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Neurocirugía; Marzo 2011, Volume 16
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Neurocirugía; Marzo 2011, Volume 16

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  • 1. 0
  • 2. NEUROCIRUGIA-NEUROCIRURGIA Órgano Oficial de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (F LANC) EDITOR GERMAN POSADAS NARRO 1 Ofi ci na Editorial: Jr. Camilo Carrillo 225-602 Jesús María, Lima-PERU Correo e: gpn55@hotmail.com COMITE EDITORIALMADJID SAMII (Alemania) ERNESTO HERRERA (El Salvador)CARLOS GAGLIARDI (Argentina) JOSE MARTIN RODRIGUEZ (España)JACQUES BROTCHI (Bélgica) TETSUO KANO (Japón)MILTON SHIBATA (Brasil) ENRIQUE VEGA (Nicaragua)HILDO AZEVEDO(Brasil) FREDDY SIMON (Paraguay)LEONIDAS QUINTANA (Chil e ) HUGO HEINICKE (Perú)REMBERTO BURGOS (Colombia) ALVARO CORDOVA (Uruguay)OSSAMA AL-MEFTY (EE.UU.) ALFONSO GUZMAN (Venezuela)EDWARD LAWS (EE.UU) JESUS VAQUERO (España)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 3. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC) DIRECTORIO 2 Presidente ROGELIO REVUELTA (México) Presidente Anterior MARCOS MASINI (Brasil) Vicepresidente ROBERTO SANTOS (Ecuador) Secretario General LUIS CARLOS DE ALENCASTRO (Brasil) Tesorero EDGARDO SPAGNUOLO (Uruguay) Editor de Publicaciones GERMAN POSADAS (Perú) Editor de Internet CLAUDIO YAMPOLSKY (Argentina) Historiador PATRICIO TAGLE (Chile) Parlamentario FRANCISCO RUEDA (México) Secretario Ejecutivo BASILIO FERNANDEZ (México) Presidente CLANC JOSE LANDEIRO (Brasil) PRESIDENTES DE SOCIEDADES LATINOAMERICANAS DE NEUROCIRUGIAARGENTINA Platas Marcelo GUATEMALA Rafael de la RivaBOLIVIA Erwin Quintanilla HONDURAS Osly VasquezBRASIL-SOCIEDAD Marcus Rotta MEXICO Gerardo GuintoBRASIL-ACADEMIA José Luciano NICARAGUA Marvín F. SalgadoCHILE Melchor Lemp PANAMA Avelino GutiérrezCOLOMBIA Juan Oviedo PARAGUAY Ramón MigliosiriCOSTA RICA José Pérez PERU Alfonso BasurcoCUBA Enrique de Jongh R. DOMINICANA Giancarlo HernándezECUADOR Enrique Guzmán URUGUAY Edgardo SpagnuoloEL SALVADOR Manuel Guandique VENEZUELA Jorge MantillaE. UNIDOS-CANADÁ Fernando Díaz PRESIDENTES HONORARIOSR. POBLETE (Chile) L. DITZEL (Brasil SBN)H. HINOJOSA (Perú) T. PERILLA (Colombia)P. MANGABEIRA (Brasil) H. GIOCOLI (Argentina)A. KRIVOY (Venezuela) U. ROCCA (Perú)A. BASSO (Argentina) M. MOLINA (Honduras)M. LOYO (México) N. RENZI (Argentina)J. MENDOZA (Colombia) L. QUINTANA (Chile)J. MÉNDEZ (Chile) R. BURGOS (Colombia)F. RUEDA (México)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 4. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)____________________________________________________________________________________________ DELEGADOS ANTE WFNS 3 Marcos Masini DELEGADO SENIOR Rogelio Revuelta SEGUNDO DELEGADO Claudio Yampolsky DELEGADO ALTERNO PRESIDENTES SOCIEDADES FEDERADAS REGIONALES Rafael de la Riva ASOCAN José Guedes CONO SUR PRESIDENTES SOCIEDADES ADHERENTES EXTRACONTINENTALES José Eiras Ajuria ESPAÑA Antonio Cerejo PORTUGAL Massimo Collice ITALIA Marc Sindou LENGUA FRANCESA COMITÉSEDUCACION ESTATUTOS FINANZASL. Quintana (Chile) M. Molina (Honduras) E. Spagnulo (Uruguay)A. Pedroza (Colombia) F. Rueda Franco (México) R. Revuelta (México)L. Aguiar (Brasil) L. Quintana (Chile)N. Nazar (Honduras) N. Renzy (Argentina)R. Ramos (México)CANDIDATURAS MEDALLASM. Molina (Honduras) M. Molina (Honduras)M. Gonzales Portillo (Perú) L. Quintana (Chile)E. Herrera (El Salvador) M. Masini (Brasil)A. Antunes (Brasil)O. Aponte (Colombia)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 5. FEDERACION LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA (FLANC)____________________________________________________________________________________________ 4 CAPITULOSNEUROCIRUGIA VASCULAR COLUMNA VERTEBRAL NEUROCIRUGIA PEDIATRICAE. Spagnulo (Uruguay) J. Soriano (México) T. Herrada (México)R. Ramos (México) J. Shilton (Argentina) G. Aranda (Panamá)F. Papalini (Argentina) G. BrocNEUROCIRUGIA ONCOLOGICA NEUROCIRUGIA FUNCIONAL NERVIOS PERIFERICOSA. Rabadán (Argentina) J. Espinoza (Colombia) J. Guedes (Brasil)G. Guinto (México) M. Baabor H. Giocolli (Argentina)M. Rotta (Brasil) F. Jimenez S. SacchetoniNEUROCIRUGIA BASE CRANEO NEUROTRAUMATOLOGIA NEUROINTENSIVOR. Ramina (Brasil) E. GuzmanM. Melgar (Perú) E. De Jongh (Cuba)P. Aguiar (Brasil) J. Da Rocha (Brasil)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 6. REVISTA LATINOAMERICANA DE NEUROCIRUGIA Marzo, 2011. Volumen 16CONTENIDO .............................................................................................................. 5EDITORIAL: Germán Posadas N. Md, Phd ………....…………………………….. 6 5PAGINA DEL PRESIDENTE: Dr. Rogelio Revuelta G. Md .................................... 7ARTICULOS ORIGINALESUso de Adcon L gel y Pronóstico Clínico en Patología Quirúrgica LumbarUse of Adcon l and clinical outcome in surgical lumbar pathologyCarlos Casallo Q. Md, Gustavo Tantas O. Md, Ronald Pineda G. Md …………………………………… 9Quistes Sinoviales LumbaresLumbar Synovial CystsAbraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy. Md ………………………………………………………… . 14REPORTE DE CASOGolpe de Sable o Esclerodermia Lineal: A Propósito de un Caso“Coup de Sabre” or Linear Sclerodermia: Report of one CaseAbraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy. Md ………………………………………………………… 19MISCELANEA NEUROCIENCIASPrograma de Formación Subespecializada en NeurocirugíaTraining Program for Neurosurgery SubspecializesGermán Posadas N. Md, Phd ………………………………………………………………………...…….. 24CIENCIA Y ARTEEl fuego Psicopático del ArtistaThe Psychopathic fire of the ArtistGermán Posadas N. Md, Phd……………………………………………………………………………………………….. 39Reglamento de Publicaciones ………………………………………………………….. 41
  • 7. EDITORIAL DESARROLLO VERDADEROH asta el momento no se ha estudiado en su verdadero nivel y valor el desarrollo humano muy enlazado por cierto con la salud y educación.Como es ya conocido que el avance de la ciencia y tecnología tiene sus raíces creativas en loscentros universitarios, y es aquí donde se asienta la base principista del desarrollo universalcivilizado. Muchos quieren llevar a la confusión que la riqueza económica es sinónimo de 6desarrollo humano quizás dándole singularidad al crecimiento financiero o monetario, ni tantoeconómico porque aún ésta sigue teniendo luz por la cultura que necesariamente viene enparalelo. De allí que la Neurocirugía, especialidad vital reconocida debe seguir aflorando víasseguras y rápidas apara rescatar la salud proyectándose en este momento a la NeurocirugíaPreventiva; a la vez seguir con mayor vigor aportando conocimientos científicos progresistas yconstructivos por el camino de la educación académica pragmática – fácil de practicarla en lavida rutinaria del ser humano- no solo en la corriente profesionalizada que nos caracteriza sinotambién en relación con las otras especializadas médicas y extramédicas. He tenido laexperiencia como muchos otros colegas de realizar cursos de Neurocirugía para médicosgenerales y para docentes de educación inicial y secundaria, y para gente que tiene profesionestécnicas o trabajadores del hogar no necesariamente relacionadas con la salud; obteniéndoseresultados gratificantes en su quehacer profesional y no profesional. Esto conduce a unincremento de la formación intelecto educacional saludable y por lo tanto luminosidad deldesarrollo.En reciprocidad nuestra área neuroquirúrgica también debe nutrirse de lo que existe o porexistir en su alrededor para que refuerce la formación integral epistemológica y trascendentalrevirtiéndolo al prójimo conocimientos muy cercanos a la verdad. Por lo tanto diremos que conpocos recursos o de lento crecimiento (económico) se puede lograr progresos considerables yhacerles ver incluso a nuestros gobernantes que para la formalización de políticas estatales opúblicas adecuadas en salud y educación no es imperativo ni crucial “el ingreso y crecimientoeconómico”. Por supuesto si se crece con integridad el desarrollo más rápido avanzará ymejorará.Al ser profesionales incluso con Subespecialidad tenemos el deber de dar lo mejor de nuestrosaber con amor, disciplina y fraternidad. Dr. Germán Posadas Narro EditorNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 8. PAGINA DEL PRESIDENTE NEUROCIRUGIA LATINOAMERICANAS i bien es cierto que no hay campo de las Ciencias Médicas que no registre, en los últimos años, avances espectaculares; la Neurocirugía quizás podría ufanarse de tener uno de los avancesmás sólidos y día a día con mayores logros.La Neurocirugía Latinoamericana se ha ido ganando a través de los años un gran prestigio y 7reconocimiento internacional, sin embargo, en una extensión territorial tan grande persistendiferencias entre los países de más desarrollo y aquellos pequeños y por ende con un desarrolloinferior.Creo que el principal objetivo de nuestra Federación deberá ser orientado a la Educación yapoyo de aquellos países conocidos como grandes para con los pequeños.Si bien es cierto que el desarrollo de la Neurocirugía Latinoamericana, es algo que se ve, algomejor, algo que los demás no ven y que es la esencia de todos nuestros países, el espíritu desolidaridad que reina entre todos nosotros, teniendo como único objetivo el ayudarnos unos aotros.Debemos de luchar día a día para fortalecer más este espíritu que redundará en una Federacióncada vez más fuerte, progresista, propositiva y sólida.Los sistemas de enseñanza y entrenamiento de nuestros jóvenes neurocirujanos no se encuentranunificados y creo que ha llegado el momento de trabajar en este campo. La tecnología hajugado un papel muy importante en el desarrollo de la especialidad, pero no podemos olvidarque no todos nuestros países tienen la facilidad para tener acceso a ella y es por eso quenuestros jóvenes neurocirujanos deberán desarrollar sus capacidades personales haciéndolos lomenos posibles dependientes de recursos tecnológicos de difícil acceso para ellos.El obstáculo más claro es la Economía y entonces el camino será solicitar el apoyo a través denuestra Fundación o en caso que fuera viable de alguna empresa que este en disposición deayudar a nuestro proyecto. Hace ya algunos años se inició esto a través de pasantías y estamostrabajando junto con el Comité de Educación para la reactivación de éstas, así como de Centrosde entrenamiento en nuestra América Latina.Los Neurocirujanos Latino-americanos por años hemos mostrado abulia para la publicación deexperiencias y en este campo debemos de hacer esfuerzos extraordinarios para que durante elentrenamiento se incluya como estimular las publicaciones, como realizarlas, características delas mismas, sitios para su publicación, etc.etc.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 9. De nuevo me permito recordarles que nuestra Revista es un foro abierto y estamos seguros que nuestro Editor el Dr. Germán Posadas con su gran capacidad, dinamismo y entrega, siempre estará dispuesto a ayudar. Nuestra revista deberá ser el foro Latinoamericano más importante. Entendamos todos y cada uno de nosotros que el esfuerzo no es sólo compromiso de los directivos de la Federación, sino de todos y cada uno de los miembros de la comunidad Neuroquirúrgica Latino-americana. Quisiera también compartir con todos ustedes alguna reflexión de cómo veo yo el tiempo que nos ha tocado vivir. Es cierto que la especialización conlleva una enorme fuerza expansiva de progreso responsable 8 en buena parte del avance espectacular que estamos presenciando, pero también contiene el germen de una regresión en el orden intelectual y espiritual. En la actualidad lo que se gane en hondura se pierde en extensión. Para dominar su campo, el súper especialista abandona el resto, sacrificando la visión integral de su ciencia y la visión universal de su mundo. Sufre un deterioro, su cultura general, así como su formación científica, porque deja de mirar la ciencia como un todo para quedarse con una pobre pequeña rama entre sus manos; sufre, por último su mundo moral porque el sacrificio de la cultura constituye un sacrificio de los valores que debieran fijar las normas de su vida; se perfila un riesgo inminente, la deshumanización de la medicina y la deshumanización del médico. Mantengámonos alertas y hagamos esfuerzos titánicos para que esto no ocurra. Aprendamos a conjugar en nos y no en yo. Por una FLANC siempre unida. Dr. Rogelio Revuelta Presidente FLANCNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 10. USO DE ADCON L GEL Y PRONÓSTICO CLÍNICO EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA LUMBAR USE OF ADCON L AND CLINICAL OUTCOME IN SURGICAL LUMBAR PATHOLOGY 9Carlos Casallo Q. Md, Gustavo Tantas O. Md., Ronald Pineda G. Md.Servicio de Neurocirugía, Hospital Militar Central, Lima, Perú. RESUMENLa fibrosis peridural postquirúrgica es uno de los principales factores causantes del Síndrome de Columna Fallida,para lo cual se ha encontrado un gel bioreabsorbible que actúa como preventivo de la formación de fibrosis. Elobjetivo del trabajo es evaluar clínica y radiológicamente el pronóstico de los pacientes sometidos a cirugía lumbarque recibieron Adcon L gel.Pacientes sometidos a cirugía lumbar primaria o secundaria por discopatía, estenosis, o fibrosis entre Enero 2007 yJulio 2009, fueron incluidos en el trabajo, recibiendo Adcon L gel. De 71 pacientes, solo 65 acudieron a sus controlespara seguimiento.El 98.4% de pacientes sometidos a cirugía primaria y el 66.6% de los sometidos a cirugía secundaria tuvo evoluciónfavorable. En la ResonanciaMagnética de control, los 65 pacientes estudiados tuvo ninguna o escasa fibrosis peridural.El Adcon L gel es un instrumento eficaz en la prevención de fibrosis peridural y en el pronóstico clínico de pacientesintervenidos por patología quirúrgica lumbarPALABRAS CLAVE. Síndrome columna-fallida, Fibrosis peridural, estenosis, cirugía lumbar. ABSTRACTPostoperative peridural fibrosis is considered a major causative factor of Failed Back syndrome, and a bioresorbablegel was found to prevent the formation of postoperative scar. The aim of this work is to evaluate the clinic andradiologic outcome of patients underwent lumbar surgery who received Adcon L gel.Patients treated surgically for lumbar discopathy, stenosis, or fibrosis between January, 2007 and July, 2009, wereincluded in this study, receiving Adcon L gel. Of 71 patients, only 65 had a 6 month follow-up.98.4 % of patients submitted to first surgery and 66.6 % of the submitted ones to second surgery had good outcome.All 65 studied patients had none or minimal peridural scar in MRI controls.The ADCON L gel is an effective instrument to prevent peridural scar and to have a good clinical outcome in patientsin whom lumbar surgery was performed.KEY WORDS. Failed-back surgery syndrome, peridural fibrosis, lumbar surgery. INTRODUCCIÓN E l costo de tratar a pacientes con lumbalgia y ciática es de gran demanda económica para el sistema de salud en países industriales. Se estima que 800,000 discectomías lumbares son realizadas cada año La fibrosis peridural postoperatoria es considerada uno de los principales factores causantes de este síndrome doloroso. La búsqueda de métodos que disminuyan la fibrosis postoperatoria fue iniciada, y un gel en todo el mundo. En 20 % de estos casos, la bioreabsorbible fue encontrado para prevenir operación no tiene éxito debido al dolor la formación de cicatriz postoperatoria en postoperatorio o, al llamado Síndrome de experimentos animales (3,5). Columna Fallida Postquirúrgica (F.B.S.S). (6). Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 11. Casallo y col…. uso de adcon-l…Este gel, ADCON-L (aap Implantate AG), actúa En todos los pacientes se aplicó antes de cerrarcomo una barrera mecánica contra fibroblastos una cantidad entre 1 y 3 gramos de gely como se relata, es reabsorbible, pero no antes antiadherente, sobre la raíz expuesta y el sacode la proliferación principal de fibrocitos. dural.Existen estudios multicéntricos que probaron el Valoración de la Fibrosis: La extensión de lagel, obteniendo diferentes resultados entre fibrosis se evaluó con Resonancia Magnéticaellos (1,2,4,7). La evaluación clínica y Nuclear, y realizadas como mínimo 6 mesesneuroradiológica de estos estudios se después de la cirugía, ya que es el tiemporealizaron 6 meses después de la cirugía, necesario para el desarrollo máximo del tejidoporque el grado máximo de fibrosis ocurre en cicatricial.ese tiempo (8), y cualquier problema clínico ya Evaluación clínica: En cada paciente se valoró:esta presente. En nuestro estudio hemos a) Presencia o no de radiculopatía, recorridoutilizado por primera vez el Adcon L gel, topográfico de la misma y su relación conutilizando el intervalo idéntico para control actividades potencialmente desencadenantes, 10clínico y radiológico. La desaparición del dolor b) Maniobras de estiramiento de la raíz, c)postoperatorio y mejora de las actividades de Examen neurológico completo de la funciónlos pacientes son los objetivos principales. Si se motora y sensitiva y d) Grado de satisfacciónencuentra que el gel reduce la incidencia de del paciente.síndromes de dolor postoperatorios y/o mejora RESULTADOSel resultado funcional, probablemente debería Cirugía primaria: De los 62 pacientes, todosutilizarse el gel en cada paciente que es han evolucionado favorablemente, excepto 01.sometido a cirugía discal lumbar. Excelente en cuarenta y tres pacientes (69.4 %):MATERIAL Y MÉTODOS No recidiva de dolor herniario con examenHemos aplicado el gel antiadherente en 71 neurológico normal. Bueno en dieciochopacientes intervenidos entre los meses de pacientes (29 %): Presentando diez de ellos unaEnero 2007 y Julio del 2009 en el Servicio de leve lumbalgia residual; y los otros ochoNeurocirugía del Hospital Militar Central - Perú. discretos trastornos sensitivos de la raízSeis de ellos no han acudido a los controles por afectada, sin compromiso motor. Malo en unlo cual solo hemos podido revisar a 65 paciente (1.6%): A los quince días presentapacientes en total. De los pacientes revisados, fístula de líquido céfalo raquídeo con dolor63 eran varones y 02 mujeres, con una edad radicular, persistente. (Fig. 1)media de 43.44 años (rango = 18 - 77). Cirugia Prim ariaSe aplico la barrera antiadherente comoprofilaxis primaria en 62 pacientes sometidos 50por primera vez a cirugía lumbar. Los 03 43 45pacientes restantes fueron reintervenciones 40motivadas por F.B.S.S. 35 30Los diagnósticos en los que se utilizó la barrera 25antiadherente como profilaxis primaria eran los 20 18siguientes: Hernia núcleo pulposo (HNP) L5-S1: 1523, HNP L4-5: 18, HNP L3-4: 02, HNP múltiple: 10 5 105, Estenosis de Canal lumbar: 13 y Neurinoma 0L5: 01.En los pacientes restantes en los que se aplicó, E xc e le nt e B ue no M a lofueron reintervenciones debido a: Fibrosisperidural con recidiva del dolor radicular: 03. Figura 1.- Pronóstico clínico en pacientes sometidos aEn todos los casos se practicó abordaje cirugía primaria.posterior a través de la línea media, en posicióngenupectoral. De los pacientes reintervenidos La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) depor fibrosis, solo uno cuya reintervención fue la estos 61 pacientes es en principio concordantetercera fue sometido a instrumentación con su estado clínico ya que no presentantranspedicular L4-5-S1 porque creemos que la deformación del saco dural o atrapamiento defijación del nivel afectado puede contribuir a alguna raíz espinal. En la RMN del últimoevitar la recidiva de la fibrosis, tal como paciente, se evidencia la resolución de la fístulaproponen algunos autores de la literatura en un 95%, sin compresión dural. (Fig. 2A y 2B)actual.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 12. Casallo y col…. uso de adcon-l… Las imágenes de la RMN de control son concordantes con la evolución clínica. (Fig. 4A y 4B)Figura 2.A RMN de un varón de 58 años, con estenosislumbar L4-5, L5-S1 y dolor radicular derecho 11 Figura. 4.A RMN de un paciente de 52 años con fibrosis y estenosis múltiple con dolor radicular bilateral.Figura 2. B RMN postoperatoria al 6to mes donde nomuestra presencia de fibrosis peridural Figura. 4. B RMN postoperatoria de control, donde muestra ausenciaCirugía de reintervención: De los 03 pacientes de fibrosis peridural y sistema de fijación transpedicular L4-5-S1.de este grupo, 02 han evolucionadofavorablemente, y uno desfavorablemente. Malo en 1 paciente: Presentó a los 4 díasBueno en dos pacientes: reintervenidos por postoperatorios recidiva del dolor radicular pordolor debido a estenosis lumbar asociada a fibrosis. La reintervención en este caso puedefibrosis peridural de 1 año y 6 meses de calificarse de fracaso ya que el pacienteevolución respectivamente después de la presenta un dolor invalidante. La RMN de estecirugía por hernia discal. Presentan ausencia de paciente no presenta hallazgos de interésdolor radicular y exploración neurológica patológico; pero presenta en lanormal. (Fig. 3). electromiografía una lesión irreversible de la raíz espinal afectada. Reintervencion DISCUSIÓN La fibrosis peridural, como se considera, es una 2.5 de las causas principales de síndrome de 2 columna fallida postquirúrgica (FBSS), una 2 condición dolorosa después de la cirugía de 1.5 disco lumbar, cuya incidencia es estimada de 1 hasta 20 %. El tratamiento de pacientes con 1 FBSS es uno de los desafíos más frecuentes 0.5 encontrados en síndromes dolorosos. El 0 0 manejo de este síndrome tiene un impacto significativo tanto sobre el sistema de salud Excelente Bueno Malo como el sistema social en general. UnaFigura 3. Pronostico clínico de pacientes reintervenidos por sustancia o implante que reduzca la incidenciafibrosis de este desafortunado resultado postoperatorio son sumamente necesarios para el paciente así como para la sociedad.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 13. Casallo y col… uso de adcon-l…Una sustancia disponible en el comercio, el El objetivo fue básicamente estudiar a losADCON-L, ha sido probada para reducir el grado pacientes sometidos a laminectomíade fibrosis peridural postoperatoria después de lumbar, sea por cirugía discal o porrealizar laminectomías en conejos, perros, y estenosis lumbar; sin embargo un pacienteratas. En humanos, la disminución de fibrosis fue diagnosticado intraoperatorio de unperidural, fue observada en imágenes de neurinoma de la raíz L5 derecha, el cual loResonancia Magnética, obtenidas 6 mesesdespués de la cirugía de disco lumbar en incluimos por haberse realizadopacientes tratados con ADCON-L, reportado en laminectomía parcial y colocar el ADCON L.1996 por Ross y col., y por De Tribolet, et al . De los 62 pacientes sometidos a cirugíaLos últimos autores evaluaron a 267 de 298 primaria, 98.4% tuvieron mejoría clínica enpacientes incluidos en el estudio Europeo cuanto a dolor y grado de satisfacción,Multicéntrico aleatorio con ADCON-L en 1998, y contra el 1.6%, desarrollando este únicomostró la relación entre la cicatrización paciente una fístula de liquido cefalo 12peridural evidenciada por RMN y el dolor raquídeo, no debida al ADCON L, sino a laradicular 6 meses después de la cirugía de disco técnica quirúrgica, por probable desgarrolumbar. Ross et al, también presentó una escala imperceptible de la dura. El 100% tuvopara cuantificar el grado de cicatrizaciónperidural sobre imágenes de RMN. Ellos ninguna o escasa fibrosis en el control dedefinieron una lesión como "extensa" si el 75 % RMN.del cuadrante del canal espinal estuviera lleno Los 3 pacientes restantes sometidos ade cicatriz. Ellos encontraron que la presencia cirugía de reintervención, 2 tuvieronde una cicatriz extensa aumentó el riesgo de evolución clínica favorable y el pacientedolor radicular recurrente en 3.2 veces restante, tuvo dolor radicular invalidante,comparado con pacientes que tuvieron una corroborado por una electromiografía, sincicatriz menos extensa. embargo la RM de control a los 6 meses enComo un resultado adicional, Petrie y Ross estos 3 pacientes, no mostró fibrosisobservaron una reducción del 12 % en la peridural.extensión de fibrosis postoperatoria en elmismo grupo de pacientes después del uso de CONCLUSIONESADCON-L, comparado con el grupo control. Somos conscientes de que el tamaño de laResultados similares han sido publicados muestra estudiada, unido a latambién en 1998 por Dunsker en el estudio heterogeneidad del grupo, no permiteAmericano, el cual además mostró que el 54% realizar un estudio exhaustivo del que sede pacientes reoperados, tuvo disminución de puedan extraer conclusiones definitivas ydolor radicular. Sin embargo el 2001, Ritcher et poder comprarlas con los estudiosal, en el denominado estudio Alemán de multicéntricos de ADCON L realizadosADCON L, que incluyo 398 pacientes, no hasta la fecha.encontró diferencias con el grupo control en No obstante, nuestra primera impresióncuanto a limitación de actividades relacionadasa dolor, pero si hubo diferencia en cuanto a tras valorar los resultados es que la barreraextensión de fibrosis en la RMN. antiadherente en estudio es realmente unRönnberg et al, en el 2008, incluyeron a eficaz instrumento que permite mejorar las119 pacientes, evaluando a los 6 y 24 posibilidades de éxito de la cirugía de lameses clínica y radiológicamente (RMN). columna lumbar, siendo utilizado como60 pacientes recibieron ADCON L y 48 protocolo en nuestro servicio para cirugíafueron el grupo control, no encontrando primaria y reintervenciones.diferencia significativa entre ambos gruposen cuanto a menor extensión de fibrosis, y BIBLIOGRAFÍA 1. De Tribolet N, Porchet F, Lutz TW, et al. : Clinicalpronóstico clínico. En nuestro presente assessment of a novel antiadhesion barrier gel:trabajo, no hemos tenido un grupo control, prospective, randomized, multicenter, clinical trial of ADCON-L to inhibit postoperative peridural fibrosis andla evaluación clínica y por RMN se llevo a related symptoms after lumbar discectomy. Am J Orthopcabo por lo menos 6 meses después de la 27:111-20, 1998. 2. Dunsker S, Tobler W: The ADCON-L Study Group.cirugía, y el grupo de pacientes estudiado Inhibiting Postoperative Spinal Fibrosis; Clinical Studiesno es tan homogéneo, sobre todo en with ADCON-L. Neurosurgery 43:702, 1998.cuanto a edad.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 14. Casallo y col.. uso de adcon-l…3. Einhaus SL, Robertson JT, Dohan FC, et al: Reduction of 6.Robertson JT: Role of peridural fibrosis in the failed back: peridural fibrosis after lumbar laminotomy and a review. Eur Spine J 5:S2–S6, 1996. discectomy in dogs by a resorbable gel (ADCON-L). 7.Rönnberg K, Lind B, Zoega B, et al. Peridural scar and its Spine 22:1440–1447, 1997. relation to clinical outcome: a randomised study on4. Richter H-P, Kast E, Tomczak R, et al: Results of surgically treated lumbar disc herniation patients. Eur applying Adcon-l gel after lumbar discectomy: the Spine J 17:1714-20, 2008. German Adcon-l study. J Neurosurg (spine) 95:179–189, 8.Ross JS, Robertson JT, Fredrickson RC, et al: Association 2001. between peridural scar and recurrent radicular pain after5. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, et al: The reduction lumbar discectomy: magnetic resonance evaluation. of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a ADCON-L European study group. Neurosurgery carbohydrate polymer. J Neurosurg 79:89–95, 1993. 38:855–863, 1996. 13Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 15. QUISTES SINOVIALES LUMBARES LUMBAR SYNOVIAL CYSTS 14Abraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md , Mauricio Krivoy Md.Hospital Universitario de Caracas, Hospital Privado Centro Médico de Caracas-Venezuela. Es innecesario hacer más cuando menos es suficiente. Willian of Occam (1285-1349) Monje franciscano ingles. RESUMENSe presentan siete casos con quistes sinoviales cuyas edades oscilaron entre 43 y 81 años. Seestudiaron 4 casos masculinos y 3 femeninos. La evolución varió entre 1 mes y 10 años. Lapresentación clínica fue de lumbociática bilateral en 2 casos, 1 caso de síndrome de cola de caballo,2 casos de claudicación neurogénica y lumbociática bilateral, 1 caso de lumbocruralgia y 1 casode ciática unilateral. El examen de mayor contribución diagnóstica fue la resonancia magnéticalumbar que aunado a los otros estudios reafirmaron el diagnóstico.Todos los pacientes fueron sometidos a tratamientos conservadores y fisioterapia sin resultados porlo que la sanción quirúrgica fue indispensable con resultados satisfactorios. Todos los casos seincorporaron a su vida social y laboral.Palabras claves: quiste sinovial, ganglión, estenosis espinal. Ciáticas. SUMMARYSeven cases of synovial cyst were presented.The duration of symptoms were between 1 monthand 10 years.Male 4 an female 3 cases.Variation of age were between 43 and 81 years.Patientsymptoms were: bilateral leg pain 2 cases; bilateral leg pain with neurogenic claudication:2 cases.One case with cauda equina syndrome. One case with unilateral leg pain and one case withlumbocrural pain.The best diagnosis test was magnetic resonance image.Other test improved details of the cyst.All patient received conservative therapy with no relieve of symptoms Surgery were necessary inall patient with complete recovery in social and laboral fields.Key words: synovial cyst,ganglion, spinal stenosis, leg pain.INTRODUCCIÓNDatos Históricos: Las dos comunicaciones mayores contienen 10V on Grucker tiene el crédito de la primera casos y 19 casos respectivamente, este último comunicación de un ganglión quístico en en 10 años.