroscópica, el SPECT, (Single Photon EmisionComputed Tomography) o el PET, (Positron Emisión Tomography), ayudan no solo comométodos de diagnóstico sino también y eso es lo más importante como sistemas de planificaciónde tratamientos que sirven para reducir de una manera espectacular el riesgo intrínseco de todoprocedimiento neuroquirúrgico invasivo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Para el estudio de la Epilepsia que es un flagelo mundial la Magnetoencefalografia representaun avance trascendente.La radiocirugia estereotáxica en sus diferentes versiones: Braquiterapia Intersticial, GammmaKnife o Radiación con Bombardeo Protónico, (Protom Beam Radiation), ha demostrando sueficacia para el tratamiento de diversos tipos de patología tumoral, vascular o funcional.En el campo de la Neurooncologia el progreso es considerable y nos llevará sin duda a nuevasformas de tratamiento para los tumores gliales basados en la determinación de los factores decrecimiento que producen el desarrollo incontrolado de los tumores.La neurocirugía funcional con nuevos métodos de implementación, es decir no solamente contécnicas ablativas sino de neuroestimulación o de neurotransplantación está en pleno desarrollopara el tratamiento de desordenes funcionales y estructurales que están en el dominio de laNeurología o de la Psiquiatría constituyendo lo que podríamos llamar la Neurocirugía 8Molecular y que abre nuevas perspectivas para nuestra especialidad.Estoy seguro que en un futuro próximo seguramente podrán ser implantadas células somáticasdel propio enfermo modificadas genéticamente para el tratamiento de diversas enfermedades opara la reconstitución de áreas dañadas por trastornos vasculares o traumáticos, por otra parte elconocimiento definitivo que hoy tenemos del genoma humano contribuirá sin duda al alcance deestos objetivos.La Neuroendoscopía, la Neuronavegación intracraneana, la utilización de la realidad virtual (2)con fines educativos son adquisiciones técnicas del presente que ayudan al desarrollo y alprogreso de la Neurocirugía.Avanzamos hacia un conocimiento profundo de los mecanismos fisiopatológicos de lasenfermedades del Sistema Nervioso en su conjunto y avizoramos terapéuticas a nivel molecularmediante procedimientos mínimamente invasivos cumpliendo el precepto hipocrático de“Primum non nocere”.Todo este panorama ofrece a las nuevas generaciones de neurocirujanos un futuro excitante yprometedor a condición de profundizar cada vez más el conocimiento de las Neurocienciasfundamentales que son el basamento indiscutible de nuestra especialidad y mediante las cualespodremos continuar y afianzar cada vez más nuestra identidad como una especialidad médico-quirúrgica con personalidad propia e independiente. Armando Basso Presidente Honorario de la FLANC Honorary President WFNSNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

PAGINA DEL PRESIDENTE“ Sepan los jóvenes que nunca encontrarán un libro más docto e instructivo que el enfermo mismo “ Giorgio Baglivi (1669-1707) contemporáneo de SydenhamE s interesante mencionar que en todas las escuelas de Medicina del mundo la clave del diagnóstico se basaba en la relación médico- paciente. Basta recordar lasafirmaciones en 1882 de Sir Williams Osler cuando enfatizaba:“Escucha al paciente, está tratando de decirte el diagnóstico”. 9La visión holística se imponía; pero el extraordinario desarrollo dela tecnología y particularmente la imagenología, tomografia computada y resonancia magnéticacon sus diferentes programas, comenzó a poner el acento del diagnóstico en estasextraordinarias contribuciones, llegándose al extremo de deducir la terapéutica con solo laimagen, olvidándose la médula del diagnostico que es la relación médico-paciente.Por ejemplo, solo en el caso de columna: 30% de las mielografías muestran hernias discales en pacientes que fueron al procedimiento por otras causas y que no tiene clínica dolorosa o radicular. De aquí deriva el alerta de cuidarse de no operar imágenes sino paciente, si se desea eliminar los fracasos. La presencia en las radiografías de colapso discal, osteofitos, esclerosis facetaria, discografías anormales, no son predictores de dolor ni de su severidad RMN en pacientes asintomáticos, muestran anormalidades en 30-40% en > de30 años y se hacen más frecuentes con la edad, 80% en> 60 años* La zona de alta intensidad de señal en los platillos se correlacionan con fisura del anillo fibroso en 72%,. No es patognomónico de dolor discogénico, se encuentra en el 24% de la población asintomática.**El fracaso de la conducta se halla entre otros factores en relación al diagnóstico preciso:– No pedir exámenes complementarios para encontrar un diagnóstico que no obtuvimos por la historia clínica deficiente.Es interesante que a pesar de este monumental desarrollo de la imagenología los pacientes hanimpuesto, en cierta forma, nuevamente, la relación médico paciente, porque ahora con eladvenimiento del Internet, los pacientes penetran en la red buscando la mejor institución o elmédico que más experiencia posea en determinado campo, imponiendo así el retorno del arte yciencia de la medicina, que dependen de la evaluación detenida y cuidadosa del paciente a la luzde su ecología, historia, síntomas y signos y del estudio de su estructura y función alterada. Laintegridad del paciente como unidad Bio-Psico-Social es el centro que el desarrollo nosimponen.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Podemos decir que el último CLAN del Comité permanente fue el XVIII en 1979 enBuenos Aires bajo la presidencia del Dr. José Benaím. El Comité Permanente presenta surenuncia para dar paso a la estructuración de un organismo de conformación yrepresentación homogénea de todas las sociedades científicas de la especialidad.Fue el CLAN XIX bajo la presidencia del Dr. Armando Harb en 1981 en Guayaquil nacela Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía constituidos por las primerasautoridades en esta forma:Presidente: Dr. Reinaldo Poblete. Allí se eligen las próximas autoridades del FLANCdesignadas en esta forma: Presidente Humberto Hinojosa, 10 Vice-Presidente: Paulo Mangabeira Albernaz Secretario: Luciano Basauri Secretario General: Manuel Salazar Tesorero: Abraham Krivoy Editor: Juan Mendoza Vegas.Con gran eficiencia se han venido cumpliendo los diferentes CLAN con pocasexcepciones por avatares políticos y hoy día podemos darnos por satisfechos que lasgeneraciones de relevo sucesiva con sus diferentes sub-especialidades han venido cumpliendocon creces los postulados de la verdadera medicina y particularmente con los principios de laÉtica. Felicitaciones a estos activos Colegas que se sintonizan con otro postulado de Oslerquien también expresó “Es más importante qué tipo de paciente tiene una enfermedad, que eltipo de enfermedad que tiene un paciente” Dr. Abraham Krivoy Presidente Honorario FLANCNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EDADES PEDIÁTRICAS. FACTORES RELACIONADOS CON LA SUPERVIVENCIA EN UN HOSPITAL DE CUBA TUMORS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN PEDIATRIC AGES. FACTORS RELATED WITH THE SURVIVAL IN A HOSPITAL OF CUBADrs. Julio S. Brossard A., Ernesto Rodríguez H., Manuel Dearriba R., Raúl Nápoles S. RESUMENSe efectuó un estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo de la supervivencia en pacientes diagnosticados contumores del Sistema Nervioso Central en el Hospital Infantil Sur de Santiago de Cuba de 1987 al 2006. La media desupervivencia en nuestra serie fue 45,49 meses ± 5,84. Obtuvimos una supervivencia por encima de la media en el35,2% de los pacientes de 11-14 años y según histología: Meningiomas 100% Craneofaringioma 83.3%.Meduloblastomas 27.7 %, Astrocitomas 20.83 %, en el 85.7 % de los tumores sellares, 32% de los tumores deHemisferios Cerebrales, y 25 % de los tumores cerebelosos, en el 31.5 % de los pacientes con resección total, en el25,24% de los pacientes que recibieron radioterapia y en el 24.2% de los pacientes que recibieron quimioterapia.La edad, histología , localización anatómica, grado de resección y el tratamiento radio, y quimioterápico fueronfactores determinantes en la supervivencia de nuestros pacientes. ABSTRACTA descriptive, longitudinal and retrospective study of the survival was made in patients diagnosed with tumors of theCentral Nervous System in the Hospital Infantil Sur of Santiago de Cuba since 1987 to 2006. The average of survivalin our series was 45,49 months ± 5,84. We obtained a survival over the average in 35,2% of the patients more 10year-old . According to histology: Meningiomas 100%, Craneopharyngioma 83.3%, Medulloblastomas 27.7%,Astrocytomas 20.83%, in 85.7% of the sellares tumors, 32% of the tumors of Cerebral Hemispheres , and 25% ofthe Cerebellar tumors , in 31.5% of the patients with total resection, in 25,24% of the patients that receivedradiotherapy treatment and in 24.2% of the patients that received chemotherapy. The age, histology, anatomicallocalization, resection degree, the radiotherapy and chemotherapy were decisive factors in the survival of ourpatients.INTRODUCCIÓN Múltiples esfuerzos por mejorar laLos tumores del Sistema Nervioso Central supervivencia de pacientes con tumores(SNC) representan una de las principales causas del SNC y la calidad de vida posde ingresos en los Servicios de Neurocirugía tratamiento, se realizan en el mundo y enPediátrica de Cuba y el mundo, a los que se diversos trabajos se vincula ladedican significativos recursos humanos y supervivencia a factores como la edad delmateriales, y una de las entidades en las que esmas importante el trabajo multidisciplinario paciente, la histología de la lesión, el gradopara ofrecer un tratamiento que permita una de resección quirúrgica y el tratamientomayor supervivencia y mejor calidad de vida coadyuvante radio y quimioterapia1-6postratamiento a los niños aquejados de estas El índice de supervivencia se haafecciones. Su incidencia se calcula de 2 a 5 por incrementado considerablemente en las 1,2100 000 niños , constituyen, la segunda últimas décadas vinculado con lasvariedad de enfermedades malignas y los significativas mejorías en latumores sólidos más frecuentes en niños y neuroimagenologia, técnicas neuroquirur-adolescentes, desde el punto de vista gicas, la neuroanestesia, la radio yestadístico representan el 25 % de todos los quimioterapia 1-6 pero aún en países contumores de 0-14 años y la más común causa demuerte en relación con cáncer en edades altos niveles de desarrollo no es alto.pediátricas.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Brossard y col… Tumores del sistema ner…Presentamos la experiencia del Hospital Expresamos a continuación laInfantil Sur de Santiago de Cuba que interrelación de la media de supervivenciaacumula desde su fundación, hace 40 años con las principales variables analizadas.como hospital pediátrico , un trabajo Tabla 1: Tiempo de supervivencia de los pacientes según la edad.multidisciplinario importante en eltratamiento de pacientes con Tumores del Edad agrupada (Años)Sistema Nervioso Central, donde Tiempo de Total Supervivencia < 6- 11- >valoramos la supervivencia de pacientes 1 1-5 10 14 14con Tumores del Sistema Nervioso Centralrelacionadas con factores como la edad del Ninguno 2 2 1 1 0 6paciente, la histología de la lesión, el grado 12 <1 Mes 1 4 1 0 0 6de resección quirúrgica y el tratamientocoadyuvante radio y quimioterapia. 1 11 Meses 0 8 7 3 0 18MÉTODOS 1 4 Años 2 39 23 18 1 83Se realizó un estudio descriptivolongitudinal y retrospectivo en el Servicio 5-10 Años 0 2 5 4 2 13Neurocirugía del Hospital Docente Infantil > 10 Años 1 5 5 8 2 21Sur, en el período comprendido deEnero1987 a Diciembre 2006, para lo cual Total 6 60 42 34 5 147se realizó la revisión de los datos de Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.Historia clínica de todos los pacientes conel diagnóstico de tumores del SNC, la Cuando comparamos la supervivencia de losrevisión del registro nacional de cáncer, y pacientes según los grupos etáreos con lade los informes operatorios del Servicio de media de supervivencia, podemos ver que enNeurocirugía. los pacientes menores de un año soloEl universo cuenta con 147 pacientes sobrevivió un paciente por encima de la mediasegún criterio de experto, tomando como (45,49 meses ± 5,84) que representa el 16,6%criterio de inclusión los pacientes que y 3 pacientes entre 1-4 años 50%.tenían los datos de la historia clínica Sin embargo en el grupo de 6 a10 años lascompletos diagnosticados y tratados en el supervivencia por encima de la media fue deHospital Infantil Sur de Santiago de Cubade Enero de 1987 a Diciembre de 2006 con 23,8 %, (10 pacientes) en el de 11-14 detumores del SNC. 35,2%(12 pacientes) y de un 80% en mas deLa información recolectada se plasmo en 14 años (4 pacientes) Tabla 2: Supervivencia de los pacientes según el diagnósticouna base de datos diseñada según el histológico del tumor.sistema estadístico SPSS, se calculo media Tiempo de supervivenciade supervivencia con su desviación Diagnóstico histológico <1 1-11 1-4 5-10 > 10 Total Ningunoestándar y se interrelaciona con Mes Meses Años Años Años Astrocitoma 1 2 2 33 3 7 48variables como la edad del paciente, la 0 1 1 11 2 3 18 Meduloblastomahistología de la lesión, la localización del Ependimoma 2 0 2 11 0 1 16tumor el grado de resección quirúrgica y Glioblastoma 1 3 5 7 0 0 16 Multiformeel tratamiento coadyuvante radio y Neurofibroma 0 0 2 4 0 0 6quimioterapia Glioma Mixto 0 0 0 5 1 1 7 Se analizo la supervivencia mediante la Craneofaringioma 1 0 0 0 1 4 6técnica de Kaplan- Meier y los resultados Meningioma 0 0 0 2 0 2 4finales se expresan mediante tablas. Otros 1 0 3 8 3 3 18 Sin Histología 0 0 3 2 3 0 8RESULTADOS Total 6 6 18 83 13 21 147En nuestro estudio la media desupervivencia fue de 45,49 meses ± 5,84. Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Brossard y col… Tumores del sistema ner…Los 5 tipos de diagnóstico histológicos más En nuestro estudio 21 pacientes 35.5 % defrecuentes en nuestra serie fueron Astrocitoma los pacientes con resección total, tuvieroncon un 32,7 %, Meduloblastomas, 5 pacientes una supervivencia de 5 a 10 años o más, 712,2 %, Ependimomas 10,9%, Glioblastomas pacientes 24,1% con resección subtotalMultiformes 10,9 % y Gliomas Mixtos 4,8%. tuvieron igual supervivencia que contrastanEstos tumores presentaron una supervivencia con los 6 pacientes 11.16 % de losde 5 años o más como sigue, Astrocitomas 10 pacientes a los cuales no se le realizopacientes 20.9 %, Meduloblastomas 5 pacientes ningún tipo de resección que tuvieron una27.7 %, Ependimomas 1 paciente 10.9% supervivencia de 6 a 10 años o más.Glioblastomas multiformes 0 % y Gliomas Ningún paciente a los que se le realizo biopsia tuvo una supervivencia similar. 13mixtos 2 pacientes 28.4%. Se aplicó radioterapia a un total de 105Otros tumores presentaron la siguiente pacientes de los cuales 26 sobrevivieron 6supervivencia: Craneofaringioma 82.6% a 10 años o más lo que representa elMeningiomas 100 %. 25,24% de estos pacientes. No recibieron radioterapia quimioterapia 42 pacientes yTabla 3: La supervivencia de los pacientes según lalocalización del tumor. sólo 8, 19.4 % sobrevivieron igual periodo Supervivencia de tiempo. N i ng <1 1- 4 5- 10 >10 T o t al El tratamiento quimioterápico se adminis- uno M es mese año año s año sCarabelo s s tró a un total de 109 pacientes de los 1 1 4 27 3 8 44Tallocerebral 0 3 5 29 1 0 38 cuales 27 tuvieron una supervivencia de 5HemisfCerebrales 1 0 5 11 5 3 25 a 10 años o más lo que representa elInt ravent rí cularIV 3 1 2 4 2 2 14 24.7% del total de pacientes queVent rí culoRegión 1 1 0 5 0 1 8 recibieron este tipo de tratamiento y 7,Selas 0 0 0 1 1 5 7 18.4% de los pacientes que no recibieronInt raraquí dRegióneo 0 0 0 3 1 2 6 esta modalidad terapéutica sobrevivieronPineal 0 0 1 3 1 0 5 de 5 a 10 años o más (Ver Tabla 5).T o t al 6 6 18 83 13 21 147 Con la escala de Karnofski evaluamos laFuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer. calidad de vida de los pacientes al finalizarAl valorar la media de supervivencia de el tratamiento; los más favorables son losnuestro estudio e interrelacionarla con la que tienen un puntaje de 80 puntos o más.localización anatómica de los Tumores del La evaluación pos-tratamiento en nuestrosSistema Nervioso Central podemos analizar pacientes según escala de Karnoski fueque tuvieron una supervivencia por como sigue: 76 pacientes en el grupo A,encima de la media de 5 a 10 años o más 6 51,7% 56 pacientes en el grupo B 38,0% yde 7 pacientes con tumores selares 85.7 %, 15 pacientes en el grupo C, 10,2%.el 50 % de los tumores intrarraquídeos, 8 Cuando analizamos la supervivencia de 5 ade 25 pacientes con tumores localizados a 10 años o más vemos que el 38.15% denivel del Hemisferio Cerebrales, 32% y 11 los pacientes del Grupo A sobrevivieron dede los 44 pacientes con tumores 5 a 10 años o más, y 5 pacientes del grupoCerebelosos 24.9 % Sin embargo solo un B 8,9% del grupo B. Ningún paciente delpaciente con Tumor de Tallo Cerebral 2.6% grupo C vivió este tiempo.tuvo una supervivencia de mas de 6 años. Los resultados de supervivencia mediante elLos tumores de Tallo Cerebral en nuestro análisis de la supervivencia global aplicando la técnica de Kaplan-Meier son como siguen:estudio son los que presentan mayor 6 meses 0.95, 12 meses 0.92, 24 meses 0.84,mortalidad, representando el 25.2 % del 36 meses 0.75, 48 meses 0,67, 60 meses 0,59total de fallecidos. De un total de 38 , 72 meses 0,51, 84 meses 0,42 96 mesespacientes con este diagnóstico el 97.36% 0,37 108 meses 0,29 120 meses 0,24.han fallecido.(Ver Tabla 4)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Brossard y col… Tumores del sistema ner…DISCUSIÓN Sin embargo tumores como losCuando se analiza la supervivencia de los Ependimomas el índice de supervivenciapacientes con tumores del SNC la por encima de la media fue de 10.9% y enexperiencia reportada en literatura los Glioblastomas Multiformes 0 %internacional la interrelaciona con factores Esto demuestra que a pesar de habercomo la edad , la histología de la lesión, recibido igual tratamiento, (cirugía, radio yla localización anatómica, el grado de quimioterapia de acuerdo a los protocolosresección y el tratamiento coadyuvante de específicos de cada tipo de tumor) lala radio, quimioterapia.1-6 evolución y sobre todo la supervivenciaLa edad es un factor muy importante en la estuvo relacionada con la histología delsupervivencia de los pacientes con tumor 14Tumores del SNC1,2, porque existen T. Tihan y colaboradores8 revisaron lasfactores fisiológicos que determinan la publicaciones relacionadas con Ependimo-respuesta al tratamiento de los pacientes mas desde 1990 al 2005 reflejadas en 32con estas afecciones vinculados con la artículos con 1444 pacientes donde encon-edad , considerando además que todas las traron que en 9 artículos consideran que elmodalidades del tratamiento son agresivas diagnóstico histológico fue un significativo(tratamiento quirúrgico, radio y factor en la supervivencia de pacientes conquimioterapia). tumores del SNC.Los resultados obtenidos en nuestro J.H. Tseng 9 Investigó los factores queestudio reflejan que los pacientes de más afectaban la supervivencia de niños conedad presentan una supervivencia mayor tumores cerebrales en 3,169 pacientes depor encima de la media, reflejado en una 1971 hasta 1990 con un seguimiento hastasupervivencia por encima de la media en el 1995 demostrando que la histología del35,2% en los pacientes en edades com- tumor es uno de los factores que influyenprendidas de 11-14 años y de un 80% en en la supervivencia.los de más de 14 años en relación con el K. I. Desai10 y colaboradores en un estudio16,6% en los menores de un año, el 11,6% de 102 casos de Astrocitoma Cerebelososen los de 1-5 años y el 32.9 de los de 6-10 consideran que el tipo histológico junto alaños. grado de resección tiene una significativaExisten diferencias para algunos tipos de relación en la supervivencia de lostumores entre niños menores de 3 años en pacientes pediátricos con Astrocitomacomparación con niños mayores entre las Cerebelosos.que señalamos,el comportamiento agresivo Por todo lo antes señalado tambiénde los tumores de bajo grado malignidad y consideramos que la histología del tumorla quimiosensiblidad de gliomas de alto tiene una gran importancia en lagrado6, 7 supervivencia de niños con tumores delLa histología del tumor es referida como de SNCsignificativa importancia en la superviven- La localización anatómica del tumor estacia de niños con tumores del SNC, porque relacionada con la supervivencia,6,11,12 yael comportamiento post operatorio está que algunas variedades histológicas tieneíntimamente relacionado con la biología localizaciones anatómicas específicas y ladel tumor. 8-10 localización anatómica esta estrechamenteEn nuestro estudio la supervivencia por relacionada con la técnica quirúrgica aencima de la media fue más significativa utilizar para lograr la resección tumoral,en los Meningiomas 100 % y Craneofarin- principal arsenal terapéutico que segioma 83.3%. dispone en el tratamiento de los tumoresOtros tumores presentaron los índices de del SNC.supervivencia por encima la media como En el análisis de supervivencia de acuerdosigue: Meduloblastomas 27.7 %, Gliomas a la localización en nuestro estudio elmixtos 28.5% Astrocitomas 20.83 %. 