2. Obbiettivi della chirurgia
• Appianare la retina ostacolando l’ulteriore
passaggio di fluido nello spazio sottoretinico
(rilasciare le trazioni vitreoretiniche e
tamponare le rotture)
• Stabilizzare questo risultato nel tempo
mediante una adesione corioretinica definitiva
in corrispondenza dei margini delle rotture
(retinopessia)
3. Condizioni indispensabili al perseguimento del successo
anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica
episclerale
• Diagnosi:
– Localizzazione di tutte le rotture retiniche
– Individuazione della sicura pertinenza della
tecnica da impiegare nel caso specifico
• interventi pregressi e mobilità della retina
• numero, estensione e situazione delle rotture
retiniche
• possibilità di esplorazione
• condizioni della coroide
4. Condizioni indispensabili al perseguimento del successo
anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica
episclerale
• Trattamento:
– Standardizzazione dell’intervento
– Capacità di adeguamento della condotta al mutare
degli eventi (imprevisti e complicanze)
– Piena comprensione degli effetti delle procedure
scelte
– Adeguatezza della chirurgia
5. Vantaggi della tecnica episclerale nel
trattamento del DRR
• Minore invasività della metodica
• Quasi sempre un solo intervento chirurgico (minori
complicanze)
• Conservazione del tamponante intraoculare
naturale (vitreo)
• Soddisfacente e più rapido recupero funzionale
• Breve durata dell’intervento
• Costi limitati
6. La chirurgia vitreo-retinica non
rappresenta una alternativa alla tecnica
episclerale nel trattamento del distacco
di retina regmatogeno non complicato
7. Indicazioni all’intervento di chirurgia
episclerale
• Vitreo aderente al piano retinico
– Pazienti giovani (Ad es. Stickler)
– DRR post-contusivi
– Miopi elevati (schisi vitreale)
• Caratteristiche delle rotture
– Periferiche, singole o in settori contigui, nei settori
inferiori
• Paziente fachico
8. Strumentazione
• Oftalmoscopio binoculare
indiretto e lente asferica da 20 D
• Criocoagulatore trans-sclerale
con sonda a punta sferica
• Unità per diatermia di superficie
con sonda piatta
• Transilluminatore
• Blefarostato a vite
9. Strumentazione
• Pinza di Campos e pinza tipo Bonn
• Forbice curva smussa e forbice retta
smussa
• Indentatore sclerale
• Uncino per muscolo (meglio se forato in
punta)
• Retrattore di Desmarres medio
(possibilmente nasale)
• Portaghi
• 4 Klemmerini per chiusura dei fili di trazione
sui muscoli retti
10. Materiale di consumo
• Cauterio o pinza diatermica
• Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile)
• Filo di sutura 5-0 di poliestere intrecciato per fissazione
del materiale episclerale
• Filo di sutura 6-0 riassorbibile per la chiusura delle
eventuali sclerotomie
• Bisturi monouso da 15° o da 30°
• Penna dermografica
• Aghi da insulina da 30 G
• Siringe da 2.5 cc o da 5 cc
• Bombola di SF6 (esafluoruro di zolfo) e filtri millipore
12. Tecnica chirurgica di apposizione del
cerchiaggio
• Scorrimento della
banderella al di sotto dei
MM retti
• Chiusura con “sleeve” in
silastic
• Apposizione di punti di
sutura a “U” o a “X” in
corrispondenza di 3
quadranti (in genere nel
quadrante delle rotture è
lasciato libero)
13. Cerchiaggio
• Sostiene il della base
posteriore
margine
vitreale. Rilascia le
eventuali trazioni vitreali
antero-posteriori e
tangenziali, previene la
formazione di nuove
rotture.
