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Guia de practica clinica servicio de pediatria
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Guia de practica clinica servicio de pediatria

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  • 1. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 1 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUÍA DE PRACTICA CLÍNICA ASMA BRONQUIAL EN PEDIATRIAI. ASMA BRONQUIALCódigo CIE -10 : J45.9II.DEFINICIONEnfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que conduce a episodios recurrentesde tos ( particularmente en la noche y/o en la madrugada), y/o sibilancias y/o dificultadrespiratoria. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción de las víasaéreas, que es a menudo reversible en forma espontánea o con tratamiento.2.1 Etiologia :El asma bronquíal es multifactorial, puede ser desencadenada por varios factores queincluyen: exposición a alergenos, infecciones del tracto respiratorio superior (particularmente virus) e infestaciones parasitarias; posición a agentes irritantes como elaire frío humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire; ejercicios fisicos,medicamentos y factores emocionales además de una tendencia familiar.2.2 Fisiopatologia:Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en cuya patogenia intervienenmultitud de células y mediadores, conociéndose mejor esta fase final, pero sin estarplenamente esclarecido su secuencia inicial. En la forma de asma alérgica o atopica, quees la mas frecuente, hay una base genética sobre la que actúan en las primeras fases de lavida una serie de cirsuntancias externas, que producen una diferenciación inmunológica(Th1–Th2), estableciendo un nivel de sensibilidad y de respuestas desproporcionadasantes estimulos comunes; que conduce a una expresión clinica clara y a un remodeladode la vía aérea que perpetua la enfermedad. Es decir, la inflamación es el fenómenoprimordial del asma y de ella se derivan la obstrucción , la hiperrespuesta bronquial y lossíntomas del paciente.III.FACTORES DE RIESGO3.1 Factores de huésped :Predisposición genéticaAtopia3.2 Factores biológicos :Infecciones virales ( resfrio común , bronquitis)Parásitosis3.3 Factores ambientales:Clima Frío y húmedoPolvo de casa, caspa de animales, ácaros , hongos, paja, crin , plumas
  • 2. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 2 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitartePreservantes de alimentos ( poco frecuente)Irritantes inhalatorios: humo de tabaco, etc.3.4 Factores desencadenantes:Infección respiratoria viral.Medicamentos ( aspirina).Alergenos ambientales : intradomiciliarios ( Ej. Moho, ácaro del polvo de casa: enlos colchones, almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, insectos comola cucaracha, productos de animales con pelos o plumas: caspa ó secreciones ); yextradomiciliarios ( Ej, polen).Irritantes inhalatorios ( Ej, humo de tabaco, olores fuertes, químicos ocupacionales,cenízas y partículas, vapores, gases y aerosoles).Cambios estacionales, cambio en la temperatura, p. ej., exposición de corrientes deaire frío.Aditivos y preservantes alimentarios ( p. ej. Sulfitos).Ejercicio.Emociones intensas ( Ej. miedo, cólera , frustración , llanto o risa fuertes).Drogas ( Ej. antiflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos; betabloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas; otros).Factores endocrinos (pej. menstruación, embarazo, enfermedad tiroidea).IV. CUADRO CLINICO4.1 Síntomas y signos:TosSibilancias.Dificultad respiratoria.Opresión torácica.Los síntomas del asma, aunque caracteristicos, son inespecificos y comunes a otrasenfermedades respiratorias.En la mayoria de los pacientes se acentúan caracteristicamenteen la noche y el amanecer. En los niños pequeños se presentan como episodios debronquitis recidivantes o recurrentes, con o sin sibilancias, como tos crónica o tos alesfuerzo.Dependiendo de la intensidad del asma, el niño puede sufrir estos síntomas sólo duranteperiodos más o menos cortos ( exacerbaciones o crisis) o puede mantener síntomaspersistentes, que muchas veces empeoran con el esfuerzo o durante las noches.. La formade presentación del asma es muy variable, fundamentalmente en los niños. Es variable,no sólo entre los diversos niños, si no en las distintas épocas de la vida de un niño.
  • 3. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 3 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte4.2 Clasificación de la Severidad del Asma :Según hallazgos clinicos antes del tratamiento :SINTOMAS SINTOMAS NOCTURNOS FUNCIÓN PULMONARNIVEL 4PERSISTENTESEVERANIVEL3PERSISTENTEMODERADONIVEL2PERSISTENTELEVENIVEL1PERSISTENTELEVESíntomas diarios.Actividad fisica limitadaExacerbaciones frecuentes ( semanales).Consultas muy frecuentes porexarcerbación en servicios deemergencia.Gran ausentismo escolar.Antecedente de hospitalización oingreso a UCI en el año previo.Síntomas diarios.Uso diario de beta 2 agonista inhaladode acción corta.Exacerbaciones 2 ó más veces x mes;afectan la actividad.Consultas frecuentes por exacerbaciónen servicios de emergencia.Ausentismo escolar frecuente.Síntomas >1 vez x semana pero < 1 vezx dia.Exacerbaciones 6 ó más veces al año, ypueden afectar la actividad.Consultas poco frecuentes porexacerbación en servicios deemergencia.Ausentismo escolar poco frecuente.Síntomas < 1 vez x semanaAsintomático y FEP normal entreexacerbaciones.Exacerbaciones hasta 5 veces por año,generalmente breves ( horas a unospocos dias) y de leve intensidad.Sin antecedentes de consultas deemergencia.No ausentismo escolar ó muy ocasional.Frecuentes>1 vez/ semana> 2 veces/ mes≤ 2 veces / mesVEF 1 ó FEP ≤ 60% de loesperado> 30%.Variabilidad del FEP óVEF1.VEF1 ó FEP >60% - <80% de lo esperado.> 30% variabilidad delFEP ó VEF 1.VEF1 ó FEP ≥80% de loesperado. Variabilidad delFEP ó VEF1.20 -30%VEF1 ó FEP ≥ 80% de loesperado.< 20% Variabilidad delFEP ó VEF1
  • 4. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 4 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteV. DIAGNOSTICO5.1 Criterios de Diagnóstico:Niños menores de cinco años:Historia clinica:En el niño de 5 años, el diagnóstico de asma se basa en los elementos de historia clinica yhallazgos realizados por el exámen fisico.Los elementos que en el servicio ambulatorio se valorarán para certificar el diagnóstico deasma son la respuesta a tratamiento y evolución clínica.La medición de la obstrucción bronquial a hiperreactividad bronquial en lactantes y niñospreescolares es dificil y requiere de equipos complejos, por lo que en la actualidad sólo serecomiendan como una herramienta de investigación .El diagnóstico debe plantearse cuando ocurren episodios recurrentes de obstrucción devías aéreas, y estos episodios a su vez, se caracterizan por:a. Sibilancia espiratoria ( especialmente en niños); aunque la ausencia de sibilancia y unexámen de tórax normal, no excluye la presencia de asma.b. Presentación recurrente de alguna de las siguientes manifestaciones:TosSibilanciaDificultad respiratoriaOpresión toráxicac. La presencia de los siguientes criterios en niños menores de cinco años, aumenta laprobabilidad de padecer asma:Criterios mayoresDiagnóstico de asma en los padres.Diagnóstico de dermatitis atópica.Criterios menoresDiagnóstico de rinitis alérgicaSibilancias no relacionadas con resfriados.d. Los síntomas ocurren o empeoran en la noche y/o en la madrugada, despertando alpaciente.e. Limitación reversible y variable al flujo de aire, medio por espirometría ó porflujometria.Exámen Fisico:El tracto respiratorio alto, el toráx y la piel, son los focos de atención en el exámenfisico para asma.Los hallazgos fisicos que incrementan la probabilidad de asma incluyen:
  • 5. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 5 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteSibilancia durante la respiración normal, o un incremento de la fase espiratoria óespiración prolongada. Pero, el exámen del tórax puede ser totalmente normal entreexacerbaciones agudas, aún en niños con obstrucción crónica marcada de las víasaéreas.Evidencia de rinitis atópica o alérgica ( secreción nasal clara, con palidez y edemade muscosa nasal ) , sinusitis ó poliposis nasal.Dermatitis o eczema atópica o alguna manifestación de una condición alérgica dela piel.Se puede encontrar deformación toráxica ( hiperinsuflación del tórax por unincremento de diámetro antero – posterior) y apariencia de hombros curvados,cuando el inicio ha sido precoz y hay larga evolución ; especialmente en los niños.El hallazgo de hipocratismo digital pone dudas al diagnóstico de asma.Niños mayores de cinco años:En niños mayores de cinco años además de la historia clinica y el exámen fisico, sedebe realizar las siguientes pruebas de medición de obstrucción de la via aérea.La medición del Flujo Espiratorio Pico ( FEP): mediante la flujometria.Cuando se utiliza un flujómetro, considerar asma si:a. El FEP se incrementa más del 15% , 18 a 20 minutos después de la inhalación de unB2 agonista de acción rápida ób.El FEP varia más del 20% por encima de una medida matutina (al levantarse en lamañana antes de tomar o inhalar un B2 agonista de acción corta) cuando se repite lamedida 12 horas más tarde ó.c. El FEP disminuye más del 15% después de 6 minutos de una prueba de esfuerzo (carrera sostenida: faja sin fin , bicicleta ergométrica) o carrera libre.Recomendaciones para el uso del Flujómetro:Coloque al paciente de preferencia sentado o de pieCoja el flujometro sin obstruir el movimiento del marcador.Cerciorarse que el marcador esté en el fondo de la escala.Indique al paciente que tome una inspiración, profunda, ponga el flujometro en laboca, cerrar los labios alrededor de la boquilla.Registre el resultado y verifique que el marcador retorna a cero.Repita el procedimiento por lo menos dos veces más. Elija el resultado más alto delas lecturas efectuadas para su diagnósticoLa medición del Volumen Espiratorio Forzado al primer segúndo ( VEF1) y de larelación VEF1 Capacidad Vital Forzada (CFV): Mediante la espirometria. En casoel establecimiento cuente con la disponibilidad del equipo, caso contrario referir a unestablecimiento de mayor complejidad.
  • 6. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 6 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte5.2 Diagnóstico diferencial:En lactantes y niños :a. Enfermedades del tracto respiratorio superior:Rinitis alérgica y sinusitis.b.Obstrucción comprometiendo vías aéreas grandes:Cuerpo extraño en traquea o bronquios.Disfunción de las cuerdas vocales.Anillo vascular o menbrana laringea.Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal, o broncoestenosis.Nódulos linfáticos aumentados de tamaño ( tuberculosis ),o tumor.c. Obstrucción comprometiendo vías aéreas pequeñas:Bronquiolitis viral o bronquiolitis obliterante.Fibrosis quistica.Displasia broncopulmonar.Enfermedad cardiaca.d. Otras causas:Tos recurrente no debido a asma.Aspiración por disfunción en el mecanismo de la deglución o por reflujogastroesofágicoHiperreactividad post- viral.Alteraciones ciliares.Bronquiectasias.Inmunodeficiencias.VI. EXÁMENES AUXILIARESRadiografia de tórax: indespensable para descatar otras causas de obstrucción de lavía aérea.HemogramaEspirometria.PPD, BK en esputo, según consideración del especialista.Pruebas cútaneas de atopia, según consideración del especialista.Pruebas de provocación bronquial, según consideración del especialista.
  • 7. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 7 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteVII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA TRATAMIENTO AMBULATORIO DEL ASMA:7.1 Medidas preventivas:En los niños el asma es una condición fundamentalmente alérgica, y su expresión esposible porque hay una predisposición hereditaria condicionada por varios genes.7.2 Prevención primaria:Aún no es posible, pero indicios prometedores están siendo investigados activamente.Hay evidencia que la exposición de los niños en riesgo ( historia familiar de asma,alergia o atopia) al humo de tabaco ambiental en el periodo prenatal así como laexposición del lactante al humo de tabaco ambiental y a alergenos como el ácaro delpolvo doméstico, gato y cucaracha tienen una influencia adversa en el desarrollo delasma.7.3 Prevención secundaria:Es posible, evitando la exposición del niño asmático a los factores desencadenantes.Esto permite evitar o disminuir las crisis o exacerbaciones. Es importante considerarque los cuidados para evitar la exposición a los factores desencadenantes sonpotecialmente tan importantes como la propia medicación de esta enfermedad.7.4 Terapeutica:
  • 8. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 8 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD( incluidos lactantes).CONTROLA LARGO PLAZOTRATAMIENTO INMEDIATO (DE RESCATE)NIVEL 4PERSISTENTESEVERAMedicación diaria.Corticoide inhalado a dosis alta (> 800ugB2Aglnh AccCort):Budesonida ó equivalente) MAS uno o más delos siguientes si fuera necesario:B2 agonista inhalado de acción prolongada( salmeterol), ó severidad ( ver manejoSOB)Teofilina de acción prolongada, óAntileucotrieno, óCorticoide oralBeta, agonista inhalado de accióncortaUso a demanda de acuerdo a lossintomas.En la exacerbación SOB laintensidad del tratamientodependerá de su severidad.El uso de B2 AglnAccCort a diario óincremento en su uso, indica lanecesidad de agregar tratamientopara control a largo plazo.NIVEL 3PERSITENTEMODERADAMedicación diaria:Corticoide inhalado a dosis media ( 400 -800 ug budesonide ó equivalente)Alternativas:Corticoide inhalado dosis media(< 800ugbudesonide ó equivalente) más B2 agonistainhalado de acción prolongada (Salmeterol ó Formoterol), óCorticoide inhalado dosis media ( <800 ugbudesonide ó equivalente) más Teofilina deacción prolongada,óCorticoide inhalado a dosis alta ( > 800 ugbudesonide ó equivalente)óCorticoide inhalado dosis media ( <800 ugbudesonide ó equivalente) másAntileucotrieno.B2 AglnhAccCort a demanda deacuerdo a los sintomas.En la exacerbación la intensidad deltratamiento dependerá de suseveridad (Ver manejo SOB).El uso de B2 AglnhAccCort a diarioó incremento en su uso, indica lanecesidad de agregar tratamientopara control a largo plazoNIVEL 2PERSITENTELEVEUna medicación diaria:Corticoide inhalado a dosis baja ( 100-400ug budesonide ó equivalente).AlternativasTeofilina de acción prolongada, óCromona , óAntileucotrienoB2 AglnhAccCort a demanda deacuerdo a los sintomás.En la exacerbación SOB, eltratamiento dependerá de suseveridad ( Ver manejo SOB)El uso de B2 AglnhAccCort a diarioó incremento en su uso, indica lanecesidad de agregar tratamientopara control de largo plazo.NIVEL 1INTERMITENTELEVENo requiere medicación diaria. B2 AglnhAccCort a demanda deacuerdo a los síntomas.En la exacerbación , eltratamiento dependerá de suseveridad ( Ver manejo SOB).
  • 9. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 9 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTRATAMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS DE 5 Ó MAS AÑOS DE EDADCONTROL A LARGO PLAZO TRATAMIENTO INMEDIATO ( DERESCATE)NIVEL 4PERSISTENTESEVERAMedicación diaria:Corticoide inhalado a dosis alta ( >1000ug beclometasona ( BDP) óequivalente) MAS B2, agonistainhalado de acción prolongada(salmeterol ) MAS uno o más de lossiguientes, si fuera necesario:Teofilina de acción prolongada, óAntileucotrieno, óCorticoide oral.B2 Agonista inhalado de acción corta (B2 AglnhAccCort): uso a demanda deacuerdo a los síntomas.En la exacerbación SOB la intensidaddel tratamiento dependerá de suseveridad( Ver manejo SOB)El uso de B2AglnhA ccCort diario óincremento en su uso, indica lanecesidad de agregar tratamiento paracontrol a largo plazo.NIVEL 3PERSISTENTEMODERADAMedicación diaria:Corticoide inhalado a dosis baja –media ( 200-1000 ug BDP óequivalente) MAS un B2 agonistainhalado de acción prolongada (salmeterol o formoterol).Alternativas:Corticoide inhalado a dosis media ( 500– 1000 ug BDP ó equivalente) MASteofilina de acción prolongada , ó largoCorticoide inhalado a dosis altas (>1000 ug BDP ó equivalente) óCorticoide inhalado a dosis media (500-1000 ug BDP ó equivalente) MASantileucotrieno.B2 AglnhAccCort a demanda deacuerdo a los síntomas.En la exacerbación la intensidad deltratamiento dependerá de su severidad.(Ver manejo SOB)El uso de B2 AglnhAccCort a diario oincremento en su uso indica lanecesidad de agregar tratamiento paracontrol a plazo.NIVEL 2PERSISTENTELEVEUna medicación diaria:Elegir: Corticoide inhalado a dosis baja( ≤ 500ug BDP ó equivalente).B2 AglnhAccCort a demanda deacuerdo a los síntomas.En la exacerbación SOB la intensidaddel tratamiento dependerá de suseveridad ( Ver manejo SOB)NIVEL 1INTERMITENTELEVENo requiere medicación diaria B2 AglnhAccCort a demanda deacuerdo a los sintomasEn la exacerbación la intensidad deltratamiento dependerá de su severidad (Ver manejo SOB)El uso de B2AglnhAccCort más de 2veces por semana indica la necesidadde iniciar tratamiento antiinflamatoriopara control a largo plazo.
