Trattamento del distacco di retina mediante           chirurgia episclerale               Vito De Molfetta
Obbiettivi della chirurgia• Appianare la retina ostacolando l’ulteriore  passaggio di fluido nello spazio sottoretinico  (...
Condizioni indispensabili al perseguimento del successo anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica                ...
Condizioni indispensabili al perseguimento del successo anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica                ...
Vantaggi della tecnica episclerale nel           trattamento del DRR• Minore invasività della metodica• Quasi sempre un so...
La chirurgia vitreo-retinica nonrappresenta una alternativa alla tecnicaepisclerale nel trattamento del distaccodi retina ...
Indicazioni all’intervento di chirurgia                  episclerale• Vitreo aderente al piano retinico   – Pazienti giova...
Strumentazione• Oftalmoscopio binoculare  indiretto e lente asferica da 20 D• Criocoagulatore trans-sclerale  con sonda a ...
Strumentazione• Pinza di Campos e pinza tipo Bonn• Forbice curva smussa e forbice retta  smussa• Indentatore sclerale• Unc...
Materiale di consumo• Cauterio o pinza diatermica• Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile)• Filo di sutura 5-0 ...
Tecnica chirurgica1.Peritomia limbare2.Isolamento dei 4 muscoli retti3.Apposizione del cerchiaggio (chiuso, ma non  ancora...
Tecnica chirurgica di apposizione del                cerchiaggio• Scorrimento della  banderella al di sotto dei  MM retti•...
Cerchiaggio• Sostiene il della base  posteriore              margine  vitreale. Rilascia le  eventuali trazioni vitreali  ...
Tecnica chirurgica4.Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta everifica, mediante indentazione, delle possib...
Tecnica chirurgica 5. Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e    sutura della sclerotomia (prima tensione del    c...
Rischi della puntura evacuativa• Emorragie   – Sottoretiniche (se la macula e sollevata     pericolo di riversamento in ta...
Scelta del sito per la sclerotomia evacuativaSe possibile, si consiglia di preferire:  – Zone di maggior sollevamento  – N...
Puntura evacuativa• Diatermia con elettrodo piatto dell’area prescelta• Incisione radiale della sclera sino ad esporre la ...
Tecnica chirurgica6. Criocoagulazione dei margini delle rotture   retiniche7. Indentazione o piombaggio delle rotture   me...
Impianti episclerali• Cerchiaggio 240 style e  sleeve 270 style di  silastic per detto• Placchette di silastic  simmetrich...
Materiale indentante sclerale• Il materiale indentante scleraleopuò avere un  orientamento circonferenziale radiale• Isupp...
Materiale indentante sclerale•I piombaggi radiali forniscono undisupportoparticolarmente utile in presenza fenomenitrazion...
Piombaggi: tecnica di ancoraggio• La capacità indentantetratti piombaggio è tanto di  maggiore quanto più i               ...
Tecnica chirurgica•   Controllo oftalmoscopico della soddisfacente    chiusura delle rotture retiniche•   Controllo della ...
Tamponamento con gas intraoculare• L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è  utile nelle prime 24-48 ore dopo l’inte...
Scelta del gas• Aria  –Se la tensione oculare permette l’iniezione di   almeno 1 cc di gas• SF6  –Se è possibile iniettare...
