CES2018-01: Cáncer de mama - formal

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Cáncer de mama
Lo básico
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2018

- 1.6 million/yr
- First in women

Breast cancer incidence

- 0.5 million/yr
- First in women
- Less developed countries

Breast cancer mortality

Breast cAncer COLOMBIA
iNCIDENCE MORTALITY

Cáncer de mama: Generalidades
• Cáncer más común en USA y Colombia
– En USA
• 180.000 casos
• 40.000 muertes
– En Colombia...

Cáncer de mama:
Factores de riesgo
42

What factors put persons at higher risk for
breast cancer?
 History of chest radiation (RR 26.0)
 History of breast canc...

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
• Dieta
• Hormonas exógenas
• Radiación

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
– Sin función ovariana al nacer: 0 riesgo cáncer de
mama

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
– Sin función ovariana al nacer: 0 riesgo cáncer de
mama
– Relación Mujer : Hombre...

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
– Menarquia
– Menopausia
– Edad al nacer el primer hijo
– Lactancia

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
– Menarquia
• 16 años vs 12 – Aumenta riesgo 50-60% cáncer de mama
– Menopausia
• ...

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
– Menarquia
– Menopausia
– Edad al nacer el primer hijo
– Estas tres variables exp...

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
• Edad de menarca, menopausia y de primer nacido
explican el 70-80% de las variaci...

Factores de riesgo
• Dieta
– Controvertido
– Dieta en altas calorías - multifactorial
• Menarca temprana, menopausia tardí...

Factores de riesgo
• Dieta
– Controvertido
– Dieta en altas calorías - multifactorial
• Menarca temprana, menopausia tardí...

Factores de riesgo
• Hormonas exógenas
– Anovulatorios orales
• Leve incremento en el riesgo
• Compensado con disminución ...

Factores de riesgo
• Hormonas exógenas
– Anovulatorios orales
• Leve incremento en el riesgo
• Compensado con disminución ...

Factores de riesgo
• Radiación
– Incrementa el riesgo de cáncer de mama si
expuesta a múltiples fluoroscopias o radioterap...

Factores de riesgo
• Hormonas endógenas
– Menarca
– Menopausia
– Edad al nacer primogénit@
• Dieta
– Controvertida, altas ...

EDAD
• 14 – 44 años: 25%
• 45 – 54 años: 31%
• 55 – 64 años: 24%
• ≥ 65 años: 20%

Cáncer de mama: herencia

Herencia en cáncer de mama
• Registros de largo plazo de gemelos en
Escandinavia (44,788 pares)
– Aproximadamente 25% de l...

Genes en cáncer de mama hereditario
• p53 – Li-Fraumeni
• PTEN – Cowden
• LKB1/STK1 – Peutz-Jeghers
• BRCA1
• BRCA2

Genes en cáncer de mama hereditario
• p53 – Li-Fraumeni
• PTEN – Cowden
• LKB1/STK1 – Peutz-Jeghers
• BRCA1
• BRCA2
Muy ra...

BRCA1
Gene ID: 672 – 17q21
Fosfoproteína nuclear - funciones:
Mantenimiento de estabilidad genómica
Reparación de rupturas...

BRCA1
• Mutación: A. Dominante
• Frecuente en Judíos Azhkenazis
• Riesgo de cáncer de mama: 60-100%
• Riesgo de cáncer de ...

BRCA2
• Gene ID: 675, 13q12.3
• Funciones del BRCA2
– Mantenimiento de la estabilidad genómica
– Recombinación homóloga
• ...

BRCA2
• Mutación: A. Dominante
• Riesgo de cáncer de mama: muy elevado
• Riesgo de cáncer de ovario: muy elevado
• Cáncer ...

BRCA1 y BRCA2
• Portadores de BRCA1 o BRCA2 requieren de
consideraciones especiales
– Tamizaje: Inicio temprano, RM (no ma...

Patología de cáncer de mama
… Perspectiva del oncólogo clínico

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas
– Sarcomas
– Carcinoma-sarcomas
– Linfomas
– Phyllodes…

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas – Más del 95%
– Sarcomas
– Carcinoma-sarcomas
– Linfomas
– Phyllode...

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas: diferentes variedades dependiendo el
tipo histológico y si hay inf...

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas: diferentes variedades dependiendo el
tipo histológico y si hay inf...

