El documento trata sobre el síndrome metabólico y su relación con las dislipidemias. En particular, describe que el síndrome metabólico se asocia con niveles altos de triglicéridos, bajos niveles de colesterol HDL y predominio de LDL pequeñas y densas. Explica algunos de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes como la resistencia a la insulina y la lipotoxicidad. También discute limitaciones del enfoque terapéutico convencional y la necesidad de considerar al sí

1. Sindrome metabólico: un concepto en evolución Hipertensión arterial 0 1 2 Sindrome metabólico (3 o más anormalidades) Diabetes tipo 2 Complicaciones cardiovasculares Otras complicaciones (ánormalidades hepáticas, gota, ovarios poliquísticos) Vida sedentaria Exceso de calorías, grasas saturadas y azúcares simples Factores genéticos Triglicéridos altos Colesterol HDL bajo Intolerancia a la glucosa

3. Mecanismos fisiopatológicos de la dislipidemia del síndrome metabólico 1. La obesidad es causa directa de alteraciones en la producción o eliminación de las lipoproteinas séricas 2. Coexistencia de dislipidemias primaria y secundarias 3. Modulador de la expresión clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteínas

4. Grasa visceral y el síndrome metabólico Tejido adiposo Almacen de sustratos energéticos Prevención del acumulo de lípidos en tejidos anormales Organo endócrino Sindrome metabólico Esteatohepatitis Balance ener gético positivo Acidos grasos libres Adiponectina/ leptina

5. Lipotoxicidad Condiciones normales AGL Leptina Catabolismo PPAR alfa Calor SRBEP-1c PPAR gama Condiciones anormales Leptina Lipogenesis AG saturados DAG,Ceramida Apoptosis AGL Estrés en el reticulo endoplasmico

6. ABC-A1 ABC-A1 Insulina Receptor de insulina IRS T S IP-3 cinasa activada PIP3 PIP2 PDK-1 y-2 PDK-1 y-2 activadas SGK PKC PKB PKB activada GLUT-4 Glucosa C-Cb Cbl-C CAP TC-10 Glucosa GLUT-4 ENPP-1, PTP1B PTEN x Foxo Nucleo Genes blanco (Ej.PEPCK) GSK-3 x GS MAPcinasa Ceramida DAG

7. Papel de DGAT-2 en daño hepático SRBEP-1c PPAR gama Condiciones anormales Leptina Lipogenesis Trigliceridos Ceramida Apoptosis AGL DGAT-2 Progresión daño hepático Esteatosis sin daño hepático

9. Participación de FOX-1 en la dislipidemia del obeso JCI 2007; 118:2012-2015

10. Participación de FOX-1 en la dislipidemia del obeso JCI 2007; 118:2012-2015

11. Metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólico AGNE Insulina MTP PPAR Acidos grasos Triglicéridos Lipogenesis SREBP-1c LXR MLXILP Beta- oxidación Estrés endoplásmico Contenido anormal de triglicéridos y colesterol VLDL1

12. Concentraciones altas de ácidos grasos y el metabolismo de lipoproteinas Hiperinsulinemia Acidos grasos Tejido adiposo intra-abdominal Clin Science 2004:107:233-249 Producción hepática de triglicéridos y lipoproteinas Cambios en la composición de lipoproteinas Resistencia a la insulina Hipertrigliceridemia LDLs pequeñas y densas Lipoproteinas de alta densidad SREBP 1c

13. Concentraciones altas de acidos grasos y el metabolismo de lipoproteinas Hiperinsulinemia Carbohidratos Clin Science 2004:107:233-249 Producción hepática de triglicéridos y lipoproteinas Cambios en la composición de lipoproteinas Hipertrigliceridemia LDLs pequeñas y densas Lipoproteinas de alta densidad SREBP 1c LXR, ChREBP

14. Metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólico Lipasa hepática Lipasa lipoproteica AGNE apoCIII AGNE Contenido anormal de triglicéridos y colesterol VLDL1>2 Insulina MTP SREBP-1 Lipogenesis PPAR Clin Science 2004:107:233-249 IDL Depuración 30% LDL pequeñas y densas Depuración 40%

