2. PULMONES:
Los pulmones son los órganos en los cuales
la sangre recibe oxígeno desde el aire y a
su vez la sangre se desprende de dióxido
de carbono el cual pasa al aire. Este
intercambio, se produce mediante la
difusión del oxígeno y el dióxido de
carbono entre la sangre y los alvéolos que
forman los pulmones.
3. PATOLOGIAS QUIRURGICAS:
• Cáncer Broncopulmonar: se clasifican según el
tipo histológico que identifica el examen
microscópico de material de biopsia.
• Carcinoma de Células Escamosas.
• Carcinoma de Células Pequeñas.
• Adenocarcinomas.
• Carcinomas de Células Gigantes.
Derrame Pleural: hidrotórax,hemotórax
quilotórax y empiema
• Embolismo Pulmonar.
• Neumotórax.
7. SINTOMAS:
• Tos persistente, productiva en aumento, con
expulsión de esputo sanguinolento.
• Aparición disnea, o aumento e la misma en
pacientes con broncopatías.
• Anorexia.
• Perdida de peso.
• Ronquera o disfonía.
8. DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO:
• Placa Torácica posteroanterior, estándar con vista lateral
acompañante.
• Tomografía Axial Computada.
• Resonancias Magnéticas.
• Broncoscopía con raspado bronquial o con biopsia.
• Biopsia.
• Citología del Esputo.
• Prueba de Función pulmonar y gases arteriales.
• Toracocentesis con examen citológico, bioquímico y
bacteriológico.
• Gasometría arterial.
• Prueba de Coagulación.
• Gammagrafía pulmonar.
• Arteriografía pulmonar.
12. Se prepara la piel y se ubican los campos para una
toracotomía posterolateral.
– Se examina el pulmón y el mediastino para descartar
enfermedades.
– Se separa el lóbulo y se incide la cubierta pleural sobre
el hilio.
– Se disecan a nivel hiliar la arteria y la vena pulmonar.
– Los vasos y el bronquio pueden ser rodeados con una
lazada vascular para tracción.
– Los vasos individuales se ligan con suturas de seda 2-0.
– Se ocluye el bronquio con un clamp.
13. • Se aspira mientras el bronquio esta abierto para
evitar el drenaje de sangre o líquidos en el pulmón
contralateral.
• Se utilizan puntos separados de seda 3-0, sutura
sintética 4-0 reabsorbible o una engrapadora, para
ocluir el bronquio proximal y se secciona con bisturí.
• Ocluido los vasos y el bronquio se reseca el lóbulo.
• Se cubre el muñon bronquial con pleura, utilizando
puntos separados de polietileno 3-0.
• Se irriga la herida y se insufla el pulmón en busca de
posibles pérdidas.
• Se coloca un tubo de drenaje y se cierra la herida por
planos.
14. LOBECTOMIA COMBINADA:
TECNICA QUIRURGICA:
– Posición Quirúrgica: decúbito lateral izquierda.
– Incisión: toracotomía posterolateral derecha.
– Expuesta la cavidad se toma el pulmón, se tracciona
y se corta la pleura visceral.
– Abierta la cisura se secciona el tejido que une a los
lóbulos del pulmón derecho.
– Se liga la arteria del segmento superior del lóbulo
inferior con lino 40 o 50.
– Se ligan y dividen las arterias de los segmentos de los
lóbulos inferior y medio.
– Se separa hacia arriba el pulmón derecho y se incide
la hoja anterior del ligamento pulmonar inferior.
15. Se identifican las venas pulmonares y se ligan.
• Se secciona la hoja posterior, queda expuesta la vena
pulmonar inferior y se liga.
• Se inciden las venas tributarias y basales.
• Se abre la cisura oblicua, se toma el bronquio del lóbulo medio
y se hace el despegamiento de los lóbulos medio y superior.
• Se cortan las ramas internas y externas del bronquio del lóbulo
medio y se obliteran con sutura continua.
• De igual manera se seccionan y cierran las ramas superiores y
basales del bronquio el lóbulo inferior para terminar la
extirpación.
• Se hace la prueba aerostática.