85.7% de los tumores sellares, el 50% deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Brossard y col… Tumores del sistema ner…los tumores intrarraquídeos, 32% de los Kawabata y colaboradores 14 valoran eltumores de Hemisferios Cerebrales, y 25 % grado de resección junto con la histologíade los tumores cerebelosos tuvieron una del tumor como los dos factores mássupervivencia por encima de la media de 5 importantes en relación con laa 10 años que contrasta con el 2.6 % de supervivencia. J. D.Weisfeld-Adams ylos tumores de Tallo Cerebral. colaboradores15 también evaluaron laElizabeth Gilger 6 y colaboradores evalúan influencia del grado de resección en 219el impacto de la localización de los pacientes pediátricos con diagnóstico detumores cerebrales en la supervivencia en tumores del SNC de alto grado deMemphis (Estados Unidos) y revisa los malignidad, excluyendo los tumores dedatos de 195 niños menores 4 años de Tallo Cerebral, entre 1985-1992 y 15edad con tumores del SNC entre 1984– concluyeron que para los pacientes con el2000 que sobrevivieron por lo menos dos diagnóstico confirmado de gliomas de altoaños después del diagnóstico y refieren grado de malignidad, el grado de resecciónque los que tuvieron lesiones supratento- tumoral tuvo una significativa influencia enriales presentaron menor calidad de vida la supervivencia.después del tratamiento que los que tenían En nuestro estudio el 21 pacientes 35.5 %lesiones infratentoriales. % de los pacientes con resección totalA pesar de los significativos avances en el tuvieron una supervivencia de 5 a 10 añostratamiento de los tumores de Tallo o más y el 78,4 de ellos con una escala deCerebral en las últimas décadas en el Karnofski de 70 o más, sin embargo solo 7mundo en instrumentos quirúrgicos como pacientes 24,1% del total de pacientes conel láser el ultrasonido transoperatorio y resección subtotal vivieron mas de 5 a 10dispositivos de monitorización intraopera- años o más con un índice de Karnoskytorio. La supervivencia de pacientes con similar en el 66.6tumores localizados en el de Tallo Cerebral Por lo antes expuesto consideramos eloscila entre 3-36 meses 11,12.13 grado de resección como uno de losKorones y colaboradores en un estudio factores más importantes en laque incluía a 30 pacientes de edades supervivencia de los pacientes conpediátricas con tumores de Tallo Cerebral tumores cerebrales, somos partidarios dereporta una media de supervivencia de 9 hacer resecciones totales en los casos quemeses. López Aguilar12 reporta una sea posible siempre y cuando estasupervivencia de 24 meses en pacientes resección no sea un factor quecon tumores en esta localización. Gorayeb comprometa la vida en el postoperatorio oy colaboradores en Sao Paulo plantean que que afecte la calidad de vida futura della supervivencia media es de 32.4 meses. paciente.La resección tumoral tiene extraordinaria La radioterapia es un imprescindible factorsignificación en la supervivencia en en la supervivencia de pacientespacientes con tumores del SNC en edades pediátricos con Tumores del SNC.pediátricas.6,7 14,15 Diversos autores han referido que laT. Tihan y colaboradores8 en la revisión de radioterapia tiene un importante rol comola literatura relacionada con supervivencia coadyuvante en tumores resecados, comoen Ependimomas de artículos publicados tratamiento definitivo en tumores malignosen ingles de 1990-2005 de 32 artículos resecables y como terapéutica profilácticarevisados que 21 artículos referían el grado para restos tumorales microscópicosde resección como significativo en la ocultos 16—18supervivencia.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Brossard y col… Tumores del sistema ner…El hecho que el 25,24% de los pacientes de altas dosis de quimioterapia seguidaque recibieron radioterapia de trasplantes de células madres11, 19, 20sobrevivieron de 5 a 10 años o más como una estrategia con resultadoscomparado con el 19.4 % de los que promisorios y que debemos de seguirno recibieron radioterapia que de cerca para una vez que sesobrevivieron igual tiempo, es un dispongan o se creen las condicionesreflejo de la importancia de la en nuestro país, poder aplicarla aradioterapia en la supervivencia de los nuestros pacientes ya que estapacientes en edades pediátricas con estrategia tiene importantes resultados 16Tumores del SNC. en la mejoría del pronóstico y laLa quimioterapia es uno de los pilares supervivencia.de tratamiento de pacientes pediátricos Al analizar la probabilidad decon tumores del SNC aunque es supervivencia en nuestra serie, a losconocido que la quimiosensiblidad de 45,49 meses ± 5,84 (media delos tumores cerebrales varía supervivencia) los resultados la ubicangrandemente entre diversos tipos de por encima del 0.67 y al hacer estetumores y entre pacientes. mismo análisis a los 5 años el resultadoLa supervivencia de más de 5 a 10 es de 0.59 por lo que consideramos queaños o más del 24.7% del total de a pesar de las diferencias entre lospacientes que recibieron quimioterapia grupos de edades, las variedadesy que sólo el 18.4 % de los que no histológicas, la localización, el gradorecibieron este tipo de tratamiento de resección y el tratamiento radio ysobrevivieron periodo similar quimioterápico, los resultados dedemuestra en nuestro trabajo la supervivencia global obtenidosimportancia del tratamiento aplicando la técnica de Kaplan-Meierquimioterápico en la supervivencia de pueden valorarse como favorables.pacientes con tumores del SNC. La evaluación postratamiento en nues-Nuevas modalidades de tratamiento se tros pacientes según escala dehan invocado para lograr mayor control Karnofski de un 51.7% en el grupo A ysobre la biología del tumor y disminuir de un 38% en el grupo B es un reflejola molestia de la sintomatología de los de la calidad e integralidad delefectos colaterales del tratamiento, tratamiento ofrecido en el Hospitalestá ya en uso en algunos centros Infantil Sur de Santiago de Cuba adel mundo la aplicación pacientes con tumores del SNC en los últimos 20 años.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Brossard y col… Tumores del sistema ner…Tabla 4: Supervivencia de los pacientes según el grado de resección tumoral. Grado de resección Tiempo De Ninguno Total Subtotal Biopsia Total Supervivencia Nº % Nº % Nº % Nº % Ninguno 3 50 2 33.3 1 16.6 0 0.0 6 < 1 Mes 3 50 2 33.3 1 16.6 0 0.0 6 1 11Meses 9 50 6 33.3 2 11.1 1 5.5 18 1 4 Años 33 39.7 28 33.7 18 21.6 4 4.8 83 5 10 Años 5 38.4 53.8 1 7.69 0 0 13 7 17 > 10 Años 1 4.7 14 66.6 6 28.5 0 0.0 21 Total 54 36.7 59 40.1 29 19.7 5 3.4 147 Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de CáncerTabla 5: Supervivencia y la calidad de vida posterior al tratamiento Pronostico según Karnosfki Estado Tiempo de Estado A Estado B C Total Supervivencia ( de 100 (de 70 a ( menos a 80) 50) de 50) Ninguno 0 3 3 6 < 1 Mes 0 3 3 6 1 11 meses 9 6 3 18 1 4 años 38 39 6 83 5 10 años 11 2 0 13 > 10 años 18 3 0 21 Total 76 56 15 147 Fuente: Historia Clínica, Registro Nacional de Cáncer.BIBLIOGRAFIA 7-Larouche V, Huang A, Bartels U, Bouffet E. Tumors of the1 Zhang R, Shen WQ, Zhou LF. Primary pediatric central central nervous system in the first year of life. Pediatr Blood nervous system tumors statistic: study of 763 cases in a Cancer 2007; 49(7 Suppl):1074-1082. single institution. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2007; 8-Tihan T, Zhou T, Holmes E, Burger PC, Ozuysal S, Rushing 87(7):442-447. EJ. The prognostic value of histological grading of posterior2- Rosemberg S, Fujiwara D. Epidemiology of pediatric fossa ependymomas in children: a Childrens Oncology Group study tumors of the nervous system according to the WHO 2000 and a review of prognostic factors. Mod Pathol 2008; 21(2):165-177. classification: a report of 1,195 cases from a single 9--Tseng JH, Tseng MY. Survival analysis of children with institution. Childs 2005; 21(11):940-944. primary malignant brain tumors in England and Wales: a population-3- Song KS, Phi JH, Cho BK, Wang KC, Lee JY,et al Long- based study. Pediatr Neurosurg 2006; 42(2):67-73. term outcomes in children with with glioblastoma. .J 10-Desai KI, Nadkarni TD, Muzumdar DP, Goel A. Neurosurg Pediatr. 2010 Aug ;6(2):145-9 Prognostic factors for cerebellar astrocytomas in children: a4- Weisfeld-Adams J D, Murphy DM, Wisoff JF, Sposto study of 102 cases. Pediatr Neurosurg 2001; 35(6):311-317 R, Young D, Jonathan L, et al. The impact of extent of 11-Korones DN, Fisher PG, Kretschmar C, Zhou T, Chen Z, surgical resection of consensus-reviewed pediatric Kepner J, Freeman C. Treatment of children with diffuse intracranial high-grade glioma on outcome: a report of the intrinsic brain stem glioma with radiotherapy, vincristine children’s cancer group trial no. ccg-945. Neuro-oncol and oral VP-16: a Childrens Oncology Group phase II 2006; 8(4):391–500. study. - Pediatr Blood Cancer. 2008 Feb; 50(2):227-30.5- Knab B, Connell PP. Radiotherapy for pediatric brain 12 -López-Aguilar E, Sepúlveda-Vildósola AC, Betanzos- tumors: when and how. Expert Rev Anticancer Ther Cabrera Y, Rocha-Moreno YG, Gascón-Lastiri G,et al. 2007; 7(12 Suppl):S69-77. Phase II study of metronomic chemotherapy with6- Gilger E, Fouladi M, Kocak M, Wallace D, Gray thalidomide, carboplatin-vincristine-fluvastatin in the Buchanan G. Functional outcome of children ≤ 4 years of treatment of brain stem tumors in children. Arch Med Res. age with CNS malignancies. Neuro-oncol 2006; 8(4):391- 2008 Oct; 39(7):655-62. 500.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Brossard y col… Tumores del sistema ner…childhood diffuse brain stem tumors: comparison of results 17- Mavroidis P, Ferreira BC, Shi C, Delichas MG, Lindin different treatment modalities. Clin Transl Oncol 2006; BK, Papanikolaou N. Comparison of the helical8(1):45-49. tomotherapy and MLC-based IMRT radiation modalities in14- Kawabata Y,Takahashi JA, Arakawa Y, Hashimoto N. treating brain and cranio-spinal tumors. Technol Cancer ResLong-term outcome in patients harboring intracranial Treat. 2009 Feb; 8(1):3-14.]ependymoma. J Neurosurg 2005; 103(1):31-7. 18- Partap S, Fisher PG. Update on new treatments and15- Dunbar E.M, Hoang B.T, Friedman W.A. Prognostic developments in childhood brain tumors. Curr Opin Pediatrimplications of extent of surgery and histology on 2007; 19(6):670-674ependymomas of the fourth ventricle: a 45-year experience 19--Kato K, Inao S, Ikeda H.High dose chemotherapy withat the University of Florida. Neuro-oncol 2006; 8(4):391– peripheral blood stem cell transplantation in patients with500. pediatric malignant brain tumors Neuro-Oncology16-.Lo SS, Fakiris AJ, Abdulrahman R, Henderson MA, 2004;6:460.Chang EL, Suh JH, Timmerman RD. Role of stereotactic 20-Grill J, Bhangoo R. Recent development inradiosurgery and fractionated stereotactic radiotherapy in chemotherapy of pediatric brain tumours. Curr Opin Oncolpediatric brain tumors. Expert Rev Neurother 2008; 2007; 19(6):612-615.8(1):121-32. 18Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEAPOR ANEURISMA CEREBRAL ROTOGUÍAS DE MANEJO CLÍNICO 2010-UNA PROPUESTA AL CAPITULOVASCULAR DE LA FLANC 19GUIDELINES FOR THE MANAGEMENTOF SUBARACHNOID HEMORRHAGEDUE TO RUPTURED CEREBRALANEURYSMA PROPOSAL TO THE VASCULARCHAPTER OF THE LATINAMERICAN FEDERATION OFNEUROSURGIC SOCIETIES (FLANC)Drs: Edgardo Spagnuolo, Leónidas QuintanaDeclaración de intereses:Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses al publicar este manuscrito, como tampocohan recibido financiamiento de entidades anexas al que hacer médico, que pudieran alterar elcorrecto sentido de de lo expresado en éste trabajo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col…INTRODUCCIÓN Y ASPECTOS GENERALES hemorragia subarac…Los aneurismas cerebrales son Por los datos expuestos es claro que se debenmalformaciones vasculares que se extremar los esfuerzos para: prevenir losencuentran presentes en cifras nada sangrados o en caso de que ellos ocurran,despreciables en el hombre . Se considera poder tratarlos de la mejor forma posible, paraque una persona de cada 20 tiene al menos abatir en lo posible los porcentajes tanun aneurisma cerebral. También está elevados de morbimortalidad (69).demostrado que en el 25% de los casos son Un elemento fundamental a tener en cuenta esmúltiples (68). que el médico general “conozca” estaEn grandes series y en estudios realizados enfermedad: la Hemorragia Subaracnoidea, ypor los autores, está comprobado que se su gravedad. Lo importante que es elproduce un sangrado por rotura de diagnóstico correcto y precoz, para poder trataraneurisma en uno de cada 10.000 habitantes. los daños que produjo el sangrado, minimizar el 20Esta enfermedad es conocida como riesgo de complicaciones y eliminar la causa delHemorragia Subaracnoidea o Hemorragia sangrado. Lamentablemente, y quizás sea porMeníngea. Del punto de vista anatómico se su baja incidencia, pero también en parte porcaracteriza por la presencia de sangre en el falta de conocimiento, no se piensaespacio subaracnoídeo. Si bien la causa más habitualmente en una HSA ante un pacienterelevante de la hemorragia subaracnoidea es que consulta por una cefalea de inicio brusco, de gran intensidad, etc. Este problema quela rotura de aneurismas cerebrales, hay otras conocemos como: “Errores diagnósticos en lacausas que la pueden provocar como HSA”, es una entidad que llega casi al 40% detraumatismos de cráneo (porcentualmente la los pacientes que consultan por cuadros típicos.causa más frecuente), disecciones arteriales, El error diagnóstico se da en un ampliosangrados de tumores, discrasias sanguíneas, espectro de colegas, desde médicos de familia,drogas etc. De todas maneras a partir de pasando por médicos generales de hospitalesahora se usará el término de Hemorragia periféricos no especializados, médicos deSubaracnoidea como aquella causada por emergencias móviles e incluso a nivel derotura de aneurismas (56,68). especialistas. Es nuestro deber, realizar unaLa Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una correcta docencia, y dentro de esta unaenfermedad “devastadora”. Tiene una educación médica continua, para lograr que elmortalidad muy elevada, ya sea en el diagnóstico sea precoz y de ahí poder llevarmomento del sangrado o por complicaciones adelante un tratamiento adecuado para lograrposteriores a este. Del total que mueren: un los mejores resultados. Otro punto que debe30% mueren antes de llegar al Hospital, un ser bien conocido, es que muchas veces un35% como consecuencia de los tratamientos profesional, desde el médico de familia y hastaque se realizan y 35% como consecuencia de un neurólogo, puede recibir en la consulta a uncomplicaciones propias de la Hemorragia paciente a quien se le diagnosticó unSubaracnoidea como son el resangrado y el aneurisma en un estudio realizado por otravasoespasmo. Además entre los que sobrevi- causa no vinculada al mismo. Por ejemplo cuando se hace una Tomografía de Cráneo porven al sangrado, la posibilidad de quedar con un traumatismo. El gran error sería no referiralguna secuela neurológica, ya sea focal o este paciente a un neurocirujano vascular paraneurosicológica, está cercana al 50%. Por lo que le explique la necesidad de tratar esatanto hay que tener presente que tan solo el malformación y las diferentes alternativas que25% de quienes sufren un sangrado por un para ello existen. Más adelante se profundizaráaneurisma quedan bien y pueden retomar su en este tema (4,35).vida previa. A éstas cifras tan desastrosas hay Una vez diagnosticada la HSA e identificada laque agregarle que la mayor incidencia de causa, que como dijimos la mayoría de lassangrados se producen entre la cuarta y la veces es secundaria a un aneurisma cerebral, sesexta década de vida, o sea en adultos entra en otro gran tema y es el tratamientojóvenes, en plena edad productiva, muchos “ideal” para eliminar esa malformación. Lode ellos jefes de familia, por lo que el costo mismo sucede como ya se dijo con lossocio económico es muy elevado. aneurismas no rotos diagnosticados.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…Este es el punto principal de este trabajo; estructurales de la pared arterial y queofrecer guías que sirvan como orientación llevarían a la formación de lapara el médico general, para el intensivista malformación. Apoya ésta hipótesis lae incluso para el especialista sin dedicación presencia de aneurismas cerebrales ena esta patología de cómo enfrentar ésta pacientes con relación familiar. En éstossevera patología de alta morbimortalidad, casos de HSA ocurre en pacientes con uncomo se mencionó anteriormente. Las desorden genético claramente definido, loguías no representan reglas, lo que se cual determina una mesenquimopatía, yquiere es ofrecer pautas de manejo, ésta se asocia a la debilidad de la paredsiguiendo los criterios internacionales en la arterial.terapia de estas malformaciones, creando Por último son bien conocidos losasí un marco referencial para su adecuado secundarios a traumatismos que afectan 21diagnóstico y tratamiento (4,34). arterias cerebrales, especialmente aquellos¿QUÉ ES UN ANEURISMA? de alta energía cinética, aneurismas que seAneurisma es una palabra que deriva del asocian a tumores cerebrales ,y agriego y que significa: “dilatación o ensan-chamiento” (Ana: a través de…; Eurys: enfermedades sistémicas infecciosas, comoamplitud, dilatación). Los aneurismas la endocarditis bacteriana, y que puedencerebrales son dilataciones localizadas de determinar la presencia de un aneurismala pared del vaso arterial y que por lo cerebral.general se encuentran en puntos de Normalmente la pared de una arteriabifurcación o en relación con el origen de cerebral tiene tres capas: a).una capauna rama arterial. Se clasifican de diferente interna (íntima), compuesta por unamanera, teniendo en cuenta el tamaño, la membrana elástica, una delgada capa deforma, la localización y la etiología (57,69). colágeno y endotelio; b) una capaUna de las clasificaciones más importantes intermedia, compuesta por fibrasen estas lesiones es aquella que los musculares lisas y escasas fibras elásticas ydistingue entre aneurismas saculares y c) una capa externa, formadafusiformes. Los aneurismas saculares son esencialmente por fibras colágenas.aquellos que tienen forma de globo con un Muchas veces y por defectos en elfondo groseramente redondeado y un desarrollo embrionario, en las zonas decuello de menor tamaño por el cual se bifurcación o de origen de ramas, existecomunica con la arteria que le da origen; una solución de continuidad de la capamás del 90 % de éstas malformaciones media, existiendo solamente la capapertenecen a esta categoría; en la externa y la interna. O sea estas son zonasliteratura anglo-sajona se les conoce como de debilidad de la pared arterial. Este“berry aneurysms”. Los aneurismas fusi- defecto puede variar en su dimensión,formes constituyen verdaderos ensancha- pudiendo llegar a ser muy extenso enmientos difusos en un sector de una comparación con el tamaño vascular (15,arteria, sin un cuello identificable. 16, 46, 68).Clásicamente se habla de una Lo expuesto, corresponde a lo que sería el“predisposición” congénita, o sea que origen de la mayoría de los aneurismashabría cierta alteración en la pared de la saculares que conocemos y que sangran enarteria que favorecería el desarrollo del los adultos jóvenes. Esto tambiénaneurisma con el correr de los años. Así, se explicaría el porqué de la existencia demencionan enfermedades sistémicas, de éstas “familias de aneurismas”. O dicho debase genética, que cursan con alteración otra manera, aneurismas en variosen la estructuración de los tejidos de integrantes de una misma familia, inclusosostén, que determinarían modificaciones en diferentes generaciones.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…Pero otras veces puede ser que no exista incluso algunas veces con calcificaciones.ese defecto congénito de la pared y que el Esto es más frecuente en los aneurismasmismo se de por el deterioro de la pared cerebrales gigantes. Pero tanto estos comoarterial secundario a “agresiones”, como los pequeños, pueden tener una paredser la arteriosclerosis, traumatismos, laminar, lo que los hace propensos alhipertensión arterial, tabaquismo, sangrado.patologías que determinan o se asocian a No está tampoco aclarado porqué se da elfactores de stress hemodinámico. Como sangrado en determinado momento. Siconsecuencia de estas afecciones se bien hay muchos casos en que el mismoproducen muchas veces disecciones de la acontece durante un esfuerzo físicopared arterial, con aparición de aneurismas importante, otras veces no se encuentradisecantes (4). relación, por el contrario se da durante el 22Sea cual sea el mecanismo que lleva a la sueño.alteración de la pared arterial (dejando Si está claro que hay factores quezonas débiles), con el correr de los años y predisponen al sangrado, como porcon el “empuje o impacto” de la presión ejemplo el tabaquismo, la hipertensiónarterial, ya sea en un normotenso, pero en arterial, la edad (pacientes de más de 45mayor medida en un hipertenso, años), antecedentes de sangrados previos,determinan que se vaya formando una antecedentes familiares de HSA,dilatación, la mayor de las veces sacular, poliquistosis renal, etc (60,68,70).que es el aneurisma. EVOLUCIÓN DE LAS GUÍAS Y DEL TRATAMIENTOA pesar de todo lo expuesto hay que tener Hace 10 años, en el año 2000, laen claro que una hemorragia Federación Latinoamericana desubaracnoidea secundaria a un aneurisma Neurocirugía, durante su encuentroes un hecho esporádico, y más aún, su científico bianual (Congreso Latinoamericanorelacionamiento con un predisposición de Neurocirugía – CLAN), y bajo lagenética es más excepcional. Hay estudios presidencia del Dr.Tito Perilla de Colombia,incluso que no relacionan el defecto con creó Capítulos de subespecialidades, con eluna alteración congénita de la pared fin de que grupos de especialistasarterial, sino con una alteración en la dedicados a alguna patología en particular,secreción de enzimas proteolíticas, que desarrollaran la misma a nivel regional. Esdeterminarían la alteración de la pared así que entre otros se crearon los capítulos:arterial. Este párrafo es fundamental para VASCULAR, PEDIATRÍA, COLUMNA, TRAUMAque el médico que tiene que hablar o E INTENSIVISMO, FUNCIONAL, NERVIOrelacionarse como tratante de la familia de PERIFÉRICO, TUMORES.quien padeció el sangrado, debe dejar bien El capítulo de Neurocirugía Vascular, fueclaro que si no hay antecedentes familiares presidido desde su inicio y hasta el añode sangrados similares, no hay porque 2006 por el Profesor Leónidas Quintana depensar que otro integrante de ese núcleo Chile. Lo sucedió el Prof. Francisco Revillafamiliar pueda tener un aneurisma. Esto de México y actualmente está a cargo elsería excepcional. Prof. Roberto Santos de Ecuador. EsteDe más está decir, que esa dilatación Capítulo, al igual que la mayoría se dividióaneurismática, tendrá una pared más débil en tres facultades (norte, centro y sur), conque la de una arteria normal por la falta de un coordinador para cada facultad. Latejido muscular y por ende su fragilidad y función de los coordinadores fue y es la desu predisposición a romperse. El grosor de realizar Simposios, Cursos, etc. a lo largola pared del aneurisma es muy variable. de toda la región, con el fin de hacer llegarNo es uniforme ni en aneurismas pequeños a todos los neurocirujanos y a los médicosni en los gigantes. Muchas veces pueden en general información y difundir cómotener paredes engrosadas con tejido fibroso tratar las diferentes patologías, con laNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…presencia de especialistas que de otra Este concepto no es correcto. Nuncamanera sería muy difícil que llegaran a debería solicitarse un tratamiento sin ver a“todos los rincones” del continente. que malformación vascular se enfrenta elAdemás de lo anterior, la Directiva del especialista. De ahí la importancia de queCapítulo Vascular y desde un principio se quien