Tratamiento de las dislipidemias Dr. Gustavo Solache Ortiz Clínica de Prevención del Riesgo Coronario Lindavista, México, ...
 Renovación de las membranas celulares    Síntesis de hormonas  sexuales y esteroides    Síntesis de ácidos biliares OH...
Funciones de los triglicéridos CH 2  — 0 — R 1 l CH 2  — 0 — R 2 l CH 2  — 0 — R 3    Combustibles    Compartamentalizac...
El colesterol como factor de riesgo 0 1 2 3 100 150 200 250 300 Colesterol, mg/dl Riesgo relativo 4   
Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002 Estudio    Riesgo ...
¿A quién medir?... A todo adulto  ¿Qué medir?... Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos ¿Qué no medir?... Lípido...
Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDL ATP III C-LDL =  C-total - C-HDL- (triglicéridos/5)
El concepto del colesterol no HDL ATP III Cuando los TG son   400 mg/dl  C no HDL = CT – C-HDL
Valores de lípidos (mg/dl )  Colesterol LDL  100  Óptimo  100-129  Casi óptimo 130-159  Fronterizo alto  160-189  Alto  ...
Valores de lípidos (mg/dl ) Colesterol HDL  40  Bajo   60  Alto  Triglicéridos   150  Normales  150-199  Fronterizos al...
Factores de riesgo que modifican el nivel  al que debe de llevarse el C-LDL <ul><li>Consumo de tabaco  </li></ul><ul><li>H...
Fármacos hipolipemiantes <ul><li>Resinas de intercambio iónico </li></ul><ul><li>Niacina </li></ul><ul><li>Fibratos </li><...
Resinas de intercambio iónico <ul><li>Actúan a nivel del tracto intestinal. </li></ul><ul><li>Los ácidos biliares se combi...
Resinas de intercambio catiónico Colestiramina  16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosis Colestipol  20 a 25 g/día, en dos dosis...
Niacina <ul><li>Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de C-VLDL.  </li></ul><ul><li>Disminuye la li...
Niacina <ul><li>Efectos secundarios producidos por su acción vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis). </li></ul><ul><l...
Niacina Dosis de 1.5 a 3 g/día Cambios en los lípidos    10 a 12%  Colesterol total    10 a 25% C-LDL    10 a 35%  C-HD...
Fibratos <ul><li>Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III y mediante la estimulación de la LLP en el h...
Fibratos <ul><li>Fenofibrato 54 a 160 mg/día </li></ul><ul><li>Gemfibrozilo 600 a 1200 mg/día en dos dosis </li></ul><ul><...
Las estatinas <ul><li>Primera generación (fermentación) </li></ul><ul><ul><ul><li>Lovastatina </li></ul></ul></ul><ul><ul>...
Acetil Co A Aceto acetil Co A Hidroxi-metil- glutaril Co A Ácido mevalónico Isopentil pirofosfato Farnesil pirofosfato Esc...
Mecanismos preventivos de las estatinas     C-LDL y fracción   -VLDL plasmáticos <ul><li>colesterol </li></ul><ul><li>de...
Eficacia comparativa de las estatinas Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001  Pravastatina/ ...
El riesgo del uso de estatinas <ul><li>La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017 </li></ul><ul><li>Riesgo de rabd...
Guía de seguridad de las estatinas <ul><li>El riesgo de rabdomiolisis aumenta en: </li></ul><ul><li>Ancianos </li></ul><ul...
Inhibición dual: estatina + ezetimiba Colesterol biliar y de la dieta,  Excreción fecal de esteroles neutros Intestino Híg...
Disminución del C-LDL con el uso de estatinas como monoterapia y combinadas con ezetimibe 0 10 20 30 40 50 60 Cambio porce...
Corolario <ul><li>Estudio clínico completo </li></ul><ul><li>Lípidos y lipoproteínas </li></ul><ul><li>Perfil de riesgo </...
Dr. Gustavo Solache Ortiz Cardiólogo-Ecocardiografista Clínica de prevención del riesgo coronario [email_address]
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Tratamiento de las dislipidemias

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Presentación del Dr. Gustavo Solache Ortiz, sobre el tratamiento de dislidemias, durante el curso monografico "Dislipidemias" Realizado en Meztititlan por la Sociedad Mexicana de Cardiología Preventiva.

