Citologia. Colposcopia. Flujo cervical.pdf

Citología.
Colposcopia
Flujo Cervical
Dr. Carlos Díaz
Bachilleres
Camila Fermín
Any García
Carlos Garrido
Javier González
Ricardo Guevara
Guillermo Guzmán

CITOLOGÍA
• Técnica de screening que permite el estudio del material celular exfoliado de las superficies epiteliales del
aparato genital interno femenino
• Permite un diagnóstico microbiológico de la flora normal y patológica en casos de infección.
Fundamentos de Obstetricia, SEGO 2007
Cusco Desechable
Collins
Graves
• Espátula de Ayre
• Citobrush
• Lámina

• No usar duchas vaginales ni tampones 48 horas antes del examen.
• Abstinencia sexual 48 horas antes del examen.
• Evitar la toma del examen durante el periodo menstrual o con infecciones
importantes.
• Esperar mínimo 40 días después de un parto
• Fijación rápida de la muestra posterior a tomarla
Toma de muestra citológica
Antes de tomar la muestra:
Al tomar la muestra:
• No usar lubricante para introducir el especulo
• Visualizar totalmente el cérvix
• No limpiar el cérvix ni eliminar flujo así sea excesivo
• En la zona exocervical, recoger la muestra de toda la zona de transformación
• Contactar con todas las paredes del canal cervical en la toma endocervical

Fundamentos de Obstetricia, SEGO 2007 / Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. 14 Edición. 2023.
Resultados de la citología
Debe recordarse que el PAP es un examen citológico, de modo que el informe es una sospecha y no una certeza
Sistema Bethesda 2001: clasifica por separado las anomalías de las células escamosas (exocérvix) y de las
células glandulares (endocervicales)

Cribado o Tamizaje
Es un trabajo de Salud Pública que pretende modificar la mortalidad que una determinada enfermedad muy
prevalente provoca en una Comunidad
INICIO
A partir de los 25 años
Es deseable comenzar a los 3 años de iniciar las
relaciones sexuales.
FINALIZACIÓN
A los 65 años
Si no se han practicado citologías previas es conveniente seguir hasta los 70
años. En mujeres con histerectomía total por patología benigna no
relacionada con VPH, finalizar cribado.
SEGUIMIENTO
Después de 3 citologías anuales valorables y normales
• Sin factores de riesgo: repetir cada 3 años.
• Con factores de riesgo: repetir anual.

COLPOSCOPIA
Técnica ginecológica de exploración visual ampliada de la superficie mucosa de cérvix, vagina y vulva
Permite:
Diagnóstico de imágenes normales y patológicas (lesiones epiteliales y
alteraciones vasculares) que se correlacionan con un sustrato citológico e
histológico
Material:
• Colposcopio: sistema óptico binocular con aumento variable desde 5×
hasta 40× y 50×
• Filtro de luz verde para realzar vascularización
• Especulo cervical (Kogan)
• Solución de acido acético
• Solución de Lugol

Indicaciones y objetivos
Se indica cuando:
• Diagnóstico de la citología anormal.
• Revisión ginecológica, en cribado oportunista o a la
demanda.
• Cuello clínicamente sospechoso, incluso si la
citología es normal.
• Evaluación de lesiones de vagina, vulva y ano.
• Mujeres con VPH de alto riesgo positivas, mayores
de 30 años.
• Seguimiento sin tratamiento, de mujeres con LSIL
seleccionadas.
• Seguimiento después del tratamiento de SIL o
cáncer.
• No tiene indicación en el cribado poblacional.
Finalidad:
• Confirmar la lesión.
• Descartar invasión.
• Establecer el grado lesional.
• Determinar las características de la lesión
(topografía, extensión y afectación
glandular)
• Diagnosticar neoplasias multicéntricas.
• Seleccionar la conducta terapéutica y el tipo
de tratamiento, si precisa.

Método de exploración
• Paciente sobre una camilla ginecológica, en posición
ginecológica
• Se introducen las valvas del espéculo
• Se realiza lavado con una gasa y solución
• Se realiza triple toma de Wied y Toma en fresco
Test con Acido acético
(Hinselmann)
Test con Lugol (Schiller)
• Se pincela con una gasa mojada en ácido
acético al 3%
• Se espera aproximadamente 30 sg a 1 min
• La aparición de manchas acetoblancas
indican positivo para el test
• Se aplica con una gasa la solución yodada
sobre el exocérvix
• El glucógeno celular reacciona al lugol
tiñéndose de color caoba (lugol positivo o
Schiller negativo)
• Las células epiteliales afectadas por VPH o
displasia no captan el Lugol, tiñéndose de
amarillo (Schiller positivo, Lugol negativo)
Fundamentos de Obstetricia, SEGO 2007 / Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal. 14 Edición. 2023.