decida y trate al paciente (ya sea conpropuso varias metas, entre ellas, la cirugía convencional o cirugíaconfección de “Guías de Manejo” de las endovascular) sea un neurocirujano.patologías más importantes que integran Cada vez está más extendido el concepto aesta subespecialidad: Aneurismas y nivel mundial de que todo aneurisma debeMalformaciones Arteriovenosas y como ser tratado por neurocirujanos. En suotra meta la realización de un libro, en el entrenamiento, aquellos que se dediquen aque participaran especialistas de toda la patología vascular, deben tener 23América, y que pudiera ser de fácil formación quirúrgica y formacióndistribución en toda la región. endovascular. Es la única manera en la queEn el año 2003, se publicaron las primeras el mismo especialista pueda decidir cual“Guías de Manejo de los aneurismas tratamiento es el ideal para cadacerebrales”. Ahora uno de los fundadores aneurisma. Esto no siempre es sinónimo dedel Capítulo y presidente del mismo por 6 que el mismo especialista profundice enaños (LQ) y el coordinador de la Facultad ambas técnicas. Pero la integración en unSur del Capítulo (ES) “intentan” poner al mismo equipo de neurocirujanos quedía estas guías, extendiéndolas tanto para puedan discutir en un mismo “idioma” esaneurismas rotos como para los no rotos lo ideal. O sea, sabrán las ventajas,(60). desventajas y dificultades de cadaLas guías no deben ser tomadas en forma procedimiento quirúrgico (8, 10, 12).rígida, por el contrario, se tienen que En la década del 90 se comenzó aadaptar a cada país y dentro de estos a popularizar la terapia endovascular condiferentes regiones. Dependen de la “coils” (pequeños resortes con los que seexperiencia que tenga el equipo de rellena el saco aneurismático), que lleva aespecialistas tratantes. Dicho de otra la trombosis intraluminal del aneurisma. Enmanera, si se cuenta con un neurocirujano base a la experiencia obtenida en los pri-vascular con experiencia o si se tiene meros años de su utilización, se realizaronneurocirujano endovascular con la trabajos cooperativos comparando resulta-necesaria formación como para tratar dos de cirugía y terapia endovascular. Elestas malformaciones brindándole al más importante, conocido como ISATpaciente las mayores garantías posibles. Lo (estudio cooperativo centraliza-do enideal es que se cuente en un mismo equipo Europa), mostraba una clara inclina-cióncon neurocirujanos vasculares y hacia la terapia endovascular (22,48). Estosneurocirujanos endovasculares, de forma trabajos fueron criticados desde elde que cada caso sea discutido en conjunto principio por los neurocirujanos vasculares,y de esa manera determinar que ya que se insistió que la comparación setratamiento es el más adecuado para cada realizó entre Centros de Referencia deaneurisma en particular. primer nivel en terapia endovascular, conEl primer concepto que hay que erradicar y otros de segundo nivel en cirugía. Variosque lamentablemente se está difundiendo años después un segundo estudio (ISAT II)no solamente entre la comunidad de no mostró tanta diferencia de resultadosneurocirujanos, sino que también a nivel entre cirugía y cirugía endovascular. Lade médicos intensivistas y médicos discusión a nivel mundial siguió, y en losgenerales, es que cuando tienen un caso últimos 4 ó 5 años, son múltiples los traba-de un paciente con una hemorragia jos publicados comparando resultados ysubaracnoidea, le solicitan: “Arteriografía múltiples son las presentaciones en Con-con eventual tratamiento endovascular”. gresos, también comparando si es mejor elNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…tratamiento endovascular o la cirugía a Se llega incluso al extremo de que encielo abierto (29,30,37,38,43,62,67). Esta algunos Centros no hay o no habíadiscusión de que terapéutica era la mejor neurocirujanos que estuvieran aptos parapara tratar cada aneurisma en particular ya cirugías convencionales de aneurismas.prácticamente no se da en los Centros de Lo que si hay que aceptar es que proponerReferencia, donde se logra analizar cada guías para el manejo de los aneurismascaso en grupos multidisciplinarios. Incluso cerebrales es algo que se debe tomar comoMolyneaux y Kerr (49), dos de los “para el momento”, y que quien lasprincipales impulsores del ISAT en reciente formule debe estar atento a lospublicación establecen que la aparentesuperioridad del uso de los “coils” sobre los permanentes cambios y avances, paraclips no se ha demostrado en variadas plasmar estas modificaciones en 24situaciones (por ejemplo: localización y actualizaciones a las guías que ahora setamaño del aneurisma, edad, etc). proponen (13, 45, 60). No hay más queLo que no se discute en ningún lado es que leer las “Guías para el manejo de losun aneurisma que sangró debe ser tratado. aneurismas cerebrales”, propuestas por laNo es aceptable que un aneurisma quesangró no se “elimine” de la circulación American Heart Asociation, publicadas en(55). enero del 2009 en “Stroke”(12). Las mis-En 1967 Charles Drake (19), uno de los más mas fueron formuladas en el 2006 y reciénimportantes neurocirujanos de todos los publicadas en el 2009. Revisando latiempos y con dedicación a la neurocirugía bibliografía en que se basan dichas pautas,vascular, en un trabajo sobre el trata- encontramos que se estudiaron más demiento de aneurismas cerebrales expresó 500 trabajos. Lo llamativo es que más dello siguiente:“La finalidad del tratamiento de un 60% de esas fichas bibliográficos son de laaneurisma es lograr una completa y década del 90, o sea durante el auge de lapermanente oclusión del saco, sin compro- terapia endovascular. Con respecto ameter la arteria en que se origina, así como trabajos publicados en los últimos años detampoco ninguna rama arterial vecina, y la revisión (2005-2006), son menos de 40 ysin inducir complicaciones médicas y/o curiosamente solamente dos o tres seneurológicas” refieren a cómo tratar los aneurismas. LaSi bien esta frase en su momento hacíareferencia solamente a la cirugía, bien se mayoría de estos son sobre diagnóstico opuede aplicar también a la neurocirugía sobre tratamiento médico del vasoespas-endovascular y tiene la misma vigencia y mo, etc. o sea todo lo que se avanzó en losvalidez que en la década del 60. O sea, últimos 5 años en neurocirugía vascular, entanto se prefiera la cirugía directa o la las técnicas de microdisección quirúrgica,cirugía endovascular, lo que se busca es en neuroanestesia y en la colaboración delocluir el aneurisma, eliminarlo perorespetando el vaso madre y todas las neuromonitoreo no son consideradas.ramas arteriales vecinas (2, 13, 18, 64). Tampoco lo son, las múltiples publicacionesPor lo tanto lo primero que se quiere de los últimos años sobre comparación detrasmitir, es que hay que renovar el interés resultados quirúrgicos y endovasculares.de todos los neurocirujanos por estas Hay que tener en cuenta los recientes trabajospatologías. Lamentablemente, desde publicados de quienes se dedican terapiamediados de la década del 90, y sobre todo endovascular, donde se encuentran lasen varios países de Europa se dejó de operar complicaciones de estos tratamientos y lasaneurismas, dando paso en casi un 100% de nuevas técnicas que se están aplicando (49).los casos a la terapia endovascular.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…Algo similar sucede con los estudios El sangrado, determinando una hemorragiadiagnósticos. Los avances en AngioTC con subaracnoidea es la forma principal dereconstrucción 3D y en Angioresonancia, presentación. La cefalea es el síntoma mástambién con reconstrucciones, ha llevado común. Esta es bastante característica: deque en los últimos 2 o 3 años aparecieran inicio brusco, explosiva, muy intensa, y queun importante número de publicaciones por lo general no cede con analgésicossobre los beneficios de estas técnicas y su comunes. El paciente muchas veces lacomparación con una angiografía digital. relata como la peor cefalea de su vida. EsCuando se propusieron las guías importante que el médico interrogue bienmencionadas más arriba, era claramente las características de la misma, ya quesuperior en diagnóstico con angiografía muchas veces este síntoma es minimizado.con respecto a lo que puede brindar una Nauseas y vómitos; pérdida fugaz de 25TC o una RM, con equipos adecuados. En conocimiento; crisis epilépticas (hasta enla actualidad estos criterios han cambiado un 10% de los casos), coma, instalación de(12, 24, 28, 36, 47, 60, 63). un déficit neurológico (ya sea toque de unGUÍAS par craneano o sufrimiento de vía larga),Para formular las guías hay que basarse etc. son las formas habituales desobre todo en niveles de evidencia, que presentación clínica. El examenpueden ser de Clase I, II o III de acuerdo al neurológico puede ser muy florido, o sertamaño de la muestra, o de niveles A, B o C muy “inocente”, lo que puede llevar ade acuerdo al grado de certeza del errores. La rigidez de nuca no está siempretratamiento realizado (56,60). presente.PREVENCIÓN DE LA HSA Y MODIFICACIONES 1. La HSA es una emergencia médicaDE LOS FACTORES DE RIESGO 2. Síntomas y signos: Cefaleas (de inicioLa relación entre la hipertensión arterial y brusco y usualmente muy intensala HSA aneurismática es incierta; sin Nauseas y vómitosembargo el tratamiento de la hipertensión Compromiso de conciencia de gradoarterial con fármacos adecuados se variable.recomienda para prevenir accidentes Déficit neurológico focal (variable)vasculares isquémicos, hemorragias Signos meníngeoscerebrales, enfermedades cardíacas, 3. Es frecuente la falla en el diagnóstico yrenales y en otros órganos (Clase I, nivel de como consecuencia, su mal pronósticoevidencia A). general.La cesación del hábito de fumar es EVOLUCIÓN CLINICAsuficiente para disminuir el riesgo de HSA, 1. La gravedad de la hemorragia inicial seaunque la evidencia para esta asociación es debe determinar con rapidez, porque esindirecta (Clase IIa, nivel de evidencia B). el indicador pronóstico más útil de losLos controles de pesquisa de ciertas resultados de la HSA aneurismática, ypoblaciones de alto riesgo para los las escalas de graduación de la HSAaneurismas no rotos es de valor incierto dependen en gran medida de este(Clase IIb, nivel de evidencia B). Se pueden factor, y son útiles para la planificaciónutilizar los avances en imagenología no del cuida-do futuro, e informe a lainvasiva en las pesquisas, pero la familia y otros médicos (Clase I, nivel deangiografía digital sigue siendo el estudio evidencia B) (17, 39).diagnóstico más preciso para diagnosticar 2. La revisión de casos y estudios de cohorteun aneurisma cerebral (5, 52, 56, 60). prospectivos han demostrado que en losPRESENTACIÓN CLÍNICA aneurismas rotos no tratados, hay alPor lo general la manera de manifestarse menos un 3% a 4% de riesgo declínicamente un aneurisma es por un resangrado en las primeras 24hs ycuadro clínico bastante típico. posiblemente mucho mayor que se pro-Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac… duzca un resangrado inmediato, en las 4. Discapacidad moderada a severa; inca- primeras 12hs después del ictus inicial. paz de caminar solo sin ayuda e incapaz Hay un 1% a 2% acumulativo de riesgo de realizar el cuidado corporal sin ayuda de nueva hemorragia por cada día en el 5. Discapacidad severa; postrado, inconti- primer mes, y un riesgo de 3% por año, nencia, requiere cuidado y atención luego de los 3 meses de la HSA inicial. permanente (enfermería a permanencia Se recomienda realizar una evaluación o similar) urgente y tratamiento en pacientes con 6.- Muerto sospecha de HSA (Clase I, nivel de ESCALA TOMOGRÁFICA DE COLUMBIA evidencia B) (3,15) (FISHER MODIFICADA -2006)3.-En el triaje de los pacientes para el Grado 1.- Sangrado subaracnoideo, holo- tratamiento de los aneurismas rotos, los cisternal o lateralizado, de escasa magni- 26 factores que pueden ser considerados tud (1mm de espesor) para determinar el riesgo de resangra- Grado 2.- Sangrado subaracnoideo de esca- do, se incluyen: a) la gravedad inicial; b) sa magnitud, asociado a sangrado intraven- el intervalo de admisión; c) la tricular. hipertensión arterial; d) sexo; e) las Grado 3.- Sangrado subaracnoideo holocis- características del aneurisma; f) la ternal o lateralizado de importante magni- hidrocefalia; g) la rapidez del estudio tud (+ de 1mm de espesor) angiográfico; h) la presencia de un Grado 4.- Sangrado subaracnoideo de im- drenaje ventricular (Clase IIb, nivel de portante magnitud, asociado a hemorragia evidencia B). intraventricular y/o hemorragia parenqui-ESTADIFICACIÓN matosaEl grado de compromiso neurológico Si bien la Escala de Fisher, que fueutilizando alguna de las escalas aceptadas presentada en el año 1980 (20), demostróen la HSA pueden ser de utilidad en el con los años una importante correlaciónpronóstico y en el triage ( Clase IIa, nivel de entre el grado tomográfico y laevidencia B) eventualidad de presentar unEscala de la Federación Mundial de vasoespasmo, la Escala de Columbia, siNeurocirugía (WFNS) (19) bien tiene pocos años de puesta enGrado 0: Glasgow 15, sin HSA práctica, parece guardar una mayorGrado 1: Glasgow 15, sin déficit focal relación entre el sangrado tomográfico y elGrado 2: Glasgow 13-14, sin déficit focal riesdo de desarrollar un vasoespasmo (23):Grado 3: Glasgow 13-14, con déficit focal Grado1: 10% de riesgo; Grado 2 y 3: 20%Grado 4: Glasgow 7-12, sin o con déficit fo- de riesgo y el Grado 4: 40% de riesgo.cal DIAGNÓSTICOGrado 5: Glasgow 3-6, sin o con déficit fo-cal La HSA es una emergencia médica que seEvaluación funcional. Escala de seguimien- diagnostica mal en un alto porcentaje deto clínico de Rankin (56,60) casos. Debe existir un alto nivel de0. Asintomático sospecha de HSA en los pacientes con1. Sin discapacidad significativa a pesar de inicio agudo de una cefalea severa (Clase I, los síntomas; capacidad de realizar las nivel de evidencia B) actividades y deberes normalmente. Qué es lo que se propone en las guías con2. Discapacidad leve; incapaz de realizar respecto al diagnóstico: para confirmar una todas las actividades previas; pero capaz hemorragia subaracnoidea el primer de cuidarse sin ayuda. estudio y quizás el único que haya que3. Discapacidad moderada; requiere de hacer es una tomografía de cráneo (TC) cierta asistencia pero es capaz de (Clase I, nivel de evidencia B). cuidarse solo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…Esta es positiva en la gran mayoría de los 2. Angiotomografía. Los permanentescasos. Puede ser negativa si el estudio es avances en el perfeccionamiento de losrealizado varios días después del sangrado. tomógrafos, con la aparición de equiposSe considera que si el mismo no fue muy que permiten reconstrucciones vascularesmasivo, al 5º día la sangre ya puede estar en la modalidad 3D, han permitido que unaisodensa, (es decir del mismo tono gris) buena angiotomografía sea suficiente estu-con respecto al parénquima y no poder dio para el diagnóstico de un aneurismadetectarse. Más precozmente, si el cerebral y para poder mediante estesangrado fue muy escaso, puede pasar procedimiento diagnóstico planificar eldesapercibido. También en el caso de una tratamiento a realizar (Clase IIb, nivel dehemorragia de un aneurisma del sector evidencia B). Tiene la ventaja sobre laposterior, vecino al agujero occipital o un angiografía en que no es un estudio 27sangrado a nivel espinal, la tomografía invasivo (solamente requiere de la adminis-puede ser normal (69). tración de contraste intravenoso). Es unSi la TC es negativa y existe la sospecha de método diagnóstico rápido, y en donde launa HSA se debe realizar una punción reconstrucción tridimensional nos permitelumbar (PL). No puede haber una HSA con visualizar la malformación de la mismaPL normal. Las alteraciones en el Líquido manera que se encuentra en la cirugía,Céfalo Raquídeo secundarias a la HSA, incluyendo sus relaciones con las estructuraspersisten hasta la tercera o cuarta semana óseas y parenquimatosas vecinas. Inclusoposteriores al sangrado (glóbulos rojos aunque exista vasoespasmo el aneurisma secrenados al principio y luego xantocromía puede visualizar. Además se verá la malfor-en el líquido) (Clase I, nivel de evidencia B) mación en su totalidad (su tamaño real) a(60). diferencia de lo que puede suceder en unaLa Resonancia Magnética (RM) no es un angiografía, donde si existen coágulos oestudio rutinario para diagnosticar una trombosis parcial de la pared delHSA, pero es más sensible que la TC para aneurisma se rellena con el contraste solomostrar metabolitos de la sangre en el “la luz” de la malformación y no se tendráespacio subaracnoideo cuando esta está una clara idea del tamaño real delevolucionada. Pero en agudo, es la aneurisma. También nos dará una claratomografía quien tiene más sensibilidad información del “cuello” del aneurisma, deEn suma: recomendación para el su relación con los vasos arteriales vecinos.diagnóstico de HSA: En otras palabras el cirujano tendrá de1. Tomografía Computada de cráneo antemano una buena idea de las posibles2. Punción Lumbar dificultades y o ventajas tanto con cirugía3. Resonancia Magnética de Cráneo como con terapia endovascular.Una vez confirmada la HSA se debe Es imprescindible para que sea suficienteinmediatamente buscar la causa del estudio, el contar con un tomógrafosangrado. (multislice) que brinde imágenes de buenaSe recomienda habitualmente para esto la calidad, con el “software” adecuado pararealización de: obtener la correcta reconstrucción 3D y de1.- Angiografía digital de los 4 vasos de un equipo técnico médico y técnico no médico entrenados para realizar el estudiocuello completo y poder interpretar plenamente2.- Angiotomografía las imágenes.3.- Angioresonancia. 3. Angioresonancia. Aquí también se puede1. La angiografía digital de vasos de cuello afirmar que el permanente avance en eles un estudio invasivo (requiere de un perfeccionamiento de los resonadores hacateterismo), pero en manos expertas permitido mejorar la calidad de las imágenestiene muy bajo riesgo de complicaciones. obtenidas por resonancia magnética.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…Las angioresonancias son estudios que 2.- Angiografía digital de 4 vasos de cuellohace unos años, nos podían dar 3.- Angioresonanciadiagnósticos aproximados de si existía un TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIAaneurisma, pero no precisaban SUBARACNOIDEA POR ANEURISMAScorrectamente sus relaciones. Incluso Este se divide en dos, el tratamiento de lapequeñas malformaciones podían no ser malformación vascular, o sea el aneurismadiagnosticadas. Los nuevos equipos y el tratamiento médico para revertir elbrindan imágenes muy buenas, pero no daño ya causado por el sangrado y evitar obrindan tan completa información como minimizar la aparición de complicaciones.una angiotomografía. De todas maneras TRATAMIENTO DEL ANEURISMApuede ser un estudio suficiente para ir a la Como se ha expresado desde el inicio decirugía de un aneurisma (Clase IIb, nivel de este trabajo hay dos maneras de “eliminar” 28evidencia B). el aneurisma. Cirugía directa a cielo abiertoSi se cuenta con todas las posibilidades o cirugía endovascular.diagnósticas mencionadas, y con esto nos La cirugía directa, mediante un abordajeestamos refiriendo a equipos que puedan microneuroquirúrgico, es el tratamientobrindar las mas correctas y perfectas definitivo clásico para ocluir laimágenes, se considera que la malformación.angiotomografía sería el estudio inicial y Las técnicas quirúrgicas han evolucionadoquizás el único para confirmar la presencia con el correr de los años, desde que sede un aneurisma y planificar su empezó con el “clipado” (colocación de untratamiento. Además tiene la ventaja que clip en el cuello del aneurisma) en formano es un estudio invasivo y que si el rutinaria, a partir de la segunda mitad delaneurisma en cuestión es una siglo XX. Prácticamente hasta principios demalformación que a priori se puede la década del 90 fue el único tratamientoconsiderar para cirugía abierta y no para efectivo.cirugía endovascular, el hecho de no tener Los permanentes avances en las técnicasal paciente con un catéter guía colocado microquirúrgicas para la disección de lasno inclinará la “balanza” a la terapia cisternas y de los vasos cerebrales; elendovascular. mejor conocimiento de la neuroanatomía,Dicho de otra manera, si al paciente se le reforzada con los permanentes cursos derealiza como primer estudio una entrenamientos de los neurocirujanos y elangiografía digital y se diagnostica un desarrollo de nuevos modelos de clips y laaneurisma, y si el mismo es primariamente aparición de nuevo instrumental micro-para cirugía (lo que se explicará más quirúrgico y de microscopios de granadelante), o si es de dudosa definición de sofisticación, asociado al desarrollo decual tratamiento realizar, al tener el nuevos planes anestésicos (mejores drogascatéter guía colocado, obviamente se y subespecialización de los anestesiólogos)inclinará el tratamiento a la neurocirugía y la asistencia de monitoreo neurofisio-endovascular. O sea el hacer el diagnóstico lógico, han permitido que los porcentajescon angiotomografía, aparte de las de morbimortalidad con la cirugía seventajas ya expuestas, no predispondrá al redujeran dramáticamente en las últimasneurocirujano a una terapéutica que puede décadas. Estos porcentajes pueden llegar ano ser la indicada para ese caso en menos del 1% en Centros de Referenciaparticular. donde hay neurocirujanos que se dedicanEn suma, recomendación para el exclusivamente a neurocirugía vasculardiagnóstico de aneurisma: (para algunos aneurismas: dependiendo de1.- Angiotomografía con reconstrucciones características y localización y obviamente3D (Tomógrafo multislice de 16,32 o 64 de la condición clínica del paciente).canales).