Síncope Dr. Lorenzo Fácila Rubio  CARDIOLOGÍA Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón
Reacción del médico ante el síncope
Concepto <ul><li>Pérdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no de pródromos </li></ul><ul><li>Con recuperac...
Primer paso: categorizar el  “ mareo ” <ul><li>Paciente con  Vértigo : (25%) </li></ul><ul><li>Paciente con  sintomas ines...
Definiciones <ul><li>Mareo:  Término impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia.  </li></ul><ul><ul><li>Afecta...
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>Solo llegaremos al diagnóstico seguro de la etiología sincopal si en el paciente, que está ...
Síncope de mal pronóstico   (13%)  <ul><li>Cardiopulmonar </li></ul><ul><li>Taquiarritmias ventriculares  6 %  (2 a 18) </...
Sincope de buen pronóstico   (49 %)[8 - 77]   <ul><li>Mediado neuronalmente  </li></ul><ul><li>Neurocardiogénico </li></ul...
Tipos <ul><li>Neuromediados </li></ul><ul><ul><li>Vasovagal </li></ul></ul><ul><ul><li>Situacional </li></ul></ul><ul><ul>...
Vasovagal <ul><li>Síncope que: </li></ul><ul><ul><li>ocurre en situaciones favorecedoras (ortostatismo prolongado, aglomer...
Vasovagal: Diagnóstico <ul><ul><li>Pacientes con síncope de causa desconocida, sin cardiopatía estructural y ECG basal nor...
Síncope
Situacional <ul><li>Cuando se asocian a determinadas situaciones, aunque el hecho de que el síncope se asocie a alguna de ...
Ortostático <ul><li>Síncope que aparece al adoptar la posición erecta, cuando se documenta hipotensión ortostática asociad...
HSC <ul><li>Síncope desencadenado por alguna maniobra que puede causar estimulación del seno carotídeo (afeitado, corbata,...
Cardiacos no arritmicos <ul><li>Por isquémia miocárdica </li></ul><ul><li>Obstructivo </li></ul><ul><li>HTP </li></ul><ul>...
Arritmicos <ul><li>BAV completo </li></ul><ul><li>BAV 2º grado </li></ul><ul><li>Bloqueo trifascicular </li></ul><ul><li>M...
 
Alteraciones psiquiátricas <ul><li>Son hasta el 5-10% de todos los síncopes </li></ul><ul><li>Mas frecuente en jóvenes y e...
Síncope
VALORACIÓN INICIAL   <ul><ul><li>Establecer si el paciente ha sufrido un verdadero síncope ,  diferenciandolo de otros pro...
Anamnesis  <ul><li>Se prestará especial atención al contexto en que ocurrió el síncope, factores desencadenantes, fármacos...
D.Dif entre sincope/epilepsia Epilepsia Síncope Datos durante la pérdida de  consciencia Contracciones tónico-clónicas pro...
<ul><li>Exploración física:  </li></ul><ul><li>Auscultación cardiopulmonar (soplos, hiperreactividad bronquial, hipoventil...
Electrocardiograma  <ul><li>  </li></ul><ul><li>Hay que realizarlo en todos los pacientes . Anormal en el 20-30% de ellos....
Estudio de la hipotensión ortostática (ortostatismo activo)  <ul><li>El paciente estará previamente (durante 10 minutos) e...
Holter <ul><li>El valor diagnóstico positivo (síncope y arritmia en la monitorización) o negativo (síncope sin arritmias )...
Criterios de Positividad <ul><li>Se considerará diagnóstica cuando haya coincidencia entre un episodios sincopal y una bra...
 
Colocación de electrodos 25/01/11
 
 
 
 
Masaje del seno carotídeo  <ul><li>Se realizará en pacientes mayores de 40 años sin cardiopatía, con ECG normal. </li></ul...
Prueba en tabla basculante  <ul><li>El paciente estará en decúbito 5 minutos antes de la prueba sin canulación endovenosa....
Indicaciones  de TTB <ul><li>Si tras la evaluación clínica y pruebas iniciales no se ha llegado a un diagnóstico etiológic...
 
