Paralysie des muscles intrinseques

1. Paralysie des
muscles
intrinsèques
EHS BEN-AKNOUN
S.REZZIK

2.  Les paralysies du nerf médian et du nerf ulnaire sont
consécutives le plus souvent à des plaies au poignet ou à
l’avant-bras.
 peuvent être isolées , le plus souvent associées à des sections
tendineuses.
La prise en compte de ces lésions est indispensables dans
l’appréciation des séquelles et dans la chirurgie palliative de ces
paralysies.

3.  Les variations des territoires des nerfs médian et ulnaire à
l’avant bras et à la main sont très fréquentes.
Il faut ajouter les récupérations incomplètes notamment
après une chirurgie nerveuse initiale ou secondaire.
Donc plusieurs tableaux cliniques peuvent exister.
Une analyse sémiologique précise est à la base des
indications de la chirurgie palliative.
Une rééducation parfois initiale est utile afin d’éviter tout
enraidissement articulaire et une rétraction des partie
molles ainsi que le port des orthèses.

4. La main compte 19 petits muscles divisés en trois
groupes:
 un groupe externe ou thénarien,
 un groupe interne ou hypothénarien
 un groupe moyen divisé sur deux plans

5. l'éminence compte 4 muscles:
 Abductor Pollicis Brevis ( court abducteur)
 Opponens Pollicis ( opposant)
Flexor Pollicis Brevis ( court fléchisseur )
 Adductor Pollicis ( adducteur )

6. 1 2
3
4

8. La circumduction du pouce
De façon logique, les muscles de la tabatière situés en position
dorsale
et latérale sont responsable des mouvements amenant le pouce en
positon dorsale(retropulsion) et latérale( abduction).

9. Les muscles les plus superficiels de l’éminence thénar ont pour
fonction principale l’antépulsion.

10. Les muscles les plus profonds ont une fonction de
l’adduction

13. En résumé
Le nerf médian: antérieur et superficiel a l’avant bras, innerve les muscles qui
amènent la colonne du pouce vers lui ( antepulsion).
Le nerf ulnaire: innerve les muscles qui amènent la colonne du pouce vers le
bord ulnaire de la main( adduction).

14. le Palmaris Brevis ou muscle palmaire cutané
court Abducteur du V fléchisseur du V.
opposant du V.
Action: opposition
vers le pouce
Branche profonde
du N.ulnaire
4 muscles
Action: abduction
Branche profonde
du N.ulnaire
Branche profonde du
N.ulnaire

15. Les 11 muscles du groupe moyen sont divisés à l'intérieur de
différentes loges réparties sur deux plans.
 un plan plus superficiel lombricaux
 Un plan profond les muscles interosseux
DORSAUX PALMAIRE

16. Insertion
lombricaux du 1er et du 2ème espace : s'insèrent sur le bord
latéral du Fléchisseur Profond de l'index et du 3ème doigt.
lombricaux du 3ème et du 4ème espace : s'insèrent sur le
Fléchisseur Profond du 3ème et du 4ème (pour le 3ème espace),
et les tendons du 4ème et 5ème doigt (4ème espace).
Terminaison
lombricaux du 1er et du 2ème espace : ils se terminent sur
le tendon extenseur pour renforcer les Inter Osseux
lombricaux du 3ème et du 4ème espace : ils se terminent sur le
tendon extenseur, renforçant l'expansion fibreuse des Inter Osseux
Action
Ils tirent sur le fléchisseur et sur l'extenseur => contrôle de la flexion
pour augmenter la précision. ( flexion de la MP et extension des IP)
Innervation
1er et 2ème lombricaux : nerf médian
3ème et 4ème lombricaux : nerf ulnaire

17. 3 Interossei Palmaris (excluant le premier interosseux palmaire qui
consiste plutôt en un faisceau inconstant de l'adductor pollicis)
il n'y a pas d'insertion des
interosseux palmaires sur le
métacarpien 3.