(2-3) 1880 por hallazgo de autopsia.(1) En cuanto a patogénesis de quistes sinovialesEn relación a frecuencia, es escasa.. Existen y gangliones se han descrito las siguientes70 artículos publicados con 121 casos. teorías: a) proceden de restos desplazados de tejido sinovial.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 16. quistes sinoviales lumbaresKrivoy y col… Se ha intentado separar ganglión del quisteb) degeneración mixoide y reblandecimiento sinovial señalando la ausencia total de la línea quístico del tejido colágeno conectivo de la celular semejante a epitelio u organización cápsula articular celular pseudoestratificada de columna celularc) aumento de la producción del ácido que representa la hiperplasia de la sinovial hialurónico procedentes del fibroblastos propia del quiste sinovial y ausente en el sometidos a movimientos de allí el alto % ganglión. de listésis Se ha mencionado que el quiste sinovial pueded) proliferación del meséquima pluripotencial estar incluido en un ganglión y otros hane) extrusión del líquido sinovial de la cápsula afirmado la transformación del ganglión en articular (4) quiste sinovial con el tiempo.A semejanza de los gangliones y quistes También se ha señalado la simultaneidad desinoviales de las muñecas, rodillas, pié y otras 15 ambas patologías. Además del origen articularregiones, los de la columna lumbar proceden se ha señalado origen del ligamento amarillo.del tejido periarticular.. Casos clínicos: TABLA I Sexo Edad Evolución Clínica Resonancia Cirugía Evolución postoperatoria1 TL f 58 a. 1 mes cola de caballo Quis L4-L5 16-10-91 Satisf.2 MM f 71 a 12 meses Lumbociática D Quiste L4-5D. 17-2-92 Satisf.3 LMM m 43 a 1 año Lumbocruralgia D Quiste L3 9-8-95 Satisf4 IBS f 73 2 años Lumbociat. Bilat. Estenosis L4-L5 Claudica. Neuroge. Severa 11-6-98 Satisf.5 FAF m 65 a 10 años Lumbalgia bilat. Quiste en beso L3-L4 9-9-02 Satisf.6 DG m 81 a 3m Ciática bil > der. Quiste más disco hern L4-L5 4-11-02 Satisf. severa.7 LO m 68ª 8 m Lumbociática bilateral+claudi- Quiste sinovial D 19-11-02 Satisf a 50 metros+ raquiestenosis severa L4-L5Manifestaciones Clínicas: Todos fueron sometidos a tratamiento conservador de varias semanas sin resultadoComo se observa en la tabla I se analizaron alguno lo que obligó por la intensidad del7 casos verificados anatomopatologicamente dolor y las graves limitaciones motoras quecon quistes sinoviales lumbares .Cuatro interferían con su vida cotidiana personal ycasos masculinos y tres casos femeninos laboral a decidir la terapéutica quirúrgica.cuyas edades oscilaron entre 43 a 81 años. Además del diagnóstico clínico, el examenEl tiempo de evolución osciló entre un de mayor contribución a la etiología fue lames y diez años encontrándose la mayoría resonancia magnética lumbar. Los otrosentre los dos primeros años. estudios imagenológicos tipo radiografía simpleSe mencionan dos casos de lumbociáticas estática y funcional, la mielografía, labilaterales con raquiestenosis severa L4-L5 y tomografía y la mielotomografía contribuyenclaudicación neurogénica funcional a 50 a destacar aspectos importante de lametros del caminar; otro caso de lumbalgia patología. La técnica quirúrgica consistió enbilateral simple sin el componente radicular, laminectomía simple con extirpación delcaso muy particular ya que se trataba de un quiste sinovial en la forma más radicalquiste en beso o en espejo, es decir, uno de posible.cada lado entre el interespacio L3-L4 y conel mayor tiempo de evolución de 10 años,donde el miedo a la intervención tuvoimplicación importante; no encontramos enla literatura revisada otro caso de quistedoble en el mismo nivel. Otro caso conclínica de ciática bilateral sin el componentelumbar. Otro caso de síndrome de la colade caballo y otro de lumbociática derecha. Fig 1 Femenino de 71 años con lumbociática derecha. Observese el quiste sinovial dorsal a la duramadre en corte transverso (flecha horizontal y el sagita (flecha vertical)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 17. Krivoy y col… quistes sinoviales lumbaresLos casos que presentaron adherencias de Los resultados posoperatorios inmediatosla pared del quiste a la duramadre fueron muy satisfactorios y estos casossubyacente se utilizó el microscopio cuando se recuperan no reaparecen aquirúrgico hasta con 16 aumentos en controles de largo plazoocasiones. Cuando las adherencias fueronmuy severas por lo que el fragmento erainamovible se dejó in situ ya que nunca sehan comunicado reproducción a partir delfragmento dejado. Todo lo anterior es parapreservar la integridad del saco dural y evitarfístulas del líquido céfaloraquídeo. El cierrefue por planos con Vicril . Ningún caso 16presentó inestabilidad espinal por lo que nohubo necesidad de incluír implantesespinales en la intervención. Todos seincorporaron a caminar el mismo día de la Fig 3 aspectos anátomopatológicos de la biopsia.intervención y entre el cuarto y el quinto DISCUSIÓN:día regresaron a su hogar ; una semana Al comparar nuestra pequeña casuística condespués, se incorporaron a sus actividades la literatura mundial, no existen diferencia yhabituales en forma completa. por ello destacaremos los siguientes puntos: a. evolución de las manifestaciones dolorosas oscilaron entre 6 semanas a varios años con un promedio de 8 meses a 4 años. b. Por la evolución cambiante del tamaño quístico la clínica no es predictible. c. La maniobra de extensión lumbar exacerba el dolor lumbar y radicular ya que se fuerza el desplazamiento del quiste contra la raíz. Contractura de músculos suprafacetales. d. Déficit motores se han comunicado en 36% Déficit sensitivos están presentes en 31%. Lasegue positivo en 58%. (5) e. Las lumbociáticas son las presentaciones más frecuentes que las lumbalgias puras. Lumbocruralgias se observan en l localizaciones L3-L4. Síndrome de cola de caballo baja en compresiones severas. Se describen intensificación nocturna y en cambios de posición.Es interesante señalar que a mayor duración Localización:del dolor preoperatorio existe una La mayoría entre L4-L5, escaso número entreproporcionalidad de duración en el L5-S1 y poco entre L3-L4. Excepcionales enpostoperatorio. Cosa que se le advierte al otras localizaciones (C7-D1) con mielopatía.paciente y para su alivio inmediato en el Imagenología:postoperatorios se le infiltra los planos La radiología simple permite destacarmusculares y subcutáneo en el intraoperatorio cambios degenerativos de las facetascon una combinación de bupivacaíne , articulares con hipertrofia de las mismas y lafentanil y clonidina y favorece el tránsito a la consecuente estenosis de las estructurasrecuperación aunque la dosis tiene una tubulares contiguas. Erosión de articularduración efectiva de 24 horas. adyacente raras veces.Todos las biopsias comunicaron quistes Radiología dinámica: en flexión, extensión esinoviales típicos. Las localizaciones de los incurvaciones laterales, muestra un aumentoquistes coinciden con la literatura mundial: de la motilidad con los clásicos signos delcinco casos entre L4-L5 , un dos casos L3-L4. bostezo y las listésis presentes.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 18. Krivoy y col… quistes sinoviales lumbaresRadiología panorámica: observa degeneración Se verifica la intensidad de la compresión duralespinal y discal multinivel (discartrosis) con y o radicular o ambas.vértebras ensanchadas horizontalmente con la Inyecciones de contraste intraarticular visualizaconsecuente pérdida de altura, desmineraliza- la continuidad con el quiste tanto en radiología.das, somas en forma de diávolo con sus efectos En el campo quirúrgico con índigocarmín. Lasde estenosis. Las concomitancias de hernias calcificaciones a veces se visualizan en ladiscales se han descrito. cirugía.Tomografía y resonancia: La presencia en reloj El contenido quístico descrito son variables:de arena o bilobulado del quiste con un material mucoide, como arenilla blanca,componente extraespinal y otro intraespinal es material mucilaginoso o gelatinoso.frecuente que se pueden visualizar con El detalle más sobresaliente es el grado deartrografías yodadas. adherencia a la dura o raíz lo cual resulta 17Las localizaciones extraespinales dorsales son aconsejable dejar el fragmento adherido y noasintomáticas y sus hallazgos imagenológicos o insistir aún con magnificación microscópicaquirúrgicos son frecuentes. para evitar el daño de la dura a pesar de laLa densidad quística es variada, pueden reproducción del quiste descrita en otrasobservarse anillos de calcificación escasos que regiones del cuerpo por reseccionesrepresenta osificaciones intracapsulares. Otros incompletastienen calcificación homogénea y algunos El éxito de la cirugía está en relación con lacalcificación globular. menor duración del cuadro clínico por debajoEn Resonancia en T1 el quiste es hiperintenso de los 12 meses.en relación al líquido cefalorraquídeo. Tiene Anatomía Patológica:intensidad semejante o mayor que el ligamento Los gangliones carecen de línea epitelial,amarillo. El calcio se ve hipointenso. En presente en los quistes sinoviales; existe aTomografía es hiperdenso. En T2 tiene veces solo en la adyacencia articular.variaciones de intensidad. Se evidencia sustancia proteica, a vecesEl gadolíneo realza la parte sólida y su cubierta depósitos de hemosiderina, pequeñasLa persistencia de la imagen se atribuye al calcificaciones, cartílagos o hueso.componente sólido del tejido conectivo Diagnóstico diferencial:hipervascularizado. Se han descrito contenido Metástasis, teratomas quísticos, quistes degaseoso proveniente de gas intraarticular. Las Tarlov, Schwanomas con degeneración quística,dimensiones quísticas varían entre 5 a 16mm. hernias discales o sus fragmentos migrados,La resonancia y tomografía destacan el grado quistes aracnoideos son las patologías ade compresión dural y radicular originándose considerar en el diagnóstico diferencialen la parte dorsal del canal espinal a la ventral. Recordar que de estas lesiones el schwanoma yTratamiento: el quiste de Tarlov suelen tener raíces nerviosasSiempre se intenta los tratamientos intraquísticas.conservadores con mejoría del 50%. Reposo, La literatura nacional encontrada sobre elanalgésicos, anti-inflamatorios, faja ortopédica. tema fue una sola (6)Esteroide intra-articular en algunos casos. CONCLUSIÓN: Los tratamientos quirúrgicos consisten en Los quistes sinoviales y gangliones espinalesextirpación del quiste mediante laminectomía tienen una frecuencia escasa y la totalidad deuni o bilateral según la necesidad de las los casos hoy no llegan a 150.descompresiones del canal espinal, radicular o La clínica varía entre lumbalgia, lumbociática,del agujero de conjunción. lumbocruralgia, cola de caballo, claudicaciónPocas veces se requiere implantes espinales postural y funcional.según el grado de inestabilidad, mensurable La causa se atribuye a desplazamiento de lamediante radiología dinámica. sinovia, degeneración mixoide, aumento deLos quistes sinoviales se identifican como ácido hialurónico, proliferación de mesénquimamasas extradurales del ligamento amarillo pluripotencial, extrusión del líquido sinovial.adyacente a la apófisis articular intracanal. Se presentan 7 casos con las clínicas descritas yEl hallazgo de componente extraarticular es a el estudio diagnóstico más contributorio es laveces factible y a veces no es reconocido y se resonancia magnética, que aunado a los otros,extirpa inadvertidamente. complementa el diagnóstico.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 19. Krivoy y col… quistes sinoviales lumb...El sexo se distribuyó en 3 femeninos y 4 3.- Hsu KY. Zucherman JF. Shea WJ. Jeffrey RA. Lumbarmasculinos, las edades oscilaron entre 43 a 81 Intraspinal Synovial and Ganglion Cyst (Facet Cyst Ten Year Experience in Evaluation and Treatment.Spine.años. El tiempo de evolución osciló entre 1 mes 1995; 20:80-89.y 10 años. Todos fueron a tratamientos 4.- Kissane JM;: Andersons Pathology. St. Louis,CV.conservadores variados sin resultados. Mosby, 1985, ed 8.p 1842.Todos fueron operados con evolución 5.- Pendleton B, Carl B, Pollay M: Spinal extradural benignsatisfactoria por incorporación total a la vida synovial or ganglion cyst: Case report and review of thesocial y laboral. literature. Neurosurgery 1983; 13:322-326. 6.- Krivoy A, Krivoy J, Krivoy A. Lumbociática derecha producida por quiste sinovial vertebral.BIBLIOGRAFIA Comunicación de un caso. Revista Centro1.- Pendleton B, Carl B, Pollay M:Spinal extradural benign Médico.Caracas. 1993;39:116-118. synovial or ganglion cyst. Case report and review of the literature. Neurosurgery.1983; 13: 322-326. 182.- Lemish W. Apsimon T. Chaquera T. Lumbar intraspinal synovial cust, recognition and CT diagnosis. Spine 1989; 14: 1378-1383.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 20. GOLPE DE SABLE O ESCLERODERMIA LINEAL : A PROPÓSITO DE UN CASO“COUP DE SABRE” OR LINEAR 19SCLERODERMIA: REPORT OFONE CASEAbraham Krivoy Md, Jaime Krivoy Md., Mauricio Krivoy Md,Hospital Privado Centro Médico de Caracas RESUMENSe presenta un caso femenino de 16 años de edad y 4 años de evolución del llamado golpe de sable delocalización de la piel frontal izquierda. Patología de muy baja frecuencia que puede asociarse ahemiatrofia facial y suele corresponder a una variante de la esclerodermia lineal.Palabras claves: golpe en sable, esclero-dermia, morfea ABSTRACTA female case, four years of evolution called “ coup de sabre” that is considered involving left frontalregion. Pathology with very low frecuency that is considered like a linear variant form of sclerodermia ,sometime associated with a facial hemiatrophy.Key words : coup de sabre, sclerodermia, morfea.INTRODUCCIÓNL a palabra esclerodermia quiere decir “piel dura”. Fue Addison en 1854 el primero quien describe el golpe de sable como un variante de esclerodermia a predominio del sexo femenino en una relación 3 a 1 . Frecuente en la infancia y con mayor incidencia en menarquía, embarazo y menopausia y sehan mencionado factores desencadenantes tipo traumas, cirugías , infección y estrés psicológico. Lacausa sigue siendo desconocida. Tienen un curso crónico. La prevalencia es de 30 por 100.000. No tieneninguna contagiosidad. Se considera enferme-dad autoinmune.El diagnóstico es muy difícil, particularmente en las fases tempranas, porque muchos de los síntomasson muy comunes y por otra parte se hace necesario la diferenciación con otras enfermedades delColágeno tales como la Artritis Reumatoide, el Lupus, Polimiositis por nombrar algunas.