hemorragia digestiva
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    hemorragia digestiva hemorragia digestiva Presentation Transcript

    • + UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Expositores: • Xeida Martinez • Bernardo Martinez • Estrella Mestres
    • + DEFINICIÓNPérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo. desde el esófago hasta el ano.Pseudohemorragia: es aquella situación que simulahemorragia de origen intestinal. se puede considerardeglución de sangrados de rinofaringe, gingivorragias otambién por alimentos pigmentados como remolacha,betarraga, etc.
    • +  Hematemesis : Emisión de sangre de origen gastroduodenal la cual puede ser:  Roja  Oscura. A veces en grumos comparado con borra de café (“pozos de café”), que puede contener o no alimento o secreciones.  Melena: Deposiciones negras pegajosas, brillantes, pastosas, fétidas , similar a la brea .Sangre desnaturalizada y en la mayoría de los casos proviene del tracto digestivo alto .En aproximadamente el 10% de las veces puede provenir del tracto digestivo bajo.
    • +  Hematoquecia: Pasaje de sangre roja brillante o rojo vinoso con las deposiciones. Indica localización hemorrágica de tracto digestivo terminal o cólonico. Sin embargo, 11-20% de los casos de hemorragia originada en el tracto gastrointestinal alto
    • +  Rectorragia :Consiste en la pérdida de sangre roja o fresca a través del ano, bien sola o asociada a las heces. El origen de este sangrado suele localizarse en el colon descendente, sigmoides y en el recto.  Perdidas ocultas de sangre en el aparato digestivo  Anemia o perdida de sangre * Antes de que se halla producido la exteriorización de sangre por el tubo digestivo.
    • + CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS HDA Según el sitio de Angulo de origen treitz HDB Hemorragia visible Según visibilidad de la causa Hemorragia oculta Grado I - leve Grado II- moderada Según cuantía de la hemorragia Grado III-grave Grado IV-masiva
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    • + DEFINICIÓN La hemorragia digestiva alta es la extravasación de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ángulo de Treitz. Esfínter La HDA es mas frecuente en hombres esofágico que en mujeres, aproximadamente superior en una proporción de 2/1. Angulo de Treitz
    • + CLASIFICACIÓN DE LAS HDA
    • + ETIOLOGÍA
    • + CAUSAS DE HDA EN EL PERÚ CAUSA PORCENTAJE Ulcera duodenal 24,5% Ulcera gástrica 19.8% Varices esofágo-gástricas 15% Gastritis hemorragica 6.4% Enfermedad diverticulaar cronica 5.3% Gastropatia hipertensiva portal. 3.6% Cancer gastrico 2.6% Hemorragia digestiva baja de origen 2,2% desconocido Lesion de Dieulafoy gástrica 1.5% Otra (esofagitis de reflujo, lesiones de 19% Mallory-Weiss, fistulas aortoentericas, diverticulos yeyunales)
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    • +DEFINICIÓN Es la perdida de la integridad de La mucosa del estomago o del duodeno que Produce un defecto local o excavación a Causa de inflamación activa Se producen en el estomago o y duodeno Con frecuencia son de naturaleza crónica
    • + BASES FIOSIOPATOLOGICAS La Ulcera péptica Comprende las ulceras de localización tanto Gástricas Duodenales Son una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamaño que En profundidad alcanza la submucosa
    • + ANATOMÍA PATOLÓGICA Ulceras Duodenales Se asientan sobre todo en la primera porción de duodeno (> 95%) Alrededor del 90% están localizadas en Los primero 3 cm del píloro Por lo común miden ≤ 1 cm de diámetro, pero pueden alcanzar a medir de 3 a 6 cm (ulcera gigante) Son delimitadas y en ocasiones alcanzan la muscularis propia La base de la ulcera suele estar formada por necrosis eosinófila con Fibrosis circundante
    • + ANATOMÍA PATOLÓGICA Ulceras Gástricas Pueden ser malignas se Las UG benignas Localizan distales a la unión entre son El antro y la mucosa secretoria ácida Raras en el fondo e histológicamente guardan semejanza con Las Ulceras Duodenales Origen H. pylori Asocian con gastritis antral No se asocian a gastritis crónica activa Origen NSAID
    • + ULCERA GÁSTRICA Generalmente se producen por •Mención aparte merece el estrés en pacientes graves (post- Helicobacter pylori que es la causa más quirúrgicos, traumatismos cráneoencefálicos con hipertensión común de gastritis en la infancia. intracraneal, grandes quemados, •La lesión más habitual que produce sepsis y fracaso multiorgánico). este organismo es la gastritis nodular. Otras causas que pueden ser reconocidas como desencadenantes de úlcera o gastritis son: medicaciones (el sangrado digestivo se documenta en el 75% de los niños que toman AINES durante más de 2 meses), técnicas invasivas (tubos de gastrostomía), ventilación mecánica e in-gesta de cuerpo extraño.