18. Insertions:
bord ulnaire sur M2
bord radial sur M4 et M5
terminaisons:
Base de P1 et tendon extenseur
actions:
Flexion MCP - Extension des IP
Rapprochement des doigts de l’axe de la
main
innervation:
Nerf ulnaire

19. insertions:
bipennés occupant tout l’espace e
terminaisons:
base deP1et expansion fibreuse vers
le tendon extenseur, reçoit le muscle
lombrical et forme la dossière
des interosseux
actions:
flexion MCP et extension des IP
écartent les doigts de l’axe de la main
innervation:
nerf ulnaire

20. Flexor carpi radialis
Action: fléchisseur et inclinaison latéral
du poignet.
Innervation: nerf médian

21.  Origine : humérus
 Terminaison: aponévrose palmaire
moyenne
 Action: fléchisseur du poignet
(accessoire)
 innervation: nerf médian
Absent dans 10%

22.  Insertion: sur l'épicondyle médial de l'épiphyse
inférieure de l'humérus
 Terminaison: sur la face latérale du radius, au
dessus du tiers moyen.
 Action :pronation
 Innervation: nerf médian

23.  Origine :deux chef ,chef huméral (l'épicondyle
médial et chef ulnaire ( sur l'olécrane)
 Terminaison: sur l'os pisiforme et envoie des expansions à
hamatum (os crochu) et la face ventrale des bases du 4ème
et 5ème métacarpiens
Action: fortement fléchisseur du poignet et inclinaison médial
 Innervé : nerf ulnaire

24.  origine/: ¾ proximale et médial de ’ulna et de la MOI.
 Terminaison: base de la phalange distale des doigts
 Innervation: 2 et 3 nerf médian
4 et 5 nerf ulnaire

25. origine: On lui décrit classiquement deux huméro-ulnaire et radial
Terminaison: A.
Innervation: Nerf median

26.  Origine: face antérieure du radius et MIO.
 Terminaison: base de la phalange distale
pouce
 Innervation: nerf médian

27. Nerf médian Nerf ulnaire Nerf radial
Poignet Long palmaire
Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur ulnaire du carpe
Court et Long
extenseur radial du
carpe
Extenseur ulnaire du
carpe
Pouce
Long fléchisseur du pouce
Court fléchisseur (chef
superficiel) du pouce
Opposant du pouce
Court fléchisseur (chef
profond) du pouce
Adducteur du pouce
Abducteur du pouce
Long et Court
Extenseur du pouce
Doigts
longs
Fléchisseur commun superficiel
des doigts
Fléchisseur commun profond
des doigts II et III
Muscles lombricaux (1° et 2°)
Fléchisseur commun profond
des doigts IV et V
Muscles interosseux
Muscles lombricaux (3°et 4°)
Extenseur commun des
doigts
Extenseur propre du II
Extenseur propre du V
Auriculaire
Opposant du V
Court abducteur du V
Fléchisseur du V

29. Par définition le pouce est en opposition lorsque la
pulpe se trouve strictement parallèle a celle du
majeur
Ce mouvement se produit au niveau
l'articulation carpo-métacarpienne
et produit une forme « en coupe »
de la paume. Amenant la pointe du
pouce au contact du 5e doigt ou
autre.

30. Ce mouvement complexe commence alors que le pouce
se trouve en extension.
il comporte tout d'abord une abduction et une rotation
médiale du 1er os métacarpien (mettant la paume en
creux), produite par le muscle opposant du pouce au
niveau de l'articulation carpo-métacarpienne,
puis une flexion au niveau de l'articulation MP.
L'action synergique des muscles adducteur du pouce et
LFP augmente la pression que le pouce en opposition
peut exercer sur l'extrémité des autres doigts.
 ABDUCTION.
 LA FLEXION.
 LA PRONATION.