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 21. Krivoy y col… golpe de sable o esclerodermia...CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERODERMIA: S clerodactyly. Scleroderma.I) Esclerodermia localizada: T elangiectases. • Se describen cuatro formas: CASO CLINICO • 1) Morfea en forma de gota o formas más Paciente femenina KRP de 18 años de edad, con profundas con piel violácea. fecha de nacimiento el 17-07-89consultó el 8- • 2) Morfea generalizada: múltiples zonas de 10-07 por dismorfia frontal izquierda hipertrofia de la piel. paramediana con aparencia de cambios óseos • 3) Esclerodermia Lineal: franja de con un relieve. Refiere la madre que hipertrofia puede afectar músculos y recientemente nota una intensificación de la tejidos subyacente tipo óseo. modificación del relieve frontal izquierdo • 4) Esclerodermia localizada tipo “coup de paramediano de comportamiento progresivo sabre”: suele ser atrófica y deforma la cara , más prominente que el resto de la piel. Calcula 20 boca, lengua, y hueso que las modificaciones se iniciaron después de Es infrecuente desarrollar la forma los 12 años de edad por poseer fotos de la generalizada de la enfermedad después de criatura y de la cédula de identidad antes de sufrir la forma localizada. Remisiones esa fecha sin ningún tipo de modificación. (Ver (curaciones) espontáneas de la esclerodermia fotos). localizada, puede observarse después de una larga evolución, así como recaídas después de períodos estables.II) Esclerosis sistémica: Sistémica Limitada Sistémica Difusa Generalmente afecta diversas partes del cuerpo como la piel, el esófago, el tracto gastrointestinal, pulmones, riñones, corazón y otros órganos internos. También podría afectar los vasos sanguíneos, músculos y articulaciones. (2) Fig 1: Ausencia de manifestación a las 10 y 12 años de edad Antecedentes personales y familiares: sin ningún dato contributorio. Examen mental y lenguaje: Para el momento de la evaluación, no se observó alteración alguna. El examen físico no mostró alteraciones en los signos vitales. La evaluación neurológica dio como datos positivos modificación del relieve epidérmico paramediano frontal izquierdote carácter hipotrófico que va en forma lineal desde la parte interna ciliar izquierda hasta varios centímetros posterior a la línea de implantación del pelo en zona paramediana izquierda hasta cerca la sutura coronal. Discreta hipocromía difusa de región frontal izquierda comprometida, dando la sensación de relieve óseo concomitante. La evaluación neurológica general fue negativa. El síndrome de CREST es considerado una Se practicó Tomografía axial computada 10-8-07 con variante de la Esclerosis Sistémica reconstrucción tridimensional donde destaca la Progresiva.. Esta se basa en un acrónimo de diferencia de niveles a nivel de la piel en forma lineal 5 afecciones principales escritas en ingles: vertical. C alinosis Cutis El hueso subyacente apenas señala una mínima R aynaud´ phenomenon modificación de adelgazamiento precoronal E sophageal hypomotility izquierdo y aumento de lagos aracnoideos en pequeña proporción. (ver fotos).Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 22. Krivoy y col… golpe de sable o esclerodermia... Fig 4 Donde se aprecia el relieve lineal paramediano izquierdo en el momento pre-operatorio. Biopsia: 21Fig 2 Tomografía cerebral que destaca la franca hipotrofiadel cuero cabelludo en relación al resto del mismo (flechasen la parte superior.En parte inferior, destaca , además de la piel adelgazadauna modificación óseo de adelgazamiento focal y aumentode lagos aracnoideos subyacentes con mínima atrofia locaque también se observa en las placas superiores. Fig 5 La imagen de la izquierda corresponde a la piel frontal precoronal izquierda del paciente que permite observar epitelio muy adelgazado y atrófico con reducción del más de 50% de grosor respecto al epitelio del lado derecho, normal. En la imagen izquierda puede observarse un folículo piloso en contigüidad con una glándula sebácea y al lado una sudorípara. Hay discreto infiltrado del colágeno. Fig 6 Muestra de biopsia de hueso frontal izquierdo en su parte cortical sin ningún tipo de alteración donde se observan algunos osteocitos y un conducto de Havers.Fig 3 Reconstrucción tridimensional de la tomografía quedestaca el relieve lineal con falsa impresión de modificaciónósea desde la región ciliar interna izquierda a regiónprecoronal.. Las dos primeras imágenes de la izquierdamuestra la falla hipocrómoca discretaDIAGNOSTICO: Hipoplasia de planos blandosfrontal izquierdo, “coup de sabre” oesclerodermia lineal.CONDUCTA: Sección quirúrgica de laaponeurosis occipitofrontal a nivel precoronalbilateral. Resección del cuero cabelludo en laregión precoronal bilateral para estudiocomparativo histológico. Se realizó biopsia del Fig 7: Sección de la aponeurosis occipitofrontalhueso frontal izquierdo.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 23. Krivoy y col… golpe de sable o esclerodermia...DISCUSIÓN Femenina de 16 años de edad con parálisis facial izquierda ptosis, atrofia subcutánea y de los huesos facialesGeneralmente las alteraciones de esta variedad de izquierdos. Note la hendidura supraciliar derecha ygolpe de sable no suele sobrepasar la frente. En rarefacción de la ceja izquierda como variante bilateral.raros casos puede asociarse a atrofias hemifaciales o A la derecha a los 23 años de edad con cirugía previosíndrome de Parry-Romberg( 4-5). Es interesante modelo tridimensional donde se aprecia discreta mejoría dedestacar el hecho de que no cruzan la línea media y la asimetría facial, aunque la hendidura derecha progresó.permanecen solo en el territorio de la primera ramatrigeminal como si un componente vegetativoinfluyera en una patogénesis neurógenica. Seseñalan cambios en la región subyacente ósea ycerebral del paciente como en nuestro caso quedestaca una modificación del hueso y discreta atrofiasubcortical limitada (6-7). En muchos casos loscambios óseos son profundos y amplios que 22requieren cirugía reconstructiva. Casos bilateralesson excepcionales.Las causas mencionadas son: el complejoautoinmune colágeno - vascular como el lupuseritematoso. Se han implicado gérmenes tipobacterias y virus; la espiroqueta borrelia . burgdorferise especula que inicia el proceso autoinmine einfluencias genéticas.Multifactores patogenéticos se han mencionado.La forma en “coup de sabre” es la forma másdesfigurante y va desde lo leve en la piel hasta Reconstrucción tridimensional de la paciente con golpe decambios óseos profundos en hueso de tipo sable bilateral preoperatorio donde las flechas señalan lahendidura en cráneo, cara y la lengua. hipoplasia frontal izquierda.Se ha comentado que esta variedad sea unaenfermedad separada y no un subtipo de laesclerodermia lineal.La terapéutica sigue siendo insatisfactoria: tópicos,inmunosupresores, fototerapia se preconizan conresultados limitados. La cirugía reconstructiva en tresdimensiones puede colaborar en la estética en loscasos de deformaciones óseas (8)Se presentan algunos casos de la literatura queilustra sus variantes. Atrofia lingual derecha en un caso de golpe de sable. • El síndrome de Parry-Romberg es una enfermedad causante de hemiatrofia facial progresiva, haciendo variar la cantidad de grasa, piel, músculo, y hueso. La lengua y labios también pueden estar afectados.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 24. Krivoy y col…• Se solapa clínicamente con la esclerodermia golpe de sable o esclerodermia... 2 Shafer, WG; Hing, MK; Levy, BM; Tomich, CE. 1986. A “en golpe de sable”, que es esclerodermia Text book of oral pathology 4th. Edition. Philadelphia : lineal que afecta la parte frontal de la Saunders, pp, 157 : 664 - 5 : 879. cabeza, normalmente en una línea vertical o 3 Robbins, S; Coltran, R; Kumar, V. 1990. Pathologic Basis of Disease. Philadelphia :Saunders, pp, 35-7 : 77 : 202 - diagonal. 15 : 613 - 4 : 875 - 6.• Los problemas neurológicos asociados 4 Blaszczyk M, Krysicka Janninger C, Jablonska S: incluyen epilepsia (que está normalmente Childhood scleroderma and its pecularities.Cutis 1996, 58:141-152 [PubMed Abstract]Return to citation in text: asociada a anormalidades del cerebro [1] [2] [3] [4] visibles en la Resonancia Magnética), 5 Emery H: Pediatric scleroderma. Semin Cutan Med Surg espasmo de la mitad de la mandíbula y 1998, 17:41-47 [PubMed Abstract]Return to citation in text: [1] [2] [3] migraña. 6 Stone J, Franks AJ, Guthrie JA, Johnson MH :• La patología es incierta pero la enfermedad Scleroderma "en coup de sabre": pathological evidence 23 parece que se adquiere a través de un of intracerebral inflammation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001, 70:382-385 [PubMed bstract][Publisher mecanismo de autoinmunidad. Full Text]Return to citation in text: [1] [2] 14. Maurer J,• La cirugía estética puede ser útil, y en Knollmann FD, Schlecht I, Terstegge algunos casos se podría considerar el uso de 7 K, Felix R: High-resolution magnetic resonance imaging in patients with facial hemiatrophy. Acta Derm Venereol inmunosupresores. 1999, 79:373-375 [PubMed Abstract][Publisher Full Text]Return to citation in text: [1]BIBLIOGRAFIA 8 Inigo F, Jimenez-Murat Y, Arroyo O, Fernandez M, 1 Ranju , Handa S. Gupta S, Kumar B. Bilateral in Yusanza A: Restoration of facial contour in Rombergs coup de sabre-Arareentity.Pediatric Detmatol disease and hemifacial microsomia: experience with 2000; 17(3): 222-24 118 cases. Microsurgery 2000, 20:167-172 [PubMed Abstract][Publisher Full Text]Return to citation in text: [1]Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 25. PROGRAMA DE FORMACION PARA SUBESPECIALIZACION EN NEUROCIRUGIA TRAINING PROGRAM FOR 24 NEUROSURGERY SUBSPECIALIZESGermán Posadas N. Md, PhdAnte la importancia de homogenizar en los diferentes países de Latinoamérica la formaciónsubespecializada en Neurocirugía según Programa ya establecido en la Universidad de Cleveland EE.UU.,cuyo contenido sólido y actualizado permite que el Residente reciba la capacitación y formaciónacadémica en neurocirugía sustentado en un marco unitario de desarrollo progresivo y piramidal, desdeel 2do. hasta el 5to. año en las áreas cerebrovascular, tumor cerebral, columna, neurocirugía pediátrica,funcional, cirugía de epilepsia, y cuidados intensivos neuroquirúrgicos.Las rotaciones serán de 1-2 meses en cada área; repitiéndose en todos los años con objetivosespecíficos a cumplir de acuerdo al avance formativo iterativo. Entonces la evaluación será en razón delcumplimiento de dichos objetivos según competencias.Tales competencias están basadas en:A. ATENCION DEL PACIENTE .- HABILIDADES CLINICAS: - Formula y documenta dg. diferencial apropiado y plan de manejo básico - Entiende las indicaciones e interpreta adecuadamente los estudios y resultados de laboratorio e imágenes .- RENDIMIENTO QUIRURGICO: - Participación directa en la realización de exámenes, procedimientos e intervenciones quirúrgicas.B. CONOCIMIENTOS .- Analiza y revisa estudios de investigación. .- Reconoce controversias .- Explica principios y revisa guías de manejoC. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN INTERPERSONAL .- Rol apropiado de trabajo en equipo .- Comunicación efectiva y entendimiento con paciente y familiaresD. HABILIDADES PROFESIONALES .- Respeto, integridad, compasión .- Admite errores .- Sensibilidad / ÉticaE. HABILIDADES DE APRENDIZAJE SEGÚN PROBLEMAS .- Desarrolla y mantiene habilidad de aprender de sus erroresNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 26. Posadas NG programa de formación… .- Localiza, recopila y asimila evidencias de estudios .- Análisis crítico de trabajos de investigación .- Demuestra responsabilidad y liderazgo .- Aplica información epidemiológica para evaluar riesgo / pronósticoF. HABILIDADES DESAROLLADAS EN LA PRÁCTICA SEGÚN SISTEMA HOSPITALARIO .- Demuestra amplio conocimiento sobre temas relacionados con la salud .- Conocimiento de costos y de la limitación de recursos durante la atención de salud .- Reconoce el impacto de trabajar en equipo multidisciplinario .- Aboga por la calidad de la atención en base a la complejidad del sistema. PROGRAMA DE FORMACIÓN PARA c. Describirá la típica aparición delSUBESPECIALIDAD EN NEUROCIRUGÍA evento isquémico y hemorrágico el la (PROYECTO FLANC) 25 TC. Explicará detalladamente la típica demora entre el inicio del accidenteMETAS Y OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN cerebral vascular y la aparición de laSEGUNDO AÑO lesión en la TC.El residente permanecerá en el hospital d. Explicará los fundamentos de laasignado durante todo el año y realizará Resonancia Magnética (RM)rotaciones de 1 ó 2 meses en las especialidades distinguiendo entre lo normal y lode neurocirugía vascular, funcional, columna anormal en el ámbito de lasvertebral, neurocirugía pediátrica, unidad de enfermedades cerebrovasculares.cuidados intensivos neuroquirúrgicos y Reconocerá la clásica apariencia de lastumores. malformaciones arteriovenosas,CIRUGIA CEREBROVASCULAR angioma venoso, cavernomas yOBJETIVOS DE LA ROTACIÓN aneurismas.Demostrar y entender la anatomía, fisiología, e. Mencionará las indicaciones para losfisiopatología y el cuadro clínico de las estudios no invasivos incluyendo laenfermedades cerebro vasculares, como los ecografía transcraneal yaccidente cerebrovasculares isquémicos, transfontanelar, la angioresonancia yhemorrágicos, malformaciones vasculares la angiotomografia. Mencionará lasintracraneales y extracraneales y espinales. limitaciones de los estudios noDemostrar habilidad para formular un invasivos.diagnóstico y un plan de tratamiento medico f. Mencionará las indicaciones de lacomo quirúrgico. angiografía, interpretará los resultadosCompetencias basadas en la atención del e identificará los principalespaciente: segmentos de la arteria carótidaHabilidades Clínicas: interna incluyendo la parte superior1. Realizar una historia clínica exhaustiva, cervical, zona petrosa, y seno precisa y completa además del examen cavernoso. físico del paciente. g. Mencionará los principales focos de2. Comprender las indicaciones e interpretar el localización de la patología vascular significado de los análisis prequirúrgicos de usando medidas topográficas y la laboratorio y las imágenes del paciente aplicación estereotáxica. neuroquirúrgico. 