20110424 Vàng da tắc mật- Y2005

11,349 views
11,148 views

Published on

Published in: Education, Sports
0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
11,349
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
80
Actions
Shares
0
Downloads
274
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

20110424 Vàng da tắc mật- Y2005

  1. 1. VÀNG DA TẮC MẬT
  2. 2. I/Định nghĩa vàng da <ul><li>Tình trạng nhuộm vàng của da niêm , kết mạc mắt do nồng độ bilirubin trong máu tăng cao vượt quá giới hạn bình thường . </li></ul><ul><li>Bình thường bilirubine toàn phần (Bili TP) trong máu là 0.8- 1.2mg/dl, trong đó bilirubin gián tiếp (bili GT) là 0.6- 0.8 mg/dl và bilirubine trực tiếp (bili TT) là 0.2- 0.4 mg/dl </li></ul><ul><li>Vàng da trên lâm sàng khi bilirubin toàn phần >2,5 mg/dl </li></ul><ul><li>Vàng da dưới lâm sàng khi bilirubin toàn phần 2-2,5 mg/dl </li></ul>
  3. 3. II/Cơ chế <ul><li>Quá trình sản xuất bilirubin tăng </li></ul><ul><li>Giảm khả năng thu nạp bilirubin vào gan </li></ul><ul><li>Giảm chức năng liên hợp do thiếu hoặc giảm hoạt động của men glucuronyl transferase </li></ul><ul><li>Giảm sự bài tiết bilirubin vào trong mật </li></ul><ul><li>Tắc nghẽn đường mật </li></ul>
  4. 4. III/Nguyên nhân vàng da <ul><li>3 nhóm nguyên nhân chính </li></ul><ul><li>Vàng da trước gan: gồm các nhóm nguyên nhân gây tan huyết , làm gia tăng quá trình sản xuất bilirubin gián tiếp </li></ul><ul><li>Bênh lý về máu gây thiếu máu tán huyết: bất thường về hemoglobin bẩm sinh , bất thường về hồng cầu bẩm sinh , thiếu men G6PD. </li></ul><ul><li>Sốt rét </li></ul><ul><li>Tai biến truyền máu </li></ul><ul><li>Nhiễm khuẩn , nhiễm độc </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Vàng da tại gan: có thể do bẩm sinh gan đã thiếu các men để chuyển hóa bilirubin, hoặc do nhu mô gan bị tổn thương làm giảm khả năng liên hợp bilirubin </li></ul><ul><li>Hội chứng Gilbert </li></ul><ul><li>Hội chứng Crigler Najjar </li></ul><ul><li>Hội chứng Dubin Johnson </li></ul><ul><li>Viêm gan </li></ul>
  6. 6. Vàng da sau gan: gồm các nhóm nguyên nhân gây tắc mật <ul><li>Sỏi đường mật </li></ul><ul><li>Giun chui ống mật </li></ul><ul><li>U đầu tụy </li></ul><ul><li>U đường mật </li></ul><ul><li>Ung thư tế bào gan </li></ul><ul><li>U bóng Vater </li></ul><ul><li>Viêm , chit hẹp cơ thắt Oddi </li></ul><ul><li>Nang ống mật chủ </li></ul><ul><li>Viêm đường mật xơ hóa </li></ul><ul><li>Xơ gan ứ mật tiên phát </li></ul><ul><li>Sẹo gây hẹp đường mật sau phẫu thuật đường mật </li></ul>
  7. 7. IV/Lâm sàng vàng da tắc mật <ul><li>Triệu chứng cơ năng </li></ul><ul><li>Có hội chứng ứ mật gồm có các triệu chứng </li></ul><ul><li>Vàng da : </li></ul><ul><li>Có nhiều mức độ khác nhau từ vàng nhẹ đến vàng sậm , thường kèm theo ngứa da </li></ul><ul><li>Diễn biến của vàng da: từng đợt trong tắc mật do sỏi, tăng dần trong tắc mật do u. </li></ul><ul><li>Nước tiểu sậm màu: </li></ul><ul><li>Tùy theo mức độ vàng da mà nước tiểu sẽ sậm màu nhiều hay ít </li></ul><ul><li>Nước tiểu sậm màu là do có bilirubin trực tiếp trong nước tiểu </li></ul><ul><li>Phân nhạt màu: </li></ul><ul><li>Màu phân nhạt hơn bình thường hoặc có thể trắng như phân cò nếu tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài . </li></ul><ul><li>Do lượng stercobilin trong phân giảm </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Các triệu chứng khác : </li></ul><ul><li>Đau bụng </li></ul><ul><li>Thường gặp trong tắc mật do sỏi </li></ul><ul><li>Vị trí: ở hạ sườn phải, có tính chất của cơn đau quặn mật </li></ul><ul><li>Diễn biến theo trình tự đau là triệu chứng đầu tiên , sau đó bệnh nhân sẽ có sốt và 1, 2 ngày sau sẽ có vàng da. </li></ul><ul><li>Sốt : </li></ul><ul><li>Tùy theo nguyên nhân gây tắc mật </li></ul><ul><li>Thường gặp trong tắc mật do sỏi. </li></ul><ul><li>Rối loạn tiêu hóa: </li></ul><ul><li>Tiêu phân mỡ </li></ul><ul><li>Ăn kém , sợ mỡ </li></ul>