  • 10. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 10 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte7.5 Plan de tratamiento a largo plazo :Para decidir el plan de tratamiento , se clasifica la severidad del asma, para locual se usa un abordaje por niveles. La medición simultánea de la funcióónpulmonar, por espirometria o flujometría, permite una clasificación fidedigna.Lamentablemente, en los niños menores de 5 años, la clasificación de severidadserá posible sólo sobre bases clinicas.Esta clasificación debe efectuarse en la evaluación inicial del controlambulatorio del paciente. En dicha evaluación debe tomarse en cuenta losiguiente : el hallazgo de sólo una manifestación de severidad de un nivel essuficiente para ubicar al asmático en dicho nivel superior, se le asignaráinmediatamente a ese otro nivel.Como resultado de dicha evaluación , podemos clasificar al asmático, en :ASMA INTERMITENTE: el cual no requiere tratamiento a largo plazo.ASMA PERSISTENTE: (leve, moderado ó severo): en el que está indicado untratamiento a largo plazo, para suprimir y revertir la inflamación, esto es,conseguir y mantener el control.Para conseguir el control : iniciar el tratamiento en el nivel correspondiente deacuerdo a la clasificación . Esta puede cambiar en el transcurso del tiempo,subiendo o bajando de nivel, según se haya o no alcanzado el control.Se debe conseguir el control del asma tan pronto como es posible, generalmentela mejoria debe ser alcanzado dentro del primer mes.Se considera controlado al paciente que no tiene síntomas o tiene síntomasmínimos, que no requiere atención de emergencia por exacerbaciones, que norequiere o requiere un minimo de beta 2 agonista de acción corta, que no tienelimitación de su actividad fisica y que no ha faltado al colegio por suenfermedad. Desde un punto de vista funcional la espirometria debe ser normaly la variabilidad del FEP debe ser < 20%.El paciente asmático ya controlado, se comportará como un asmático de un nivelinferior; pero, debe seguir siendo considerado en su nivel original para efectosdel tratamiento anti inflamatorio.a. Disminuir de nivel:Una vez que el control es alcanzado y mantenido por lo menos 3 meses, considerar unareducción en el nivel de tratamiento, a fin de identificar el tratamiento mínimo paramantener el control. El tratamiento antiinflamatorio debe continuar hasta por lo menos 6meses, a pesar de que el paciente esté asintomático. Una vez transcurrido ese tiempo,considerar sus suspensión . El paciente con asma severa debe completar al menos un añoasintomático.b. Subir de nivel:Si no mantiene el control, considerar subir de nivel. Pero primero, revisar la técnica deadministración de medicamento, su aceptación , y los cuidados por el paciente, de la
  • 11. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 11 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarteexposición a factores desencadenantes ( eso tiene que ver fundamentalmente coneducación ).En todo niño en que se suspende el tratamiento y vuelve a requerir beta2 agonista deacción corta más de 3 veces a la semana, se debe reiniciar el tratamiento.En general, el uso diario de un Beta2 agonista de acción corta, indica la necesidadde adicionar un tratamiento anti inflamatorio de control a largo plazo.Cualquiera sea el nivel en que se haya clasificado el asma de un paciente, éste puedepresentar crisis ó exacerbaciones agudas de grado leve, moderado ó grave, poniendoincluso en riesgo su vida. No se debe interrumpir el tratamiento anti inflamatoriodurante las exacerbaciones.El niño con asma intermitente que presenta exacerbación grave deberá ser tratadocomo asma persistente moderada.El tratamiento por niveles presenta lineamientos generales que ayudan a tomar unadecisión terapéutica; no debe ser interpretado como una prescripción rígida.El asma es altamente variable; el médico hará un plan de tratamiento de acuerdo alas necesidades y circunstancias individuales de cada paciente.7.6 Terapia inhalatoria :Menores de 5 años : utilizar aerocámara con máscara; respirar 8 veces en el interiorde la aerocámara ( equivale aproximadamente a 30 segundos) con la máscara facialcubriendo nariz y boca, por cada aplicación del microdosificador.Mayores de 5 años: se puede utilizar aerocámara con boquilla; después de exhalarampliamente aspirar profundamente por la boquilla tomando aire de la aerocámara,por cada aplicación del microdosificador. Pero, en caso de una crisis usar laaerocámara con máscara facial ( la dificultad respiratoria dificultad la técnicainhalatoria con boquilla); ó, cuando el niño es incapaz de retener la respiración o deaspirar por la boca.Cuando se usan corticoides inhalados, se recomienda el uso de la aerocámara,ytambién que el paciente se enjuague la boca luego de su aplicación . Esto es decarácter obligatorio al usar dosis altas, a fin de disminuir al minimo los posiblesefectos colaterales locales.Cuando se usan dispositivos especiales para inhaladores de polvo seco, no senecesitan aerocámaras.Cuando se efectúan 2 aplicaciones del inhalador, éstas deben estar separadas por unminuto entre si. No se deben hacer las 2 aplicaciones una inmediatamente acontinuación de la otra.
  • 12. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 12 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteMedicamentos para el tratamiento ambulatorio del asma:a. BRONCODILATADORES:INHALATORIOS ( Microdosificador: MDI):De acción corta:Salbutamol o Fenoterol , de 100 microgramos por disparo o puff. Se indica 2 puff,con un uso a demanda de acuerdo a los síntomas.De acción prolongada:Salmetero, de 50 microgramos por disparo ó puff . Se indica 2 puff cada 12 horas.Formoterol, de 12 microgramos por disparo ó puff . Se indica 2 puff cada 12horas.b. ANTIINFLAMATORIOS:INHALATORIOS( Microdosificador: MDI):Esteroideos.Beclometasona, de 50 y 250 microgramos por disparo ó puffAEROCAMARA(La cara del paciente con lanariz y la boca dentro de laaerocámara. Apriete elinhalador, que respire unasocho y veces dentro de laaerocamará , para que inhale lamedicina , deje descansar unminuto y repita).
  • 13. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 13 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteBudesonide, de 50, 100, 200 y 400 microgramos por disparo ó puff.Fluticasona, de 50, 125 y 250 microgramos por disparo ó puff.Flunisolida, de 255 microgramos por disparo ó puff.VIII. COMPLICACIONESInsuficiencia respiratoriaEnfisema mediastinicoEnfisema subcutáneoNeumotóraxAtelectasiaInfección bacteriana agregada.IX. CRITERIOS DE REFERENCIALos niños (as) con asma serán derivados al especialista de niveles de atención demayor complejidad en caso de :1. Asma moderada o severa según evaluación general.2. Asma de dificil manejo, dada la severidad de la afección o sus complicaciones:No se logra controlar con la medicación disponible localmente.Mal cumplimiento del tratamiento por problemas personales o familiares.Reacciones adversas a los medicamentos.3. Simultaneidad con otras enfermedades sistémicas que interfieren con el tratamientoo evolución ( cardiopatia congénita, daño neurológico, etc).4. Neumonia repetición.5. Dificultades de diagnóstico diferencial.6. Sospecha de cuerpo extraño en vía aérea.7. Sospecha de obstrucción bronquial de otra etiologia : tumores, malformaciones,fibrosis quística, otras.8. Necesidad de exámenes especializados: Epirometría, pruebas de provocaciónbronquial, pruebas cutáneas de atopia, etc.
  • 14. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 14 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteX. FLUXOGRAMA: Crisis aguda de asma.Β-2 AGONISTA C/20 min por 1 horaOXIGENO PARA SATURACIÓN > 90%CORTICOESTEROIDES IV ( USO PREVIO, CRISIS SEVERA).REPETIR EVALUACIÓNA LA HORACRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS SEVERAΒ2 C/hora por 4horasCORTICOESTEROIDEORALEVALUACION 1- 4 horas.Β 2 inhalado c/horaCORTICOESTEROIDE IVEVALUACION 24 horas.Β2 INHALADO continuoanticolinergico inhaladocorticoesteroide IVEvaluación 1 hora.Respuesta Buena ysostenidaRespuesta MalaRespuesta buena Respuesta Regular Respuesta Mala Respuesta BuenaEVALUACION INICIALDE LA SEVERIDADCASATRATAMIENTOCONTINUOCONTROLAMBULATORIOEDUCACIONΒ 2 INHALADO C/2horas EVALUACIONCLINICAESTABILIZACIONMEDICACIONREGULARΒ2 INHALADO C/horaANTICOLINERGICOINHALADOCORTICOESTEROIDEIV EVALUACION 4 -6horas.SALAS DEHOSPITALIZACIONPACIENTE ALTORIESGOTEOFILINA IV β2PARA ENTERAL?Respuesta Buenay SostenidaRespuesta buena Β2INHALADOANTICOLINERGICOINHALADOCORTICOESTEROIDETEOFILINA IV.EVALUACION1horaEVALUACION CLINICAESTABILIZACIONEvaluación 6-12 horasRespuestaBuenaRespuestaMalaRespuesta Buena Respuesta MalaUCIUCI
  • 15. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 15 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professional, BASEDON THE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT ANDPRVENTION MHLBI/WHO WORKSHOP REPORT .2004.2. Consenso nacional para la atención del niño con asma, Colegio Médico delPerú.1997.3. Guia Clinica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio enmenores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.4. Asma , Grupo de trabajo para la enfermedad Asmática en el niño, Anales españolesde la Pediatria 2002, volumen 56. Suplemento 7. Junio 2002.
  • 16. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 16 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXII. ANEXOSA. ASPECTOS EDUCATIVOS EN ASMA:Entre los factores más importantes que explican el incremento de la morbi mortalidadpor asma se encuentra el poco cumplimiento de los regímenes terapéuticos, por lo quese ha asignado gran revelancia a la educación que sobre el manejo del asma se debebrindar tanto al niño como a su grupo familiar.El proceso continuo de la educación debería permitir lograr la motivación, elconocimiento y la confianza que permitan un mejor control del asma.Es igualmente importante la participación de profesionales de la salud de otrasdisciplinas, que contribuyan en la recuperación integral del asmático.Objetivos:1. Mejorar la calidad de vida del paciente.2. Lograr el control de la enfermedad y de sus exacerbaciones.3. Establecer una interrelación de confianza con el médico, para el manejo de asma.4.Elevar el nivel de conocimientos del asmático y de sus familiares, sobre laenfermedad : factores de riesgo, factores desencadenantes, reconocimiento temprano ytratamiento oportuno de la crisis, medicamentos “controladores”y “ aliviadores”,monitorizar su estado interpretando sus síntomas, y sí es posible, midiendo el FEp,solicitar ayuda médica en el momento apropiado, eliminando temores, mitos yansiedades, especialmente respecto al uso prolongado de medicamentos.Estrategias:1. Proporcionar información adecuada sobre el asma a través de los medios deinformación masiva: radio, televisión , diarios; y también a través de reuniones engrupo, demostraciones, sociodramas, videos, materiales escritos( folletos, cartillas yotros), información individual ( cara a cara).2. Capacitar al paciente y a sus familiares en el manejo ambulatorio del asma, en elreconocimiento precoz de una crisis, en su tratamiento oportuno y en la solicitud deatención médica con la urgencia que corresponda. Para cada paciente, usted elaboraráun plan escrito de manejo personal de su asma, que sea medicamento apropiado ypráctico el cual cubrirá las siguientes etapas: 1 Etapa de prevención para control alargo plazo; evitar los factores desencadenantes, administrar la medicacióndiariamente;2 Etapa de acción para detener la crisis; a) Cómo reconocer elempeoramiento del asma? Listar signos indicadores tales como : incremento de la tos,opresión toráxica. Sibilancia, dificultad respiratoria, alteración del sueño, o un FEP pordebajo del mejor valor personal ó del esperado, a pesar de un incremento del uso demedicamentos, b)cómo tratar el empeoramiento del asma? Listar los nombres y lasdosis de los medicamentos aliviadores y de la atención médica? Listar indicadores talescomo: crisis de inicio súbito, respiración dificultosa cuando reposa o habla unas pocaspalabras, FEP debajo de un nivel especificado o una historia de crisis severa.3.Incorporar y comprometer a la familia y a la comunidad en el proceso de informacióny capacitación del paciente asmático y en la búsqueda de soluciones.
  • 17. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 17 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteB.ASMA Y MEDIO AMBIENTE:Es de gran importancia debido a que muchos de los factores que intervienen en eldesencadenamiento de la enfermedad se encuentran en el medio ambiente que rodea alindividuo.Medidas de control del medio ambiente:Están destinadas a evitar o reducir la exposición a:1. Alergenos intradomiciliarios2. Alergenos extradomiciliarios3. Contaminantes intradomiciliarios4. Contaminantes extradomiciliarios5. Infecciones respiratoriasC. CONTROL DE ALERGENOS INTRADOMICILIARIOS:Los síntomas se correlacionan estrechamente con la concentración de alergenospresentes en el ambiente, por lo que las medidas para evitar o reducir la exposicióndeberian ser consideradas como el tratamiento primario el asma. Sin embargo, rara vezse logra un control completo.Dentro de la gran variedad de alergenos que pueden existir dentro de las habitaciones,debemos mencionar a los ácaros domésticos, los alergenos animales ( de gatos, perros,roedores y aves), las cucarachas y los hongos. Puede encontrarse además pequeñascantidades de pólenes que se han introducido desde el exterior.Acaros domésticos:Ha sido implicado como un principal factor en el desencadenamiento del asma. Sereproducen con facilidad en lugares húmedos y tibios, y se multiplican mejor cuandoexiste una humedad del aire de 75 a 80% y una temperatura de por lo menos 21ºC . Sonescasos en lugares secos y situados en alturas y mueren cuando la húmedad del airebaja del 50%. La exposición precoz es un factor de riesgo para el desarrollo del asma.Debe intentarse reducir la población de ácaros, aunque esto,sea una tarea muy dificil. Eneste control la mayor atención debe prestarse al dormitorio, aunque si es posible, debetratarse toda la casa.Medidas de control:a) Los colchones y almohadas deben tener relleno de material sintético, de no ser así,deben forrarse con material plástico impermeable a los ácaros y sus productos. Debenlavarse mensualmente y ser reemplazados cada año.b) Usar frazadas sintéticas.c) Lavar semanalmente las sábanas, fundas y frazadas en agua caliente sobre 55ºC(130ºF). Deben airearse regularmente, ya que la luz del sol ayuda a la muerte del ácaro.d) Evitar el uso de alfombras. Preferir el piso de madera( parquet).e) Evitar persianas y cortinas gruesas. Las cortinas deben ser género liso y lavables(deben ser lavadas frecuentemente).
  • 18. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 18 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartef) Evitar los objetos que acumulen polvos como repisas, libros o juguetes de peluche;éstos ultimos pueden ser lavados regularmente en agua caliente o congelados una vez ala semana.g)Usar muebles de madera, vinilo o cuero, evitando los tejidos o tapices.h) Reducir la húmedad ambiental a menos de 50% para tal efecto pueden usarsedeshumificadores, especialmente en la costa.i) Aseo minucioso de las habitaciones; emplear la preferencia aspiradoras o traposhúmedos, evitando el uso de escobas o plumeros; es necesario destacar que lasaspiradoras sólo remueven el polvo de las alfombras y no tienen efecto en el numero deácaros: Cuando las alfombras no pueden ser removidas, pueden ser de ayuda losacaricidas ( benzoato de bencilo) y los productos que desnaturalizan el antigeno delácaro, como el ácido tánnico en spray al 3%. En lo posible el paciente no debería estaren la casa durante las horas del aseo.Alergenos animalesLos gatos, perros, roedores pequeños y las aves. Producen caspa, orina y saliva, queactúan como sensibilizantes de las vías aéreas, a través de proteínas antigénicas. En elcaso de gatos, es necesario destacar que al sacarlos de la casa el antígeno ( presente enlas glándulas sebáceas de la piel y también en las glándulas salivales) persiste enalfombras y telas por más de 6 meses. Los perros constituyen tal vez el animaldoméstico más frecuente en los hogares y la mayor fuente de alergeno se encuentra enla caspa y la piel.Medidas de control:El control se logra mediante la remoción de los animales del hogar. Cuando no esposible remover a los animales del hogar, es necesario aplicar ciertas medidas, como:mantenerlos fuera del dormitorio, usar spray de ácido tánnico en alfombras y muebles.Cucarachas:Se describe cada vez con mayor frecuencia la sensibilización a alergenos derivados dela cucaracha.Medidas de control :La infestación por cucarachas se combate con una limpieza acuciosa y regular delhogar, especialmente de cocinas y baños, además del uso de pesticidas, que debenaplicarse cuando no está el paciente.Hongos:Las esporas se suspenden en el aire y actúan como aeroalergenos. La oscuridad,húmedad y falta de ventilación son las condiciones óptimas para su desarrollo, por loque éstos se encuentran más fácilmante en ropero, armarios, closets, cocinas, baños,sistemas de calefacción y humificadores.
  • 19. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 19 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteMedidas de control:Como medidas generales se recomiendan: ventilar los roperos, closets y habitaciones,corregir las filtraciones de agua, mantener una húmedad ambiental menor del 50% ylimpiar con cloro los objetos y zonas cubiertas por hongos.D. CONTROL DE ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOSEstán constituidos por los pólones de pastos, malezas y árboles, y algunas esporas dehongos.Ayudará a las medidas preventivas, el conocimiento de la sensibilidad de lospacientes a alergenos especificos, mediante el empleo de los tests cutáneos que debencorrelacionarse son síntomas en el periodo de polinización. Los hongos tienden a serestacionales en los climas templados, prefiriendo para esporular los meses de verano yotoño.Medidas de control:Si bien estos alergenos son imposibles de evitar, la exposición puede reducirse cerrandopuertas y ventanas en el periodo de máxima concentración en el aire o utilizandoacondicionadores de aire cuando se permanece dentro de las casas.E. CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN INTRADOMICILIARIAAgentes importantes son:a) El humo del cigarrillo, tanto por exposición activa como pasiva; actúa como irritantede las vías aéreas y ha sido relacionada a exacerbaciones del asma, disminución delcrecimiento pulmonar y edad de inicio del asma ( parece haber relación con laexposición pasiva prenatal).b) Cocinas a gas propano o gas de Kerosene, que producen monóxido de carbono,anhidrído de carbono, anhidrído sulfuroso, óxido nitrico y óxido de nitrógeno.c) Cocinas a leña, carbón o kerosene, que producen monóxido de carbono, óxidonitroso, anhidrico sulfuroso y particulas respirables.d) Calefactores a gas, leña o carbón , que producen monóxido de carbono, anhídridocarbónico, óxido nitrico, óxido nitroso, particulas respirables y hollin.e) Productos químicos para la limpieza: cera, Kerosene, petróleo, desinfectantes, etc.f) Aerosoles desodorantes y deodorizantes de ambiente; y otros compuestos orgánicosvolátiles ( sacabrillo, cera).Medidas de control:Se debe aconsejar a los padres que no fumen y que no permitan dicho hábito de otraspersonas en sus casas. Los pacientes asmáticos deben dejar de fumar.Las cocinas deben estar ubicadas fuera de los ambientes de dormitorio, y tanto loscalefactores como las cocinas deben tener ventilación al exterior. En ordendecreciente, los más contaminantes son carbón , leña y gas licuado. Lo másrecomendables son los artefactos eléctricos.En lo posible evitar el uso de productos quimicos y aerosoles; pero cuando se usen sedebe practicar la ventilación apropiada.