31. Dans but didactique nous analyserons
successivement chacune des paralysie pour
ensuite aborder les paralysies combinées

32. Le nerf médian a un rôle moteur ,sensitif et
trophique
Au niveau moteur: il est responsable de:
 La pronation et de la flexion du poignet
 La flexion P2 , P3 du II et III
 La flexion, de l’abduction et de l’opposition du I
Au niveau sensitif: ils est responsable d’une
grande partie de la main:
 La face palmaire de D1, D2,D3 et la moitie
radiale de D4
 La face dorsale de P3 et P3 des 3 premiers
doigts et la moitie du 4 éme

33. On distingue les paralysie basses : épargnant ainsi les
muscles longs fléchisseurs des doigts et du pouce
Et les paralysie hautes les incluant.
 Paralysie basse : atteinte du nerf en aval du nerf
interosseux antérieur.
 paralysie haute: lésion du nerf au niveau ou en amant
du nerf interosseux antérieur.
Le NIO, branche profonde du nerf médian, qui nait à 5 – 8
cm de l’épicondyle médial Au niveau du rond pronateur.
innerve: long fléchisseur du pouce, portion profonde des
fléchisseurs des doigts et le carré pronateur

34. La section du nerf médian au poignet provoque une
paralysie sévère, Elle entraine
 une anesthésie des 2/3 de la face palmaire de la main.
 la paralysie du 1/3 des muscles intrinsèques
paralysie de l’opposition .
le plus souvent: section ERC et le long palmaire mais
aussi les tendons fléchisseurs
prendre en compte lors des transferts

35. Paralysie basse du nerf médian
Lésion au niveau du poignet
Déficit moteur
 Paralysie des thénarien externe avec
déficit d’antépulsion du pouce
 Paralysie de deux premiers
lombricaux
non gênante puisque les
interosseux
sont intacts
Court abducteur du I
Chef superficiel du court fléchisseur du I
opposant

36. Déficit sensitif
Anesthésie majeure puisqu'elle concerne
les doits qui participent à toutes les
prises qu'elles soient fines ou globale

37. Amyotrophie:
Altération des phanères: ongles
cassants, peau fine et sèche
Trouble de la sudation
Ulcération mécanique et thermique

38. Amyotrophie des muscles thénariens externes
Petite course d’opposition pour le pouce
Ce sont les doigts longs qui appuient
sur le pouce pour aller plus loin en
opposition

39. PARALYSIE basse
 ABDUCTOR POLLICIS BREVIS
 OPPOSANT
 FLEXOR POLLICIC BREVIS
L’adduction extrême est encore
possible par l’action de
l’adducteur ( N.ulnaire),le pouce
atteint cette position sans
décoller du plan de la paume de
la main.
Le restant de fonction
d’antépulsion est assuré par le
long abducteur et le court
extenseur (N.radial)

40. EXAMEN MOTEUR

41. Utilisation de la main
Le pouce est dans le même
plan que les doigts longs voire
exclusion du pouce

42. Paralysie haute du médian
Lésion au dessus du coude
Déficit moteur
 Comme la paralysie basse avec en
plus paralysie de la pronation
compensée par l’abduction et
rotation interne de l’épaule.
Perte de la flexion active de l’IP du
pouce et diminution de la forces
des pinces.
Perte de flexion active de l’IPP et
IPD de D2 et D3
 Le patient ne peut plus fermé
complément le poing
- Court abducteur du I
- Chef superficiel du court
fléchisseur du I
- opposant

43.  Déficit sensitif : même que les paralysie basse.
 Amyotrophie :
 celle-ci est mesurable des le 1ér mois de la
paralysie, au niveau de la masse musculaire
antérieure de l’avant bras et l’éminence
thénar externe.
 Elle est définitive
 Peut s’accompagner d’une lésion artérielle
humérale

44. Attitude de la main dans les paralysie hautes
lésion au dessus du coude
Perte de flexion active de l’IP du
pouce et perte de flexion active de
l’IPD de D2
Main du prédicateur

45. Paralysie haute du médian
Lésion au dessus du coude
utilisation de la main

46. La branche profonde du nerf ulnaire: est responsable
 De la flexion et l’inclinaison ulnaire du poignet
 De l’écartement et du rapprochement des doigts longs
 De la flexion de P1 et de l’extension de P2 et P3De la
flexion de P3 des IV et V
 De l’adduction et flexion de P1 du pouce
La branche sensitive superficielle est responsable
 Face palmaire et dorsale du 5 doigt
 Moitie de la face palmaire et dorsale du 4 doigt