• Va collocato ad una mm dal
distanza di circa 10
limbus
14. Tecnica chirurgica
4.Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta e
verifica, mediante indentazione, delle possibilità di una
soddisfacente chiusura delle stesse senza puntura
evacuativa
15. Tecnica chirurgica
5. Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e
sutura della sclerotomia (prima tensione del
cerchiaggio)
Intervento senza puntura evacuativa (non drainage
technique):
•Presenza di rotture retiniche singole
•Margini delle rotture prossimi all’epitelio
pigmentato (criocoagulazione facile)
•Rotture localizzate anteriormente all’equatore con
modesto sollevamento
•Riduzione dell’entità del sollevamento retinico
dopo allettamento del paziente
16. Rischi della puntura evacuativa
• Emorragie
– Sottoretiniche (se la macula e sollevata
pericolo di riversamento in tale sede del
sangue di provenienza coroidale)
– Coroidali (facile compromissione di tutta la
procedura)
• Perforazioni retiniche
• Incarceramenti retinici o retino-vitreali
• Ipotonia eccessiva
17. Scelta del sito per la sclerotomia evacuativa
Se possibile, si consiglia di preferire:
– Zone di maggior sollevamento
– Non vicine alle rotture retiniche
– In corrispondenza di trazioni vitreo-retiniche o
di membrane epiretiniche
ed in assoluto:
– a circa 10 - 11 mm. di distanza dal limbus
– appena sopra o appena sotto i retti orizzontali
18. Puntura evacuativa
• Diatermia con elettrodo piatto dell’area prescelta
• Incisione radiale della sclera sino ad esporre la coroide
per circa 2 mm
• Apposizione di sutura da chiudere successivamente
• Incisione della coroide
• Spremitura gentile del bulbo controllando
frequentemente il sito di evacuazione (attenzione agli
incarceramenti retinici)
• Mantenimento di un tono oculare accettabile
tensionando opportunamente il cerchiaggio (attenzione
alle emorragie)
• Evacuare il più possibile o comunque sino ad ottenere
un accettabile tamponamento esterno delle rotture da
parte delle indentazioni episclerali pianificate
19.
20. Tecnica chirurgica
6. Criocoagulazione dei margini delle rotture
retiniche
7. Indentazione o piombaggio delle rotture
mediante apposizione di impianti episclerali
21. Impianti episclerali
• Cerchiaggio 240 style e
sleeve 270 style di
silastic per detto
• Placchette di silastic
simmetriche ed
asimmetriche di varie
dimensioni
• Spugne di gomma di
silicone cilindriche od
ovali
22. Materiale indentante sclerale
• Il materiale indentante scleraleopuò avere un
orientamento circonferenziale radiale
• Isupporto orientato parallelamente alle zone
piombaggi circonferenziali forniscono un
nelle quali è particolarmente evidente una
trazione vitreale circonferenziale
23. Materiale indentante sclerale
•I piombaggi radiali forniscono undisupporto
particolarmente utile in presenza fenomeni
trazionali vitreo-retinici localizzati (non
presentano l’inconveniente della comparsa delle
pieghe radiali che spesso compaiono utilizzando
le indentazioni circonferenziali soprattutto se
estese oltre 90°)
24. Piombaggi: tecnica di ancoraggio
• La capacità indentantetratti piombaggio è tanto di
maggiore quanto più i
del
intrasclerali della sutura
fissazione alla sclera sono distanti dai suoi margini. La
tensione della sutura ed il tono intraoculare sono gli altri
due elementi che condizionano tale capacità.
• Una suturaproduce modesto rispetto almentre per una
indentante
più larga di 2 mm
risultato,
materiale
forte indentazione la larghezza della sutura deve
essere almeno 4 mm superiore a quella del materiale
indentante.
• Una paracentesi della camera anteriore prima del
tensionamento produce un maggiore effetto indentante.
25. Tecnica chirurgica
• Controllo oftalmoscopico della soddisfacente
chiusura delle rotture retiniche
• Controllo della apertura della arteria centrale
della retina ed eventuale paracentesi della
camera anteriore
• Eventuale introduzione di gas in camera vitrea
e nuovo controllo come ai due punti precedenti
26. Tamponamento con gas intraoculare
• L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è
utile nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento
(tempo entro cui solitamente si verifica il
riassorbimento del liquido sottoretinico)
• Gas più frequentemente utilizzati:
– aria: 1 ml riassorbito in circa 4 gg.
– SF6: si espande del 150% in 24-48 ore
27. Scelta del gas
• Aria
–Se la tensione oculare permette l’iniezione di
almeno 1 cc di gas
• SF6
–Se è possibile iniettare al massimo solo 0.5
cc di gas
–Inconvenienti:
• Ipertono postoperatorio per espansione del
gas
• Sospendere l’uso del protossido d’azoto
almeno 10 min prima dell’iniezione
