Fisiologia clinica del parto

FISIOLOGIA CLINICA DEL PARTO

PARTO. Proceso por el cual el feto de 20 semanas o mas y los anexos ovulares son expulsados por vía natural fuera del claustro materno, por medio de un motor a través de un canal en parte duro y en parte blando.
Se reconocen 4 fases del parto, dentro de las cuales van a cursar los periodos clínicos.
Fase 0. Quiescencia uterina. Comprende el 95% de la duración de la gestación y se caracteriza por:
Rigidez del cuello uterino.
Falta de respuesta del miometrio a las uterotoninas.
Relajación activa del miometrio.

Fase 1. Preparatoria para el parto. Se caracteriza por:
Reblandecimiento y borramiento del cuello.
Desarrollo de gap-junctions.
Aumento de los receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal y membranas fetales.
Restablecimiento de la respuesta del miometrio a las uterotoninas.
Formación del segmento inferior.
Fase 2. Trabajo de parto. Caracterizada por:
Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes.
Dilatación cervical progresiva.
Descenso fetal.
Expulsión del feto y placenta.

Fase 3. Recuperación postparto. En esta tiene lugar:
Involución uterina.
Recuperación de la fertilidad.
El inicio del mecanismo de inicio del trabajo de parto es resultado de:
Aumento de la producción de uterotoninas tales como oxitocina, prostaglandinas, endotelinas-1, factor activador de plaquetas.
Disminución de la relajación uterina.
Disminución de la actividad de la progesterona.

Fenómenos del parto.

Características.
Triple gradiente descendente.
Mayoritariamente sentido descendente.
Mayor duración en las proximidades del marcapaso uterino.
La fuerza o intensidad decrece hacia abajo, guardando intima relación con el grosor del útero.
Contracciones uterinas de parto.
Intermitentes.
Involuntarias.
Coordinadas.
Dolorosas.
Irritables o excitables.
Retracción.

Borramiento y dilatación del cuello.
Contracción uterina.
Presión excéntrica ejercida por las membranas y luego por la presentación.
Tracción longitudinal ejercida por el fondo y el segmento sobre el tejido elástico cervical.
Prostaglandinas.
Disminución de colágeno y proteínas estructurales.
Aumento del acido hialuronico.
Aumento del contenido de agua.
Liberación de prostaglandina E2.

Índices de 9 o más dan 100% de seguridad de éxito en la inducción.
Índices de 5 a 8 dan 5% de fracasos.
Índices de 4 dan 20% de fracasos.

Segmento inferior.
Resultado de la actividad uterina. Con cada contracción aumenta la masa muscular en el fondo uterino, incrementando la fuerza de contracción, mientras que se conforma un paso tubular y adelgazamiento de las paredes en las porciones inferiores, que permiten el paso de la presentación.

Eliminación del tapón mucoso. Consecuencia de borramiento y dilatación cervical.
Formación de la bolsa de aguas. Porción de membranas ovulares desprendidas a nivel del orificio interno del cérvix, la cual va a tomar la forma de cuña cónica durante cada contracción uterina.
Funciones de la bolsa de aguas.
Protección contra infección microbiana ascendente.
Agente dilatante.
Mantiene el volumen de liquido amniótico a pesar de la dilatación del cérvix.
Fenómenos plásticos. Intrínsecos. Extrínsecos.
Asinclitismo.

Periodos clínicos de parto.
Parto, 3 periodos clínicos:
1. Dilatación y borramiento: Inicia con las contracciones uterinas y termina cuando la dilatación y borramiento son máximos.
2. Expulsivo: Termina con la expulsión del feto.
3. Alumbramiento o periodo placentario: Termina con la expulsión de la placenta y membranas ovulares.

Vigilancia gráfica del trabajo de parto.
Patrón de dilatación. Se produce una curva sigmoidea en un plano que confronte en el eje vertical la dilatación en cm yen el eje horizontal las horas de trabajo de parto.
Velocidad de dilatación promedio en fase activa: Nulíparas, 3 cm/h y no < a 1.2 cm/h; multíparas, 5 cm/h y no < 1.5 cm/h.

