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Disfunción Endotelial: Marcador de Aterosclerosis
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Disfunción Endotelial: Marcador de Aterosclerosis

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Conferencia Cientifica Anual sobre Síndrome Metabólico 2009- Dr. Mario Ornelas

Conferencia Cientifica Anual sobre Síndrome Metabólico 2009- Dr. Mario Ornelas

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  • Your patients with diabetes are at risk for cardiovascular disease, most likely CAD. More than 65% of people with diabetes die from heart disease or stroke. 1 Patients with diabetes have a 2- to 4-fold increased risk of cardiovascular events. 2 By itself, diabetes confers a risk equivalent to the presence of established CAD. 3 The overall prevalence of CAD among adults with diabetes has been estimated to be as high as 55%. 4 American Diabetes Association. Diabetes: Heart Disease and Stroke. Available at: http://diabetes.org/diabetes-heart-disease-stroke.jsp. Accessed September 1, 2004. American Diabetes Association. Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes. Diabetes Care . 1998;21:1551–1559. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med . 1998;339:229–234. Hammoud T, Tanguay JF, Bourassa MG. Management of coronary artery disease: therapeutic options in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol . 2000;36:355–365.
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  • Transcript

    • 1. Disfunción endotelial : Marcador de aterosclerosis 1ª Conferencia Científica Anual Sobre Síndrome Metabólico 2009 Unidad de Congresos Centro Médico Nacional Siglo XXI U. M. A. E. Cardiolog ía Servicio Cardiología Nuclear Dr. Mario Ornelas Arrieta 27 Agosto de 2009
    • 2. Disfunción Endotelial
      • Antecedentes
      • Historia
      • Características y Función endotelial
      • Implicaciones clínicas
      • Factores de riesgo y causas
      • Mecanismo de Disfunción endotelial
      • Diagnóstico
      • Caso clínico
      • Tratamiento
      • Conclusiones
    • 3. Antecedentes
    • 4.
      • Enfermedades responsables en mayor parte de la morbilidad,mortalidad y costo elevado.
      • C án cer
      • Enfermedad cardiovascular
      • Diabetes
      Richard Kahn,Circ 2008 .
    • 5. A nivel mundial 200 millones de diab éticos OMS Año 2025 - 300 millones 2030- 360 millones J. Bax, S. Inzuchi, R. Bonow, E. Barret, M. Ornelas et al Diabetes Care 2007
    • 6. Diabetes Mellitus y Enfermedad arterial coronaria : American Heart Association ( AHA ) AHA ------ : ** Diabetes mellitus es equivalente a Enfermedad Arterial Coronaria ( EAC ) ** Estudio de Perfusión Miocárdica es útil en la Estratificación en pacientes Diabéticos *** 80 % de Diabéticos mueren de EAC J Nucl Cardiol 2004;11: 570 –7.
    • 7. Pa cientes con Diabetes / Riesgo significativo para Enfermedad arterial coronaria
      • >65% de pacientes diabéticos mueren de enfermedad cardiaca o evento vascular cerebral 1
      • Pa cientes diabéticos ( 2- a 4 )incremento en el riesgo de eventos cardiovasculare s 2
      • Diabetes es sinónimo de Enfermedad arterial coronaria 3
      • La prevalenca de EAC en los adultos con diabetes es alta en un 55% 4
      • Reconocida por ser una enfermedad proateroesclerótica, protrombótica y proinflamatoria /Disfunción endotelial.