47. Deux tableaux cliniques
Paralysie ulnaire basse
 Elle correspond à une lésion du nerf au niveau du
poignet.
 Elle associe un déficit sensitif, un déficit moteur et
amyotrophie
Paralysie ulnaire haute
Elle correspond à une lésion du nerf en dessous du pli
du coude
Le diagnostic différentiel avec la paralysie basse se fait
avec la recherche de la présence ou non du
fléchisseur ulnaire du carpe et des fléchisseurs
profonds des 4 éme et 5 éme doigts
Pour le tableau sensitif, idem

48. Paralysie ulnaire basse
Déficit moteur
 Perte de la flexion des MP des 4
et 5 éme doigts
Perte des mouvements de
latéralité des doigts
 Impossible de mettre les doigts
longs en position intrinsèque
plus
 Déformation des doigts en griffe
 Signe de Froment

49. Déficit sensitif
Paralysie ulnaire basse et haute
Anesthésie du bord ulnaire de la main , de tout le 5
éme doigt et de la moitie ulnaire du 4 éme en palmaire
et dorsale

50. Paralysie ulnaire haute
Le même tableau clinique que les paralysies basse avec
en plus:
Avec tendance à une inclinaison radial lors de la flexion
du poignet

51. Aspect de la main
 Doigts longs: griffe cubitale
 Au repos, avec un poignet en rectitude, on a un flexum
des IP surtout les IPP des 4 et 5 éme doigts
 Pas d’écartement et rapprochement des doigts

52. Aspect de la main
Amyotrophie des espaces
interosseux
signe de froment le long
fléchisseur compense
l’absence de l’adducteur du
pouce

53. Paralysie médio-ulnaire

54. Deux tableaux cliniques
 Paralysie médio-ulnaire basse
 Paralysie médio-ulnaire haute

55. Paralysie médio-ulnaire basse
Déficit moteur:
Paralysie des intrinsèques des doigts ( griffes des 4 doigts
Paralysie des intrinsèque du pouce ( flexion de l’IP)
Déficit sensitif

56.  Atrophie des éminences thénar et hypothénar « main
de singe »
 Griffe complète sur les 5 doits « main intrinsèque
moins »
Position intrinsèque moins

57. Paralysie médio-ulnaire haute
Déficit moteur
Même tableau qu’avant avec en plus:
 Paralysie de la pronation
 Paralysie des 3 fléchisseurs du poignet
 Paralysie de tous les fléchisseurs des
doigts longs et du long
fléchisseur du pouce
Pas de griffe les doigt extension
Déficit sensitif

58. Troubles trophiques
Amyotrophie complète de la main et lésions trophique ( blessures
thermiques, Mécaniques……
Aspect de la main
pas d’intrinsèques , pas de fléchisseurs mais des extenseurs
efficaces

59. Au total
 La main est donc complètement insensible
et n’est plus capable que d’étendre son
poignet et ses doigts.
 Les lésions medio-ulnaires sont très graves, non
seulement en raison des déficits fonctionnels, mais
aussi en raison du faible nombre de moteurs utilisables
pour compenser les paralysies définitives.
 De plus, ce nombres est souvent diminué
par les lésions tendineuses associées aux
lésions nerveuses

60. PPllaaccee ddee llaa cchhiirruurrggiiee ppaalllliiaattiivvee
ppoouurr lleess ppaarraallyyssiiee mmeeddiioo--uullnnaaiirree

61.  Recul ddee llaa cchhiirruurrggiiee ppaalllliiaattiivvee
ddeevvaanntt llaa mmiiccrroocchhiirruurrggiiee
 IInnddiiccaattiioonnss lliimmiittééeess:: ppaarraallyyssiieess
aanncciieennnneess ssuurrttoouutt >> 22 aannss
TTeecchhnniiqquueess bbiieenn ccoonnnnuueess