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas: diferentes variedades dependiendo el
tipo histológico y si hay inf...

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas: diferentes variedades dependiendo el
tipo histológico y si hay inf...

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas
• NO penetran la membrana basal (in-situ)
• Carcinoma ductal in-sit...

Carcinomas de mama in-situ
• Los carcinomas in-situ (DCIS o LCIS) o NO
invasores son más lesiones premalignas que
malignas...

Carcinomas infiltrantes de mama
• Carcinoma ductal infiltrante (IDC)
– El más común
– El más agresivo
• Carcinoma lobulill...

IDC vs ILC
A: Ductos
B: Lóbulos
C: Ducto dilatado
D: Pezón
E: Grasa
F: Músculo P. Mayor
G: Parrilla costal
A: Ductos
B: In...

Carcinomas infiltrantes de mama
• Carcinoma ductal infiltrante (IDC)
– El más común
– El más agresivo
– Expresión variable...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– Grado de diferenciación
• I – Bien diferenc...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– Grado de diferenciación
• I – Bien diferenc...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– Índice de proliferación con la expresión de...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– Índice de proliferación con la expresión de...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– Presencia de receptores HORMONALES de
ESTRÓ...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– Presencia de receptores HORMONALES de
ESTRÓ...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– HER2
• Receptor de membrana de la familia d...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– HER2
• Receptor de membrana de la familia d...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– HER2
• Receptor de membrana de la familia d...

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– HER2
• Receptor de membrana de la familia d...

HER2
• Por inmunohistoquímica (IHC)
–HER2: 0 + – Negativo
–HER2: 1 + - Negativo
–HER2: 2+ - INDETERMINADO
–HER2: 3+ - posi...

HER2 scoring criteria in breast
cancer
Surgical specimen
staining pattern
Biopsy specimen
staining pattern
Score Assessmen...

IHC para HER2
IHC 1+
IHC 0
Images courtesy of F. Penault-Llorca, not to be reproduced without permission
IHC 3+
IHC 2+

HER2
• Por inmunohistoquímica (IHC)
–HER2: 0 + – Negativo
–HER2: 1 + - Negativo
–HER2: 2+ - INDETERMINADO
–HER2: 3+ - posi...

HER2
• Por inmunohistoquímica (IHC)
–HER2: 0 + – Negativo
–HER2: 1 + - Negativo
–HER2: 2+ - INDETERMINADO
–HER2: 3+ - posi...

0
FISH
+– HER2 POSITIVO
1+ 2+ 3+
IHC
TEJIDO TUMORAL
Algoritmo para HER2

HER2
–IHC HER2: 0 + – Negativo
–IHC HER2: 1 + - Negativo
–IHC HER2: 2+ - INDETERMINADO
»FISH HER2 Negativo
»FISH HER2 Posi...

HER2
–IHC HER2: 0 + – Negativo
–IHC HER2: 1 + - Negativo
–IHC HER2: 2+ - INDETERMINADO
»FISH HER2 Negativo
»FISH HER2 Posi...

Subtipos de cáncer de mama
• Luminal A
– RH+ (Fuertemente positivos)
– Índice de proliferación bajo
– Her2 negativo

Subtipos de cáncer de mama
• Luminal A
– RH+ (Fuertemente positivos)
– Índice de proliferación bajo (Ki67 bajo)
– Her2 neg...

Subtipos de cáncer de mama
• Luminal B
– RH+ (intensidad variable)
– Índice de proliferación alto (Ki67 alto)
– Her2 negat...

Subtipos de cáncer de mama
• Luminal B
– RH+ (intensidad variable)
– Índice de proliferación alto
– Her2 negativo (*)
– Al...

Subtipos de cáncer de mama
• HER2
– Her2 POSITIVO

Subtipos de cáncer de mama
• HER2
– Her2 POSITIVO
– RH+ o RH-
– Usualemente alto grado
– Usualmente alta prolifereción
– M...

Subtipos de cáncer de mama
• Triple negativos
– RH- (tanto para receptores de estrógeno como de
progesterona)
– Her2 NEGAT...

Fenotipo triple negativo y subtipos moléculares
Triple negativo
Basal-like
Concordancia: 75%
25% TN sin BL
Baja claudina
2...

Subtipos de cáncer de mama
• Triple negativos
– RH- (tanto para receptores de estrógeno como de
progesterona)
– Her2 NEGAT...

