Barreras y facilitadores del apego al tratamiento de síndrome metabólico

BARRERAS Y FACILITADORES
DEL APEGO AL TRATAMIENTO
DE SX MET
Marcela Pérez Rodríguez
Centro de Adiestramiento en Investigación Clínica
CMN Siglo XXI
IMSS

Cumplimiento o adherencia al tratamiento
• En el área de la salud, se define adherencia al
tratamiento como "comportamientos del paciente (En
términos de tomar la medicación, siguiendo dietas o
ejecutar cambios de estilo de vida) que coinciden con las
recomendaciones de los proveedores de salud”.
Sackett DL. Lancet 1:1205–7.

¿En nutrición, que se considera
adherencia adecuada?
• En la práctica médica, se considera buen cumplimiento
farmacológico tomar 80 a 120% de la medicación
prescrita.
• Para el cumplimiento con otros tratamientos como el
ejercicio o la dieta, la definición de cumplimiento
aceptable difiere entre diferentes estudios y no parece
haber ningún criterio comúnmente aceptado para definir
cumplimiento adecuado o aceptable.
Sackett DL. Lancet 1:1205–7.
Monane M. et al. Am J Public Health, 86:1805–8.
Avorn J et al. JAMA, 279:1458–62.
Hope CJ et al. Am J Health Syst Pharm 61:2043–9.

Factores relacionados con el
incumplimiento terapéutico
Factores
específicos
del paciente
Factores
relacionados
con la
terapia
Factores
sociales y
económicos
Factores
relacionados
con la
enfermedad

Factores específicos del paciente
Edad
• Las personas mayores pueden tener más preocupación
por su salud que los más jóvenes, por lo que el
incumplimiento de los pacientes de edad avanzada es no
intencional en la mayoría de los casos.
• Si pueden conseguir la ayuda necesaria de los
proveedores de salud o familiares, que pueden ser más
propensos a cumplir con las terapias.
• La gente de edad media (adultos jóvenes) tienden a
incumplir más el tratamiento.
Jin J et al. J Clin Nurs. 2009 ;18(3):337-49

Nivel educativo
• Algunos estudios muestran que los pacientes con mayor
nivel educativo podría tener un mayor cumplimiento,
mientras que algunos otros no encontraron ninguna
asociación.
• Intuitivamente, se puede esperar que los pacientes con
mayor nivel de estudios debe tener un mejor
conocimiento acerca de la enfermedad y la terapia y por
lo tanto ser más obediente.

Estado civil
• El estar casado podría influir positivamente en el
cumplimiento de los pacientes.
• La ayuda y el apoyo de un cónyuge podría ser la razón
por la que los pacientes casados se adhieren más al
tratamiento que los pacientes que no tienen un cónyuge.

Creencias y la motivación de los pacientes sobre la
terapia
Se ha observado que el cumplimiento es mejor cuando el
paciente tiene las siguientes creencias:
• El paciente se siente susceptible a la enfermedad o sus
complicaciones
• El paciente cree que la enfermedad o sus complicaciones
podría suponer consecuencias graves para su salud
• El paciente cree que la terapia será efectiva o percibe los
beneficios de la terapia

• Por el contrario, los conceptos erróneos o creencias
erróneas pueden contribuir a un mal cumplimiento.
• Pacientes pueden despreocuparse por el tratamiento
cuando creen que la enfermedad es incontrolable por
ellos y la controla Dios.

Falta de motivación
• Los pacientes con poca motivación para cambiar
comportamientos tienden a tener un mal cumplimiento.
• En un estudio realizado en Malasia, el 85% de pacientes
con hipertensión citaron la falta de motivación como la
razón para no seguir el tratamiento
Lim TO et al. Singapore Med J, 33:63–6.)
Jin J et al. J Clin Nurs. 2009 ;18(3):337-49.

Actitud negativa hacia la terapia
• En un estudio llevado a cabo en pacientes <65 años con
enfermedad arterial coronaria, tener depresión afectó el
cumplimiento notablemente.
• Otros estudios informan que para los niños o
adolescentes, el tratamiento puede hacer que se sientan
estigmatizados, o se sienten presionados porque no son
tan normales como sus amigos o compañeros de clase.
• Por lo tanto, la actitud negativa hacia la terapia debe ser
visto como un fuerte predictor de mal cumplimiento.
Carney RM et al. Health Psychol, 14:88–90.
Bender BG et al. Immunol Allergy Clin N Am, 25:107–30.
Kyngas H et al. J Ad Nurs, 29:832–9.

