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Diabetes tipo 2 en el niño/adolescente
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  • 1. Diabetes tipo 2 en el niño/adolescente Dra. Ana Lilia Rodríguez Ventura Pediatra Endocrinóloga, Maestra en Ciencias Médicas Clínica de Diabetes del Hospital Infantil de México Postgrados en Diabetes del niño y el adolescente UNAM y Universidad de Harvard [email_address]
  • 2. Objetivos
    • Epidemiología y trascendencia de DM2
    • Frecuencia de DM 2 en niños
    • Causas y Fisiopatología
    • Cuadro clínico y Tratamiento
    • Experiencia del HIM y estudio TODAY
    • Prevención (Diabetes Prevention Program y STOPP-T2D)
  • 3.  
  • 4. Epidemiología en México
    • Principal problema de salud pública
    • Primera causa de mortalidad general, 11.2% de las muertes en hombres y el 20.2% en mujeres en 2007.
    • Principal causa de jubilación temprana por ceguera e insuficiencia renal
    • En el 2007 se estimó una prevalencia de 9.2% y se espera que para el 2025 incremente a 12.2% (11.7 millones de mexicanos)
    Sistema Nacional de Información en Salud Rull JA. Arch Med Res 2005;36:188-196.
  • 5. Trascendencia
    • Solamente el 30% logra niveles de HbA1c <7%
    • Sólo el 7-10% logra un buen control metabólico
    • Los niños con DM alcanzan adecuado control gluc é mico entre el 11 y 30%
    • 45% de nuevos casos de insuficiencia renal al año
    • 50% de amputaciones no traumáticas
    • Una de las principales causas de amaurosis
    • Cerca del 70% fallece por complicaciones cardiovasculares
    • Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-42
    • DCCT/EDIC Study Research Group. New Engl J Med, 2005; 353:2643-53
  • 6. Trascendencia
    • A partir del 2000, las personas nacidas en EEUU tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes:
    • 32.8% en hombres y 38.5% en mujeres de la población general
    • 45.4% en hombres y 52.5% en mujeres Hispanoamericanos
    • La esperanza de vida se reduce: 11.6 años en hombres y 14.3 años en mujeres
    • La calidad de vida también se reduce: 18.6 años en hombres y 22 años en mujeres
    • Narayan K et al. JAMA 2003; 290:1884-90
  • 7. DM 2 en niños
    • De todos los casos de DM en niños, sólo el 2-3% correspondía a DM2 y actualmente aumentó a 8-45% y hasta 80% en Japón
    • En México, el 14% de los casos de DM2 se consideran de inicio temprano (entre 20 y 40 años) y en el 2007 aparece como la 9a. causa de muerte en mujeres entre 15 y 19 años
    • Alrededor del 30% de los casos puede ser diagnosticado como DM1
    • En EEUU se han reportado 39 005 adolescentes con DM2 y 2 769 736 con prediabetes mediante prueba de glucosa en ayuno
    • Shaw J. Pediatric Diabetes, 2007;8:7–15.
    • Kauffman FR. End. Met Clin North Am 2005; 34:659-76
    • Sistema Nacional de Información en Salud
  • 8. Factores de riesgo en niños
    • En niños con sobrepeso/obesidad (IMC>Pc85) de 10 años (o menores si ya iniciaron pubertad), se indica Glucemia en ayuno o CTOG si presenta 2 o más de las siguientes características :
    • 1. Historia familiar de DM2 en familiares de 1er. o 2o. Grado
    • 2. Grupo Étnico en riesgo (Nativoamericanos, Hispanos, Asiáticos, Africanos, Isleños del Pacífico)
    • 3. Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas como HAS, dislipidemias, acantosis nigricans, SPO
    • 4. Historia materna de diabetes o diabetes gestacional
    • 5. Alto o bajo peso para edad gestacional
    • ADA. Diabetes Care 2008, Supl .1 S4-42
  • 9. DM 2 en niños Cruz ML, et al.Annu Rev Nutr 2005; 25:435-68 0% 29% 0% 12.3% CTOG 8-13 150 Hispanos con HF +, BMI Pc 94-96 (2005) 3.6% 20.5% N/R CTOG 11-18 112 Adolescentes con BMI=37-41 (2002) 0% 25.4% N/R CTOG 4-10 55 Ni ños de EEUU, BMI=30-32 (2002) 0.14% NR 1.76% FG 12-19 2867 Adolescentes de EEUU (2001) 6% 17% NR CTOG 4-16 66 Hispanos Obesos con AHF de DM (1968) DM2 IGT IFG Prueba Edad N Pacientes
  • 10. Causas
    • Estilo de vida
    • Estrés, Depresión, Alteraciones en el sueño
    • Dietas hipercalóricas, altas en CHO’s refinados y grasas
    • Actividad física reducida/Alto sedentarismo
    • Epidemia de sobrepeso
    • 70% de los mexicanos padecen sobrepeso/obesidad
    • 1 de cada 3 niños en México tienen sobrepeso/obesidad
    • Hedley AA et al. JAMA 2004:291:2847-50
    • ENSANUT, 2006
  • 11. Dónde est á mi lanza para cazar?