      • American Diabetes Association. Diabetes: Heart Disease and Stroke. Available at: http://diabetes.org/diabetes-heart-disease-stroke.jsp. Accessed September 1, 2004. 2. ADA. Diabetes Care . 1998;21:1551–1559. 3. Haffner SM, et al. N Engl J Med . 1998;339:229–234. 4. Hammoud T, et al. J Am Coll Cardiol . 2000;36:355–365. Circulation 2002:105 e138-e143 . Diabetes Care 26:917-932, 2003
    • 8. Historia
    • 9. Historia del Endotelio …..… 1660 - M. Malphigi Descripción capilares (tapizados capa inerte) “ Endotelio” 1954 - Rudolph Altschul Libro Endotelio “ Uno es tan joven como lo es la salud de sus arterias “ 1988 - Palmer, Ashton y S. Moncada Enzima óxido nítrico sintasa F. Murad Vía metabólica 1998 - Ignarro, Furchgott y Murad 1865 - Wilhelm His “ Endotelio ” Principios Endothellium ,Macmillan, 1954. Rev Bras Hipertens 6 ( 3 ), 1999 www.britannica.com 1866 - T. Langhans Estudios oncológicos Endotelio aórtico 1980 - Furchgott y Zavadaski Vasodilatación / Acetilcolina 1987 - Ignarro y S. Moncada EDFR = NO 1885 – Charles Nagreen Inventor Hamburguesa 1940 – Dick y Mac MacDonald 1945 - Cómida Rápida 1955 - Globalización
    • 10. Características y Función endotelial
    • 11. Endotelio Sano
      • Efectos ateroprotectores :
      • Vasodilatación
      • Antioxidante
      • - Anticoagulante
      • - Profibrinolítico
      • - Inhibición
      • a) adhesión y migración leucocitaria
      • b) proliferación y migración de cels. musculares lisas
      • c) agregación plaquetaria
      Arterior Thromb Vasc Biol.2003;23:168-175
    • 12. Funciones, Factores y Regulación/ Endotelio vascular sano Tono vascular - NO - Prostaciclina y Tromboxano A2 - Factor hiperpolarizante endotelial - Endotelina -1 y Angiotensina II - Peptido natriurético C Balance flujo sanguíneo/trombosis - NO - Activador plasminogeno - Heparina - Trombodulina y prostaglandinas - Activador inhibidor del plasminogeno - Factor Tisular y Von Willibrand Control del proceso Vascular inflamatorio - - Factor quimiotáctico de monocitos - Moléculas de adhesión ( VCAM-1, ICAM-1, selectinas ) - Interleucina 1, 6 y 18 - Factor tisular tumoral JACC, 42(7),2003: 1149-60.
    • 13. Aldons J. Lusis Nature 2000. Arterior Thromb Vasc Biol.2003;23:168-175 Arteria normal Sangre Células endoteliales Intima Lámina elástica interna Media Adventicia El endotelio vascular es un órgano activo paracrino, endocrino y autocrino,indispensable para la regulación del tono vascular y mantener la homeostasis vascular.
    • 14. Características / Célula endotelial
      • Alargada
      • 30 x 10 micrómetro
      • 0.2 a 0.5 micrómetro espesor
      • Cubierta / glicocálix
      • Invaginaciones ( caveolas )
      • Citoesqueleto ( espectrina y ankirina
      • Uniones intercelulares
      • Vida normal 30 años
      Rhodin ( 1980 ) Dr. Fernando D. Saraví, ETAS Hemodinámica 2007 Eur Heart J 1997, 18 Supp E, E19-29.
    • 15. Implicaciones clínicas
    • 16. Los síndromes clínicos a) Angina inestable b) Angina estable c) Infarto agudo del miocardio d) Claudicación e) Infarto cerebral Son atribuidos : - Disfunción endotelial - Trombosis - Composición de la pared vascular Implicaciones clínicas Circulation 2007;116:3-5. JACC,42(7),2003:1149-60
    • 17. Factores de riesgo y causa
    • 18. Factores de Riesgo coronario HDL LDL TA Diabetes Tabaquismo Proteína C reactiva Sx. Metabólico Lp ( a) Homocisteína LDL densidad Lp-PLA2 ApoB/ApoA Historia familiar Sedentarismo Obesidad Estrés … . ? Mas 200 Factores . Circulation 2007;116:3-5. JACC,42(7),2003:1149-60 Factores: Intrínsecos-Geneticos/Desarrollo Disfunción endotelial Enfermedad : P roateroesclerótica P rotrombótica P roinflamatoria P roliferativa