Frecuencia relativa
Luminal A: 40%
Luminal B: 25%
Her2: 20%
Triple Negativo: 15%

Subtipos de Cáncer de Mama:
Clasificación para la acción
St. Gallen, 2011.
Tipo Receptores
hormonales
Her2 Proliferación F...

Mensajes esenciales
• Los IDC y ILC son los tipos más comunes
• Para una adecuada caracterización se debe
establecer:
– El...

Mensajes esenciales
• Los IDC y ILC son los tipos más comunes
• Para una adecuada caracterización se debe
establecer si es...

Clasificación por etapas del
cáncer de mama
AJCC TNM8

Cáncer de mama: TNM
• T – Tumor
• N – Node (ganglios)
• M – Metástasis
• A mayor EXTENSIÓN, más avanzada la
enfermedad y c...

Cáncer de mama: atributos
moleculares

Hallmarks of cancer
Evading
apoptosis
Self-sufficiency in
growth signals
Tissue invasion
and metastasis
Limitless replicat...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
• Atenuación de señales antiproliferativas...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
– Ciclina D1
• Estimula ER por vías no dep...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
– Ciclina D1
• Estimula ER por vías no dep...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
– Ciclina D1
• Estimula ER por vías no dep...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Atenuación de las señales antiproliferativas
– BRCA1
– BRCA2
– p53
– TGFβ
– PTEN

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Atenuación de las señales antiproliferativas
– BRCA1
– BRCA2
– P53… 30-40% de los ...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Antiapoptosis
– BCL2
– PTEN
– NF-κB

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
• Atenuación de señales antiproliferativas...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
• Atenuación de señales antiproliferativas...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
• Atenuación de señales antiproliferativas...

Cáncer de mama: atributos
moleculares
• Autonomía en las señales de crecimiento
• Atenuación de señales antiproliferativas...

Vías de señalización importantes
en cáncer de mama
Estrógeno
Her2
PI3k

ERα
ERα
E
Citoplasma
Núcleo

ERα
ERαE
Citoplasma
Núcleo

ERα
ERαE
Citoplasma
Núcleo

ERα
Citoplasma
Núcleo
ERαE

ERα
Citoplasma
Núcleo
ERαE ERα E

ERα
Citoplasma
Núcleo
ERαE ERα E
DNA

ERα
Citoplasma
Núcleo
ERαE ERα E
DNAEREs

ERα
Citoplasma
Núcleo
ERαE ERα E
DNA
Transcripción

ERα
Citoplasma
Núcleo
ERαE ERα E
DNA
Transcripción
“Crecimiento del epitelio mamario”

ERα
Citoplasma
Núcleo
ERαE ERα E
DNA
EGFR
Amfiregulin
TGFα
TGFβ
IGF1
IGF2
PDGF
PR
PR: Receptor de progesterona

ER
• Además de la vía canónica ilustrada hay
actividad de los ER en otros subsitios celulares
• Interacciones con otros me...

HER family
Salomon DS, et al. Crit Rev Oncol Hematol 1995;19:183–232
Woodburn JR. Pharmacol Ther 1999;82:241–50
HER1
EGFR
...

GF-PI3K/AKT/mTORGF

GF-PI3K/AKT/mTORGF
IRS-1
PI3K PDK1
AKT
Progresión del ciclo celular
Antiapoptosis
Síntesis de lípidos
Captación de glucosa...

GF-PI3K/AKT/mTORGF
IRS-1
PI3K PDK1
RAS
MAPK AKT
RSK
mTOR
PRAS
40
Raptor
mLS
T8
Progresión del ciclo celular
Antiapoptosis
...

GF-PI3K/AKT/mTORGF
IRS-1
PI3K PDK1 SGK
RAS
MAPK AKT
RSK
mTOR
PRAS
40
Raptor
mLS
T8
mTOR
Sin1
Protor
mLS
T8
Rictor
Progresi...

GF-PI3K/AKT/mTORGF
IRS-1
PI3K PDK1 SGK
RAS
MAPK AKT
RSK
TSC1/2
mTOR
PRAS
40
Raptor
mLS
T8
Rheb
mTOR
Sin1
Protor
mLS
T8
Ric...

GF-PI3K/AKT/mTORGF
IRS-1
PI3K PDK1 SGK
RAS
MAPK AKT
RSK
TSC1/2
mTOR
PRAS
40
Raptor
mLS
T8
Rheb
mTOR
Sin1
Protor
mLS
T8
Ric...