15. Lipotoxicidad y diabetes Balance calórico positivo Hiperinsulinemia Aumento de la expresión de SREBP 1c Aumento de la lipogenesis Aumento de la adiposidad Deposito de lípidos en tejidos anormales Resistencia a la insulina Daño a la célula beta Hiperglucemia JAMA 2008;299: 1185-1187

16. Metabolismo de las HDL ABC1 = ATP-binding cassette protein 1; A-I = apolipoprotein A-I; CE = cholesteryl ester; FC = free cholesterol; LCAT = lecithin:cholesterol acyltransferase; SR-BI = scavenger receptor class BI HDL 2 HDL naciente CE FC Col A-I ABC1 Macrofago Lipasa lipoproteica CE TG LCAT CETP VLDL, IDL,LDL A-I CE FC Bilis SR-BI Lipasa hepática Eliminación renal

17. Tejido adiposo: un organo endocrino Proteinas secretadas Adiponectina IL-6 Leptina TNF-alfa PAI-1 Factor tisular Angiotensinogeno Adipsina Adipofilina PGI2, PGF2alfa TGF beta IGF-1 Factor inhibidor de los macrófagos Receptores Leptina Insulina Glucagon IGF-I y II Prostaglandinas TNF-alfa IL-6 Gastrina Angiotensina II TGF beta Alfa 1 y 2 Beta 1,2,3 Andrógenos Estrógenos

18. Fisiopatología de la dislipidemia del obeso Adiponectina Determinante mayor de la concentración del colesterol HDL Inhibe el catabolismo de las HDL Participa en la fisiopatología del obeso metabólicamente sano

19. JCEM 2008

20. Mecanismos que explican la mayor prevalencia de dislipidemias en el paciente obeso 1. La obesidad es causa directa de alteraciones en la producción o eliminación de las lipoproteinas séricas 2. Coexistencia de dislipidemias primaria y secundarias 3. Modulador de la expresión clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteínas

22. Mecanismos que explican la mayor prevalencia de dislipidemias en el paciente obeso 1. La obesidad es causa directa de alteraciones en la producción o eliminación de las lipoproteinas séricas 2. Coexistencia de dislipidemias primaria y secundarias 3. Modulador de la expresión clínica de otros defectos en el metabolismo de las lipoproteínas

23. Lusis A, Pajukanta P, Nature Genetics 2008;40:129-130 Genes determinantes de la concentración de los lípidos sanguíneos

24. Genes que contribuyen a variaciones en la concentración de triglicéridos en Mexicanos 1.0E-10 3.7E-02 4.4E-02 6.5E-02 0.066 0.111 0.104 0.106 3.6E-18 6.9E-03 1.1E-06 2.1E-06 +0.055 +0.028 +0.027 +0.026 0.086 0.123 0.108 0.107 0.177 0.301 0.284 0.288 0.178 0.243 0.293 0.284 Rs1558861 Rs2075292 Rs7124741 rs17120139 ApoAI / CIII / AIV / AV 4.8E-07 3.1E-04 0.870 0.713 1.1E-05 4.1E-04 +0.0404 +0.0222 0.900 0.720 0.905 0.812 0.952 0.873 Rs3812316 Rs17145732 ChREBP 1.3E-06 2.0E-07 4.4E-06 0.894 0.701 0.895 4.05E-07 7.9E-07 1.5E-07 +0.0496 +0.0272 +0.0487 0.913 0.711 0.903 0.927 0.757 0.919 0.951 0.779 0.948 Rs325 Rs326 Rs328 LPL p Freq p Efecto Freq Cauc Freq India Freq Mex Marcador Gen Etapa 3 Etapa 1 y 2

