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Dislipidemia del síndrome metabólico
 

Dislipidemia del síndrome metabólico

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  • HDL Metabolism and Reverse Cholesterol Transport Cholesterol that is synthesized or deposited in peripheral tissues is returned to the liver in a process referred to as reverse cholesterol transport in which high-density lipoprotein (HDL) plays a central role. HDL may be secreted by the liver or intestine in the form of nascent particles consisting of phospholipid and apolipoprotein A-I (apoA-I). Nascent HDL interacts with peripheral cells, such as macrophages, to facilitate the removal of excess free cholesterol (FC), a process facilitated by the ATP-binding cassette protein 1 (ABC1) gene. FC is generated in part by the hydrolysis of intracellular cholesteryl ester (CE) stores. HDL is then converted into mature CE–rich HDL as a result of the plasma cholesterol-esterifying enzyme lecithin:cholesterol acyltransferase (LCAT), which is activated by apoA-I. CE may be removed by several different pathways, including selective uptake by the liver, ie, the removal of lipid without the uptake of HDL proteins (shown in this slide). Selective uptake appears to be mediated by the scavenger receptor class-B, type I (SR-BI), which is expressed in the liver and has been shown to be a receptor for HDL. CE derived from HDL contributes to the hepatic–cholesterol pool used for bile acid synthesis. Cholesterol is eventually excreted from the body either as bile acid or as free cholesterol in the bile.   References: Fielding CJ, Fielding PE. Molecular physiology of reverse cholesterol transport. J Lipid Res. 1995;36:211–228. Breslow JL. Familial disorders of high-density lipoprotein metabolism. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 7 th ed. New York: McGraw-Hill; 1995:2031–2052. Acton S, Rigotti A, Landschulz KT, et al. Identification of scavenger receptor SR-BI as a high-density lipoprotein receptor. Science. 1996;271:518–520.
  • IL-6 actua en forma sistemica, TNF en forma paracrina

Dislipidemia del síndrome metabólico Dislipidemia del síndrome metabólico Presentation Transcript

  • Sindrome metabólico: un concepto en evolución Hipertensión arterial 0 1 2 Sindrome metabólico (3 o más anormalidades) Diabetes tipo 2 Complicaciones cardiovasculares Otras complicaciones (ánormalidades hepáticas, gota, ovarios poliquísticos) Vida sedentaria Exceso de calorías, grasas saturadas y azúcares simples Factores genéticos Triglicéridos altos Colesterol HDL bajo Intolerancia a la glucosa
  • Dislipidemia del síndrome metabólico
    • Hipertrigliceridemia
    • (> 150 mg/dl)
    • Colesterol HDL bajo
    • (< 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres)
    • Predominio entre las LDL’s de las subclases LDL pequeñas
    • Colesterol LDL cercano a lo normal
    • Lipoproteina (a) baja
  • Mecanismos fisiopatológicos de la dislipidemia del síndrome metabólico 1. La obesidad es causa directa de alteraciones en la producción o eliminación de las lipoproteinas séricas 2. Coexistencia de dislipidemias primaria y secundarias 3. Modulador de la expresión clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteínas
  • Grasa visceral y el síndrome metabólico Tejido adiposo Almacen de sustratos energéticos Prevención del acumulo de lípidos en tejidos anormales Organo endócrino Sindrome metabólico Esteatohepatitis Balance ener gético positivo Acidos grasos libres Adiponectina/ leptina
  • Lipotoxicidad Condiciones normales AGL Leptina Catabolismo PPAR alfa Calor SRBEP-1c PPAR gama Condiciones anormales Leptina Lipogenesis AG saturados DAG,Ceramida Apoptosis AGL Estrés en el reticulo endoplasmico