  9. 9. <ul><ul><li>Triệu chứng thực thể </li></ul></ul><ul><li>Gan to </li></ul><ul><li>Thường to dưới hạ sườn (P) ≥ 2 cm </li></ul><ul><li>Mật độ mềm , tắc mật lâu ngày mật độ gan có thể hơi chắc </li></ul><ul><li>Ấn hơi tức </li></ul><ul><li>Túi mật to: </li></ul><ul><li>Túi mật căng to , tròn , nhẵn , ấn đau , di động theo nhịp thở </li></ul><ul><li>Xanthom và xanthelema : </li></ul><ul><li>Mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt , ở mí mắt , dái tai , và tay. </li></ul>
  10. 11. V/Cận lâm sàng <ul><li>Tăng Bilirubin toàn phần , tăng bilirubin trực tiếp </li></ul><ul><li>Tỉ lệ Bilirubin trực tiếp/Bilirubin toàn phần có thể có các diễn tiến sau: </li></ul><ul><li><20% : vàng da trước gan </li></ul><ul><li>20%-40%: vàng da tại gan </li></ul><ul><li>40%-50%; có thể là vàng da tại gan hoặc sau gan </li></ul><ul><li>>50%: vàng da sau gan </li></ul>
  11. 12. <ul><li>Nước tiểu : Bilirubin nước tiểu ≥ 1+, urobiline trong nước tiểu giảm < 0,2 </li></ul><ul><li>Phosphatase kiềm tăng > 3 lần giới hạn bình thường </li></ul><ul><li>GGT tăng </li></ul><ul><li>Men gan tăng nhẹ (< 500 U/l) nhưng sau đó giảm xuống </li></ul><ul><li>Cholesterol máu toàn phần tăng </li></ul>
  12. 13. <ul><li>Hình ảnh học: </li></ul><ul><li>Xác định tình trạng dãn đường mật ( dấu hiệu gián tiếp phản ánh tình trạng tắc nghẽn đường mật) và các tổn thương gây tắc mật </li></ul><ul><li>Siêu âm </li></ul><ul><li>Chụp điện toán cắt lớp (CT ) </li></ul><ul><li>Chụp cộng hưởng từ (MRI) </li></ul><ul><li>Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP) </li></ul><ul><li>Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP) </li></ul><ul><li>Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) </li></ul>
  13. 14. VI/Chẩn đoán <ul><li>Chẩn đoán xác định bệnh nhân có tắc mật dựa vào: </li></ul><ul><li>Lâm sàng: </li></ul><ul><ul><li>Hội chứng tắc mật </li></ul></ul><ul><li>Da vàng sậm kèm ngứa </li></ul><ul><li>Nước tiểu sậm màu </li></ul><ul><li>Phân nhạt màu </li></ul><ul><li>Khám lâm sàng: </li></ul><ul><li>Gan to </li></ul><ul><li>Túi mật căng to </li></ul>
  14. 15. <ul><li>Xét nghiệm </li></ul><ul><li>Bilirubin trực tiếp tăng ưu thế </li></ul><ul><li>Phosphatase kiềm tăng cao </li></ul><ul><li>Hình ản học: </li></ul><ul><li>Siêu âm: có thể thấy hình ảnh dãn đường mật, túi mật to </li></ul><ul><li>CT scan: đường mật dãn , có thể thấy hình ảnh của các tổn thương gây tắc mật: sỏi mật, u ở đường mật hoặc u ở ngoài chèn ép đường mật …. </li></ul>
  15. 16. <ul><li>Chẩn đoán phân biệt: với các bệnh lý rối loạn chức năng gan gây ứ mật </li></ul><ul><li>Lâm sàng </li></ul><ul><li>Hội chứng suy tế bào gan </li></ul><ul><li>Sao mạch </li></ul><ul><li>Lòng bàn tay son </li></ul><ul><li>Thiếu máu </li></ul><ul><li>Mảng bầm xuất huyết </li></ul><ul><li>Phù </li></ul><ul><li>Báng bụng </li></ul><ul><li>Nữ hóa tuyến vú </li></ul>