  • 20. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 20 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteF. CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN EXTRADOMICILIARIASe ha demostrado asociación entre la manifestación de síntomas y exacerbaciones delasma con la exposición a los irritantes contaminantes del aire, como el monóxido decarbono ( cuya principal fuente emisora son los vehículos motorizados), dióxido deazufre y dióxido de nítrogeno ( ambos productos de procesos industriales), ozono (oxidante fotoquimico formado por el efecto de la luz sobre hidrocarburos), aerosalesácidos y material partículado, lo cuales han mostrado que alteran los mecanismos dedefensa del pulmón y producen inflamación de la vía aérea. El nivel de contaminaciónatmosférica por condiciones climáticas, se ha relacionado también al agravamiento delos síntomas de los pacientes asmáticos.Medidas de control.Evitar fumar o permanecer en ambientes con humo de cigarrillo.Evitar la exposición a otros irritantes como: escapes de automoviles, humos liberados deprocesos industriales, aerosoles para el cabello; pinturas; y en general a cualquiercondición de contaminación aérea intensa.G. INFECCIONES RESPIRATORIASLa sinusitis y las infecciones respiratorias por virus, micoplasma, clamydia y otrosagentes, son factores desencadenantes de exacerbaciones del asma.Medida de control:Evitar el contacto con personas portadoras de enfermedades respiratorias.H. ASMA Y ALIMENTOSLos alimentos rara vez desencadenan crisis asmática en los niños ( por ejemplo: lechede vaca, huevo, etc). Algunas sustancias quimicas que se agregan a los alimentos parasu preservación , saborización y coloración ( salicilatos, benzoatos, sulfitos, glutamatomonosódico, colorante amarillo- naranja tartrazina) han sido implicados como factoresque causan exacerbaciones de asma. Los Tests cutáneos y la Ig E especifica son de valorlimitado; en el menor de 2 años puede sospecharse alergia alimentaria si la Ig E esmayor de 1000 UI/ml.Medidas de control:Evitar la ingesta de aquellos alimentos especificos con los cuales se ha identificadoclaramente una relación causa efecto; o de productos conteniendo las sustanciasquímicas mencionadas. No se justifica en la gran mayoria de niños las “ dietashipoalérgicas” . La eliminación del huevo durante el embarazo o el primer año de lavida parece disminuir la incidencia de enfermedades atópicas.
  • 21. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 21 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteI. ASMA Y MEDICAMENTOSSon causas infrecuente de exacerbaciones en los niños. La ingesta de salicilato o de otroanti inflamatorio no asteroideo, puede causar exacerbaciones severas. Los agentes betabloqueadores administrados por vía oral o incluso en gotas oftálmicas, pueden provocarbronco espasmo. Otras drogas que pueden inducir bronco espasmo son: cocaína,sustancia de contraste, dipiridamol, heroína, hidrocortisona, drogas nebulizadas:beclometasona, pentamidina; nitrofurantoína, propafenona, protamina.Medida de control:Los pacientes deberán abstenerse de usar los medicamentos mencionados, y si ello fuerainevitable, es fundamental una estrecha observación médica.J.ASMA INDUCIDA POR EJERCICIOSe define como una respuesta anormal aún estimulo no inmunológico, que provoca unataque de asma. Causa muchas veces una limitación innecesaria de las actividades delniño. Al parecer la hiperventilación con el ingreso de aire frío y seco, motiva unapérdida de calor y humedad en la vía aérea produciendo cambios en la osmolaridad dela mucosa y la subsecuente liberación de mediadores como histamina y factorquimiotáctico del neutrófilo.Medida de control:Para permitir la práctica de ejercicios ( deportes) se debe indicar el uso de beta2agonista de acción corta en inhalador 15 minutos antes del ejercicio prolongado óintenso, con lo que consigue prevenir el broncoespasmo hasta en un 90-95% de loscasos. Por lo tanto; no hay motivo para prohibir la actividad deportiva en el pacienteasmático.
  • 22. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 22 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRÁCTICA CLINICA RINOFARINGITIS AGUDA EN PEDIATRIAI. RINOFARINGITIS AGUDA ( RESFRÍO COMÚN)Código CIE – 10 : J00.XII. DEFINICIONEl resfriado común es una enfermedad viral aguda, autolimitada,de carácter benigno,transmisible llamado también “catarro común”, “resfrío”, “rinofaringitis” ó “nasofaringitis”.2.1 Etiologia:Su etiologia es predominantemente viral, encontrándose ocasionalmente agentesbacterianos, en forma secundaria, en casos de complicación. Los agentes másimportantes son el rinovirus, con más de 100 serotipos distintos, el coronavirus, el virussincicial respiratorio (VRS) , adenovirus y parainfluenza.2.2 Fisiopatologia:El periodo de incubación de la rinofaringitis aguda es corto, de 1 a 3 dias. Esto se debeprincipalmente a que el órgano blanco de la infección es la misma mucosa respiratoriaque sirvió como puerta de entrada. El contagio se realiza por vía aérea, a través de gotasde Pfugger o por vía directa a través de objetos contaminados con secreciones. Lainfección se propaga por vecindad en la vía respiratoria hacia las regiones colindantes,sin necesidad de pasar a través de la sangre. La replicación viral en una puerta deentrada abierta hacia el exterior explicaria su alta contagiosidad.2.3 Epidemiologia:Es la infección más frecuente en los niños quienes presentan en promedio 5 a 8infecciones al año, con una incidencia máxima en el menor de dos años. Esta frecuenciase mantiene relativamente alta a lo largo de la vida. Aunque con cuadros más leves, conun promedio de 2 a 4 resfrios al año en el adulto. El periodo de incubación es corto,pudiendo ser incluso de pocas horas, y el cuadro dura generalmente de 3 a 7 dias. Latransmisión viral se produce por vía aérea desde un enfermo o portador a un individuosusceptible . La infección se localiza preferentemente en la mucosa nasal y rinofaringea,donde se produce un fenómeno de inflamación local, con edema y vasodilatación en lasubmucosa, seguido de una infiltración de mononucleares y posteriormente depolimorfonucleares. Finalmente se produce descamación del epitelio afectado.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSEstacionalidad: A pesar de encontrarse a lo largo de todo el año, las rinofaringitisagudas de origen viral tienden a tener una estacionalidad, presentándoseprincipalmente en las épocas frías en formas de brotes epidémicos de duración eintensidad variable.
  • 23. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 23 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEdad: Las rinofaringitis agudas son más frecuentes y graves en niños pequeños, enmenores de un año , y especialmente en los menores de dos meses de edad.Bajo peso al nacer.Desnutrición.Niño no vacunado o con calendario incompleto.Niño sin lactancia materna.Exposición al aire doméstico contaminado.Uso indiscriminado de sintomáticos respiratorios.Contaminación ambiental dentro o fuera del hogar.Tabaquismo pasivo.Deficiente ventilación de la vivienda.Cambios bruscos de temperatura.Asistencia a lugares de concentración como, cines, jardines infantiles, etc.Contacto con personas enfermas con Infección Respiratoria Aguda.IV. CUADRO CLÍNICOSignos y sintomas principales:RinorreaObstrucción nasalEstornúdosTosDolor de gargantaCefaleaFiebrePuede presentar :Malestar general, irritabilidadDolor torácicoIrritación ocular,VómitosDiarrea,MialgiasDolor abdominalMientras más pequeñas el niño, más depende de su respiración nasal, por lo que estaobstrucción puede incluso producir sintomas de dificultad respiratoria. Cuando seasocia fiebre, habitualmente se presenta al inicio del cuadro extendiéndose no más alláde 72 horas. Puede ocurrir aumento transitorio de las evacuaciones intestinales. En elexámen fisico sólo se objetiva congestión faringea y presencia de coriza. Los síntomascomienzan a disminuir hacia el cuarto día, pudiendo aparecer otros signos respiratoriospor extensión o por contiguidad, como disfonía o tos productiva.Los lactantes mayores o preescolares habitualmente presentan menos fiebre y menorcompromiso del estado general. A mayor edad, el cuadro comienza con sensación de
  • 24. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 24 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartesequedad e irritación nasal, seguido de estornudos y coriza serosa. Otros síntomas comomialgias, cefalea, fiebre baja y tos pueden estar presentes. Esta fase aguda también dura,por lo general , 2 a 4 dias.V. DIAGNÓSTICO:5.1 Criterios de Diagnóstico:Antecedente epidemiológico actual, es decir, un cuadro similar en otro miembro de lafamilia, en alguien con quien el niño ha estado en contacto.Comienzo abrupto de los signos y síntomas caracterizado por congestión nasal conrinorrea, estornudos y tos. Puede aparecer fiebre, especialmente en niños pequeños.5.2 Diagnóstico Diferencial :Rinitis alérgica.Pródromos de sarampión , la tos ferina y otras.Bronquiolitis o una laringitis.VI. EXÁMENES AUXILIARESNo son necesarios.VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVAEl tratamiento se puede resumir en seis reglas:1. Alivio de la fiebre2. Continuidad de la alimentación3. Aumento de la ingesta de liquidos4. Alivio del dolor de garganta o la tos con remedios inocuos.5. Enseñar a la familia a reconocer el empeoramiento del niño.6. Limpieza de las fosas nasales.1. ALIVIO DE LA FIEBRE ( tratamiento de la fiebre):En el niño de 2 meses a 4 años:
  • 25. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 25 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTEMPERATURA TRATAMIENTO OBSERVACIONESFiebre alta (38.5º Axilar omás)Paracetamol cada 6 horas ( 15mg x Kg de peso x dosis), hastaque cese la fiebre alta.El objetivo es evitar elposible desencadenamientode una convulsión. .Adicionalmente evitar lasmolestias propias de la fiebrealta.Si la fiebre es baja ( 37.6º-38.4º Axilar)Aplicación de medios fisicosParacetamol condicionalQue lo mantenga con ropasligeras, evitar abrigarlo ovestirlo demasiado.En el menor de 2 meses:TEMPERATURA TRATAMIENTO OBSERVACIONESLa fiebre puede ser unsigno de peligroAplicación de mediosfisicosNo administrarParacetamolEfectuar una exigenteevaluación por laprobabilidad de Infecciónsistémica.2. CONTINUIDAD DE LA ALIMENTACION :Como regla general al niño con IRA se le debe continuar dando sus alimentoshabituales, a fin de prevenir la desnutrición .Si el niño es menor de 6 meses o aún no ha iniciado su alimentación complementaria,alentar a la madre a amamantarlo con frecuencia.3. AUMENTO DE LA INGESTA DE LIQUIDOS :El niño con IRA pierde más liquidos que lo normal, a través de secrecionesincrementadas, pérdidas insensibles y especialmente si tiene fiebre. Se debe reponerestas pérdidas adicionales, para mantener una adecuada hidratación del organismo.4. ALIVIO DEL DOLOR DE GARGANTA Y/O LA TOS CON REMEDIOSCASEROS:La madre puede aliviar el dolor de garganta del niño y controlar la tos, dándoleproductos caseros como té con azúcar ó con miel. También puede usar un remediocomercial, que no contenga algún ingrediente nocivo, como paracetamol (15mg x Kg depeso x dosis cada 6 horas ). Evitar el uso de antitusivos, expectorantes, etc.
  • 26. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 26 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte5. RECONOCIMIENTO POR LA FAMILIA DEL EMPEORAMIENTO DELNIÑO :6. LIMPIEZA DE LAS FOSAS NASALES:Procede a la limpieza de las fosas nasales, usando una tela suave, si la presencia desecreción interfiere con la alimentación o el sueño. Si la obstrucción es debido amucosidad seca o espesa y pegajosa, aplicar en las fosas nasales una solución de aguacon sal ( medida cucharadita de sal en media taza de agua) o solución fisiológica al 9o/oo:2 gotas en cada fosa nasal ( esto consigue ablandar la mucosidad) con unafrecuencia según el grado de obstrucción y limpieza a los 10 minutos.VIII. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTESSobreinfección bacteriana.Desencadenamiento de fenómenos alérgicosLa más frecuente es la otitis media aguda favorecida por una trompa de Eustaquiomás corta y más ancha en el lactante lo que facilita la contaminación del oído medio.Otra complicación es la adenoiditis en el lactante, favorecida por un anillo deWaldeyer hiperplásico.En el escolar, la complicación más frecuente es la sinusitis. El mal uso de losantibióticos suprime la flora bacteriana normal lo que permite la sobre infeccióncon agentes patógenos.Considerando la evolución normal del resfrío común , se debe poner atención a lapersistencia o reaparición de fiebre más allá del cuarto día, prolongación más allá de 7días de la etapa purulenta de la rinorrea y falta de tendencia a la mejoría a partir delquinto dia de evolución, hechos que pueden indicar sobreinfección del cuadro.Observar al niño por la posibilidad que desarrolle alguna manifestación deempeoramiento, en cuyo caso deberá trasladarlo rápidamente al servicio de saludmás cercano:Respira con dificultad.Respira rápidamente.Presenta hundimiento en la parte inferior del tórax o entre las costillas alrespirar.No puede beber.Presenta somnolencia anormal.La salud del niño empeora
  • 27. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 27 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteIX. CRITERIOS DE REFERENCIASe manejará en el primer nivel y según la demanda en el Hospital.
  • 28. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 28 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Avendaño LF. Resfrio común , influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghelo J. Pediatria . 5º Edición , Editorial Médica Panamericana 1997; 1264-8.OMS. infecciones respiratorias agudas WHO /ARI/90-17.2. Organización Panamericana de la Salud/OMS. Curso de capacitación sobreorganización de la acciones de control de infección respiratoria aguda. PNsp/90-03.Vol. 1ª5, junio de 1990.3. Organización Panamericana de la Salud/OMS, implantación, monitoreo yseguimiento de las acciones de control de las IRA en el contexto de la atenciónintegral al niño. Indicadores Seleccionados según las Metas de la Cumbre a favorde la Infancia . HPM/ARI/05-92.4. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en losNiños. Publicacion Cientifica número 493-1985.5. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en losNiños. Tratamiento de casos en hospitales pequeños. Seri PALTEX para ejecutoresde programas de salud Nº 24,1992.
  • 29. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 29 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA FARINGO AMIGDALITIS AGUDAPEDIATRICAI. FARINGOAMIGDALITIS AGUDACódigo CIE -10 : J06.8J02.9II. DEFINICIÓNLa faringoamigdalitis ( FA) es la inflamación aguda de la faringe y las amigdalascausada por una infección viral o bacteriana.2.1 Etiologia:En los menores de tres años es mucho más frecuente la etiologia viral, mientras que enlos mayores aumenta significativamente la etiologia bacteriana, hasta alcanzar ambasetiologias una frecuencia similar en el adulto.Principales gérmenes causantes de faringitis aguda:Virus : Rhinovirus , coronavirus , Epstein Barr, parainfluenza, herpes tipo 1 y tipo 2.Bacterias: La causa bacteriana más frecuente de faringitis es el Streptococcus del grupoA ( Streptococcus pyogenes). Otras causas de faringitis bacteriana comprenden losestreptococos de los grupos C y G. Neisseria gonorrhae, Arcanobacterium,haemolyticum, Yersinia enterocolitica y más raramente Corynebacterium diphtherae,Mycoplasma pneumoniae y chlamydia pneumoniae. El diagnóstico se establece porcultivo.2.2 Fisiopatologia: Persona infectada o agentes propiosdel tracto respiratorio alto.Cuadro clinicoPersona susceptibleMultiplicación del agente en lamucosa respiratoria alta.Invasión a estructuras vecinas denasofaringe ( laringe, amigdalas,etc)Inflamación localAgentes bacterianas puedenproducir toxinasToxinas invasióncirculación sanguinea
  • 30. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 30 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSContacto con personas faringoamigdalitis aguda.Estacionalidad: Es más frecuente durante los meses fríos del año.Edad: Es más frecuente en la población infantil, siendo el grupo de 3 a 15 años endonde se presenta la mayor incidencia.Cambios bruscos de temperatura.Hacinamiento, asistencia a lugares de concentración como, jardines infantiles, etc.IV. CUADRO CLÍNICO :Entre las amigdalitis de etiologia bacteriana, la más frecuente es la infecciónestreptocócicaSíntomas y Signos Especificos Sintomas y Signos GeneralesOdinofagia IrritabilidadFiebre, con escalofrios AnorexiaAdenopatias cervicales CefaleaExudado o hiperemia faringoamigdalar Vómitos, dolor de abdominal por laadenitis mesentérica asociada en muchasocasiones ( frecuente en niños mayores)Petequias en paladar blando Rinitis, otitis.Lengua roja y con papilas agrandadasEn niños menores de seis años el inicio comúnmente se presenta con irritabilidad yfiebre la cual habitualmente no es elevada se acompaña con frecuencia de secreciónnasal serosa, dolor abdominal y vómito; asimismo puede haber ganglios cervicalesaumentados de tamaño y dolorosos. Sin embargo el cuadro caracteristico se presenta enniños de edad escolar; es decir entre los 6 y los 15 años de edad.V. DIAGNÓSTICO5.1 Criterios de Diagnóstico:Diagnóstico clínico sin confirmación bacteriológica: La especificidad del diagnósticoclinico llega alrededor de un 60%, cifra útil , ante situaciones con dificultades pararealizar exámenes confirmatorios.Confirmación por cultivo faríngeo : De mayor sensibilidad y especificidad, pero quetoma 3 dias para su confirmación . Tener presente que el cultivo positivo en un pacienteasintomático no distingue entre infección, o colonización . Los Streptococcus puedenpermananecer por largo tiempo en la faringe de los pacientes no tratados, convirtiendoel paciente en un “ portador” de Streptococcus; estos gérmenes ya no son nocivos parael huésped ni para las personas con quienes entre en contacto . El cultivo faríngeo, soloestaria justificado si los hallazgos clínicos son compatibles con una infecciónestreptocócica aguda.
  • 31. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 31 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteDeterminación de antiestreptolisina ( ASLO): Prueba serológica que detecta anticuerposdirigidos contra uno de los productos extracelulares del Streptococcus; titulos de 250 nose consideran elevado rangos de 333 unidades o más. Es necesario considerar que titulospositivos no siempre indica infección actual, por lo cual deben interpretarse junto conuna evaluación clínica minuciosa.5.2 Diagnóstico Diferencial:Faringoamigdalitis virales ( Adenovirus , Coxsacke)Mononucleosis infecciosa.Difteria.Angina de Vincent ( Asociación fusoespirilar).VI. EXAMENES AUXILIARESCultivo de las secreciones faríngeasDeterminación de antiestreptolisina (ASLO)VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVAClasificación y manejo de esta entidad según cuadro clínico:CUADRO CLINICO, CLASIFICACIÓN Y MANEJOSignos No puede beber Ganglios linfáticos del cuellosensibles y abultados y Secreciónpurulenta en la garganta.Clasificación ABSCESO DE GARGANTA INFECCION DE GARGANTACON SECRECIÓN PURULENTA( ESTREPTOCOCICA)Tratamiento Hospitalización / Referenciacon primera dosis deAntibiótico y analgésicoPrescriba un antibiótico para infecciónestreptocócica de la garganta.Trate la fiebre = o >38.5ºC axilar y eldolor de garganta.Recomiende medios fisicosDigale a la madre que regreseinmediatamente si el niño empeoraSeguimiento en dos dias. Haga otraevaluación en 2 dias, si no mejora osigue igual cambie de antibiótico.