 
 
Criterios de positividad de la TB (VASIS) <ul><li>Tipo 1.Mixto </li></ul><ul><ul><li>Disminución de la frecuencia cardiaca...
 
 
 
 
 
 
Estudio electrofisiológico  <ul><li>Se realizará a los pacientes con trastorno de la conducción intraventricular (bloqueo ...
Monitor de ECG implantable  <ul><li>Pacientes con cardiopatía (especialmente con depresión de la fracción de eyección) o c...
Implantación del REVEAL
Criterios de Ingreso <ul><li>Sospecha  fundada de  obstrucción severa al tracto de salida del ventrículo izquierdo .  </li...
Predictores de etiología cardiaca Del Rosso A. Heart 2008
Predictores de etiología cardiaca Del Rosso A. Heart 2008
Tratamiento SÍNCOPE NEUROMEDIADO E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA  <ul><li>Medidas generales  </li></ul><ul><ul><li>Se recomendar...
<ul><li>Fármacos: Se reserva para aquellos pacientes con crisis muy recidivantes o que se acompañen de traumatismos o prof...
<ul><li>Marcapasos  </li></ul><ul><li>En pacientes con síncopes vasovagales severos, recidivantes, en los que hayan fracas...
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Manejo del sincope

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Pérdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no de pródromos, con recuperación espontánea en un breve intervalo de tiempo y que es secundaria a hipoperfusión cerebral.
La siguiente presentacion trata del manejo de esta entidad tan compleja, y de las técnicas que tenemos a nuestra disposición para su diagnóstico