Terminología e interpretación
Tipos de epitelio y limites
Mosaico
Punteado

FLUJO CERVICAL
El cérvix es una estructura anatómica cubierta por un epitelio que consiste
aproximadamente de un 95% de células secretoras y 5% de células ciliadas.
• Células secretoras -> producen moco cervical
• Células ciliadas -> originan una corriente mucociliar
El moco cervical es un elemento secretorio que fluye por el orificio cervical externo de
manera constante.
Constituye un ecosistema que aportan a la vagina la capacidad defensiva frente a patógenos
externo y facilita la función gestacional.
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2016. Fundamentos de Obstetricia.

Características del Moco Cervical
COMPOSICIÓN QUIMICA
Fracción acuosa: 90 a 95% de agua. Electrolitos. Carbohidratos. Proteínas
solubles, enzimas, inmunoglobulinas, aminoácidos y lípidos, entre otros.
Fracción gel: Mucinas. Producidas y secretadas por las células caliciformes de las
criptas cervicales. Poseen un esqueleto polipeptídico unido a múltiples cadenas de
heterosacáridos
CANTIDAD 20-60 mL diarios
OLOR Inoloro
ELASTICIDAD Es generalmente elástico. A mayor cantidad de estrógeno, mayor filancia
VISCOSIDAD A mayor cantidad de estrógeno, menor viscosidad
Bárbara Carrera. 2014. El Moco Cervical en la Fisiología Reproductiva. ResearchGate

ASPECTO
Fase folicular: ácido, espeso, con un color transparente o blanquecino.
Ovulación: similar a la de la clara de huevo. Pierde acidez. Cristalino. Puede ir
acompañado de hilos de sangre
Fase lútea: blanquecino, espeso, más cremoso y ácido

CRISTALIZACIÓN El moco cervical tiene la propiedad de cristalizarse por acción del estrógeno
Moco G: 90% agua.
Progestativo. No cristaliza.
Cierra el cérvix
Moco ES: 98% agua. Finas líneas
paralelas. Muy ﬂuido. Su función es
el transporte espermático hasta las
criptas cervicales.
Moco EL: 95% agua. Hoja de
palma. Evita el ascenso de
espermatozoides. Viscosidad
media. Período folicular
Moco EP: Forma de helecho. Se
observa en el día de cúspide
estrogénica

Día 14
Dra. Rocío Rodríguez Martín. 2022. Moco Cervical. Reproducción Asistida ORG
MODIFICACIONES
DURANTE EL CICLO
MENSTRUAL

Funciones Del Flujo Cervical
● Proteger el tracto
reproductivo femenino
● Participar en el
transporte espermático
● Actúa como obstáculo
selectivo, permitiendo el
paso de sólo algunos
espermatozoides
● Modular la reacción
acrosómica o exocitosis
acrosomal.
● Constituir una barrera
inmunitaria que inhibe el
ascenso y colonización
de MO

FLORA VAGINAL
Dr. Jorge A Carvajal. 2023. Manual de Obstetricia y Ginecología (14ta edición)
AEROBIOS ANAEROBIOS LEVADURAS
Grampositivos
Lactobacillus sp.
Diphtheroides
Staphylococcus sp
Estreptococo del grupo B
Enterococcus faecalis
Gramnegativos
Escherichia coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Enterobacter sp.
Acinetobacter sp.
Citrobacter sp.
Pseudomonas sp.
Cocos grampositivos
Peptostreptococcus sp.
Clostridium sp.
Bacilos grampositivos
Lactobacillus sp.
Propionibacterium sp.
Eubacterium sp.
Bifi dobacterium sp.
Gramnegativos
Prevotella sp.
Bacteroides sp.
Grupo de Bacteroides fragilis
Fusobacterium sp.
Veillonella sp
Cándida albicans y otros hongos
El pH normal de la vagina es
ácido (3.5-4.5) gracias a la
formación de ácido láctico

Evolución
2
1
LACTANTES
La vagina es estéril al nacer
Estrógeno en LM ↑ glucógeno de las
células vaginales del infante
4
3
FÉRTIL
Estrógeno causa ↑ de glucógeno
Lactobacilos colonizan
PREPUBERAL
Estrógeno ↓ con cese de LM
Estafilococos, estreptococos, E. coli
y otras bacterias intestinales
MENOPAUSIA
Concentraciones moderadas de
Mycoplasma, y pequeñas cantidades
de bacterias anaerobias, incluida
Gardnerella vaginalis