25. Genes con asociación significativa 1.Colesterol HDL Resultados 1.3E-17 3.5E-16 7.5E-11 1.5E-09 0.577 0.564 0.047 0.033 6.26E-26 1.26E-33 7.86E-13 4.16E-11 -0.032 -0.036 -0.036 -0.036 0.574 0.568 0.058 0.044 0.513 0.501 0.081 0.037 0.521 0.626 0.120 0.116 Rs711752 Rs7205804 Rs5880 rs1800777 CETP 3.3E-01 0.001 7.0E-09 -0.0418 0.000 0.000 0.086 rs9282541 ABC-A1 2.1E-03 1.4E-07 2.8E-03 0.894 0.701 0.895 5.5E-03 5.7E-03 3.2E-03 -0.0174 -0.0098 -0.0176 0.913 0.711 0.903 0.927 0.757 0.919 0.951 0.779 0.948 Rs325 Rs326 Rs328 LPL p Freq p Efecto Freq Cauc Freq India Freq Mex Marcador Gen Etapa 3 Etapa 1 y 2

26. Frecuencia (%) OR= 1.926 IC 95% (1.147-3.234) P =0.013 (n=151) (n=273) 74.2 25.8 83.9 16.1 Asociación de la Variante R230C con el Síndrome Metabólico (Criterios ATP-III)

27. Características de la dislipidemia en el síndrome metabólico Variable México NHANES III Colesterol (mg/dl) 197±38 Triglicéridos (mg/dl) 262 ± 172 HDL-C (mg/dl) 33.7 ± 8.2 Col-No HDL (mg/dl) 164 ± 39 Hipertrigliceridemia (%) 85.8 35 HDL-C bajo (%) 95.6 36 Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas Aguilar Salinas CA. Arch Med Res 2004; 35:76-81

30. Am J Cardiol 2004; 93:136-141 Las tablas de Framingham no son útiles en el síndrome metabolico

31. Tratamiento hipolipemiante: Visión a largo plazo

33. Limitaciones en abordaje terapéutico del NCEP LDL-C meta Mujer de 40 años con: (mg/dl) Cintura + TG + IGT+HTA+HDL + tabaco < 100 Cintura + TG + IGT+HTA+HDL < 130 Cintura+ TG+ IGT+HDL < 160

34. Sindrome metabolico sin diabetes (n=408) Número LDL-C meta (mg/dl)  2 Factores de riesgo 309 (75.7%) >20% anual (2.6%) 2.6% < 100 10-20% anual 17.5% < 130* <10% anual 79.3% < 130** < 2 factores de riesgo 99 (24.3%)) < 160 Los datos son porcentajes dentro de cada estrato *Se considera el tratamiento farmacologico si el LDL-C es  130 mg/dl *Se considera el tratamiento farmacologico si el LDL-C es  160 mg/dl

35. Tratamiento hipolipemiante en la ENEC Porcentaje Enfermedad coronaria 40.5 Diabetes 40.2  2 Factores de riesgo >20% anual (2.6%) 82.4 10-20% anual 53.2 <10% anual 9.8 < 2 factores de riesgo 1.5 Total 11.7 Sindrome metabólico 17.6

38. Distribución del colesterol LDL en casos con síndrome metabólico sin diabetes % <100 100-130 130-160 160-190 > 190 mg/dl 18%

39. Lipoproteinas aterogénicas en el síndrome metabólico Apoproteina B vs colesterol no HDL VLDL1>2 Clin Science 2004:107:233-249 IDL LDL pequeñas y densas

40. Estudio AMORIS. ATVB 2002;22:1918-23 La apoproteina B es un predictor de mortalidad cardiovascular 4.05 3.12

41. Dislipidemia del síndrome metabólico El Colesterol-LDL es el objetivo primario de tratamiento Tratamiento de todas las anormalidades del perfil de lípidos Endocrine Practice 2003;9:237-252

42. Tratamiento del síndrome metabólico Paciente Médico Nutriologo Educador Enfermera Familia !. Objetivo: Aumentar la sensibilidad a la insulina Estilo de vida Suspensión de tabaco y alcohol Medicamentos Metformin Tiazolidinedionas, otros 2.Objetivo:Tratar las manifestaciones del síndrome Estilo de vida Tratamiento de: Hipertensión Dislipidemia Endocrine practice 2003;9:237-252