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…En la mayoría de los Centros Desde la década del 70 se estaba probandoneuroquirúrgicos de referencia – y siempre con diferentes dispositivos para “rellenar”teniendo en cuenta que existan el aneurisma por métodos endovasculares,neurocirujanos con dedicación a para lograr su oclusión. Pero fue recién enneurocirugía vascular - los porcentajes 1991 que Guglielmi describe la técnica conglobales de mortalidad para aneurismas los coils. Estos se fueron perfeccionandooperados en pacientes que ingresaron con con el correr de los años, mejorando susuna HSA (independientemente del grado prestaciones, lográndose mejoresde la HSA) es de menos del 10%. La resultados a medida que aparecían nuevosmorbilidad en estos casos es de alrededor dispositivos y que quienes se dedican a ladel 25%. Hay que tener en cuenta que práctica endovascular fueron adquiriendoestos son valores globales, estadísticos que mayor experiencia. En la misma década 29salen de cirugías en pacientes operados en del 90, se realizó el estudio cooperativoexcelente condición neurológica (grado I), nombrado más arriba (ISAT), en el que seen buenas condiciones (grado II), y así evidenciaban mejores resultados con lasiguiendo hasta los operados en muy mala terapia endovascular que con la cirugía acondición (grados IV y V). Para los cielo abierto. A las críticas ya expuestas aaneurismas operados, pero que no ese trabajo, se le debe agregar la falta desangraron, estos porcentajes bajan hasta un seguimiento a largo plazo, lo queun 1% para la mortalidad y menos del 10% permitiría una mejor comparación entrepara la morbilidad (3, 4, 8, 9, 10, 14, 24, 25, cirugía y cirugía endovascular.28, 40, 41, 50, 68, 69). Las últimas revisiones publicadas, conCon la eliminación del aneurisma mediante diferente grado de evidencia han puestola colocación de un clip y si el control en claro que en cuanto a la mortalidad y laimagenológico posterior (angiografía intra- morbilidad, los porcentajes sonoperatoria, postoperatoria o angioTC) prácticamente similares con ambasmuestra la oclusión completa del técnicas (14, 43, 49, 55, 62).aneurisma, se puede concluir que la En la actualidad, quizás las mayores“enfermedad aneurisma” está curada. La diferencias estén en que con la terapiamayoría de las series y en las condiciones endovascular, los porcentajes de oclusiónantes mencionadas hablan de más de un completa, son menores a la que ocurre con99% de curación. Hay que dejar en claro la cirugía. Varía según diferentes seriesque se hace referencia al aneurisma, y no entre un 90% y un 55%. Además unal daño o los perjuicios eventuales que paciente tratado con terapia endovascularpudo o pueda causar el sangrado que requiere controles angiográficos (a los 6motivó el diagnóstico, o sea la Hemorragia meses, al año, etc), debido a que unSubaracnoidea. El paciente así tratado y aneurisma incluso con oclusión completacon los resultados expuestos, no necesita puede sufrir una recanalización. Esto semás controles angiográficos posteriores puede verificar en porcentajes variables(26). según los estudios analizados, pero enA principios de la década del 90 una nueva promedio, entre un 20% y un 25% de los“era” se inició en el tratamiento de los aneurismas ocluidos vuelven a “abrirse”, yaaneurismas, con la aparición de los “coils”. sea parcial o totalmente. Esto último esEstos pequeños dispositivos de platino, en muy raro. A pesar de lo expuesto, laforma de resorte se introducen dentro de posibilidad de un nuevo sangrado en unla luz del aneurisma y van rellenando el paciente tratado por métodossaco aneurismático. El coil induce la endovasculares es baja.trombosis del aneurisma, con lo que se lo Debido a lo antes expuesto, es que se haexcluye de la circulación (48). seguido estudiando, buscando la forma deNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…complementar al coil en el intento de En las mismas se menciona: “la selecciónlograr la completa y definitiva eliminación de los candidatos apropiados para ladel aneurisma, por métodos endovas- terapia endovascular con coils es unculares, sin tener que someter al paciente proceso complejo que incluye: la condiciónal stress de la cirugía a cielo abierto. Desde clínica del paciente, las características delhace unos años se están asociando al coil la aneurisma, la técnica y el equipamientocolocación de “stents” (cilindros de metal con que se cuenta y la experiencia de quienentrelazado, que pueden expandirse por sí va a realizar el procedimiento”.solos y se adosan a la luz de la arteria), En el resumen que hacen sobre lo que seenfrentado con el aneurisma, para evitar propone para eliminar el aneurisma dice:por un lado la migración de los coils, por “1. La cirugía con clip o la cirugía endovas-otro disminuir el riesgo de compactación cular con coil está indicada en aneurismas 30de los mismos en el fondo del saco y que sangraron”. En realidad esta primeratambién para favorecer la trombosis del conclusión es indiscutible y en la práctica asaco al disminuir el flujo por el mismo y por nadie se le puede ocurrir dejar de tratar unende la presión que ejerce la sangre aneurisma que sangró, salvo que lascirculando por el interior de la condiciones del paciente sean muy malas,malformación. En esto también se ha y en esto nos referimos a un pacienteavanzado y se han ido diseñando prácticamente “en muerte cerebral”, condiferentes tipos de stents. En la actualidad un coma en la escala de Glasgow de 3, yse está trabajando con un modelo de stent con mala hemodinamia. Conducta similar“cerrado” (es decir con un entramado más se puede tomar con un paciente muycompacto), que por si solo evitaría el flujo añoso, con muy mal estado general y malassanguineo por el saco del aneurisma y de condiciones neurológicas. Salvo estasesta forma lograr su trombosis. Los excepciones, ningún aneurisma roto debeprimeros trabajos en base a esta técnica ser dejado sin tratar.(con pocos casos) se han presentado en “2.- La oclusión incompleta, tanto conrecientes eventos científicos. Pero por cirugía como con terapia endovascularahora se están utilizando en aneurismas no aumenta el riesgo de resangrado”. Aquírotos. Hay poca experiencia, al menos esta guía no discrimina lo expuesto másdocumentada con aneurismas rotos (14, arriba, e incluso lo expuesto en el mismo21, 43, 55, 67). trabajo, donde claramente se expone queEn resumen: la cirugía a cielo abierto y la los porcentajes de oclusión incompleta yneurocirugía endovascular son opciones de reapertura de un aneurisma son muchoválidas para el tratamiento de los mayores con la terapia endovascular queaneurismas cerebrales. Debido a que con la cirugía.ambas tienen morbilidad y mortalidad “3. Para pacientes con aneurismas que sonsimilares, hay que discutir muy bien cada atendidos por equipos con neurocirujanoscaso en particular antes de decidir que y neurocirujanos endovasculares contécnica se utilizará en determinado experiencia y con todas las posibilidadespaciente. técnicas para realizar ambas técnicas, laComo ya se hizo mención antes en este terapia endovascular puede serartículo, en una reciente publicación (febrero beneficiosa”. Aquí nuevamente2009), aparecida en una revista (12) de gran discrepamos, ya que hay otros factoresdifusión entre los neurólogos, neurocirujanos y adicionales a tener en cuenta que puedentambién internistas, se proponen “Guías para el inclinar la balanza a que técnica usar comomanejo de la hemorragia subaracnoidea por se expondrá más adelante.aneurismas”, escritas por un grupo dedicado alestudio del “Ataque Cerebral Agudo” de la “4. Comparando la cirugía precoz versus la“American Heart Association” cirugía diferida - entendiendo por cirugíaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…ambas técnicas-, está claramente demos- La única excepción son los aneurismas quetrado el beneficio de la cirugía precoz”. se originan en la arteria cerebelosa pósteroEsto hace años que ya no se discute en inferior (PICA). La mayoría de estos son deningún lado. La demora en tratar un fácil acceso quirúrgico y con excelentesaneurisma pone en riesgo la vida del resultados. Obviamente que no sepaciente, ya que lo expone a una de las descarta la terapia endovascular en estacomplicaciones más graves de esta enfer- topografía, ya que en manos entrenadas esmedad, como lo es el resangrado. un aneurisma al que se “llega” fácilmente yCUANDO CIRUGÍA A CIELO ABIERTO Y también con buenos resultadosCUANDO A CIRUGÍA ENDOVASCULAR inmediatos.“Se solicita angiografía de 4 vasos con El resto de los aneurismas del sectoreventual tratamiento de aneurisma”. Esta posterior, dominados ampliamente por los 31frase debe ser eliminada. No se puede de bifurcación del tronco basilar, son en suaceptar que ningún médico haga este tipo gran mayoría de fácil acceso endovascular,de pedido y menos aún saliendo de un con baja morbilidad con el procedimiento yneurocirujano. El estudio debe ser con altos porcentajes de oclusión. Por lodiagnóstico. Luego del mismo se debe tanto, aneurismas del sector posterior,discutir por neurocirujano vascular y terapia endovascular es la primera opción.neurocirujano endovascular que es lo Única excepción los aneurismas de la PICAmejor para cada aneurisma y cada paciente que se deben discutir, ya que puedenen particular. Es debido al incremento de tratarse tanto con cirugía como con cirugíalas solicitudes como se expresa en el endovascular.principio de este párrafo que se hace La discusión se da con los aneurismas delhincapié en la necesidad de tener primero sector anterior.un diagnóstico y luego tomar una decisión. Hay variables en cada aneurisma del sectorIncluso se hace mención entre los anterior, que pueden hacer inclinar laneurocirujanos en los diferentes balanza hacia uno u otro tratamiento.encuentros en Congresos, que en varios La topografía, el tamaño, el cuello, laCentros de Neurocirugía endovascular, relación con los vasos arteriales vecinos,cuando concurre el paciente a realizarse el son elementos fundamentales para laprocedimiento diagnóstico, se habla decisión. Pero esto solamente en loposteriormente con la familia del paciente referente al aneurisma propiamente dicho.y se les ofrece la oclusión inmediata. Se Hay otras variables asociadas a lo anterior,traslada así una decisión médica, como lo que también tienen su importante papeles la mejor forma de eliminar una en la decisión: la edad del paciente, lamalformación, al familiar angustiado que condición neurológica en que seno tiene conocimiento de todas las encuentra, la presencia o no deopciones y por lo tanto mal puede elegir en hematomas o voluminosas hemocisternas.ese momento de gran presión. Pensamos La existencia de hidrocefalia, signosque esa decisión debe ser tomada por el imagenológicos de hipertensiónequipo tratante en su conjunto, basado en endocraneana, etc. Todo debe serel conocimiento de la patología y la analizado antes de tomar la decisión.experiencia en el tratamiento. Muchas veces puede ser que esta no sea laLa topografía del aneurisma es un adecuada para un caso en particular, peroelemento importante para decidir. Un eso recién se sabrá en la evolución. De laprimer concepto es que prácticamente correcta discusión de cada caso sale latodos los aneurismas del sector posterior, decisión, la mayoría de las veces será laes decir que nacen del tronco basilar y sus apropiada para ese paciente en particularramas, son primariamente para terapia (3, 9, 16, 18, 29, 39, 51, 54).endovascular (21,26).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vól 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…Los aneurismas pequeños o grandes pero Sin embargo trabajos recientesque están directamente en la dirección del demuestran que estos trastornos a largoflujo sanguíneo, como lo son los de plazo tienen porcentajes similares debifurcación carotidea y la mayoría de la incidencia, independientemente de cómoarteria cerebral media, son primariamente fuera solucionado el aneurisma. En estapara cirugía. Esto porque aparte de ser topografía un aneurisma muy pequeño eslocalizaciones muy accesibles para el más dificultoso para la cirugía endovascu-cirujano con experiencia, con el clip se lar, que para la cirugía a cielo abierto, en ellogra la eliminación definitiva de la otro extremo sucede algo similar, unmalformación. Por el contrario y por estar aneurisma gigante es indudablemente parasometidos a una importante presión del cirugía a cielo abierto.flujo sanguíneo por su localización, la Los aneurismas distales de la cerebral 32terapia endovascular, tiene en estas anterior, también denominados de arteriatopografías mayores porcentajes de pericallosa o de A2, son al igual que losreapertura (43,62). ´ aneurismas carotideos pasibles deLos aneurismas de la arteria carótida tratamiento por cualquiera de las dosinterna, en su porción supraclinoidea, se posibilidades. La experiencia del tratante ypueden tratar tanto con cirugía como con las características del aneurisma inclinaránterapia endovascular. Son accesibles para el tratamiento a una u otra terapéutica.ambas técnicas, y la decisión de cual Independientemente de la topografía deltratamiento realizar dependerá de las aneurisma, la excepción la constituyen loscaracterísticas de la malformación, por aneurismas gigantes. Estos en principio sonejemplo un cuello ancho lo hace mas para cirugía. La terapia endovascular enproclive para cirugía, ya que esto puede ser estos, debe obligatoriamente ser diferenteun problema para la efectividad del coil. a la clásica del coil. O asocia stent o seLos aneurismas carotideos proximales busca la reconstrucción con estos últimos(paraclinoideos, carótido-oftálmicos), son exclusivamente.aneurismas que desde el auge de la terapia En la literatura mundial, mucho se haendovascular, pasaron a ser ideales para escrito al respecto en los últimos 15 años.esta técnica. Sin embargo en los últimos Desde renombrados neurocirujanos quedos años, aparecieron varias publicaciones escriben a favor de la cirugíasobre complicaciones en esta topografía independientemente de la topografía delcon terapia endovascular y buenos aneurisma, hasta otros que lo hacen aresultados con retratamiento con cirugía favor de la neurocirugía endovascular enabierta, o con cirugía directa sin mediar situaciones similares (9, 12, 13, 16, 29, 37,tratamiento endovascular previo. 40, 45, 49, 60, 62, 65, 74).Consideramos que en estos aparte del Los autores consideran que como criterio atamaño y cuello, incide y mucho en la seguir, lo importante para los médicos endecisión la experiencia del neurocirujano general y para los neurocirujanos que notratante. tienen dedicación a las patologíasCon respecto a los aneurismas del vasculares, es que todo paciente con unacomplejo cerebral-comunicante anterior, hemorragia subaracnoidea debe serson malformaciones que claramente hay estudiado en forma inmediata yque verlas y discutirlas. Hasta no hace posteriormente aquellos que se dedican amucho se consideraba que los trastornos estas patologías decidir la manera decognitivos post-tratamiento inclinaban y eliminar el aneurisma. Tanto para la fasemucho la balanza a la neurocirugía diagnostica (sea angio TC 3D o angiografíaendovascular. digital), como para la decisión y el procediNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…miento que se elija para la eliminación del Caben las mismas disquisiciones que conaneurisma, vale lo siguiente: “todo es los aneurismas que determinaron HSA.técnico dependiente”. Una buena Dependerá la conducta de la experiencia elangiografía es muy superior a una angio TC equipo actuante, de sus resultados, de lade mala calidad; lo inverso también. Un topografía del aneurisma, de su tamaño,imagenólogo y un técnico radiólogoexperientes, realizaran (sea cual sea el de su cuello, del paciente en que se da esaprocedimiento elegido), un estudio malformación, etc (5, 6, 32, 33, 72, 73, 75,diagnóstico confiable, mejor que el 76, 77).efectuado por un equipo integrado por Pero en lo que si están de acuerdo losmédicos con poca o ninguna experiencia. autores de este trabajo, es que todoCon respecto al aneurisma, lo ideal es que 33 aneurisma debe ser tratado. En manos conpara el tratamiento el paciente seareferido a equipos con experiencia en el experiencia, los riesgos del tratamiento, yamanejo de los mismos, sea tanto para sea cirugía directa o endovascular, soncirugía a cielo abierto, como para cirugía menores, tanto en mortalidad como enendovascular. morbilidad que los riesgos naturales de laOtro punto a discutir es la resultante de los enfermedad “aneurismática”.aneurismas que no han sangrado. Aquí A fines de la década del 90 y principios delcabe mencionar que los mismos se deben siglo XXI, se publicaron dos trabajos sobrediferenciar en tres grupos: los aneurismas el manejo de los aneurismas no rotos. Alincidentales, o sea aquellos que nunca igual que el ISAT estos fueron trabajossangraron y no dieron síntomas, pero son cooperativos. Se los conoce como ISUIA. Elun hallazgo cuando se realiza un estudio, ISUIA I planteaba el tratamiento de lospor ejemplo una TC en un traumatismo de aneurismas mayores a 10mm, ya que loscráneo. Los aneurismas testigo, que son porcentajes de sangrado en los menores alaquellos que se dan en pacientes que tamaño mencionado era muy bajo. Consufrieron una HSA, pero en quienes respecto a la manera de tratarlos, hacíaclaramente hay una noción de que mucho hincapié en la experiencia de quienaneurisma sangró y presenta uno o más lo fuera a hacer, así como también en laaneurismas asociados. Por último, tenemos topografía, para decidir si terapialos aneurismas sintomáticos, que son endovascular o cirugía convencional. Lasaquellos que no sangraron, pero que por su críticas no se hicieron esperar y debido atamaño o localización, comprometen alguna las publicaciones aparecidas y a lasfunción y provocan la aparición de síntomas controversias planteadas en Congresos,neurológicos. Este grupo está dominado etc., pocos años después se publicó elampliamente por los aneurismas gigantes. ISUIA II, donde bajaban el tamaño de losEste también es un tema de discusión y si aneurismas a operar a menos de 7mm.se revisa la bibliografía, se podrán Consideramos que los aneurismasencontrar publicaciones opuestas, desde pequeños, de menos de 7 o 6mm tienenlas que recomiendan tratar todo aneurisma baja posibilidad de sangra, pero puedenque no sangró, hasta los que tienen una sangrar. Máxime si estamos en presenciaconducta abstencionista. También es varia- de aneurismas testigos. Por lo tanto,ble el planteo de cómo solucionarlos. Al incluso los aneurismas pequeños (siempreigual que pasa con los aneurismas que teniendo en cuenta la experiencia delsangraron, hay quienes dicen que lo mejor equipo neuroquirúrgico) deben seres la neurocirugía endovascular, mientras tratados (2, 5, 6).que otros dicen que lo es la cirugía a cieloabierto.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…Otro tema que durante años fue muy 2. La envoltura o reforzamiento deldiscutido, es el momento de cuando tratar aneurisma, el clipado incompleto o elel aneurisma: tratamiento precoz o coiling incompleto tienen un mayor riesgotratamiento diferido. Kassell en la década de resangrado en comparación con los quedel 90 realizó varios estudios comparando son totalmente excluidos, por lo que seresultados cirugía precoz versus diferida. requiere de un seguimiento angiográfico aSe llegó a la conclusión que si bien en largo plazo. Se recomienda la oclusióncuanto a resultado quirúrgico no había completa del aneurisma siempre que seamayores diferencias, si las había en cuanto posible (Clase I, nivel de evidencia B).al pronóstico final de la HSA, dado que 3.- Para los pacientes con aneurismas rotos,prácticamente se elimina el riesgo de evaluados por un equipo experimentado deresangrado y se reduce la posibilidad de neurocirujanos y profesionales endovascu- 34vasoespasmo y sus consecuencias. Esto lares, que son técnicamente susceptibles deporque se habilita un tratamiento precoz y ser tratados por ambas modalidades (clipadoagresivo del mismo. En el análisis del autor quirúrgico y coiling endovascular), el coiling(década del 90), se llegó a la conclusión de endovascular puede ser beneficioso en de-que se recomienda la cirugía precoz en terminados casos (Clase I, nivel de evidenciapacientes en buenas condiciones B). Sin embargo, en Centros que ofrecen las dos técnicas, es razonable considerar las ca-neurológicas (Grados I, II y III), con racterísticas individuales del paciente y elaneurismas no dificultosos (aneurismas de aneurisma a la hora de decidir la mejor formamenos de 10mm y de la circulación de tratamiento, en conjunto dentro de unanterior. Veinte años después podemos equipo vascular (Clase IIa, nivel de evidenciadecir que se recomienda y firmemente el B).tratamiento precoz de todo aneurisma, 4.- Aunque estudios anteriores mostraronsalvo excepciones (algunos aneurismas que el resultado global no fue diferente engigantes o topografías de difícil acceso la cirugía precoz versus tardía después detanto para cirugía directa como la HSA, el tratamiento precoz reduce elendovascular) (Clase IIa, nivel de evidencia resangrado. El perfeccionamiento de lasB) (34,35). técnicas quirúrgicas y los resultados delIndependientemente de todo lo anterior, y coiling en agudo, incrementan los buenospara poder tener mejores resultados en los resultados globales de la enfermedad HSA.tratamientos propuestos para los Por lo tanto el tratamiento precoz delaneurismas, es razonable la derivación aneurisma es razonable y probablementeprecoz de los pacientes con HSA a Centros es la indicación en la mayoría de los casosde alto volumen de la patología y (Clase IIa, nivel de evidencia B).pacientes. Esto es mas recomendable si en Sea cual sea la decisión en cuanto a queesos Centros se cuenta tanto con terapéutica utilizar para la eliminación delneurocirujanos entrenados en patologías aneurisma, un tema muy importante y quevasculares y especialistas endovasculares ha incidido notablemente en el pronósticoexperimentados (Clase II a, nivel de de estos tratamientos y en el de la HSAevidencia B). misma, es la anestesia. Los progresos enTRATAMIENTO QUIRÚRGICO/ ENDOVAS- neuroanestesia y en los protocolos anesté-CULAR DE LOS ANEURISMAS ROTOS sicos han posibilitado la realización de(NIVELES DE EVIDENCIA): cirugías que hasta hace no mucho tiempo1. El clipado quirúrgico o la oclusión con era imposible de llevar adelante. Estoscoil (coiling) endovascular se deben realizar protocolos incluyen no solamente lapara reducir la tasa de resangrado del combinación de drogas para la protecciónaneurisma luego de una HSA (Clase I, nivel cerebral, sino que también un sinnúmerode evidencia B).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…de monitoreos que permiten que el seguida por la interrupción de losneuroanestesista tenga un control sobre antifibrinolíticos, y la profilaxis contra lalas diferentes funciones y además le brinda hipovolemia y el vasoespasmo puede ser razonable (Clase II b, nivel de evidencia B), peroal cirujano un cerebro en excelentes se necesita mayor investigación. Además elcondiciones. Además y no menos tratamiento con los agentes mencionados paraimportante permite clisados transitorios prevenir el resangrado puede ser consideradomás prolongados y con menos riesgos de en ciertas situaciones clínicas, por ejemplo, encomplicaciones secundarias al mismo. pacientes con un riesgo bajo de vasoespasmo1.- Se indica reducir al mínimo el grado y y/o un efecto beneficioso en retrasar la cirugíaduración de la hipotensión arterial (Clase II b, nivel de evidencia B) (27).intraoperatoria en cirugía de aneurismas (Clase Vasoespasmo:II a, nivel de evidencia B). 