62.  LLaa pprriissee eenn cchhaarrggee eesstt mmuullttiiddiisscciipplliinnaaiirree
 LLee bbiillaann pprrééooppéérraattooiirree eesstt iinnddiissppeennssaabbllee::
tteessttiinngg mmuussccuullaaiirree,, EEMMGG
 LLee ttrraannssffeerrtt mmuussccuullaaiirree eesstt llaa ddeerrnniièèrree
ssoolluuttiioonn tthhéérraappeeuuttiiqquuee
 LLee ppaattiieenntt ddooiitt êêttrree pprrééppaarreerr aauuxx
ttrraannssffeerrttss:: rreennffoorrcceemmeenntt ddeess mmuusscclleess àà
ttrraannssfféérreerr

63.  LLee ppaattiieenntt ddooiitt êêttrree ccooooppéérraanntt
IIll ffaauutt ééccoouutteerr llaa ddeemmaannddee dduu
ppaattiieenntt
 OOnn ppeeuutt ttrraannssfféérreerr qquu’’uunn mmuussccllee
ssuuffffiissaammmmeenntt ffoorrtt ((>> 33++))
 IIll ffaauutt rreessppeecctteerr llaa ffoonnccttiioonnnnaalliittéé dduu
ppaattiieenntt:: llaa ppiinnccee,, ll’’oouuvveerrttuurree ddee llaa mmaaiinn,,
……

64.  RReessppeecctt ddee ll’’eeffffeett ttéénnooddèèssee::
FFlleexxiioonn dduu ppooiiggnneett  eexxtteennssiioonn ddeess ddooiiggttss
EExxtteennssiioonn dduu ppooiiggnneett  fflleexxiioonn ddeess ddooiiggttss
 TTrraannssffeerrttss mmuussccuullaaiirreess
 TTrraannssffeerrtt dd’’uunn fflléécchhiisssseeuurr dduu ppooiiggnneett ppoouurr
rrééaanniimmeerr ll’’eexxtteennssiioonn ddeess ddooiiggttss
TTrraannssffeerrtt dd’’uunn eexxtteennsseeuurr dduu ppooiiggnneett ppoouurr
rrééaanniimmeerr llaa fflleexxiioonn ddeess ddooiiggttss

65. PRISE EN CHARGE DES PARALYSIES
INTRINSÈQUE DU POUCE

66. Les paralysies des muscles intrinsèques du
pouce altèrent la fonction d’opposition qui est le
résultat d’un mouvement à trois composantes :
- l’antépulsion.
- l‘adduction.
- la pronation.
Le mouvement complet d’opposition n’est
possible que si toutes les structures
anatomiques locales sont fonctionnelles.

67. Règles stratégiques dans les programmes de
reconstruction des paralysies intrinsèques du pouce
Le choix des gestes et de l’ordre de mise en route de
ceux-ci reposent sur un examen clinique rigoureux et
systématisé qui devra apprécier.
 la liberté et de la souplesse de la première
commissure.
 les secteurs de mobilité passifs et actifs de la MP et
de l’IP.
 la qualité de l’antépulsion par la
manoeuvre de Bourrel
en recherchant la pince
1-3, et en mesurant l’angle
d’antépulsion

68.  la force d’adduction par la recherche du signe de
Froment

69.  la manoeuvre de Bouvier du pouce :Elle consiste
à stabiliser la MP en rectitude ou légère flexion
lors de la pince forte. Deux situations peuvent être
rencontrées alors. Dans le premier cas le flessum
IP disparaît par la stabilisation de la MP, un geste
local MP antérieur devra être associé à un
éventuel transfert.
Dans le deuxième cas le flessum ne se corrige pas
et un geste de réanimation directe de l’extension
IP devra être réalisé sur l’appareil
extenseur lors de la réanimation
de la fonction d’opposition

70.  les muscles disponibles
pour les transferts.
 les troubles trophiques qui peuvent être
rencontrés dans les paralysies anciennes,
négligées et contre-indiquer les gestes
réparateurs

