La importancia del inicio temprano en el tratamiento de la DM2

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  • Algorithm for the metabolic management of type 2 diabetes; Reinforce lifestyle interventionsat every visit and check A1C every 3 months until A1C is 7% and then at least every 6months. The interventions should be changed if A1C is 7%. A Sulfonylureas other than glybenclamide(glyburide) or chlorpropamide. bInsufficient clinical use to be confident regarding safety.See text box, entitled TITRATION OF METFORMIN. See Fig. 1 for initiation and adjustment of insulin.CHF, congestive heart failure.Tier 1: well-validated core therapiesThese interventions represent the best establishedand most effective and costeffectivetherapeutic strategy for achievingthe target glycemic goals. The tier one algorithmis the preferred route of therapy formost patients with type 2 diabetes.Tier 2: less well-validated therapiesIn selected clinical settings, this secondtieralgorithm may be considered. Specifically,when hypoglycemia is particularlyundesirable (e.g., in patients who havehazardous jobs), the addition of exenatideor pioglitazone may be considered. Rosiglitazoneis not recommended. If promotionof weight loss is a major considerationand theA1Clevel is close to target (8.0%),exenatide is an option. If these interventionsare not effective in achieving target A1C, orare not tolerated, addition of a sulfonylureacould be considered. Alternatively, the tiertwo interventions should be stopped andbasal insulin started.
  • Over time, glycaemic control deterioratesUKPDS clearly showed the need for new diabetes treatmentsIn UKPDS, the yearly median HbA1c in patients receiving conventional treatment increased steadily throughout the trial. In contrast, median HbA1c fell during the first year in patients receiving intensive treatment (glibenclamide, metformin or insulin) but gradually increased subsequently and only remained within the recommended treatment target for the first 3–6 years of treatment (depending on assigned treatment). During the remaining years of follow-up, median HbA1c continued to rise steadily above treatment targets. This failure of existing treatments, even when used intensively in highly motivated patients highlights the need for new treatments in the management of type 2 diabetes. UKPDS recruited 5102 patients with newly diagnosed type 2 diabetes; 4209 were randomised. The patients were treated for a median of 4.0 years. Conventional therapy aimed to maintain fasting plasma glucose (FPG) at < 15 mmol/l (270 mg/dl) using diet alone initially. However, sulphonylureas, insulin or metformin could be added if target FPG was not met.ReferencesUKPDS 34. Lancet 1998;352:854–865UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–853ADOPTThe more recent ADOPT study supports this. In the ADOPT study, rosiglitazone, metformin, and glibenclamide were evaluated as initial treatment for recently diagnosed type 2 diabetes in a double-blind, randomized, controlled clinical trial involving 4360 patients. The study showed that HbA1c increases with time, irrespective of OAD choice.Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43
  • La importancia del inicio temprano en el tratamiento de la DM2

    1. 1. “La importancia del inicio temprano en el tratamiento de la diabetes tipo 2”<br />Dr. Rogelio Zacarías Castillo<br />Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF<br />Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología<br />
    2. 2. Cómo quisiéramos ver a nuestro paciente con diabetes en 10, 20 ó mas años después de que inició su enfermedad?<br />
    3. 3. Acerca de la predicción….<br />“La predicción es algo muy difícil . . . sobre todo en lo que se refiere al futuro. . .”<br />Frase atribuida a:<br />Yogui Berra…..beisbolista<br />NielsBohr…. físico<br />
    4. 4. ANTES<br />DESPUES<br />E d a d c r o n o l ó g i c a<br />E d a d v a s c u l a r ?<br />
