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Bradiarritmias

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  • 1. Salvador Medrano R3MILibia Corona R2MIAbril 2013
  • 2. Paciente de 68 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial entratamiento con diuréticos, que desde hace una semana presentainestabilidad importante que le impide la deambulación y disnea de mínimosesfuerzos. En el domicilio del paciente su médico le aprecia un pulso centraly arterial periférico rítmico a 35 latidos por minuto. Presión arterial de 150 /80 mm de Hg.Se le practica un electrocardiograma, del que vemos la derivaciòn DIIen la figura anterior y el diagnóstico electrocardiográfico que seestablece es:a)Bloqueo auriculoventricular de primer gradob)Bradicardia sinusalC) Bloqueo completo auriculoventricularD) Bloqueo auriculoventricular de segundo gradoDII
  • 3.  FC de 60 latidos x’. Bradicardia sintomática  50 latidos x’.
  • 4.  Pueden clasificarse en función del nivel de laalteración dentro de la jerarquía del sistemade conducción cardiaco normal.1. Disfunción del nodo sinusal (DNS)2. Trastornos o bloqueos de la conducciónauriculoventricular (AV).3. Anomalías de la conducción intraventricular
  • 5.  Síndrome del seno enfermo. Trastornos que afectan a la generación delimpulso del nodo sinusal. Transmisión en el interior de las aurículaspuede causar tanto bradiarritmias comotaquicardias.
  • 6.  Manifestaciones EKG:1. Bradicardia sinusal persistente.2. Pausas o paradas sinusales.3. Bloqueo de salida senoauricular.4. Incompetencia cronotrópica.5. Síndrome de bradicardia-taquicardia.
  • 7.  Frecuencia cardiaca < 60 lpm, cuando elnódulo sinusal actúa como marcapasosprimario. Se debe a un aumento del tono vagal. Se observa en deportistas entrenados y enadultos jóvenes sanos en reposo y por lanoche.
  • 8.  Implican un fallo de la activación auricularesperada. Problema de generación del impulso en elnódulo sinusal o a un fallo de la conduccióndel impulso a la aurícula. No hay valores de corte establecidos. Pausas de 3s o más son infrecuentes yjustifican la implantación de un marcapasosen los pacientes sintomáticos.
  • 9.  Incapacidad del corazón de ajustaradecuadamente su frecuencia en respuesta alaumento de la actividad física o el cambio delas demandas metabólicas. CRITERIO: NO alcanzar el 80% de lafrecuencia cardiaca máxima esperada en elejercicio máximo de una prueba de esfuerzo.
  • 10. BLOQUEO AURICULOVENTRICULARConceptoSe entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso odetención del paso de los estímulos, desde la musculaturaauricular a la ventricular, por alteración del sistemaespecífico de conducción que une ambas estructuras,compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His,su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.
  • 11. BLOQUEO AURICULOVENTRICULARETIOLOGÍA1. Congénito1. Adquirido• Vagal• Drogas• Alteraciones iónicas• Fibrosis del sistema de conducción• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías• Enfermedades reumáticas y colagenosis• Cardiopatía isquémica• Tumores y quistes cardiacos• Tras cirugía cardiaca.• Por ablación del nodo Auriculoventricular• Valvulopatía mitral y aórtica.
  • 12. BLOQUEO AURICULOVENTRICULARClasificación1. Según el grado• De primer grado• De segundo grado• Tipo Mobitz I• Tipo Mobitz II• Tipo 2/1• De alto grado• De tercer grado.2. Según la localización:• Suprahisianos• Infrahisianos• Intrahisianos
  • 13. 1. Bloqueo AV de 1er grado Prolongación anormal del intervalo PR (> 0,2 s). Cada onda P va seguida de un complejo QRS,pero con un intervalo PR prolongado de formaconstante. Puede ser consecuencia de un retraso de laconducción en el interior de la aurícula, el nóduloAV (intervalo AH) o el sistema de His-Purkinje(intervalo HV).
  • 14. Paciente de 58 años de edad que está ingresado en la Unidad Coronaria por un infartoagudo de miocardio inferior y que presenta este electrocardiograma (Derivación DII)Bajo el punto de vista del ritmo cardiaco, este registro es compatible con:a) Bloqueo auriculoventricular de primer gradob) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz IIc) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz Id) Bloqueo auriculoventricular completoe) Nada de lo anterior es correctoDII
  • 15.  Fallo intermitente de la conducción AV. Puede dividirse en dos tipos, según lospatrones observados en el ECG: tipo I (MobitzI oWenckebach) y tipo II (Mobitz II).