SF6
Tecnica chirurgica11.Regolazione finale della tensione delcerchiaggio12.Sutura della capsula e della congiuntiva
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Distacco retina tecnica episclerale 2011

  1. 1. Trattamento del distacco di retina mediante chirurgia episclerale Vito De Molfetta
  2. 2. Obbiettivi della chirurgia• Appianare la retina ostacolando l’ulteriore passaggio di fluido nello spazio sottoretinico (rilasciare le trazioni vitreoretiniche e tamponare le rotture)• Stabilizzare questo risultato nel tempo mediante una adesione corioretinica definitiva in corrispondenza dei margini delle rotture (retinopessia)
  3. 3. Condizioni indispensabili al perseguimento del successo anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica episclerale• Diagnosi: – Localizzazione di tutte le rotture retiniche – Individuazione della sicura pertinenza della tecnica da impiegare nel caso specifico • interventi pregressi e mobilità della retina • numero, estensione e situazione delle rotture retiniche • possibilità di esplorazione • condizioni della coroide
  4. 4. Condizioni indispensabili al perseguimento del successo anatomico nel trattamento del DRR mediante tecnica episclerale• Trattamento: – Standardizzazione dell’intervento – Capacità di adeguamento della condotta al mutare degli eventi (imprevisti e complicanze) – Piena comprensione degli effetti delle procedure scelte – Adeguatezza della chirurgia
  5. 5. Vantaggi della tecnica episclerale nel trattamento del DRR• Minore invasività della metodica• Quasi sempre un solo intervento chirurgico (minori complicanze)• Conservazione del tamponante intraoculare naturale (vitreo)• Soddisfacente e più rapido recupero funzionale• Breve durata dell’intervento• Costi limitati
  6. 6. La chirurgia vitreo-retinica nonrappresenta una alternativa alla tecnicaepisclerale nel trattamento del distaccodi retina regmatogeno non complicato
  7. 7. Indicazioni all’intervento di chirurgia episclerale• Vitreo aderente al piano retinico – Pazienti giovani (Ad es. Stickler) – DRR post-contusivi – Miopi elevati (schisi vitreale)• Caratteristiche delle rotture – Periferiche, singole o in settori contigui, nei settori inferiori• Paziente fachico
  8. 8. Strumentazione• Oftalmoscopio binoculare indiretto e lente asferica da 20 D• Criocoagulatore trans-sclerale con sonda a punta sferica• Unità per diatermia di superficie con sonda piatta• Transilluminatore• Blefarostato a vite
  9. 9. Strumentazione• Pinza di Campos e pinza tipo Bonn• Forbice curva smussa e forbice retta smussa• Indentatore sclerale• Uncino per muscolo (meglio se forato in punta)• Retrattore di Desmarres medio (possibilmente nasale)• Portaghi• 4 Klemmerini per chiusura dei fili di trazione sui muscoli retti
  10. 10. Materiale di consumo• Cauterio o pinza diatermica• Filo di trazione per i muscoli (seta 3-0 o simile)• Filo di sutura 5-0 di poliestere intrecciato per fissazione del materiale episclerale• Filo di sutura 6-0 riassorbibile per la chiusura delle eventuali sclerotomie• Bisturi monouso da 15° o da 30°• Penna dermografica• Aghi da insulina da 30 G• Siringe da 2.5 cc o da 5 cc• Bombola di SF6 (esafluoruro di zolfo) e filtri millipore
  11. 11. Tecnica chirurgica1.Peritomia limbare2.Isolamento dei 4 muscoli retti3.Apposizione del cerchiaggio (chiuso, ma non ancora teso)
  12. 12. Tecnica chirurgica di apposizione del cerchiaggio• Scorrimento della banderella al di sotto dei MM retti• Chiusura con “sleeve” in silastic• Apposizione di punti di sutura a “U” o a “X” in corrispondenza di 3 quadranti (in genere nel quadrante delle rotture è lasciato libero)
  13. 13. Cerchiaggio• Sostiene il della base posteriore margine vitreale. Rilascia le eventuali trazioni vitreali antero-posteriori e tangenziali, previene la formazione di nuove rotture.• Va collocato ad una mm dal distanza di circa 10 limbus
  14. 14. Tecnica chirurgica4.Localizzazione delle rotture in oftalmoscopia indiretta everifica, mediante indentazione, delle possibilità di unasoddisfacente chiusura delle stesse senza punturaevacuativa