  • 12. Evolución del hombre Dónde está mi control remoto???
  • 13. Fisiopatología
    • Alteración en genes y expresión de proteínas
    • Ambiente intrauterino y peso al nacer
    • Obesidad (dieta hipercalórica e inactividad)
    • Adolescencia y mayor longevidad
    • Resistencia a la Insulina Disfunción de células Beta
    • Diabetes Mellitus tipo 2
    • Glucotoxicidad
    • Lipotoxicidad
  • 14. Resistencia a la insulina
    • Disminución del transporte de glucosa estimulado por insulina en adipocitos y músculo esquelético.
    • Alteración en la supresión de gluconeogénesis y glucogenólisis hepática
    Stumvoll M. Endocrine Research, 2007;32(1–2):19–37
  • 15. Disfunción de la célula beta Hajer G. Eur Heart Journal 2008; 29: 2959–2971.
  • 16. Historia Natural
    • Euglucemia: Glucosa=70-99mg/dL
    • Resistencia a la insulina con hiperinsulinismo compensador (niveles elevados de insulina)
    • Prediabetes (Glucosa anormal en ayuno o intolerancia a la glucosa)
    • Glucosa=100-125mg/dl en ayuno o 140-199mg/dL 2hrs.poscarga
    • Diabetes
    • Glucosa > 126mg/dl o > 200mg/dL 2 hrs. postcarga
  • 17.  
  • 18. Cuadro clínico
    • Familiares de 1er. o 2o. Grado
    • Obesidad, sobrepeso
    • Evidencia de resistencia a la insulina (acantosis, dislipidemia, hipertensión arterial, poliquistosis ovárica)
    • Cuadro típico ausente o insidioso (poliuria, polidipsia, perdida de peso)
    • Hasta un 30% puede debutar con CAD
    • Asintomático, hallazgo de laboratorio
    • Apnea del sueño
    • Comorbilidades: Dislipidemia, HAS
  • 19. Diagnóstico > 6.5% ADA, Diabetes Care 2009; 32:1327-36
  • 20. Tratamiento
    • Estilo de vida saludable:
    • * Actitud positiva
    • * Dieta equilibrada, alta en fibra (pan o cereales integrales, frutas, verduras), eliminar azucares refinados y comida alta en grasa
    • * Ejercicio o 10000 pasos por día, 150 min. por semana
    • Insulina
    • Metformina
    • Peterson K. Am Fam Physician 2007; 76:658-64
  • 21.  
  • 22.