  • 32. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 32 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitartePrescripción de un antibiótico:Actualmente se considera a la penicilina como el antibiótico de elección :MEDICAMENTO DOSIS TIEMPO DETRATAMIENTOPenicilina G- BenzatinicaóAmoxicilinaNiño menor de 5 años: 600,000 UI IM.30 mg x Kg x dia, dividido en 3 dosis,VOUna sola dosisUna sola dosis10 diasAlternativa:EritromicinaEstolato30 mg x Kg x dia, dividido en 3 dosis,VO10 diasEs impotante tener en cuenta y estar preparado para prevenir y afrontar los casos dereacciones alérgicas a la penicilina.Lo más importante del tratamiento con antibióticos para una faringitis o amigdalitisestreptocóccicas, es eliminar las bacterias y de este modo prevenir la fiebre reumática yla subsiguiente cardiopatia reumática. La fiebre reumática es principalmente unproblema de los niños en edad escolar ( de 5-15 años de edad) y es poco común en losniños menores de tres años.Control : A los 5 diasVIII. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTESOtitis mediaSinusitisMastoiditisFiebre reumáticaMeningitisAbsceso retrofaríngeoAbsceso periamigdalinoNeumoniaIX. CRITERIOS DE REFERENCIAAnte complicación con evolución desfavorable .Referir a un Hospital de Mayor Complejidad.
  • 33. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 33 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Avendaño LF. Resfrío común , influenza y otras infecciones respiratorias virales.En: Meneghello J. Pediatria. 5º Edicion , Editorial Médica Panamericana 1997;1264-8.2. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en losNiños. Publicación Cientifica número 493, 1985.3. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en losNiños. Tratamiento de casos en hospitales pequeños. Serie PALTEX para ejecutoresde programas de salud Nº 24,1992.4. Feigin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatria . SegundaEdición, Interamericana, Mac Graw-Hill .1992.5. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Instituto de Estadistica eInformática (INEI). Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú.Lima. Octubre de 1995.6. Flaherty JF. Jones R.N. Antilicrobial Efficacy Review. General Surgery News. 1998September ,11-14.7. MINSA- Proyecto de Salud y Nutrición Básica, Procedimientos y Protocolos deAtención en Salud Infantil , Lima 1999.
  • 34. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 34 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRACTICA CLINICA DIARREA DISENTERICA EN PEDIATRIAI. DIARREA DISENTÉRICACódigo CIE -10: A09.X4A09.X5II. DEFINICIÓNAumento en frecuencia y fluidez de las heces, de volumen escaso o moderadocaracterizada por sangre visible y moco. La diarrea disentérica se puede acompañar detenesmo, fiebre o dolor abdominal intenso.2.1 Etiologia :En casi todos los casos ( 97%) la disentería es causada por bacterias invasivas.ShigellaCampylobacter jejuníE. coli enteroinvasivaE. coli enterohemorrágica ( sobretodo O 157 :H7)Salmonella no tifoidicaEn ciertas regiones la diarrea disenteria puede ser causada por Enfamoeba histolytica.2.2 Fisiopatologia :La diarrea con sangre puede ser invasiva y no invasiva. La diarrea invasiva tiene comoprototipo a la Shigella, aunque también puede ser producida por otros agentes bacterianosenteropatógenos.La diarrea con sangre no invasiva tiene como prototipo a la Escherichia colienterohemorrágica ( ECEH).2.3 Epidemiologia :La diarrea disentérica no sobrepasa el 10% del total de casos pero es responsable de másdel 10% de las muertes, ocupando el segundo lugar de riesgo letal. Los niños menores de5 años son los más afectados por la disentería . La mayoria de los casos ocurre entre los6 meses y 3 años de edad. La razón es que a partir de los 6 meses se incorpora laalimentación complementaria a la lactancia materna y los niños reciben otros liquidos oalimentos que fácilmente puede contaminarse.El abuso de antibióticos para todos los casos de diarrea aguda y otras enfermedades es enparte culpable de la resistencia al antibiótico en muchas regiones del mundo.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS3.1 Ambientales:Agua inadecuada o con contaminación fecal.Inadecuadas condiciones de saneamiento básico.
  • 35. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 35 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteInadecuada higiene personal y doméstica.Inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos.Inadecuada prácticas del destete y alimentación complementaria.3.2 Del huésped :DesnutriciónDeficiencias inmunológicas.Ausencia de lactancia materna.IV. CUADRO CLINICOLa disentería cursa con deposiciones diarreicas donde es evidente la presencia de sangrereportada principalmente por la madre o responsable del cuidado del niño en el hogar,motivo por el cual debe aceptarse esta afirmación como definitiva para establecer eldiagnóstico de disenteria.En algunos casos de infección por Shigella, se presentan primero deposiciones acuosassin sangre por 1 a 2 dias para luego aparacer las deposiciones caracteristicas con sangrevisible. En los primeros dias de diarrea acuosa antes de empezar la disenteria, puede haberdeshidratación si no se reponen adecuadamente las pérdidas.Debido a la inflamación y daño en el intestino grueso, se produce un aumento de losmoviminetos intestinales, con dolor abdominal y deposiciones frecuentes de pocacantidad y la caracteristica de moco y rasgos de sangre. En niños mayores y adultos sedescribe el tenesmo, que es la sensación de querer defecar a cada momento, sin quetodavia existan deposiciones para eliminar.La fiebre también es frecuente con la disentería, pero puede darse lo contrario (hipotermia) sobretodo en los casos más graves, como en desnutridos severos, ó niñosmenores de 2 meses. También puede haber convulsiones con ó sin fiebre.La anorexia ó falta de apetito es otra manifestación frecuente en disenteria, y es una delas causas de pérdida marcada de peso. Además, la anorexia puede continuar por muchosdias luego de haberse detenido la disenteria.V. DIAGNÓSTICOLa disenteria se diagnóstica únicamente por la presencia de sangre visible en lasdeposiciones diarreicas. La madre suele ser buena observadora de las caracteristicas de lasdeposiciones de su niño, por lo que si ella asegura que vio sangre en las deposicionesdiarreicas, debiendo aceptar que es una disenteria.Algunos establecimientos de salud pueden hacer recuento de leucocitos en heces. Engeneral un recuento de leucocitos mayores de 20 por campo de gran aumento ( 400x )
  • 36. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 36 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarteindica reacción inflamatoria positiva, pero no hacen diagnóstico de disenteria. El recuentode globulos rojos en el exámen microscopico de las deposiciones no es de ningunautilidad para el diagnóstico.VI. EXAMENES AUXILIARESEn pacientes con cuadros severos o tóxicos, con hospitalización se indica:HemogramaCoprocultivoElectrolitos plasmáticoGases en sangreEn pacientes inmuno deprimidos, es importante realizar cultivos de las materias fecalespara identificar patógenos bacterianos invasivos, en especial para E. Coli 0157:H7. Unsolo cultivo es suficiente para identificar la mayoria de patógenos que producen cuadrosde entero_ invasividad.VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA7.1 Medidas preventivas:Lavado de manos : La diarrea se transmite fácilmente de una persona a otra a través delcontacto con las manos sucias.Asegúrese de promover en los cuidadores de los niños ellavado de manos tanto después de ir al baño o de cambiar pañales, como antes de comer opreparar alimentos. Enseñar y lavar las manos al niño con frecuencia, para evitar quecontagie a otras personas o que contamine lo que toca.7.2 Terapéutica:De acuerdo a los hallazgos de la evaluación del paciente con disenteria, deben realizarseadecuadamente los siguientes pasos :Tratamiento antibiótico inicial y las medidas necesarias según el nivel decomplejidad en aquellos niños con signos de peligro asociados a la disenteria.Tratamiento de la deshidratación si está presente;Manejo de la alimentación durante y después de la disenteria;Manejo de cualquier enfermedad intercurrente;Verificar la administración de las vacunas y coordinar la aplicación de laspendientesRealizar el seguimiento adecuado del niño, para vigilar la respuesta al tratamiento yla evolución nutricional.A continuación veremos paso a paso ciertos detalles para el manejo del paciente condisenteria.
  • 37. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 37 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitartePregunte a la madre y/o responsable del niño sobre la enfermedad:Debe preguntarse a la madre por aquellos datos de la enfermedad que son útiles paraevaluar al paciente, utilizando el lenguaje más sencillo posible para que la madre nosentienda:¿ Su niño puede beber o tomar el pecho? ¿ Ha vomitado lo que come?¿Ha tenido convulsiones? ¿Ha estado muy somnoliento o duerme más de lo normal?Si un niño tiene disenteria y uno de los signos de peligro antes descritos, se trata de unaenfermedad grave que requiere manejo en el hospital. Puede presentar deshidrataciónasociada a la disenteria, o bien tener una infección generalizada (sepsis) a partir de ladisentería o de otra enfermedad asociada.Las convulsiones pueden presentarse en niños con diarrea de tipo disentérica debido a lafiebre, También las complicaciones pueden producir convulsiones, por lo tanto deberárealizarse el manejo de esta complicación o derivado a un establecimiento de mayorcomplejidad, debidamente estabilizado.¿ Que edad tiene el niño ?En los niños menores de 2 meses y especialmente los recién nacidos con disentería, puedetratarse de una infección grave, y deben ser evaluados y tratados en el hospital conurgencia. Dado que tienen mayores posibilidades de complicarse o de generalizar lainfección.Todo niño lactante menor de 2 meses con disenteria debe recibir tratamientohospitalizado, con antibióticos no sólo para la disentería, sino para controlar la apariciónde una complicación que puede presentarse en estas edades; una infección generalizada (sepsis).¿ Cuánto tiempo hace que tiene diarrea?Si tiene sangre en deposiciones y una duración de la diarrea de más de 14 días, deberecibir inicialmente tratamiento de disenteria y vigilar la respuesta. El tratamiento deberíaser un hospital , pues tanto el hecho de ser una disenteria como la duración prolongada dela diarrea ponen en un riesgo muy alto de complicaciones al niño.Si desaparece la sangre de las deposiciones pero continua la diarrea, debe actuarse comoen una diarrea persistente según la guia establecida para tal fin.Si la diarrea continua con sangre, se trata de una disenteria que no responde al tratamientoinicial debiéndose modificar el tratamiento de acuerdo a lo que se señala más adelante.¿ Ha habido otros síntomas, como tos; dificultad para respirar?En estos casos, al igual que en todo tipo de diarrea, debe destacarse otra enfermedadasociada, como puede ser una enfermedad respiratoria ( Neumonia, Síndrome ObstructivoBronquial).malaria u otra enfermedad.
  • 38. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 38 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteExamine al niño:El primer paso al examinar al niño es identificar rápidamente si presenta algún signo depeligro o de estado grave de enfermedad que requiera acción inmediata, pues en ese casose debe actuar rápidamente dando el tratamiento de urgencia, mientras se van recogiendomayores datos de la enfermedad o se completa el exámen fisico.Revise rápidamente ¿ tiene el niño signos de deshidratación con shock?¿ Tiene disenteriacon deshidratación asociada?Si un niño con disenteria tiene deshidratación con shock, debe recibir tratamiento urgenteprimero para la deshidratación, indicando de manera inmediata el Plan C. Una vezrehidratado, puede iniciarse el tratamiento antibiótico de la disenteria.Igualmente, si es clasificado como diarrea con deshidratación debe recibir Plan deTratamiento B y una vez rehidratado, comenzar su tratamiento antibiótico para ladisenteria.Evalúe el estado nutricional.¿ Tiene el niño signos de desnutrición moderada ó severa?Si un niño con disenteria tiene desnutrición moderada, se encuentra en alto riesgo deempeorar su estado nutricional y de presentar complicaciones de la disenteria.Trate la Deshidratación :Si el niño con disenteria presenta deshidratación, debe tratarse primero la deshidrataciónde acuerdo a los planes de tratamiento, B ó C. Una vez hidratado el paciente, se procede ainiciar el tratamiento antibiótico de la disenteria.Tratamiento antibiótico:El tratamiento de la disenteria debe hacerse pensando en el microorganismo másfrecuente en estos casos y el que puede producir mayores complicaciones si no se trata atiempo. Shigella. Dependiendo de su realidad local, la elección del antibiótico debe estarentre Cotrimoxazol ( trimetoprim/ sulfametoxazol). Furazolidona, ó Ácido Nalidixico.Cualquiera de los tres antibióticos que se utilice debe ser recibido por 5 dias, aunque ladisenteria haya terminado antes de ese tiempo, pues debe asegurarse la eliminación delmicroorganismo causante. Generalmente la elección inicial está entre Cotrimoxazol yFurazolidona, dependiendo de la respuesta al tratamiento y sensibilidad antibiótica en sulocalidad.Tabla 3. Esquema de tratamiento antibiótico para la disenteria.Antibiótico Dosis DuraciónTrimetoprimSulfametoxazol5mg TMP/Kg, dos veces al dia 5 diasFurazolidona 2 mg/Kg cuatro veces al dia 5 diasÁcido Nalidixico 10 mg/Kg, cuatro veces al dia 5 diasSiempre citar para nueva evaluación en dos dias (48 horas)
  • 39. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 39 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTratamiento nutricional:La diarrea disentérica produce mayor desnutrición que la diarrea aguda, esto se da por lafalta de apetito importante que caracteriza a la enfermedad, sumado a la pérdida deproteinas y el mayor consumo de energia del organismo para combatir la infección .Por esta razón el manejo nutricional es muy importante para que el niño no pierda pesomientras está enfermo, y recupere lo más rápido posible el estado nutricional que teníaantes de enfermar.De manera conjunta se debe prescribir el manejo nutricional, mismo que está referido a :1. Fraccionar los alimentos en dos o tres veces más que lo usual, es decir; si el niñorecibe normalmente 4 comida, entonces estas deben incrementarse a 7 u 8 raciones,repartidas en porciones más pequeñas.2. Aconsejar a los padres y/o responsables del niño respecto a la presentación de losalimentos, de manera que al ofrecérseles estos sean agradables al niño.3. En el caso de que el niño este deshidratado, primero deberá tratarse ladeshidratación e inmediatamente proceder al manejo nutricional de acuerdo a lanormatividad vigente.4. Coordinar la asistencia de los padres y/o responsables del niño a las sesionesdemostrativas de preparación de alimentos.Luego de recuperarse de la diarrea disentérica , puede aún persistir la falta de apetito yalgún grado de malabsorción por algunos dias, debido al daño importante de la mucosaintestinal por la disenteria. Por eso también hay riesgo de pérdida de peso si el niño nosigue alimentándose bien al regresar a su casa. El niño debe seguir ganando peso en formanormal luego del alta.Evaluación de la respuesta al tratamiento:Todo cuadro de diarrea disentérica debe ser evaluada de nuevo a los dos dias, ó bien antessi hay algún problema que preocupe a la madre. Si continuan las molestias igual óempeoraron desde el tratamiento, se debe considerar el cambio de antibiótico.Si el niño tiene buena respuesta al tratamiento, a los dos dias de evolución, debe haberocurrido TODO lo siguiente:Las deposiciones ya no presentan sangre;El apetito del niño y su estado general han mejorado;No hay signos de deshidratación .No debe esperarse que la diarrea se detenga a los dos dias de tratamiento, pues aún puedecontinuar con deposiciones liquidas, pero ya no debe haber sangre y el resto de molestiasdeben aliviarse.
  • 40. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 40 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteVIII. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTESLa complicación más frecuente y que pone en riesgo la vida y la salud futura del niño esla desnutrición como consecuencia de la disenteria. Las causas son múltiples:malabsorción, pobre ingesta por anorexia, vómitos y una mala alimentación.Como la disenteria es la manifestación de una lesión ulcerada en la mucosa intestinal porla que pueden ingresar microorganismos presentes en el instetino grueso, unacomplicación grave es la sepsis o infección generalizada, frecuentemente causada porbacterias Gram- negativas que se encuentran en el intestino grueso.El prolapso rectal es una complicación de la disenteria que puede presentarse sobretodoen los desnutridos severos. Las causa más frecuente de prolapso rectal es la desnutriciónsevera. Debido a que los desnutridos tienen menos tejido, graso entre el grueso isquion yel recto no hay suficiente tejido alrededor de propio recto para sostenerlo, por lo que sedesplaza hacia abajo y se produce la salida de parte de la mucosa rectal por el año.Durante la disenteria el paciente presenta pujos frecuentes,aumentando la presión dentrodel abdomen y empujando al recto hacia el ano con cada pujo. Esta presión aumentada enel abdomen junto con el recto mal sujetado al resto de tejidos del abdomen produce elprolapso rectal.IX. CRITERIOS DE REFERENCIAAnte evolución desfavorable y compromiso de la función renal.Referir a un Hospital de Mayor Complejidad.
  • 41. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 41 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Aranda- Michel J. Gianella R. Acute diarrhe: A Practical Review. Am J Med 1999;106:670-6. Praxis Médica Clinica y Terapéutica. Editor Praxis Médica S.A, Madrid.1993;(6) 6 : 580.2. Berenson A. Manual para el control de las Enfermedades Transmisibles.PS,publicación científica 1997; 564:16-7.3. Mandell ,G. Bennish M, Wierzba T. Diagnosis and management of disentery bycommunity helth workers. LANCET 1988; 2: 552 5.4. Ucrós Rodriguez S., Caicedo A, Llano García G. “Guías de Pediatria Practica Basadasen Evidencia “, Editorial Panamericana, BogotáD.C. Colombia, 2003, Pág. 151-169.5. Organización Panamericana de la Salud.Enfermedades diarreicas: prevención ytratamiento.Washington DC; 1995:13-28.6. Gardner E. Esopahgus, stomach and intestine. En : Editor Anatomy: regional study ofhuman structure , 4ed. W.B. Philadelphia Saunders,1975:383-93.