    5. 5. Cuál es el tipo de paciente con diabetes tipo 2 que vemos en la vida real?<br />Paciente asintomático con diagnóstico por detección<br />Paciente con hiperglucemia aguda como motivo de diagnóstico<br />Paciente con buena respuesta inicial al manejo<br />Paciente con descontrol crónico pero asintomático<br />Paciente con complicaciones crónicas incluyendo cardiovasculares<br />
    6. 6. Tratamiento de la Diabetes: Metas de HbA1c<br />IDF (Western Pacific Region)7HbA1c 6.5%<br />CDA (Canada)4HbA1c 7% <br />Australia8HbA1c 7%<br />NICE (UK)5HbA1c 6.5–7.5%<br />ADA (US)1HbA1c < 7%<br />Estas metas son para todos los pacientes con diabetes tipo 2?<br />IDF (Global)3HbA1c< 6.5%<br />AACE (US)2HbA1c 6.5%<br />ALAD (Latin America)6HbA1c <6–7%<br />Las Guías recomiendan niveles de HbA1c lo más cercano a lo normal con la mayor seguridad posible<br />1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf 3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996. <br />
    7. 7. TODOS LOS EVENTOS CV<br />MORTALIDAD CV<br />25<br />20<br />25<br />Retinopatía<br />Nefropatía<br />15<br />20<br />20<br />Neuropatía<br />13<br />Microalbuminuria<br />15<br />15<br />11<br />Incidencia (%)<br />Incidencia (%)<br />9<br />Riesgo relativo<br />10<br />10<br />7<br />5<br />5<br />5<br />DCCT, Diabetes Control and Complications Trial.<br /> Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.<br /> DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986.<br /> DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983.<br />3<br />0<br />0<br /><6.0<br />6.1-7.9<br />>8<br />1<br /><6.0<br />6.1-7.9<br />>8<br />6<br />7<br />8<br />9<br />10<br />11<br />12<br />HbA1c<br />HbA1c<br />A1C (%)<br />A1C y riesgo relativo de complicaciones y mortalidad: DCCT, UKPDS, Kumamoto<br />UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study;<br /> IM: infarto de miocardio; <br />EVP, enfermedad vascular periférica. <br />Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405-412.<br />
    8. 8. 12.4%<br />37.2%<br />>8%<br />7.8%<br />63%<br />7%<br />17.0%<br />25.8%<br />37.0%<br />En los USA 63% de los pacientes con Diabetes no están en lasmetas ADA de HbA1c <7%<br />Adultos de 20 a 74 años de lasencuestas NHANES 1999 -<br />A1C<br />% of Pacientes<br />n = 404<br />Sólo7%de los pacientesteníanlas 3 metas:<br /><ul><li> A1C level <7%
    9. 9. Blood pressure <130/80 mm Hg
    10. 10. Total cholesterol <200 mg/dL</li></ul>Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335-342.<br />
    11. 11. Slide no 9<br />ENSANUT 2006: Control metabólico de pacientes con diabetes en México<br />
    12. 12. DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD EN HOMBRES<br />POBLACIÓN TOTAL<br />ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, 2007<br />http://www.sinais.salud.gob.mx/mortalidad/index.html<br />
    13. 13. Enfermedad Cardiovascular en Diabetes Tipo 2<br />
    14. 14. Hipótesis de la “semilla común” para las complicaciones de la diabetes tipo 2<br />
    15. 15. Qué hacemos para tratar al paciente con diabetes tipo 2?<br />
    16. 16. Algoritmo ADA/EASD<br />Nivel 1 Terapias centrales bien validadas<br />Estilo de Vida + Metformin<br />+<br />Insulina Basal<br />Estilo de Vida + Metformin<br />+<br />Insulina Intensificada<br />Al Diagnóstico<br />Cambios al<br />Estilo de Vida<br />+<br />Metformin<br />Estilo de Vida + Metformin<br />+<br />Sulfonilurea<br />Paso 1<br />Paso 3<br />Paso 2<br />Nivel 2 Terapias validadas en menor grado<br />Estilo de Vida + Metformin<br />+<br />Pioglitazona<br />No hipoglucemia<br />ICC, Edema, Osteoporosis<br />Estilo de Vida + Metformin<br />+<br />Pioglitazona + Sulfonilurea<br />Estilo de Vida + Metformin<br />+<br />Agonista GLP-1<br />No hipoglucemia<br />Pérdida peso/náusea-vómito<br />Estilo de Vida + Metformin<br />+<br />Insulina Basal<br />Paso 2<br />DIABETES CARE, VOLUME 31, NUMBER 12, DECEMBER 2008<br />
    17. 17. Con que agentes farmacológicos contamos para el manejo de la hiperglucemia del paciente con diabetes tipo 2?Qué tan efectivos son para reducir la HbA1c?<br />