73. L’articulation Trapézo-métacarpienne représente l’axe
des mouvements du pouce.
Le point de fixation optimale se situe dans la région de
la MP pour obtenir le plus grand moment de force.
Les transferts tendineux viendront tous de la région
antérieurs de l’avant bras.
Conclusion : seule la variation de l’orientation du
transfert tendineux peut lui conférer une composante
d’adduction ou d’antepulsion préférentielle
M= F.sinα x d
Force de transfert
tendineux
= constant
Point de fixation
du transfert =
constant
Varier l’angle

74.  Age
 Coté dominant
 Travail
 Motivation

75.  Sensibilité
 Muscles disponible pour les transferts
 Couvertures cutanée ( trouble trophique)
 Fracture : consolidation, raideur articulaire

76. Transfert de réanimation d’opposition
 Gestes associés
 Stabilisation de la TM, MP, IP
 Première commissure
 Réanimation du 1ér interosseux

77. Transferts d’antepulsion ascendant
- Technique de Camitz: long palmaire
- extenseur propre de l’index + arthrodèse IP
- court extenseur
- Long abducteur
Transferts d’adduction transversaux
-Thompson: FCS 4
- Hubert-Littler :Abducteur du 5
Transferts mixtes
- EIP
- FCS4 autour du pisiforme

78. Direction des transferts selon la direction de la poulie choisie
A transfert ascendant pour rétablir l’antépulsion-pronation
B transfert mixte pour rétablir l’adduction et l’antépulsion
C transfert transversal pour rétablir l’adduction

79. Les transferts d’antépulsion ou transferts ascendants
Le transfert de l’extensor pollicis brevis (EPB) du pouce dérouté
autour du grand palmaire et refixé sur le tendon terminal du court
abducteur paralysé est un excellent transfert sans doute peu
puissant mais qui permet au pouce de sortir de la paume.
D’autres tendons peuvent être utilisés pour rétablir cette
fonction d’antépulsion :
le long extenseur du pouce, l’extenseur propre de l’index à
travers la membrane interosseuse antibrachiale mais qui
peuvent aussi être déroutés en circum-ulnaire ce qui ajoute à
leur effet d’antépulsion un effet d’adduction.
Le transfert de Camitz, peu puissant et à faible course peut être
utilisé dans les paralysies isolées de l’antépulsion,

80. transfert de Camitz pour rétablir l’antépulsion
Long palmaire
Peu utilisé, meilleure indication celle du canal carpien très évolué du
sujet âgé

81. Transfert l’extenseur propre de l’index
1 2 3
4 5 6

82. Les transferts d’adduction ou transferts transversaux
Ils trouvent leurs indications dans les paralysies des adducteurs
du pouce qui sont les muscles de la force de prise termino-latérale
le plus puissant est le transfert du fléchisseur commun superficiel
des 3ème ou 4ème doigt dérouté autour de l’aponévrose palmaire
selon la technique de Thompson

83. Transfert de long extenseur du pouce pour
rétablissement de l’antépulsion ,Ce transfert peut aussi
être utilisé comme transfert mixte
L’antépulsion,
La pronation
L’adduction

84. Les gestes nécessaires associés aux réanimations
motrices
 Les procédures de stabilisation TM, MP et IP
Si ces articulations ne sont pas stabilisées correctement, les
transferts d’opposition perdent leur efficacité.
- Les capsuloplasties antérieures MP
- Les arthrodèses de la métacarpophalangiennes
- Les arthrodèses interphalangiennes

85. Les capsuloplasties antérieures MP
 La MP du pouce est souvent instable en extension réalisant le signe
de Jeanne
 But: Les capsuloplasties antérieures dont l’objectif est
d’empêcher l’hyperextension MP lors des prises fortes
 artifice est de réaliser une arthrodèse sésamoïdo-métacarpienne.
Les plasties simples de raccourcissement de la capsule MP
ont été abandonnées en raison d’une détente quasi-inéluctable
dans le temps.