    • +  El aumento súbito de la presión intraabdominal por vómitos, produce laceraciones en la mucosa gástrica o esofágica distal.  Generalmente existirá una historia previa de: náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormente se presentará la hematemesis en grado variable.
    • + La etiología más común de esofagitis en los niños es la esofagitis péptica causada por reflujo gastroesofágico. Menos frecuentes, y propias de pacientes inmunodeprimidos, son las esofagitis virales producidas por VIH, por citomegalovirus, o más raramente, por virus varicela-zóster.
    • + VARICES ESOFÁGICAS  Se producen por •La clínica más frecuente es la hemorragia hipertensión portal, digestiva alta, a menudo severa. Otros síntomas generalmente originada y signos asociados son: esplenomegalia (bien asintomática o con datos de hiperesplenia), por causas bien intra o circulación colateral, hepatomegalia, etc. extrahepáticas, y más raramente, por enfermedad •El diagnóstico se realiza mediante endoscopia cardiaca congestiva. que permitirá su tratamiento mediante esclerosis  La causa más común de hipertensión portal es la cirrosis hepática. Causas más raras de hipertensión portal son la trombosis vascular o las parasitosis (esquistosomiasis).
    • + TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO Cáncer esofágico:  Cáncer gástrico:  Disfagia: en el siguiente orden: sólidos,  Restricción dietética por: semisólidos, líquidos y saliva.  Pérdida de peso  Saciedad, sobre todo tras  Compresión del nervio laríngeo comidas copiosas si obstruye la región pilórica  Ronquera  Dolor en presencia de  Parálisis de la cuerda vocal  Odinofagia úlcera en curvatura menor  Vómitos  Hematemesis  Disfagia por obstrucción a  Melena la salida del esófago cuando la localización es  Anemia por déficit de hierro el cardias  Aspiración  Como consecuencia:  Tos  Neumonía  Pérdida de peso  Adenopatías de la yugular interna,  Astenia cervicales, supraclaviculares y mediastínicas  Hematemesis o melena masiva infrecuente pero puede originar anemia 2ª por la pérdida oculta de sangre
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    • Hemorragia Digestiva BajaSangrado valorable distal al ángulo de Treitz
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    • Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
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    • •Bolsa ciega (0.5 a 1cm) revestida por mucosa y que comunica con la luz intestinal. •Adquiridos: todo el TGI. >Colon izquierdo. •Personas mayores de 60 años “La debilidad focal de la pared intestinal (Penetración de vasossanguíneos) permite evaginación de lamucosa cuando hay un aumento de la presión intraluminal.” Hemorragia Divertículos: repentino, Asintomáticos, Inflamación o Sangrado Divertículo de colon derecho NO INFLAMADO
    • Dieta Pobre en Fibras Heces más Sigmoides Compactas estrecho Contracciones Segmentarías En regiones `más pequeñas MAYOR PRESION Alteración: conectivoZonas débiles de la pared DIVERTICULOS
    • Enfermedad Diverticular Localización Clínica Dx TratamientoDivertículos 95% sigmoides Asintomático Enema Opaco Dieta con fibra •Fase aguda ReposoDiverticulitis “Apendicitis” Colon izquierdo •Clínica Líquidos IV. Antibióticos Aguda izquierda •TC Recidivas/ complicaciones: QxHemorragia Colon derecho 80% Espontaneo HDB ColonoscopiaDiverticular NO INFLAMADO 20% Qx Tabla 23. MiniManual CTO. Digestivo y cirugía General
    • Dr. Elias Lazo. Médico clínico Gastroenterólogo. Guayaquil; Ecuador. www.flickr.com/people/75466669@N00
    • Dolor abdominal que alivia con la defecación. Alteración del hábito intestinal Distensión abdominal Moco en las heces. Laexploración física así como las pruebas de laboratorio son normales.