● Bacterias gram+ facultativas
● Fueron reportados por primera vez en 1892 por Albert Döderlein (Bacilos de Döderlein)
● En la vagina fértil sana predominan 4 especies : L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii y L. iners.
● Mujeres posmenopáusicas sanas → L. gasseri y L. iners.
● Utilizan el glucógeno producido por las células epiteliales vaginales como sustrato para realizar su metabolismo
● Protegen la mucosa vaginal manteniendo, parcial o totalmente inhibido el crecimiento de microorganismos
patógenos
Lactobacillus

Adherencia Específica De La Microbiota A Las Células Epiteliales
Producción De Compuestos Antimicrobianos
Se ha descrito la capacidad de autoagregarse y adherirse a través de las adhesinas que se
encuentran formando su pared celular. Respecto a los receptores en la superficie del epitelio,
se ha destacado la presencia de la fibronectina
Ácido láctico. Ambiente ácido inhibe parcial o totalmente el desarrollo de la
mayor parte de las bacterias. Peróxido de hidrógeno. Oxidante. Bacteriocinas
originan la apertura de poros en las membranas e incluso lisis celular.
Lactobacillus – Mecanismo de Acción

Cambios en la Flora
• Prevalencia de especies de Lactobacillus
• El ciclo menstrual, secundario a los cambios hormonales
• La histerectomía con extirpación del cuello uterino
Durante el periodo posoperatorio aumenta la prevalencia de
Bacteroides fragilis, Escherichia coli y Enterococcus.
Se observan en cultivos vaginales
obtenidos de px con infecciones
pélvicas y asintomáticas

PH VAGINAL
Lo habitual es que varíe de 3.5 a 4.5
Se debe en parte a la producción de ácido láctico, ácidos grasos y otros ácidos
orgánicos de la especie Lactobacillus
En circunstancias normales, el contenido de glucógeno dentro de las células
epiteliales vaginales disminuye después de la menopausia, y es bajo durante la
niñez.
De manera específica, Caillouette et al. demostraron que un pH vaginal de 6.0 a
7.5 es muy sugestivo de menopausia en ausencia de otros síntomas.
Hoffman, Barbara L. 2022. Williams / Ginecología (McGraw-Hill Companies, Inc) (edición 4)

Infecciones
que alteran el
Flujo Cervical

VAGINOSIS BACTERIANA
Presencia de flora vaginal anormal -- Por razones desconocidas la relación simbiótica cambia
LACTOBACILUS
Actuarían protegiendo la vagina frente a la colonización por
patógenos
GARDNERELLA VAGINALIS Agente predominante 90%
CORYNEBACTERIUM
HAEMOPHILUS
MYCOPLASMA HOMINIS
PREVOTELLA
Ocupan el 10% restante que
probablemente se pueden asociar a un
ámbito específico de predominio
Dr. F. Gary Cunningham. 2008. Williams / Ginecología (McGraw-Hill Companies, Inc) (edición 1)

Epidemiología
*La prevalencia se sitúa entorno al 29% en Estados Unidos
*En Europa las tasas publicadas suelen ser menores, entre
el 4 y el 14%
*La mayoría de casos de VB se dan en mujeres de
entre 15 y 44 años, mientras que la incidencia es muy
baja tanto en mujeres pre-puberales como en
posmenopáusicas

Etiología
• Gardnerella vaginalis, ureaplasmas, Mycoplasma hominis y
bacterias anaeróbicas son comúnmente aisladas
• La transmisión sexual ha sido implicada debido a que esta
enfermedad raramente se encuentra en mujeres que no han
experimentado relaciones sexuales.
• Las duchas vaginales son constantemente asociadas, pero no
hay fundamentos sólidos
• Recurrencia = raza negra, mujeres mayores, pareja sexual y
anticoncepción hormonal.

Reemplazo de los lactobacilos
*Vaginolisina
*Formación de un poro
membranal
*Promueve la unión
Producción de sustancias
citotóxicas y formación de
biopelículas
Fisiopatología
Delepción Producción
Adherencia
03
02
01
Daniel Romero Herrero y Antonia Andreu Domingo. 2016. Vaginosis bacteriana. Elsevier

Codifica la proteína sialidasa (MMP)-8, asocia los
cambios en el ecosistema
vaginal con aumento en la
concentración de diversas
bacterias
Fisiopatología
Biopelicula Migracion
05
04

Flujo blanco
Secreción vaginal con “olor a pescado”
Manifestaciones Clínicas
Salpingitis
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Rotura
prematura de
membranas y el
parto prematuro