Patrón de descenso: Se produce una curva hiperbólica cuando se hace la grafica de estación vs tiempo transcurrido. Se inicia el descenso fetal en la etapa de máxima pendiente con dilatación cervical avanzada.
Velocidad de descenso promedio. Nulíparas, 1.6 cm/h y no < a 1 cm/h. Multíparas, 5 cm/h y no < a 2 cm/h.

División funcional del trabajo de parto.
Dilatación y descenso.
1. Serie de fenómenos que afectan la dinámica uterina acortando y borrando el cérvix.
2. Fuerza ejercida por las contracciones uterinas que propulsan al móvil fetal. Esta ocurre antes de que se complete la dilatación.
Según Friedman:
División preparatoria.
División de dilatación.
División pélvica.

División de preparación.
Inicio de contracciones uterinas sin cambios en la dilatación y descenso, pero si en el borramiento.
A nivel miometrial, cambios a nivel biomolecular y estructural que llevan a una adecuada orientación, polarización y coordinación de las contracciones.
La alteración es la prolongación de esta.
Miometrio susceptible a la sedación.
Cérvix no preparado, prolongación hasta ruptura uterina.

División de dilatación.
Corresponde al ultimo tercio del tiempo que toma la dilatación cervical por completo.
Para alcanzar los 5cm se tarda el doble que para alcanzar la dilatación de 5-10 cm.
Pronostico dado por el ascenso brusco de la curva al inicio de la fase activa.
Las alteraciones de esta reflejan la función contráctil de las fibras uterinas.
División pélvica.
Máximo descenso fetal.
Una curva de descenso lineal es un buen reflejo de la eficacia global de los factores del parto.

Fases del parto.
Fase latente. Intervalo que transcurre mientras inician las contracciones uterinas y llega hasta cuando la dilatación es de 4 cm o >, o el borramiento es casi total.
Fase activa. Tiene 3 subdivisiones que son aceleración, máxima pendiente y desaceleración. Las contracciones uterinas enérgicas y regulares producen dilatación cervical progresiva y descenso fetal.Finaliza cuando borramiento y dilatación son máximos.

Estudio normalidad fases y etapas de trabajo de parto
Fase latente.
Se caracteriza por ser lineal y casi horizontal, en esta ocurre mayor borramiento cervical.
Finaliza con el inicio brusco de la dilatación.
Se contraindica el uso de analgésicos y anestesia en esta fase.
Su inicio se hace difícil de registrar ya sea por percepción individual o cambios cervicales antes que las propias contracciones.
La importancia de graficarla es determinar su fin y el inicio de la fase activa.

Fase activa.
Su inicio se acepta con dilatación de 3 cm y borramiento de 100%.
Nulíparas, dilatación 4 cm y borramiento 60%. Multíparas, dilatación 5 cm y borramiento 80%.
Borramiento >80%, fase activa.
Etapa de aceleración.
Su duración es variable y relativamente breve.
Pronostica la duración ulterior del trabajo de parto.
Inicio determinado por contracciones uterinas eficientes con un cérvix maduro y adecuada proporcionalidad pelvicofetal.

Etapa de máxima pendiente.
Refleja la eficiencia global del útero, señala claramente los efectos de potencia y eficacia del trabajo uterino.
Cifras inferiores a la velocidad de dilatación mínima indican trabajo uterino anormal.
Etapa de desaceleración.
Refleja la relación feto-pélvica.
Con la máxima dilatación, cérvix fijado por ligamentos y tracción del cuerpo uterino ----- Descenso fetal rápido y progresivo.
Duración breve en adecuada relación pélvico fetal, buena actividad uterina, presentación eutócica, poca resistencia del piso pélvico.