  • 42. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 42 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRACTICA CLINICA DIARREA AGUDA EN PEDIATRIAI. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDACódigo CIE -10 : A09.X1II. DEFINICIONDefinimos a la diarrea aguda como al aumento de la frecuencia ( 3 o más en 24horas),fluidez y/o volumen de las deposiciones en comparación a lo habitual para unniño o niña en particular, con pérdida variable y electrolitos y cuya duración es menorde 14 dias.Los lactantes alimentados sólo con leche materna pueden tener varias evacuacionesblandas en 24 horas sin ser consideradas diarrea.2.1 Etiologia:Es producida en la mayoria de los casos por una infección entérica; debido a ello, en laliteratura el término “gastroenteritis aguda” es prácticamente sinónimo de diarrea agudade causa infecciosa.La principal etiologia de la diarrea aguda infantil es la virica, aunque los agentesbacterianos pueden ser los predominantes en los meses cálidos y en niños mayores.Agente más frecuente que causan diarrea aguda infecciosa en niños:Virales : Rotavirus, Adenovirus atipicos.Bacterianas: E. coli enterotoxigénica , E. coli enteroadherente , E. coli enteropatógena,E. coli enterohemorrágica, shigellae typhi, Stphylococcus aureus, Vibrio cholerae,Aeromonas hydrophila.Parasitarias: Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli, entamoeba histolyca.Las Bacterias son más frecuentes en los meses cálidos , y los virus en los meses frios.Las diarreas no infecciosas son poco frecuentes en niños: Causa inflamatoria, endocrina,medicamentosa ó mala absorción.2.2 Fisiopatología:La diarrea de causa infecciosa se produce cuando el volumen de agua y electrólitospresentado al colon excede su capacidad de absorción eliminándose de formaaumentada por las heces.La gran pérdida de liquidos y electrólitos puede derivar en un cuadro de deshidratación.Esto es más frecuente en el niño pequeño por tener una mayor área de superficiecorporal en relación con el peso que el adulto y, por lo tanto, unas mayores pérdidasinsensibles. Además existe un flujo de agua y electrólitos más cuantiosos por elinstestino.En estas edades hay también un riesgo nutricional más importante por existir una granrespuesta catabólica frente a las infecciones y una depleción de las reservas
  • 43. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 43 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartenutricionales más rápida que en el adulto. Los factores que influyen en la afectaciónnutricional son, en primer lugar, la disminución de la ingesta calórica por la hiporexiaconcomitante y la restricción alimentaria habitualmente indicada, y en , segundo lugar,la posible existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal.2.3 Aspectos epidemiológicos:La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pública en la mayoria de lospaíses en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia,especialmente por su relación con la desnutrición y a los altos costos que implica paralos sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias yhospitalizaciones.La organización Mundial de la Salud ( OMS) estima que cada año se presentan 1300millones de episodios de diarrea en niños menores de cinco años en paises en desarrolloy 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionados en el 50-70 % de los casos condeshidratación . En el Perú la enfermedad Diarreica Aguda ( EDA) constituye una de lasprimeras causas de mortalidad en los menores de cinco años, originada sobre todo porsu complicación mas grave e inmediata: la deshidratación, es además la segunda causade morbilidad por consulta externa en este grupo de edad, contribuyendo a manteneraltas tasas de desnutrición en los menores de cinco años. Los niños menores de 5 añossufren entre 4 y 5 episodios de diarrea al año. A menor edad del niño, hay mayorsusceptibilidad de presentar diarrea. Siendo ésta de mayor intensidad y con mayoresposibilidades de producir deshidratación.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS3.1 Ambiental y familiar: Agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo deexcretas, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica, viajes, presencia deanimales, condiciones higiénicas deficientes, bajo nivel de escolaridad de la madre omadre adolescente.3.2 Inherente al niño :Lactancia materna : en los alimentos a pecho, las infecciones entéricas son raras ycuando ocurren, el cuadro se autolimita más rápidamente.Edad: El lactante pequeño tiene más riesgo de deshidratación , por su composicióncorporal.Asimismo, a menor edad, mayor riesgo de compromiso general porbacteriemia y/o sepsis asociada.Estado nutricional: En pacientes desnutridos la velocidad de recuperación de lamucosa intestinal es más lenta, puede estar aumentada la susceptibilidad a diarreasprolongadas que deterioran aún más su estado nutricional.Enfermedades de base : Deben ser tenidas en cuenta, ya que podrian modificar lasconductas terapéuticas ( cardiopotias , inmunodeficiencias, etc)
  • 44. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 44 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEsquema de vacunación incompletoDeficiencia de vitamina A.IV. CUADRO CLINICOLa diarrea aguda es un proceso autolimitado en el que, es necesaria una valoración delpaciente mediante una adecuada historia clinica y una cuidadosa exploración fisica.Síntomas y SignosEspecificos compromisodel aparato digestivoSíntomas y SignosGenerales e inespecificoSignos y síntomas dedeshidrataciónDiarrea Fiebre Ojos hundidosDolor abdominal tipocólicoDecaimiento Llanto sin lágrimasNauseas, Vómitos Inapetencia Fontanela (mollera)deprimida.Convulsiones Aumento de la sed.Mucosa oral seca o conescase saliva.Disminución franca de laemisión de orinaTendencia al sueño yfranco decaimientoV. DIAGNÓSTICO5.1 Evaluación del paciente :Es necesario evaluar cuidadosa e integralmente al paciente y realizar una historia clinicaque incluya la clasificación del tratamiento adecuado.Pregunte : a la madre o responsable del niño por aquellos datos de la enfermedad queson útiles para evaluar al paciente, utilizando el lenguaje más sencillo posible para quenos entiendan.¿ Hace cuanto tiempo tiene diarrea el niño (a )? Permitirá establecer si estamosfrente a una diarrea aguda o persistente (< de 14 dias o > de 14 dias).¿ Hay sangre en las heces? Su presencia nos confirmaria que hay disenteria.5.2 Evalúe y observe:Independientemente del germen causal, la orientación terapéutica de cada caso dediarrea debe basarse en la evaluación del estado de hidratación del paciente. Para ellose han seleccionado los signos que se presentan en el siguiente cuadro:
  • 45. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 45 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitartePLAN DETRATAMIENTOA B C1. OBSERVE1. Condición2. Ojos3. Lágrimas4. Boca ylengua5. sedBien alertaNormalesPresentesHúmedasBebe normal sin sedIntranquilo, irritableHundidosEscasasSecasSediento, bebe rápido yávidamenteComatoso,hipotónico*Muy hundidos ysecosAusentesMuy secasBebe mal o no escapaz de beber*2.EXPLORESigno del pliegueDesapareceRápidamenteDesapareceLentamenteDesaparece muylentamente (>2segundos).*3. DECIDA NO TIENE SIGNOSDEDESHIDRATACIÓNSi presenta dos o massignosTIENE ALGUNGRADO DEDESHIDRATACIÓN.Si presenta dos omás signosincluyendo por lomenos un “ signo depeligro” tieneDESHIDRATCIÓNCON SHOCK ( Seencuentra grave)4. TRATE Use Plan A Use el Plan BPese al niñoUse el Plan CPese al niño.(*) “ Signo de peligro”5.3 Clasifique el estado de hidratación :El propósito de esta clasificación es unificar criterios de diagnóstico del estado dehidratación con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todoslos niveles de atención . Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidrataciónendovenosa sólo en los casos con deshidratación con shock, cuando el paciente nopuede haber ( y no es posible utilizar sonda nasogástrica ) y cuando fracasa la terapia derehidratación oral (TRO).5.4 Diagnóstico diferencial:Fibrosis Quistica, Entreropatía perdedora de proteínas, Síndrome de mala absorciónintestinal, Enfermedad celiaca, Linfangiectasia intestinal, Defectos enzimáticoscongénitos, colon irritable, Infección VIH/SIDA, Acrodermatitis enteropática ( déficitde Zinc).VI. EXÁMENES AUXILIARES6.1 Exámenes destinados a obtener información etiológica:
  • 46. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 46 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteCoprocultivo frente a las siguientes situaciones clinicas:Factores de riesgo especiales : Diarrea severa que no cede a tratamiento sintomático,diarrea con sangre, diarrea prolongada en inmunosuprimidos, en neonatos.Estudio de brotes de gastroenteritis asociados al consumo de agua o alimentos oenfermedades trasmitidas por alimentos ( ETA).Estudios epidemiológicos para actualizar la importancia relativa de los agentesetiológicos o para programas de vigilancia.Exámenes parasitológicos fecales.6.2 Exámenes complementarios:Para la mayoría de los pacientes con cuadros de diarrea aguda sin deshidratación o condeshidratación sin shock no se indica ninguna prueba diagnóstica.En pacientes con cuadros severos o tóxicos , con hospitalización se indica:Electrolitos plasmáticosGases en sangreHemogramaPruebas de pH y sustancias reductoras fecales.VII. COMPLICACIONES MAS FRECUENTESLa deshidratación es la complicación más frecuente y grave de las diarreas en losniños. Las principales causas de la deshidratación son : a) aumento de pérdidas deliquidos y electrolitos por las evacuaciones liquidas y por los vómitos b) disminuciónde la ingesta y c) aumento de las pérdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E. Colienterotoxigénica y V. Cholerae son caracteristicamente productoras de deshidrataciónimportante.La acidosis metabólica que suele ser proporcional al grado de deshidratación delpaciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) pérdida de base por liquidointestinal; b) mayor absorción de ion H+ c) aumento de producción de cuerposcetónicos, d) aumento del metabolismo anaerobio , e) disminución de la excreción delion H+, por hipoperfusión renal, f) compensación parcial por hiperventilación .Ileo Intestinal, secundario a hipokalemia , o medicamentoso por la administración deantieméticos ( atropinicos) o medicamentos que reducen la motilidad ( loperamida,difenoxilato, tintura de opio).La crisis convulsiva secundaria a hipo o hipernatremia o como consecuencia deneurotoxinas ( Shigellae)La insuficiencia renal aguda prerrenal, al producirse una disminución real o efectiva delvolumen circulante, que disminuye el flujo sanguineo renal y desencadena efectos sobrela filtración glomerular.
  • 47. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 47 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteVIII. MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA:8.1 Medidas preventivas:Fomentar el lavado de manos de cada mienbro de la familia con agua y jabón ,después de usar los servicios higiénicos, después de cambiar los pañales a su bebé yantes de manipular o preparar alimentos o bebidas.Promover el uso adecuado de agua segura en la preparación de alimentos y en lahigiene personal . Se debe tomar AGUA HERVIDA O CLORADA: 2 gotas de lejíapor cada litro de agua y esperar media hora antes de tomarla.Promover la disposición adecuada de residuos sólidos y de excretas para darles a losniños (as) un ambiente limpio, sin heces y sin basura.Incentivar que los alimentos y depósitos de agua se mantengan tapados para evitar lacontaminación.Promocionar y proteja las prácticas adecuadas de lactancia materna y de laalimentación complementaria.Difundir los signos de deshidratación y la búsqueda de atención oportuna si el niñotiene diarrea o deshidratación.Asegurar el cumplimiento del esquema de vacunación.Terapéutica: Manejo de la Enfermedad Diarreica Aguda según el estado dehidratación .Un esquema útil para manejar al niño con diarrea es iniciar con la evaluación del gradode deshidratación de la disponibilidad de la vía oral según lo cual se selecciona uno delos planes de tratamiento siguientes:Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratación en niños sin deshidrataciónclinica.Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratación mediante el uso de SRO enpacientes con deshidratación clinica sin shock.Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratación con shock o loscasos de niños que no pueden beber.
  • 48. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 48 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitartePLAN DE TRATAMIENTO A : DIARREA SIN DESHIDRATACIONENSEÑE AL ADULTO :Continuar en el hogar el manejo del episodio actual de diarrea.Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarrea.EXPLIQUE : LAS 3 REGLAS PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR1. DAR MAS LIQUIDOS DE LO USUAL PARA PREVENIR LADESHIDRATACIÓNUsar liquidos caseros recomendados o suero oral después de cada evacuación , elpaciente debe ingerir una cantidad de liquido similar a la cantidad de diarrea quepresentó, para reponer el agua y las sales de esta manera evitar la deshidratación.Los mejores son los preparados que incluyen cereales cocidos, etc. No estánindicadas las gaseosas, los jugos industriales, ni bebidas rehidratantes deportivas.Si el niño presenta deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe con mayoravidez, suministrar suero oral mediante la terapia de Rehidratación Oral, a libredemanda.2. ALIMENTACION ADECUADA : PREVENIR DESNUTRICIONContinuar la lactancia materna.En niños /as mayores de 6 meses que reciben alimentos sólidos y en adultos, dar ladieta corriente pero fraccionadaDeben evitarse alimentos con mucha azúcar porque empeoran la diarrea.3. REGRESAR A CONTROL O CONSULTAR INMEDIATAMENTE SI NOMEJORA, SIGUE IGUAL O SI PRESENTA CUALQUIERA DE LOSSIGUIENTES SIGNOS:Somnolencia , irritación o hiperactividadMuchas evacuaciones intestinales líquidasVómitos a repeticiónSed intensaCome o bebe pocoFiebreSangre en las heces
  • 49. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 49 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteINDICACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE SRO EN EL PLAN AEdad Cantidad de SRO paradar despues de cadaevacuaciónNº de sobres de SRO parautilizar en el hogar< de 12 meses1 a 10 años> de 10 años50 – 100 ml100-200mlTodo el que desee1-2 sobres por dia1-2 sobres por dia4 sobres por diaPLAN DE TRATAMIENTO B: DIARREICA CON DESHIDRATACIÓN SINSHOCKEl tratamiento de la deshidratación clinica mediante rehidratación oral se realiza en elestablecimiento de salud ( unidad de rehidratación Oral institucional (URO). Laevaluación y manejo debe realizarla el personal de salud con competencias.1.Administrar SRO por boca : 50 – 100 ml/Kg de peso en 4 horasSi no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas según el siguientecuadro:(a) Volúmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:Edad Menos de 4meses4 a 11meses12 a 33meses2 a 4 años 5 a 14años15 años omasPeso enKgMenos de 5 5 a 8 8 a 11 11 a 16 16 a 30 30 o másVolumenen ml200-400 400 -600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-40002. Observe al paciente continuamante durante la rehidratación y ayuda al familiara dar las SROSi el niño pide más SRO que lo señalado , dar más.Si la madre da pecho, que siga dándolo entre las administraciones de SRO.Mostrar a la madre como preparar y dar SRO.Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en niños menores de 2 añosDar tragos frecuentes en niños mayores.Si el niño vómita, esperar 10 minutos. Luego continuar con más lentitud Ej : 1cucharadita cada 2 a 3 minutos.Si el niño desarrolla edema palpebral, suspender la administración de SRO y daragua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A.Si está con alimentación complemantaria , reiniciar una vez esté hidratado.Cuando la madre haya aprendido a administrar las SRO, y el niño esta bebiendo yesté hidratado, se dará instrucciones para continuar el tratamiento en el hogarsiguiendo el plan A.
  • 50. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 50 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteInformarle sobre los signos de deshidratación que le indican cuando se debe acudir auna atención inmediata, si no mejora ó si presenta cualquiera de los signos dealarma anotados en el plan A.3. Después de 4 horas , reevaluar al niño cuidadosamente de acuerdo a la tabla.Luego, seleccionar el plan apropiado.Si no hay signos de deshidratación : use el plan ASi continúa algún signo de deshidratación , repita el plan B por dos horas y reevalúeal paciente.Si han aparecido signos de deshidratación grave, pasar a plan C.
  • 51. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 51 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte1. USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS CON DIARREAAntibióticos: Deben usarse sólo para disenteria y Cólera. En otras condiciones sonineficaces y no deben prescribirse.Antiparasitarios: Deben usarse sólo para:Amebiasis, después que el tratamiento de disenteria por Shigella ha fracasado, o encasos en que identifican en los trofozoitos de E. histolytica conteniendo glóbulosrojos en su interior.Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 dias o más y se identifican quistes otrofozoitos en heces, o aspirado intestinal.Antidiarreicos y antieméticos, nunca deben usarse.2. FASE DE MANTENIMIENTO: Que sirve para mantener hidratado al paciente y secontinúa hasta que termina la diarrea. Durante esta fase el paciente debe recibirsuficiente sales de rehidratación oral ( SRO), para reemplazar las pérdidas continuas deagua y electrolitos causadas por la diarrea. En general el paciente tomará todo lo quedesea beber. Una vez el paciente se encuentre hidratado, la ingesta de SRO se alternarácon la ingesta de los alimentos de consumo habitual y con otros líquidos.IX. CRITERIOS DE REFERENCIAAnte evolución desfavorable y compromiso de la función renal.Referir a un Hospital de Mayor Complejidad.
  • 52. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 52 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Brown K.H.Peerson JM. Fontaine O. Use of Nonhuman Milks in the DistaryManagement of Young Childern with Acute Diarrhosa: A Meta – Analysis ofClinical trials- Pediatrics 1994 ; 93; 17-27.2. Claeson , M. δ Merson, M.H. Global progress in the control of diarrhoeal diseases.3. Pediatr Infect Dis J1990 ; 9 345-355.4. “ Manual de tratamiento de la Diarrea” Serie Platex Nº 13. OrganizaciónPanamericana de la Salud. Edit. OPS/OMS, 1987.5. Richards. L. Claeson M.δ Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children:lessons learned. Pediatr Infect Dis J1993; 12: 5-9.6. “ Uso Racional de Medicamentos en el Manejo de Diarrea Aguda en Niños”, SeriePaltex Nº 23, Organizacion Panamericana de la Salud, Edit,OPS/OMS, 1991.7. WHO.” Readings on Diarrhoea-A Student Manual”, W.H.O, Geneva, 1992.8. MINSA –Proyecto de Salud y Nutrición Básica. Procedimiento y Protocolos deAtención en Salud Infantil, Lima 1999.9. Manual de Normas Técnicas Para el Manejo, Prevención y Control de laEnfermedad Diarreica Aguda y El Cólera. MINISTERIO DE SALUD SUB-PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES DIARREICAS Y ELCÓLERA (PRONACEDCO) LIMA- PERÚ 1996.10. Alvarez Calatayud G, Manrique MartínezI. Benito Fernández J. Pou Fernández J.Eds Manual de Rehidratación Oral. Sociedad Española de Urgencias de Pediatria2000.11. Polo b, Donat E, Dalmau J. Terapia de rehidratación oral en la diarrea aguda. ActaPediatr Esp 2001; 59:313-6.12. Peña L, Ramos JC, Rodríguez M. Diarrea aguda; tratamiento nutricional, Pediatrica2000 ;20 :327-32
  • 53. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 53 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXII. ANEXOSPREVENCIÓN Y EDUCACIÓN COMUNITARIA:a) Educación para la salud y participación de la comunidad en la instalación demedidas de autocuidado como:Estimular la práctica del amamantamiento.Alertas sobre los peligros de la Ingesta de medicamentos e infusiones caseras sinindicación médica.Asesorar sobre provisión de agua potable y tratamiento de residuos.Educación alimentaria.Médidas higiénicas como lavado de manos antes y después de cambio depañales a los niños y cuidados con respecto a la excretas; lavado de manos antesde preparar y consumir los alimentos y después de ir al baño.Educación a la comunidad y en especial a las madres acerca de cómo prevenir eidentificar precozmente la diarrea, a la detección temprana de la deshidratacióny otros signos de alarma.b) Capacitación del equipo de salud:Programa de educación continua para el equipo de salud sobre prevenciónprimaria, que comtemple normas de Educación para la Salud y Alimentaria.Prescripción médica adecuada y periódica , a fin de evitar la hospitalización.Capacitación para la detección y asesoramiento sobre manejo de situaciones deriesgo social.c) Control sanitario y medidas de Salud Pública:Considerara la vigilancia epidemiológica como base para la intervención.Difusión de mensajes preventivos a través de campañas publicitarias pordiferentes medios.Garantizar el acceso a la atención de la salud, coordinando además los sistemasde referencia y contrarreferencia.Articulación de las acciones de salud con las politicas sociales.Aislamiento de los contactos.