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Manejo del sincope

  1. 1. Síncope Dr. Lorenzo Fácila Rubio CARDIOLOGÍA Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón
  2. 2. Reacción del médico ante el síncope
  3. 3. Concepto <ul><li>Pérdida de conciencia completa y transitoria, precedida o no de pródromos </li></ul><ul><li>Con recuperación espontánea en un breve intervalo de tiempo. </li></ul><ul><li>Secundaria a hipoperfusión cerebral. </li></ul>
  4. 4. Primer paso: categorizar el “ mareo ” <ul><li>Paciente con Vértigo : (25%) </li></ul><ul><li>Paciente con sintomas inespecíficos (+ frec) </li></ul><ul><li>Paciente con desequilibrio </li></ul><ul><li>Paciente con síncope o presíncope (- frec) </li></ul>
  5. 5. Definiciones <ul><li>Mareo: Término impreciso. Desequilibrio, inestabilidad, desvanecencia. </li></ul><ul><ul><li>Afectación de los sistemas que dan información sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Daño: sist. Propioceptivo, visual y/o vestibular </li></ul></ul></ul><ul><li>Vértigo: Alucinación de movimiento rotatorio. El paciente gira alrededor de las cosas, o el medio gira a su alrededor. </li></ul><ul><ul><li>Daño: sistema vestibular </li></ul></ul>
  6. 6. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>Solo llegaremos al diagnóstico seguro de la etiología sincopal si en el paciente, que está adecuadamente monitorizado, hay un hallazgo diagnóstico en el curso de un síncope espontáneo. </li></ul><ul><li>Esta situación es excepcional; siendo en la mayoría de las veces, el diagnóstico etiológico del síncope a través de datos indirectos. </li></ul>
  7. 7. Síncope de mal pronóstico (13%) <ul><li>Cardiopulmonar </li></ul><ul><li>Taquiarritmias ventriculares 6 % (2 a 18) </li></ul><ul><li>Bradiarritmia 4 % (3 a 9) </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiaca orgánica 2 a 4 % </li></ul><ul><li>Cardiopatía isquemica 1 a 5 % </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar 0 a 2 % </li></ul><ul><li>Sistema nervioso central </li></ul><ul><li>Enfermedad cerebro vascular 1 a 5 % </li></ul><ul><li>Convulsiones 0 a 29 % </li></ul>
  8. 8. Sincope de buen pronóstico (49 %)[8 - 77] <ul><li>Mediado neuronalmente </li></ul><ul><li>Neurocardiogénico </li></ul><ul><li>Vasovagal (clásico o no) 37 % (1 a 59) </li></ul><ul><li>Situacional 5 % (1 a 8) </li></ul><ul><li>Sincope del seno carotideo 0 a 3 % </li></ul><ul><li>Inducido por drogas 5 % (2 a 9) </li></ul><ul><li>Hipotensión otostatica 8 % (4 a 12) </li></ul><ul><li>Sistema nervioso central </li></ul><ul><li>Migraña u otros 0 a 2 % </li></ul><ul><li>Metabólico 0 a 3 % </li></ul><ul><li>Psicogénico Aprox. 5 % </li></ul><ul><li>Causas inexplicadas 42 % (38 a 47) </li></ul><ul><li>Factores para considerar en los mayores de 60 años </li></ul><ul><li>Multifactoriales </li></ul><ul><li>Polifarmacia </li></ul><ul><li>Hipotensión proprandial </li></ul><ul><li>Descartar cardiopatía (ecocardiograma, pruebas cardiológicas) </li></ul>
  9. 9. Tipos <ul><li>Neuromediados </li></ul><ul><ul><li>Vasovagal </li></ul></ul><ul><ul><li>Situacional </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortostatico </li></ul></ul><ul><ul><li>HSC </li></ul></ul><ul><li>Cardiacos </li></ul><ul><ul><li>Arritmicos </li></ul></ul><ul><ul><li>No arritmicos </li></ul></ul>
  10. 10. Vasovagal <ul><li>Síncope que: </li></ul><ul><ul><li>ocurre en situaciones favorecedoras (ortostatismo prolongado, aglomeraciones, calor ambiental, etc). </li></ul></ul><ul><ul><li>Y puede estar desdencadenado por una causa precipitante (dolor, miedo, agresión o instrumentación, etc) o </li></ul></ul><ul><li>En un paciente con ECG normal y sin cardiopatía de base, habitualmente precedido de pródromos. </li></ul>
  11. 11. Vasovagal: Diagnóstico <ul><ul><li>Pacientes con síncope de causa desconocida, sin cardiopatía estructural y ECG basal normal, en los que haya una respuesta positiva a la prueba en tabla basculante. </li></ul></ul><ul><ul><li>En pacientes con cardiopatía de base o alteraciones de conducción en el ECG basal, sólo se establecerá el diagnóstico de síncope vasovagal cuando se consideren excluídas causas cardiogénicas de síncope.  </li></ul></ul>
  12. 12. Síncope