3. Llevar a cabo de manera efectiva los planes a. Reconocerá e interpretará los de gestión definidos. hallazgos normales y anormales de las 4. Educar a los pacientes y familiares acerca imágenes del cráneo, el tórax, el de la condición médica del paciente abdomen. neuroquirúrgico, los riesgos, las metas, los b. Describirá los fundamentos de la limites y las alternativas respecto a su tomografía computada (TC) incluyendo enfermedad. la apariencia típica de la sangre en sus 5. Trabajar e interactuar con los profesionales fases aguda, subaguda y crónica, que componen el equipo neuroquirúrgico y anatomía ventricular, calcificaciones y con los profesionales de otra disciplinas. efecto de masa.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 27. Posadas NG programa de formación…Perfomance Quirúrgico: L. Asociar y combinar la evidencia tomográfica1 .Demostrar la colocación segura de un catéter y de RM en el daño isquémico. ventricular M. Describir la epidemiología, fisiología,2. Colocar de forma segura un catéter venoso fisiopatología subyacente de la lesión central. isquémica cerebral, incluidos los conceptos3. Tener rendimiento semanal en el diagnostico de ventana terapéutica critica. angiográico. N. Reconocer las causas de hemorragia4. Observar semanalmente intervenciones qui- intracraneal e intra espinal incluyendo: rúrgicas cerebrovasculares. a. Aneurisma cerebral5. Acreditar el ACLS. b. Malformaciones vasculares.6. Ayudar con la craneotomía en cirugía de c. Hipertensión aneurisma. d. Vasculopatías 267. Participar en la craneotomía en cirugías de e. Enfermedades degenerativas accidentes cerebro vasculares f. Infarto hemorrágico hemorrágicos. g. Infarto venoso.Competencias basadas en los conocimientos O. Relacionar las características de las1. Describir la anatomía craneal incluyendo la imágenes con las causas probables de carótida, arteria vertebral, columna lesiones hemorrágicas vertebral y anatomía vascular. P. Clasificar las causas comunes de hemorragia2. Describir la ubicación de las principales intracraneal, hemorragia subaracnoidea y el arterias de la circulación anterior y ictus isquémico. posterior, sus áreas de irrigación y la Q. Explicar los principios de los líquidos y consecuencia de la oclusión (lesiones). electrolitos en el organismo, la reanimación3. Revisar la circulación venosa en el sistema cardiocerebral, la fisiología respiratoria, la nervioso central. fisiología circulatoria y cardiaca y la4. Identificar los síndromes de oclusión nutrición en el paciente con ictus. arterial: A. Arteria carótida interna R. Reconocer la evaluación a nivel de B. Arteria cerebral media. laboratorio respecto a una enfermedad C. Arteria cerebral anterior sistémica. D. Arteria recurrente de Heubner. S. Mencionar los exámenes de neuroimágenes E. Arteria coroidea anterior necesarios utilizados para un evento F. Arteria vertebral. isquémico y hemorrágico. G. Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA) T. Reconocer el curso de la clínica en un H. Tronco basilar. paciente con ictus incluyendo el riesgo paraI. Identificar los síndromes isquémicos clásicos edema, vasoespasmo o resangrado. del tronco cerebral. U. Identificar los periodos de vulnerabilidadJ. Explicar los conceptos de flujo sanguíneo para complicaciones sistémicas en la cerebral, autorregulación cerebral enfermedad cerebrovascular incluyendo (metabólica y hemodinámica), los umbrales trombosis venosa profunda, embolia isquémicos, la presión intracraneal y la pulmonar, neumonía, broncoaspiracion, presión de perfusión cerebral. Definir el insuficiencia cardiaca, etc. impacto de la hipertensión intracraneal con V. Explicar los principios del aumento del flujo y sin lesión o efecto de masa respecto al sanguíneo cerebral durante el vasoespasmo. flujo sanguíneo cerebral. W. Discutir sobre los principios y lasK. Reconocer las causas comunes de los indicaciones médicas, endovasculares y estados isquémicos cerebrales, incluyendo: quirúrgicas respecto a la isquemia cerebral y a. Embolia cardiaca accidente cerebral hemorrágico. b. Embolia vascular proximal X. Relacionar los tiempos médicos, c. Oclusión de grandes vasos endovasculares y quirúrgicos respecto a d. Oclusión de vasos de conductos estas patologías. intracraneales Y. Explicar los principios, las indicciones y las e. Enfermedad de los pequeños vasos. complicaciones del coma barbitúrico.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 28. Posadas NG programa de formación…Z. Describir la anatomía quirúrgica de la 2. Localizar, evaluar y asimilar la evidencia de carótida en la región del cuello. los estudios científicos relacionados con losAA. Describir los principios de la craneotomía problemas médicos básicos. pterional incluyendo cuero cabelludo y la 3. Realizar una evaluación crítica de la anatomía ósea, así como la anatomía literatura respecto a la medicina basada en esfenoidal. evidencia.BB. Explicar los principios de la cirugía vascular 4. Demostrar responsabilidad y liderazgo con cerebral detallada en los objetivos la participación de otros alumnos en el anteriores para los estudiantes de proceso educativo. medicina y el personal de salud. Competencias basadas en habilidades duranteCompetencias basadas en las habilidades de la práctica en el sistema hospitalario.comunicación interpersonal 1. Demostrar conocimiento sobre temas de 271. Comunicarse efectivamente para maximizar acceso a la salud. el entendimiento de los pacientes y su 2. Demostrar conocimiento sobre la familia. organización del sistema de salud.a. Será capaz de discutir el diagnóstico con el 3. Demostrar el compromiso con la práctica en paciente y sus familiares función a los costos de atención medicab. Escuchar y anotar las preocupaciones y eficaz. direccionar a los pacientes y sus familiares 4. Reconocer las limitaciones de recursos en el2. Proporcionará una educación efectiva sistema de salud. escrita y verbal al paciente y su familia. 5. Entenderá el sistema de reembolso.3. Utilizará sus habilidades para escuchar y 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los obtener información. equipos de salud.4. Se comunicará de forma efectiva y con 7. Identificará y trabajará con otros respeto a todo el personal médico profesionales de la salud y organizaciones involucrados en la atención del paciente. que puedan ayudar a un paciente en su5. Asumirá el papel adecuado en el equipo. cuidado.6. Comunicación adecuada con muchos otros 8. Abogar por la calidad de la atención de los miembros del equipo. pacientes y ayudarlos de acuerdo a la7. Se expresara adecuadamente de si mismo y complejidad del tratamiento. de manera significativa en las conferencias. TUMOR CEREBRALCompetencias basadas en las habilidades OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:profesionales Demostrar comprensión de la anatomía,1. Demostrar respeto, compasión e integridad fisiología, fisiopatología y presentación de los2. Expresara sensibilidad y capacidad de tumores y las enfermedades relacionadas. respuesta. Demostrar la capacidad para formular y aplicar3. Admitirá errores. un diagnóstico y plan de tratamiento para los4. Responderá bien a las críticas constructivas. tumores y las enfermedades relacionadas que5. Tendrá palabra de honor. son susceptibles de intervención quirúrgica.6. No atentar contra la historia clínica ni los Competencias basadas en la atención del dictados. paciente:7. Mostrar un compromiso con los principios Habilidades clínicas: éticos 1. Realizará una historia clínica exhaustiva,8. Demostrar integridad y un compromiso a los precisa, concisa, completa y organizada pacientes de forma desinteresada. además de un examen físico neurológico.9. Rendir cuentas a los pacientes 2. Interpretar los resultados de los exámenes10. Demostrar principios éticos con la industria. pre quirúrgicos y de imágenes.11. Mostrar sensibilidad a la diversidad de una a. Características radiográficas típicas del población de pacientes. tumor en RM, TC.Competencias basadas en las habilidades de b. Marcadores séricos de procesos oncológicosaprendizaje según los problemas. que afecten el sistema nervioso central.1. Desarrollar y mantener una voluntad de 3. Participar activamente en el planeamiento aprender de los errores. estereotáxico.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 29. Posadas NG programa de formación…4. Realizará biopsia estereotáxica y/o 15. Describirá el origen embriológico del aspirado de un quiste. craneofaringioma; mencionará los lugares5. Participará en el planeamiento y colocación comunes de presentación del tumor. básica del gamma knife. 16. Describirá el origen y las endocrinopatías6. Ayudará en la cirugía transesfenoidal. relacionadas con el tumor de la glándulaCompetencias basadas en los conocimientos pituitaria:1. Resumirá la epidemiologia, incidencia y a. Adenomas de células no funcionantes. factores de riesgo para las neoplasias b. Adenomas somatotróficos intracraneales. c. Prolactinomas2. Resumirá los principios de la biología del d. Adenomas secretores de corticotropina. tumor incluyendo los factores genéticos y e. Adenoma secretor de tirotropina. bioquímicos relacionados con los procesos 17. Describirá el manejo médico de los tumores 28 de invasión. Describirá la historia natural de secretores de la glándula pituitaria. las neoplasias intracraneales. Explicará la importancia de la cirugía para3. Mencionará los diagnósticos diferenciales y cada caso. las lesiones que deben ser biopsiadas. 18. Describirá la etiología de la displasia fibrosa,4. Mencionará los diferentes tumores óseos su presentación y conducta general. que comprometen al cráneo. Mencionará las indicaciones para la cirugía5. Describir y diferenciar: de los tumores benignos de la base de a. Astrocitomas incluyendo la clasificación cráneo y el potencial de la terapia aceptada por OMS. adyuvante. b. Gliomas 19. Mencionará los tumores de abordaje c. Tumores metastásicos incluyendo transtemporal. localización y origen. 20. Describirá las indicaciones del drenaje d. Tumoraciones quísticas, infecciosas, lumbar en la cirugía de base de cráneo; así granulomas. mismo mencionará las complicaciones de un6. Definir el origen del meningioma, sus drenaje lumbar continuo. lugares de presentación más comunes y su 21. Ilustrará los principios generales de la desarrollo esperado. estereotaxia, las técnicas de localización7. Definir el origen embriológico de los quistes utilizadas en la actualidad con y sin marco aracnoideos; mencionará la etiología de estereotáxico. otras lesiones quísticas del cerebro. Competencias basadas en las habilidades de8. Describirá el origen, la presentación clínica, comunicación interpersonal la edad de presentación, y la historia 1. Se comunicará de forma eficaz para natural de los tumores de fosa posterior maximizar el entendimiento del paciente y incluidos el astrocitoma de fosa posterior, sus familiares respecto a la enfermedad. meduloblastoma, ependimoma. 2. Será capaz de dialogar sobre el diagnostico9. Describirá la anatomía de la fosa posterior y de tumores cerebrales con los familiares y el la relación de los nervios craneales al tronco paciente de forma adecuada. y el cráneo. 3. Escuchar y anotar las preocupaciones del10. Ilustrará los componentes del nervio paciente y su familia. acústico en el meato auditivo interno. 4. Escuchará eficazmente para obtener11. Describirá los diferentes tumores de origen información. pontocerebeloso 5. Se comunicará de forma eficaz y respetuosa12. Describirá el manejo del paciente con con todo el equipo médico. absceso cerebral, el drenaje guiado por 6. Asumir un rol apropiado en el equipo de estereotaxia y el drenaje por cirugía abierta. salud.13. Explicará el tratamiento médico del 7. Se expresa adecuadamente y de manera paciente con absceso cerebral. significativa en el recinto de conferencias.14. Especificará el seguimiento y la evaluación Competencias basadas en las habilidades del paciente con absceso cerebral tras el profesionales tratamiento quirúrgico. 1. Demostrará respeto, compasión e integridad.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 30. Posadas NG programa de formación…2. Demostrará sensibilidad y respeto Demostrar una comprensión de la anatomía, relacionado a la edad, cultura, sexo y fisiología, fisiopatología y presentación de las discapacidades del paciente. enfermedades en los niños. Demostrar la3. Admitirá errores. capacidad para formular, aplicar un diagnóstico4. Responderá de buena forma a las críticas y plan de tratamiento para estas constructivas. enfermedades.5. No atentar contra la historia clínica ni los Competencias basadas en la atención del dictados. paciente:6. Mostrará un compromiso con los principios Habilidades clínica: éticos. 1. Realizará una historia clínica exhaustiva,7. Demostrará integridad y compromiso. precisa, concisa, completa y organizada8. Rendirá cuentas. además de un examen físico neurológico 299. Expondrá éticamente la relación con la para el paciente pediátrico. industria. 2. Interpretar los resultados de los exámenes10. Demostrará sensibilidad con la población pre quirúrgicos y de imágenes. del paciente. 3. Interpretará las características típicas deCompetencias basadas en las habilidades de las radiografías, RM y TC de los pacientesaprendizaje según los problemas. pediátricos.1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de 4. Llevará a cabo los planes de gestión aprender de errores. definidos.2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios 5. Educar a los pacientes y familiares acerca científicos relacionados con problemas de la condición medica del paciente médicos. neuroquirúrgico, los riesgos, las metas, los3. Evaluará de forma critica la literatura límites y las alternativas respecto a su respecto a la medicina basada en enfermedad. evidencias. 