• Se colocan tubos de drenajes exteriorizados por contra
abertura y se conecta a frascos bitubulados bajo agua.
• Y luego se realiza el cierre de la toracotomía.
16. APERTURA Y CIERRE DE LA TORACOTOMÍA:
APERTURA:
– Se realiza una incisión siguiendo la curvatura de la costilla.
– Los planos subcutáneos se seccionan con bisturí frio o
electro bisturí.
– Los vasos se coagulan, se pinzan o se ligan con seda.
– Se introduce un separador por debajo de los músculos del
hombro y se separa la escápula.
– Se realiza una incisión intercostal.
– Se secciona la costilla libre de sus inserciones, con una
cizalla, se reseca la costilla entera.
– Se amplia la incisión con separador autoestático para
evitar daños tisulares.
17. CIERRE:
– Se colocan puntos pericostales reabsorbibles 2 o 1 alrededor
de dos costillas y se reparan los cabos.
– Se usa un aproximador costal para juntar las costillas.
– Se utiliza una sutura continua con materia absorbible 0 para
aproximar el periostio entre dos costillas.
– Se cierran los músculos con sutura continua irreabsorbible 0, o
con puntos separados.
– El tejido celular subcutáneo se cierra con puntos
irreabsorbibles 3-0 sintético.
– La piel se cierra con grapas o con material preferido por el
cirujano.
– Se conectan los tubos torácicos a un sistema de drenaje con
sellado bajo agua y se cubre la herida con apósitos absorbente
y con tela adhesiva.
18. FISIOPATOLOGIA:
Alteración de la Función Pulmonar:
• Volumen Pulmonar: se reduce la
capacidad pulmonar total y la
capacidad vital.
• Patron Ventilatorio: se pierde la
hiperinflación periódica, se cierran las
unidades pulmonares que producen
atelectasias.
• Intercambio de Gases: disminución de
PaO2 y aumento leve de la PaCO2.
• Mecanismos de Defensa Pulmonares:
reflejo d la tos.
19.
20. COMPLICACIONES QUIRURGICAS:
Atelectasia: Comienza con un cierre de unidades
pulmonares, que producen microatelectasia, una
forma sublobulillar difusa no visible ante placas
radiográficas, y macroatelectasia que es el colapso de
un segmento, lóbulo o la totalidad del pulmón.
Hemotorax: Acumulacion de sangre en la cavidad
pleural.
Neumonía Nosocomial: Por agentes oportunistas
intrahospitalarios.
Fístula Bronquial: Puede dar lugar a un empiema.
Falla Cardiorespiratoria: Es la interrupción repentina
y simultanea de la respiración y el funcionamiento del
corazón, debido a la relación entre ambos.
22. FISIOPATOLOGIAS:
Es la localización de la larva del parásito
Eckinococcus Glanulosus, alojada en el
Pulmón.
– Según su patología puede ser Primaria o
Secundaria; la primaria consiste en n quiste
único; la secundaria es consecuencia de la
ruptura de un quiste primario pulmonar o
extra pulmonar.
Cabe informar que Los quistes suelen ser
múltiples o bilaterales.
23. Radiografía de tórax PA y L, de
paciente de 6 años 3 meses, que
muestra imagen de quiste
hidatídico localizado en el lóbulo
inferior del pulmón izquierdo.
24. DIAGÓSTICO PREOPERATORIO:
El diagnóstico se realiza de forma incidental, ya que los
síntomas son inespecíficos (dolor, malestar, etc.).
– Ecografía: método que con mayor frecuencia
descubre las lesiones quísticas.
– Tomografía Computarizada: determina la cantidad de
quistes que se encuentran en el órgano y su
topografía.
– Resonancia Magnética: diagnostico que se
implemente frente a complicaciones como infecciones
y el compromiso del sistema nervioso.
– Radiografía de Tórax: determina rupturas o lesiones
en la vía aérea.
– Punción de los Quistes: se utiliza con fines de
diagnóstico serológico, ya que determina si hay algún
proceso infeccioso luego de haber realizado la
25. COMPLICACIONES MAS COMUNES:
La complicación mas común que se puede llegar
a producir, seria la ruptura del quiste y que se
llegue a una infección bastante seria, la cual
necesitaría cirugía de urgencia.