Relación paciente-profesional de la salud
• La relación paciente-profesional de la salud es otro factor
importante que afecta el cumplimiento de los pacientes.
• Una relación sana se basa en la confianza de los
pacientes en los prescriptores y la empatía de los
prescriptores.
• Estudios han encontrado que el cumplimiento es bueno
cuando la persona que prescribe el régimen les
proporcionan apoyo emocional, confianza, respeto y un
trato de igual a igual
Buck D et al. Seizure, 6:87–93.
Moore PJ et al. J Health Psychol, 9:421–33.
Lawson VL et al. J Health Psychol, 10:409–23.

• Se ha observado en estudios que es peor la relación con
el paciente cuando los médicos hacen poco contacto
visual con los pacientes, cuando el lenguaje que se utiliza
resulta difícil de entender o cuando la letra de lo que se
escribe no es clara.
• Cuando se dispone de poco tiempo para estar con los
pacientes se convierte en una amenaza para la
motivación del paciente para mantener la terapia.
Lim TO et al. Singapore Med J, 33:63–6.
Moore PJ et al. J Health Psychol, 9:421–33.
Lawson VL et al. J Health Psychol, 10:409–23.
Gascon JJ et al. Fam Pract, 21:125–30.

• Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de
cooperación entre los pacientes y los proveedores de
salud y la importancia de una buena comunicación.
• Para construir una buena y saludable relación entre los
pacientes y los proveedores, los proveedores deben
involucrar a los pacientes en el diseño de su plan de
alimentación y dar una explicación detallada acerca de la
enfermedad y el tratamiento.
• La buena comunicación también es muy importante para
ayudar a los pacientes a entender su condición y la
terapia.
Gonzalez J. J Am Board Fam Pract, 18:87–96. Gascon JJ et al. Fam Pract, 21:125–30.
Vlasnik JJ et al. Case Manager,16:47–51. Butterworth JR et al. Clin Nutr, 23:1127–34.
Lorenc L. Br J Clin Psychol, 32:485–92

Alfabetización en salud
• La alfabetización en salud significa que los pacientes son
capaces de leer, entender, recordar las instrucciones del
plan de alimentación y la información sobre salud.
• Los pacientes con bajo nivel de alfabetización de la salud
tienden a tener menor apego.
• Por el contrario, los pacientes que pueden leer y entender
las instrucciones tienen mayor probabilid de tener un
buen cumplimiento.
Vlasnik JJ et al. Case Manager,16:47–51.
Nichols-English G, Poirier S. J Am Pharm Assoc, 40:475–85.
Butterworth JR et al. Clin Nutr, 23:1127–34.
Lorenc L. Br J Clin Psychol, 32:485–92

• Utilizar instrucciones con dibujos como en el caso de
porciones puede incrementar el cumplimiento del
paciente.
Dowse R, Ehlers M. 2005. Patient Educ Couns, 58:63–70.

Conocimientos del paciente
• Algunos pacientes carecen de comprensión del papel que
su dieta juega en el tratamiento; otros de conocimientos
sobre la enfermedad y consecuencias de un mal
cumplimiento; o no comprenden el valor de las visitas a la
clínica.
• Algunos piensan que la necesidad de un régimen
alimentarios es momentáneo, por lo que dejan de llevar a
cabo el plan de alimentación cuando han mejorado sus
parámetros o para ver si sigue siendo necesaria.
• Por estas razones, la educación del paciente es muy
importante para mejorar el cumplimiento.
Ponnusankar et al. Patient Educ Couns, 54:55–60. 2004 Alm-Roijer et al. Eur J Cardiovasc Nurs, 3:321–30.
Gascon JJ et al. Fam Pract, 21:125–30. Lawson VL et al. J Health Psychol, 10:409–23
Vic et al Ann Pharmacother, 38:303–12. 2004. Bender et al. Immunol Allergy Clin N Am, 25:107–30.

• Sin embargo, la educación no siempre es "cuanto más,
mejor".
• Se ha observado una relación de "U invertida" entre el
conocimiento y el cumplimiento.
• En un estudio los pacientes adolescentes que sabían
muy poco acerca de sus tratamientos y la enfermedad
eran pobres cumplidores, mientras que los pacientes que
fueron educados adecuadamente sobre sus regímenes
de enfermedad y la droga fueron buenos cumplidores;
pero los pacientes que sabían las consecuencias de por
vida podrían mostrar mal cumplimiento
Hamburg BA, Inoff GE. Psychosom Med, 44:321–39.