Por la clínica
Poco especifico para identificar
el agente exacto Mide la cantidad de Lactobacillus, G.
vaginalis/Bacteroides y Mobiluncus
• pH vaginal mayor que 4.5
• Prueba de hidroxido de potasio
• Presencia de células clave
• Presencia de flujo mal oliente
Detectar concentraciones clinicamente
significativas de G. vaginalis
Diagnóstico
Test de Amsel
Criterios de
Nugent
Affirm VPIII

El tratamiento recomendado está basado en 2
antimicrobianos anaerobicidas (metronidazol y
clindamicina)
Tratamiento
Tratamientos tópicos vaginales poseen menos
efectos secundarios sistémicos y las mujeres los
prefieren
Los antibióticos como ampicilina, amoxicilina-
clavulánico, cefalosporinas, tetraciclinas,
eritromicina y fluoroquinolonas son ineficaces para el
tratamiento de la VB

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Infeccion micótica del tracto reproductor femedino bajo
Candida Albicans
Candida Glabrata
Candida Tropicalis
Candida Krusei
Candida Parapsilosis
Representa el 90% de las candidiasis
Representa el 10% de las candidiasis, comúnmente asociadas a
resistencias a los azoles
Cándida spp son levaduras comensales, representan del 10% al 20% de la microflora vaginal
Antonio Ciudad-Reynaud. Instituto Especializado Materno Perinatal. 2018. Infecciones Vaginales Por Cándida

Epidemiología
• Un 70% a 75%de la mujeres cursara una candidiasis una vez en su vida
• Un 40% al 50% sufrirá una recurrencia de la enfermedad
La colonización representa un:
• 10-20% en mujeres sana en edad reproductivas
• 6-7% en mujeres menopaúsicas
• 3-6% en niñas prepuberales

Cambios locales
Fosfolipasas
Asartil-proteinasa
Monoproteinas (Adhesinas)
Disminución de la Actividad fagocítica
Fisiopatología
INICIO
INFECCIÓN
COLONIZACION GLIOTOXINAS
03
04
02
01
05 Destrucción epitelial por invasión directa
BLASTOCONIDIA - SEUDOHIFAS
Factores de virulencia
M.C. Unidad de Micología. Universidad Nacional Autónoma de México. 2017.Candidiasis vaginal.Scielo

PH / Peróxido de hidrógeno
CD8+ : Perforinas / Proteínas de unión
citotóxica
CD4+ : Th1: citocinas / Th2: células B
Presentadores de antígenos
IgA: Anti-cÁndida
Fisiopatología
LACTOBACILOS LINFOCITOS T
CÉLULAS DE
LANGERHANS LINFOCITOS B
03
04
02
01
Factores Inmunológicos
M.C. Unidad de Micología. Universidad Nacional Autónoma de México. 2017.Candidiasis vaginal.Scielo

Factores de Riesgo
FACTORES DEL HUÉSPED
• Embarazo
• Terapia de reemplazo hormonal
• Diabetes Mellitus no controlada
• Inmunosupresión
• Polimorfismo genético
• Antibioterapia de amplio espectro
• Glucocorticoides
• Anticonceptivos
FACTORES DE COMPORTAMIENTO
• Higiene personal
• Comportamientos sexuales
• Ropa no transpirable
• Dieta alta en carbohidratos

Manifestaciones Clinicas
• Prurito
• Irritación
• Ardor
• Disuria
• Dispareunia
• Dolor
• Secreción vaginal blanquecina con grumos
• Leve cambio de olor
Exploración Física:
• Eritema vulvar y vaginal
• Edema vulvar
• Escoriaciones
• Leucorrea

Diagnóstico
• Clínico
• Examen microscópico

Clasificación

Tratamiento

Proceso inflamatorio del cuello uterino
Etiología
1. Chlamydia trachomatis.
2. Neisseria gonorrhorreae
3. Herpex simples virus
4. Papillomavirus
5. Otros = adenovirus, sarampión y citomegalovirrus, Enterobius
vermicularis, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus agalactiae y a
veces el chancro sifilítico
Carvajal J. 2023. Manual de Obstetricia y Ginecología (edición XIV)
CERVICITIS

Clasificación
CERVICITIS AGUDA: infiltración de polimorfonucleares bajo el
epitelio de superficie y rodeando las hendiduras glanduliformes,
acompañada de dilatación y congestión de los vasos sanguíneos
CERVICITIS CRÓNICA: marcada infiltración linfoplasmocitaria,
acompañada de una proliferación, más o menos marcada del
tejido conectivo que puede conducir a una hipertrofia
adenomatosa
Según su anatomía patológica:

● Coco gramnegativo de pequeño tamaño, inmóvil y de morfología esférica.
● Se comporta como parásitos intracelulares
● Patógeno exclusivamente humano
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia más alta de infecciones es en el sexo femenino se
da en el grupo etario de 15 a 19 años, seguido del de 20 a 24 años

Farinati. A. 1998. Infecciones en ginecología y obstetricia (Mario Sily y Asociados S.A) (Edición 1st)
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
VÍA SEXUAL: se transmite por mantener relaciones sexuales sin uso de preservativo, a través
del contacto con semen, líquido pre eyaculatorio, fluidos vaginales, sangre.
VÍA PERINATAL: se transmite a través de los fluidos presentes en el proceso de gestación o
durante el parto. La transmisión al recién nacido se previene con el tratamiento adecuado
durante el embarazo
FACTORES DE RIESGO
• Edad menor a los 25 años
• Nueva pareja sexual o más de una pareja sexual en
los últimos 3 meses
• Existencia de infección previa por clamidias.
• Uso infrecuente de preservativo.
• Ant. de enfermedad de transmisión sexual
diferente.
• Las disparidades socioeconómicas y raciales

JM. Bajo Arenas. JM. Lailla Vicens. 2009. Fundamentos de la ginecología . (SEGO)
CICLO DE VIDA
Etapas del ciclo

MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Asintomáticas (30-50%).
2. Enfermedad Inflamatoria pélvica (EIP).
3. Síndrome uretral en mujeres
4. Chlamydia Trachomatis y embarazo
5. Infecciones neonatales
6. Linfogranuloma Venéreo
EIP
Síndrome uretral en mujeres
Linfogranuloma Venéreo
7. Cervicitis mucopurulenta: Flujo vaginal, prurito o coitorragias. Se caracteriza por la
presencia de una secreción mucopurulenta amarillenta, ectopia cervical, y tendencia de la
mucosa a sangrar ante mínimos traumatismos.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO
Tratamiento de elección
• Doxociclina 100 miligramos cada 12 horas durante 14 días VO.
• Azitromicina 1 gramo VO dosis única.
Alternativas a este tratamiento son:
• Ofloxacino 300 miligramos cada 8 horas durante 7 días VO.
• Eritromicina 500 miligramos cada 6 horas durante 7 días VO.
En mujeres gestantes el tratamiento aconsejado es:
• Eritromicina 500 miligramos cada 6 horas durante 7 días VO.
• Amoxicilina 500 miligramos cada 8 horas durante 7-10 días VO.
Siempre se debe tratar al compañero sexual y añadir 125mgs de ceftriaxona IM
en dosis única para cubrir la infección por gonococo.
PREVENCION

TRICOMONIASIS
VAGINAL
Es la enfermedad de trasmisión sexual no viral más
prevalente de todo el mundo causado por el Protozoo
Trichomonas Vaginalis
La trichomona vaginali es un protozoo parasitario flagelado y
microaerofilico perteneciente al orden Trichomonadida que parasita
el tracto Urogenital
Rev Obstet Ginecol Venez 2019;79(2): 98 - 107

Ciclo
Evolutivo
La Tricomona tiene un ciclo de vida simple y solo
se encuentra en forma de trofozoito
Se transmite de persona a persona solo por
contacto sexual
Los síntomas aparecen de 5 a 28 dias despues de
contraerse la infección
Rev Obstet Ginecol Venez 2019;79(2): 98 - 107

EXITACION Y COITO
SEXUAL
En la mujer se localiza en la glándula de
bartolino, vagina y cervix.
En el hombre se localiza en el surco
banano prepucial
ADHERENCIA
Unión del parásito con las
células epiteliales
Se reproduce mediante fusión binaria
longitudinal con una incubación de 4 a
28 días y nutriéndose del hierro de la
sangre menstrual y de la glucosa
Fisiopatología
03
04
02
01
IATREIA Vol 27(2) abril-junio 2014

Clínica
Abundante, Espumosa, fetida
de color Amarillo Verdoso
• Leucorrea • Prurito
• Dispareunia
• Disuria
El 50% de los casos es Asintomático con predominio de los síntomas en las mujeres
Cervix en Fresa

Complicaciones
• Endometritis
• Uretritis
• Enfermedad Inflamatoria Pelvica (EIP)
• Ruptura prematura de Membrana (RPM)
• Parto Pretermino
• Bajo Peso al nacer

Cultivo de Roiron y de Diamond
Citología
Diagnóstico
Examen Fisico

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento
Algoritmo de manejo ambulatorio de Infecciones ginecológicas

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