  • 54. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 54 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRÁCTICA CLINICA DESHIDRATACIÓN SEVERA PORDIARREA EN PEDIATRIAI. DESHIDRATACION SEVERA POR DIARREA EN PEDIATRIACódigo CIE-10 : E86II. DEFINICIÓN2.1 Definición de la patologia :Definición de la patologia a abordar: Pérdida de agua y electrolitos, que generalmentees secundaria a diarrea, que origine un balance hidrosalino negativo, ya sea disminuciónde los ingresos, por aumento de las pérdidas o por la coexistencia de ambas situaciones.Aspectos epidemiológicos importantes: La frecuencia de la deshidratación aguda pordiarrea depende fundamentalmente por factores socioculturales, sanitarios. Es masfrecuente en los ambientes sociales bajos, en los que se dan una escasa higiene, unaalimentación, inadecuada, infecciones frecuentes etc. El 75-80% de los casos se produceen lactantes menores de 12 meses.Clasificación de la fisiopatologia del problema a abordar:Deshidratación isotónica o Isonatremica:Si los valores plasmáticos de Na + se encuantran dentro de líquido intravasculasr ( LIC)es proporcional a la concentración de liquido extracelular (LEC). El sodio sérico es de130 a 150 meq/l. No se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habrá unminimo desplazamiento de liquido . En este caso el déficit estimado de liquidos puedereemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento.Deshidratación Hipertónica o Hipernatrémica: Si Na+ plasmático está por encimade 150 mEq/l . Aparece cuando las pérdidas de agua coporal superan a las perdidas desal.Se da más frecuente en niños con gastroenteritis a las que se administran solucionesorales con alta concentración sal.La hipertonicidad del LEC da lugar a un gradiente de concentración del intracelular alextracelular. La consiguiente deshidratación intracelular produce una textura pastosatipica de la piel. La repteción rápida de liquidos puede forzar una rápida reexpasión delas células y producir convulsiones durante la fluido terapia correctora.Deshidratación Hipotónica o Hiponatrémica. Cuando la concentración está pordebajo de 130 mEq/LHay pérdida de liquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo sereemplaza el agua. También aparece cuando las pérdidas de sodio son mayores que lasde agua, se crea un gradiente de concentración del EC al IC.
  • 55. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 55 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte2.2 Etiologia :Pérdidas de líquidos y electrolitos por evacuaciones liquidas y vómitos.Falta de aporte de líquidos por la hiporexia.Aumento de las pérdidas insensibles.Los niños con mayor riesgo para deshidratarse son los que tienen diarrea viral (rotavirus ) o por bacterias productoras de enterotoxina ( V. Cholerae Escherichiacoli enterotoxigénica, etc.)El rotavirus es el agente causal más frecuente entre los 6 meses a dos más de edad,alcanzando un 70 a 80% del total de diarreas agudas infecciosas. A él le siguen losenteropatógenos bacterianos como la escherichia coli, shigella, campylobacter, etc,los que actuán por enterotoxina. El rotavirus produce diarrea acuosa.2.3 Fisiopatologia:El agua representa el 80% del peso corporal en el recién nacido y alcanza el 60% deladulto a partir del año de edad y se distribuye en los compartimientos intracelular el 20-25 %, de los cuales el 3-5% corresponde al plasma y el 15%al intersticio. Laconcentración de cada uno de los solutos en el plasma es casi constante 285-296mOsm/l.Fisiopatologia del choque hipovolémico La disminución de la perfusión tisularpresente en todo paciente con choque, traduce el déficit de volumen sanguineocirculante.Función cardiaca La presión arterial es igual al gasto cardíaco por la resistenciavascular periférica. Al disminuir el gasto cardiaco debe incrementarse la resistenciavascular periferica para que la presión arterial se mantenga sin variación .Respuesta de baro- receptores Los baro- receptores centrales presentes en el corazón ,aorta y arterias carótidas, detectan la depleción de volumen circulante y la hipotensiónarterial presente. Asimisno los mecanismos compensadores humorales y autónomosincrementan el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presión arterial ( vaso –constricción sistémica).Respuesta mediadora: La hipovolemia, la hipoxia y la isquemia amplian la lesióniniciada por ellos a través de numerosos mediadores. Dependiendo de la respuestainflamatoria celular y del control que tenga sobre esta ocurrirá la muerte celular.Alteraciones micro circulatorias: Al progresar el choque, la acidosis inicialmentecelular, da lugar a acidosis metabólica sistémica que condiciona , por lesión endotelial,salida de líquido desde los capilares al intersticio, deplecionado el volumen efectivocirculante y empeorando el choque. Por otro lado, la vasodilatación periférica y estasisimplican la disminución del gasto cardiaco ( Ley de Starling).Además la respuesta miocárdica a las catecolaminas circulantes disminuye, lo queimplica la disminución de la frecuencia cardiaca y de la contractibilidad miocárdica.
  • 56. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 56 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTodo ello contribuye a la falla múltiples órganos y a la muerte final ( shockirreversible).2.4 Aspectos epidemiológicos importantes :En el año 2000, la prevalencia de diarrea en los niños menores de 5 años fue de 154%,en comparación al 17,9% y 31,9% encontrados en 1992 y 1986, respectivamente. Laprevalencia fue mayor en los niños de 12 a 23 meses de edad (25,5%), en el área rural (17,6%) y en la selva (25,0%). De otro lado, en el 2000, 68% de los niños menores de 5años con diarrea recibieron la terapia de rehidratación oral y la proporción de casos dediarrea que recibieron tratamiento adecuado en lo servicios de salud del MINSAaumentó de 7% en 1993 a 25,4% en 1996. La proporción de casos con deshidratación ,disminuyó de 34% a 25,5% entre 1994 y 1996, respectivamente, y la deshidratacióngrave de 4% a 1,5% en el mismo periodo.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS3.1 Medio ambiente socioculturales y económicos y deficientes condiciones desaneamineto.Es más frecuente en los grupos humanos económicamente deprimidos en los queencontramos : escasa servicios básicos ( agua y desague).3.2Factores de riesgo relacionados a la edad del paciente: Los lactantes presentanmayor superficie corporal por lo tanto tienen mayores pérdidas insensibles. Mayorsusceptibilidad del lactante, se refiere a la proporción del recambio de agua en el niñoes mayor que en el adulto. Esta proporcionalidad del niño comparada con la del adultofue llamada por Gambie “ la desventaje de ser pequeño”.3.3 Flujo de diarrea más de 10 ml/K/d o más de 8 cámaras de diarreas: Aldisminuir la ingestión e incrementar el egreso de liquidos, repercute rápidamente en elvolumen del líquido extracelular del niño y lo conduce con mayor frecuencia y rapidezque al adulto al estado de deshidratación . Los niños deshidratados por diarrea agudapierden hasta 10% de su peso en forma brusca; la pérdida de más de 10% casi siemprese asocia con shock hipovolémico.IV. CUADRO CLÍNICOUna manera práctica que puede ser de ayuda pudiera ser considerar deshidratación leveaquel paciente que tiene historia de pérdida pero que el examen clinico no encontramossignos, deshidratación moderada al que tiene historia de pérdida con signos clinicosevidentes pero sin compromiso cardiovascular, deshidratación grave en todo aquelpaciente en el cual encontremos además de lo anterior signos cardiovasculares ( signosde choque)
  • 57. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 57 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteV. DIAGNOSTICO5.1 Evaluación y clasificación del estado de hidratación:Independientemente del tipo de diarrea ( aucosa, disentérica o persistente) o del agentecausal ( virus, bacteria o parásito), la orientación terapéutica de todo caso debe basarseprimero en la evaluación del estado de hidratación del paciente. Para ello se hanseleccionado los signos que se presentan en el siguiente cuadro:PARÁMETRO HALLAZGOSensorio Alerta Intranquilo oirritableLetárgico ocomatoso (*)Ojos Normales Hundidos Muy hundidosBoca y lengua Húmedas Secas Muy SecasSed Bebe normal, sinsedBebe ávidamente,con sedBebe malas o nopuede beber(*)Signo del pliegue Desaparece deinmediatoDesaparecelentamenteDesaparece muylentamente, > de 2segundos (*)Clasificación No tienedeshidrataciónSi presenta 2 ó masde estos signostiene, algún gradode deshidrataciónSi presenta 2 ó masde estos signos,incluyendo almenos un signo (*),tieneDeshidratacióngrave, el estadocomatoso indicashock.Tratamiento Plan A Plan B Plan C(*) El tratamiento de la Deshidratación por Enfermedad Diarreica, se encuentraestandarizada en las Normas Técnicas para el Manejo, Prevención y Control de laEnfermedad Diarreica Aguda y el Cólera .El propósito de esta clasificación es unificar criterios sobre el estado de hidratación,con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en todos los niveles deatención . Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la hidratación endovenoso sóloen los casos con deshidratación grave o con shock, cuando el paciente no puede beber(y no es posible utilizar sonda nasogástrica ) y cuando fracasa la terapia de rehidrataciónoral ( TRO).
  • 58. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 58 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte5.2 Signos de Alarma:Nos indican gravedad de laenfermedadSensorio obnubilado a letárgicoTonos cardiacos apagados.Pulsos periféricos filiformesBradicardiaRespiración acidóticaAnuriaConvulsiónIleo metabólicoDesnutriciónDiagnóstico Diferencial :Siempre que un paciente diagnosticado de choque hipovolémico no responda altratamiento de rehidratación, se debe sospechar de otras enfermedades graves quecursan con diarrea. Se deben considerar: meningitis, fiebre tifoidea, endotoxemia,diversas bacteriemias e intoxicaciones por metales pesados.VI. EXAMENES AUXILIARESLa mayor parte de las veces no será necesario la solicitud de exámenes auxiliares almanejo debe ser clinico. En el paciente grave pueden solicitarse exámenes auxiliares. Lasolicitud de estudio de muestra de heces podria hacerse ( coprocultivo) cuando el cuadroes severo, presencia de sangrado, si hay manifestaciones de respuesta inflamatoriasistémica, diarrea persistente o sospecha de epidemia.Dependiendo de la condición clinica del paciente puede incluirse exámenes auxiliaresadicionales, entre los mas frecuentes se encuentran el hemograma, electrolitos, gasesarteriales, urea, creatinina, glucosa.VII. MANEJO SEGÚN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVALa deshidratación leve o moderada se manejara de acuerdo a las Normas tecnicas parael Manejo. Prevención y Control de Enfermedad Diarreica Aguda .7.1 Tratamiento convencional:La deshidratación severa es una emergencia y requiere tratamiento endovenoso . Sepuede requerir dos vías de acceso endovenosa, como una alternativa esta la víaintraósea. Si no se puede comenzar con liquidos intravenosos de inmediato y este lorequiere, trasladar al paciente a centro de mayor nivel.El manejo de la Deshidratación severa en emergencia, corresponde al manejoconvencional de acuerdo a las Normas Técnicas establecidas , como el PLAN “C”, quese detalla a continuación :
  • 59. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 59 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte7.2 Tratamiento de Emergencia en el Ambito Hospitalario:Fase de Inicio :Si el paciente esta hemodinámicamente inestable,debe darse tratamiento sin tener encuenta el tipo de deshidratación ( isotónica, hipotónica o hipertónica).La deshidratación sintomática o el shock requieren una carga rápida 20 ml/Kg en 10 -15 minutos con solución salina 0.9% ó solución lactato de Ringer.Para lasconvulsiones como una estimación inicial, tener cuidado en desnutridos ( estos ya sonhiponatrémicos). De forma alternativa, calcular el volumen de Na Cl 3% requerido paraelevar el Na+ serico por mEq de la siguiente manera:Cantidad de Na Cl 3% ( ml): ( 125 mEq-Na+ sérico actual x Peso Kg x 0.6/Kg)Fase de déficit de liquidos: ( reemplazo , mantenimiento y pérdidas continuas).Si se corrige el shock el resto de déficit, suministrar una solución D5 0.45NS +20mEq/lK+ a 10 ml/Kg en 4-6 hrs.Calcular las necesidades basales:Método Holliday -SegarAgua ElectrolitosPeso Corporal ml/Kg/d ml/Kg/h (mEq/100mlH2O)0-10 Kg 100/24 hr/dia = 4 Na+311-20Kg 50/24 hr/dia = 2 Cl+2Más de 20 20/24 hr/dia = 1 K+2Las necesidades basales la solución de dextrosa al 5%, 0.2 salino normal + 20 mEq/l deK+ en 18 horas.7.3 Tratamiento coadyuvante :En la deshidratación hipernatrémica, la mitad del déficit deben reemplazarse en 24horas para minimizar el riesgo de edema cerebral. Controlar el nivel de Na+ por lomenos cada 4 horas inicialmente. Si es muy severa hacerlo en 48 a 72 horas.La rápida corrección de la hiponatremia puede asociarse a mielinolisis pontina central.El aumento rápido del nivel de Na+ debe reservarse para los pacientes sintomáticossolamente. En los pacientes asintomáticos la tasa de elevación no debe exceder 2 a 4mEq/l cada 4 horas o alrededor de 10 a 20 mEq/l en 24 horas.7.4 Criterios de Alta :Al dar de alta a un paciente que ha estado enterapia endovenosa rápida, es importantemanejar algunos criterios para evitar el reingreso del paciente por un nuevo cuadro dedeshidratación . Los criterios de alta son :Ausencia de signos clínicos de deshidrataciónDéficit de peso repuesto ( ganancia de peso)Ingesta oral mayor que flujo diarreico
  • 60. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 60 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteDiuresis normalVIII. COMPLICACIONES8.1Complicaciones de la Deshidratación propiamente dicha:Insuficiencia renal aguda, se sospecha de esta condición, en el paciente que noorina, a pesar de estar hidratado y haberse repuesto el déficit en el tiempoestipulado. La insuficiencia renal aguda se debe a hipoxia prolongada o repetida,debido a episodios de hipotensión arterial como resultado de un tratamiento tardio.También puede deberse a insuficiente reemplazo de los líquidos perdidos por elpaciente. para evitarlo se debe reponer el déficit calculado dentro de las primerastres horas de tratamiento y evaluar constantemente ( cada hora) el estado dehidratación del paciente.Hipokalemia, En el paciente con diarrea, especialmente aquél con cólera, el potasiocorporal total se encuentra bajo, estando los niveles séricos normales o ligeramentealtos. Por esta razón no es indispensable infundir liquidos con potasio desde elinicio, pero tampoco se contraindica usuarlos desde el inicio, la acidosis metabólicasevera que tiene el paciente hace que el ión hidrógeno del comportamientointravascular ingrese dentro de la célula muscular, acompañado de 2 iones sodio ysalgan 3 iones potasio, dando un nivel sérico de potasio aparentemente normal. Perocuando se rehidrata rápidamente al paciente con soluciones que contengan una base,el pH sanguineo se corrige y se da el camino inverso, entrando K+ a la célula ysaliendo los iones H+ y Na+ En este momento puede producirse hipokalemiamanifestada como ileo paralitico o parálisis flácida. Para evitarlo se debe iniciar laresposición del déficit con liquidos que contengan potasio o en su defecto iniciarprecozmente la terapia de rehidratación oral para proporcionar potasio.Complicaciones en el Manejo inadecuado de la Deshidratación :Convulsiones: Durante la administración de fluidos endovenosos hipotónicos ,dando como resultado cuadros de hiponatremia sintomática. Para evitarlo se debeusar sólo las soluciones endovenosas recomendadas ( Solución salina o LACTATODE Ringer).Edema Pulmonar Agudo : En el paciente grave con choque ,la cianosis metabólicase produce por: (i) hipoxia debido a baja perfusión tisular ; (ii)acumulado de acidoláctico como producto del metabolismo anaeróbico de la glucosa; (iii) retención defosfatos y liberación de fosfatos intracelulares.La acidosis hace que a nivel delcapilar pulmonar se produzca una vasodilatación . La administración endovenosaexcesiva de soluciones sin bicarbonato, agrava la acidosis e incrementa la presiónhidrostática, produciendose la inundación del lecho alveolar, con el siguiente edemapulmonar agudo.Para evitarlo se debe tratar la acidosis metabólica con soluciones
  • 61. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 61 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarteque contengan alguna base, como el Lactato Ringer apenas se haya recuperado elpulso y la presión arterial. Si se usa solución salina fisiológica ( cloruro de sodio al0.9%), iniciar rápidamente la terapia de rehidratación oral.IX. CRITERIOS DE REFERENCIAConsiderar los siguientes criterios:Manejo en UCI, de mantener una oxigenación inadecuada pese a aporte de oxígenono invasiva, retención de CO2, inminente fallo ventilatorio por cansancio,inestabilidad hemodinámica.Corrección de patología de mayor complejidad no solucionables en el hospital querefiere.Ausencia de ventilación mecánica para apoyo ventilatorio u oxigenatorio.
  • 62. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 62 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS:1. Duffau G, Alvarez P, Chala E, Cruz C. Manifestaciones de ileo paralitico enlactantes hospitalizados por síndrome diarreico agudo. Rev Chile Pediatr 1990; 61(6) :322-6.2. Duffau G. Diagnóstico y tratamiento del síndrome diarreico agudo, En : MeneghelloJ, Fanta E, París E, Puga T(editores). Pediatria, quinta edición . Buenos Aires:Panamericana , 1997:1549-61.3. Farthing MJG, Acute diarrhea: pathophysiology. En Gracey M, Walker- Smith JA(editores). Diarrheal disease. Nestlé nutrition workshop series, vol38. Philadelphia.Lippincort- Raven ,1997: 55-73.4. Hughes wt, Fluid and metabolic therapy En: Taeusch HW, ChristiansenRO,Buescher Es (editores),Pediatric and neonatal tests and procedures.Philadelphia:W.B.Saunders, 1996:253-73.5. Ministerio de Salud. Manual de curso. Atención integrada a las enfermedadesprevalentes de la infancia. Lima : MINSA, 1997:28-46.6. Ministerio de Salud. Manual de Normas Técnicas para el Manejo, Prevención yControl de la enfermedad Diarreica Aguda. Lima Perú 1996.7. OPS/OMS/UNICEF/MINSA. Atención integrada a las enfermedades prevalentes dela infancia. Cuadros de procedimientos, OPS/HCP/HCT/ARI/CDD/96.5 Lima :MINSA, 1997 : 1-32.8. Rowe PC. Pediatric procedures. En : OSki F, De Angelis C, Feigin RD, Mc MillanJA, Warshaw JB ( editores). Principales and practice of pediatrics, second edition.Philadelphia: j.b. Lippincott , 1994 : 2200 -12.9. Vidal R, Kisson N, Gayle M. Compartment syndrome following intraosseousinfusion, Pediatrics 1993; 91(6): 1201-2.10. WHO . Readings on diarrhoea,1993.11. WHO, The treatment of diarrhoea. A manual for physicians and other senior healthworkers, WHO/CDR/95.3 10/95. Geneva : WHO, 1995.