86. Le choix des gestes chirurgicaux repose sur un examen
clinique rigoureux. Dans les pouces souples les
indications sont fondées sur la manoeuvre de Bouvier du
pouce.
La manoeuvre est positive
• Si les muscles antépulseurs sont puissants, une
simple capsuloplastie métacarpophalangienne
résistante antérieure est réalisée.
• Si les muscles antépulseurs sont absents ou faibles,
une capsuloplastie métacarpophalangienne associée à
un transfert d’antépulsion sont réalisés.

88. TRAITEMENT PALLIATIF DES
PARALYSIES INTRINSÈQUES DES
DOIGTS LONGS

89. Le but du traitement palliatif sera donc de rétablir une
certaine fonction des doigts et plus particulièrement de
corriger la déformation en griffe.
Quel que soit le geste chirurgical retenu:
 Prise en charge multidisciplinaire
Chirurgie, rééducation et appareillage
 Assouplissement des articulation avant toute chirurgie
 La préparation de la peau comporte des
assouplissements par des massages et des soins contre
les infections locales.

90. Il existe 2 grands types de techniques :
 STABILISATION DES MP
 LA REANIMATION DES INTRINSEQUES

91.  Le but de est de stabiliser les MP en légère flexion. Cela corrige
la déformation en griffe mais ne restaure pas la flexion séquentielle
des doigts car le déséquilibre entre les appareils musculaires
extrinsèque et intrinsèque persiste.
3 méthodes peuvent être utilisées
• Capsulodèses et capsuloplasties
• Ténodèse passives
• Le lasso

92.  Elles consistent à raccourcir la plaque palmaire de la MP par une
plastie ou une raphie.
 Bourrel associe à ce geste une ouverture de la poulie A1 (avancement
de la poulie) afin de modifier le moment d’action du fléchisseur
ce qui facilite la flexion MP.
 Avantage :
préserve le capital tendineux du patient et qu’il n’entraîne pas
d’altération de la force de serrage.
Si elles corrigent la griffe, elles ne restituent pas cependant la
flexion en volet.
 inconvénient
le risque d’adhérences tendineuses des fléchisseurs ce qui impose une
mobilisation immédiate
le risque de détente secondaire obligeant le port d’une attelle dorsale
MP stop pendant au moins les 6 premières semaines post opératoires
La fixation intra-osseuse réalise néanmoins une bonne prévention à
ces problèmes de détente secondaire.

93.  On utilise des greffons de petit palmaire fixés sur
l’appareil extenseur et dont le trajet s’effectue en
avant du ligament intermétacarpien
 Ces techniques de ténodèse passive peuvent être
utilisées en cas d’échec des capsuloplasties.

94. technique décrite par Zancolli est devenue très populaire du fait de
sa simplicité et de son efficacité.
Il s’agit en fait d’une ténodèse active qui utilise le tendon du FCS
sectionné dans le canal digital puis suturé solidement à lui même
après un trajet en boucle autour de la poulie A1, la MP étant fléchie
de l’ordre de 30 à 40°.

95. Principaux effecteurs actifs utilisés dans la réanimation des intrinsèques et
leur caractéristiques biomécaniques comparée aux muscles intrinsèques.

96. Principes techniques des transferts tendineux.
Quelque soit le transfert tendineux choisi, celui-ci doit répondre à 4
règles chirurgicales
le trajet : c’est l’élément clé de la réanimation des intrinsèques. L’effecteur
actif doit passer en avant du ligament intermétacarpien transverse
dans le canal lombrical ou dans le trajet de l’inter-osseux palmaire.
 la terminaison : elle se situe au bord externe de la première phalange
sur les 3 derniers doigts
l’insertion distale : elle s’effectue sur la dossière . Plus l’insertion
terminale est médiane et distale, plus le transfert
s’accompagnera d’un effet d’extension de l’IPP. .
le réglage de la tension : il s’effectue toujours en flexion des MP à
environ 60-70° et en flexion du poignet à environ 30-45°.
 Transfert de Bunnel-
Littler
 Transfert de Brand
 Transfert de Giraudeau

97. Transfert de Bunnel-Littler
 FCS séparé en 4 bandelettes: celui du 3éme ou le 4 doigts
 prélevé distalement par une courte incision digitale sur P2.
Les bandelettes sont prudemment libérées du chiasma de Camper
 Le tendon est extériorisé par une contre-incision dans la paume et
chaque bandelette est divisée en 2
Chacune des 4 bandelettes est ensuite tunnélisée jusque à la base
d’un doigt en passant en avant du ligament intermétacarpien
transverse avant d’être fixée sur la dossière.

