Your SlideShare is downloading. ×
Ges
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Ges

5,593

Published on

Detalle de la charla realizada el 12-6-07 en la Sala Nº2 a las 12:00 horas.

Detalle de la charla realizada el 12-6-07 en la Sala Nº2 a las 12:00 horas.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
5,593
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
81
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Modificaciones y nuevas coberturas AUGE Bienestar, junio de 2007.
  • 2. Historia 1 Jul 2005 Beneficios entran en vigencia con 25 problemas de salud 28 Ene 2005 Se publica en Diario Oficial el decreto que aprueba las GES . Se incorporan 15 problemas mas 1 Jul 2006 1 Jul 2007 Se incorporan 16 problemas de salud adicionales
  • 3. Garantías Explícitas en Salud (GES)
    • Acceso:
      • Asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas “GES” por parte de FONASA e ISAPRES
    • Oportunidad:
      • Obliga a entregar las prestaciones de salud en un plazo máximo definido por patología.
    • Cobertura Financiera:
      • Garantiza un copago máximo del 20% del arancel de referencia, para la prestación de que se trate.
    • Calidad:
      • Garantiza el otorgamiento de las prestaciones de salud por un prestador (profesional o institución) acreditado.
  • 4. Características de las GES
    • Se aplican tanto para los afiliados del sistema público como privado.
    • Es irrenunciable contar con la cobertura, aun cuando quisiera el afiliado prescindir de ella.
    • El afiliado puede optar por hacer uso de ella o no. En este último caso, tendrá sólo las coberturas de su Plan Complementario.
  • 5. Prestaciones adicionales
    • Nuevo
    • Medicamentos ambulatorios
    • Insumos ambulatorios
    • Atención dental
    • Atención enfermería
    • Atención nutricionista
    • Terapia ocupacional
    • Aumento de cobertura
    • Hospitalización- HMQ
    • Prótesis
    • Psiquiatría- Psicología
    • Kinesiterapia
    • Exámenes
    • Exámenes preventivos
  • 6. Problemas de Salud – JULIO 2005
    • 1.-Insuficiencia Renal Crónica
    • 2.-Cardiopatía congénita
    • 3.-Cáncer Cervico Uterino
    • 4.-Programa de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos
    • 5.-Infarto al Miocardio
    • 6.-Diabetes Mellitus I
    • 7.-Diabetes Mellitus tipo II
    • 8.-Cáncer Mama
    • 9.-Disrrafias
    • 10.-Escoliosis
    • 11.-Cataratas
    • 12.-Prótesis de Caderas
    • 13.-Fisura palatina
    • 14.-Cáncer infantil
      • Leucemia Infantil
      • Tu sólidos y linfomas niños
    • 15.-Esquizofrenia
    • 16.-Cáncer Testículo
    • 17.-Linfomas en personas de 15 años y más
    • 18.-VIH y SIDA
    • 19.-Infec. Respiratorias en < de 5 años
    • 20.-Neumonía comunitaria en > de 65 años
    • 21.-Hipertensión Arterial
    • 22.-Epilepsia no refractaria
    • 23.-Atención dental a niños de 6 años
    • 24.- Prematurez:
      • Prevención parto prematuro
      • Retinopatía del prematuro
      • Hipoacusia
      • Sd displasia broncopulmonar
    • 25.-Trastornos conducción que requieren marcapasos
  • 7.
    • 1.-Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años Sintomáticos
    • 2.-Cáncer Gástrico.
    • 3.-Cáncer de Próstata en personas de 15 o mas años.
    • 4.-Vicios de refracción de personas de 65 o mas años.
    • 5.-Estrabismo en menores de 9 años.
    • 6.-Retinopatía Diabética.
    • 7.-Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático.
    • 8.-Hemofilia.
    • 9.-Depresión en personas de 15 o mas años.
    • 10.-Tratamiento Quirúrgico de la Hiperplasia benigna de la Próstata en personas Sintomáticos.