  • 63. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 63 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRACTICA CLINICA SINDROME DE OBSTRUCCIÓNBRONQUIAL EN PEDIATRIAI. SINDROME DE OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL ( SOB)Cie -10 : J44.8II. DEFINICIONSíndrome caracterizado por tos, sibilancias y espiración prolongada, de variableintensidad. De mayor frecuencia en el lactante, es de presentación única o recurrente ypuede corresponder a diferentes enfermedades que originan disminución de diámetrointerno del árbol bronquial.2.1 Etiologia :Virus respiratorio sincitial (VRS)ParainfluenzaAdenovirusInfluenzaRinovirusMicoplasma ( excepcionalmente)2.2 Fisiopatologia:El SBO es la manifestación clínica de la obstrucción de la vía aérea intratorácicaevidenciada como espiración prolongada y sibilancias. Los mecanismosfisiopatológicos que determinan reducción del diámetro de la vía aérea son : edema (inflamación ) de la via aérea y tejido peribronquial, contracción del músculo lisobronquial, obstrucción intraluminal ( secreciones, cuerpo extraño) y anomaliasestructurales ( compresión extrínseca, malacia). En el 90% de casos de SOB elmecanismo obstructivo es debido a la contractura del músculo liso de la paredbronquial.2.3 Aspectos Epidemiológicos:Se calcula que el 10% de los niños produce su primera obstrucción bronquial obronquiolitis, durante el primer año de vida. La hospitalización por esta causa escercana al 5% y, dependiendo de la severidad del cuadro, un cuarto de estos menoresrequiere cuidados intensivos para superar la crisis.III. FACTORES DE RIESGO3.1 Medio ambiente:Epidemias viralesContaminación intradomiciliaria: humo, tabaco.
  • 64. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 64 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteAlergenos ambientales: intradomiciliarios ( E, moho, ácaro del polvo de casa: en loscolchones , almohadas, fundas de los muebles, alfombras, cortinas, etc; cucaracha,productos de animales con pelos o plumas: caspa ó secreciones.Contaminación ambiental: olores fuertes, contaminantes del aire, quimicosocupacionales, cenizas y particulas, vapores, gases y aerosoles.Alergenos extradomiciliarios: polenCambios estacionales, cambios en la temperatura. Ej. Exposición a corrientes deaire frío.3.2 Estilos de vida:HacinamientoLactancia materna insuficienteAsistencia a sala cunaEstado nutricionalAditivos y preservantes alimentarios ( Ej. Sulfitos)Emociones intensas ( Ej. Miedo, cólera, frustración , llanto o risa fuertes)Drogas ( Ej. Anti inflamatorios no esteroideos especialmente los salicilatos; betabloqueadores, incluyendo gotas oftálmicas; otros).3.3 Factores indivuales:Sexo masculinoHiperreactividadPrematuridadAntecedentes de atopia.Asma en familiares.Malformaciones congénitas.Fibrosis quísticaDisplasia broncopulmonarReflujo gastro- esofágico ( aspiración recurrente)CardiopatiaAspiración de cuerpos extraño.IV. CUADRO CLINICO :4.1 Signos y Síntomas:Tos de intensidad variable.Fiebre moderadaPolipneaSibilancias audibles en los casos más severos.Insuficiencia respiratoria: polipnea, cianosisPalidezCianosiEspasmo bronquialTórax hipersonoro
  • 65. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 65 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEspiración prolongadaRetracción costal: Episodios de apnea.4.2 Clasificación:El sindrome de obstrucción bronquial según la rapidez de su instalación puede serclasificado de la siguiente manera:EnfermedadesrelacionadasSOB Agudo SOB Crónico:Infección viralHiperreactividadBronquialSecundaria post- infecciónviral.Asma ( crisis)Cuerpo extrañoAsma bronquialReflujo gastroesofágicoCuerpo extrañoFibrosis quisticaDisplasiaBroncopulmonarCARDIOPATIACONGÉNITAMalformacionescongénitas.V. DIAGNOSTICO5.1 Criterios de Diagnóstico:En el niño menor de 5 años, el diagnostico de SOB se basa en los elementos de lahistoria clinica y hallazgos del exámen fisico.En muchos pacientes es la respuesta al tratamiento y la evolución clinica los elementosque se valorarán para identificarla enfermedad que esta ocasionando el SOB.Reconoceremos dos grupos de enfermedades:1. Los que provocan obstrucción bronquial secundaria, representados por lassiguientes enfermedades:
  • 66. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 66 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteENFERMEDAD CARACTERISTICAS CLINICAInfección viral: bronquiolitis, crup Síntomas y signos compatibles con lasenfermedades mencionadasAspiración de cuerpo extraño Episodio de asfixia súbitaSignos pulmonares asimétricosCardiopatia Soplo cardiacoInsuficiencia cardiacaReflujo gastro- esofágico (aspiraciónrecurrente)Historia de vómitos y/o regurgitaciónrecurrentesInfección por germen atipico clamydia,micoplasmaFibrosis quística Alteración del crecimiento y desarrolloSíndrome de mala absorción : diarreaNeumopatias a repeticiónDisplasia broncopulmonar PrematurezSíndrome de dificultad respiratoriaidiopática del recién nacidoVentilación mecánica en periodo derecién nacidoDependencia de oxigeno mayor de 28 diasInicio precoz de sibilancias.Los cuales no representan ( o no deben representar) problemas en su reconocimiento ydiágnostico.Estas enfermedades que producen obstrucción bronquial secundaria CONSTITUYENMENOS DE 10% DEL TOTAL.2.Enfermedades respiratorias que primariamente tienen como parte de ella unaobstrución bronquial:ENFERMEDAD CARACTERISTICA CLINICAAsma Bronquial Ver Guía de Atención de Asma BronquialHiperreactividad bronquial secundariapost- infección viralAntecedentes de una infección viraltemprana: bronquiolitis.Estas enfermedades CONSTITUYEN MAS DEL 90% DEL TOTAL de niños consindrome de obstrucción bronquial, y el mecanismo obstructivo es debido a lacontractura del musculo liso de la pared bronquial.Los síntomas que pueden compartir todas estas enfermedades, dependiendo de lamagnitud de la obstrucción , son: Tos persistentes y/o sibilancias.
  • 67. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 67 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte5.2 Exámen Fisico :El exámen fisico revelará signos caracteristicos de cada enfermedad, pero que puedencompartir todas ellas.TaquipneaEspiración prolongadaSonoridad toráxica aumentadaTirajesSibilantesAleteo nasalQuejido espiratorioPalidez o cianosis5.3 Diagnóstico Diferencial:NeumoniaInsuficiencia cardiaca : sospechar en caso de antecedentes de cardiopatia congénita,ruidos cardíacos apagados, ritmo de galopeCuerpo extraño endobronquial: inicio brusco, con antecendente de sindrome depenetraciónFibrosis quísticaSecuelas de neumonia grave por adenovirusDisplasia broncopulmonarMalformaciones cardiopulmonaresCuerpo extraño en via aéreaIncoordinación de la deglución en niños con daño cerebral.Estenosis post intubaciónAlgunas inmunodeficienciasDisquinesia ciliar.VI. EXÁMENES AUXILIARES:La radiografia de tórax es el exámen más importante:Permitirá confirmar la hiperinsuflación pulmonar: hipertransparencia, aplanamientodiafragmático, aumento de espacios intercostales e incremento del espacioretroesternal.Permitirá descartar patologia asociada: atelectasia , neumonía, cardiopatía , etc.Exámenes generales para estudio etiológico : hemograma, gases arteriales,electrolitos séricos , oximetria de pulso , VSG, PCR.Exámenes especificos : que se realizan para la identificación de la enfermedad queprovoca un SOB Agudo a repetición ( sob recurrente):Espirometria y flujometria : en la sospecha de asma bronquial.pHmetria esofágica : en reflujo gastroesofágico
  • 68. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 68 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteFibrobroncoscopia. En sospecha de cuerpo extrañoElectrocardiografia, ecocargiografia y eco – doppler: en cardiopatíaTest del sudor: en fibrosis quísticaDeterminación de Inmunoglobulinas: en inmunodeficiencias.VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA7.1 Medidas generales:Posición semisentadaAlimentación fraccionadaRopa sueltaControl de la temperatura ( paracetamol 10-15 mg/Kg / dosis, máximo c/6 horas, encaso de fiebre 38.5ºC axilar)7.2 Terapéutica:Evaluación de la Dificultad Respiratoria del Niño con Obstrucción BronquialAguda que presenta Espasmo Bronquial.La evaluación de la dificultad respiratoria del niño con obstrucción bronquial aguda seefectúa usando el puntaje clinico o score de Bierman y Pierson , corregido por tal ( VerAnexo : Cuadro Nº03)Si despúes de aplicar el score de Bierman y Pierson , encontramos:a) Puntaje de 0,1ó2, diremos que no hay dificultad respiratoria.b) Puntaje de 3 a 5, la dificultad respiratoria es leve.c) Puntaje de 6 a 9, la dificultad respiratoria es moderada.d) Puntaje de 10 a 12, la dificultad respiratoria es severa.Niño con obstrucción bronquial aguda debido a espasmo bronquial, segúndificultad respiratoria.Cuando no hay dificultad respiratoria ( Score : 0,1,2)Tratamiento con broncodilatador:La vía inhalatoria es la vía de elección ; siempre que sea posible se debe indicar elsalbutamol por vía inhalatoria,de preferencia mediante microdosificador inhalatorio (MDI) . Se debe administrar 2 disparos o puff cada 4 a 6 horas por 14 dias, según laevolución del paciente.Cuando no sea posible utilizar inhalador, se indicará broncodilatador por vía oral . Si seelige salbutamol , se administra de 0.10 -0.15 mg/Kg/ dosis, cada 6 horas, por 14 dias,según la evolución del paciente.Dicho puntaje clínico o score, también es utilizado para evaluar dificultad respiratoriadurante la crisis o exacerbación asmática.
  • 69. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 69 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTratamiento con corticoide :La administración de corticoide por vía oral dependerá del tiempo de duración de laobstrucción bronquial aguda del grado de hipersecreción bronquial . Se usaráPrednisona: 1 a 2 mg/Kg /dia dividido en 2 dosis : 8 am y 3 pm , durante 3 a 7 dias.Cuidados en casa:o Evitar las repisas; y más aún , si estas están llenas de objetos o jugueteso En el caso del dormitorio, evitar las alfombras y tapizones, el mobiliarioexcesivo, las sillas y otros muebles deben ser de madera lisa.o Se debe emplear de preferencia aspiradora o trapos húmedos , evitando eluso de escobas o plumeros.o Se debe evitar el uso de productos con olores fuertes para el piso ( cera,Kerosene, petróleo, desinfectantes, etc)o En caso de usarse, debe practicarse la ventilación apropiada.o Evitar el uso de talcos, colonias y frotaciones que contengan productosmentolados, alcanfor o eucaliptoo Se debe evitar, en lo posible, la presencia de animales o mascotas conplumas o pelos. Si los hay, deben ser retirados del ambiente interior de lacasa.o Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberá utilizarcocinas a gas ó eléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes.o Promover la lactancia materna exclusiva por un periodo minimo de 6 meses.Control en 3 ó 5 dias, y posteriormente según evolución .Cuando hay dificultas respiratoria leve o moderada ( Score : 3 a 9) ( Ver Anexo : cuadroNº03)Tratamiento inmediato con broncodilatador inhalatorio: Salbutamol conmicrodosificador inhalatorio MDI, o fenoterol con nebulizador.Iniciar corticoide sistémico : Dexametasona intramuscular o Prednisona vía oral, enaquellos pacientes con dificultad respiratoria moderada a grave, o en aquellos conpresencia de tiraje subcostal, o antecedente de haber recibido corticoide sistémico ohaber sido hospitalizado en crisis anterior .Si al final de la primera hora, el score ha descendido a 2 ó menos, se dará de alta alpaciente: continuando ambulatoriamente con MDI cada 2 a 3 horas, por 48 horas,luego cada 4 a 6 horas hasta por 14 dias. Continuar el tratamiento con corticoide conPrednisona vía oral por 3 a 7 dias . Realizar el control en 3 dias. En caso de nocontar con MDI para el tratamiento domiciliario, se indicará Salbutamol por víaoral a 0.10-0.15 mg/Kg/ dosis cada 6 horas hasta completar 14 dias.Si al final de la primera hora, la respuesta no es favorable ( score se mantiene o seha incrementado, o ha disminuido,pero se mantiene en 3 ó más). Se deberá continuarel tratamiento por dos horas más, evaluándosele constantemente.
  • 70. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 70 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteSi al inicio no recibio corticoide sistemíco, se deberá administrar al final de laprimera hora. Si al final de estas dos horas, el score ha descendido a 2 ó menos, sedará de alta, actuando de igual manera que lo señalado en el parrafo anterior.Si transcurrido dicho tiempo ( 3 horas), la respuesta continua siendo no favorable, elpaciente deberá ser transferido inmediatamente aún centro hospitalario. Puede estarocurriendo alguno de los siguientes eventos:Transtorno metabólicoComplicaciones como : Atelectasia, Neumotórax , NeumomediastinoInfecciones asociadasAnemia (factor que dificultad la oxigenación )En dicho lugar deberá efectuarse los siguientes exámemes auxiliares: gases ensangre arterial , elecrolitos , radiografia de tórax, hemograma, hemoglobina.Si el score es mayor a 6, se debe administrar oxigeno .El tratamiento deberá continuar con salbutamol MDI cada 1 a 2 hora, o fenoterol ennebulización cada 2 o 3 horas, o más espaciado según la evolución del paciente.Evaluar cada 30 minutos.Si empeora aún más , o el score se hace mayor a 9, el paciente debe ser trasladado auna Unidad de Terapia Intensiva, por la inminencia de necesitar ventilaciónmecánica.La oximetria de pulso es importante para valorar el grado de oxigenación de lasangre arterial del paciente e indirectamente el grado de obstrución aérea que tiene,Se deberá administrar oxigeno en cánula nasal, si su valor es menor de 92%.Desde el inicio debe evaluarse también el estado de hidratación, para decidir elvolumen de liquidos a administrar, teniendo cuidado con el riesgo desobrehidratación, sobre todo, por la posibilidad de desarrollarse sindrome desecreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD).En la crisis aguda no se recomienda la fisioterapia respiratoria, contraindicándoselas percusiones o clappingCuando hay dificultad respiratoria severa ( Score : 10 a 12).El tratamiento en este caso deberá aplicarse solo en los hospitales, dada la gravedad dela obstruccion . Ver flujograma: cuadro Nº02.1. Recomendaciones para el tratamiento inhalatorio:Con microdosificador inhalatorio (MDI) :Utilizar el microdosificador inhalatorio (MDI) con una aerocámara oespaciador, de volumen grande ( 750 ml), con máscara facial.El paciente debe estar en posición semisentado.Agitar el inhalador ( 10 a 15 segundos) antes de su uso.Colocar la máscara facial cubriendo la nariz y boca del paciente.Apriete el inhalador ( disparo o puff) a, continución que respira 8 vecesdentro de la aerocámara ( equivale aproximadamente a 30 segundos), yretirar.Descansar un minuto, y se repite el procedimiento.
  • 71. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 71 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEvitar que los 2 disparos o puff se den inmediatamente uno acontinuación del otro.Mantener siempre limpia la aerocámara, lavándolo con frecuencia.Con nebulizador:Igualmente se utiliza con máscara facial, asegurándose que cubra la narizy boca del paciente.El tiempo de nebulización no debe exceder de los 10 minutos.2. Medicamentos para las crisis:Broncodilatadores:Microdosificador inhalatorio (MDI):Salbutamol en MDI, de 100 microgramos por disparo o puff.Se indica 2 disparos o puff, y su frecuencia dependerá de la condición del paciente.Nebulización :Tabla de dosificación, según grupo de edadPaciente Dosis Gotero Gotas/mg 1 gota/0.25mgNiños 2.5 m 5 mg/ml 10 gotas/2.5 mgNiños (dosis alta) 5.0 mg 5 mg/ml 20 gotas/5 mgEl broncodilatador a utilizar debe diluirse en solución salina al 0.9% ( cuyo volumendependerá del tipo nebulizador, en promedio será de 3 a 5 ml. No utilizar aguadestilada pues puede provocar broncoespasmo.Cuando se utiliza un balón de oxígeno se debe nebulizar con el flujo necesario ( 6 a8 litros x minuto), para que se produzca una vaporización es costosa y debepriorizarse el oxígeno para otras situaciones.Si no se dispone de MDI o de nebulizador:Administrar Adrenalina o Epinefrina ( dilución 1:1000): 0.01 ml x Kg x dosis, porvía subcutánea, cada 20 minutos, hasta por 3 veces, dosis máxima de 0.3 ml x dosis.Corticoides:Dexametasona: De no ser posible la vía oral , administrar 0.3 a 0.6 mg /Kg porvía endovenoso como dosis de ataque ( dosis máxima: 8 mg); luego como dosisde mantenimiento: 0.3 o 0.6 mg/Kg/ dia dividido en 4 dosis, durante 3 a 5 dias,dosis máxima de 8 mg/día.Siempre que sea posible preferir el procedimiento con microdosificador inhalatorio (MDI) y dejar la nebulizaciín para los casos en los cuales hay dificultad mecánicapara la aplicación del MDI
  • 72. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 72 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitartePrednisona: por vía oral, 1 a 2 mg/Kg como dosis de ataque (dosis máxima: 50mg) luego continuar como dosis de mantenimiento con 1 a 2 mg/Kg/dia,dividido en 2 dosis ; 8 am y 3 pm , por 3 a 7 dias, dosis máxima de 50 mg/dia.3. Otras recomendaciones Terapeútica:Hidratación :En pacientes de menos de 10 Kg de peso : 150 ml /Kg/dia.En pacientes de más de 10 Kg de peso: 1500 ml/m2de superficie corporal.Oxigenoterapia:Considerar su uso en todo paciente con score o puntaje clinico de Biernan y Pearsonmayor a 6.Administrar a todo paciente con saturación arterial menor de 92%.Mantener la saturación arterial mayor a 95%, administrando oxigeno a 2 – 3 litrospor minuto.VIII. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTESLas complicaciones más frecuentes son :Trastorno metabólicoNeumoniaAtelectasiaNeumotóraxNeumomediastinoInfecciones asociadasIX. CRITERIOS DE REFERENCIAAnte signos de insuficiencia respiratoria y necesidad de apoyo ventilario mécanico.Referir a un Hospital de Mayor Complejidad.