    • 19. Mecanismo Disfunción endotelial
    • 20. Factores de riesgo: Hiperlipidemia,hipertensión,diabetes y el tabaquismo estan asociadas a un incremento en el Estrés oxidativo. Hence -Principal mecanismo involucrado en la patogénesis de la disfunción endotelial Circulation 2007;116:3-5. JACC,42(7),2003:1149-60
    • 21. En 1986 Ludmer y cols 1ª descripción de disfunción endotelial mediante la administración de acetilcolina intracoronaria “Gold Standard” Arterior Thromb Vasc Biol.2003;23:168-175
    • 22. La alteración en la fisiología endotelial ( Disfunción endotelial) es considerada un elemento clave en el desarrollo de la aterosclerosis. Arterior Thromb Vasc Biol.2003;23:168-175
    • 23. Disminución de flujo sanguíneo Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987 Evolución de la placa en el interior de las arterias, disminuyendo el flujo sanguíneo al corazón Normal Mínimo Moderado Severo
    • 24. Libby. Circulation 2001;104:365. Circulation 2005;111:3481-3488 Arteria Normal Endotelio Sano 1 2 3 4 Lesión endotelial - Moléculas quimioatracción/adhesión - Leucos,monocitos y linfocitos (Reclutamiento) - Acumulación lípidos -intíma
      • Etapa Fibrograsa
      • Monocitos – Macrófagos + lípidos
      • Células espumosas y leucos
      • Citoquinas y factores de crecimiento
      • Migración y proliferación/Cels.musculares lisas
      • Progresión Lesión
      • Factor tisular ( potente procoagulante )
      • - Proteinasas debilitando la Capa fibrosa
    • 25. Apical Medio Basal Medio Eje Corto Eje largo vertical Estrés Reposo ESTUDIO PERFUSION MIOCARDICA : Ornelas y cols CMN SXXI ,Cardiología Nuclear
    • 26. Apical Medio Basal Medio Eje Corto Eje largo vertical Estrés Reposo ESTUDIO PERFUSION MIOCARDICA : Ornelas y cols CMN SXXI ,Cardiología Nuclear
    • 27. Libby. Circulation 2001;104:365, 5 6
      • Ruptura Placa ( Contenido lípidico )
      • Factores de coagulación /Sangre
      • Factor tisular
      • Trombosis
      • SICA
      • Reabsorcción Trombo/Respuesta sana
      • Incremento colágeno y
      • Cels musculares lisas
      • Lesiónffibrosa ó calcificada
      • Estenosis significativa= Angina
      7 Trombo oclusivo -Crece /No fractura -Erosión superficial/Endotelio -Transforma Trombo mural -INFARTO
    • 28. Diagnóstico
    • 29. Diagnóstico RMN/ Placa Aorta y carótida RMN Ultrasonido/ Carótida IMT y placa CT /Score de calcio coronario Índice Tobillo /Braquial Vasoreactividad braquial por USG Tonometría radial/Compliance braquial Tonometría dedo/ Reactividad microvaascular Ejemplos de pruebas funcionamiento arterial Ejemplos de pruebas morfología arterial/Metabolismo Circulation 2003;108:1772-1778 Circulation 2007;116:3-5. Atherosclerosis 197(2008)1-11 Marcadores - Pérfil lípidos - Marcadores de Inflamación no específicos Moléculas adhesión intercelular ( ICAM) Moléculas adhesión vascular (VCAM P-selectina - Marcadores Sx metábolico -Factor von Willebrand -Trombomodulina -Selectina E -Endotelina-1(ET-1) -Homocisteína -Apoptosis Producción Oxido nítrico - Niveles séricos nitritos/nitratos - Urina No3- - Urina cGMP Estudio Perfusión Miocárdica Tl 201/ Tc99mtetrofosmín
    • 30.
      • La presencia de calcio en las arterias coronarias es patognomónica de aterosclerosis.
      • Agatston diseñó un método para cuantificar el puntaje de calcio coronario mediante TC
      Score Calcio Coronario
    • 31. Evaluación del paciente diabético asintomático PPM Pruebas de perfusión miocárdica FR Factores de riesgo J Nucl C ardiol 2006 ;13: 11-18
    • 32.
      • Detrano et al 2000 -2002 , 6722 sujetos ( 38.6 % blancos, 27.6 % afro, 21.9 % hispánicos, 11.9 % chinos).