Características clínicas de las divisiones funcionales del trabajo de parto.

Curva de Friedman.
Ayuda en el establecimiento precoz de anomalías en el curso de trabajo de parto.
Se realiza una vez se comprueba que la paciente se encuentra en trabajo de parto activo.
Si una paciente cruza la línea de alerta, debe revalorarse inmediatamente considerando la posibilidad de una desproporción o el uso de oxitócicos.
Si una paciente cruza la línea de acción, las posibilidades de cesárea son altas; aun mas si se utilizo oxitocina.

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LÍNEA DE TRABAJO DE PARTO MÍNIMO
LÍNEA DE ALERTA
LÍNEA DE ACCIÓN
Tiempo de trabajo de parto en horas.

Estudio anomalías trabajo de parto.
Alteraciones de la división preparatoria del trabajo de parto.
Fase latente prolongada.
Duración mayor a 20 horas en nulípara y 14 horas en multípara. Duración promedio, 8.6 y 5.3 horas.
Se tiene en cuenta el inicio de las contracciones uterinas regulares.
La originan el cérvix inmaduro, falso trabajo de parto, distocias dinámicas cualitativas, hipodinamias primarias.
El uso de analgésicos o anestesia provocan su aparición.

Frecuencia, 0.33% nulíparas, 1.45% multíparas.
Su manejo tiene dos opciones; reposo terapeutico o tratamiento activo con oxitocina.
Contraindicada la amniotomía, pues no acelera la fase latente.
Reposo terapeutico cuando no esta contraindicado el retrasar el nacimiento de 6-10 horas o no de prevé que este ocurra en las próximas 4 horas.
Morfina 15 mg IM o meperidina 30 mg IM.
85% fase activa normal, 10% sin actividad uterina (falso trabajo de parto), 5% fase latente; inmadurez cervical, contracciones incoordinadas, hipodinamia primaria ---- infusión oxitócica.
Infusión oxitócica, 8 mu/min.
Pronostico benigno.

Alteraciones de la división de dilatación en el trabajo de parto.
Fase activa prolongada.
Velocidad de dilatación < a 1.2 cm/h en nulípara y 1.5 cm/h en multípara.
Diagnostico, se requieren por lo menos 2 exploraciones cervicales con 1 hora de diferencia entre ellas y se grafican.
La causan variedades de posición distócicas, desproporción cefalopélvica, hipodinamias secundarias.
Frecuencia, 2-4%. Cuando se presenta se asocia a otras anomalías en un 70%.
Tener en cuenta una desproporción cefalopélvica, revalorar la capacidad pélvica y decidir entre seguir con el trabajo de parto, usar oxitocina o cambiar la conducta.

Pronostico.
70% evolucionan a detención de la dilatación y descenso. Conducta, cesárea.
30% progreso lento y parto vaginal.
Cuando se presenta en multíparas, aislado o en combinación con otra anomalía, 83% resuelve favorablemente para parto vaginal.
En nulíparas la evolución no es tan favorable y casi siempre se detiene.

Descenso prolongado.
Velocidad de descenso. Nulíparas, 3.3 cm/h. multíparas, 6.6 cm/h.
Cuando es inferior a 1 cm/h en nulíparas y de 2 cm/h en multíparas se considera prolongación del descenso.
DCP, 30% en nulíparas, 10% en multíparas.
Macrosomía fetal, hipodinamia secundaria, mal posición fetal, anestesia de bloqueo.
Frecuencia. 5% de los casos.
Se resuelve por cesárea la DCP y macrosomía fetal.
Pronostico. Si evoluciona lenta y progresivamente, parto vaginal. Si evoluciona a detención, cesárea.