1. La Nimodipina oral está indicada para 352.- No hay datos suficientes sobre las reducir los malos resultados funcionalesestrategias farmacológicas y la hipertensión relacionados con la HSA aneurismáticainducida durante la oclusión temporal de losvasos para hacer recomendaciones específicas, (Clase I, nivel de evidencia A) (11,59). Elpero hay casos en que su uso puede ser valor de otros antagonistas del Ca, ya seaconsiderado razonable (Clase II b, nivel de por vía oral o intravenosa, sigue siendoevidencia C). incierto. Estudios de correlación clínico3.- La hipotermia inducida durante la cirugía de anatómicos evidenciaron que en arteriasaneurismas puede ser una opción razonable en de 1mm la nimodipina puede llegar aalgunos casos, pero no se recomienda en forma producir un 40% de vasodilatación; enrutinaria (Clase III, nivel de evidencia C). arterias de 160-300u se puede llegar a unHay también que recordar que lo se está 100% de vasodilatación y en menores detratando no es solamente una malformación 100u a un 200% de vasodilatación (58).vascular (salvo en los aneurismas no rotos),sino una enfermedad: la HEMORRAGIA SUBA- 2. El tratamiento del vasoespasmo cerebralRACNOIDEA con sus posibles complicaciones y comienza con el manejo precoz delconsecuencias. aneurisma y probablemente está indicado Alteraciones en la dinámica de la circulación desde el comienzo mantener dentro de del Líquido CéfaloRaquideo. límites normales el volumen sanguíneo Procesos expansivos secundarios al circulante y evitar la hipovolemia (Clase II sangrado (hematomas, hemocisternas) a, nivel de evidencia B). Vasoespasmo 3. Un enfoque razonable para el vaso- Resangrado espasmo cerebral sintomático es laCOMPLICACIONES DE LA HSA expansión del volumen circulante, laResangrado: hipertensión arterial inducida y la1.-La presión arterial debe ser monitorizada ycontrolada para equilibrar el riesgo de hemodilución. Lo anterior requiere de unisquemias y resangrado. Hay que mantener una aneurisma eliminado previamente (Clase IIadecuada presión de perfusión cerebral (Clase a, nivel de evidencia B).I, nivel de evidencia B) (4). 4. La angioplastia cerebral y/o terapia2.-El reposo en cama por sí solo no es suficiente selectiva con vasodilatadores intraarteria-para prevenir el resangrado luego de una HSA. les puede ser razonable después, juntoSe puede considerar un componente de una con, o en lugar de la terapia mencionadaestrategia de tratamiento amplio, junto con en el punto 3 (Clase II b, nivel de evidenciamedidas más definitivas (Clase II b, nivel de B) (53, 66, 71).evidencia B). Hay además un elevado número de3.-Aunque estudios anteriores demostraron un protocolos y/o drogas que se hanimpacto global negativo de losantifibrinolíticos, la evidencia reciente sugiere propuesto para el tratamiento yque el tratamiento precoz, por un tiempo breve prevención del vasoespasmo. Su eficaciade los agentes antifibrinolíticos en combinación no es concluyente. Se pueden citar entrecon un tratamiento precoz del aneurisma, otras (7, 58, 60):Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…- Antioxidantes razonable, como es el tratamiento de la- Inmunosupresores contracción de volumen con líquidos- Corticoides isotónicos (Clase II a, nivel de evidencia B).- Inhibidores de proteasas séricas 3. El uso de acetato de fluorocortisona y- Estatinas solución salina hipertónica es razonable- Sulfato de Magnesio para la corrección de la hiponatremia- Calcioantagonistas cisternales (Clase II a, nivel de evidencia B).- Trombolíticos cisternales Hiponatremia / hipovolemia:Desde hace décadas se afirma que la 1. La administración de grandes volúmenescirugía precoz, además de eliminar la de líquidos hipotónicos y la contracción delmalformación, posibilita el lavado cisternal volumen intravascular, debe evitarse des-para eliminar la sangre a ese nivel y de esa pués de una HSA (Clase I, nivel de evidencia 36manera reducir el riesgo de vasoespasmo. B).Una alternativa a lo anterior y que se 2. La monitorización del estado de volumenpuede asociar a la cirugía endovascular es circulante en ciertos pacientes con HSAel drenaje lumbar continuo. En una reciente, utilizando una combinación de lapublicación del 2004 sobre este tema se presión venosa central, presión deconcluye: impactación de la arteria pulmonar al balance de líquidos, y el peso corporal es-la presencia de un drenaje lumbar produjo razonable, como es el tratamiento de laun efecto protector beneficioso contracción de volumen con líquidosestadísticamente significativo sobre todos isotónicos (Clase II a, nivel de evidencia B).los parámetros al alta (44): 3.- El uso de acetato de fluorocortisona y- redujo la incidencia de vasoespasmo solución salina hipertónica es razonable para clínico de 51% a 17% la corrección de la hiponatremia (Clase II a,- redujo la necesidad de efectuar una nivel de evidencia B). angioplastia de 45% a 17% 4. En algunos casos, puede ser razonable- redujo la ocurrencia de infarto cerebral reducir la administración de líquidos para por vasoespasmo de 27% a 7% mantener un estado normovolémico (Clase II- los pacientes del grupo tratado fueron a, nivel de evidencia B). dados de alta a la casa en una mayor Convulsiones: proporción (54%), comparado con los 1. La administración de anticonvulsivantes no tratados (25%) (p=0.002) puede ser considerado en el período- los pacientes del grupo tratado tuvieron inmediato posthemorragia ( Clase II b, nivel un GOS de 5, en mayor proporción, en de evidencia B). el control luego del alta (71%), 2. El uso habitual a largo plazo de anticon- comparado con el grupo de los no vulsivantes no se recomienda (Clase III, ni-vel tratados (35%) (p menor a 0.001). de evidencia B), pero puede ser consideradoHiponatremia / hipovolemia: para pacientes con factores de riesgo, tales1. La administración de grandes volúme- como:nes de líquidos hipotónicos y la contracción - convulsiones previas a la HSA - hematoma parenquimatosodel volumen intravascular, debe evitarse - infartodespués de una HSA (Clase I, nivel de - aneurismas de la cerebral mediaevidencia B). (Clase II b, nivel de evidencia B).2- La monitorización del estado de volu- Hidrocefalia:men circulante en ciertos pacientes con 1. La derivación de LCR, temporal oHSA reciente, utilizando una combinación definitiva, se recomienda en pacientesde la presión venosa central, presión de sintomáticos con hidrocefalia crónicaimpactación de la arteria pulmonar al después de una HSA (Clase I, nivel debalance de líquidos, y el peso corporal es evidencia B).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Quintana y col… hemorragia subarac…2. La ventriculostomía puede ser beneficio- 7.- Awad,I.; Carter,L.; Spetzler,R.- Clinical vasospasm after SAH: response to hypervolemic, hemodilution andsa en pacientes con ventriculomegalia y arterial hypertension. Stroke. 1987; 18;: 365-372.disminución de la conciencia después de 8.- Bairstow,P.; Dodgson,A.- Comparison of cost and outcome of endovascular and neurosurgicaluna HSA (Clase II a, nivel de evidencia B). procedures in the treatment of ruptured intracranial3. La hidrocefalia crónica debería prevenir- aneurysms. Australas Radiol. 2002; 46,: 249-251.se con fenestración de la lámina termina- 9.- Batjer, HH.; Samson,DS.- Limits of temporary arterial occlusion. In: New tends of cerebro-vascularlis, para disminuir el porcentaje de malformations. Pasqualin,A.; Da Pian,R. Ed. Viena,pacientes que se someterán a un shunt, Springer-Verlag. 1994: 180-184.disminuir la incidencia de vasoespasmo y 10.- Barker F, Amin-Hanjani S, Ogilvy C et al. 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Quintana y col… hemorragia subarac…26.-Heros,R.- Ultra early surgery for aneurismal 47.-Miyazawa,N.; Akiyama,I.- Risk factors for growth of Subarachnoid Hemorrhage. J. Neurosurg. 2002, 97: unruptured intracranial aneurysms. Follow up study by 247-248. serial 0,5 T MR angiography. Neurosurgery. 2006, 58:27.-Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O et al. Immediate 1047-1053 administration of tranexamic acid and reduced 48.-Molyneux A., Kerr R.- International Subarachnoid incidence of early rebleeding after aneurysmal SAH: a Hemorrhage trial (ISAT) of neurosurgical clipping prospective randomized study. J Neurosurg 2002, 97: versus endovascular coiling in 2143 patients with 771-778 ruptured intracranial aneurysms. A randomized trial.28.-Horiuchi,T.- Surgical treatment for aneurismal Lancet. 2002, 360: 1267-1274. subarachnoid hemorrhage in the 8th and 9th decades of 49.-Molyneux A, Kerr R, Birks J et al. Risk of recurrent SAH, life. 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Quintana y col… hemorragia subarac…65.-Samson,D.; Batjer,HH.- A clinical study of the 71.-Takeuchi H, Handa Y et al. Impairment of cerebral parameters and effects of temporary arterial occlusion autoregulation during the development of chonic in the management of intracranial aneurysms. cerebral vasospasm after SAH in primates. Neurosurgery. 1994, 34: 22-29. Neurosurgery 1991, 28: 41-4866.-Seule M, Muroi C, Mink S et al. Therapeutic 72.-Towgood,K.; Orden,J.; Mee,E.- Psychosocial Effects of hypothermia in patients with aneurysmal SAH. harboring an untreated unruptured intracranial Refractory intracranial Hypertension, or cerebral aneurysms. Neurosurgery. 2005, 57: 858-865. Vasospasm. Neurosurgery 2009, 64: 86-93 73.-Weir B. Unruptured intracranial aneurusms: a review. J67.-Simon Y, Wai S, Chung S et al. A compatmentalized Neurosurg. 2002, 96: 3-42 volumetric system for outcome analysis of coiled 74.-Wermer,M.; Rinkel,G.- Late recurrence of SAH after cerebral aneurysms. Neurosurgery 2009,64: 149-155 treatment for ruptured aneurysm: Patients68.-Spagnuolo,E.; Calvo,A.- Patología Vascular Hemorrágica characteristics and outcomes. Neurosurgery. 2005, 56: Encefálica. Ed. Spagnuolo,E. Of. Del Libro.AEM, 197-203. Montevideo. 1997 75.-White P, Wardlaw J. Unruptured intracranial69.-Spagnuolo,E.- Accidentes Vasculares Hemorrágicos: aneurysms: prospective data have arrived. Lancet. Hemorragia Subaracnoidea. En: Neurocirugía. Ed. 2003, 362: 90-91 39 Spagnuolo,E. Of. Del Libro. AEM. Montevideo. 1993. 76.-Winn,HR.; Britz,G.- Unruptured aneurysms (Editorial). J.70.-Spagnuolo,E.; Johnston,E.- Factores pronósticos en la Neurosurg. 2006, 104: 179-182. Hemorragia Subaracnoidea. Rev. Hospital Maciel. 77.-Winn,HR.; Jane,JA.; Taylor,J.- Prevalence of asyntomatic 1995; 25,: 15-21. incidental aneurysms: review of 4568 arteriograms. J.Neurosurg. 2002, 96: 43-49.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

LA PSICONEUROINMUNOLOGÍA Y EL SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) PSYCHONEUROINMUNOLOGY 40 AND THE ACQUIREDIMMUNODEFICIENCY SYNDROME (AIDS)Dra. Martha Crosby C. RESUMEN:OBJETIVO: Dar a conocer la importancia de la ciencia transdiciplinariaa e intersistématica de laPsiconeuroinmunlogía que estudia la interrelación entre el sistema nervioso, inmunológico y endocrinológico y suaporte en las aplicaciones clínicas psicoterapéuticas en el tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida(SIDA) y en la adherencia al tratamiento, y en la evolución y pronóstico de las enfermedades inmunodeficitarias.MATERIAL Y MÉTODOS: técnicas de abordaje Psicoterapéutico desde enfoque psiconeuroinmune sometidos aestudios de casos e investigaciones experimentales con grupo control en pacientes VIH/SIDARESULTADOS: significativos cambios en las respuestas inmunológicas y mejoría en la calidad de vida de los pacientesintervenidos.Conclusiones: La relación encontrada entre la psiquis, el comportamiento, el sistema neurológico e inmunoendocrino permite aplicar técnicas psicoterapéuticas desde el enfoque psiconeuroinmune que pueden potenciar ycoadyuvar en el tratamiento integral del paciente VIH/SIDAPalabras clave: Psiconeuroinmunología, estrés, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), abordajepsicoterapéutico. ABSTRACTOBJECTIVES: Know the importance interrelation between central nervous system immunologic, endocrinology andthe importance clinical implication in the treatments of immunodeficiency (AIDS) And in the adherence totreatmentin the evolution and the prognostic of the immunodeficiency sicknessesMATERIAL AND METHODS: psychotherapeutic techniques from psiconeuroinmune approach subject to case studiesand experimental research with a control group in HIV / AIDS.RESULTS: Significant changes in immune responses and improved quality of life of patients after surgery.Conclusions: The relationship found between the psyche, behavior, neurological and immune endocrine Sisema canapply psychotherapeutic techniques from psiconeuroinmune approach that can enhance and assist in the treatmentof HIV / AIDS patients.WORDS CLAVE: phyconeuroinmunology, Stress, syndrome of the immunodeficiency ( AIDS)boardingpsychotherapeutic.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Crosby la psiconeuro…INTRODUCCION: cuando se descubre que los linfocitosEn la historia de la práctica clínica se ha también producen neuropéptidos yobservado y referido en innumerables receptores que eran considerados hastacasos la influencia de los factores antes de este descubrimiento como parteemocionales y mentales en el proceso e de las funciones exclusivas de la Hipófisis yinclusive en el pronóstico de del Cerebro. Igualmente se encontróenfermedades inmunodeficitarias. concentraciones de Hormonas ySin embargo este conocimiento se hallaba Neuropéptidos en relación a losexento de pruebas científicas que lo mediadores de estrés que se alteran conevidenciaran hasta que aparecieron las estímulos antigénicos. Se encontróprimeras investigaciones que se abocaron también que la producción de interleucinasa estudiar y encontrar la relación existente eran activadas por citocinas de la periferia 41entre el sistema nervioso, inmunológico y en las células gliares, asimismo en lasendocrinologico neuronas y células endocrinas se hallaron.Es indudable que los trabajos de Hans receptores de citocinas. Posteriormente seSelye en los efectos del estrés abrieron realizan investigaciones clínicas orientadasun camino importante para el estudio de al descubrimiento de los factoresla interacción del sistema nervioso y de los interrelacionados a las infecciones en lassistemas inmuno endocrinos que destacan las inmunomicrobiologicasvislumbrándose con réplicas y reportándose por ejemplo, estudios sobreexperimentos científicos el rol el control de infecciones de TBCfundamental de los mecanismos de observándose que los individuos queadaptación sobre los agentes externos controlan la infección son TH1 y los que nobiopsicosociales que son percibidos como lo hacen son TH0/TH2/TH3 que intervienenuna potencial amenaza para la en la inflamación y lesión tisular pero nosupervivencia del organismo provocando eliminan el bacilo. El TH0 es mezcla deuna reacción de alarma como primera citocinas TH1 Y TH2 y se propone que laetapa y luego al no elaborarse una etapa inmunodesviación de las citocinasde resistencia y adaptación adecuada generadas por estrés puede ser un factorpasa a la etapa de descompensación y importante en la evolución de lasagotamiento provocando alteraciones enfermedades infecciosas generadas pordesde leves y temporales hasta graves y gérmenes intracelulares tales como lascrónicas en el funcionamiento de equilibrio tumorales, virales y bacterianasu homeostasis del organismo lo cual puede ESTUDIOS E INVESTIGACIONES DEdesencadenar sintomatologías y ABORDAJE DESDE EL ENFOQUEtrastornos significativos en el sistema PSICONEUROINMUNE:nervioso, inmunológico y endocrino. Al respecto se han hecho estudios en elEstos descubrimientos llevaron a los grupo de herpes varicela-zoster, CMVcientíficos de diversas ramas y disciplinas (citamegalovirus) Esptein Var las cuales seen el campo de la salud a analizar la reactivan por estrés humano con estímulosrelación existente entre el sistema tales como exámenes académicos,Nervioso, el sistema Inmunológico y el conflictos psicosociales, intensosSistema Endocrinológico. entrenamientos, exposiciones a climasLos estudios fueron concluyentes extremos entre otras variables asociadasevidenciándose una interacción que influyen en el desencadenamiento ybidireccional ínter sistémica. Es así que se reactivaciones de éstas enfermedades.llega a proponer una analogía en la Actualmente se encuentra en estudio paraestructura y funcionamiento del sistema responder las interrogantes sobre losNervioso Central y el Sistema InmuneNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Crosby la psiconeuro…portadores asintomático de Helicobacter mejor estado inmunológico con mejorasPilori que controlan la población bacterial en el recuento de cédulas T y Nk encon células CD4 y citocinas TH1 los que se aquellos pacientes que recibieron técnicasencontrarían con mayor capacidad de para el afronte al estrés. Igualmente losafronte al estrés que aquellos que trabajos de Reed (1995) que descubrió quegeneran alteraciones por estresores a mayor acceso a soporte emocional lereduciendo la actividad de las mucosas corresponde menor declinación delgástricas y permitiendo la inflamación y sistema inmunológico. en 48 pacientesproliferación de dicha bacteria. hemofílicos infectados con el virus VIH. En el Programa de Apoyo Psicosocial para Casos estudiados antes y después de lapacientes con cáncer patrocinado por la intervención psicoterapéutica desde elFundación para el Desarrollo de la enfoque psiconeuroinmune en pacientes 42Psiconeuroinmunología en Venezuela con VIH SIDA del Hospital Rebagliativienen realizando numerosos estudios que Martirns sugieren la influencia de lademuestran la mejoría en las expectativas actividad psicoterapéutica en el sistemade vida de estos pacientes. La Dra. inmune ( Crosby, M. 2002) Para ello seMarianella Castés quien coordina el estudiaron los casos de cuatro de losLaboratorio de Psiconeuroinmunología del diversos pacientes con el diagnóstico deInstituto de Biomedicina de la Universidad VIH - SIDA que venían recibiendo apoyoCentral de Venezuela, indica que los psicoterapéutico debido a reacciones demétodos de relajación y visualización de adaptación y niveles significativos deimágenes mentales creados por el Dr. Carl depresión reactiva frente al conocimientoSimonton en EE.UU han revelado ser un y abordaje de su enfermedad.instrumento que viene dando muy buenos Se registraron los recuentos de CD4, queresultados para reforzar el sistema inmune. les fueran ordenados por sus médicosEsta visualización consiste en crear sus tratantes meses antes del inicio depropias imágenes de lo que para el intervención psicoterapéutica así comopaciente es el cáncer y del accionar del también los análisis de CD4 que le fueronsistema inmune tomados en fechas posteriores a laEn el cuanto al Virus de Inmunodeficiencia intervención. Los cuatro pacientesHumana, estos factores virales se agravan observados aún no tomaban lospor los gérmenes oportunistas que antiretrovirales triple combinados en lageneran la respuesta de estrés por medio etapa de las sesiones psicoterapéuticas.de citocinas. Así, la inmunodesviación En el Hospital Nacional Edgardo RebagliatiTH0/TH2/TH3 y la atrofia tímica, generadas se realizó asimismo una investigaciónpor estrés viral permiten observar que las experimental sobre el ABORDAJEsituaciones estresantes están PSICOTERAPÉUTICO DESDE EL ENFOQUEestrechamente relacionadas con el avance PSICONEUROINMUNE Y SU INFLUENCIA ENde la infección. encontrándose evidencias LA DISMINUCIÓN DE SÍNTOMAS CLINICOSbiológicas y clínicas recientes que EN PACIENTES CON VIH/SIDA (Crosby y col.demuestran que factores estresantes 2005) con una muestra de 24 quepsicosociales, emocionales y traumáticos pacientes en el cual los resultados de laaceleran la progresión hacia etapas SIDA, intervención en el grupo experimental queEn las intervenciones psicoterapéuticas en además de su tratamiento antiretroviralpacientes VIH/SIDA tambièn se encuentran tuvieron abordaje psicoterapéuticoindicadores significativos que demuestran durante 8 sesiones controladasla corriente de información del sistema presentaron más rápido alivio, reducciónnervioso en el sistema inmune como los síntomas psicológicos y físicos observadosestudios de Antony y col. que descubrieronNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Crosby la psiconeuro…al ingreso de la experimentación aquellos casos que se vienen desarrollando en elque no entraron al programa de marco de la Psiconeuroinmunologìa van aintervención psicológica. permitir profundizar más en el análisis deDesde el enfoque psiconeuroinmune los métodos científicos psicológicos parapodríamos plantear como un factor de la valoración del soporte emocional y delinfluencia en estos resultados la naturaleza apoyo psicoterapéutico pertinente quedel proceso de la psicoterapia en la coadyuve en el tratamiento integral delregulación de la memoria emocional paciente con enfermedadesinterviniente en la disminución del inmunodeficitarias como en el caso delimpacto de los elementos distresantes VIH/SIDACONCLUSIONESTodas estas investigaciones y estudios de 43ANEXOPuntaje ( Escala de Karnosfki ) de .12 Pacientes que aumentan su capacidad de respuesta a la actividady tareas comunes luego de intervención psicoterapeutica en Grupo experimental en relación a 12pacientes de grupo control (Crosby y col, 2005) Síntomas Observados Pacien Síntomas observados /después de Comparación te intervención Psicoterapèutica)II Ex Post (antes de intervención Psicoterapèutica) Síntomas Psicológicos: Síntomas Psicológicos: Activo Mejoría. Sentimientos de culpa, deprimido por la animado, aliviado, alegre 1 enfermedad Síntomas Físicos: Síntomas Físicos: Energizado, Baja de peso, demacrado, cansancio frecuente. aliviado, saludable, aumento de peso. 2 Síntomas Psicológicos: Síntomas Psicológicos: Mejoría Tristeza, sentimiento de culpabilidad, Alivio de carga emocional. Mejoría. inseguridad, sin objetivos. Síntomas Físicos: Síntomas Físicos: Alivio del dolor de cabeza, alivio de Cansancio, dolor de cabeza, dolor en piernas y dolor de pies y piernas, alivio de pies, bronquitis frecuentes. problema respiratorio. Mejoría. 3 Síntomas Psicológicos: Síntomas Psicológicos: Mejoría. Irritabilidad, ansiedad, tristeza, ira, emociones Control de emociones, tranquilidad. incontroladas Menor frecuencia de irritabilidad. Síntomas Físicos: Síntomas Físicos: Dolores de cabeza frecuentes, fatiga excesiva, Disminución de frecuencia de dolores dolor de cuerpo, desvanecimientos, mareos, de cabeza, disminución de diarreas, diarreas, dolor de vesícula. disminución de fatiga. Mejoría. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Crosby … 4 Síntomas Psicológicos; Síntomas Psicológicos: Mejoría. Angustia, tristeza, desesperación, ganas de Alivio, esperanza, tranquilidad, llorar, deseos de morir. optimismo Síntomas Físicos: Síntomas Físicos: Crisis asmáticas, cansancio excesivo, trastornos Disminución de crisis asmáticas, digestivos, diarreas. animada, con energías, sin trastornos digestivos Mejoría. 44 Momento I Activ./Eq. Físico (Punt.) Momento II Activ./Eq. Físico (Punt.) 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24Caso 4:D. S. P., mujer, 50 años, grado de instrucción: secundaria, ocupación: ventas y cocina, viuda,VIH+, CD4: 125 (Crosby, Marzo 1999 HNERM)Síntomas clínicos: tuberculosis ganglionar, disminución de peso, debilidad general, diarreas persisentes.Peso: 55 kgSíntomas psicológicos: elevado nivel depresivo, labilidad emocional, desgano, apatía, angustia,preocupación por no querer que conozcan sus hijos y demás familiares el diagnóstico de suenfermedad.Intervención psicoterapéutica: terapia racional emotiva con técnicas de ABC, técnicas de asertividad,relajación, visualización y registro de actividades. Duración : 12 sesiones una vez por semana. Tiempo:40 minutos.Resultados: eliminación de síntomas ansiosos y depresivos, recuento de CD4: 140, ( Agosto, 1999) Peso:73kg Observaciones: no se encuentra con tratamiento antiretroviral tripleNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