      • Agatston 101 a 300 Riesgo 7.73
      • Agatston mayor de 300 Riesgo 9.67
      • La duplicación en el score de calcio incrementa el riesgo de un evento coronario mayor de 15 a 35 %
      • N Engl J Med 2008;358:1336-1345
    • 33. Visualización de una Arteria coronaria con TC coronaria
      • Angiografía coronaria
      • Ultrasonido intravascular
      • Radiofrecuencia
      • Reserva coronaria
      Ornelas 2008
    • 34. Detección de placas ateroscleorticas en aorta
    • 35. Caso Clínico
    • 36. Historia clìnica Resultados Antecedentes Caso Clínico Enfermedad Cardiovascular: Uso de la Cardiología Nuclear en el Paciente en Rehabilitaci ón
      • Factores de Riesgo coronario
      • ** Hipercolesterolemia ( 4 meses )
      • *** Hipertensi ón ( 3 años )
      • **** DM2 ( 5 años )
      • ***** Masculino
      • ******Médico
      Historia del paciente 52 años de edad
    • 37. Urgencias S intomas Dolor precordial atípico . EF : TA 120/ 80 FC 75 - RsCs rítmicos y de buena intensidad sin alteraciones ECG Normal Enzimas cardiacas normales Antecedentes Resultados Cas o Clínico Enfermedad Cardiovascular: Uso de la Cardiología Nuclear en el Paciente en Rehabilitaci ón Padecimiento
    • 38. Conducta
      • Cateterismo
      • Ecocardiograma
      • Tratamiento m édico
      • Cirugía cardiaca
      • Prueba de esfuerzo
      • ????
    • 39. Cardiología Nuclear Antecedentes Resultados Cas o Clínico Enfermedad Cardiovascular: Uso de la Cardiología Nuclear en el Servicio de Urgencias Ornelas Cardiología nuclear CMNSXXI Padecimiento Estudio de perfusión miocárdica Tc99 tetrofosmin/Dipiridamol
    • 40. Padecimiento Resultados Antecedentes Cas o Clínico Estudio de perfusión miocárdica Tc99 tetrofosmin/Dipiridamol Enfermedad Cardiovascular: Uso de la Cardiología Nuclear en el Servicio de Urgencias Ornelas Cardiología nuclear CMNSXXI
    • 41. Padecimiento Resultados Antecedentes Cas o Clínico Score Calcio Coronario Ornelas M y Pelaéz H. U.M.A.E Cardiología Nuclear CMN SXXI Servicio de Radiología e Imagen HGM O.D. Enfermedad Cardiovascular: Uso de la Cardiología Nuclear en el Servicio de Urgencias Ornelas Cardiología nuclear CMNSXXI
    • 42. Tratamiento
    • 43. Prevención Riesgo alto Asintomático Angina estable SICA
      • Control /factores riesgo
      • Dieta
      • Ejercicio
      • Suspensión tabaquismo
      ( Circulation. 2005;111:3481-3488.) Control factores riesgo Dieta Ejercicio Suspensión tabaquismo Terapia preventiva ASA Estatina IECA Terapia Anti-isquémica Nitratos+BB+Calcioantagonistas Terapia reperfusión ACTP-RVM Puentes Ao Co Terapia Anti-antitiombotica Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular ASA+Clopidogrel GPIIb/IIIa antagonista Incremento de riesgo de eventos cardiovasculares
    • 44. Conclusiones Medicina Preventiva ( Educación salud, Deportes ) Considerar estrategias en la detecci ón preventiva de enfermedad subclínica en sujetos asintomáticos. Prueba diagnóstica temprana tiene grandes beneficios en el diagnóstico, estratificación de riesgo. Imagen Cardiovascular/Biomarcador preventiva, bajo costo, segura y confiable. Establecer una terapia para tratar una aterosclerosis preclínica y presintomática. Shaw et al J Nucl Cardiol 2008. Shaw, Raggi et al J Nucl Cardiol 2004 Ornelas M. CMN SXXI UMAE Cardiolog ía
    • 45.
      • El verdadero progreso es el que pone la tecnología al alcance de todos
      • Henry Ford
      MARIO ORNELAS ARRIETA [email_address] ¡ Gracias!