6. Trabajar e interactuar con los profesionales4. Demostrará responsabilidad y liderazgo que componen el equipo neuroquirúrgico y con los otros alumnos en el proceso con los profesionales de otra disciplinas. educativo. Perfomance quirúrgico:Competencias basadas en habilidades durante 1. Ayudar con la craneotomía en la apertura yla práctica en el sistema hospitalario. el cierre.1. Demostrará conocimiento sobre temas de 2. Comprensión de los principios básicos acceso a la salud. microquirúrgicos.2. Demostrará conocimiento sobre la 3. Colocación de catéteres subdurales, organización del sistema de salud. intraventriculares, punción transfontanelar3. Demostrará el compromiso a la practica en y lumbar en niños. función a los costos de atención medica 4. Realizar una punción segura y efectiva del eficaz. reservorio valvular.4. Reconocerá las limitaciones de recursos en 5. Conocer el lugar de inserción de el sistema de salud. derivaciones ventrículoatriales, pleurales,5. Entenderá el sistema de reembolso. peritoneales.6. Reconocerá el impacto en el sistema de los 6. Asistir en la colocación del catéter distal equipos de salud. del sistema de derivación ventricular.7. Identificará y trabajará con otros Competencias basadas en los conocimientos profesionales de la salud y organizaciones Mielomeningocele y sus variantes,meningocele, que puedan ayudar a un paciente en su encefalocele, malformación de Chiari, espina cuidado. bífida oculta, anomalías del cordón, segmenta-8. Abogar por la calidad de la atención de los rías, craneofaciales y facomatosis. pacientes y ayudarlos de acuerdo a la 1. Revisión de la embriología del sistema complejidad del tratamiento. nervioso central y sus estructuras deNEUROCIRUGIA PEDIATRICA apoyo.OBJETIVOS DE LA ROTACIÓNNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 31. Posadas NG programa de formación…2. Mencionará las enfermedades congénitas y 3. Describir la evolución de cada tipo de de desarrollo que el neurocirujano puede tumor y la localización basada en la edad. tratar y las clasificara respecto al defecto 4. Identificar las lesiones que requieren embrionario. biopsia.3. Describirá la incidencia, epidemiología y 5. Describir las típicas presentaciones de los patrones de herencia. tumores.4. Mencionará otros desordenes asociados 6. Describir la evaluación y examen físico de con estas patologías. los pacientes sospechosos de tener un5. Describir los parámetros anatómicos y tumor. fisiopatológicos que distinguen estas 7. Clasificar los tumores de acuerdo al grado enfermedades. de malignidad, el papel de la cirugía, la6. Desarrollará un plan de diagnóstico y radioterapia para un tratamiento óptimo. 30 tratamiento para tener resultados de 8. Discutir las posibles complicaciones gestión óptimos. asociadas con determinados tipos de7. Mencionará la lista de las patologías que tumores. debe atender el neurocirujano sin ser 9. Describir la anatomía cerebelosa necesariamente de carácter quirúrgico. pertinente para la cirugía de tumores de8. Mostrar el conocimiento de las bases línea media o hemisféricos. moleculares actuales de estas 10. Discutir el manejo preoperatorio para enfermedades. pacientes con tumores.9. Describir el resultado del No tratamiento 11. Comparar el tratamiento quirúrgico de de estas enfermedades. resección total, parcial y biópsico respectoHidrocefalias y otros trastornos de la a los tumores.circulación del LCR: 12. Mencionar las complicaciones de los1. Describir la fisiología normal del LCR. diferentes tratamientos y su evaluación2. Delimitar las diferentes etiologías de para el diagnóstico. hidrocefalia y su incidencia. Infecciones:3. Explicar la diferencia de hidrocefalia que 1. Describir la presentación de la infección de requieren tratamiento y las que no. sistema de derivación ventricular.4. Indicar las diferentes alternativas de 2. Mencionará las indicaciones para la toma tratamiento para la hidrocefalia. de muestra de LCR en región lumbar y5. Distinguir las opciones de tratamiento de la ventricular. hidrocefalia normotensiva y la hidrocefalia 3. Mencionará los microorganismos con ventriculitis. responsables de las infecciones del sistema6. Mencionar las complicaciones asociadas de derivación. con cada opción de tratamiento de la 4. Describirá los planes de tratamiento para hidrocefalia, y el diagnóstico y tratamiento las infecciones de sistema de derivación. de cada uno de ellos. 5. Mencionará los factores de riesgo para7. Diferenciar entre hidrocefalia de presión infecciones del sistema de derivación y el baja e hidrocefalia de presión alta. protocolo de diagnóstico de infección.8. Describir la presentación de la disfunción 6. Describirá la forma de presentación de los valvular. abscesos intracraneales e intraespinales.9. Definir como se hace el diagnostico de 7. Mencionará los factores de riesgo para las hidrocefalia. infecciones del SNC.10. Mencionar las diferentes patologías que 8. Describirá el protocolo para infecciones del conllevan a una hidrocefalia cuyo SNC. tratamiento es quirúrgico. 9. Discutirá acerca de la oportunidad y11. Revisar las causas de atrofia cerebral. utilidad del tratamiento quirúrgico de lasNeoplasias: infecciones del SNC relacionadas o no con1. Delimitar diferencias entre la patología los sistemas de derivación. tumoral entre niños y adultos. Otros:2. Mencionar los tipos de tumores y la 1. Describir los distintos tipos de espasticidad ubicación en pediatría. y los trastornos del movimiento en niños.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 32. Posadas NG programa de formación…2. Mencionará los tipos de crisis. 9. Discutirá el diagnostico y tratamiento de3. Describirá las lesiones quirúrgicas las fracturas deprimidas abiertas o relacionadas con las intervenciones. cerradas del cráneo.4. Describirá la terapia quirúrgica y no 10. Describirá el diagnostico y tratamiento de quirúrgica respecto a la espasticidad en las lesiones de la columna vertebral. niños. 11. Describirá el diagnóstico y tratamiento de5. Mencionará la fisiopatología de la las lesiones de la columna sin alteraciones craneosinostosis. radiológicas (SCIWORA).Cerebrovascular 12. Describirá la presión intracraneal (PIC) y su1. Mencionará las causas de la hemorragia implicancia en el TEC. subaracnoidea o hemorragia intracraneal 13. Mencionará los parámetros necesarios atraumática. para que un atleta luego de sufrir lesión del 312. Mencionará las posibles causas de infarto o SNC pueda regresar a su actividad. isquemia cerebral. 14. Discutirá el concepto de “muerte cerebral”,3. Mencionará la ubicación de las su diagnóstico y el rol respecto a la malformaciones arteriovenosas, su donación de órganos. evaluación y tratamiento. 15. Discutirá la importancia y la interacción4. Mencionará la embriología de la columna entre la PIC y la presión de perfusión vertebral, la anatomía vascular cerebral y cerebral (PPC) respecto al trauma craneal y las anomalías vasculares en niños. espinal.5. Describirá los lugares de presentación de 16. Definirá el concepto de “lesión los aneurismas cerebrales en niños y su secundaria”. diferencia con la presentación en adultos. 17. Mencionará el rol del monitoreo invasivo6. Mencionará la presentación de los en todas sus formas en el trauma craneal aneurismas de la vena de galeno y su cerrado. tratamiento. Competencias basadas en las habilidades de7. Mencionará los aneurismas en niños que comunicación interpersonal no son de naturaleza congénita. 1. Comunicación efectiva para maximizar el8. Describirá la fisiopatología, tratamiento y entendimiento del paciente y sus evolución de la hemorragia intraventricular familiares. en el recién nacido. 2. Capacidad de discutir con los pacientes yTrauma: familiares de forma adecuada sobre el1. Mencionará los test de evaluación para diagnóstico de la enfermedad. diagnóstico del niño politraumatizado. 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus2. Mencionará la Escala de coma de Glasgow familiares. y su uso. 4. Proporcionar educación respecto a la3. Describirá la historia y los exámenes para enfermedad de forma escrita y verbal. el diagnostico del traumatismo encéfalo 5. Escuchar de forma efectiva para obtener craneal (TEC) no accidental. información.4. Discutirá el manejo de la columna cervical 6. Comunicación efectiva y respetuosa con en el niño en coma. todo el equipo quirúrgico.5. Describirá la anatomía de la columna 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo vertebral del niño respecto a las lesiones quirúrgico. de la medula a diferencia del adulto. 8. Comunicación apropiada con cualquier6. Describirá las lesiones del trauma otro trabajador de salud. obstétrico en el recién nacido, su 9. Expresarse por si mismo y de forma diagnóstico y tratamiento. adecuada en el recinto de conferencias.7. Describirá el uso de anticonvulsivos y Competencias basadas en las habilidades antibióticos en el traumatismo del SNC. profesionales8. Mencionará la evaluación y manejo del 1. Demostrar respeto, compasión e niño con TEC y perdida de conocimiento integridad. pero que llega a la consulta despierto.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 33. Posadas NG programa de formación…2. Expresar sensibilidad y respeto por el Demostrar el conocimiento de la anatomía, paciente, su cultura, su edad, sexo y fisiología, fisiopatología y presentación de los discapacidades. desordenes de la columna vertebral y medula3. Admitir errores. espinal, la conexión con sus ligamentos, la4. Honrar la palabra. cauda equina y las raíces nerviosas. Demostrar5. Responder adecuadamente a la crítica la habilidad para formular y aplicar un constructiva. diagnostico y plan de tratamiento para las6. No atentar contra la historia clínica ni los enfermedades de la columna susceptibles de dictados. intervención quirúrgica.7. Mostrar a la comunidad los principios Competencias basadas en la atención del éticos. paciente:8. Demostrar integridad y compromiso sin Habilidades clínicas: 32 tener intereses personales. 1. Realizar una historia clínica exhaustiva,9. Rendir cuentas a los pacientes. precisa, concisa, completa y organizada de10. Exhibir relaciones éticas con la industria. neurocirugía así como un examen físico11. Mostrar sensibilidad con la población. completo del paciente con problemas a laCompetencias basadas en las habilidades de columna vertebral.aprendizaje según los problemas. 2. Indicar e interpretar los estudios1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de prequirúrgicos y de imágenes del paciente aprender de errores. con patología de la columna vertebral.2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios 3. Valorar las imágenes típicas de RM, TC y científicos relacionados con problemas mielografías. médicos. 4. Llevar a cabo los planes de gestión3. Evaluará de forma crítica la literatura definidos. respecto a la medicina basada en 5. Educar a los pacientes y familiares acerca evidencias. de la condición médica actual y los riesgos,4. Demostrará responsabilidad y liderazgo metas y alternativas de los procedimientos con los otros alumnos en el proceso neuroquirúrgicos. educativo. 6. Trabajar con profesionales de la salud queCompetencias basadas en habilidades durante componen el equipo de neurocirugía y losla práctica en el sistema hospitalario. miembros del equipo de atención medica1. Demostrará conocimiento sobre temas de de otras disciplinas. acceso a la salud. Perfomance quirúrgico:2. Demostrará conocimiento sobre la 1. Realizar con seguridad la exposición organización del sistema de salud. posterior, de la apófisis espinosas, laminas3. Demostrará el compromiso a la práctica en y facetas de la columna cervical, dorsal y función a los costos de atención medica lumbar. eficaz. 2. Realizar con seguridad una laminectomía,4. Reconocerá las limitaciones de recursos en microdiscectomía de la columna lumbar. el sistema de salud. 3. Realizar con seguridad una vertebroplastía5. Entenderá el sistema de reembolso. de la columna lumbar.6. Reconocerá el impacto en el sistema de los 4. Realizar con seguridad un drenaje lumbar. equipos de salud. Competencias basadas en los conocimientos7. Identificará y trabajará con otros 1. Revisar la anatomía cráneocervical, profesionales de la salud y organizaciones tóracolumbar, sacro y pelvis. que puedan ayudar a un paciente en su cuidado.8. Abogar por la calidad de la atención de los 2. Interpretará de forma clara y dinámica las pacientes y ayudarlos de acuerdo a la imágenes radiográficas, gammagrafías complejidad del tratamiento. óseas, mielografías, TC, RM de losCirugía espinal pacientes con trastorno de la columna.OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN:Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 34. Posadas NG programa de formación…3. Revisión de los signos, síntomas y 6. Comunicación efectiva y respetuosa con fisiopatología de los síndromes de todo el equipo quirúrgico. trastornos degenerativos espinales: 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo radiculopatía, mielopatía, claudicación e quirúrgico. inestabilidad neurógena. 8. Comunicación apropiada con cualquier otro4. Identificará los síndromes comunes de trabajador de salud. lesiones de la médula espinal, incluida la 9. Expresarse por si mismo y de forma lesión transversal completa, la lesión adecuada en el recinto de conferencias. anterior del cordón, las lesiones de Brown Competencias basadas en las habilidades Sequard, lesión central de cordón, profesionales siringomielia, síndrome de cono medular y 1. Demostrar respeto, compasión e el síndrome sacro. Describir la integridad. 33 fisiopatología de la lesión de la médula 2. Expresar sensibilidad y respeto por el espinal. paciente, su cultura, su edad, sexo y5. Describir el síndrome de la cauda equina. discapacidades.6. Mencionar el diagnostico diferencial de 3. Admitir errores. dolor cervical, dorsal y lumbar. 4. Honrar la palabra.7. Estudiar las indicaciones para discectomía 5. Responder adecuadamente a la crítica cervical, dorsal y lumbar. constructiva.8. Identificar los síndromes no quirúrgicos de 6. No atentar contra la historia clínica ni los la médula espinal incluyendo la esclerosis dictados. lateral amiotrófica, condiciones 7. Mostrar a la comunidad los principios desmielinizantes, y enfermedades éticos. combinadas. 8. Demostrar integridad y compromiso sin9. Examen físico de inicio del paciente con tener intereses personales. lesión de médula espinal incluida la 9. Rendir cuentas a los pacientes. inmovilización, tracción, reducción, 10. Exhibir relaciones éticas con la industria. solicitar los estudios radiográficos 11. Mostrar sensibilidad con la población. adecuados. Competencias basadas en las habilidades de10. Clasificar las fracturas, dislocaciones y aprendizaje según los problemas. lesiones del ligamento cráneocervical, 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de cervicodorsal, dorsal, dorsolumbar y sacra. aprender de errores. Describir el mecanismo de lesión y 2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios clasificar las lesiones como estables o científicos relacionados con problemas inestables. médicos.11. Discutir brevemente el concepto de 3. Evaluará de forma crítica la literatura sistema de clasificación de las lesiones de respecto a la medicina basada en la médula espinal y mielopatías. evidencias.Competencias basadas en las habilidades de 4. Demostrará responsabilidad y liderazgocomunicación interpersonal con los otros alumnos en el proceso1. Comunicación efectiva para maximizar el educativo. entendimiento del paciente y sus Competencias basadas en habilidades durante familiares. la práctica en el sistema hospitalario.2. Capacidad de discutir con los pacientes y 1. Demostrará conocimiento sobre temas de familiares de forma adecuada sobre el acceso a la salud. diagnóstico de la enfermedad. 