  13. 13. Situacional <ul><li>Cuando se asocian a determinadas situaciones, aunque el hecho de que el síncope se asocie a alguna de las circunstancias que se describen no excluye otras causas. </li></ul><ul><ul><li>Síncope tusígeno . Cuando se presenta inmediatamente después de un acceso importante de tos, sin ninguna otra causa aparente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope miccional . Cuando se presenta inmediatamente antes, durante o inmediatamente después de la micción sin ninguna otra causa aparente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope defecacional . Cuando se presenta durante o inmediatamente después de la defecación, sin ninguna otra causa aparente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope deglutorio . Cuando el síncope es desencadenado por la deglución, sin ninguna otra causa aparente. </li></ul></ul>
  14. 14. Ortostático <ul><li>Síncope que aparece al adoptar la posición erecta, cuando se documenta hipotensión ortostática asociada a síncope o presíncope. </li></ul><ul><ul><li>En el diagnóstico deben definirse las posibles causas ( farmacológicas , hipovolemia, hemorragia, etc), los casos de alteración autonómica primaria deben de ser tratados por neurología . </li></ul></ul><ul><ul><li>Los síntomas asociados con la hipotensión ortostática que preceden al sincope ( incluso pueden no desembocar en él ) son mareos, sensación de cabeza liviana, visión borrosa y debilidad, por lo general mas intensos por la mañana. </li></ul></ul><ul><ul><li>Las causas mas comunes son depleción del volumen y efectos adversos de fármacos, sobre todo en los ancianos. </li></ul></ul>
  15. 15. HSC <ul><li>Síncope desencadenado por alguna maniobra que puede causar estimulación del seno carotídeo (afeitado, corbata, movimientos del cuello etc.) y se comprueba una respuesta patológica en el masaje del seno carotídeo. </li></ul><ul><li>Ante esa sospecha se debe remitir a TTB, para evaluar mediante la medida incruenta de la PA las variaciones que se producen ante este. </li></ul>
  16. 16. Cardiacos no arritmicos <ul><li>Por isquémia miocárdica </li></ul><ul><li>Obstructivo </li></ul><ul><li>HTP </li></ul><ul><li>Otras patologías cardiopulmonares </li></ul><ul><ul><li>Taponamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección </li></ul></ul>
  17. 17. Arritmicos <ul><li>BAV completo </li></ul><ul><li>BAV 2º grado </li></ul><ul><li>Bloqueo trifascicular </li></ul><ul><li>Marcapasos disfuncionante </li></ul><ul><li>Enfermedad del nodo sinusal </li></ul>
  18. 19. Alteraciones psiquiátricas <ul><li>Son hasta el 5-10% de todos los síncopes </li></ul><ul><li>Mas frecuente en jóvenes y en mujeres </li></ul><ul><li>Ansiedad generalizada </li></ul><ul><li>Ataques de pánico </li></ul><ul><li>Trastornos de somatización </li></ul><ul><li>Abuso de drogas </li></ul>
  19. 20. Síncope
  20. 21. VALORACIÓN INICIAL <ul><ul><li>Establecer si el paciente ha sufrido un verdadero síncope , diferenciandolo de otros procesos que pueden cursar con pérdida de consciencia o del tono postural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnosticar los sincopes vasovagales típicos, la hipotensión ortostática, situacionales, y arritmicos muy evidentes, junto con procesos metabólicos que puedan producir alteración de la consciencia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnosticar o sospechar la existencia de cardiopatía o enfermedad neurológica y solicitar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar el estado neuropsíquico del paciente y la posible contribución farmacológica o tóxica al desencadenamiento del cuadro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar la urgencia de la situación y determinar si el paciente debe de ser ingresado. </li></ul></ul>
  21. 22. Anamnesis <ul><li>Se prestará especial atención al contexto en que ocurrió el síncope, factores desencadenantes, fármacos y posible cambios de dosis, antecedentes familiares, presencia o no de pródromos y duración de los mismos, relajación de esfínteres, convulsiones o traumatismo, duración del síncope y forma de recuperación. </li></ul><ul><li>El síncope debe de distinguirse de otros procesos que pueden cursar con pérdida de consciencia o tono postural como las crisis epilépticas , AIT´s, dropps attacks, cataplexia o vértigos, sincopes psicogénicos. </li></ul>