CrosbyBIBLIOGRAFIA1. Amigo Vázquez Isaac, Fernández Rodríguez 9. Mc.. Ewen Bruce, Stréss y Metástasis, Archives of Concepción, Pérez Álvarez Marino Manual de Internal Medicine, USA. (1993) 3: 17.26 Psicología de a Salud, Editorial Pirámide, S. A. - Morales Calatayud Francisco, Introducción a la 1998 -13:230.270. Psicología de la Salud, editorial Paidos, Argentina.2. Anticoni Pérez, Juana, Crosby Martha y otros, (1999), cap.5: 51-76. Manual de atención integral del paciente VIH, 10. Pearsall Paúl, La Salud por el Placer, editorial SIDA, ( 1993) 54-57 EDAF, S. A. Madrid. (1998)3. Crosby, Martha, REVISTA CIENTIFICA 11. Plozza Luban, Poldinger W. El enfermo PARADIGMAS artìculo: Intervención Psicosomático y su médico práctico. Ediciones Psicoterapèutica en Psiconeuroinmunologìa, Edic Roche, Suiza. (1989) 8: 35-40 Colegio Psicólogos de Perù. Nº 5-2002- año 5-vol. 12. Rook G. Th1-Th2 switch and loss of CD4 cells in 3 -4:27-30. chronic infections; an immuno-endocrinogical4. Crosby, Martha, ABORDAJE hypothesis not exclusive to VIH. Immunol Today PSICOTERAPÉUTICO DESDE EL ENFOQUE 1997; 14: 568- 570 45 PSICONEUROINMUNE Y SU INFLUENCIA EN 13. Schmidt PJ, Neiman LK, Danaceau MA, Adams LA DISMINUCIÓN DE SÍNTOMAS CLINICOS LF, Rubinow DR. Differential behavioral effects EN PACIENTES CON VIH/SIDA , Edit. Hospital of gonadal steroids in women with and in those E. Rebagliati Martins, Of. De Capacitaciòn, without premenstrual syndrome. Journal of the Docencia e Investigación: (Crosby y col. 2005- American Medical Association(1998).; 10:209- cap.4: 71-126. 216.5. Goleman Daniel, Emotional Intelligence, editorial 14. Santiago JLLa Psiconeuroinmunoendocrinología J. Vergara. Bs. As. Argentina. (1996),.11 :162-180. como ciencia integradora de las disciplinas de la6. León Barúa, Estrés, desórdenes emocionales y salud. Gestión Médica 1Lima Perú-2000 98:16- enfermedad, Revista Diagnóstico, Vol.38 N° 1. 17 (1999). 4:23-26. 15. Slipak, Oscar Eduardo (1991). Historia y7. Leserman J, Petitto JM, Golden RN, et al. Impact concepto del estrés. Alcmeon 03: 355-360. of stressful life events, depression, social support, 16. Sheldon Cohen, Bruce S. Rabin,( Psychologic coping and cortisol progression to AIDS. Am J Stress Inmunity, and Cancer. Journal of the Psychol 2000; 157: 1221-1228. National Cancer Institute1998),, Vol. 90 Number8. Mc. Dermott, O connor Joseph, Programación 1, January 7, pp 3-4. Neurolingüistica para la salud, Ediciones Urano, 17. Valdez Manuel El estrés, editorial Acento, Barcelona. ( 1996),-pag.10 -20. Madrid. (1998) 3:42-48Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

PROGRAMA DE FORMACION PARA SUBESPECIALIZACIONEN NEUROCIRUGIA –TERCER AÑO TRAINING PROGRAM FOR 46 NEUROSURGERY SUBSPECIALIZES-THIRD YEARDr. Germán Posadas N. Ante la importancia de homogenizar en los diferentes países de Latinoamérica la formación subespecializada en Neurocirugía según Programa ya establecido en la Universidad de Cleveland EE.UU., cuyo contenido sólido y actualizado permite que el Residente reciba la capacitación y formación académica en neurocirugía sustentado en un marco unitario de desarrollo progresivo y piramidal, desde el 2do. hasta el 5to. año en las áreas cerebrovascular, tumor cerebral, columna, neurocirugía pediátrica, funcional, cirugía de epilepsia, y cuidados intensivos neuroquirúrgicos. Las rotaciones serán de 1-2 meses en cada área; repitiéndose en todos los años con objetivos específicos a cumplir de acuerdo al avance formativo iterativo. Entonces la evaluación será en razón del cumplimiento de dichos objetivos según competencias. Tales competencias están basadas en: ATENCION DEL PACIENTE .- HABILIDADES CLINICAS: - Formula y documenta diagnóstico diferencial apropiado y plan de manejo básico - Entiende las indicaciones e interpreta adecuadamente los estudios y resultados de laboratorio e imágenes .- RENDIMIENTO QUIRURGICO: - Participación directa en la realización de exámenes, procedimientos e intervenciones quirúrgicas.B. CONOCIMIENTOS .- Analiza y revisa estudios de investigación. .- Reconoce controversias .- Explica principios y revisa guías de manejoC. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL .- Rol apropiado de trabajo en equipo .- Comunicación efectiva y entendimiento con paciente y familiaresD. HABILIDADES PROFESIONALES .- Respeto, integridad, compasión .- Admite errores .- Sensibilidad / ÉticaE. HABILIDADES DE APRENDIZAJE SEGÚN PROBLEMAS .- Desarrolla y mantiene habilidad de aprender de sus errores .- Localiza, recopila y asimila evidencias de estudios .- Análisis crítico de trabajos de investigación .- Demuestra responsabilidad y liderazgo .- Aplica información epidemiológica para evaluar riesgo / pronósticoNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación…F. HABILIDADES DESAROLLADAS EN LA PRÁCTICA SEGÚN SISTEMA HOSPITALARIO .- Demuestra amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud .- Conocimiento de costos y de la limitación de recursos durante la atención de salud .- Reconoce el impacto de trabajar en equipo multidisciplinario .- Aboga por la calidad de la atención en base a la complejidad del sistema. PROGRAMA DE FORMACIÓN PARA SUBESPECIALIDAD EN NEUROCIRUGÍA (PROYECTO FLANC)METAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN b. Conocer los principios de tomografía yTERCER AÑO las imágenes típicas de sangrado 47El residente de Neurocirugía pasará cuatro agudo, subagudo y crónico, calcifica-meses en el Hospital (centro de trauma) en ciones, anatomía vertebral y efecto dedonde ganará experiencia de manejo de los masa.traumatismos encefalocraneanos, columna y c. Ser capaz de enseñar a los R1 lassistema nervioso periférico, de los cuales dos imágenes típicas del accidente cerebromeses obligatoriamente los pasará en la UCI vascular hemorrágico e isquémico. Aneuroquirúrgica. su vez de proveer una explicaciónLos 8 meses restantes los pasará en el Hospital detallada de la demora de losdonde realizara rotaciones de 1 a 2 meses en hallazgos en la tomografía en loslas diferentes especialidades Neuroquirúrgicas accidentes cerebrovasculares isquémi-(cerebrovascular, funcional, columna, epilepsia, cos.pediatría y tumores cerebrales). Estas d. Listar las indicaciones para estudios derotaciones se repetirán por 2da vez durante el imágenes vasculares no invasivos,4to año de residencia. Este sistema asegura incluyendo el ultrasónico, angioreso-que el residente haga rotaciones por lo menos nancia, angiotomografia. Que conozcauna vez como residente junior, sénior junior y las limitaciones de los estudios nojefe de residentes. invasivos. A su vez debe demostrar unCIRUGIA CEREBROVASCULAR firme entendimiento de laOBJETIVOS DE LA ROTACIÓN interpretación de hallazgos normales.Demostrar y entender la anatomía, fisiología, e. Describir las aplicaciones prácticas defisiopatología y el cuadro clínico de las los estudios no invasivos másenfermedades cerebro vasculares, como los frecuentes, como son el doopleraccidente cerebrovasculares isquémicos, transcraneal en la instalación dehemorrágicos, malformaciones vasculares vasoespasmo, y debe demostrar suintracraneales y extra craneales y espinales. conocimiento en la interpretación deDemostrar habilidad para formular un hallazgos anormales.diagnostico y un plan de tratamiento médico f. Listar las indicaciones del cateterismocomo quirúrgico. angiográfico. Interpretar los hallazgosCompetencias basadas en la atención del en angiografía en el accidentepaciente: cerebrovascular isquémico y hemorrá-Habilidades Clínicas gico. Identificar los segmentos clave de1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales la angiografía intracraneal incluyendo apropiados y un plan de manejo básico las fases arterial y venosa. para problemas cerebrovasculares g. Interpretar los hallazgos en angiografía comunes. espinal.2. Entender las indicaciones y comprender los 3. Educar a pacientes y familiares acerca de su resultados de los análisis de laboratorio e condición médica actual, los riesgos, avances, imágenes relacionados a Neurocirugía limitaciones y alternativas de rutina para las general. cirugías cerebrovasculares. a. Reconocer los principios e interpretar 4. Tener habilidad para tratar a los pacientes los hallazgos normales poco luego de una hemorragia subaracnoidea y frecuentes de radiología de cráneo, conocer los hallazgos sutiles y obvios que pulmones y abdomen en la UCI. indiquen vasoespasmo cerebral.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas NG programa de formación…5. Entender el manejo avanzado para la 4. Comunicarse efectivamente y compensación de los pacientes con respetuosamente a los miembros del enfermedad cerebrovascular. equipo de salud.Perfomance Quirúrgico 5. Asumir un rol apropiado en el equipo de1. Entrenar al residente Junior en la coloca- salud. ción de derivación ventricular externa. 6. Comunicarse apropiadamente con otros2. Colocación de catéter de Swang Ganz. trabajadores de salud.3. Realizar angiografías cerebrales diagnosti- 7. Se expresa en forma adecuada y de cas. manera significativa en el recinto de4. Participación en el manejo endovascular de conferencias aneurismas y MAV. Competencias basadas en las habilidades5. Asistir a craneotomías para aneurisma profesionales cerebral incluyendo la disección del valle 1. Demostrar respeto, comprensión e 48 Silviano y la micro disección vascular integridad en circunstancias estresantes. proximal. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la6. Participar en el planeamiento e cultura, edad, y discapacidades del implementación de radiocirugía para MAV paciente en todo momento. cerebral 3. Admitir errores.Competencias basadas en los conocimientos 4. Responder bien a la crítica constructiva.1. Reconocer controversias relacionadas a sus 5. Honrar su palabra. conocimientos de neurociencia adquiridos 6. No atentar contra la historia clínica ni los en sus primeros años. dictados.2. Explicar los principios de la neuroprotección 7. Seguir los principios éticos. en isquemia y su tratamiento. 8. Mostrar relaciones éticas con la industria3. Revisar los principios de las guías de 9. Expresar sensibilidad a diversos grupos de manejo en relación a sus conocimientos pacientes. básicos adquiridos durante su 1er y 2do Competencias basadas en las habilidades de año. aprendizaje según los problemas.4. Entender los fundamentos de la formulación 1. Desarrollar y mantener el deseo de de hipótesis y su desarrollo, así como el aprender de los errores. análisis estadístico y su aplicación en 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de estudios de investigación clínica, a la vez estudios. criticar manuscritos científicos. 3. Realizar una opinión crítica de la literatura,5. Reconocer áreas de controversia aplicando los principios de medicina relacionadas al manejo de protocolos en basada en evidencia. pacientes cerebrovasculares. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo enCompetencias basadas en las habilidades de promover el aprendizaje de otros. Por comunicación interpersonal ejemplo: Estudiantes de medicina,1. Comunicarse efectivamente para maximizar enfermeras y otros miembros del equipo el entendimiento de los pacientes y la de salud. familia 5. Identificar áreas de la prácticaa. Habilidad para discutir el diagnostico de neuroquirúrgica en el que el conocimiento enfermedad cerebrovascular con pacientes actual es insuficiente o inexacto. y familiares adecuadamente. 6. Aplicar información epidemiológica parab. Escuchar y anotar las preocupaciones del predecir los riesgos y pronósticos, y ayudar paciente y su familia. y mantener la salud y el manejo de las2. Proveer al paciente y a sus familiares una enfermedades. educación efectiva en forma verbal y Competencias basadas en habilidades durante escrita. la práctica en el sistema hospitalario.3. Tener habilidad para escuchar a los 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de familiares de los pacientes en coma por los sistemas de salud. 2. Demostrar compromiso con la práctica médica hemorragia intracerebral y escoger según costo efectividad teniendo conocimiento adecuadamente la información a dar.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación… acerca del impacto económico para opciones de de los tumores intradurales tanto supra como tratamiento especifico. infratentoriales.3. Anticipar las limitaciones de recursos en el 2. Practicar en el laboratorio los principios de sistema de salud. microneurocirugía.4. Reconocer el impacto del equipo de salud 2. Participar activamente en el planeamiento en el sistema y su influencia en la medicina estereotaxico. cerebrovascular. 3. Realizar biopsias estereotaxicas y aspiración de5. Identificar y trabajar con otros quistes a nivel de un neurocirujano profesionales y organizaciones de la salud independiente. que puedan ayudar en el cuidado del 4. Participar en el proceso de planificación del paciente. Gamma Knife.6. Avocarse al cuidado del paciente con 5. Realizar hipofisectomía transesfenoidal incluyendo la tecnología endoscópica. 49 calidad y ayudarlo en los retrasos del Competencias basadas en los conocimientos sistema.TUMORES CEREBRALES 1. Describir el manejo post operatorioOBJETIVOS DE LA ROTACIÓN apropiado en el tratamiento de absceso yDemostrar y entender la anatomía, fisiología, quistes cerebrales drenados.fisiopatología y el cuadro clínico de los tumores 2. Describir el manejo post operatoriointracraneales. Demostrar habilidad para apropiado en el tratamiento de lesionesformular un diagnostico y tratamiento para las óseas intracraneales.enfermedades relacionadas a los tumores 3. Describir el rol de la cirugía en elintracraneales en los que está indicado el tratamiento de los quistes aracnoideos,tratamiento quirúrgico. infecciones quísticas y tumores quísticos.Competencias basadas en la atención del Describir el tratamiento adyuvante para lospaciente. quistes parasitarios.Habilidades Clínicas 4. Explicar racionalmente las indicaciones de1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales los diferentes abordajes a la fosa craneal apropiados y un plan de manejo básico anterior, media y posterior. Identificar los para los pacientes con patología tumoral. parámetros anatómicos para cada abordaje.2. Entender las indicaciones y comprender los Ilustrar los principios generales usados en la resultados de los análisis de laboratorio e profilaxis de la fistula de LCR empleada en la imágenes en las que se incluye. cirugía de base de cráneo.a. Hallazgos radiográficos típicos y atípicos de 5. Describir los manejos neuroquirúrgicos de los tumores cerebrales en la RMN y la los siguientes tumores que se encuentran tomografía. en la fosa craneal anterior:b. Conocer las indicaciones e interpretar los a. Meningioma b. Displasia fibrosa estudios de la angiografía cerebral pre c. Neuroblastoma operatoria en relación con los pacientes d. Osteoma del seno frontal. con tumores intra y extra axiales. e. Condroma, cordoma3. Educar a pacientes y familiares acerca de f. Mucocele su condición médica actual, los riesgos, g. Metástasis óseas. avances, limitaciones y alternativas en la 6. Explicar el uso de los balones de oclusión para cirugía tumoral cerebral. el test de la arteria carótida, su indicación4. Comenzar a tomar liderazgo sobre los para la cirugía de base de cráneo, cómo se profesionales de atención en salud que realiza y de qué manera la información ganada componen el equipo neuroquirúrgico y influye en el manejo quirúrgico. miembros de los equipos de otras 7. Explicar la ventaja quirúrgica en la especialidades. transposición del nervio facial durante el5. Demostrar habilidades en el cuidado abordaje transtemporal de la base de neuroquirúrgico crítico durante el post cráneo. operatorio de los pacientes con tumores 8. Describir el abordaje transcondilar, la cerebrales. relación de los nervios craneales bajos y laPerformance Quirúrgico exposición ganada durante una1. Asistir en las craneotomías para resección craneotomía suboccipital de rutina.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación…9. Ilustrar el abordaje transpetroso y sus 3. Admitir errores relaciones con los senos transverso y 4. Responder bien a la crítica constructiva. sigmoides guiados con los puntos de 5. Honrar su palabra reparo del cráneo como lo son el asterion, 6. No atentar contra la historia clínica ni los mastoides e inion. dictados.10. Describir el curso intradural del nervio 7. Seguir los principios éticos. troclear, del trigémino en la cavidad de 8. Demostrar integridad e interés hacia los Meckel y del nervio abducens en el canal pacientes superando su propio interés. de Dorello. 9. Tener buenas relaciones éticas con la11. Describir el manejo quirúrgico del seno industria. frontal expuesto durante la craneotomía 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes para la base de cráneo anterior. Describir poblaciones de pacientes. el desarrollo y el uso de flap vascularizado Competencias basadas en las habilidades de 50 peri craneal y explicar sus indicaciones. aprendizaje según los problemas. Igualmente ilustrar el uso del flap 1. Desarrollar y mantener el deseo de aprender miocutaneo del musculo temporal y listar de errores. las localizaciones para su utilización. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de12. Describir los métodos comunes empleados estudios. para la embolizacion de tumores en la 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, cabeza y el cuello, sus indicaciones para aplicando los principios de medicina basada dicho procedimiento. en evidencia.13. Comparar y contrastar los métodos de 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en radioterapia estereotaxica, incluyendo el promover el aprendizaje de otros. Por acelerador lineal, rayos gamma y las ejemplo: Estudiantes de medicina, indicaciones de cada técnica. enfermeras y otros miembros del equipo deCompetencias basadas en las habilidades de salud.comunicación interpersonal Competencias basadas en habilidades durante1. Comunicarse efectivamente para la práctica en el sistema hospitalario. maximizar el entendimiento de la familia y 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los los pacientes con tumores cerebrales sistemas de salud. recurrentes. 2. Demostrar compromiso con la práctica2. Proveer al paciente y a sus familiares una médica según costo efectividad teniendo educación efectiva en forma verbal y conocimiento acerca del impacto económico escrita. para opciones de tratamiento especifico.3. Tener habilidad para escuchar a los 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el familiares de los pacientes. sistema de salud.4. Comunicarse efectivamente y 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en respetuosamente con los miembros del el sistema y su influencia en la medicina equipo de salud y empezar a tomar liderazgo cerebrovascular. en el equipo de tumores cerebrales. 5. Identificar y trabajar con otros profesionales y5. Expresarse confiado y sereno en organizaciones de la salud que puedan ayudar conferencia, y demostrar un conocimiento en el cuidado del paciente. y experiencia basado en el conocimiento 6. Avocarse al cuidado del paciente con calidad, de competencias. y ayudar a los pacientes en los retrasos del6. Comunicarse efectivamente en situaciones sistema. delicadas con riesgo de vida. NEUROCIRUGIA PEDIATRICACompetencias basadas en las habilidades OBJETIVOS DE LA ROTACIÓNprofesionales Demostrar y entender la anatomía, fisiología,1. Demostrar respeto, compasión e fisiopatología y el cuadro clínico de las integridad. enfermedades pediátricas en las cuales el2. Demostrar sensibilidad y respeto a la neurocirujano puede ser llamado para cultura, edad, y discapacidades del diagnosticar y tratar. paciente en todo momento.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación…Competencias basadas en la atención del 2. Definir síndrome de ventrículos vacios ypaciente: cómo se diagnostica y trata.Habilidades Clínicas 3. Definir lo que es compliance cerebral y1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales como esto puede afectar el tamaño apropiados y un plan de manejo básico ventricular. para los problemas neuroquirúrgico 4. Listar las indicaciones para indicar pediátricos de rutina. muestras de LCR y describir la técnica de2. Entender las indicaciones y comprender los acceso a los sistemas de derivación. resultados de los análisis de laboratorio e 5. Listar enfermedades que se asocien imágenes relacionados con neurocirugía comúnmente a la hidrocefalia. pediátrica en general. Neoplasia3. Educar a pacientes y familiares acerca de 1. Discutir los diagnósticos diferenciales y la su condición médica actual, los riesgos, evaluación de los tumores localizados en 51 avances, limitaciones y alternativas a las las siguientes áreas: neurocirugías pediátricas. a. Supraselar4. Demostrar habilidades en el cuidado b. Región pineal. neuroquirúrgico crítico de los pacientes c. Intraventricular. pediátricos en UCI. 2. Discutir las opciones de tratamiento yPerformance Quirúrgico diagnostico para los tumores de las1. Cerrar y abrir defectos del tubo neural localizaciones listadas incluyendo su espinal y craneal. abordaje quirúrgico.2. Reparación intracraneal de un encefalocele. 