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Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal Presentation Transcript

  • Sufrimiento fetal Roberto Amaya Muñoz
  • Interpretación de los patrones de la frecuencia cardiaca fetal ACOG: “Términos demasiado amplios y vagos” Sufrimiento fetal • Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal normal Asfixia al nacimiento • Hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica ACOG: Nonreassuring fetal status más la descripción de los hallazgos Patrones dinámicos durante el trabajo de parto • Alentador: Patrón particular que permite recuperar la confianza • No alentador: Indica la imposibilidad de resolver la duda
  • Fisiopatología FISIOLOGÍA FETAL TRABAJO DE PARTO NORMAL Frecuencia cardiaca Suceso asfíctico Feto Mecanismos de control Oxigenación Cordón umbilical Episodios hipoxicos repetidos Hipoxia Acidemia
  • Fisiopatología
  • Diagnóstico CARACTERÍSTICAS DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN La identificación del sufrimiento fetal es imprecisa y controvertida. Berkus et al, 1999 Low et al, 1999 Los expertos en la interpretación de estos patrones muchas veces no logran un acuerdo entre sí. Dellinger et al, 2000 Agrawal et al, 2003 Bellver et al, 2004 Sistemas de clasificación: Investigar si los tipos específicos o combinaciones patrones predecían los resultados neonatales. Reddy et al, 2009 NICHD, 1997-2008
  • Frecuencia basal: 110 a 160 lpm Variabilidad de la FHR: moderada Desaceleraciones tardías o variables: ausentes Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes Aceleraciones: presentes o ausentes Categoría I: Normal
  • Variabilidad basal nula y cualquiera de los siguientes: • Desaceleraciones tardías recurrentes • Desaceleraciones variables recurrentes • Bradicardia Patrón sinusoidal Categoría III: Anormal
  • Frecuencia basal: • Bradicardia sin variabilidad basal nula • Taquicardia Incluye todos los trazos de la FHR que no se clasifican en las categorías I o III. Variabilidad basal de la FHR: • Variabilidad basal mínima • Variabilidad basal nula sin desaceleraciones recurrentes • Variabilidad basal intensa Categoría Il: Indeterminada Los trazos de la categoría II pueden representar una fracción apreciable de los que se encuentran en la atención clínica.
  • Aceleraciones • Ausencia de aceleraciones inducidas tras estimulación del feto Desaceleraciones • Desaceleraciones variables recurrentesa acompañadas de variabilidad basal mínima o moderada • Desaceleración prolongada que dura >2 minutos, pero <10 minutos • Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad basal moderada • Desaceleraciones variables con otras características como recuperación lenta a la basal “sobre descargas” u “hombros”. Categoría Il: Indeterminada
  • Meconio en el liquido amniótico ENSEÑANZA OBSTÉTRICA ANTIGUA: Expulsión de meconio Asfixia fetal “RELAJACIÓN DEL MUSCULO DEL ESFÍNTER ANAL INDUCIDA POR AIREACIÓN DEFECTUOSA DE LA SANGRE” WILLIAMS, 190 3 SIN EMBARGO: La detección de meconio durante el trabajo de parto dificulta la predicción de sufrimiento fetal – Katz y Bowes, 1992 12-22% de los trabajos de parto se complican por la presencia de meconio, solo algunos se asocian a mortalidad. El meconio plantea un “riesgo obstétrico” bajo, la mortalidad perinatal se atribuyo a una muerte por cada 1000 nacidos vivos. – Nathan, 1994
  • Meconio en el liquido amniótico TEORÍAS PARA EXPLICAR LA EXPULSIÓN FETAL DE MECONIO Expulsión de meconio en respuesta a hipoxia: daño fetal. SÍNDROME DE BRONCO ASPIRACIÓN DE MECONIO Acidemia del feto al nacer Cesárea Maduración normal del tubo digestivo bajo control neural. Aplicación de fórceps en el parto Estimulación vagal por atrapamiento frecuente del cordón umbilical Decremento de las calificaciones APGAR Anomalías de la FHR durante el parto Necesidad de ventilación asistida al nacer
  • Meconio en el liquido amniótico SÍNDROME DE BRONCO ASPIRACIÓN DE MECONIO Acidemia fetal: episodio agudo • Aumento anormal de PCO2 más que acidemia metabólica pura • La hipercapnia estimula la respiración y lleva a la aspiración de meconio La presencia de meconio en liquido amniótico constituye un peligro ambiental fetal mas que un indicador de afección previa. La mitad de los casos del síndrome de bronco aspiración de meconio no tiene acidemia al nacer.