  • ABC-A1 ABC-A1 Insulina Receptor de insulina IRS T S IP-3 cinasa activada PIP3 PIP2 PDK-1 y-2 PDK-1 y-2 activadas SGK PKC PKB PKB activada GLUT-4 Glucosa C-Cb Cbl-C CAP TC-10 Glucosa GLUT-4 ENPP-1, PTP1B PTEN x Foxo Nucleo Genes blanco (Ej.PEPCK) GSK-3 x GS MAPcinasa Ceramida DAG
  • Papel de DGAT-2 en daño hepático SRBEP-1c PPAR gama Condiciones anormales Leptina Lipogenesis Trigliceridos Ceramida Apoptosis AGL DGAT-2 Progresión daño hepático Esteatosis sin daño hepático
  • Fisiopatología de la dislipidemia del obeso
    • Consecuencias de la resistencia a la insulina sobre la producción hepática de lipoproteínas
    • Menor represión de la expresión de MTP (Proteina de transferencia microsomal)
    • Mantiene la expresión del gen de la apolipoproteina B
    • Falta de inhibición de la secreción de lipoproteinas al inducir el catabolismo de la apoB
    • Inducción de enzimas lipogénicas y con ello aumento de la síntesis hepática de triglicéridos aumento de la expresión del gen de SREBP-1c
  • Participación de FOX-1 en la dislipidemia del obeso JCI 2007; 118:2012-2015
  • Participación de FOX-1 en la dislipidemia del obeso JCI 2007; 118:2012-2015
  • Metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólico AGNE Insulina MTP PPAR Acidos grasos Triglicéridos Lipogenesis SREBP-1c LXR MLXILP Beta- oxidación Estrés endoplásmico Contenido anormal de triglicéridos y colesterol VLDL1
  • Concentraciones altas de ácidos grasos y el metabolismo de lipoproteinas Hiperinsulinemia Acidos grasos Tejido adiposo intra-abdominal Clin Science 2004:107:233-249 Producción hepática de triglicéridos y lipoproteinas Cambios en la composición de lipoproteinas Resistencia a la insulina Hipertrigliceridemia LDLs pequeñas y densas Lipoproteinas de alta densidad SREBP 1c
  • Concentraciones altas de acidos grasos y el metabolismo de lipoproteinas Hiperinsulinemia Carbohidratos Clin Science 2004:107:233-249 Producción hepática de triglicéridos y lipoproteinas Cambios en la composición de lipoproteinas Hipertrigliceridemia LDLs pequeñas y densas Lipoproteinas de alta densidad SREBP 1c LXR, ChREBP
  • Metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólico Lipasa hepática Lipasa lipoproteica AGNE apoCIII AGNE Contenido anormal de triglicéridos y colesterol VLDL1>2 Insulina MTP SREBP-1 Lipogenesis PPAR Clin Science 2004:107:233-249 IDL Depuración 30% LDL pequeñas y densas Depuración 40%
  • Lipotoxicidad y diabetes Balance calórico positivo Hiperinsulinemia Aumento de la expresión de SREBP 1c Aumento de la lipogenesis Aumento de la adiposidad Deposito de lípidos en tejidos anormales Resistencia a la insulina Daño a la célula beta Hiperglucemia JAMA 2008;299: 1185-1187
  • Metabolismo de las HDL ABC1 = ATP-binding cassette protein 1; A-I = apolipoprotein A-I; CE = cholesteryl ester; FC = free cholesterol; LCAT = lecithin:cholesterol acyltransferase; SR-BI = scavenger receptor class BI HDL 2 HDL naciente CE FC Col A-I ABC1 Macrofago Lipasa lipoproteica CE TG LCAT CETP VLDL, IDL,LDL A-I CE FC Bilis SR-BI Lipasa hepática Eliminación renal
  • Tejido adiposo: un organo endocrino Proteinas secretadas Adiponectina IL-6 Leptina TNF-alfa PAI-1 Factor tisular Angiotensinogeno Adipsina Adipofilina PGI2, PGF2alfa TGF beta IGF-1 Factor inhibidor de los macrófagos Receptores Leptina Insulina Glucagon IGF-I y II Prostaglandinas TNF-alfa IL-6 Gastrina Angiotensina II TGF beta Alfa 1 y 2 Beta 1,2,3 Andrógenos Estrógenos
  • Fisiopatología de la dislipidemia del obeso Adiponectina Determinante mayor de la concentración del colesterol HDL Inhibe el catabolismo de las HDL Participa en la fisiopatología del obeso metabólicamente sano
  • JCEM 2008