  22. 23. D.Dif entre sincope/epilepsia Epilepsia Síncope Datos durante la pérdida de consciencia Contracciones tónico-clónicas prolongadas y su comienzo coincide con el inicio de la pérdida de consciencia Contracciones hemilaterales Mordedura de lengua Cianosis facial Pueden aparecer contracciones tónico-clónicas pero de breve duración (<15 s) y comienzan tras la pérdida de consciencia Síntomas previos Aura Nauseas, vómitos, frialdad, diaforesis (vasovagaL) Síntomas tras el episodio Estado confusional Dolor muscular Cefalea Escasos Cansancio
  23. 24. <ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><li>Auscultación cardiopulmonar (soplos, hiperreactividad bronquial, hipoventilación, etc) </li></ul><ul><li>Temperatura (infecciones, tóxicos) </li></ul><ul><li>Presión arterial </li></ul><ul><li>Saturación (TEP) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax: </li></ul><ul><li>Imprescindible (cardiomegalia, patologías pulmonares, derrames, neumotorax,etc) </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Analítica general: </li></ul><ul><li>Hemograma: anemia, discrasias sanguineas </li></ul><ul><li>Bioquímica: hipoglucemia, alteraciones del calcio, potasio, función renal. </li></ul><ul><li>Dimero D </li></ul><ul><li>Troponina si ha presentado dolor torácico o alteraciones en el ECG sugestivas de isquemia. </li></ul><ul><li>Niveles de t óxicos o fármacos </li></ul>
  24. 25. Electrocardiograma <ul><li>  </li></ul><ul><li>Hay que realizarlo en todos los pacientes . Anormal en el 20-30% de ellos. </li></ul><ul><li>Rara vez un ECG muestra la arritmia causante del síncope. </li></ul><ul><li>La presencia de las siguientes anomalías puede sugerir un síncope arrítmico: </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><ul><li>Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama izquierda o de rama derecha más hemibloqueo anterior o posterior) </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros trastornos de conducción intraventricular (duración del QRS ≥ 0,12 seg) excepto el bloqueo de rama derecha ya conocido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueo aurículoventricular de segundo grado tipo Mobitz I </li></ul></ul><ul><ul><li>Bradicardia sinusal asintomática (< 40 lpm) o bloqueo sinoauricular </li></ul></ul><ul><ul><li>Salvas de taquicardia ventricular no sostenida </li></ul></ul><ul><ul><li>Preexcitación ventricular (WPW) </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervalo QT prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del ST en derivaciones V1-V3 (síndrome de Brugada) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ondas T negativas en V1-V4 u ondas epsilon sugestivas de displasia arritmogénica de ventrículo derecho </li></ul></ul>
  25. 26. Estudio de la hipotensión ortostática (ortostatismo activo) <ul><li>El paciente estará previamente (durante 10 minutos) en decúbito, determinándose la presión arterial basal en dos ocasiones, tras lo cual se pondrá en bipedestación. </li></ul><ul><li>Se determinarán la presión arterial y la frecuencia cardíaca inmediatamente tras la adopción del ortostatismo y cada minuto durante los primeros 3-4 minutos y posteriormente cada 2 minutos hasta los 10 minutos, o siempre que el paciente presente sintomatología. </li></ul><ul><li>Se considerará anormal si hay una caída de la presión arterial sistólica igual o superior a 30 mmHg. </li></ul>
  26. 27. Holter <ul><li>El valor diagnóstico positivo (síncope y arritmia en la monitorización) o negativo (síncope sin arritmias ) es bajo, y no debería de ser utilizado sistemáticamente . La presencia de arritmias significativas sin síntomas aunque no son diagnósticas tienen cierto valor predictivo de síncope arritmico y aconsejan la realización de EEF. </li></ul><ul><li>Las indicaciones más claras son: </li></ul><ul><ul><li>Pacientes con cardiopatía o ECG anormal en los que no se ha establecido el diagnóstico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes sin cardiopatía, con ECG normal y prueba de tabla basculante negativa y que siguen presentando recidivas sincopales. </li></ul></ul>