PATOLOGIAS QUIRURGICAS:
• EMPIEMA: presencia de pus en el espacio
pleural, líquido semifibrinoso con gérmenes,
producido por ruptura de quiste.
26. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO:
Los quistes de gran volumen deben ser tratados
con cirugía convencional, al igual que los quistes
con rupturas, en los que la intervención quirúrgica
debe ser urgente, como antes destacamos.
No hay que pasar por alto que pre y post
intervención quirúrgica se realiza al paciente
tratamiento medicamentoso.
27. Técnica Quirúrgica:
– Posición del Paciente: decúbito lateral
– Incisión: toracotomía posterolateral o
toracotomía axilar vertical o esternotomía
mediana en quistes bilaterales.
– Tratamientos: quirúrgicos o
medicamentosos.
– Cierre de la Cavidad: Sutura de material
absorbible multifilamento calibre 2-0.
29. Consiste en la extirpación del pulmón, indicada
en casos de tumores que afecten el hilio y en
enfermedades inflamatorias en las que ocurrió
destrucción total del pulmón.
Existen dos tipos de resecciones:
Neumonectomía izquierda
Neumonectomía derecha.
30.
31. SÍNTOMAS
Los principales síntomas de una afección pulmonar
son:
Disnea.
Dolor torácico.
Tos.
Fiebre.
Ronquera.
Derrame pleural.
Parálisis del nervio frénico.
Pérdida de peso.
32. RESECCION PULMONAR
En el pulmón se pueden asentar tumores malignos primarios, siendo el
bronquio el sitio de aparición más común( cáncer broncopulmonar o
cáncer broncogénito), también tumores secundarios( metástasis).
Los cuatro tipos fundamentales de cáncer broncogénito son:
Carcinoma epidermoide: se desarrolla en algún bronquio de gran
diámetro en la parte central del pulmón.( 50-70% del total)
Carcinoma de células pequeñas: (carcinoma en grano de avena)
15-20% del total. Siendo el más frecuente entre los menores de 40 años,
tiene un crecimiento rápido y produce metástasis precozmente.
Adenocarcinoma: Representa del 15 al 20% del total, se desarrolla en la
zona periférica asentándose en broncos pequeños y muchas veces en
lesiones pulmonares previas. Se disemina con facilidad a pleura y otros
órganos más alejados.
Carcinoma de células gigantes: Representa el 10-15% del total,
localización variable, metástasis tardía, con frecuencia se disemina tanto
como órganos torácicos como extra torácicos.
33. DIAGNOSTICO PRE
OPERATORIO
Se requieren :
Examen físicos precisos incluyendo la
anamnesis ( verificar ganglios linfáticos
cervicales o supraclaviculares) Estos detectan
metástasis ganglionares extratoráxicos.
Radiografías
Tomografía computada
Examen bacteriológico y citológico.
Examen endoscópico.
Broncoscopía.
Biopsia transtorácica percutánea.
34. Anestesia, posición y materiales
En estas cirugías se realiza la anestesia con el paciente en Decúbito
dorsal, para someterlo a intubación oro traqueal de doble luz.
Materiales:
Caja de tórax:
2Pasahilos Finocchietto
2 pinzas portahisopos
4 Portaagujas Mayo
1 pote para antiseptico
Pinzas Backhaus 1 Clamp Glover
1 Aproximador de Baley 1Clamp Satinsky
Valvas maleablesc 1 Cizalla doble articuladas de
2 Tijeras de Metzembaum Liston
1 Tijera de Mayo 1 Legra Farabeuf curva
6 Pinzas Kocher 1 Legra Semb
8 Crile 2 Legras Doyen
8 Bertolas
Escoplo para esternon
2 Foerster
Lebsche
4 Allis
1 Martillo
4 Duval
– 1 Gregoire 2 Mango de bisturi nº 4 y 7
35.
