présentation de 15 min a l'attention des internes en chirurgie maxillofaciale , une ébauche dans le diagnostic et la prise en charge de la cellulite cervico faciale

1. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE
CELLULITE
DR BOULEBNANE

2. PLAN
• INTRODUCTION / DÉFINITION
• EPIDÉMIOLOGIE
• CLINIQUE
• PARACLINIQUE
• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• TRAITEMENT
• CONCLUSION

3. INTRODUCTION/DÉFINITION
LES CELLULITES CERVICO-FACIALES SONT DES INFECTIONS GRAVES ENGAGEANT LE PRONOSTIC VITAL.
ELLES SONT DÉFINIES COMME DES INFECTIONS DES ESPACES APONÉVROTIQUES PROFONDS DE LA FACE ET
DU COU. L’ABSENCE DE BARRIÈRE ANATOMIQUE PERMET LA DIFFUSION DE L’INFECTION DE MANIÈRE RAPIDE,
DE LA BASE DU CRÂNE AU DIAPHRAGME.
L’ÉVALUATION DE LEUR GRAVITÉ REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR L’APPRÉCIATION CLINIQUE, QUI DOIT DONC
ÊTRE PARTICULIÈREMENT RIGOUREUSE.
ON LES APPELLE CELLULITES PARCE QU’ELLES SE DÉVELOPPENT AU NIVEAU DES ESPACES CELLULO-
GRAISSEUX, REMPLISSANT LES LOGES ENTOURANT LA MANDIBULE ET LE MAXILLAIRE
LA CELLULITE CERVICO-FACIALE EST UNE URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE.

4. EPIDÉMIOLOGIE
• SEXE : PRÉDOMINANCE MASCULINE.
• ÂGE : 4-70 ANS, AVEC UN ÂGE MOYEN DE 35 ANS
• CELLULITES CERVICO-FACIALES D'ORIGINE DENTAIRE +++ LES PLUS FRÉQUENTES.
• LA MORTALITÉ RAPPORTÉE DES CELLULITES VARIE DE 6,5 À 35 % SELON QUELQUES SÉRIES
ELLES ONT, ENTRE AUTRES CARACTÉRISTIQUES, LA PARTICULARITÉ DE TOUCHER DES ADULTES JEUNES ET EN
BONNE SANTÉ, ET DE LES CONDUIRE, PARFOIS, EN RÉANIMATION « POUR UNE SIMPLE CARIE DENTAIRE »

5. CLINIQUE
SAVOIR EVOQUER UNE CELLULITE CERVICO-FACIALE DEVANT LES SYMPTOMES SUIVANTS:
• TUMÉFACTION CERVICALE ET/OU FACIALE, ÉRYTHÈME EXTENSIF, INFLAMMATION CUTANÉE.
• TRISMUS
• AGGRAVATION/ APPARITION DE SYMPTÔMES: DOULEUR CERVICALE, DYSPHAGIE,
ODYNOPHAGIE, LIMITATION DES MOUVEMENTS LATÉRAUX DU COU, TORTICOLIS
• APPARITION D'UNE DYSPNÉE OU D'UNE DYSPHONIE
• AGGRAVATION DES SYMPTÔMES GÉNÉRAUX (FIÈVRE, APPARITION D'UN SYNDROME SEPTIQUE
SÉVÈRE) MÊME SI CES SIGNES PEUVENT ÊTRE ABSENTS

7. CLINIQUE
• SAVOIR RECHERCHER DES SIGNES D’EXAMEN EN FAVEUR D’UNE CELLULITE CERVICO-FACIALE
• DOULEUR À LA PALPATION
• CRÉPITATION SOUS-CUTANÉE
• ERYTHÈME ET INDURATION CUTANÉS
• ROTATION CERVICALE CONTROLATÉRALE DOULOUREUSE
• BOMBEMENT DE LA PAROI PHARYNGÉE

8. CLINIQUE
SAVOIR RECHERCHER DES FACTEURS FAVORISANTS
• PORTE D’ENTRÉE INFECTIEUSE LE PLUS SOUVENT PHARYNGÉE OU DENTAIRE
• PRISE D’ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS
• PRISE DE CORTICOÏDES
• AUTOMÉDICATION
• CONTEXTE D’IMMUNODÉPRESSION