  • Mecanismos que explican la mayor prevalencia de dislipidemias en el paciente obeso 1. La obesidad es causa directa de alteraciones en la producción o eliminación de las lipoproteinas séricas 2. Coexistencia de dislipidemias primaria y secundarias 3. Modulador de la expresión clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteínas
    • Hiperlipidemias primarias asociadas
    • al síndrome metabólico
    • Hiperlipidemia familiar combinada
    • Hipertrigliceridemia familiar
    • Disbetalipoproteinemia
  • Mecanismos que explican la mayor prevalencia de dislipidemias en el paciente obeso 1. La obesidad es causa directa de alteraciones en la producción o eliminación de las lipoproteinas séricas 2. Coexistencia de dislipidemias primaria y secundarias 3. Modulador de la expresión clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteínas
  • Lusis A, Pajukanta P, Nature Genetics 2008;40:129-130 Genes determinantes de la concentración de los lípidos sanguíneos
  • Genes que contribuyen a variaciones en la concentración de triglicéridos en Mexicanos 1.0E-10 3.7E-02 4.4E-02 6.5E-02 0.066 0.111 0.104 0.106 3.6E-18 6.9E-03 1.1E-06 2.1E-06 +0.055 +0.028 +0.027 +0.026 0.086 0.123 0.108 0.107 0.177 0.301 0.284 0.288 0.178 0.243 0.293 0.284 Rs1558861 Rs2075292 Rs7124741 rs17120139 ApoAI / CIII / AIV / AV 4.8E-07 3.1E-04 0.870 0.713 1.1E-05 4.1E-04 +0.0404 +0.0222 0.900 0.720 0.905 0.812 0.952 0.873 Rs3812316 Rs17145732 ChREBP 1.3E-06 2.0E-07 4.4E-06 0.894 0.701 0.895 4.05E-07 7.9E-07 1.5E-07 +0.0496 +0.0272 +0.0487 0.913 0.711 0.903 0.927 0.757 0.919 0.951 0.779 0.948 Rs325 Rs326 Rs328 LPL p Freq p Efecto Freq Cauc Freq India Freq Mex Marcador Gen Etapa 3 Etapa 1 y 2
  • Genes con asociación significativa 1.Colesterol HDL Resultados 1.3E-17 3.5E-16 7.5E-11 1.5E-09 0.577 0.564 0.047 0.033 6.26E-26 1.26E-33 7.86E-13 4.16E-11 -0.032 -0.036 -0.036 -0.036 0.574 0.568 0.058 0.044 0.513 0.501 0.081 0.037 0.521 0.626 0.120 0.116 Rs711752 Rs7205804 Rs5880 rs1800777 CETP 3.3E-01 0.001 7.0E-09 -0.0418 0.000 0.000 0.086 rs9282541 ABC-A1 2.1E-03 1.4E-07 2.8E-03 0.894 0.701 0.895 5.5E-03 5.7E-03 3.2E-03 -0.0174 -0.0098 -0.0176 0.913 0.711 0.903 0.927 0.757 0.919 0.951 0.779 0.948 Rs325 Rs326 Rs328 LPL p Freq p Efecto Freq Cauc Freq India Freq Mex Marcador Gen Etapa 3 Etapa 1 y 2
  • Frecuencia (%) OR= 1.926 IC 95% (1.147-3.234) P =0.013 (n=151) (n=273) 74.2 25.8 83.9 16.1 Asociación de la Variante R230C con el Síndrome Metabólico (Criterios ATP-III)
  • Características de la dislipidemia en el síndrome metabólico Variable México NHANES III Colesterol (mg/dl) 197±38 Triglicéridos (mg/dl) 262 ± 172 HDL-C (mg/dl) 33.7 ± 8.2 Col-No HDL (mg/dl) 164 ± 39 Hipertrigliceridemia (%) 85.8 35 HDL-C bajo (%) 95.6 36 Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas Aguilar Salinas CA. Arch Med Res 2004; 35:76-81
  • Dislipidemia del síndrome metabólico
    • De acuerdo al ATP-III
      • Objetivo primario:
        • Corrección de la concentración del colesterol LDL
      • Objetivos secundarios:
      • - Colesterol no HDL
      • - Triglicéridos
      • - Colesterol HDL
    Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
  • Dislipidemia del síndrome metabólico
    • Limitaciones en abordaje terapéutico del NCEP
    • Ausencia de una estrategia específica para estimar el riesgo cardiovascular
      • Tablas de Framingham
      • Alternativas
    • Empleo del colesterol LDL como meta primaria de tratamiento
      • Alternativas
    • Un porcentaje menor al esperado califican para tratamiento
    Aguilar Salinas et al Current Diabetes Reviews 2007
  • Am J Cardiol 2004; 93:136-141 Las tablas de Framingham no son útiles en el síndrome metabolico
  • Tratamiento hipolipemiante: Visión a largo plazo
    • Limitaciones en abordaje terapéutico del NCEP
    • Ausencia de una estrategia específica para estimar el riesgo cardiovascular
      • Se aplica el mismo algoritmo del NCEP usado en la población general.