    • 11.-Ortesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 o mas años
    • 12.-Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 o mas años.
    • 13.-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio.
    • 14.-Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años.
    • 15.-Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.
    Problemas de Salud – JULIO 2006
  • 8.
    • Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de caderas y/o rodillas, leve o moderada.
    • Hemorragia subaracnoídea secundaria o ruptura de aneurismas cerebrales
    • Trat. Quirúrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central en personas de 15 años o mas.
    • Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar
    • Leucemia en personas de 15 años y mas
    • Urgencia Odontológica Ambulatoria
    • Salud Oral Integral del adulto de 60 años
    • Politraumatizado Grave
    • Atención de Urgencia del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado o Grave
    • Trauma Ocular Grave
    • Fibrosis Quística
    • Artritis Reumatoídea
    • Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas menores de 20 años
    • Analgesia del Parto
    • Gran Quemado
    • Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y mas que requieren uso de audífono
    Problemas de Salud – JULIO 2007
  • 9. Condiciones de aplicación
    • Eventos de manejo anual
    • Copagos:
      • No mayor al 20% para todas las patologías AUGE
      • Cobertura Financiera Adicional (catastrófica) que cubre 100% de montos que superen el deducible definido.
    • Deducible:
      • Fonasa D e Isapres equivalente a 29 cotizaciones mensuales por cada evento, con tope de 122 UF ($ 2.257.000)
      • Grupo familiar (grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF ( $ 3.348.500)
  • 10. Deducibles Cotizantes que aportan su 7%, para el cálculo del deducible se promedian las seis ultimas cotizaciones. Cotizantes que tienen pactado planes en UF, para el cálculo del deducible se considerará el monto de UF pactado con tope de 4,2 UF. 3.250.800 2.408.000 1.505.000 602.000 2 2.192.400 1.624.000 1.015.000 406.000 1 77.700 56.000 35.000 14.000 7% RENTA TOPE 800.000 500.000 200.000 RENTA
  • 11. Operativa GES - CAEC Presume Enfermedad Catastrófica GES- CAEC (en red GES-CAEC) Si lo requiere Red AUGE CAEC Problema SALUD GES Diagnóstico NO GES Plan complementario Libre Elección Solicita AUGE
  • 12. Beneficiarios Universalidad Red Cerrada de Prestadores Administración de beneficios de farmacia e insumos Legislador Minsal Fiscalizador SISP Asegurador del beneficio Institucionalización GES / ROLES
  • 13. GES Julio 2005 - Febrero 2007 18% 9% Fuente: elaboración propia área Prestaciones Médicas Colmena N = 15.383 25% 15% 15% 14% 10% 3%
  • 14. Comportamiento GES Julio 2005- Marzo 2007 Fuente: elaboración propia área Prestaciones Médicas Colmena
  • 15. GES 2007/ Decreto 44 del 28 de Febrero de 2007
  • 16. GES 2007/ Decreto 44 del 28 de Febrero de 2007
    • Problemas de Salud Nuevos
    • No cubiertos históricamente
    • con alto costo incremental y alta estimación de demanda.
    • Consumo Perjudicial y Dependencia de Alcohol y Drogas en Menores de 20 años.
    • Salud Oral Integral en pacientes de 60 años
    • Urgencias Odontológicas
  • 17. Comparación de Precios Isapres Abiertas Precios por 3 años 0, 0 % 0,044 0,044 Isapre Consalud 30,00% 0,065 0,050 Masvida Ltda. 38,80% 0,068 0,049 Fusat 70,70% 0,070 0,041 Ferrosalud 114,30% 0,150 0,070 Colmena Golden Cross 120,50% 0,097 0,044 Normédica 128,60% 0,160 0,070 Vida Tres 166,70% 0,120 0,045 Isapre Banmédica 214,30% 0,110 0,035 ING Salud % Mensual Mensual   2006 v/s 2007 Decreto Supremo Nº 44 Decreto Supremo Nº 228   Variación Precio por Beneficiario Precio por Beneficiario Isapres Abiertas