9. STADES CLINIQUE D’UNE CELLULITE
STADE SÉREUX :
• EXAMEN CLINIQUE : SE CARACTÉRISE PAR LES SIGNES « CLASSIQUES » DE L’INFECTION AU STADE SÉREUX : DOULEUR, CHALEUR,
ROUGEUR. IL S’Y ASSOCIE UNE ALTÉRATION MODÉRÉE DE L’ÉTAT GÉNÉRAL.
• SIGNES FONCTIONNELS : DOULEUR SPONTANÉE LANCINANTE ET PULSATILE, GÊNE DANS LES MOUVEMENTS (ÉLOCUTION,
DÉGLUTITION)
• PALPATION : RETROUVE UNE TUMÉFACTION QUI A UNE CONSISTANCE ÉLASTIQUE CHAUDE ET DOULOUREUSE NE PRENANT PAS
LE GODET
• EXAMEN DE LA CAVITÉ BUCCALE : MET EN ÉVIDENCE UNE INFLAMMATION GINGIVALE, AINSI QUE LA PRÉSENCE D’UNE DENT
PORTEUSE D’UNE CARIE PROFONDE, DÉBUT DE TRISMUS
• ÉVOLUTION : EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT ADAPTÉ, ELLE SE FAIT VERS LE STADE COLLECTÉ OU VERS LE STADE GANGRÉNEUX

11. STADES CLINIQUE D’UNE CELLULITE
STADE COLLECTÉ OU SUPPURER: IL SUCCÈDE AU PRÉCÉDENT, EN GÉNÉRAL APRÈS 3 À 4 JOURS
D’ÉVOLUTION.
EXAMEN CLINIQUE : CE STADE SE CARACTÉRISE PAR UNE AGGRAVATION DES SIGNES INFLAMMATOIRES
SIGNES GÉNÉRAUX : PÂLEUR, DYSPHAGIE, ASTHÉNIE ET HYPERTHERMIE
SIGNES FONCTIONNELS : DOULEUR LANCINANTE, PULSATILE, IRRADIANTE ET CONTINUE, HALITOSE,
HYPERSIALORRHÉE, TRISMUS SERRÉ
SIGNES PHYSIQUES : TUMÉFACTION BIEN LIMITÉE AVEC UN TISSU DE RECOUVREMENT TENDU ET ROUGE,
DOULEUR À LA PALPATION AVEC SIGNE DU GODET POSITIF
EXAMEN ENDO-BUCCAL : COMBLEMENT VESTIBULAIRE AVEC PARFOIS UNE POCHE DE PUS EN REGARD DE LA
DENT CAUSALE
ÉVOLUTION : EN L’ABSENCE DE TRAITEMENT, ELLE PEUT SE FAIRE VERS LA FISTULISATION SPONTANÉE À LA
PEAU OU À LA MUQUEUSE, OU VERS LE STADE GANGRÉNEUX

12. STADES CLINIQUE D’UNE CELLULITE
STADE DIFFUS OU GANGRÉNEUX :
• IL PEUT FAIRE SUITE À L’UN OU L’AUTRE DES DEUX AUTRES STADES, OU SURVENIR D’EMBLÉE.
• EXAMEN CLINIQUE : IL SE CARACTÉRISE PAR DES SIGNES GÉNÉRAUX MARQUÉS (FIÈVRE À 40°C, CHOC
SEPTIQUE), UNE DIFFUSION RAPIDE DES SIGNES CUTANÉS, LA PRÉSENCE ÉVENTUELLE DE CRÉPITANTS À LA
PALPATION DU PLACARD INFLAMMATOIRE, LIÉS À LA PRÉSENCE DE GERMES ANAÉROBIES AVEC EXTENSION
CERVICO-MÉDIASTINALE
• SEULE UNE PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE PAR UNE ÉQUIPE DE RÉANIMATION TRÈS SPÉCIALISÉE,
ASSOCIÉE À DE TRÈS LARGES DÉBRIDEMENTS CHIRURGICAUX, PRATIQUÉS SANS LE MOINDRE DÉLAI,
PEUVENT, DANS QUELQUES CAS, PERMETTRE LA SURVIE DE CES PATIENTS
• ÉVOLUTION : RAPIDEMENT FATALE EN L’ABSENCE DE PRISE EN CHARGE

13. PARACLINIQUE
SCANNER CERVICO-FACIAL INJECTÉ : PERMET, AU STADE COLLECTÉ, DE VISUALISER LA TAILLE DE LA
COLLECTION, ET SON IMPACT SUR LES VOIES AÉRO-DIGESTIVES SUPÉRIEURES (VADS)  DOIT ÊTRE ÉTENDU
AU THORAX EN CAS D’EXTENSION CERVICALE BASSE DU PLACARD CUTANÉ INFLAMMATOIRE, À LA
RECHERCHE DE COULÉES INFECTIEUSES MÉDIASTINALES
NE DOIT PAS RALENTIR LA PRISE EN CHARGE AU STADE GANGRÉNEUX, DOIT ÊTRE RÉALISÉ POSSIBLE
AVANT LE PASSAGE AU BLOC, N’EST PAS INDIQUÉ AU STADE INFLAMMATOIRE
IMAGERIE DENTAIRE CLASSIQUE (PANORAMIQUE DENTAIRE, CLICHÉ RÉTRO-ALVÉOLAIRE) : PERMET DE
PRÉCISER LA DENT CAUSALE, SURTOUT SI LE PATIENT A UN MAUVAIS ÉTAT DENTAIRE, OU SI LA DENT
CAUSALE EST UNE 3E MOLAIRE INCLUSE (DENT DE SAGESSE)