98. Transfert de Brand
 Il utilise un des 2 extenseurs radiaux du poignet prélevé à son
insertion distale
 extériorisé en amont du ligament annulaire et prolongé par une greffe
tendineuse (plantaire grêle, petit palmaire ou fascia lata) divisée
en bandelettes.
Deux versions sont possibles selon le trajet par rapport au poignet :
 soit dorsal en utilisant le 2ème radial (ECRB) [Brand I] où chaque
bandelette est ensuite passée dans l’espace intermétacarpien,
 soit palmaire en utilisant le 1er radial (ECRL) [Brand II] passé en avant à
travers la membrane interosseuse de l’avant bras puis dans le canal
carpien.

99. Transfert de Giraudeau
Il utilise le tendon du grand palmaire prolongé d’une greffe
passée dans le canal carpien (fléchisseur radial du carpe).

100.  Transfert de Lennox Antia
Il utilise le tendon du petit palmaire prolongé
d’une greffe (plantaire grêle ou fascia lata)
passée dans le canal carpien
 Transfert de Fowler
Il utilise les extenseurs propres de l’index et
du 5ème doigt divisés chacun en 2 bandelettes.

101. Arbre décisionnel schématique pour les indications opératoires.

102. La manoeuvre de Bouvier
Cette manoeuvre consiste à stabiliser les MP à 0° ou quelques
degrés de flexion par la main de l’examinateur et à
demander au patient d’étendre ses doigts.
Elle permet de déterminer 3 types de griffes
la griffe souple : le déficit d’extension IPP se réduit complètement.
la griffe enraidie et réductible : l’extension de l’IPP est incomplète
activement et complète de façon passive.
La griffe raide ou fixée : le déficit d’extension est irréductible
passivement et activement.
griffe souple griffe enraidie griffe fixée

103. CAS PARTICULIER DU 5ème DOIGT
L'intervention de BELLAN
 L’abduction permanente du 5ème doigt (signe de Wartenberg)
 Cette abduction permanente est liée à un déséquilibre entre
les forces adductrices du 5ème doigt (petits muscles de
la 4ème commissure, extenseur commun) et les forces
abductrices (muscles hypo-thénariens, extenseur propre
du 5ème doigt).
 Le but de l'intervention est de supprimer complètement les
forces abductrices et de transformer l'extenseur propre du
5ème doigt en un muscle adducteur.

104. L'intervention de BELLAN
Rerouratage de l’extenseur propre du
5

105. Le « lasso en cravate » : une nouvelle technique pour le
traitement simultané du signe de Wartenberg et des
déformations en griffe des mains atteintes de paralysies
ulnaires « A. Belmahi – Maroc »
Belmahi utilise une technique originale « le lasso en cravate » à
l’aide du FCS du 4ème doigt dont l’une des 2 bandelettes est
utilisée en lasso comme dans la technique de Zancolli pour
corriger la griffe du 4ème doigt et l’autre bandelette passer en
cravate de radial en ulnaire autour de la base de la 1ère phalange
puis suturée à elle même et à la dossière radiale des
interosseux.

106. La chirurgie des paralysies intrinsèques des doigts
séquellaires de traumatismes nerveux est devenue
rare depuis la large diffusion de la microchirurgie
nerveuse.
Son indication repose sur une analyse sémiologique
précise du handicap ainsi que des besoins du
patient.
Sa réalisation suppose un environnement médico-chirurgical
permettant une prise en charge du patient
dans les phases pré et post-chirurgicales pour des
soins de rééducation et d’appareillage qui font partie
intégrante du traitement et qui conditionnent en
grande partie la qualité du résultat final.

107. merci pour votre
attention