  • 18.
    • Existe un equipo de salud multiprofesional conformado por Médicos, Enfermeras Universitarias y Químicos Farmacéuticos, evaluando de manera permanente la mejor atención de salud para los afiliados.
    • Revisión anual de las redes de atención GES y GES-CAEC, vademecum y arancel de prestaciones GES para garantizar excelencia.
    • Se ha creado un sitio específico en la página web de Colmena, para que los afiliados puedan hacer un pre-ingreso de solicitud de patologías GES. Colmena dará respuesta antes de 48 hrs. hábiles.
    • Este sitio además permite tener una hoja de vida GES para conocer el estado del caso, gastos efectuados, deducibles.
    IMPLEMENTACION GENERAL GES
  • 19.
    • Se creó el año 2000 el Departamento de Administración en Salud para manejar casos catastróficos, con profesionales Enfermeras Universitarias altamente capacitadas. El año 2005 se incorpora la gestión de beneficios de casos GES y GES – CAEC.
    • En el Departamento de Administración, se otorga atención personalizada y orientación en problemas de salud graves como son: oncológicos, VIH/SIDA, AVE, entre otros. Incluyendo visitas a las grandes Clínicas.
    • Se cuenta con un sistema de turnos, en días no hábiles, de 9:00 a 19:00 horas a cargo de Enfermeras Universitarias para administrar los casos Ges de Urgencia Vital en su traslado a las redes respectivas.
    • Seguimiento telefónico a los pacientes
    IMPLEMENTACION DE ALTA COMPLEJIDAD - GES
  • 20. Redes clínicas de excelencia en los ámbitos médico, quirúrgico, dental y de salud mental. UC San Carlos de Apoquindo Caderas Clínica Tabancura   Clínica Las Condes Escoliosis Puerta del Sol Pasteur   Fundación Los Andes Cataratas Centro de Salud Mental Golden Cross     Red Gesam Depresión   IRAM   Hospital Clínico UC   Clínica Santa María   Clínica Alemana Radioterapia Oncomed - Clínica Indisa Oncología UC San Carlos de Apoquindo AVE Hospital Clínico UC Cardiovascular
  • 21. Período Ventana (carteras abiertas)
    • El cambio en el precio de la “Prima Auge” afecta el contrato entre Afiliados e Isapres, por lo que la ley otorga a los usuarios un plazo de 60 días para optar por desahuciar el contrato y cambiarse a otra entidad -Isapre o Fonasa-, o bien continuar en la entidad actual.
    • El plazo rige a contar del 1 de Julio - fecha en que entra en vigencia el nuevo decreto Auge con 56 patologías -, y finaliza el 31 de Agosto .
  • 22. Derecho de los Afiliados
      • Haga sus trámites con tranquilidad, seriedad y bien asesorado tiene 60 días para hacerlo.
      • Cotice y compare el precio de la prima Auge y conozca la Red de Prestadores GES que le ofrecen como los otros beneficios que se le ofrecen.
      • Nunca firme la Declaración de Salud en blanco, llénela con información veraz y espere a que la Isapre lo acepte con sus enfermedades pre-existentes. No olvide que antes de firmar el contrato, debe informarse de las eventuales restricciones de cobertura que le aplicará la nueva Isapre .
    Principales recomendaciones para los afiliados que deseen cambiarse:
  • 23.
    • Beneficios Adicionales Isapre Colmena
    • Bono Costo Cero
    • Centros de Atención Dental
    • Centro Psiquiátrico
    • Centros de Kinesiología
    • Red CAEC y AUGE de excelencia
    • Sucursales de Colmena a lo largo de todo el país
    • Atención Personalizada
    • Planes de menor precio que los planes individuales
    • Planes con menores variaciones en sus precios
  • 24. Una Alianza pensando en Usted y su Familia http :// www.colmena.cl Email : María Cristina Vianco

×