    • En 13 centros clínicos, 750 pacientes: Todos recibiendo Metformin + cambio intensivo en estilo de vida + rosiglitazona y + placebo)
      • 33% Africanos Americanos, 31% Hispanos, 12% NA, 20% Caucásicos y 4% otros grupos étnicos
    • 3 años de selección y reclutamiento de pacientes
    • 2 años mínimo de seguimiento
    • Definir y comparar eficacia y seguridad de las 3 opciones terapéuticas
    • Obtener fundamentos para la práctica clínica, política y desenlaces en el Tx de adolescentes con DM2
  • 23. Prevención
    • Detección oportuna de prediabetes (Glucosa anormal en Ayuno o Intolerancia a la glucosa)
    • Hay 300 millones de personas en el mundo afectadas con prediabetes
    • Hay 47 millones en EEUU
    • 40% de los sujetos progresan a diabetes en 5-10 años
    • Per se implica un alto riesgo cardiovascular
    • Zimmet P, et al. Nature 2001; 414:782-827
  • 24. Prevención
    • Porcentaje anual de pacientes con prediabetes que evolucionan a diabetes en EEUU:
    • 5% de la población general entre 40 y 60 años de edad
    • 15% de Hispano Americanos entre 20 y 30 años de edad
    • Mazze R. Diabetes management: a systematic approach. 2 nd .Ed London, 2004
  • 25. Programa de Prevención en Diabetes DPP En forma aleatoria Recomendaciones estándar del estilo de vida Estilo de Metformin Placebo vida (n = 1079) (n = 1073) (n = 1082)
  • 26. Riesgo reducido 31% por metformin 58% por estilo de vida Cortesia del Dr. E. Horton, JDC
  • 27. Edad (años) The DPP Research Group, NEJM 2002; 346 :393-403
  • 28. STOPP-T2D Studies to treat or prevent Pediatric type 2 diabetes
    • STOPP-T2D
    • Se estudiaron 1717 adolescentes, 13.6 + 0.6 años
    • Sobrepeso 19.8% y Obesidad 29%
    • 3.1% A1c > 6%
    • 57.6% Glucosa en ayuno y 2-h postcarga normales
    • 41.1% Deficiente glucosa en ayuno pero no IG
    • 2% IG y deficiente glucosa en ayuno
    • <1% tuvo diabetes
    Diabetes Care 2006; 29(2): 212-17
  • 29. STOPP-T2D
    • HTA 23.9%
    • Colesterol > 200 mg/dL 4%
    • LDL > 130 mg/dL 3.9%
    • HDL < 35 mg/dL 13.3%
    • TGC > 110 mg/dL 17.2%
    Jago R et al. Pediatrics 2006; 117:2065-73
  • 30.  
  • 31. Gracias
  • 32. Estilo de vida
    • Actitud positiva
    • Dieta saludable
    • Ejercicio
  • 33. Dieta saludable
    • Equilibrar ingesta calórica de acuerdo a las actividades
    • Disminuir grasas de origen animal
    • Comer 5 raciones de frutas y verduras
    • Evitar el consumo de refrescos y azúcares refinados
    • Hacer el plato del buen comer
    • Tardar 20-30 minutos al comer
    • No omitir comidas ni comer entre comidas
    • Cenar temprano
    • Evitar los restaurantes
    • Tomar 2 litros de agua al día
    • DPP, Joslin Diabetes Center
  • 34. Plato del buen comer
  • 35. Dieta saludable
  • 36. Actividad Física
    • Hacer 10000 pasos en el día nos garantiza quemar 500 calorías
    • Siempre estar activo, evitar escaleras eléctricas y elevadores
    • Caminar diario 30-60 minutos
    • Practicar algún deporte o bailar
    • No ver TV más de 2 hrs.
    • DPP, Joslin Diabetes Center
  • 37.  
  • 38. Teoría Social Cognitiva
    • Cambiar conductas a través del conocimiento de los métodos y las expectaciones, reforzamientos sociales
    • Desarrollo gradual de gratificaciones internas por su conducta saludable
    • Aprender tareas junto con el conocimiento adquirido
      • Huang TT-K, Goran MI.. Pediatric Diabetes 2003; 4:38-56
  • 39. Sociocultural
    • Aspectos culturales, involucro de la familia y contextos con edad apropiada en niños y adolescentes
    • Promover la adopción de conductas saludables en un contexto de apoyo, significado y disfrutable
    • Comprender ideas como familismo, personalismo y fatalismo
    • Huang TT-K, Goran MI. Pediatric Diabetes 2003; 4:38-56
  • 40. Conclusiones
    • Programa educativo dentro del contexto psicosocial del paciente y considerando sus características clínicas y metabólicas
    • Investigar la apreciación del paciente y sus familiares sobre su imagen corporal y el verdadero interés para cambiar o no
    • Mejorar las tasas de participación y apego al Tx (sesiones de grupos y participación de los padres)
    • Entender el contexto social y adaptarlo o adaptarse de la mejor manera
    • Doak CM et al. Ob Rev 2006,7:111:36