    18. 18. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DIABETES TIPO 2<br />Adaptado de Drucker DJ. Incretin based therapies for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:428-433<br />
    19. 19. Cual es la durabilidad de nuestros tratamientos en los pacientes con diabetes tipo 2?<br />
    20. 20. Tratamiento de DM 2: Con el tiempo el Control Glucémico se deteriora<br />Convencional*<br />Rosiglitazona<br />UKPDS<br />ADOPT<br />Glibenclamida<br />Metformin<br />Metformin<br />Glibenclamida<br />9<br />Insulina<br />8<br />8.5<br />8<br />7.5<br />7.5<br />MedianaHbA1c (%)<br />7<br />7<br />TratamientoRecomendadoMeta <7.0%†<br />6.5<br />6.5<br />6<br />6.2% – límite superior del rango normal<br />6<br />0<br />2<br />3<br />4<br />5<br />1<br />2<br />4<br />6<br />8<br />10<br />0<br />Tiempo (años)<br />Añosdesde la randomización<br />*Tratamiento convencional (n=411); (dieta inicial si GPA > 280 mg/dl entonces SUs,Insulina y/o metoformin; †ADA clinical practice recommendations. UKPDS 34, n=1704<br />UKPDS 34. Lancet 1998:352:854–65; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427–43<br />
    21. 21. Combinación de AgentesOralesAntidiabéticos<br />Principio: Dos agentes orales con diferentes tipos de acción pueden tener efectos aditivos hipoglucemiantes si queda aún suficiente función de célula beta<br />1ª Línea<br />2ª Línea<br />* TZD si MTF no estolerada. †AgentesAntiobesidad (orlistat, sibutramina, **) no específicamenteindicadoscomoagentesantidiabéticosperoampliamenteusados)<br />
    22. 22. Tratamiento de la diabetes tipo 2<br />Hay alguna diferencia entre llevar “un manejo conservador” o un manejo “intensificado” más agresivo<br />Si es así. . . Cuál es el momento de intensificar nuestro tratamiento?<br />
    23. 23. Desenlaces1997<br />Cualquierrelacionado a diabetesRRR:12%<br />P:0.029<br />EnfmicrovascularRRR:25%<br />P:0.0099<br />Infarto de miocardioRRR: 16% <br />P:0.052<br />Todaslascausas de mortalidadRRR: 6% <br /> P:0.44<br />UKPDS Resultados al final del tratamiento<br />(UKPDS 33). Lancet 352 : 837–853, 1998 <br />(UKPDS 34). Lancet 352 : 854–865, 1998 <br />(UKPDS 38). BMJ 317 : 703–713, 1998 <br />(UKPDS 39). BMJ 317 : 713–720, 1998 <br />
    24. 24. Pero… y entonces que es la denominada “memoria metabólica” ó el “efecto de legado” en el tratamiento de la diabetes en la perspectiva del largo plazo?<br />
    25. 25. DCCT/EDIC: control glucémico en DM 1 y efectoscardiovascularesposteriores<br />9<br />Tratamientoconvencional<br />HbA1C (%)<br />8<br />MEMORIA <br />METABOLICA<br />Tratamientointensificado<br />7<br />0<br />Years<br />1<br />6<br />2<br />3<br />4<br />5<br />7<br />8<br />9<br />11<br />13<br />14<br />15<br />16<br />17<br />10<br />12<br />DCCT (periodo de intervención) EDIC (periodo de observación)<br />0.06<br />0.04<br />0.02<br />0.00<br />57% Reducción de riesgo*(p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)<br />Incidenciaacumulada de eventos CV<br />Tratamientoconvencional<br />Tratamientointensificado<br /> 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21<br />Años<br />DCCT (Periodo de intervención) EDIC (periodoobservacional)<br />*<br />Adaptado de DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986.<br />DCCT-EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.<br />
    26. 26. DCCT/EDIC: Control glucémico reduce lascomplicaciones en DM 1<br />DCCT1 (6.5 años) DCCT/EDIC2 (17 años)<br /> IAM, EVC óCualquier<br />RetinopatíaNeuropatíaNefropatíamuerte CVevento CV<br />0<br />–10<br />–20<br />Reducción de riesgorelativo<br />(%)<br />–30<br />42%<br />–40<br />†<br />54%<br />–50<br />57%<br />60%<br />–60<br />†<br />MEMORIA <br />METABOLICA<br />–70<br />76%<br />–80<br />*<br />*p<0.001; †p=0.02 <br />1The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). N Engl J Med 1993;329:977–986. <br />2DCCT/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.<br />MI: myocardial infarction<br />CVD: cardiovascular disease<br />