  • Meconio en el liquido amniótico SÍNDROME DE BRONCO ASPIRACIÓN DE MECONIO Hipoxia crónica • 60% de los recién nacidos con diagnostico de síndrome de aspiración de meconio tenia pH >7.20 • No guarda relación con la condición del recién nacido durante el parto. Indicadores de hipoxia crónica • Eritropoyetina fetal • Eritrocitos nucleados
  • Meconio en el liquido amniótico TRATAMIENTO HABITUAL Succión de la orofaringe y la nasofaringe en el momento del nacimiento de la cabeza, pero antes del nacimiento del hombro. Sin embargo el ACOG (2007) sugiere que ya no se practique la succión en el momento del parto porque no previene el síndrome de aspiración de meconio. Recién nacido con depresión • Ausencia de esfuerzo respiratorio • Bajo tono muscular • Frecuencia cardiaca <60 Intubación traqueal y aspiración de meconio por debajo de la glotis
  • Manejo de los patrones de frecuencia cardiaca fetal no alentadores Roberto Amaya Muñoz
  • Interrupción de cualquier fármaco estimulante de contracciones uterinas; exploración vaginal para descartar prolapso del cordón umbilical, dilatación rápida del cuello uterino o descenso de la cabeza fetal Cambio de la posición materna a decúbito lateral izquierdo o derecho, para reducir la compresión de la vena cava y mejorar el flujo uteroplacentario Vigilancia de la presión arterial de la madre para detectar hipotensión, en especial si existe anestesia regional, de detectarse, podría justificarse el tratamiento con efedrina o fenilefrina. Valoración de la mujer para descartar hiperestimulacion uterina mediante la evaluación de la frecuencia y duración de las contracciones. Opciones de atención Corregir cualquier estimulo lesivo al feto.
  • Sulfato de Terbutalina • Inyección subcutánea o intravenosa en dosis de 0.25 mg • Relajación del útero • Medida conservadora Fundamento fisiológico • Reanimación in utero, al inhibir las contracciones uterinas y mejorar la oxigenación Evidencia • Mejora los valores de pH en sangre del cuero cabelludo del feto (Cook, 1994) • Resultados favorables con pequeñas dosis intravenosas de nitroglicerina, 60 a 180 ug (Mercier, 1997) Manejo del estado fetal no alentador • Tocólisis
  • Tratamiento de las desaceleraciones variables prolongadas Profilaxis en mujeres con oligohidramnios, asi como rotura prolongada de membranas Intentos de diluir o eliminar el meconio espeso Manejo del estado fetal no alentador • Inyección amniótica
  • Características de la frecuencia cardiaca fetal y daño cerebral Importancia medicolegal • No hay un tipo característico que se correlacione con daño neurológico – Rosen, 1992 • Daño neurológico ocurria de manera predominante antes del arribo al hospital – Phelam, 1994 Las convulsiones neonatales por encefalopatía hipoxica isquémica se relacionaban con características anormales inespecíficas de la FHR solo cuando estas habían estado presentes durante un promedio de 72 minutos – Williams, 2004. No se observa beneficio alguno sobre el efecto de la monitorización cardiaca fetal para la prevención de la lesión cerebral perinatal – Graham, 2006
  • Características de la frecuencia cardiaca fetal y daño cerebral PRUEBAS EXPERIMENTALES: MYERS, 1972 Asfixia completa Asfixia parcial • Obstrucción total del flujo sanguineo umbilical • Desaceleraciones prolongadas • pH 7.0 a los 8 minutos • Pruebas de daño cerebral a los 10 minutos • Impedir riego sanguíneo aórtico materno • Desaceleraciones tardías • Varias horas sin daño a menos que el pH descendiera por debajo de 7.0
  • Características de la frecuencia cardiaca fetal y daño cerebral PRUEBAS EN SERES HUMANOS Parálisis cerebral espástica • Las anomalías de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto no permitieron distinguir entre niños con parálisis cerebral y testigos normales – Nelson, 1998 Parálisis cerebral • La mayor parte de los casos de parálisis cerebral no guarda relación con los sucesos de trabajo de parto (5%) – Badawi, 1998