3. Describir la evaluación apropiada y el3. Asistir en cirugías cráneo faciales complejas. tratamiento para los pacientes con4. Demostrar las habilidades básicas neoplasias asociadas a: requeridas para realizar una tercer a. Neurofibromatosis. ventriculostomía endoscópica en b. Escleroris tuberosa. situaciones no complicadas. c. Von Hippel Lindau.5. Utilizar las modalidades de estereotaxia sin 4. Discutir el uso apropiado de abordajes de marco para lesiones localizadas y en la base de cráneo para tumores de colocación de derivaciones. localización especifica.6. Demostrar tener habilidad para operar una 5. Listar los tumores que requerirán medula anclada no complicada. tratamiento adyuvante y describir las7. Realizar una rizotomía dorsal selectiva. terapias y los posibles efectos adversos.Competencias basadas en los conocimientos 6. Discutir el manejo global de los tumoresMielomeningocele y sus variantes, menin- que producen hidrocefalia.gocele, encefalocele, malformación de Chiari, 7. Citar el pronóstico y complicaciones en eldisrafismos espinales ocultos, anomalías tratamiento de los tumores a nivelsegmentarias, síndromes cráneofaciales y cerebelar y tumores hemisféricos suprafacomatosis. tentoriales.1. Enumerar las indicaciones quirúrgicas, Infecciones opciones quirúrgicas y expectativas post 1. Comparar los diferentes patrones de quirúrgicas para cada entidad mencionada. infección entre los pacientes inmuno2. Explicar la indicación y la utilidad para el deprimidos y los inmunocompetentes. monitoreo intra operatorio. 2. Discutir las secuelas de las infecciones del3. Conocer el tiempo operatorio adecuado y SNC en aquellos pacientes con y sin su motivo. derivaciones.4. Describir la fisiopatología y la presentación 3. Listar todos los tratamientos aceptables del síndrome de medula anclada. para el tratamiento de infecciones delHidrocefalia y otros desórdenes de la sistema nervioso central citando los pro ycirculación del LCR. los contra de cada uno.1. Describir la dinámica normal de la presión 4. Demostrar un entendimiento de las intracraneana y sus relaciones para diferentes etiologías de los empiemas establecer un diagnóstico diferencial en los subdurales y epidurales y de los abscesos desórdenes del LCR. cerebrales y sus diferentes tratamientos.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación…5. Proveer diagnósticos diferenciales para el Competencias basadas en las habilidades tratamiento de infecciones, y poder profesionales prevenir lesiones en el cerebro. 1. Demostrar respeto, compasión e6. Discutir el rol de la osteomielitis en las integridad. infecciones del sistema nervioso central. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la7. Diferencial radiográficamente entre cultura, edad, y discapacidades del infección y tumor en el hueso. paciente en todo momento.Otros 3. Admitir errores1. Discutir las diferencias en el tratamiento 4. Responder bien a la critica constructiva quirúrgico de las convulsiones con foco 5. Honrar su palabra tumoral y sin foco tumoral. 6. No atentar contra la historia clínica ni los2. Discutir opciones quirúrgicas, indicaciones dictados. y pronóstico para abordajes que 7. Seguir los principios éticos. 52 provoquen menor lesión (por ejemplo la 8. Demostrar integridad e interés hacia los callosotomía). pacientes superando su propio interés.3. Discutir las diferentes opciones quirúrgicas 9. Tener buenas relaciones éticas con la en el manejo de la espasticidad. industria.4. Discutir la evaluación preoperatoria y 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes planificación del tratamiento de las poblaciones de pacientes. convulsiones. Competencias basadas en las habilidades de5. Discutir la evaluación preoperatoria y la aprendizaje según los problemas. planificación de tratamiento y el pronóstico post operatorio de los pacientes con 1. Desarrollar y mantener el deseo de espasticidad. aprender de errores.Cerebrovascular 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de1. Describir la nomenclatura de las anomalías estudios. congénitas vasculares y en cual la herencia 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, juega un rol. aplicando los principios de medicina2. Describir la patología, factores de riesgo y basada en evidencia. tratamiento del Moyamoya en niños. 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en3. Listar la facomatosis que tienen anomalías promover el aprendizaje de otros. Por vasculares asociadas y su tratamiento. ejemplo: Estudiantes de medicina,Trauma enfermeras y otros miembros del equipo1. Discutir el rol de la apoptosis en el daño de salud. cerebral y espinal. 5. Identificar áreas en la neurocirugía2. Comparar la utilidad del monitoreo de pediátrica en la cual el conocimiento actual presión intracraneana a nivel epidural, es inaplicable o inadecuado subdural e intra ventricular. 6. Aplicar información epidemiológica para3. Diferenciar entre las hemorragias retinales determinar el riesgo y el pronóstico y para y el síndrome de Terson. asistir al mantenimiento de la salud en el4. Describir el rol del monitoreo electro manejo de las enfermedades. fisiológico en el manejo y pronóstico de de Competencias basadas en habilidades durante los daños del sistema nervioso central. la práctica en el sistema hospitalario.5. Discutir la evidencia y el rol de la terapia 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de con esteroides en el daño en el sistema los sistemas de salud. nervioso central. 2. Demostrar compromiso con la práctica6. Discutir el pronóstico y manejo de las médica según costo efectividad teniendo lesiones penetrantes en el cerebro y conocimiento acerca del impacto medula espinal. económico para opciones de tratamiento7. Discutir el manejo de la fistula de LCR especifico. luego de un traumatismo 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el encefalocraneano. sistema de salud.8. Describir el diagnostico y el tratamiento 4. Reconocer el impacto del equipo de salud del trauma de los quistes leptomeningios. en el sistema y su influencia en la medicinaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación… cerebrovascular. 8. Primer asistente en el abordaje torácico y5. Identificar y trabajar con otros lumbar por vía anterior. profesionales y organizaciones de la salud 9. Microdisección quirúrgica de los tumores que puedan ayudar en el cuidado del intradurales. paciente. 10. Primer asistente en la fusión inter corporal a6. Avocarse al cuidado del paciente con nivel dorsal. calidad, y ayudarlo en los retrasos del 11. Cierre de durotomías inadvertidas. sistema. 12. Retiro de injerto de cresta iliaca ventral yCIRUGIA COLUMNA dorsal para la fusión cervical.OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN 13. Aplicar la tracción cráneo espinal.Demostrar y entender la anatomía, fisiología, 14. Colocar y manejar el halo Vest.fisiopatología y el cuadro clínico de las 15. Instruir acerca de la técnica para colocar unenfermedades espinales, los ligamentos drenaje subaracnoideo lumbar a los 53conectores, medula espinal, la cauda equina y residentes junior.las raíces nerviosas. Demostrar habilidad para Competencias basadas en los conocimientosformular un diagnostico y tratamiento para las 1. Revisar la biomecánica de la unión cráneoenfermedades de la columna espinal, sus cervical, columna cervical, toracolumbar yligamentos de conexión medula espinal, la columna lumbar.cauda equina y las raíces nerviosas que son 2. Revisar la biomecánica de las fijacionessujetos de tratamiento quirúrgico. espinales más comunes.Competencias basadas en la atención del 3. Revisar la definición de inestabilidad espinalpaciente: en base de los principios de Punjabi y WhiteHabilidades Clínicas y otros autores.1. Plantear y citar diagnósticos diferenciales 4. Reconocer los signos radiográficos de apropiados y un plan de manejo básico inestabilidad degenerativa por neoplasia, para los problemas neuroquirúrgicos de traumática y congénita. rutina. 5. Revisar las indicaciones para el uso y su2. Entender las indicaciones y comprender los efectividad en las ortosis espinales más resultados de los análisis de laboratorio e comunes. Discutir el grado de inmovilización imágenes relacionados a Neurocirugía segmental y regional que estas ortosis general. proveen.3. Educar a pacientes y familiares acerca de 6. Revisar las indicaciones y la fisiología del su condición médica actual, los riesgos, monitoreo intra operatorio medular. avances, limitaciones y alternativas de Describir los aspectos técnicos y sus rutina para las cirugías en la columna. indicaciones.4. Demostrar conocimientos generales y 7. Comparar y contrastar las indicaciones de los manejo neuroquirúrgico en cuidados abordajes anterior y posterior a la columna críticos cervical para el tratamiento de hernia discal,Performance Quirúrgico espondilosis e inestabilidad.1. Debe entender firmemente el uso de 8. Discutir el rol de la corporectomía en el microscopio para los desordenes espinales. manejo de los desórdenes cervicales.2. Demostrar habilidad para desarrollar y 9. Comparar y contrastar las indicaciones para registrar la navegación estereotáxica la disectomía cervical anterior con o sin espinal. fusión inter corporal anterior.3. Realizar exposiciones cervicales anteriores, 10. Discutir las indicaciones y técnicas para la disectomía y fusión instrumentada. fusión cervical anterior y posterior.4. Exponer para la realización de la 11. Explicar la biología del hueso biológico y las descompresión lumbar. opciones de reemplazo óseo en el5. Colocar tornillos transpediculares a nivel tratamiento de cirugía espinal. lumbar. 12. Revisar el diagnostico y el manejo de los6. Realizar colocación de tornillos a nivel de tumores espinales primarios, tumores de la los recesos laterales a nivel cervical. medula espinal y la radioterapia espinal.7. Realizar xifoplastía torácica y 13. Discutir el manejo de las heridas por vertebroplastía. proyectiles de arma de fuego y otras armas Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … 10. programa de formación… penetrantes en la columna. 11. Demostrar sensibilidad con diferentes14. Revisar los signos, síntomas y opciones de grupos de pacientes. manejo en el tratamiento de la medula Competencias basadas en las habilidades de anclada en adultos y la siringomielia. aprendizaje según los problemas.15. Revisar los principios de manejo de las 1. Desarrollar y mantener el deseo de infecciones espinales espontaneas y post aprender de los errores. operatorias. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de16. Revisar los principios de manejo de las estudios. fistulas de liquido céfalo raquídeo a nivel 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, espinal. aplicando los principios de medicina17. Discutir el manejo quirúrgico de las basada en evidencia en columna. lesiones intradurales congénitas, 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en neoplásicas y vasculares a nivel espinal. promover el aprendizaje de otros. Por 54Competencias basadas en las habilidades de ejemplo: Estudiantes de medicina,comunicación interpersonal enfermeras y otros miembros del equipo1. Comunicarse efectivamente para de salud. maximizar el entendimiento de los 5. Identificar áreas en la neurocirugía pacientes y la familia pediátrica en la cual el conocimiento actuala. Habilidad para discutir el diagnóstico de es inaplicable o inadecuado patología espinal con pacientes y familiares 6. Aplicar información epidemiológica para adecuadamente. determinar el riesgo y el pronóstico y parab. Escuchar y anotar las preocupaciones del asistir en el mantenimiento de la salud y en paciente y su familia el manejo de las enfermedades espinales.2. Proveer al paciente y a sus familiares una Competencias basadas en habilidades durante educación efectiva en forma verbal y la práctica en el sistema hospitalario. escrita. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de3. Tener habilidad para escuchar a los los sistemas de salud. familiares y escoger adecuadamente la 2. Demostrar compromiso con la práctica información a dar. medica según costo efectividad teniendo4. Comunicarse efectivamente y conocimiento acerca del impacto respetuosamente a los miembros del económico para opciones de tratamiento equipo de salud. en columna..5. Asumir un rol apropiado en el equipo de 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el salud. sistema de salud.6. Comunicarse apropiadamente con otros 4. Reconocer el impacto del equipo de salud trabajadores de la salud. en el sistema y su influencia en la medicina7. Expresarse confiado y de manera adecuada espinal. en conferencias. 5. Identificar y trabajar con otrosCompetencias basadas en las habilidades profesionales y organizaciones en saludprofesionales que puedan ayudar en el cuidado del1. Demostrar respeto, comprensión e paciente. integridad en circunstancias estresantes. 6. Avocarse al cuidado del paciente con2. Demostrar sensibilidad y respeto a la calidad, y ayudar a los pacientes en los cultura, edad, y discapacidades del retrasos del sistema. paciente en todo momento. NEUROCIRUGIA FUNCIONAL3. Admitir errores OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN4. Responder bien a la crítica constructiva Definir neurocirugía funcional y los5. Honrar su palabra procedimientos a nivel de nervio periférico y6. No atentar contra la historia clínica ni los reconocer sus aplicaciones adecuadas. dictados. Describir la anatomía apropiadamente y7. Seguir los principios éticos. presentar a los pacientes que son candidatos8. Establecer relaciones éticas con la industria para los procedimientos funcionales y de nervio9. Expresar sensibilidad a diversos grupos de periférico. pacientes.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación…Competencias basadas en la atención del 3. Discutir los beneficios y limitaciones de lospaciente: procedimientos que utilizan el marco deHabilidades Clínicas estereotaxia.1. Formular y documentar un apropiado 4. Discutirá la selección de los pacientes para diagnóstico diferencial y tener un plan de la talamotomía ventrolateral y manejo básico para problemas en palidotomía. neurocirugía funcional y de nervios 5. Discutir las ventajas y las desventajas de periféricos básicos. los procedimientos ablativos.2. Entender las indicaciones e interpretar los 6. Listar la complicaciones de la talamotomía resultados de los estudios de laboratorio e ventro lateral, palidotomia uni y imágenes relacionados a neurocirugía bilaterales. funcional y cirugía de nervio periférico. Nervio Periférico.3. Educar a pacientes y familiares acerca de la 1. Definir al sistema nervioso autonómico: 55 condición medica actual, los riesgos, a. Diferenciar simpático y parasimpático. objetivos, limites y alternativas para la b. Discutir la distribución anatómica cirugía funcional y de nervio periférico. c. Identificar a varios neurotransmisores.4. Demostrar habilidades en pacientes d. Discutir el Sd. De Horner. críticos en general y neuroquirúrgico. 2. Comparar y contrastar un nervio periférico5. Trabajar con profesionalismo como de un nervio craneal. integrante del equipo neuroquirúrgico y a. Histológicamente. miembro del equipo de salud. b. Respuesta ante una injuriaPerformance Quirúrgico c. Zona de entrada de la raíz.1. Abordajes quirúrgicos para 3. Describir los términos de regeneración del neuromodulacion de la medula espinal. nervio.2. Abordajes quirúrgicos para los síndromes a. Especificidad. de atrapamiento mayores de los nervios b. Inicio de la reinervación periféricos. c. Final de la reinervación.3. Abordajes quirúrgicos para 4. Dibujar el plexo braquial completo neuromodulación de nervios periféricos. 5. Discutir acerca del plexo lumbar.4. Conocer las bases del uso del marco de 6. Discutir acerca de los daños por estereotaxia para el blanco de los núcleos estiramiento, por proyectiles y avulsión: subtalámicos, globus pallidus y el tálamo a. Definición para casos de movimientos involuntarios. b. Etiología típica.5. Procedimientos quirúrgicos para el manejo c. Hallazgos médicos. de espasticidad. d. Hallazgos eléctricos.6. Realizar implantación de estimuladores e. Manejo no quirúrgico. medulares. f. Indicaciones de cirugía.7. Realizar colocación de bombas g. Hallazgos intraoperatorios. intratecales. h. Potencial de recuperación.8. Resección de nervios periféricos 7. Describir las localizaciones anatómicas de oncológicos con problemas. los sitios de atrapamiento de nervios mas9. Asistir en la exposición del plexo braquial. comunes. Listar las diferentes bandas y10. Realizar rizotomias dorsales arcadas que producen entrampamiento.11. Realizar rizotomias del trigémino. 8. Proveer un diagnostico diferencial paraCompetencias basadas en los conocimientos. síndromes de entrampamiento masFuncional comunes.1. Describir los factores de elección de a. Diferenciar radiculopatias de neuroimagenes como guía para los entrampamiento procedimientos de estereotaxia funcional b. Discutir los trastornos por esfuerzo (TC, RMN, angiografía). repetitivo.2. Explicar la racionalidad para varias 9. Discutir neuropatías por atrapamiento secuencias de RMN usadas en los poco frecuentes: procedimientos funcionales. a. Canal de GuyonNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación… b. Atrapamiento supra escapular 1. Comunicarse efectivamente para c. Túnel radial a nivel del antebrazo. maximizar el entendimiento del paciente y d. Túnel del tarso. su familia. e. Síndrome piriforme. 2. Capaz de discutir los diagnósticos funcional10. Explicar el uso de la electromiografía y y de nervios periféricos con los pacientes y potenciales evocados sensitivos en el familiares apropiadamente. manejo de la patología de nervios 3. Escuchar y responder las preguntas del periféricos. paciente y la familia. a. Fisiología 4. Proveer al paciente y la familia información b. Hallazgos típicos en neuropatía efectiva en forma verbal y escrita. c. Hallazgos típicos en lesión del nervio. 5. Usar efectivamente las habilidades de d. Hallazgos típicos en regeneración del escuchar y escoger la información a dar a nervio. los familiares de los pacientes con 5611. Discutir las neuropatías metabólico desordenes funcionales y de nervio hereditarias mas comunes. periférico.12. Discutir la quemadura y los daños por 6. Comunicarse efectivamente y electricidad en los nervios. respetuosamente con los miembros del13. Clasificar los tumores del sistema nervioso equipo de salud periférico. 7. Asumir el rol apropiado en el equipo.14. Discutir la fisiopatología de la NF1 y la NF2. 8. Se comunica apropiadamente con otros15. Discutir el tiempo para realizar la cirugía de profesionales de la salud. nervio periférico: 9. Se expresa apropiadamente y se a. Lesión por laceración. desenvuelve adecuadamente en b. Lesiones por quemadura conferencias. c. Lesiones por proyectiles. 10. Se comunica efectivamente en situaciones d. Lesiones iatrogénicas. de la vida diaria. e. Lesiones quirúrgicas. Competencia basada en las habilidades f. Lesiones por inyectables. profesionales.16. Discutir las prioridades de mejoría en la 1. Demostrar respeto, compasión e cirugía de plexo braquial. integridad. a. Motor versus sensitiva. 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la b. Mejoría funcional en la flexión del cultura, edad, y discapacidades del codo, aducción del hombro, etc. paciente en todo momento.17. Discutir la tensión en la zona de reparación 3. Admitir errores del nervio. 4. Responder bien a la crítica constructiva18. Discutir las técnicas de reparación del 5. Honrar su palabra nervio. 6. No atentar contra la historia clínica ni los a. Coaptación directa. dictados. b. Injerto de nervio 7. Seguir los principios éticos. c. Transferencia de nervio. 8. Demostrar integridad e interés hacia los d. Donación de nervio. pacientes superan su propio interes. e. Reparación epineural 9. Tener buenas relaciones éticas con la f. Reparación fasicular. industria.19. Describir al nervio en el intraoperatorio del 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes nervio. poblaciones de pacientes. a. Visual Competencias basadas en las habilidades de b. Palpación aprendizaje según los problemas. c. Neurolisis interna. 1. Desarrollar y mantener el deseo de d. Conducción nerviosa aprender de los errores.e. Biopsia. 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia deCompetencias basadas en las habilidades de estudios.comunicación interpersonal.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación…3. Realizar una opinión crítica de la literatura, 2. Entender las indicaciones e interpretar los aplicando los principios de medicina resultados de los estudios de laboratorio e basada en evidencia en la patología imágenes relacionados con RMN funcional y de nervios periféricos. preoperatoria y monitoreo EEG.4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en 3. Educar a pacientes y familiares acerca de la promover el aprendizaje de otros. Por condición médica actual, los riesgos, ejemplo: Estudiantes de medicina, objetivos, límites y alternativas para las enfermeras y otros miembros del equipo neurocirugías de rutina. de salud. 4. Demostrar habilidades en pacientes5. Identificar áreas en la neurocirugía críticos en general y neuroquirúrgico. pediátrica en la cual el conocimiento actual Habilidades Quirúrgicas. es inaplicable o inadecuado 1. Realizar colocación de dispositivos para el6. Aplicar información epidemiológica para monitoreo de convulsiones. 57 determinar el riesgo y el pronóstico, y para 2. Asistir en craneotomías con los pacientes asistir en el mantenimiento de la salud en despiertos para resección del lóbulo el manejo de las enfermedades en los temporal. pacientes con patología funcional y de 3. Realizar craneotomías para extirpar las nervios periféricos. lesiones cerebrales.Competencias basadas en habilidades durante Competencias basadas en los conocimientosla práctica en el sistema hospitalario. 1. Describir la evaluación del paciente con1. Demostrar conocimiento amplio acerca de epilepsia medicamente intratable. los sistemas de salud. 