  27. 28. Criterios de Positividad <ul><li>Se considerará diagnóstica cuando haya coincidencia entre un episodios sincopal y una bradi o taquiarritmia. </li></ul><ul><li>En ausencia de esta correlación se considerarán con valor diagnóstico los siguientes hallazgos: </li></ul><ul><ul><li>pausa ventricular > 3 segundos con el paciente despierto </li></ul></ul><ul><ul><li>períodos de Mobitz II o bloque A-V de 3er grado con el paciente despierto </li></ul></ul><ul><ul><li>taquicardia ventricular paroxística sostenida y rápida </li></ul></ul>
  28. 30. Colocación de electrodos 25/01/11
  29. 35. Masaje del seno carotídeo <ul><li>Se realizará en pacientes mayores de 40 años sin cardiopatía, con ECG normal. </li></ul><ul><li>Esta contraindicado en pacientes con soplos carotídeos, alteraciones del pulso carotídeo, ACV o infarto en 3 meses previos. </li></ul><ul><li>En pacientes con cardiopatía o alteraciones del ECG basal, se indicará cuando no se haya establecido una etiología después de la práctica del estudio electrofisiológico. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Metódica y criterios de positividad </li></ul><ul><ul><li>Siempre se debe realizar monitorizado (PA y ECG) y auscultar previamente. Se realiza un suave masaje a nivel de la carótida (donde late con más fuerza, cercano al ángulo de la mandíbula), durante 5 segundos en cada lado. </li></ul></ul><ul><ul><li>Es positivo si se produce una pausa de más de 3 segundos y síncope o caída de la Pas de 50 mmHg o más. </li></ul></ul>
  30. 36. Prueba en tabla basculante <ul><li>El paciente estará en decúbito 5 minutos antes de la prueba sin canulación endovenosa. Se hará con inclinación de 60-70º durante 20 minutos (máximo 45´) sin fármacos, tras lo cual, si no ha habido respuesta positiva, se administrarán 400 μgr de NTG sl (en spray) manteniendo al paciente en esta situación durante 15 minutos adicionales. </li></ul><ul><li>Se considera respuesta positiva: la presencia de cuadro sincopal, o presíncope manifiesto, debido a hipotensión y/o bradicardia asociada, que reproduzca los síntomas clínicos del paciente. </li></ul>
  31. 37. Indicaciones de TTB <ul><li>Si tras la evaluación clínica y pruebas iniciales no se ha llegado a un diagnóstico etiológico del sincope, el paciente no presenta cardiopatía (ecocardio y ECG normal) y con baja sospecha de origen arrítmico (Holter normal). </li></ul><ul><li>En aquellos pacientes con antecedentes de cardiopatía o con elevada sospecha de síncope arrítmico, sólo se realizará una prueba en tabla basculante si las exploraciones encaminadas a estudiar una etiología arrítmica han sido negativas (EEF negativo). </li></ul><ul><li>En pacientes con sospecha de síncope vasovagal, puede estar indicada con la finalidad de confirmar el diagnóstico. </li></ul>
  32. 41. Criterios de positividad de la TB (VASIS) <ul><li>Tipo 1.Mixto </li></ul><ul><ul><li>Disminución de la frecuencia cardiaca (>40 lpm o a <40 lpm durante menos de 10 s) con disminución de la PA antes de la disminución de la Fc </li></ul></ul><ul><li>Tipo 2A. Cardioinhibidor sin asistolia </li></ul><ul><ul><li>Disminución de la frecuencia cardiaca (<40 lpm más de 10 s), sin pausa de >3s </li></ul></ul><ul><li>Tipo 2B. Cardioinhibidor con asistolia </li></ul><ul><ul><li>Disminución de la frecuencia cardiaca (<40 lpm más de 10 s), con pausa de >3s </li></ul></ul><ul><li>Tipo 3.Vasodepresor puro </li></ul><ul><ul><li>Sin disminución de la frecuencia cardiaca >10%, caída o no de la PA </li></ul></ul>
  33. 48. Estudio electrofisiológico <ul><li>Se realizará a los pacientes con trastorno de la conducción intraventricular (bloqueo de rama derecha avanzado, bloqueo de rama izquierda avanzado, bloqueo bifascicular) y a los pacientes con cardiopatía orgánica (excepto estenosis aórtica y mixoma). </li></ul><ul><li>Se individualizarán los pacientes con sospecha de arritmias y los pacientes con síncopes recurrentes o con traumatismo y prueba en tabla basculante negativa. </li></ul>