36. Materiales Específicos
Electrocauterio
Aspiración con cánula
Hoja de bisturí Nº 24
Bol grande con solución fisiológica
Jeringa de Bonneau
Lino 40, 50
Sutura mecánica lineal de 30 mm para tejido grueso (Cierre bronquial)
Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 1 con aguja redonda
1/2 circulo de 40 mm (Puntos Percostales)
Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 0 con aguja redonda
1/2 circulo de 35 mm (Cierre muscular)
Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 2/0, 3/0 con aguja
redonda 1/2 circulo de 35 mm (Cierre celular)
Nailon monofilamento 2/0, 3/0 con aguja recta lanceolada (Síntesis
cutáneo)
Aguja recta lanceolada
Aguja triangular medio circulo de 35 mm de diámetro
37. Incisiones y Cierres de Heridas
Se realiza una incisión posterolateral donde se
inicia la incisión en la línea axilar anterior justo
abajo del pezón el varón, y de la posición
correspondiente en la mujer , se prolonga
hacia atrás hasta la punta de la escápula y
para arriba a la mitad entre el borde vertebral
de la escápula y las apófisis espinosa
vertebrales.
• Al inmovilizar el pulmón, se libera el hilio en
todas sus caras. Se ligan y se seccionan la
arteria y las venas pulmonares con lino 40 , se
clampea el bronquio seccionándolo con
Satinsky y cerrándolo con suturas o grapas ,se
descarta la presencia de fistulas aéreas
bronquiales vertiendo suero salino . El uso de
tubos de drenaje queda a discreción del
cirujano.
38. En el caso de que el cirujano requiera de un drenaje,
se utiliza un tubo de drenaje K 227 que se exterioriza por
contrabertura y se fija a la piel con puntos de lino 40 con
aguja recta lanceolada y se conecta a un frasco bitubulado
bajo agua.
Cierre de la Toracotomía: se colocan 4 o 5puntos
denominados percostales de sutura sintética absorbible
multifilamento calibre1 con aguja redonda ½ círculo de 40
mm montados en portaagujas .
Los músculos se cierran con material sintético
absorbible multifilamento 0.
El celular con sutura contínua de material sintético
absorbible multifilamento 2-0 y 3-0.
Piel se cierra con puntos interrumpidos o una sutura
continuade nailon monofilamento2-0 o3-0.
Curación plana de la herida.
39. COMPLICACIONES MÁS COMUNES
El desplazamiento continuo del tórax provoca dolor
posoperatorio.
Las respiraciones suelen ser poco profundas, por lo que
impide eliminar adecuadamente las secreciones que se
acumulan por los anestésicos inhalados y la sedación.
Neumonía y/o atelectasia (obstrucción de los bronquios
debido a secreciones retenidas).
Neumotórax por fístulas aéreas.
Hemotórax por hemorragias y derrames pleurales.
Otra complicación mayor es el cortocircuito
arteriovenoso pulmonar.
SDRA( Síndrome de distrés respiratorio del adulto)
insuficiencia pulmonar progresivo pulmón de choque.
40. El sacrificio de un pulmón confía al otro la
totalidad de la función respiratoria y
circulatoria , como posible
complicaciones también cabe citar , la
insuficiencia respiratoria , la arritmia
cardiaca y la predisposición las
infecciones debido a las presencia de
espacio muerto.
43. Es el cuadro agudo por una causa externa y
súbita que afecta a la caja torácica, su
contenido o ambos.
Pueden producirse por impacto mecánico sobre
la región del tórax. Son consecuencias de
accidentes y sus formas mas graves suelen
darse en los pacientes politraumatizados.
44. Traumatismo cerrado o romos:
Suelen deberse a caídas, golpes,
tos importante, explosión o
lesiones por deceleración. El
paciente suele presentar escasos
signos de lesión torácica, puede
sufrir repercusiones en la mecánica
ventilatoria o tener hemorragias
internas. Puede presentar fracturas
costales pero, se mantiene íntegra
la pared torácica.
45. La fractura costal es la lesión más frecuente de la
pared torácica, afectando la cuarta a octava
costilla. Puede aliviarse el dolor mediante un
bloqueo del nervio intercostal.