2. Discutir lar indicaciones para la2. Demostrar compromiso con la práctica colocaciones de electrodos profundos. medica según costo efectividad teniendo 3. Describir los tratamientos quirúrgicos de conocimiento acerca del impacto epilepsia en detalle. económico para opciones de tratamiento Competencias basadas en las habilidades de especifico. comunicación interpersonal3. Anticipar las limitaciones de recursos en el 1. Comunicarse efectivamente para sistema de salud. maximizar el entendimiento del paciente y4. Reconocer el impacto del equipo de salud su familia. en el sistema y su influencia en la medicina 2. Capaz de discutir acerca de epilepsia con cerebrovascular. los pacientes y familiares apropiadamente.5. Identificar y trabajar con otros 3. Escuchar y responder las preguntas del profesionales y organizaciones en salud paciente y la familia. que puedan ayudar en el cuidado del 4. Proveer al paciente y la familia información paciente. efectiva en forma verbal y escrita.6. Avocarse al cuidado del paciente con 5. Usar efectivamente las habilidades de calidad, y ayudar a los pacientes en los escuchar y escoger la información de los retrasos del sistema. familiares de los pacientes con epilepsia.CIRUGIA DE EPILEPSIA 6. Comunicarse efectivamente yOBJETIVOS DE LA ROTACION respetuosamente con los miembros delDefinir los procedimientos de neurocirugía e equipo de saludepilepsia y reconocer sus aplicaciones 7. Asumir el rol apropiado en el equipo.adecuadas. Describir la anatomía apropiada, 8. Se comunica apropiadamente con otrosfisiología y presentación de los pacientes que profesionales de la salud.son candidatos para dichos procedimientos. 9. Se expresa apropiadamente y seCompetencias basadas en la atención del desenvuelve adecuadamente enpaciente: conferencias.Habilidades Clínicas 10. Se comunica efectivamente en situaciones1. Formular y documentar los diagnósticos de la vida diaria. diferenciales y un plan de manejo básico Competencias basadas en las habilidades para problemas neuroquirúrgicos de rutina. profesionales.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación…1. Demostrar respeto, compasión e 5. Identificar y trabajar con otros integridad. profesionales y organizaciones en salud2. Demostrar sensibilidad y respeto a la que puedan ayudar en el cuidado del cultura, edad, y discapacidades del paciente. paciente en todo momento. 6. Avocarse al cuidado del paciente con3. Admitir errores calidad, y ayudar a los pacientes en los4. Responder bien a la critica constructiva retrasos del sistema.5. Honrar su palabra NEUROTRAUMA6. No atentar contra la historia clínica ni los OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN dictados. Demostrar y entender la anatomía, fisiología7. Seguir los principios éticos. fisiopatología y presentación de las heridas8. Demostrar integridad e interés hacia los traumáticas del cerebro, medula y sistema pacientes superando su propio interés. nervioso periférico, incluyendo las estructuras 589. Tener buenas relaciones éticas con la de soporte. Demostrar la habilidad para industria. formular e implementar un adecuado10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes diagnóstico y un plan de tratamiento para las poblaciones de pacientes. heridas traumáticas al sistema nervioso,Competencias basadas en las habilidades de incluyendo el manejo quirúrgico y noaprendizaje según los problemas. quirúrgico.Desarrollar y mantener el deseo de aprender Competencias basadas en la atención delde los errores. paciente:1. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de Habilidades Clínicas. estudios. 1. Debe ser capaz de asistir adecuadamente a2. Realizar una opinión critica de la literatura, un paciente en situaciones de trauma y aplicando los principios de medicina entender los protocolos de manejo basada en evidencia en cirugía funcional y primario y secundario. de epilepsia. 2. Puede realizar, comunicar y documentar3. Demostrar responsabilidad y liderazgo en información en pacientes con patología promover el aprendizaje en otros. Por traumática critica en neurocirugía. ejemplo: Estudiantes de medicina, 3. Formular y documentar un adecuado enfermeras y otros miembros del equipo diagnostico diferencial y establecer un de salud. manejo básico para traumatismos4. Identificar áreas en la neurocirugía craneanos, espinales y de nervios pediátrica en la cual el conocimiento actual periféricos. es inaplicable o inadecuado 4. Entender las indicaciones e interpretar los5. Aplicar información epidemiológica para resultados de los estudios de laboratorio e determinar el riesgo y el pronóstico, y para imágenes en los pacientes con trauma asistir en el mantenimiento de la salud en incluyendo: el manejo de las enfermedades en los a. Rápida interpretación de los resultados de pacientes con epilepsia. tomografía realizados en emergencia.Competencias basadas en habilidades durante b. Protocolos de imágenes en columnala práctica en el sistema hospitalario. incluyendo radiografías, tomografías y1. Demostrar conocimiento amplio acerca de resonancia magnética. los sistemas de salud. c. Angiografía para lesiones penetrantes de2. Demostrar compromiso con la práctica cabeza. médica según costo efectividad teniendo d. Estudios de perfusión para determinar el conocimiento acerca del impacto flujo cerebral en pacientes con económico para opciones de tratamiento hipertensión intracraneana. especifico. 5. Educar a pacientes y familiares acerca de3. Anticipar las limitaciones de recursos en el las condiciones médicas reales incluyendo sistema de salud. los riesgos, metas, límites y alternativas4. Reconocer el impacto del equipo de salud para situaciones de emergencia. en el sistema y su influencia en la medicina 6. Demostrar habilidades neuroquirúrgicas en antiepilepsia. situaciones críticas para traumatismo cra-Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación… neal, lesiones espinales y en pacientes 6. Explicar el tratamiento de las convulsiones politraumatizados. postraumáticas.Habilidades Quirúrgicas 7. Describir los principios básicos en elEl residente debe ser hábil y demostrar manejo de las lesiones de los nerviosseguridad y efectividad en: periféricos.1. Craneotomías para hematomas subdurales 8. Describir un examen físico sistemático para y epidurales. las lesiones periféricas en el trauma.2. Craneotomías para lesiones cerebrales 9. Listar los principios de rehabilitación en los penetrantes. diferentes tipos de pacientes3. Craneotomías para hematomas neuroquirúrgicos. intracraneales o contusiones 10. Describir la fisiopatología de la4. Craneotomías para fracturas deprimidas hipertensión intracraneana y explicar su5. Craniectomías descompresivas plan de manejo, incluyendo los 596. Reparar fracturas del seno frontal argumentos a favor y en contra de las7. Craneotomías o craniectomías para diferentes tratamientos. hematomas epidurales, subdurales o Competencias basadas en las habilidades de contusiones en fosa posterior. comunicación interpersonal8. Craneoplastía9. Colocar materiales de medición de presión 1. Comunicarse efectivamente para intracraneana incluyendo catéteres de maximizar el entendimiento del paciente y ventriculostomía y sistemas electrónicos. su familia.10. Realizar twist dril y el drenaje Burr hole 2. Capaz de discutir acerca de lesiones para drenar colecciones subdurales. traumáticas neuroquirúrgicas con los11. Manejo quirúrgico en fracturas pacientes y familiares apropiadamente. traumáticas de base de cráneo con fistula 3. Escuchar y responder las preguntas del de LCR. paciente y la familia.12. Manejo de infecciones asociadas con 4. Proveer al paciente y la familia información lesiones expuestas del sistema nervioso efectiva en forma verbal y escrita. central. 5. Usar efectivamente las habilidades de13. Descompresión espinal y fusión escuchar y escoger la información a dar a instrumentada para lesiones inestables a los familiares de los pacientes. nivel cervical, torácico y lumbar. 6. Comunicarse efectivamente y14. Colocar el halo de Vest en pacientes con respetuosamente con los miembros del fracturas de Hangman. equipo de salud15. Realizar exploración quirúrgica y 7. Asumir el rol apropiado en el equipo. reparación primaria en lesiones 8. Se comunica apropiadamente con otros penetrantes de los nervios periféricos. profesionales de la salud.Competencias basadas en los conocimientos 9. Se expresa apropiadamente y se1. Describir las medidas de cuidado en los desenvuelve adecuadamente en pacientes con politraumatismos. conferencias.2. Tener una lista adecuada de prioridades 10. Se comunica efectivamente en situaciones para los pacientes poli traumatizados. de la vida diaria. Competencias basadas en las habilidades profesionales3. Discutir los principios de la resucitación en pacientes politraumatizados incluyendo 1. Demostrar respeto, compasión e una adecuada restitución de fluidos, integridad. explicar los efectos del shock y los 2. Demostrar sensibilidad y respeto a la objetivos para la corrección electrolítica en cultura, edad, y discapacidades del los pacientes politraumatizados. paciente en todo momento.4. Describir las guías de manejo de 3. Admitir errores traumatismo cerebral y espinal. 4. Responder bien a la crítica constructiva5. Discutir la fisiopatología y el manejo de la 5. Honrar su palabra coagulación luego de un traumatismo 6. No atentar contra la historia clínica ni los craneal. dictados.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Posadas N. … programa de formación… 7. Seguir los principios éticos. 4. Escoger una vía inicial de manejo de fluidos 8. Demostrar integridad e interés hacia los para pacientes nuevos admitidos en la pacientes que superen sus mismos intereses. unidad de cuidados intensivos, con los 9. Tener buenas relaciones éticas con la industria. siguientes diagnósticos, y explicar los 10. Demostrar sensibilidad hacia diferentes cambios en la elección basados en cada poblaciones de pacientes. Competencias basadas en las habilidades de paciente, diagnostico, condición clínica, aprendizaje según los problemas. estado electrolítico y de volemia 1. Desarrollar y mantener el deseo de aprender de a. Traumatismo craneal los errores. b. Stroke 2. Localizar, recopilar y asimilar evidencia de c. Tumores estudios. d. Infecciones 3. Realizar una opinión crítica de la literatura, e. Hidrocefalia aplicando los principios de medicina basada en 5. Proponer los parámetros de ventilación 60 evidencia en cirugía funcional y de epilepsia. inicial en diferentes tipos y en situaciones 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo en promover el aprendizaje en otros. Por ejemplo: neuroquirúrgicas frecuentes y explicar los Estudiantes de medicina, enfermeras y otros cambios de acuerdo la metabolismo del miembros del equipo de salud. paciente o el estatus pulmonar. 5. Identificar áreas en la neurocirugía pediátrica en 6. Listar los mecanismos de acción y la cual el conocimiento actual es inaplicable o potenciales complicaciones de los inadecuado medicamentos presores más comunes y de 6. Aplicar información epidemiológica para los agentes hipotensores. determinar el riesgo y el pronóstico, y para 7. Discutir las indicaciones, mecanismos asistir en el mantenimiento de la salud en el farmacológicos, duración de la acción y manejo de los pacientes con lesiones traumáticas del sistema nervioso central como efectos en el examen neurológico de la periférico. sedación, parálisis y de los agentes Competencias basadas en habilidades durante la analgésicos más comúnmente usados en la práctica en el sistema hospitalario. UCI. 1. Demostrar conocimiento amplio acerca de los 8. Explicar las indicaciones, ventajas y riesgos sistemas de salud. de las diferentes herramientas de 2. Demostrar compromiso con la práctica médica monitoreo. según costo efectividad teniendo conocimiento 9. Describir los principios básicos de manejo acerca del impacto económico para opciones de nutricional en los pacientes neurocríticos. tratamiento especifico. 3. Anticipar las limitaciones de recursos en el 10. Conocer los principios básicos de manejo de sistema de salud. los pacientes con lesiones medulares. 4. Reconocer el impacto del equipo de salud en el 11. Nombrar las diferentes estructuras que son sistema y su influencia en la medicina cerebro irrigadas por los vasos mayores del cerebro vascular. y de la medula espinal. 5. Identificar y trabajar con otros profesionales y 12. Discutir la evaluación, tratamiento y organizaciones en salud que puedan ayudar en el pronostico de la hemorragia subaracnoidea cuidado del paciente. traumática y espontanea 6. Avocarse a un cuidado del paciente de calidad y 13. Explicar la fisiopatología y tratamiento del ayudar a los pacientes en los retrasos del sistema. vaso espasmo cerebral.UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 14. Formular un diagnostico y tratamiento paraNEUROQUIRURGICOS los pacientes con isquemia cerebral. 1. Insertar sistemas de monitoreo intravascular 15. Explicar la evaluación y manejo de los para el uso y manejo hemodiná mico de los pacientes con hemorragia durante el pacientes críticos incluyendo línea central, nacimiento, lesiones de la medula espinal y catéter arterial pulmonar y líneas arteriales. a nivel del plexo braquial. 2. Decidir que pacientes requieren craneotomía de 16. Definir muerte cerebral y discutir los emergencia u otros procedimientos. métodos para realizar dicho diagnostico. 3. Poder entubar a los pacientes en situaciones de emergencia y en forma electiva. Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

LOS DADOS ETERNOS Para Manuel González Prada, esta Emoción bravía y selecta, una de las Que, con más entusiasmo, me ha Aplaudido el gran maestro Dios mío, estoy llorando el ser vivo; me pesa haber tomándote tu pan; 62 pero este pobre barro pensativo no es costra fermentada en tu costado: tú no tienes Marías que se van! Dios mío, si tú hubieras sido hombre, hoy supieras ser Dios; pero tú, que estuviste siempre bien, no sientes nada de tu creación. Y el hombre sí te sufre: el Dios es él! Hoy que en mis ojos brujos hay candelas, como en un condenado, Dios mío, prenderás todas tus velas, y jugaremos con el viejo dado… Tal vez ¡oh jugador! Al dar la suerte del universo todo, surgirán las ojeras de la Muerte, como dos ases fúnebres de lodo. Díos mío, y esta noche sorda, oscura, ya no podrás jugar, porque la Tierra es un dado roído y ya redondo a fuerza de rodas a la aventura, que no puede para sino en un hueco, en el hueco de inmensa sepultura. Autor: César Vallejo Poeta Vanguardista UniversalNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

ESPERGESIA Yo nací un día que Dios estuvo enfermo. Todos saben que vivo, que soy malo; y no saben del diciembre de ese enero. Pues yo nací un día que Dios estuvo enfermo 63 Hay un vacío en mi aire metafísico que nadie a de palpar: el claustro de un silencio que hablo a flor de fuego. Yo nací un día que Dios estuvo enfermo. Hermano, escucha, escucha… Bueno. Y que no se vaya sin llevar diciembres, sin dejar eneros. Pues yo nací un día que Dios estuvo enfermo. Todos saben que vivo, que mastico… y no saben porque en mi verso chirrían, oscuros sinsabor de féretro, luyidos vientos desenroscados de la Esfinge preguntona del Desierto. Todos saben… Y no saben que la luz es tísica, y la sombra gorda… Y no saben que el misterio sintetiza… que él es la joroba musical y triste que a distancia denuncia el paso meridiano de las lindes a las lindes. Yo nací un día que Dios estuvo enfermo, grave. Autor: César Vallejo Poeta Vanguardista UniversalNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

REGLAMENTO DE PUBLICACIONESLa Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la FederaciónLatinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos deneurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idiomaespañol o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experienciasde los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de lasdiversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similares 64del extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizaday multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en lamejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes. Los mapas también deben tener una escala. NORMAS GENERALES El Comité Editorial de la revista se reserva el Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras derecho de limitar el número de áreas de Neurociencias ilustraciones. Los artículos deben ser originales e inéditos En la primera página del original se Pertenecer a una de las siguientes categorías: consignará:- Identificación del autor o - Editorial. autores en el siguiente orden: nombre, - Página del Presidente apellido paterno e inicial del apellido - Artículos Originales. materno, filiación institucional, ciudad y - Artículos de Revisión. país. - Reporte de Casos. - Nombre de la institución o instituciones en - Notas Técnicas. las que se realizó el trabajo. - Miscelánea neurociencias - Nombre y dirección del autor responsable - Galería Fotográfica. de la correspondencia, apartado postal, - Cartas al Editor. teléfono y correo electrónico. Estar redactado en español o inglés, impreso El título del artículo debe ser corto y claro en en papel bond blanco A4, espacio simple, castellano o portugués. Puede tener con márgenes de 3 cm. subtítulo corto referido al tema principal del Cada sección del manuscrito empezará en estudio. página aparte, las que se numerarán en Las referencias bibliográficas serán única- forma consecutiva. mente las que han sido citadas en el texto, Se entregará 1 original impreso y la versión se ordenarán correlativamente según su electrónica del texto grabado en CD o USB, aparición y se redactará siguiendo las en el programa Word para Windows normas del Uniform Requirements for 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las Manuscripts Submitted to Biomedical imágenes y mapas deben ser grabados en Journals del Comité Internacional de formato TIFF a una resolución mayor de 500 Editores de Revistas Médicas, en su versión dpi. De preferencia fotografías con buena actualizada. resolución. Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark Se consideran figuras a los dibujos, mapas, Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor fotografías o gráficos ordenados con surgery: innovation in surgical neurooncology J números arábigos. Las leyendas deben ser Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de escritas en una hoja aparte; las leyendas de seis se agrega «et al» separado por una (coma) microfotografías deberán indicar también el aumento y el método de coloración.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011

Libro por capítulos: Farmer J. ARTICULO DE REVISIÓNEnterobacteriaceae: introduction and Resumen en español e inglésidentification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller IntroducciónMA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of Texto de la revisión (puede ser subdividida enclinical microbiology. 7th ed.Washington DC: subtítulos)American Society for Microbiology;1999.p.442 -58 ConclusionesTesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra en Referencias Bibliográficasel Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de La extensión total del trabajo, incluyendo lasMedicina, Universidad Nacional Mayor de San referencias bibliográficas, no deben ser mayorMarcos de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figurasTRABAJOS ORIGINALES REPORTE DE CASOS Resumen: En español e inglés. No debe Resumen en español e ingles contener más de 250 palabras. Introducción 65 Este resumen debe incluir de manera Caso clínico (Historia, Tratamiento,evolución) concisa: objetivos, materiales y métodos, Discusión resultados y conclusiones. Al final de cada Referencias bibliográficas resumen se consignarán las palabras clave La extensión del trabajo, incluyendo las respectivas de acuerdo con los descriptores referencias bibliográficas (máximo 15), no debe en ciencias de la salud (Disponible en: ser mayor de 6 páginas y no más de 2 tablas o http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el figuras. El resumen no debe exceder 100 Medical Subjets Index (Disponible en: palabras. http:/nlm.nih.gov/mesh/). NOTA TÉCNICA Introducción: Exposición breve de la situación Resumen en español e ingles actual del problema y objetivo del trabajo o Introducción hipótesis. Caso clínico (Historia, Técnica y resultados) Materiales y Métodos: Describir las Discusión características y selección de la muestra y la Conclusiones metodología utilizada en el estudio. Evitar Referencias bibliográficas describir en detalle los procedimientos La extensión total del trabajo, incluyendo las conocidos. referencias (máximo 15), no debe ser mayor de Resultados: Presentación de los hallazgos, en 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una forma clara, sin opiniones ni cara. El resumen no tendrá más de 100 interpretaciones, salvo en las de alcance palabras. Se aceptará como máximo 2 tablas o estadístico. Se pueden complementar con figuras. tablas, figuras o fotografías. Se aceptará como máximo 2 tablas o figuras. Discusión: Interpretación de los resultados, MISCELANEA NEUROCIENCIAS comparándolos con los hallazgos de otros Tratarán sobre temas de especialidades afines autores, exponiendo las sugerencias, (multidisplinario), historia de la medicina, postulados o conclusiones a las que llegue métodos de enseñanza, aspectos económicos y el autor. legislativos concernientes a la medicina y la Conclusiones: Síntesis de los hallazgos y especialidad. El artículo podrá estar dividido en aportes más importantes del artículo. secciones si el autor lo considera necesario. Referencias bibliográficas: De acuerdo con las Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 normas del Uniform Requirements referencias Manuscripts Submitted to Biomedical CIENCIA Y ARTE Journals del Comité Internacional de La neurocirugía debe estar enlazada con la Editores de Revistas Médicas, en su versión filosofía, didáctica y mucho más con el arte. actualizada. Se aceptará como máximo 3 páginas. La extensión total del manuscrito no debe ser GALERÍA FOTOGRÁFICA mayor de 16 páginas. Se aceptará como Se podrán enviar fotos de interés sobre un máximo seis tablas o figuras. Las tablas tema de salud en particular, acompañado de un deben estar a doble espacio, con título breve resumen del tema y una explicación del claro, en lo posible sólo con tres líneas origen de las ilustraciones presentadas. horizontales.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Además, las fotos deberán acompañarse de Debe tener una extensión total de 2 páginas,una leyenda explicativa. con una tabla o figura y 5 referencias.El Comité Editor de la revista se reserva el ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviaránderecho de limitar el número de ilustraciones a Editor de Publicaciones de la FLANC Dr.CARTAS AL EDITOR Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. CamiloDeben ser redactadas según el esquema Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú).siguiente:- Texto de la carta. Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al- Referencias bibliográficas. siguiente correo electrónico: gpn@hotmail.com Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016; Telefax 51-1-4331691 66Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 17/2011

Neurocirugía; Julio 2011, Volume 17

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