    27. 27. De acuerdo…la memoria metabólica se observa en pacientes con diabetes tipo 1…pero qué pasa en los pacientes con diabetes tipo 2?<br />
    28. 28. UKPDS seguimiento a 8.5 añosposterminación del estudio<br />Desenlaces19972007<br />Cualquierrelacionado a diabetesRRR:12%9%<br />P:0.0290.040<br />EnfmicrovascularRRR:25%24%<br />P:0.00990.001<br />Infarto de miocardioRRR: 16% 15%<br />P:0.0520.014<br />Todaslascausas de mortalidadRRR: 6% 13%<br /> P:0.440.007<br />Efecto “de legado“con la terapiatemprana en DM 2<br />Legado favorable<br />UKPDS 80 N Eng J Med 2008; 359<br />
    29. 29. Steno-2: intervenciónmultifactorial, extensión de susbeneficios<br />Fase Activa de<br />tratamientoal<br />Fase de seguimiento<br />80<br />70<br />60<br />HR 0.41 (p<0.001, 95% CI, 0.25 to 0.67) at 13.3 years <br />Terapiaconvencional<br />Incidenciaacumulada de eventos CV<br />%<br />LEGADO FAVORABLE<br />50<br />40<br />30<br />Terapiaintensificada<br />20<br />10<br />0<br />0<br />4<br />5<br />6<br />7<br />8<br />9<br />10<br />12<br />13<br />11<br />1<br />2<br /> 3<br />AÑOS<br />CV: cardiovascular<br />HR: hazard ratio<br />Adapted from Gæde P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–591.<br />
    30. 30. Y qué sucede en los pacientes con diabetes tipo 2 en descontrol crónico que tienen mayor tiempo/años de evolución y tienen alto riesgo cardiovascular?Aún aplica en A1c, mientras mas bajo mejor??<br />
    31. 31. Progresión de la enfermedad<br />Intervenciónglucémicatempranavstardía<br />1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 4Meyers C, et al.Am J Cardiol2006;98:63–65.<br />*Newly diagnosed patients<br />FPG: fasting plasma glucose<br />
    32. 32. Efectos del control intensivosobrelascomplicacionesmicrovasculares de la DM2<br />Menor proteinuria<br />Menos<br />cataratas<br />www.thelancet.com Published online June 29, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60576-4<br />
    33. 33. Efectos del control intensivosobrelascomplicacionesmacrovasculares<br />†<br />1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853.<br />2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.<br />3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559.<br />4Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129–139.<br />† Brazointensivo con mayor mortalidad<br />
    34. 34. Resumen del efecto del control intensivo de la diabetes tipo 2 sobrelascomplicaciones<br />Estudioinicial<br />Seguimientoextendido<br />1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med 2005;353:2643–2653. 3UKPDS Group. Lancet 1998;352:837–853. 4Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359:1577–1589. 5ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545–2559. 6ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560–2572. 7Duckworth W, et al. N <br />www.thelancet.com Published online June 29, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60576-4<br />Engl J Med 2009;360:129–139.<br />T1DM: type 1 diabetes mellitus<br />T2DM: type 2 diabetes mellitus<br />
    35. 35. Por qué mayor mortalidad en ACCORD en el brazo intensivo?<br />Por hipoglucemia?<br />Por la rosiglitazona? (véase S. Nissen)<br />Por neuropatía autonómica?<br />Por brusca reducción de la glucosa  variabilidad glucémica y stress oxidativo?<br />
    36. 36. VADT / RACED El efecto favorable del tratamiento intensivo depende de la cantidad de calcio coronario<br />Reaven P. Diabetes 2009;58:2642-2648<br />
    37. 37. El Indice del calcio coronario puede reflejar “la edad vascular” del paciente con diabetes tipo 2<br />
    38. 38. Y qué es el “U”shape del nivel de A1c en pacientes con diabetes tipo 2?<br />Sulfonilurea + Metformina<br />Insulina<br />OR de mortalidad<br />27,965 pacientes de 50 ó mas años con diabetes tipo 2<br />
    39. 39. “. . . metas de HbA1c menos estrictas pueden ser apropiadas para adultos con expectativa de vida limitada ó enfermedad vascular avanzada…”<br />
    40. 40.