Olvido
• El olvido es un factor ampliamente reportado que causa
el incumplimiento del tratamiento médico y nutricio.
• Las instrucciones escritas son mejores que las
instrucciones orales sobre los consejos que se les dan a
los pacientes.
Cummings et al Public Health Rep, 97:99–106. Kelloway et al. Arch Intern Med, 154:1349–52.
Okuno et al. Eur J Clin Pharmacol, 55:145–9. Hernández-Ronquillo et al. Salud Publica Mex, 45:191–7.
Ponnusankar et al. Patient Educ Couns, 54:55–60.

Factores relacionados con la terapia
Complejidad del tratamiento
• Se cree que el tratamiento complejo para amenazar el
cumplimiento del paciente.
• Simplificar los planes de alimentación puede facilitar la
adherencia.
• Menú cíclico vs sistema de equivalentes

Duración del periodo de tratamiento
• Las enfermedades agudas se asocian a un mayor
cumplimiento de enfermedades crónicas.
• La duración de la enfermedad puede afectar
negativamente el cumplimiento.
Gascon et al. Fam Pract, 21:125–30.
Farmer et al Clin Ther, 16:316–26.

• Algunos estudios sobre las enfermedades crónicas
encontraron que una mayor duración de la enfermedad
dio lugar a un buen cumplimiento, siendo los pacientes
recién diagnosticados los que tenían mal cumplimiento.
• Esto puede indicar que el cumplimiento se mejora porque
la actitud de negación de la enfermedad del paciente se
reduce y aceptan el tratamiento después de años con la
enfermedad.
Sharkness et al. Am J Prev Med, 8:141–6.
Garay-Sevilla et al. J Diabetes Complications, 9:81–6.
Caro et al. CMAJ, 160:31–7.

Efectos adversos
• Efectos secundarios amenazan el cumplimiento del
paciente.
• Por ejemplo distensión abdominal por incremento en el
consumo de fibra.

Grado de cambio de comportamiento
• El grado de cambio de comportamiento requerido se
relaciona con la motivación de los pacientes para cumplir
con la terapia.
• Un estudio realizado en México demostró que los
pacientes con diabetes tipo 2 no podían seguir la dieta
debido a la dificultad de cambiar sus hábitos alimenticios.
Milas NC et al. J Am Diet Assoc, 95:1295–300.
Hernandez-Ronquillo L et al. Salud Publica Mex, 45:191–7.
Vincze G et al. Diabetes Educ, 30:112–25.

Factores Sociales y Económicos
Compromiso de tiempo
• Los pacientes pueden tener dificultad para encontrar
tiempo para preparar y consumir el plan de alimentación
que se proporcionó; como resultado, la tasa de
cumplimiento podría verse amenazada.
• Un estudio sugiere que los pacientes de “cuello blanco”
tienen pobre cumplimiento porque tienen otras
prioridades Otro estudio mostró que las amas de casa
tuvieron mayor apego al tratamiento, esto puede deberse
a que las amas de casa pueden con más facilidad
preparar lo que se les sugiere y dedicarle el tiempo
necesario a la terapia nutricia.
Chuah SY. Tubercle,72:261–4.
Siegal B et al. Transpl Coord, 9:104–8.

Costo de la terapia y los ingresos
• El costo es un tema crucial en el cumplimiento del
paciente, especialmente para los pacientes con
enfermedades crónicas como el período de tratamiento
puede ser de por vida.
Connelly CE. Perspect Psychiatr Care, 22:44–50.
Ellis JJ et al. J Gen Intern Med, 19:638–45.
Ponnusankar S et al. Patient Educ Couns, 54:55–60.
Shaw E et al. Hosp Pharm, 30:201–3, 206–7.

Apoyo social
• Se ha observado que los pacientes que cuentan con el
apoyo emocional y la ayuda de miembros de la familia,
amigos o profesionales de la salud tienen más
probabilidades de seguir el tratamiento.
• El apoyo social ayuda a los pacientes a reducir las
actitudes negativas al tratamiento, incrementa la
motivación y ayuda a recordar el seguimiento del
tratamiento .