2. Demostrará conocimiento sobre la3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus organización del sistema de salud. familiares. 3. Demostrará el compromiso a la practica en4. Proporcionar educación respecto a la función a los costos de atención medica enfermedad de forma escrita y verbal. eficaz.5. Escuchar de forma efectiva para obtener 4. Reconocerá las limitaciones de recursos en información. el sistema de salud.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 35. Posadas NG programa de formación…5. Entenderá el sistema de reembolso. Funcional:6. Reconocerá el impacto en el sistema de los 1. Estudiar las consideraciones de colocación equipos de salud. del marco de estereotaxia respecto a la localización del destino y el propósito del7. Identificará y trabajará con otros procedimiento. profesionales de la salud y organizaciones 2. Describir las vías motoras directas e que puedan ayudar a un paciente en su indirectas de los ganglios basales y cuidado. talamocorticales.8. Abogar por la calidad de la atención de los 3. Definir y distinguir las siguientes entidades: pacientes y ayudarlos de acuerdo a la a. Temblor complejidad del tratamiento. b. RigidezNEUROCIRUGÍA FUNCIONAL c. Distonía 34OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN d. CoreaDefinir neurocirugía funcional y procedimientos e. Atetosis.a nivel de nervio periférico y reconocer su 4. Describir la fisiopatología de la enfermedadcorrecta aplicación. Describir la anatomía, de Parkinson y otras enfermedades defisiología y presentación de patologías índole involuntarias.funcionales y de nervio periférico. 5. Explicar los síntomas primarios delCompetencias basadas en la atención del tratamiento con talamotomía ventrolateralpaciente: y palidotomía.Habilidades clínicas: Nervio periférico:1. Realizar una historia clínica exhaustiva, 1. Definir el sistema nervioso periférico precisa, concisa, completa y organizada de respecto al del sistema nervioso central. neurocirugía así como un examen físico 2. Estudiar los principales elementos completo del paciente con problemas a la estructurales de un nervio periférico: columna vertebral. a. Epineuro2. Indicar e interpretar los estudios b. Perineuro prequirúrgicos y de imágenes del paciente c. Endoneuro con patología de la patología funcional. d. Axón3. Valorar las imágenes típicas de RM, TC y e. Fascículo mielografías. f. Células de schwann4. Llevar a cabo los planes de gestión g. Tejido conectivo definidos. h. Placa motora5. Educar a los pacientes y familiares acerca i. Receptores sensoriales. de la condición médica actual y los riesgos, 3. Estudiar la irrigación sanguínea de los metas y alternativas de los procedimientos nervios periféricos neuroquirúrgicos. 4. Estudiar la barrera hemato – nerviosa6. Trabajar con profesionales de la salud que 5. Definir la trasmisión axonal rápida y lenta componen el equipo de neurocirugía y los 6. Describir un potencial de acción incluyendo miembros del equipo de atención medica el flujo de iones de otras disciplinas. 7. Describir las diferentes fibras nerviosas enPerfomance quirúrgico términos de tamaño1. Realizar con seguridad la planificación de la 8. Describir las diferentes fibras nerviosas en implantación y la estimulación profunda términos de función del cerebro. 9. Estudiar las diversas formas de2. Realizar la inserción percutánea de propagación de potencial de acción electrodos epidurales. 10. Estudiar la respuesta fisiopatologica a las3. Insertar catéter intracraneal guiado por diversas lesiones de un nervio: fluoroscopia. a. Compresión4. Ayudar a exponer los nervios periféricos b. Isquemia principales. c. Metabólica5. Realizar la liberación del túnel del carpo. d. ConcusivaCompetencias basadas en los conocimientos e. TraumaticaNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 36. Posadas NG programa de formación…11. Definir y analizar la apoptosis b. Neurorrafia12. Definir la degeneración de wallerian c. Neuronización13. Estudiar la regeneración del nervio: d. Transferencia nerviosa a. Brotación Competencias basadas en las habilidades de b. Factores de crecimiento del nervio comunicación interpersonal c. Tasa de crecimiento 1. Comunicación efectiva para maximizar el d. Remielinizacion entendimiento del paciente y sus14. Definir neuroma: familiares. a. Nudo axonal 2. Capacidad de discutir con los pacientes y b. Mecánico Sensitivo familiares de forma adecuada sobre el c. Neuroma en continuidad diagnóstico de la enfermedad.15. Definir y discutir la fisiopatología y clínica 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus 35 del signo de Tinel familiares.16. Describir los síntomas y signos típicos de 4. Proporcionar educación respecto a la las lesiones del nervio: enfermedad de forma escrita y verbal. a. Síndrome de atrapamiento 5. Escuchar de forma efectiva para obtener b. Extensión de la lesión información. c. Lesiones por laceración 6. Comunicación efectiva y respetuosa con d. Lesiones por concusión todo el equipo quirúrgico. e. Lesiones por inyección 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo17. Distinguir los síntomas de las lesiones de la quirúrgico. neurona motora superior e inferior: 8. Comunicación apropiada con cualquier a. Definición anatómica otro trabajador de salud. b. Grado de atrofia 9. Expresarse por si mismo y de forma c. Distribución de la debilidad adecuada en la configuración de d. Cambios en los reflejos conferencias. e. Potencial para la recuperación Competencias basadas en las habilidades18. Describir la clasificación de la lesión del profesionales nervio 1. Demostrar respeto, compasión e a. Clasificación de Seddon integridad. b. Clasificación de Sunderland 2. Expresar sensibilidad y respeto por el19. Mencionar los principales nervios paciente, su cultura, edad, sexo y periféricos del cuerpo. Describir el motor y discapacidades. la inervación sensorial de cada uno. 3. Admitir errores.20. Graficar los componentes del plexo 4. Honrar la palabra. braquial 5. Responder adecuadamente a la crítica21. Describir la clasificación de las escalas de constructiva. potencial de motor 6. No atentar contra la historia clínica ni los22. Describir las distintas modalidades dictados. sensoriales y la forma de examinar de cada 7. Mostrar a la comunidad los principios una de ellas éticos.23. Describir los signos y síntomas de las 8. Demostrar integridad y compromiso sin lesiones por atrapamiento: tener intereses personales. a. Del túnel del carpo 9. Rendir cuentas a los pacientes. b. Atrapamiento del codo (ulnar) 10. Exhibir relaciones éticas con la industria. c. Nervio cutáneo femoral lateral 11. Mostrar sensibilidad con la población. d. Cabeza del peroné Competencias basadas en las habilidades de24. Definir EMG y PCN aprendizaje según los problemas.25. Describir los cambios en el EMG y PCN en 1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de el atrapamiento del nervio aprender de errores.26. Describir la conducta quirúrgica y no 2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios quirúrgica del síndrome de atrapamiento científicos relacionados con problemas27. Definir: médicos. a. CoaptaciónNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 37. Posadas NG programa de formación…3. Evaluará de forma crítica la literatura 6. Trabajar e interactuar con los profesionales respecto a la medicina basada en que componen el equipo neuroquirúrgico y evidencias. con los profesionales de otra disciplinas.4. Demostrará responsabilidad y liderazgo Habilidades quirúrgicas con los otros alumnos en el proceso 1. Realizar con seguridad la implantación de educativo. estimuladores del nervio vago.Competencias basadas en habilidades durante 2. Realizar de forma segura una craneotomía,la práctica en el sistema hospitalario. para una lobectomía temporal y1. Demostrará conocimiento sobre temas de hemisferectomía. acceso a la salud. Competencias basadas en los conocimientos2. Demostrará conocimiento sobre la 1. Definir los diferentes tipos de crisis organización del sistema de salud. (parcial, parcial compleja, generalizada, 363. Demostrara el compromiso a la práctica en etc) función a los costos de atención médica 2. Conocer el tratamiento médico de las eficaz. crisis4. Reconocerá las limitaciones de recursos en 3. Comprender el manejo del estatus el sistema de salud. epiléptico5. Entenderá el sistema de reembolso. 4. Conocer el EEG básico6. Reconocerá el impacto en el sistema de los 5. Definir la epilepsia intratable equipos de salud. 6. Describir la anatomía temporal7. Identificará y trabajará con otros Competencias basadas en las habilidades de profesionales de la salud y organizaciones comunicación interpersonal que puedan ayudar a un paciente en su 1. Comunicación efectiva para maximizar el cuidado. entendimiento del paciente y sus8. Abogar por la calidad de la atención de los familiares. pacientes y ayudarlos de acuerdo a la 2. Capacidad de discutir con los pacientes y complejidad del tratamiento. familiares de forma adecuada sobre elCIRUGÍA DE EPILEPSIA diagnóstico de la enfermedad.OBJETIVOS DE LA ROTACIÓN 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y susDefinir los procedimientos neuroquirúrgicos familiares.respecto a la epilepsia y reconocer su correcta 4. Proporcionar educación respecto a laaplicación. Describir la anatomía, fisiología y enfermedad de forma escrita y verbal.presentación de los pacientes candidatos a 5. Escuchar de forma efectiva para obtenercirugía de epilepsia. información.Competencias basadas en la atención del 6. Comunicación efectiva y respetuosa conpaciente: todo el equipo quirúrgico.Habilidades clínicas 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipo1. Realizará una historia clínica exhaustiva, quirúrgico. precisa, concisa, completa y organizada 8. Comunicación apropiada con cualquier además de un examen físico neurológico otro trabajador de salud. para el paciente con epilepsia. 9. Expresarse por sí mismo y de forma2. Interpretar los resultados de los exámenes adecuada en el recinto de conferencias. prequirúrgicos y de imágenes incluyendo Competencias basadas en las habilidades EEG y TC. profesionales3. Interpretar las características típicas de las 1. Demostrar respeto, compasión e radiografías, RM y TC de los pacientes integridad. pediátricos. 2. Expresar sensibilidad y respeto por el4. Llevar a cabo los planes de gestión paciente, su cultura, su edad, sexo y definidos. discapacidades.5. Educar al paciente y familia acerca de la 3. Admitir errores. condición médica actual, los riesgos, 4. Honrar la palabra. objetivos, límites y alternativas respecto a 5. Responder adecuadamente a la crítica su enfermedad. constructiva.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 38. Posadas NG programa de formación…6. No atentar contra la historia clínica ni los 1. Realizará una historia clínica exhaustiva, dictados. precisa, concisa, completa y organizada7. Mostrar a la comunidad los principios además de un examen físico neurológico éticos. para el paciente con8. Demostrar integridad y compromiso sin 2. Interpretar los resultados de los exámenes tener intereses personales. prequirúrgicos y de imágenes incluyendo9. Rendir cuentas a los pacientes. EEG y TC.10. Exhibir relaciones éticas con la industria. 3. Interpretará las características típicas de11. Mostrar sensibilidad con la población. las radiografías, RM y TC de los pacientes.Competencias basadas en las habilidades de 4. Llevará a cabo los planes de gestiónaprendizaje según los problemas. definidos.1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de 5. Educar al paciente y familia acerca de la 37 aprender de errores. condición médica actual, los riesgos,2. Localizará, evaluará y asimilará los estudios objetivos, límites y alternativas respecto a científicos relacionados con problemas su enfermedad. médicos. 6. Trabajar e interactuar con los profesionales3. Evaluará de forma crítica la literatura que componen el equipo neuroquirúrgico y respecto a la medicina basada en con los profesionales de otras disciplinas. evidencias. Rendimiento quirúrgico:4. Demostrar responsabilidad y liderazgo con 1. Realizar con seguridad la implantación de los otros alumnos en el proceso educativo. drenaje ventricular externo.Competencias basadas en habilidades durante 2. Realizar de forma segura una craneotomíala práctica en el sistema hospitalario. de emergencia (hematoma epidural,1. Demostrar conocimiento sobre temas de subdural o intraparenquimal). acceso a la salud. Competencias basadas en los conocimientos2. Demostrar conocimiento sobre la 1. Definir los diferentes tipos de herniación organización del sistema de salud. cerebral.3. Demostrar el compromiso a la práctica en 2. Conocer el diagnóstico y tratamiento función a los costos de atención médica médico de la epilepsia. eficaz. 3. Comprender el manejo del hidrocéfalo4. Reconocerá las limitaciones de recursos en agudo. el sistema de salud. 4. Conocer los signos de lesión medular.5. Entenderá el sistema de reembolso. Competencias basadas en las habilidades de6. Reconocerá el impacto en el sistema de los comunicación interpersonal equipos de salud. 1. Comunicación efectiva para maximizar el7. Identificará y trabajará con otros entendimiento del paciente y sus profesionales de la salud y organizaciones familiares. que puedan ayudar a un paciente en su 2. Capacidad de discutir con los pacientes y cuidado. familiares de forma adecuada sobre el8. Abogar por la calidad de la atención de los diagnostico de la enfermedad. pacientes y ayudarlos de acuerdo a la 3. Escuchar y direccionar a los pacientes y sus complejidad del tratamiento. familiares.CUIDADOS INTENSIVOS 4. Proporcionar educación respecto a laOBJETIVOS DE LA ROTACIÓN enfermedad de forma escrita y verbal.Definir la emergencia neuroquirúrgica, los 5. Escuchar de forma efectiva para obtenerprocedimientos de emergencia y su correcta información.aplicación. Describir la anatomía, fisiología y la 6. Comunicación efectiva y respetuosa conpresentación de los pacientes de emergencia todo el equipo quirúrgico.neuroquirúrgica. 7. Asumir el rol apropiado dentro de equipoCompetencias basadas en la atención del quirúrgico.paciente: 8. Comunicación apropiada con cualquierHabilidades clínicas: otro trabajador de salud.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 39. Posadas NG programa de formación…9. Expresarse por sí mismo y de forma 3. Evaluará de forma crítica la literatura adecuada en la configuración de respecto a la medicina basada en conferencias. evidencias.Competencias basadas en las habilidades 4. Demostrará responsabilidad y liderazgoprofesionales con los otros alumnos en el proceso1. Demostrar respeto, compasión e integridad. educativo.2. Expresar sensibilidad y respeto por el Competencias basadas en habilidades durante paciente, su cultura, su edad, sexo y la práctica en el sistema hospitalario. discapacidades. 