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Tratamiento de las dislipidemias

  1. 1. Tratamiento de las dislipidemias Dr. Gustavo Solache Ortiz Clínica de Prevención del Riesgo Coronario Lindavista, México, D.F. Hospital General de San Juan del Rio, Qro. Secretaria de Salud del Estado de Querétaro
  2. 2.  Renovación de las membranas celulares  Síntesis de hormonas sexuales y esteroides  Síntesis de ácidos biliares OH Funciones del colesterol
  3. 3. Funciones de los triglicéridos CH 2 — 0 — R 1 l CH 2 — 0 — R 2 l CH 2 — 0 — R 3  Combustibles  Compartamentalización y defensa de órganos y tejidos  Conservación del calor  Moldeo del cuerpo
  4. 4. El colesterol como factor de riesgo 0 1 2 3 100 150 200 250 300 Colesterol, mg/dl Riesgo relativo 4   
  5. 5. Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002 Estudio  Riesgo absoluto %  RR (95% IC) LRC-CPPT 1.74 0.81 (0.65-1.01) HPS 1.4 0.65 (0.47-0.92) WOSCOPS 2.27 0.69 (0.56-0.84) AF-TexCAPS 1.15 0.60 (0.43-0.83) 4S 8.6 0.59 (0.51-0.68) CARE 3 0.75 (0.62-0-90) LIPID 3.54 0.75 (0.66-0-84) GISSI 0.84 0.80 (0.57-1.11) Total 1.23 0.70 (0.65-0.75)
  6. 6. ¿A quién medir?... A todo adulto ¿Qué medir?... Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos ¿Qué no medir?... Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a) ATP III
  7. 7. Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDL ATP III C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5)
  8. 8. El concepto del colesterol no HDL ATP III Cuando los TG son  400 mg/dl C no HDL = CT – C-HDL
  9. 9. Valores de lípidos (mg/dl ) Colesterol LDL  100 Óptimo 100-129 Casi óptimo 130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto  190 Muy alto Colesterol total  200 Deseable 200-239 Fronterizo alto  240 Alto ATP III
  10. 10. Valores de lípidos (mg/dl ) Colesterol HDL  40 Bajo  60 Alto Triglicéridos  150 Normales 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos  500 Muy altos ATP III
  11. 11. Factores de riesgo que modifican el nivel al que debe de llevarse el C-LDL <ul><li>Consumo de tabaco </li></ul><ul><li>Hipertensión (  140/90 mm Hg o </li></ul><ul><li>medicación antihipertensiva) </li></ul><ul><li>C-HDL  40 mg/dl * </li></ul><ul><li>Historia familiar de EC prematura </li></ul><ul><li>(H  55 años; M  65 años) </li></ul><ul><li>Edad (H  45 años y M  55 años) </li></ul>* Con C-HDL  60 mg/dl es un FR negativo ATP III
  12. 12. Fármacos hipolipemiantes <ul><li>Resinas de intercambio iónico </li></ul><ul><li>Niacina </li></ul><ul><li>Fibratos </li></ul><ul><li>Estatinas </li></ul>
  13. 13. Resinas de intercambio iónico <ul><li>Actúan a nivel del tracto intestinal. </li></ul><ul><li>Los ácidos biliares se combinan con los cationes libres de las resinas y los “secuestran” impidiendo su absorción a través de la poza enterohepática. </li></ul><ul><li>Colestipol y colestiramina. </li></ul><ul><li>Colestiramina reduce en un 19% la mortalidad por cardiopatía isquémica e IM no fatal. </li></ul><ul><li>Provocan constipación importante y a veces grave, indigestión y flatulencia. </li></ul>
  14. 14. Resinas de intercambio catiónico Colestiramina 16 a 24 g/día, máx 32 en dos dosis Colestipol 20 a 25 g/día, en dos dosis Cambios en los lípidos <ul><li>7 a 25% Colesterol total </li></ul><ul><li>11 a 36% C-LDL </li></ul><ul><li>0 a 3% C-HDL </li></ul><ul><li>0 o  5% Triglicéridos </li></ul>
  15. 15. Niacina <ul><li>Inhiben la síntesis hepática de triglicéridos y de secreción de C-VLDL. </li></ul><ul><li>Disminuye la lipólisis intracelular con menor liberación de ácidos grasos libres. </li></ul><ul><li>Aumenta la concentración de C-HDL. </li></ul><ul><li>La dosis que ha demostrado disminuír los eventos cardiovasculares no fatales es de 3 g/día. </li></ul>
  16. 16. Niacina <ul><li>Efectos secundarios producidos por su acción vasodilatadora (rubor, prurito y gastritis). </li></ul><ul><li>Aumenta la resistencia a la insulina. </li></ul><ul><li>Puede agravar la angina de pecho. </li></ul><ul><li>Recomendable ir escalando la dosis, agregar AAS, 30 mins antes de la ingestión de la niacina con el fin de controlar los síntomas cutáneos. </li></ul>
  17. 17. Niacina Dosis de 1.5 a 3 g/día Cambios en los lípidos  10 a 12% Colesterol total  10 a 25% C-LDL  10 a 35% C-HDL  20 a 50% Triglicéridos