Alteraciones de la división pélvica del trabajo de parto.
Detención secundaria de la dilatación.
Dilatación que no avanza en un lapso de 2 horas.
50% asociado a DCP.
Mal posición fetal, hipodinamias, anestesia conductiva.
Es la mas frecuente. Ocurre en fase intermedia de parto, cuando no son correctamente definidos hallazgos de desproporción y la paciente ya se encuentra en observación por anomalía previa o en prueba de trabajo de parto.
DCP, cesárea. Pelvis limite asociada a mal posición fetal, se puede probar trabajo de parto. Hipodinamia, inducción.
Pronostico. Reservado. Asociado a manejo de complicaciones

Desaceleración prolongada.
Etapa de desaceleración mayor a 3 horas en nulíparas y de 1 hora en multíparas.
Nulíparas, 60% occipitoposterior y 27% occipitotransverso. Multíparas, 40% y 25% respectivamente.
DCP 15%. Macrosomía fetal.
Frecuencia < 1% nulíparas, < 2% multíparas.
Vigilancia muy de cerca del estado fetal. Cesárea, detención o ausencia del descenso, detención secundaria en estación alta, variedad de posición posterior o transversa. Inducción oxitócica si se asocia a hipodinamia y estación baja.
Pronostico. Reservado. Asociado a complicaciones materno fetales.

Ausencia del descenso.
La paciente debe estar en el segundo periodo o expulsivo. 2 exploraciones vaginales con espacio de 1 hora reconociendo la falta del descenso.
Considerarse en fase de desaceleración. Se asocia a anormalidad en la curva de dilatación en 80% de los casos.
DCP, principal causa. Se presenta en el 4% de los casos.
Tratamiento. Cesárea.
Pronostico reservado. Se debe vigilar la reserva maternofetal para evitar descompensación

Detención del descenso.
También conocido como expulsivo prolongado.
Se verifica la detención del punto guía en 2 exploraciones espaciadas 1 hora. Juzgar cuidadosamente, para no confundir un descenso aparente con el agravamiento de un caput succedaneum.
Hipodinamias, mala prensa abdominal, mal posición fetal, DCP, anestesia regional.
Se presenta en 6% de los casos.
Tratamiento de acuerdo a la causa.
Pronostico. Hemorragia posparto 12.5%, sufrimiento fetal agudo 22%, distocia de hombros 14%.

Trabajo de parto precipitado.
Parturienta ansiosa, álgida e intranquila.
Hiperdinamia, hipertonía, útero leñoso. Descartar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Velocidad dilatación cervical 5 cm/h en nulípara y de 10 cm/h en multípara. Descenso, 6.4 cm/h en nulíparas y 14 cm/h en multíparas.
Primaria. Asociada a factores constitucionales que afectan la parte neuroendocrina del parto.
Secundaria. Uso de estimulación uterina con oxitocina y prostaglandinas.
Parto rápido. Dinámica uterina normal. Marcada relajación piso pélvico.
Parto por sorpresa. Umbral alto de dolor en la paciente. Al examen, avanzada dilatación.

Tratamiento. Canalizar. Oxigeno si se presenta sufrimiento fetal agudo secundario.
Primaria. Uteroinhibir. 2 ampollas de terbutalina, pasar 0.1 mg/min.
Secundaria. Interrumpir infusión de oxitocina, esperar a que ceda la actividad uterina de 7-8 minutos. Si no cede, bolo de terbutalina.
Si luego de suspender la oxitocina se presenta hipodinamia, se inicia la infusión de oxitocina al 50% de la dosis que inicio la hiperestimulación.
Mysoprostol. Se retira del canal vaginal, lavado con SSN. Manejo similar al uso de oxitocina. Si se suministro por vía oral, infusión continua de terbutalina.

Vigilar y prevenir complicaciones.
Maternas. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, desgarros del canal del parto, atonía uterina posparto, inversión uterina.
Fetales. Sufrimiento fetal agudo, hipoxia fetal, hemorragias cerebrales.
Pronostico. Reservado y relacionado con tratamiento oportuno de la anomalía y sus complicaciones.

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Fisiologia clinica del parto

by Juan Sebastian Avila Leon on May 10, 2010

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