  34. 49. Monitor de ECG implantable <ul><li>Pacientes con cardiopatía (especialmente con depresión de la fracción de eyección) o con trastorno de conducción intraventricular con uno o más episodios sincopales, en los que las exploraciones previas no hayan mostrado la etiología. </li></ul><ul><li>En pacientes sin cardiopatía y ECG normal, en presencia de síncopes recidivantes y clínicamente severos. </li></ul>
  35. 50. Implantación del REVEAL
  36. 51. Criterios de Ingreso <ul><li>Sospecha fundada de obstrucción severa al tracto de salida del ventrículo izquierdo . </li></ul><ul><li>Sospecha fundada de bradiarritmia o taquiarritmia especialmente si el episodio sincopal ha sido brusco y en el ECG observamos alteraciones sugestivas. </li></ul><ul><li>Presencia de cardiopatía severa , especialmente antecedentes de infarto de miocardio o de miocardiopatía. </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares (primer grado) de muerte súbita . </li></ul><ul><li>Síncope que ha producido un traumatismo grave . </li></ul><ul><li>M últiples episodios sincopales en un corto periodo de tiempo. </li></ul><ul><li>Pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador implantable (SIEMPRE QUE SE PUEDA EL INGRESO DEBERÁ DE SER EN UN HOSPITAL CON POSIBILIDADES DE INTERROGAR EL APARATO, PREFERIBLEMENTE DONDE SE IMPLANTÓ). </li></ul>CRITERIOS DE INGRESO :
  37. 52. Predictores de etiología cardiaca Del Rosso A. Heart 2008
  38. 53. Predictores de etiología cardiaca Del Rosso A. Heart 2008
  39. 54. Tratamiento SÍNCOPE NEUROMEDIADO E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA <ul><li>Medidas generales </li></ul><ul><ul><li>Se recomendará evitar los factores desencadenantes y las circunstancias favorecedoras, tales como el ortostatismo mantenido. </li></ul></ul><ul><ul><li>En pacientes no hipertensos, se aconsejará ingesta rica en sal y abundantes líquidos , evitar la ingesta excesiva de alcohol y las comidas abundantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se instruirá al paciente, si presenta pródromos, a realizar ejercicios isométricos (cruzar las piernas con contracción intensa de muslos y nalgas, mantener las manos entrecruzadas mientras hace intensa fuerza centrípeta con los brazos, etc); asimismo, se le recomendará que mantenga la visión fija en un punto lejano (en lugar de cerrar los ojos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Con independencia de estas maniobras se recomendará la posición de sentado con la cabeza baja (entre las piernas) o, preferiblemente, que adopte el decúbito, a fin de evitar traumatismos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tilt training </li></ul></ul>
  40. 55. <ul><li>Fármacos: Se reserva para aquellos pacientes con crisis muy recidivantes o que se acompañen de traumatismos o profesiones de riesgo. </li></ul><ul><li>En el momento actual, en ausencia de una evidencia sólida del efecto del tratamiento farmacológico en estos pacientes, se considerarán las siguientes indicaciones para la elección del fármaco a ensayar: </li></ul><ul><ul><li>Fludrocortisona o fármacos alfaadrenergicos en pacientes jóvenes o con tendencia a la hipotensión basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Beta-bloqueantes en aquellos pacientes con datos sugestivos de simpaticotonía (taquicardia sinusal basal o en la mesa basculante, o hipertensión lábil). </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhibidores de la recaptación de serotonina en aquellos pacientes que no se consideren candidatos a los otros fármacos, o que éstos estén contraindicados o en los hayan fracasado </li></ul></ul>Tratamiento SÍNCOPE NEUROMEDIADO E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
  41. 56. <ul><li>Marcapasos </li></ul><ul><li>En pacientes con síncopes vasovagales severos, recidivantes, en los que hayan fracasado las otras alternativas terapéuticas y en los que se haya documentado un severo componente cardioinhibidor durante el episodio sincopal se individualizará la indicación de marcapasos bicameral. (IIa) </li></ul><ul><li>Incluso en estas circunstancias, esta indicación se establecerá de un modo excepcional, especialmente en individuos jóvenes. </li></ul>Tratamiento SÍNCOPE NEUROMEDIADO E HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
  42. 57. Muchas Gracias

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