1. Demostrará conocimiento sobre temas de3. Admitir errores. acceso a la salud.4. Honrar la palabra. 2. Demostrará conocimiento sobre la5. Responder adecuadamente a la crítica organización del sistema de salud. 38 constructiva. 3. Demostrará el compromiso a la práctica en6. No atentar contra la historia clínica ni los función a los costos de atención médica dictados. eficaz.7. Mostrar a la comunidad los principios éticos. 4. Reconocerá las limitaciones de recursos en8. Demostrar integridad y compromiso sin el sistema de salud. tener intereses personales. 5. Entenderá el sistema de reembolso.9. Rendir cuentas a los pacientes. 6. Reconocerá el impacto en el sistema de los10. Exhibir relaciones éticas con la industria. equipos de salud.11. Mostrar sensibilidad con la población. 7. Identificará y trabajará con otrosCompetencias basadas en las habilidades de profesionales de la salud y organizacionesaprendizaje según los problemas. que puedan ayudar a un paciente en su1. Desarrollará y mantendrá una voluntad de cuidado. aprender de errores. 10. Abogar por la calidad de la atención de los2. Localizará, evaluará y asimilara los estudios pacientes y ayudarlos de acuerdo a la científicos relacionados con problemas complejidad del tratamiento. médicos.Colaboradores de la traducción: DoctoresGermán Posadas, Ángel Tarrillo, ClaudioPacussich, Crisogono Rubio; y secretariaBeatriz SotoNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 40. EL FUEGO PSICOPÁTICO DEL ARTISTA PSYCHOPATHIC FIRE OF THE ARTISTAutor: Germán Posadas Narro Md,Phd.R eferente a la Poesía, teniendo como unidad vital a la palabra, “las palabras hieren más que los golpes físicos”, se relaciona estrechamente con la imaginación, la no existencia de normas, no es convencional, se presenta como ¡no puede ser …!, se acerca a la profundidad, lejanía,contradicción, absurdo, locura, etc. Pero todo este mundo no visto ni palpado fácilmente, es su razónde ser, unidad, vivencia sana con paz, amor y felicidad. Por consiguiente mientras el verbo (palabra) es 39a la poesía, la vivencia es a la locura.En este proceso del estudio de la realidad artística, área estética, surgen diversas interrogantes ¿Québusca o desea el artista tanto, en lo individual como colectivo?; ¿Busca satisfacción, tranquilidad,relajación, reacciones de estrés, contradicción – incoherencia (locura), banalidad?; ¿El artista está máscerca de adquirir algún trastorno psicológico – psicopático o espera mejorarse de dicho problema?.Siempre nos preguntamos ¿Cuáles son las fuentes del artista para hacer obra? es lo natural, la vidaartificial (aparentemente normal, por estadística, teniendo malas costumbres), o lo absurdo en generalse conoce que la Psicología del Arte estudia los fenómenos de la creación y la apreciación artística desdeuna perspectiva psicológica. Diversos autores como Gustav Fechner, Sigmund Freud, Rudolph Amheim,Lev Vygotski, Howard Gardner han contribuido a esta disciplina.Esta rama de la Psicología se vincula con otras áreas (más donde predomina la percepción, emoción,memoria, pensamiento, lenguaje): 1) Psicobiología, Psicología evolutiva, Psicología Social, Personalidad yPsicopatología; 2) Filosofía (para la comprensión de los fenómenos estéticos; 3) Historia del Arte.También permite elaborar teorías acerca de la actividad creativa y perceptiva. De otro lado enfoca queel gusto individual no permite desarrollar con amplitud al arte, como si lo hace lo colectivo. Así lavaloración artística se relaciona con el medio histórico cultural en el que vive cada individuo y quecoincida con las demás personas. Esto afianza lo que significa la palabra arte (de origen pre-helénico“artao”, “aquello que debe ser juntado, unido” o… “algo que une” ¿a que tipo de partes nos referimos?;al arte que une al creador con su obra, con él mismo y con todo aquel que accede a la misma.Mencionando al poeta, esta más cerca de convivir con la libertad de la creación, vive por momentosdespersonalizado y se muestra denunciante (denuncia las banalidades de la sociedad y sin embargoconvive simulando, por consiguiente vive dos vida). Muchos viven ambos seres, ambas realidades, yotros llegan a ser alienados: Prefiere volverse psicopático antes que traicionar una idea superior delhonor humano. El poeta se desequilibra mentalmente, no es más que una droga para tener acceso a lasimágenes interiores, como lo precisa Juan Jacobo Bajarlia.Aparecen también los pseudolocos, quienes viven en el mundo de la imaginación. Con la imaginación elpsicopático goza de su delirio, alucinaciones, visiones; tiene grandes consuelos.“Cuanto más loco, más artista” es otra expresión conocida y verdadera; pero no todas las grandes cosasson hechas por artistas escolarizados. La falta de perfección técnica, la discontinuidad, improvisación yexcesiva inocencia tienen su asidero porque cualquiera puede crear y ser de interés de la población; porconsiguiente este arte no necesariamente es utilitario u objeto de cambio, sabiendo que el espectadornecesita del artista donde observa desequilibrio o peligro vivencial.En el fondo la locura es subjetiva. Sin evaluación concienzuda y reconocimiento público no es fácildiferenciar genialidad de locura, autenticidad artística del delirio. Existe gente que se alegra de estarloca; entonces se aleja, se aísla, se retira y siente que cambia de vida, y al final puede aparecerpseudodemencia o demencia como proceso natural de vivencia.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 41. Posadas NG el fuego psicopático…Entonces aparece la triada elemental artística: Arte – Imaginación - Alteración psicológica; Genio – Arte– Psicopatía.Los poetas escriben para desequilibrar a los hombres mostrando la fragilidad de sus pensamientos. YaMarcela Predieri (poeta argentina) emulando a Salvador Dalí dijo “la única diferencia entre yo y un loco,es que yo no estoy loco”Si el artista está verdaderamente enfermo, el arte es su vía de comunicación con el mundo exterior; deallí surge “cada loco o artista con su mundo” “todos somos cuerdos o locos según el cristalino con quese mire”.¿Puede el artista asesinar? … si todo sucede en un contexto de ficción - mejor sitio para asesinar noserá el mundo físico sino el mundo virtual?; entonces en esta línea masacra todo lo se le cruzavolviéndose archicriminal o un neópata (usa la red para expresar su agresividad, tensiones, reaccionesansiosas, neuróticas y psicóticas (delirio) o un no artista: usa picopáticamente Internet con fines 40criminales.Pero dejando de lado esta proyección electrónica de mal uso que hagamos hablemos por siempre delPoeta, poesía, palabra con su corazón y mente que posee y lo gobierna, y por lo tanto tendría también elarte su filosofía como lo es la epistemología para la ciencia, lo denominaremos epiestetología. Prontohablaremos de este último y mucho más… GEN HUMANO ARTISTA :crea, imagina, descubre, enseña PSICOPATÍA COLECTIVO SI NO IDEA NUEVA Stres "LOCO" DELIRIO *transt.Psicológico vive y goza de su delirio TRIUNFO Delirio Relajación "NO ES LOCO" MUERTE VIDA Grandes Psicópata artistas y obrasodio, desamor, amor, sentimiento purodevastación Reprime a la fuerza creativa de la locura*Transt. Psicológico: Ansiedad/depresión/psicosis*Andre Breton/ Mark TwainNeurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 42. REGLAMENTO DE PUBLICACIONESLa Revista NEUROCIRUGIA / NEUROCIRURGIA es el órgano oficial de difusión científica de la FederaciónLatinoamericana de Sociedades de Neurocirugía (FLANC), dedicada a la publicación de artículos deneurocirugía y disciplinas afines. Es una revista cuyos artículos pueden ser escritos sea en el idiomaespañol o portugués, con publicación semestral. Los objetivos son difundir formalmente las experienciasde los neurocirujanos así como los avances que se produzcan en el diagnóstico y tratamiento de las 41diversas patologías neuroquirúrgicas; e intercambiar el conocimiento científico con entidades similaresdel extranjero promoviendo la investigación y avance de la Neurocirugía en forma integral, globalizaday multidisciplinaria conforme en esencia que representa neurociencias. La finalidad es contribuir en lamejora del pronóstico y calidad de vida de los pacientes.NORMAS GENERALES Tratar sobre temas de Neurocirugía u otras áreas de Neurociencias Los mapas también deben tener una escala. Los artículos deben ser originales e inéditos El Comité Editorial de la revista se reserva el Pertenecer a una de las siguientes catego- derecho de limitar el número de rías: ilustraciones. - Editorial. En la primera página del original se - Página del Presidente consignará:- Identificación del autor o - Artículos Originales. autores en el siguiente orden: nombre, - Artículos de Revisión. apellido paterno e inicial del apellido - Reporte de Casos. materno, filiación institucional, ciudad y - Notas Técnicas. país. - Miscelánea neurociencias - Nombre de la institución o instituciones en - Galería Fotográfica. las que se realizó el trabajo. - Cartas al Editor. - Nombre y dirección del autor responsable Estar redactado en español o ingles, impreso de la correspondencia, apartado postal, en papel bond blanco A4, espacio simple, teléfono y correo electrónico. con márgenes de 3 cm. El título del artículo debe ser corto y claro en Cada sección del manuscrito empezará en castellano o portugués. Puede tener página aparte, las que se numerarán en subtítulo corto referido al tema principal del forma consecutiva. estudio. Se entregará 1 original impreso y la versión Las referencias bibliográficas serán única- electrónica del texto grabado en CD o USB, mente las que han sido citadas en el texto, en el programa Word para Windows se ordenarán correlativamente según su 97/2000 o XP y los gráficos en MS-Excel, las aparición y se redactará siguiendo las imágenes y mapas deben ser grabados en normas del Uniform Requirements for formato TIFF a una resolución mayor de 500 Manuscripts Submitted to Biomedical dpi. De preferencia fotografías con buena Journals del Comité Internacional de resolución. Editores de Revistas Médicas, en su versión Se consideran figuras a los dibujos, mapas, actualizada. fotografías o gráficos ordenados con Revistas: Mel Boulton, M.D., PH.D., and Mark números arábigos. Las leyendas deben ser Bernstein, M.D.: Outpatient brain tumor escritas en una hoja aparte; las leyendas de surgery: innovation in surgical neurooncology J microfotografías deberán indicar también el Neurosurg 108 :649-654, 2008 (Si son más de aumento y el método de coloración. seis se agrega «et al» separado por una (coma)Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 43. Libro por capítulos: Farmer J. estadístico.Se pueden complementar conEnterobacteriaceae: introduction and tablas, figuras o fotografías.identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller los resultados,MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of comparándolos con los hallazgos de otrosclinical microbiology. 7th ed.Washington DC: autores, exponiendo las sugerencias,American Society for Microbiology;1999.p.442 - postulados o conclusiones a las que llegue58 el autor.Tesis: Pesce H. La epidemiología de la lepra enel Perú. [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de aportes más importantes del artículo.Medicina, Universidad Nacional Mayor de SanMarcos con las normas del Uniform RequirementsTRABAJOS ORIGINALES Manuscripts Submitted to Biomedical En español e inglés. No debe Journals del Comité Internacional de 42 contener más de 250 palabras. Editores de Revistas Médicas, en su versión Este resumen debe incluir de manera actualizada. concisa: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Al final de cada ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como resumen se consignarán las palabras clave máximo seis tablas o figuras. Las tablas respectivas de acuerdo con los descriptores deben estar a doble espacio, con título en ciencias de la salud (Disponible en: claro, en lo posible sólo con tres líneas http://decs.bvs.br/E/decswebe.htm) o el horizontales. Medical Subjets Index (Disponible en: ARTICULO DE REVISIÓN http:/nlm.nih.gov/mesh/). situación actual de l problema y objetivo a revisión (puede ser subdividida del trabajo o hipótesis. en subtítulos) características y selección de la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar La extensión total del trabajo, incluyendo describir en detalle los procedimientos las referencias bibliográficas, no conocidos. deben ser mayor de 16 páginas. Se aceptará como máximo 6 tablas o figuras forma clara, sin opiniones ni REPORTE DE CASOS interpretaciones, salvo en las de alcance La extensión total del trabajo, incluyendo las referencias (máximo 15), no debe ser evolución) mayor de 6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. El resumen no tendrá más de 100 palabras. Se aceptaráLa extensión del trabajo, incluyendo las como máximo 2 tablas o figuras.referencias bibliográficas (máximo 15), no MISCELANEA NEUROCIENCIASdeben ser mayor de 6 páginas y no más de 2 Tratarán sobre temas de especialidades afinestablas o figuras. El resumen no debe exceder (multidisplinario), historia de la medicina,100 palabras métodos de enseñanza, aspectos económicos yNOTA TÉCNICA legislativos concernientes a la medicina y la especialidad. El artículo podrá estar dividido en secciones si el autor lo considera necesario. .CIENCIA Y ARTE Se aceptará un máximo de 10 páginas y 20 referencias La neurocirugía debe estar enlazada con la filosofía, didáctica y mucho más con el arte.Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011
  • 44. Se aceptará como máximo 3 páginas. CARTAS AL EDITORGALERÍA FOTOGRÁFICA Deben ser redactadas según el esquemaSe podrán enviar fotos de interés sobre un siguiente:tema de salud en particular, acompañado de un - Texto de la carta.breve resumen del tema y una explicación del - Referencias bibliográficas.origen de las ilustraciones presentadas. Debe tener una extensión total de 2 páginas,Además, las fotos deberán acompañarse de con una tabla o figura y 5 referencias.una leyenda explicativa. El Comité Editor de la ENVÍO DE ARTÍCULOS: Los artículos se enviaránrevista se reserva el derecho de limitar el a Editor de Publicaciones de la FLANC Dr.número de ilustraciones. Germán Posadas Narro; Dirección: Jr. Camilo Carrillo 225 - 602, Jesús María, Lima, Perú). Para agilizar, usar la vía electrónica enviando al siguiente correo electrónico: gpn@hotmail.com 43 Tlf: 51-1-996204838/ 51-1-3303016; Telefax: 51-1-4331691Neurocirugía-Neurocirurgia / Vol 16/2011