Factores relacionados con la enfermedad
• Los pacientes que sufren de enfermedades con
fluctuación o ausencia de síntomas (al menos en la fase
inicial), tales como SxMet, podrían tener un cumplimiento
deficiente.
• Kyngas y Lahdenperä demostraron una relación
significativa entre la presencia de hipertensión con
síntomas y la reducción en el consumo de sodio.
• Los pacientes que han observado mejorías en los
síntomas con la ayuda del tratamiento normalmente
tienen mejor cumplimiento.
Hungin AP et al. Br J Gen Pract, 49:463–4.
Kyngas H et al. J Ad Nurs, 29:832–9.
Vlasnik et al. Case Manager 16:47–51. 2005

Reto específico en el
cumplimiento de planes
de alimentación
SODIO

Sodio
Wang et al. Nutrition Journal 2013, 12:163

Sodio
• En el estudio de Wang observaron una reducción en el
consumo de sodio similar a lo observado en el estudio
DASH (2558 mg/d versus 2473 mg/d).
• Esta disminución puede deberse a la disminución del
consumo de energía ya que la densidad de sodio no
cambió.
Karanja NM et al. J Am Diet Assoc. 1999, 99:S19-S27

Sodio
• Los participantes del estudio eligieron consumir alimentos
procesados incluidos panes tipo bagette, carnes frias,
pizza, pollo, sopas, sandwiches, quesos.
• El consumo de sodio provenía en mayor medida de
comida rápida, restaurantes y tiendas y no tanto de sal de
mesa añadida a los alimentos.

Sodio
• Se debe sugerir a la gente que coma más alimentos frescos y
preparados en casa, menos alimentos procesados y
seleccionar alimentos con menos sodio en los restaurantes.
• Dado que muchos alimentos ya contienen mucho sodio,
limitarnos a decirle a las personas no agreguen sal a los
alimentos probablemente no tenga impacto en su consumo.
• El cambio en la ingestión de sodio en la dieta requiere de
iniciativas de estilo de vida que fomenten la preparación de
alimentos de mayor calidad utilizando ingredientes frescos sin
sodio añadido.

Entendiendo al paciente
• La mayoría de los pacientes con o en riesgo de síndrome
metabólico (SxMet) necesitan hacer cambios a su dieta,
incrementar su actividad física y perder peso.
• Para que el profesional de la salud sea más efectivo al
guiar al paciente en estos cambios en el estilo de vida, es
útil tener una gama de herramientas disponibles.
• No existen dos pacientes iguales y ser capaces de llevar
a cabo las intervenciones para las necesidades
especiales de cada paciente incrementa la probabilidad
de éxito a largo plazo.

Estrategias
• Desafortunadamente no todos los pacientes están
suficientemente motivados para hacer cambios en su estilo de
vida.
• La comprensión del grado de motivación que tiene un paciente
para adoptar un plan de dieta y ejercicio más saludable puede
ayudar al profesional de la salud a seleccionar la intervención
más apropiada.
• Para los pacientes que no parecen motivados para el cambio,
la personalización de sus factores de riesgo, incluyendo una
breve discusión acerca de cómo la pérdida de peso modesta
puede bajar su presión arterial, niveles de lípidos en plasma, o
niveles-glucosa plasmática a veces puede ser útil.
Foreyt J. Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 11E–14E
Foster GD et al. J Consult Clin Psychol 1997;65:79–85

Estrategias
• Para los pacientes que se ven interesados en hacer
algunos cambios, la educación básica sobre algunas
medidas simples para mejorar su estilo de vida a menudo
es útil.
• El apoyo del equipo de salud puede hacer una gran
diferencia en la vida de muchos pacientes.
• Para los pacientes que ya están comiendo
saludablemente, haciendo ejercicio, la gestión de su peso
suelen ser alentados y sostenidos por unas palabras de
apoyo moral y el reconocimiento de su médico o
nutriólogo.

Establecimiento de objetivos
• Los pacientes con frecuencia tienen objetivos poco realistas
con respecto a la pérdida de peso. Muchos pacientes expresan
un deseo de perder 30% de su peso actual cuando, en
realidad, el paciente promedio perderá aproximadamente 8% a
10% del peso base.
• A pesar de que esta pérdida de peso modesta dará lugar a la
mejora de los factores de riesgo del síndrome metabólico, a
menudo es decepcionante para el paciente.
• El establecimiento de objetivos fáciles de lograr a corto plazo,
como el aumento del número de pasos o el número de minutos
que camina un paciente durante el día y, a continuación,
centrarse en la sensación psicológica de bienestar mejorado, a
veces puede ser muy motivador.