  16. 17. <ul><li>Xét nghiệm </li></ul><ul><li>Sinh thiết gan </li></ul><ul><li>Xét nghiệm đánh giá chức năng gan ( men gan , albumin máu , protid máu toàn phần, chức năng đông máu ) </li></ul><ul><li>Siêu âm: không thấy hình ảnh dãn đường mật. </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Chẩn đoán nguyên nhân của vàng da tắc mật: </li></ul><ul><li>Lâm sàng : diễn tiến vàng da, mức độ vàng da, các triệu chứng đi kèm với tình trạng vàng da, tổng trạng </li></ul><ul><li>Xét nghiệm: </li></ul><ul><li>Tumor marker : AFP , CA19.9… </li></ul><ul><li>Hình ảnh: </li></ul><ul><li>Siêu âm: có thể thấy sỏi mật , khối tăng giảm âm của ung thư gan </li></ul><ul><li>ERCP, PTC có thể giúp chẩn đoán tắc mật ngoài gan rất tốt </li></ul><ul><li>Sinh thiết gan </li></ul>
  18. 19. VII/Điều trị: <ul><li>Nguyên nhân sỏi đường mật: </li></ul><ul><li>Phương pháp điều trị được lựa chọn phụ thuộc: </li></ul><ul><li>- Tổng trạng bệnh nhân </li></ul><ul><li>- Bệnh lý nội khoa đi kèm </li></ul><ul><li>- Những can thiệp trước đó </li></ul><ul><li>- Khả năng ,điều kiện dụng cụ, gây mê, phẫu thuật viên </li></ul>
  19. 20. <ul><li>Các phương pháp : </li></ul><ul><li>ERCP lấy sỏi </li></ul><ul><li>- Tỉ lệ thành công: 90% </li></ul><ul><li>- Tỉ lệ biến chứng thấp </li></ul><ul><li>- Biến chứng: </li></ul><ul><li>Chảy máu </li></ul><ul><li>Viêm đường mật </li></ul><ul><li>Viêm tụy </li></ul><ul><li>Thủng tá tràng </li></ul><ul><li>Tổn thương đường mật </li></ul>
  20. 21. <ul><li>Kỹ thuật </li></ul><ul><li>- Chụp hình đường mật -> xác định có sỏi và cấu trúc đường mật. </li></ul><ul><li>Sau đó tiến hành cắt cơ vòng lôi sỏi xuống bằng giỏ Dormina hoặc balloon catheter </li></ul><ul><li>Nếu sỏi có d> 2 cm để lôi xuống->tán sỏi </li></ul><ul><li>Nếu có quá nhiều sỏi hoặc sỏi quá to -> đặt stent để giải áp đường mật </li></ul>
  21. 22. <ul><li>Không thể lấy sỏi qua ERCP trong các trường hợp sau: </li></ul><ul><li>Túi thừa tá tràng </li></ul><ul><li>Bn đã được cắt dạ dày trước đó </li></ul><ul><li>Sỏi quá to hay quá nhiều sỏi </li></ul><ul><li>Sỏi gan </li></ul>
  22. 23. <ul><li>Lấy sỏi qua nội soi </li></ul><ul><li>- Không là lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi đường mật </li></ul><ul><li>Phương pháp điều trị thay thế khi BN có chống chỉ định ERCP hoặc ERCP thất bại </li></ul><ul><li>Kỹ thuật: </li></ul><ul><li>Mở dọc mặt trước ống mật chủ </li></ul><ul><li>Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon catheter </li></ul><ul><li>Sỏi lớn -> tán sỏi </li></ul>
  23. 24. <ul><li>Lấy sỏi qua mổ mở </li></ul><ul><li>- Chỉ định: ERCP thất bại hoặc lấy sỏi qua nội soi thất bại </li></ul><ul><li>Lấy hết sỏi :95% </li></ul><ul><li>Biến chứng </li></ul><ul><li>Chảy máu đường mật </li></ul><ul><li>Dò mật </li></ul><ul><li>Viêm phúc mạc mật </li></ul><ul><li>Viêm tụy </li></ul><ul><li>- Di chứng : hẹp đường mật </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Kỹ thuật </li></ul><ul><li>Mở dọc mặt trước ống mật chủ </li></ul><ul><li>Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon catheter, thông Fogarty </li></ul>
  25. 26. <ul><li>Nguyên nhân u </li></ul><ul><li>Nếu BN có chống chỉ định phẫu thuật </li></ul><ul><li>Làm PTC đặt stent ± sinh thiết qua siêu âm </li></ul><ul><li>Làm ERCP đặt stent ± sinh thiết qua siêu âm </li></ul><ul><li>BN có thể làm phẫu thuật </li></ul><ul><li>Đầu tiên tiến hành làm CT scan </li></ul><ul><li>Soi ổ bụng phân giai đoạn </li></ul><ul><li>Phẫu thuật cắt u và lượng giá </li></ul>

×