GF-PI3K/AKT/mTORGF
IRS-1
PI3K PDK1 SGK
RAS
MAPK AKT
RSK
TSC1/2
mTOR
PRAS
40
Raptor
mLS
T8
Rheb
mTOR
Sin1
Protor
mLS
T8
Ric...

Diagnóstico de cáncer de mama

FLUJOGRAMA
MASA MAMARIA PALPABLE O SOSPECHA CLINICA
Menor de
40 Años
Mayor de 40
Años
Ecografía Mamografía Mamografía Ecog...

Mamografía tamizaje Sospecha clínica
Mamografía Bi-RADS III - V Ecografía mamaria
Lesión sospechosa clínica o por imágenes...

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
AGENTES BIOLÓGICOS
MANTENIMIENTO

TRATAMIENTO CANCER DE MAMA
Quimioterapia Control Sistémico
Cirugía Control
Locorregional
Hormonoterapia Control Sistémico
...

QUIRÚRGICO
Mastectomía Radical (Halsted, 1894)
Piel - Glándula Mamaria – Complejo areola pezón
Músculo Pectoral Mayor
Músc...

Mastectomía radical modificada
A.Resección de la mama (en rosado)
B.Disección de ganglios axilares – Nivel I
C.Disección d...

QUIRÚRGICO
Biopsia de ganglio centinela (SNB)
Indicado en axila clínicamente negativa (incluyendo ecografía axilar)
Se pue...

QUIRÚRGICO
Mastectomía Simple + Biopsia de ganglio centinela
Piel - Glándula Mamaria – Complejo areola pezón
Fascia Múscul...

QUIRÚRGICO
Disección ganglionar axilar (ALND)
Indicado en axila clínicamente positiva, ganglio centinela positivo con
fact...

Radical mastectomy
Modified radical mastectomy
Simple mastectomy + snb
Breast conserving surgery
+ snb + rt

Indicaciones de Radioterapia
• Todas las pacientes con cirugía conservadora
– Posterior a mastectomía que cumplan con uno ...

Quimioterapia
Adyuvante
Tratamiento antineoplásico (i.e. quimioterapia,
radioterapia u hormonoterapia) administrado a
paci...

BREAST CANCER GENOMIC ASSAYS
• Tumor genomic assays (or tests) analyze a sample
of a cancer tumor to see how active certai...

BREAST CANCER RECURRENCE
• Breast Cancer Index
• Analyzes the activity of seven genes to help predict the risk of node-neg...

Prueba genómica de recurrencia:
OncoTypeDx (indicaciones)
Receptor hormonal positivo
HER-2 negativo
Tamaño < 4 cm
Ganglio ...

Prueba genómica de recurrencia:
OncoTypeDx
Recurrence score bajo (definido como < 11 en el estudio
TAILORx ó como < 18 por...

Quimioterapia
Riesgo bajo (sin necesidad de QT adyuvante; riesgo de muerte < 10%)
1. T ≤ 0,5 cm (incluyendo el microinvasi...

Quimioterapia
Riesgo intermedio (riesgo de muerte entre 10 y 20%)
1. T entre 0,6 y 1 cm y cualquiera de los siguientes fac...

Quimioterapia
Riesgo alto (riesgo de muerte > 20%)
1. T > 1 cm y HER-2 positivo*
2. Ganglio linfático positivo 3. Ganglio ...

Carcinoma de Mama
Estadío Temprano (I, II)
Cirugía
Mastectomía
Radical
Cirugía preservadora
de mama
Con o sin reconstrucci...

Carcinoma de Mama
Estadío Temprano (I, II)
Cirugía(s)
Quimioterapia si: riesgo de
recurrencia > 10% en 10 años
Radioterapi...

Carcinoma de Mama
Estadío Localmente avanzado (III)
Cirugía
Mastectomía
Radical modificada
Cirugía preservadora
de mama
Co...

Cirugía(s)
Quimioterapia adyuvante
Radioterapia
Terapia Endocrina si Receptores Hormonales Positivos
Trastuzumab si HER2 p...

Carcinoma de Mama
Metastásico (IV)
+ / - Quimioterapia
+ / - Cirugía
- Mastectomía Higiénica -
+ / - Radioterapia
+ / - Te...

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