  • Características de la frecuencia cardiaca fetal y daño cerebral Daño cerebral perinatal - Low et al, 1989 De 12 a 48 horas • Necrosis neuronal con picnosis o lisis de los nucleos en células eosinofilas encogidas De 48 a 72 horas • Necrosis neuronal mas intensa con respuesta de macrófagos Mas de tres días • Todo lo anterior más respuesta de astrocitos con gliosis y en algunos casos, cavitación
  • Patologías que se asocian a parálisis cerebral Enfermedad materna Parto prematuro Hemorragia placentaria: • placenta previa, desprendimiento prematuro Embarazo múltiple • Diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad vírica Infarto o trombosis placentarios Trastornos y anomalías congénitos Circular de cordón apretada Infección fetal Etiologías neonatales • Citomegalovirus, toxoplasmosis, funisitis, vellitis Restricción del crecimiento fetal Anemia fetal • Hemorragia, isoinmunización anti-D
  • Características de la frecuencia cardiaca fetal y daño cerebral Encefalopatía hipoxica isquémica - ACOG, 2006 Acidemia metabólica en la sangre arterial del cordón umbilical • pH <7 • Déficit de bases >12 mmol/L Puntuaciones de Apgar entre 0 y 3 después de los 5 minutos Secuelas neurológicas • Convulsiones, coma, hipotonía. • Disfunción cardiovascular, gastrointestinal, hematológica, pulmonar, hepática o renal.
  • Beneficios de la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal SUPOSICIONES FALACES: EXPERIENCIA EN EL EXPECTATIVAS DE UN MEJOR RESULTADO PERINATAL Detección oportuna del sufrimiento fetal PARKLAND HOSPITAL ¿Todas las mujeres en trabajo de parto deben estar bajo monitorización electrónica del feto. • 17,410 trabajos de parto Todo el daño fetal ocurre en el hospital Si un lactante nace muerto o dañado, el registro debe haber dado alguna clave No se observaron diferencias significativas en los resultados perinatales Incremento muy pequeño en la tasa de cesáreas por sufrimiento fetal.
  • Recomendaciones actuales Vigilancia Embarazo de bajo riesgo Embarazo de alto riesgo Auscultación intermitente Si Si(a) Monitorización electrónica continua Si Si(b) 30 min 15 min (a,b) Métodos aceptables Intervalos de valoración Primer periodo del trabajo de parto Segundo periodo del trabajo de 15 min 5 min (a,c) parto a.- De preferencia antes, durante y después de una contracción uterina. b.- Incluye la valoración del trazo y el registro por lo menos cada 15 min. c.- El trazo debe valorarse por lo menos cada 5 min.
  • Vigilancia de la actividad uterina durante el parto Roberto Amaya Muñoz
  • Vigilancia de la presión uterina Relación que guardan ciertos tipos de contracción con el resultado del trabajo de parto. Vigilancia interna • Catéter de plástico con sensor de presión Vigilancia externa • Transductor sobre la pared abdominal
  • Vigilancia de la presión uterina
  • Vigilancia de la presión uterina
  • Características de la actividad uterina Caldeyro-Barcia y Poseiro (Montevideo, 1960) – U Montevideo: Intensidad (en mmHG )por número de contracciones en 10 min Primeras 30 semanas de gestación • Actividad uterina estable (<20 mmHg) Primer periodo Después de las 30 semanas • 3-5 contracciones de 2550 mmHg en 10 min • Aumenta actividad previa al trabajo de parto Trabajo de parto • 80 y 120 U Montevideo (3 contracciones de 40 mmHg cada 10 min) Segundo periodo • 5-6 contracciones de 80100 mmHg cada 10 min
  • Origen y propagación de las contracciones Marcapasos • Extremo uterino de las trompas de Falopio (derecho) • Se distribuyen a razón de 2 cm/s • Despolarización de todo el órgano en 12 segundos Contracciones acopladas • Intensidad diversa Trabajo de parto normal • Tres contracciones (> 25 mmHg) en intervalos menores de 4 min.