No necesita tratamiento quirúrgico salvo que los
bordes afilados lesiones la pleura o el pulmón. En
este caso se produce lo que se denomina “tórax
oscilante”.
46. Traumatismo abierto o penetrante:
Suelen deberse a proyectiles de baja o alta
velocidad, como balas o heridas por arma blanca. Se
comunica la cavidad torácica con el exterior.
47. Es importante la visualización anatómica
del trayecto del proyectil. En caso de ser una
herida con arma blanca, no debe extraerse.
Las heridas torácicas abiertas deben
convertirse en cerradas. El aire que penetra en
la herida abierta acumula presión atmosférica,
produciendo un neumotórax seguido de
bamboleo mediastínico.
48. Los traumatismos torácicos abiertos pueden
traer complicaciones tales como:
Hemorragias internas y externas
Lesiones pleurales
Neumotórax
Hemotórax
Lesiones broncopulmonares
Enfisema mediastínico
Lesiones cardiacas, pericárdiacas y de los grandes
vasos
Lesiones diafragmáticas
49.
50. Se trata de la siguiente forma:
Se logra la estabilización interna
controlando la ventilación mecánica,
por medio de un tubo endotraqueal y
aspirando frecuentemente.
La estabilización quirúrgica de la pared
torácica se logra introduciendo agujas o
juntando los fragmentos mediante
alambres.
En caso de rotura de órganos se
realizará una toracotomía de urgencia.
51. Materiales e instrumental
Para Toracocentesis
1 Campo de procedimiento
1 Pote para antiséptico
1 Pote para anestesia
Lidocaina al 1 % sin Epi
1 Jeringa de 10 ml
1 Jeringa de 50 ml
1 Aguja 21/5 (mosquito)
1 Aguja 50/8
1 Aguja de punción con mandril calibre 14 o 16G
1 Brocal
1 Guía de suero
3 Tubos de ensayos.
52. Tratamiento quirúrgico
– Toracocentesis:
Se utiliza para evacuar el espacio pleural y como tratamiento inicial
del neumotórax hipertensivo.
Mediante la radiografia de tórax recientes, se ubica el lugar indicado.
El paciente permanece semisentado (Posición de Jockey) a horcajadas
sobre una silla con los brazos apoyados sobre el respaldo y la cabeza sobre
sus brazos.
Campos de procedimientos
Infiltración con lidocaina al 1% sin epinefrina.
Atravesando la pleura parietal, se aspira el liquido pleural con una
jeringa limpia y se coloca en tubos de ensayo estériles para estudios.
Se introduce una aguja de punción evacuación, calibre 14 o 16G, con
su mandril. Se quita el mandril, se adapta una guía de suero al pabellón de
la aguja y en el otro extremo una jeringa, se aspira en forma permanente.
Cuando aparece liquido en la guía se coloca ésta en el brocal y se retira la
jeringa.
Se moviliza la aguja en distintas direcciones para una evacuación total.
Se retira la aguja y se efectúa una curación plana compresiva con tela
adhesiva.
53. Materiales e instrumental
Para Punción pleural
1 Pote para antiséptico
1 Pote para anestesia
Lidocaina al 1 % sin Epi
1 Jeringa de 10 ml
1 Aguja 21/5 (mosquito)
1 Aguja 50/8
1 Trocar
1 Tubuladura de PVC, tipo K227 o K225
1 frasco sifon (Buleau)
1 Motor de aspiración continua
55. Procedimientos quirúrgicos mayores
Toracotomia ampliada: tipos de abordaje:
Toracotomía Posterolateral
Toracotomía Anterolateral
Toracotomía axilar vertical ampliada
Esternotomía mediana
56. A. El aire entra en el pecho a través
de la abertura en la pared torácica
durante la inspiración (a). El
pulmón se colapsa en el lado
afectado (b), el aire pasa de los
bronquios afectados. El aire entra
en el bronquio del pulmón
colapsado (c), y pasa al pulmón
intacto. El mediastino se corre
hacia el lado opuesto de la herida
(d), y se produce hemotórax (e).
B. Durante la expiración, el aire
escapa a través de la otórax (e).