      • Como resultado casos con síndrome metabólico califican a diversas metas de tratamiento
    Aguilar Salinas et al Current Diabetes Reviews 2007
  • Limitaciones en abordaje terapéutico del NCEP LDL-C meta Mujer de 40 años con: (mg/dl) Cintura + TG + IGT+HTA+HDL + tabaco < 100 Cintura + TG + IGT+HTA+HDL < 130 Cintura+ TG+ IGT+HDL < 160
  • Sindrome metabolico sin diabetes (n=408) Número LDL-C meta (mg/dl)  2 Factores de riesgo 309 (75.7%) >20% anual (2.6%) 2.6% < 100 10-20% anual 17.5% < 130* <10% anual 79.3% < 130** < 2 factores de riesgo 99 (24.3%)) < 160 Los datos son porcentajes dentro de cada estrato *Se considera el tratamiento farmacologico si el LDL-C es  130 mg/dl *Se considera el tratamiento farmacologico si el LDL-C es  160 mg/dl
  • Tratamiento hipolipemiante en la ENEC Porcentaje Enfermedad coronaria 40.5 Diabetes 40.2  2 Factores de riesgo >20% anual (2.6%) 82.4 10-20% anual 53.2 <10% anual 9.8 < 2 factores de riesgo 1.5 Total 11.7 Sindrome metabólico 17.6
    • Limitaciones en abordaje terapéutico del NCEP
    • Ausencia de una estrategia específica para estimar el riesgo cardiovascular
    • Alternativa:
    • Considerar al síndrome metabólico como sinonimo de riesgo cardiovascular aumentado y como parte del proceso cuyos desenlaces son la diabetes y la cardiopatia isquemica
    Aguilar Salinas et al Current Diabetes Reviews (En prensa).
  • Limitantes en el uso del colesterol LDL como meta primaria de tratamiento
    • Dificultades para su estimación por la frecuente coexistencia de hipertrigliceridemia
    • Aporta una visión incompleta de la concentración de las partículas potencialmente aterogénicas
    • El colesterol LDL no es un predictor mayor de eventos cardiovasculares en el síndrome metabólico
    Circulation 2004:110:2687-2693
  • Distribución del colesterol LDL en casos con síndrome metabólico sin diabetes % <100 100-130 130-160 160-190 > 190 mg/dl 18%
  • Lipoproteinas aterogénicas en el síndrome metabólico Apoproteina B vs colesterol no HDL VLDL1>2 Clin Science 2004:107:233-249 IDL LDL pequeñas y densas
  • Estudio AMORIS. ATVB 2002;22:1918-23 La apoproteina B es un predictor de mortalidad cardiovascular 4.05 3.12
  • Dislipidemia del síndrome metabólico El Colesterol-LDL es el objetivo primario de tratamiento Tratamiento de todas las anormalidades del perfil de lípidos Endocrine Practice 2003;9:237-252
  • Tratamiento del síndrome metabólico Paciente Médico Nutriologo Educador Enfermera Familia !. Objetivo: Aumentar la sensibilidad a la insulina Estilo de vida Suspensión de tabaco y alcohol Medicamentos Metformin Tiazolidinedionas, otros 2.Objetivo:Tratar las manifestaciones del síndrome Estilo de vida Tratamiento de: Hipertensión Dislipidemia Endocrine practice 2003;9:237-252