  • 16.  Prolongación progresiva del intervalo PRantes de la onda P no conducida (conducta deWenckebach). La primera onda P conducida después de laonda P no conducida es la que tiene elintervalo PR más corto del ciclo.
  • 17. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado:ECGCicloauricularPUnión AVVentrículoPAurículaP P PP P PTipo Mobitz I : 3/2
  • 18.  Una sola onda P no conducida asociada aintervalos PR constantes antes y después deun solo impulso bloqueado (los intervalos PPy RR son constantes).
  • 19. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado:ECGTipo Mobitz IIP P P P
  • 20. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado:ECGTipo 2/1P P P P P P P P P PP
  • 21. Bloqueo auriculoventricular de 2º grado:ECGAlto grado tipo 3/1P P P P P P P P P P PP PQRS QRS QRS QRS
  • 22. PreguntaPaciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias por haberpresentado perdida de la conciencia de manera brusca y sin pródromos, con caídaal suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficits neurológicos.En decúbito está asintomático. En la exploración física destaca una frecuencia depulso central y arterial periférico de 33 l.p.m. Labs, incluidas enzimas cardiacas,normal.DII¿A la vista del Cuál es el diagnóstico clínico mas probable de lo sucedido alpaciente?a) Síndrome de Stokes Adamsb) Bloqueo auriculoventricular completoc) Síncope vasovagal.d) Paro sinusal mantenidoe) Son correctas a y b
  • 23.  Fallo de la conducción al ventrículo en cadaonda P o cada impulso auricular, con lo que seproduce una disociación AV completa, conunas frecuencias auriculares superiores a lasventriculares. El ritmo de escape ventricular revela lalocalización anatómica del bloqueo.
  • 24. P PP P PPBloqueo auriculoventricular de 3er grado:ECG
  • 25. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado:ECGABC
  • 26. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultosINDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTECLASE I1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de lassiguientes condiciones:• Bradicardia sintomática• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática• Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durantela vigilia y en pacientes asintomáticos.• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomáticaCLASE IIa1. Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano4. Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”
  • 27. Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultosINDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)CLASE IIb• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en losque se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervaloAVCLASE III• Bloqueo AV de primer grado asintomático• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos
  • 28. PreguntaPaciente de 80 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias de su hospital dereferencia por haber presentado perdida de la conciencia de manera brusca y sinpródromos, con caída al suelo. Recupera la conciencia en menos de un minuto, sin déficitsneurológicos, pero con inestabilidad importante para la marcha. En decúbito estáasintomático. En la exploración física destaca una frecuencia de pulso central y arterialperiférico de 33 l.p.m.Analítica, incluidas enzimas cardiacas, normal.Al paciente se le coloca un marcapasos definitivo. A la vista del trazado anterior ¿qué modo deestimulación tiene el marcapasos?a) AAIRb) VVIRc) VDDd) DDDRe) Pueden ser correctas c y dDII
  • 29. El Código Genérico NBG(*) de los marcapasosCámara / sEstimuladasCámara / sdetectadasRespuesta alo detectadoProgramabilidadModulación Fcia.Función / esAntitaquicardiaI II III IV VO O O O OA A T P PV V I M SD D D (T+I) C DO = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V)T = Disparado I = Inhibido C = Telemetría P(IV) = ProgramableP(V)= Estimulación S = Choque E. D(V) = P(V) + S M = Multiprogramable
  • 30.  Paciente masculino, 67 anos de edad, post trasplantecardiaco en 2007, 24 horas con mareo, lipotimia en 3ocasiones, a su ingreso conTA 90/60 SatO2 93% Que tratamiento utilizaría?:
  • 31.  ATROPINA 1ra línea para bradicardia aguda sintomática. Mejora FC, síntomas y signos asociados. Revierte el decremento de origen colinérgico dela FC. Medida temporal Dosis recomendada para bradicardia: 0.5 mg IVcada 3 a 5 minutos  dosis total máxima de 3mg.
  • 32.  PRECAUCIÓN en síndromes coronariosagudos. NO EFECTIVA en pacientes sometidos atrasplante cardiaco.
  • 33. 1. Dopamina, epinefrina e isoproterenol Pueden usarse en pacientes con bradicardiasintomática asociada a hipotensión, una vezque no respondan a atropina. Iniciar infusión a 2 to 10 mcg/kg por minuto yaumentar según la respuesta del paciente.
  • 34.  Neumar RW, et. al. Part 8: Adult AdvancedCardiovascular Life Support : 2010American Heart Association. Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care. Circulation.2010;122:S729-S767. Vogler J., Breithardt G, Eckardt L.Bradiarritmias y bloqueos de la conducción.Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656–667.