  15. 15. Tecnica chirurgica 5. Esecuzione della eventuale puntura evacuativa e sutura della sclerotomia (prima tensione del cerchiaggio)Intervento senza puntura evacuativa (non drainagetechnique): •Presenza di rotture retiniche singole •Margini delle rotture prossimi all’epitelio pigmentato (criocoagulazione facile) •Rotture localizzate anteriormente all’equatore con modesto sollevamento •Riduzione dell’entità del sollevamento retinico dopo allettamento del paziente
  16. 16. Rischi della puntura evacuativa• Emorragie – Sottoretiniche (se la macula e sollevata pericolo di riversamento in tale sede del sangue di provenienza coroidale) – Coroidali (facile compromissione di tutta la procedura)• Perforazioni retiniche• Incarceramenti retinici o retino-vitreali• Ipotonia eccessiva
  17. 17. Scelta del sito per la sclerotomia evacuativaSe possibile, si consiglia di preferire: – Zone di maggior sollevamento – Non vicine alle rotture retiniche – In corrispondenza di trazioni vitreo-retiniche o di membrane epiretiniche ed in assoluto: – a circa 10 - 11 mm. di distanza dal limbus – appena sopra o appena sotto i retti orizzontali
  18. 18. Puntura evacuativa• Diatermia con elettrodo piatto dell’area prescelta• Incisione radiale della sclera sino ad esporre la coroide per circa 2 mm• Apposizione di sutura da chiudere successivamente• Incisione della coroide• Spremitura gentile del bulbo controllando frequentemente il sito di evacuazione (attenzione agli incarceramenti retinici)• Mantenimento di un tono oculare accettabile tensionando opportunamente il cerchiaggio (attenzione alle emorragie)• Evacuare il più possibile o comunque sino ad ottenere un accettabile tamponamento esterno delle rotture da parte delle indentazioni episclerali pianificate
  19. 19. Tecnica chirurgica6. Criocoagulazione dei margini delle rotture retiniche7. Indentazione o piombaggio delle rotture mediante apposizione di impianti episclerali
  20. 20. Impianti episclerali• Cerchiaggio 240 style e sleeve 270 style di silastic per detto• Placchette di silastic simmetriche ed asimmetriche di varie dimensioni• Spugne di gomma di silicone cilindriche od ovali
  21. 21. Materiale indentante sclerale• Il materiale indentante scleraleopuò avere un orientamento circonferenziale radiale• Isupporto orientato parallelamente alle zone piombaggi circonferenziali forniscono un nelle quali è particolarmente evidente una trazione vitreale circonferenziale
  22. 22. Materiale indentante sclerale•I piombaggi radiali forniscono undisupportoparticolarmente utile in presenza fenomenitrazionali vitreo-retinici localizzati (nonpresentano l’inconveniente della comparsa dellepieghe radiali che spesso compaiono utilizzandole indentazioni circonferenziali soprattutto seestese oltre 90°)
  23. 23. Piombaggi: tecnica di ancoraggio• La capacità indentantetratti piombaggio è tanto di maggiore quanto più i del intrasclerali della sutura fissazione alla sclera sono distanti dai suoi margini. La tensione della sutura ed il tono intraoculare sono gli altri due elementi che condizionano tale capacità.• Una suturaproduce modesto rispetto almentre per una indentante più larga di 2 mm risultato, materiale forte indentazione la larghezza della sutura deve essere almeno 4 mm superiore a quella del materiale indentante.• Una paracentesi della camera anteriore prima del tensionamento produce un maggiore effetto indentante.
  24. 24. Tecnica chirurgica• Controllo oftalmoscopico della soddisfacente chiusura delle rotture retiniche• Controllo della apertura della arteria centrale della retina ed eventuale paracentesi della camera anteriore• Eventuale introduzione di gas in camera vitrea e nuovo controllo come ai due punti precedenti
  25. 25. Tamponamento con gas intraoculare• L’effetto tamponante dei gas, se necessario, è utile nelle prime 24-48 ore dopo l’intervento (tempo entro cui solitamente si verifica il riassorbimento del liquido sottoretinico)• Gas più frequentemente utilizzati: – aria: 1 ml riassorbito in circa 4 gg. – SF6: si espande del 150% in 24-48 ore
  26. 26. Scelta del gas• Aria –Se la tensione oculare permette l’iniezione di almeno 1 cc di gas• SF6 –Se è possibile iniettare al massimo solo 0.5 cc di gas –Inconvenienti: • Ipertono postoperatorio per espansione del gas • Sospendere l’uso del protossido d’azoto almeno 10 min prima dell’iniezione
  27. 27. SF6
  28. 28. Tecnica chirurgica11.Regolazione finale della tensione delcerchiaggio12.Sutura della capsula e della congiuntiva
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