15. PARACLINIQUE : TDM
CONNAITRE LES SIGNES DE CELLULITE SUR LA TOMODENSITOMETRIE DANS LES DIFFERENTS ESPACES
APONEVROTIQUES
• CELLULITE, FASCIITE OU MYOSITE: INFILTRATION DES TISSUS GRAISSEUX, APONÉVROTIQUES OU MUSCULAIRES
AVEC ÉPAISSISSEMENT DE CES STRUCTURES ET PRISE DE CONTRASTE MODÉRÉE DIFFUSE MAL LIMITÉE.
• COLLECTION: ZONE MIEUX DÉLIMITÉE HYPODENSE AVEC PRISE DE CONTRASTE PÉRIPHÉRIQUE INTENSE.
• PRÉSENCE DE GAZ OU EMPHYSÈME AU SEIN DE L’INFILTRATION OU DE LA COLLECTION, DE VALEUR
PRONOSTIQUE PÉJORATIVE.
• NÉCROSE TISSULAIRE (ZONES TISSULAIRES HYPODENSES SANS REHAUSSEMENT APRÈS INJECTION DE PRODUIT
DE CONTRASTE).
• PRÉSENCE D’ADÉNOPATHIES INFLAMMATOIRES (> 15 MM) AVEC PRISE DE CONTRASTE HÉTÉROGÈNE.
• MÉDIASTINITE ASSOCIÉE: INFILTRATION DE LA GRAISSE MÉDIASTINALE, EXTENSION D’UNE COLLECTION AU
MÉDIASTIN, LE PLUS SOUVENT PAR L’ESPACE RÉTROPHARYNGÉ. L’EXTENSION DU PROCESSUS INFECTIEUX AU-
DESSUS OU AU-DELÀ DE LA CROSSE AORTIQUE DOIT ÊTRE PRÉCISÉE. LES ÉPANCHEMENTS PÉRICARDIQUES ET
PLEURAUX SONT ÉGALEMENT À RECHERCHER.

16. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• ATTEINTE CUTANÉE PRIMITIVE : FURONCLE ET ANTHRAX, SURINFECTION D’UN KYSTE SÉBACÉ.
• ATTEINTE DE LA RÉGION ORBITAIRE : DACRYOCYSTITE, THROMBOPHLÉBITE PRIMITIVE DE LA VEINE
FACIALE.
• ATTEINTE DES GLANDES SALIVAIRES : PAROTIDITE, SUB-MANDIBULITE
• ATTEINTE PRIMITIVE DE L’OROPHARYNX : PHLEGMON DE L’AMYGDALE : QUI PARTAGE AVEC LA CELLULITE
D’ORIGINE DENTAIRE LE TRISMUS, L’ODYNO-DYSPHAGIE MAIS S’EN DISTINGUE PAR L’ANAMNÈSE, NE
RETROUVANT PAS DE POINT D’ENTRÉE DENTAIRE, ET PAR LA CLINIQUE, AVEC UNE TUMÉFACTION
MAJEURE, DE L’AMYGDALE ET DU VOILE DU PALAIS, SANS SIGNES SUR LA MUQUEUSE GINGIVALE.

17. TRAITEMENT
STADE SÉREUX :
TRAITEMENT MÉDICALE : DOUBLE ANTIBIOTHÉRAPIE : B LACTAMINE 3G/J + MITRONIDAZOL 1 A 1,5 G/J + ANTALGIQUE ( AINS PROSCRIT )
+ SURVEILLANCE RAPPROCHER DE L’ ÉVOLUTION CLINIQUE
AU STADE SUPPURÉ :
HOSPITALISATION,
TRAITEMENT MÉDICAL DOUBLE ANTIBIOTHÉRAPIE : CÉPHALOSPORINE + MÉTRONIDAZOLE ( AJUSTÉ ULTÉRIEUREMENT A L’ANTIBIOGRAMME ) +
ANTALGIQUE EN IV
DRAINAGE CHIRURGICAL POUR ÉVACUÉE LA COLLECTION
TRAITEMENT DE LA PORTE D’ENTRÉE
AU STADE GANGRÉNEUX :
HOSPITALISATION EN RÉANIMATION,
MISE EN CONDITION,
DÉBUT DU TRAITEMENT MÉDICAL EN IV,
PASSAGE AU BLOC EN URGENCE,
INTUBATION OU TRACHÉOTOMIE

19. CONCLUSION

20. MERCI