    • Ectasias vasculares difusas en mucosa y submucosa intestinal. Lesiones Degenerativas: Dilatación, tortuosidad y fístulas de venulas y capilares. Después 60 a •Lesiones múltiples < 5mm •Ciego, colon derecho e ileon distal. •Sangrado leve. Factores mecánicos que ocluyen los pequeños vasos y factores degenerativos Asociado a : •Estenosis aórtica •Cirrosis hepática •IRC
    •  Producen hemorragia no brusca, indolora, tiende a ser intermitente y no suele ser masiva, de modo que se manifiesta como sangrado de origen oculto Presentación Clínica:  La mayoría no tienen expresión clínica.  10 a 15 % anemia ferropénica.  15 % presentan una hemorragia aguda.
    • Enfermedad Inflamatoria IntestinalAfectación segmentaria y discontinua del TGI. A - ileal, B - ileocolónica C - colónica Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
    • Enfermedad Inflamatoria IntestinalLesión SIEMPRE continua Colon
    • Cualquier lesión que haga protrusión hacia la luz intestinal Neoplásicos y no neoplásicosP Hiperplásicos: proliferación normal de lamucosa intestinal, < 5mm y asintomático. No sonneoplásicosP Inflamatorios: con colitis ulcerosa, noneoplásicosP Adenomatoso: son neoplásicos. asintomatico;hemorragia
    • + Mutación del cromosoma 5, siendo todos de transmisión Autosómica Dominante. Herencia Autosómica dominante
    •  El potencial de malignización, aunque existe, es bajo.–Poliposis adenomatosa familiar: trastorno autosómico dominante, con adenomas que tienen alto grado de malignización y que se sitúan, sobre todo, en el colon.–Síndrome de Gardner: pólipos adenomatosos con tumores óseos (osteosarcoma) y quistes epidermoide y sebaceos.–Síndrome de Peutz-Jeghers: trastorno autosómico dominante que asocia lesiones mucosas hiperpigmentadas con pólipos hamartomosos, fundamentalmente en intestino delgado.
    •  Los pólipos juveniles, causa más frecuente de sangrado rectal en la infancia. Son hamartomas benignos, no hereditarios, incidencia max. 5 y 11 años. Localizados recto-sigma y colon descendente y no malignizan. La rectorragia  es indolora.El síndrome de poliposis juvenil, trastorno autosómico dominante, en el cual existen múltiples (> de 6) o recurrentes pólipos, de localización colónica o generalizada. Manifiesta con rectorragia, diarrea, enteropatía
    • Bacterias, protozoo, helmintos, virus, etc Shigella spp.
    • Clostridium difficile
    • Entamoeba histolytica
    • Afectación del flujo sanguíneoEmbolo, trombo, bajo gasto o vasoespasmoAfectación del flujo arterial de laAMS  isquemia de la mucosaintestinal que se inicia en lasmicrovellosidades, alterando laabsorción, y posteriormenteafecta a todas las capas delintestino  Infarto del intestinodelgado y/o del colon derecho.
    • Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. Puedecontener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierreincompletodel conducto vitelino. Divertículo verdadero (Mucosa, submucosa y muscular propia) Persistencia del conducto vitelino.La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía suelen localizar esta lesión.
    • • Es la causa más frecuente de HD grave en el lactante previamente sano y que no presenta síntomas de obstrucción intestinal. • Constituye, en ocasiones, una urgencia médica al presentarse como hemorragia masiva e indolora, shock y anemia aguda. La sangre eliminada tiene características de hematoquecia o melena.
    • - Dilatación Plexos venosos H internas: dilatación venas rectales superiores y medias H externas: dilatación de venas hemorroidales inferiores, mas frecuentes.
    • + Aunque las hemorroides son la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja, las características peculiares de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el fácil acceso a la zona ano-rectal permiten que el diagnóstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fácil.Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
    • + Trayecto inflamatorio con un orificio externo perianal, y otro interno en el conducto anal a nivel de la línea dentada. Se originan en recto y llegan a piel. La mayoría de los pacientes tienen un antecedente de absceso anorrectal, asociado a drenaje intermitente.
    • Desgarro de la mucosa anal por debajo de la línea dentada desde la línea pectínea o dentada hasta el borde anal.
    • + Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser causa de hemorragia. Las primeras se encuentran en asociación con éstasis fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o ACV, demencia, etc.). En su etiología se involucran la lesión por decúbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cánulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto. Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
    • + Dx de Hemorragia Digestiva Estrella Mestres Bazán
    • + Anamnesis Edad Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia. Tiempo transcurrido desde el inicio. Presencia de cortejo vegetativo. (sudoración profusa, mareo, pulso lento, náuseas y vómitos ...) Ingesta de tóxicos (ej. alcohol, cáusticos...) Ingesta de medicación gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.) Ingesta de medicación que dificulte la recuperación hemodinámica del paciente (ej. Betabloqueantes) Existencia o no de hepatopatía. Identificación de otros síntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patología asociada (ej. Angor). Descartar hemoptisis, epistaxis o “falsas melenas” inducidas por algunos alimentos o medicamentos como sulfato ferroso. Dolor Abdominal Dolor rectal Manchas de sangre en papel higiénico o en inodoro Antecedentes  Enfermedades o intervenciones quirúrgicas previas  Episodios hemorrágicos previos  Patología vascular arterial extensa  Existencia de otra patología asociada (ej. Cardiopatía, neumopatía...)  Cambio de ritmo deposicional: Constipación no habitual  Perdida de peso
    • +  La Organización Mundial de Gastroenterología (O.M.G.E.) acepta como criterio diagnóstico de HDA la referencia por parte del paciente de vómitos de sangre fresca o con coágulos, pero cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vómitos oscuros o en "posos de café" o melenas, exige su comprobación por parte de personal sanitario cualificado
    • + Examen Fisico  Constantes: TA, FC, FR.  Coloración cutáneo-mucosa.  Color de la piel  Exploración nasofaríngea buscando  Sangrado procedentes de la nariz (rinitis, traumatismos)  Sangrado procedente de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar)  Cortejo vegetativo acompañante  Estigmas de enfermedad hepática (arañas vasculares, telangiectasias, ascitis...)  Presencia de equímosis y/o petequias, que orienten a una enfermedad hematológica de base  La existencia de lesiones dérmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden ser causa de HDA, como angiomas en la enfermedad de Rendu-Osler, manchas melánicas cutáneo-mucosas peribucales en el síndrome de Peutz-Jeghers, hiperlaxitud cutánea característica de la enfermedad de Enhler-Danlos, entre otras.
    • +  Estimación de las pérdidas:  Modificación de los valores de presión arterial y frecuencia cardíaca con los cambios posturales (paso de decúbito a sedestación o bipedestación). Esta maniobra, conocida como "tilt test" o test del ortostatismo. Normal (Tilt test - ) Tilt Test + • Ligero incremento del pulso • Disminución de la presión • Ligero incremento de presión arterial sistólica superior a 10 arterial diastólica mm Hg • Discreta disminución de la • Aumento de la frecuencia presión arterial sistólica cardíaca superior a 20 latidos por minuto
    • +  Zonas dolorosas  Signos de irritación peritoneal  Masas abdominales  Visceromegalias  Oleada ascítica  Aumento del peristaltismo intestinal.  La sensibilidad epigástrica es un dato frecuente en la HDA por úlcera péptica si bien no es específico de ésta.  De otra parte, el incremento del peristaltismo que se observa en la HDA es consecuencia del estímulo que la presencia de sangre provoca sobre la motilidad del tracto gastrointestinal
    • + Buscando identificar lesiones perianales, fisuras, hemorroides,... y confirmar la existencia de sangrado (rectorragia, melenas o hematoquecia) Ausencia no excluye diagnostico  Método fácil y rápido para verificar el sangrado digestivo alto en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente (fresca o en "posos de café") Ausencia no excluye diagnostico Hemorragia pudo cesar Hemorragia no llega al estomago
    • + Enfermedades y sus hallazgos clínicos
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    • + Endoscopia  Se debe realizar una endoscopia digestiva alta en todo paciente con HDA a no ser que existan contraindicaciones.  Es el método de elección en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta. Identifica el punto sangrante hasta en un 90% de los casos, determina la intensidad de la hemorragia y la posibilidad de posteriores episodios hemorrágicos (valor pronóstico).  A veces es útil con fines terapéuticos.
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    • + Colonoscopía  Constituye el método de elección diagnostica ya que permite la visión directa, la toma de biopsias y terapéutica.  La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la presentación. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.  Lo mejor es efectuarla en pacientes cuyo estado clínico se haya estabilizado.  La preparación mediante purgas intestinales previo a la colonoscopia es un tema de debate actualmente. Muchos autores sostienen que incrementa el riesgo de perforación intestinal.
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