Establecimiento de objetivos
• Los pacientes por lo general se sienten bien acerca de
cumplir con las metas modestas y pueden ser animados
a probar otras adicionales.
• Las metas deben ser reevaluadas regularmente y
revisarse según corresponda. Recordando a los
pacientes que tratar de alcanzar las metas poco realistas
a corto plazo, como perder peso demasiado rápido a
través de dietas muy restrictivas, puede conducir en
última instancia, a la recuperación del peso y la
sensación de fracaso.

Sensibilización
• La más importante de todas las estrategias de
intervención de estilo de vida para lograr y mantener un
estilo de vida saludable es el autocontrol o auto-monitoreo.
• Para cambiar su dieta y actividad física, es esencial que
los pacientes sepan lo que están comiendo y cuanto se
están ejerciendo.
Baker RC et al. Behav Ther 1993;24:377–394.

Sensibilización
• El auto-control implica la auto-observación, auto-registro,
y la retroalimentación.
• Los diarios de alimentos y de ejercicio son la mejor
manera de lograr esto.
• Los pacientes están comprometidos a escribir lo que
comen y la cantidad de minutos de hacer ejercicio. Luego
ven lo que comieron durante el día y cuanto ejercicio
hicieron y lo comparan lo que deben de hacer,
Baker RC et al. Behav Ther 1993;24:377–394.

Sensibilización
• El uso de podómetros que no sean costosos también es
útil, se le dice a los pacientes que calculen alrededor de
100 calorías quemadas por cada 2.000 pasos.
• La precisión no es crucial en su grabación, como la
mayoría de los pacientes tienden a subestimar su
consumo de energía en aproximadamente un tercio y
sobreestimar su gasto en alrededor de la mitad.
• Los diarios de alimentos y ejercicio no son críticas al
desempeño del paciente, su objetivo es crear conciencia.
Baker RC, Kirschenbaum DS. Self-monitoring may be necessary for
successful weight control. Behav Ther 1993;24:377–394.

Sensibilización
• A los pacientes no les gusta mantener diarios. Sin
embargo, los diarios son considerados como la más
importante de todas las estrategias de cambio de estilo
de vida, y si se alienta su uso, van a aumentar de forma
significativa las posibilidades de éxito a largo plazo de los
pacientes.
• Los diarios son un componente esencial de la caja de
herramientas del personal del salud para aumentar la
conciencia de peso corporal solicitando que el paciente
registre su peso con mayor frecuencia durante la fase de
pérdida de peso y semanalmente o quincenalmente
durante el mantenimiento a largo plazo.
Baker RC, et al. Behav Ther 1993;24:377–394.

Confrontar las barreras
• Preguntar a los pacientes qué pueden hacer para
superar estos problemas pueden ser útiles.
• Animar al paciente a entender las estrategias
para hacer frente al problema de comportamiento
suele ser mejor a que nosotros le solucionemos
el problema.
Foreyt JP. Prim Care Rep 2000;6:19 –30.

Controlar el estrés
• El estrés interfiere con el desarrollo o mantenimiento de un
estilo de vida saludable.
• Un breve análisis de los acontecimientos estresantes de la
vida que los pacientes necesitan para hacer frente puede
ayudar a manejar sus dietas con más éxito.
• La actividad física es una estrategia particularmente útil para
controlar el estrés, ya que aumenta el bienestar psicológico.
• La meditación diaria puede ser de ayuda. La relajación
muscular progresiva, una estrategia que involucra tensar y
relajar los músculos, también puede ser fácil de aprender y
puede conducir a una reducción significativa de estrés.
Poston WSC. Am Fam Physician 2000;61:3615–3622.

Puntos clave en la consulta
• Debido a que el personal de salud no tienen el tiempo
para ayudar con todas las cuestiones de estilo de vida
que sus pacientes se enfrentan en su vida cotidiana, los
elementos clave son:
• Breve revisión del diario de alimentación y de ejercicio
• Revisión de los objetivos de la sesión anterior
• Discusión de los problemas adicionales
• Establecimiento de nuevas metas
• Dar retroalimentación positiva y aliento
• Felicitar todos los éxitos
• No criticar la falta de progreso

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