  18. 18. Fibratos <ul><li>Promueven la lipólisis disminuyendo la síntesis de apo C-III y mediante la estimulación de la LLP en el hígado y en el tejido adiposo. </li></ul><ul><li>Estimulan al receptor PPAR- α , reduciendo los triglicéridos y aumentando la concentración del C-HDL. </li></ul><ul><li>Su principal efecto secundario es daño hepático reversible, con una incidencia de 8%. </li></ul><ul><li>También pueden causar miopatía (al asociarse con estatinas), colelitiasis y sus complicaciones biliares o pancreáticas. </li></ul>
  19. 19. Fibratos <ul><li>Fenofibrato 54 a 160 mg/día </li></ul><ul><li>Gemfibrozilo 600 a 1200 mg/día en dos dosis </li></ul><ul><li>Ciprofibrato 100 mg/día </li></ul><ul><li>Bezafibrato 400 a 600 mg/día </li></ul>
  20. 20. Las estatinas <ul><li>Primera generación (fermentación) </li></ul><ul><ul><ul><li>Lovastatina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pravastatina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Simvastatina </li></ul></ul></ul><ul><li>Segunda generación (racémicas) </li></ul><ul><ul><ul><li>Fluvastatina </li></ul></ul></ul><ul><li>Tercera generación (enantiómeras) </li></ul><ul><ul><ul><li>Atorvastatina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rosuvastatina </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Acetil Co A Aceto acetil Co A Hidroxi-metil- glutaril Co A Ácido mevalónico Isopentil pirofosfato Farnesil pirofosfato Escualeno Colesterol Reductasa de la 3-hidroxi-3-metil- glutaril Co A Síntesis de novo del colesterol
  22. 22. Mecanismos preventivos de las estatinas  C-LDL y fracción  -VLDL plasmáticos <ul><li>colesterol </li></ul><ul><li>de la placa </li></ul><ul><li>vulnerabilidad </li></ul><ul><li>eventos clínicos </li></ul><ul><li>debidos a ruptura </li></ul><ul><li>de placa </li></ul><ul><li>lesiones nuevas </li></ul><ul><li>Efectos “pleiotrópicos”: </li></ul><ul><li>función endotelial </li></ul><ul><li>inflamación </li></ul><ul><li>trombogenicidad </li></ul>
  23. 23. Eficacia comparativa de las estatinas Stein EA. Curr Atherosc Rep 2001;3:14-18, Olsson A. ACC poster, 2001 Pravastatina/ Lovastatina mg/día Simvastatina mg/día Atorvastatina mg/día Rosuvastatina mg/día  % C-LDL 20 10 27 40 20 10 34 40 20 10 41 80 40 20 48 80 55
  24. 24. El riesgo del uso de estatinas <ul><li>La probabilidad de muerte es del orden de 0.000017 </li></ul><ul><li>Riesgo de rabdomiolisis es de 1 en 750,000 usuarios </li></ul><ul><li>Riesgo de rabdomiolisis mortal es de 1 en 5,747,000 </li></ul><ul><li>usuarios </li></ul><ul><li>La aspirina se asocia al 0-2% de hemorragia GI y causa </li></ul><ul><li>50,000 hospitalizaciones anuales en los EUA </li></ul>
  25. 25. Guía de seguridad de las estatinas <ul><li>El riesgo de rabdomiolisis aumenta en: </li></ul><ul><li>Ancianos </li></ul><ul><li>Pacientes con polifarmacia </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal </li></ul><ul><li>Uso concomitante de sustratos o inhibidores </li></ul><ul><li>del CYP3A4 </li></ul><ul><li>En pacientes con miopatía larvada </li></ul><ul><li>Uso de con muy altas dosis de estatinas lipofílicas </li></ul><ul><li>poderosas </li></ul><ul><li>Revisar: </li></ul><ul><li>Usar la dosis que permita alcanzar las metas </li></ul><ul><li>Revisar la medicación concomitante </li></ul><ul><li>Evitar el uso de antimicóticos azólicos, macrólidos, </li></ul><ul><li>inmunosupresores, etc. </li></ul><ul><li>Reconocer los síntomas precozmente </li></ul><ul><li>Medir CK en caso de duda </li></ul>
  26. 26. Inhibición dual: estatina + ezetimiba Colesterol biliar y de la dieta, Excreción fecal de esteroles neutros Intestino Hígado Estatinas <ul><li>Colesterol de novo </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>Receptores LDL </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> C-LDL </li></ul>Absorción Ezetimiba
  27. 27. Disminución del C-LDL con el uso de estatinas como monoterapia y combinadas con ezetimibe 0 10 20 30 40 50 60 Cambio porcentual (%) - 31 - 34 - 31 - 34 - 45 - 46 - 54 - 53 L 40 E+L 10 P 40 E+P 10 S 80 E+ S 10 E+ A 10 A 80 L 40 Lovastatina 40 mg E+L Ezetimibe 10 mg + Lovastatina 10 mg P 40 Pravastatina 40 mg E+P Ezetimibe 10 mg + Pravastatina 40 mg S 80 Simvastatina 80 mg E+S Ezetimibe 10mg + Simvastatina 10 mg A 80 Atorvastatina 80 mg E+A Ezetimibe 10mg + Atorvastatina 10 mg
  28. 28. Corolario <ul><li>Estudio clínico completo </li></ul><ul><li>Lípidos y lipoproteínas </li></ul><ul><li>Perfil de riesgo </li></ul><ul><li>Categoría de riesgo </li></ul><ul><li>Establecimiento de metas </li></ul><ul><li>Selección del fármaco </li></ul><ul><li>Seguimiento </li></ul>
  29. 29. Dr. Gustavo Solache Ortiz Cardiólogo-Ecocardiografista Clínica de prevención del riesgo coronario [email_address]
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