    41. 41. Entonces, cuál es la meta de A1c en pacientes con DM2?<br />¿Es la misma para todos los pacientes?<br />DIABETES MELLITUS TIPO 2:<br /><ul><li> Reciente inicio
    42. 42. Larga expectativa de vida
    43. 43. Prevención microvascular
    44. 44. No complicación macrovascular
    45. 45. Calcio coronario bajo ?</li></ul>DIABETES MELLITUS TIPO 2:<br /><ul><li> Larga evolución
    46. 46. Edad avanzada
    47. 47. Vulnerabilidad a hipoglucemia
    48. 48. Complicaciones macrovasculares
    49. 49. Calcio coronario alto ?</li></li></ul><li>Mal “legado” glucémico<br />Beneficios de intervencióntempranavstardía<br />Glycaemic legacy<br />10<br />Pacientesqueentran al brazointensivo en VADT<br />HbA1c en UKPDS<br />9<br />8<br />HbA1c (%)<br />HbA1cen VADT<br />7<br />Tiempo ideal para el control glucémico<br />6<br />0<br />16<br />14<br />12<br />10<br />8<br />6<br />4<br />2<br />0<br />Tiempodesde el diagnóstico (años)<br />AdaptadodeDel Prato S. Diabetologia 2009;52:1219–26.<br />
    50. 50. Algunas reflexiones de esta charla<br />Identificar siempre el perfil de paciente que tenemos ante nosotros<br />Mientras mas pronto mejor. . . Si tenemos un paciente de diagnóstico temprano buscar la mejor meta<br />En pacientes de larga evolución, en descontrol pero vulnerables a hipoglucemia, tener cuidado,. . .meta A1c 7.5% ??<br />Las metas de control siguen vigentes…lo que cambian son los pacientes<br />El tratamiento intensivo temprano previene los eventos cardiovasculares en DM-2. El tratamiento tardío NO<br />
    51. 51. Gracias por su atención !<br />Dr. Rogelio Zacarías C. rogezac@avantel.net<br />
    52. 52. Prevalencia de Diabetes en MéxicoENSANUT 2006<br />Prevalencia en %<br />Datos mostrados por el Dr. Salvador Villapando Diabetes SUMMIT 2009<br />
    53. 53. ¿Qué tipo de control debemos buscar?. Individualización del tratamiento<br />A1c <7.0 %<br />A1c > 7.0%<br />Corta evolución de la diabetes<br />Expectativa de una vida larga<br />Sin enfermedad cardiovascular significativa<br />Historia de hipoglucemia severa<br />Expectativa de vida limitada<br />Diabetes de larga evolución<br />Complicaciones micro y macro vasculares avanzadas<br />PUEDE GANAR UN BENEFICIO<br />MICROVASCULAR ADICIONAL<br />ASÍ COMO PROTECCIÓN<br />MACROVASCULAR <br />Skyler J. Diabetes Care 2009, 32, 187<br />

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