  • 73. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 73 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Avendaño LF. Resfrío común, influenza y otras infecciones respiratorias virales. En: Meneghello J. Pediatría. 5º Edicion. Editorial Médica Panamericana 1997; 1264-8.2. Organización Panamericana de la Salud. Infecciones Respiratorias Agudas en losNiños. Publicación Cientifica número 493,1985.3. Organización Panamericana de la Salud, Infecciones Respiratorias Agudas en losNiños. Tratamiento de casos en hospitales pequeños. Serie Paltex para ejecutores deprogramas de salud Nº24, 1992.4. Fergin R, Cherry J. Tratado de Enfermedades Infecciosas en Pediatria. SegundaEdición Interamericana, Mac Graw –Hill. 1992.5. Fondo de las Naciones Unidas para la infancia ( UNICEF) Instituto de Estadistica eInformática ( INEI9 Estado de la Niñez, La Adolescencia y la Mujer en el Perú,Lima. Octubre de 1995.6. Flaherty J F. Jones RN Antiicrobial Efficacy Review. General News. 1998September.11-14.
  • 74. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 74 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRACTICA CLINICA FIEBRE SIN LOCALIZACION EN NIÑOS DE0-36 MESESI. FIEBRE SIN LOCALIZACION NIÑOS DE 0-36 MESESCódigo CIE 10 : 50.9II. DEFINICIONFiebre :Temperatura rectal igual o mayor a 38.0ºC.Fiebre sin localización :Enfermedad febril aguda ( < 4-7 días) en la cual la etiologia de la fiebre no es evidentedespués de una historia y exámen fisico minucioso.Infección Bacteriana Severa:Infección que si no es reconocida o tratada adecuadamente, pueden poner en peligro lavida del paciente ( Meningitis, septicemia, osteomielitis, artritis sépticas, infecciones deltracto urinario, neumonias y enteritis.Bacteriemia Oculta:Presencia de bacterias en sangre periférica en un niño previamente sano, que se observa“bien”,con fiebre, que además no luce criticamente enfermo y cuyas condiciones clinicaspermiten tratarlo ambulatoriamente.Apariencia Tóxica:Presentación clinica caracterizada por letargia, pobre perfusión periférica, cianosis, hipoo hiperventilación .Letargia:Condición clinica caracterizada por contacto ocular pobre o ausente , incapacidad delniño para reconocer a sus padres o para interactuar con las personas u objetos en elentorno.2.1 Etiologia:La fiebre en niños es causada principalmente por diversas infecciones bacterianas ovirales agudas.La mayoria de casos de fiebre sin localización se deben a enfermedades agudas,autolimitadas, generalmente de etiologia viral. Sin embargo, algunos de ellos puedenevolucionar hacia una enfermedad bacteriana grave secundaria a bacteriemia oculta.Los agentes etiológicos de bacteriemia oculta en pacientes inmunocomponentes incluyen:Lactantes NeonatosStreptococcus pneumoniae Salmonella spHaemophilus influenza Staphylococcus aureus
  • 75. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 75 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteNeisseria meningitidis Streptococcus spEnterobacterias.Estos patógenos podrían varias con la inmunización universal anti Haemophilusinfluenza tipo B y neumococo.2.2 Fisiopatologia de la Fiebre:+/-Después del contacto con un estimulo infeccioso o inflamatorio, las citokinas sonproducidas por los macrófagos y otras células inmunes. La fiebre es estimulada por lospirógenos endógenos ( interleukina(IL)-1, IL -6, IL-8, Proteína inflamatoria delmacrófago 1β(MIP -1β), e interferón – γ(IFN-γ) e inhibida por los antipiréticosendogenos (IL-10, Arginina vasopresina (AVP), Factor de necrosis tumoral-α (TNF-α),Infección , Inflamación o TraumaMacrófagosPirógenos endógenosIL-1,1L-6,IL-8,MIP-1β,IFN-γ,FNT-αAntipiréticos endógenosIL-10,FNT-α,AVP,α –MSH.HipotálamoSet point TérmicoIniciación de los mecanismos efectoresFiebre
  • 76. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 76 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartey Glucocorticoides). Esta es la suma de la interacciones de los pirógenos endógenos yantipiréticos, responsables de la intensidad y magnitud de la fiebre. Las citokinasestimulan al hipotálamo para aumentar el set point térmico. Esto produce la iniciaciónde mecanismos fisiológicos y del comportamiento que aumentan la producción de calory disminuyen la pérdida de calor para finalmente producir fiebre.2.3 Aspectos Epidemiologicos:La fiebre constituye la principal causa de atención tanto en consultorios ( 15%) comoen los servicios de emergencia pediátricos ( 10-20%) . La mayoria son menores de tresaños, siendo las causa más frecuente una enfermedad viral que por lo general esautolimitada. En los 2 primeros años de vida, los niños pueden tener en promedio 4 a 6episodios agudos, siendo menos frecuente en los primeros 3 meses de vida .La fiebresin localización puede llegar a representar entre 5% y 15% de los casos. Se estima queentre 3% al 7% de estos niños pueden presentar bacteriemia oculta y de estos entre el5% pueden desarrollar infección bacteriana severa.III. FACTORES DE RIESGONo existe predisposición racial, geográfica o socio-económica.IV. CUADRO CLINICOPaciente febril ( Temperatura rectal > 38ºC).V. DIAGNÓSTICO5.1 Evaluar la fiebre.Si los padres refiere haber determinado la fiebre mediante el tacto ( Sensibilidad: 84%especificidad :76%) , se debe considerar que el niño tiene fiebre, hasta que se demuestrelo contrario, mediante la toma de la temperatura rectal.En caso que se sospeche fiebre por exceso de abrigo u otra causa fisica, se deberáaligerar la ropa y controlar la temperatura 30 minutos después.Si el niño esta afebril, pero tiene historia de fiebre documentada debe ser consideradocomo febril.Determinar la causa de la Fiebre :Historia clinica detallada: Tomando en consideración lo siguiente:Tiempo de inicio y evolución de la fiebre, asi como de cualquier otra manifestación.Presencia o no de contactos con enfermos.Estado de inmunizaciones.Antecedentes neonatales.Enfermedades crónicas que comprometan la respuesta inmune.Uso de tratamientos recientes ( inmunosupresores o antibióticos).
  • 77. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 77 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteExámen clinico completoCon los hallazgos del examen clinico es posible valorar el riesgo y grado de toxicidaden base a una infección bacteriana severa, pudiendo utilizar alguno de los siguientescriterios o escalas dependiendo de la edad del paciente y la experiencia previa delevaluador.Valoración del Riesgo :Criterios de Rochester ( edad 60 dias o menos )Criterios de Boston ( eded 28- 89 dias)Criterios de Philadelphia ( edad 29-60 dias)Valoración del Grado de Toxicidad:Escala de Observación del Lactante menor ( edad 8 semanas o menos)Escala de Observación de YALE.VI. EXÁMENES AUXILIARES:Se piden principalmente para hallar una infección Bacteriana SeveraDE LABORATORIO:Se deben solicitar con base en la valoración clinica:Hemograma: recuento leucocitario y formula diferencial.HemocultivoExámen completo de orinaUrocultivoAnálisis de liquido cefalorraquídeo: Se pide de acuerdo a la valoración clinica (apariencia tóxica o en niños menores de 3 meses). Citoquimico, bioquimico , gram, coaglutinaciones CultivoLeucocitos fecales y coprocultivo ( si hay diarrea)Proteína C ReactivaDE IMÁGENES:Radiografia de tórax (si hay dificultad respiratoria o leucocitosis > 20 000 /mm3)Otras radiografias de acuerdo al criterio médico
  • 78. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 78 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteVII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA:7.1 TRATAMIENTO CONVENCIONAL:Consta de 4 fases:Fase A- Evaluación Inicial.Determinar el origen del cuadro febril.Historia clinica y examen fisico, completo y detallado.Exámenes auxiliares.Fase B- Identificación del Riesgo de Infección Bacteriana Severa (IBS):Clasificar a los pacientes en grupo de alto o bajo riesgo de IBS, a partir de los distintosdatos clinicos y de laboratorio y a partir de lo cual se toman las decisiones de manejo.Criterios de bajo riesgo:Apariencia sanaSin evidencia de infecciónRec. De leucocitos: 5000 a 15000 /mm3Rec. Absoluto de bandas : < 1500/mm3Examen de orina completo: NormalSi tiene diarrea: Leucocitos fecales < 5 por campoFase C- Conducta a seguir:a) Forma de atenciónDependiendo de cada caso puede ser con internamiento o ambulatoriaa.1 Hospitalización:Menores de 1 mesLactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de alto riesgoNiños de 3 a 36 meses con apariencia clinica de toxicidad o deshidrataciónNiños en tratamiento ambulatorio que cursen con : Fiebre persistente ( mas de 2 a 3 dias de la evolución inicial) Deterioro clinico Hemocultivo positivoa.2 Ambulatoria:Lactantes de 1 a 3 meses de edad con criterios de bajo riesgoNiños de 3 a 36 meses con apariencia clinica de no- toxicidadAdicionalmente es necesario: Consentimiento informado de los familiares o apoderados en casoque se realice procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos invasivos Nivel adecuado de responsabilidad de los padres Garantizar buena observación y seguimiento en consulta Vivir cerca o contar con facilidades de transporte rápido
  • 79. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 79 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte Contar con la cooperación del médicob) Uso de antibióticoterapiaFase D- Seguimiento:Detectar cambios desfavorables para lo cual es necesario capacitar a los padres enlos signos de alarma según el cuadro clinico de fondoIntercambio estrecho entre los médicos y el personal de laboratorio para conocer losresultados de los cultivos bacteriológicos sin tardanzaConcluir con un diagnóstico causal del proceso febrilManejo racional del tratamiento antibiótico7.2 TRATAMIENTO COADYUVANTE:Se considera el control de fiebre por medios fisicos: Aunque usada frecuentemente su eficacia es cuestionable Se recomienda: Aligerar ropas Compresas de agua tibia Aumentar ingesta de líquidos Mantenerlo en ambiente templado y ventilado ( 21 - 22ºC) Se debe evitar:Baño con agua fríaAplicación de soluciones alcohólicasEnemas de agua helada Son efectivos solo por corta duración, en los primeros 30 minutos Pueden causar llanto, incomodidad y escalofrios7.3 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:NombreGenéricoAcción * Vida Media(horas)Dosis Dosis/DiaParacetamol AP, AG 1-4 10-15mg/Kg/dosis4-6Ibuprofeno AP, AG, AI 2 10mg/Kg/dosis3-4Metamizol** AP, AG 1-4 20 a 30mg/Kg/dosis4*Antipirético: AP, Análgesico : AG, Antiinflamatorio; AI** Uso restringido
  • 80. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 80 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteVIII. COMPLICACIONES:Dependen de la patologia de fondo que causa la fiebre.IX. CRITERIOS DE REFERENCIAPaciente hospitalizado cuya evolución no es favorable y el centro no cuenta conexámenes auxiliares .Referir a un Hospital de Mayor Complejidad.
  • 81. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 81 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteX. FLUXOGRAMAEdad Ampicilina Cefotaxima Gentamicina< 1s 100 mg/Kg/d C/12 (+) 100 mg/Kg/d c/12h (o) 5mg/Kg/d c/12h1-4 s 200 mg/Kg/d (+) 150 mg/Kg/d c/8h (o)7.5 mg/Kg/d c/8h*Evaluación para Sepsis:Recuento de leucocitos : total y diferencialExámen de orina completoPunción Lumbar : Análisis del liquido cefalorraquídeoCultivos: Sangre; orina y liquido cefalorraquideoRadiografia de tórax ( si aparecen hay signos de neumonia)Leucocitos fecales y coprocultivo ( si aparece diarrea).HospitalizaciónEvaluación completa para Sepsis*Valoración del riesgoAltoBajoMANEJO DEL NIÑO MENOR DE 1 MES CON FIEBRE SIN LOCALIZACIONReevaluación en 24 a 36 horas con cultivosAntibióticoterapiaAmpicilina + Gentamicinao Ampicilina + CefotaxinaObservación
  • 82. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 82 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteNo SiHospitalizar Manejo AmbulatorioOpción 1Criterios de Bajo RiesgoOpción 2HemocultivoUrocultivoObservación cuidadosaMANEJO DEL LACTANTE DE 1 A 3 MESES, PREVIAMENTE SANOCON FIEBRE SIN LOCALIZACIÓNHemocultivo, UrocultivoPunción LumbarCeftriaxona 50 mg/Kg/dia oAmoxicilina 60 mg/Kg/d.1º Reevaluación en 24 h.2º Reevaluación a las 48 hr con resultados de cultivosReevaluación con resultadosde cultivos en 24 a 48 horas.HemocultivoUrocultivoPunción LumbarCeftriaxona 75 mg/Kg/dia IV oAmpicilina 150 mg /Kg /d IV+Gentamicina 7.5 mg /Kg/d IVRadiografia de tórax *Sgquimiento de pacientes tratados ambulatoriamenteHemocultivo positivo:Hospitalizar : evaluación para sepsis, antibióticoterapia parenteral según resultados.Urocultivo positivo:Fiebre persistente: Hospitalizar , evaluación para sepsis, antibióticoterapia parenteral segúnresultados.Afebril : Antibioticoterapia ambulatoria.
  • 83. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 83 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTemperatura > 39.5ºC NoSiSeguimiento : Reevaluar terapia con cultivos en 24 a 48 hHospitalizar : Si persiste fiebre o apariencia de enfermo o exámenes auxiliaresMANEJO DEL NIÑO 3 A 36 MESES, CON FIEBRE SIN LOCALIZACIÓN YAPARIENCIA NO TOXICANo pruebas diagnósticas ni antibióticoterapiaParacetamol 15 mg/Kg/dosis c/4h óIbuprofeno 10 mg/Kg/dosis c/6hRetornar si la fiebre persiste > 48 h ó si laCondición clinica se deteriora¿ Rec. De leucocitos mayor o igual a 15,000* ó Rec absoluto de neutrofilos mayor oigual a 10,000?¿ Leucocituria y/oesterasa leucocitaria y/onitritos enorina y/o bacteriuria positivo?Si No NoSiHemocultivo e IniciarAmoxicilina 60 mg/Kg/dVOReevaluación en 24 a48 h si persiste la fiebreTratamiento empiricode ITU y reevaluarcon urocultivoManejo de la fiebre :Acetaminofen 15 mg/Kg /dosis c/4h ó Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis c/6h* Rec. Leucocitos > 20,000 , temperatura > 39ºC pedir radiografia de tórax.Solicitar Hemograma y Sedimientourinario
  • 84. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 84 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteMANEJO DEL NIÑO DE 3 A 36 MESES CON FIEBRE SIN LOCALIZACIÓNY APARIENCIA TOXICAHospitalizaciónEvaluación completa para sepsisAntibioticoterapia: Ceftriaxona 50 a90 mg /Kg/d o Ampicilina o150 mg/Kg(o Penicilina 50000 a100 000 UI /Kg/d)+ Gentamicina 7.5mg/Kg/d EV.Rec Total y Diferencial de LeucocitosAnálisis de OrinaPL: Análisis del LCRCultivo: Sangre, Orina y LCRRx de Tórax ( si aparece hay dificultadrespiratoria)Leucocitos Fecales y Coprocultivo( siaparece diarrea).Reevaluación con resultados decultivos en 24 a 48h.
  • 85. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 85 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA1. Avner JR. Management of fever in infants and children. Emergency MedicineClinics of North America Feb 2002 : 20(1): 49-67.2. Baker MDMangement of fever in young infants. Clin Ped Emerg Med: 2004 ;1:102-108.3. Baraff li, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell Kr, et al.Practice quidelines for the management of infants and children 0 to 36 months ofage with fever without source. Pediatrics 1993; 92-1-12.4. Baraff LJ, Management of fever without source in infants and children. Ann EmergMed 2000 Dec; 36(6): 602-145. Bass JW, Steele RW, Wittler RR, et al. Antimicrobial treatment of occultbacteremia: a multicenter cooperative study. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:466-73.6. Baskin Mn, o Rourke EJ, Fleisher GR.Outpatient treatment of occult bacteremia:amulticenter cooperative study, Pediatr Infect Dis J 1993; 12: 466-73.7. Daaleman T.P. Fever without source in infants and young children . AmericanFamily Physician, 1996; 54(8): 2503 -212.8. Diaz Alvarez M. Protocolo de atención del recién nacido febril sin signos defocalización, Rev Cubana Pediatr, 1997; 69(3- 4): 169-178.9. Fleisher GR, Rosenberg N, Vinci R, et al. Intramuscular versus oral antibiotictherapy for the prvention of meningitis and other bacterial sequetae in young ,febrile children at risk for occult bacteremia. J Pediatr 1994; 124:504-1210. Gonzales del Rey JA Evaluacion y manejo ambulatorio del niño febril. Arch PediatrUrug. 2001; 72 (s) ; s55-s59.11. Harper MB. Update on the management of the febrile infant.Clin Ped Emrg Med;2004, 5:5-12..12. Jaskiewics JA, MaCarthy CA, Richardson AC. While KC, Fisher DJ, Dagan R, etal. Febrile Infants at low risk for serious bacterial infection – an appraisal of theRochester criteria and implications for management. Febrile infants CollaborativeStudy Group Pediatrics 1994;94:390-6.13. KingC: Evaluation and management of febrile infants in the emergency departmet.Emergency Medicine Clinics of North America, 2003 ; 21: 89-99.14. Luszcazk M Evaluation and management of infants and young children with fever.Am Fam Physician 2001;64:1219-26.15. Mancilla Ramirez J. Fisiopatologia y manejo actuales de la fiebre en niños. Jul2002, 59:446-460.16. Mc Carthy PL, Sharpe MR, Speisel SZ et al. Observation scales to identify seriousillness in febrile children; Pediatrics 1982;70 :802-809.17. Mc Carthy PL, Fever, Pediatrics in Review , Dec 1998; 19(12): 401-408.18. Ortega A J ; Ruiz RF, Sánches M. Fiebre sin foco infeccioso aparente en niños de 0a 90 dias de edad en el servicio de urgencias de pediatria: causas y evolución . RevSaind. Mil; 1999; 53 (1) :9-14 , ene-Feb.19. Roberts KB , Bprzy MS, Fever in the firts eigth weeks of life. Johns Hopkins MedJ1977; 141: 9-13.20. Schwartz RH, Wientzen RL.Occult Bacteremia in toxic-appearing febrile infant: Aprospective study in and office setting. Clin Pediat 1982; 21 :659-663.
  • 86. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 86 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXII. ANEXOSEscala de Observación de YaleItem Normal (1) Afectaciónmoderada (3)Afectaciónsevera(5)Nivel de conciencia Si despierto,permanecedespierto, sidormido yestimulado, sedespiertarápidamenteCierra los ojosbrevemente cuandoestá despierto, odespierta tras unaestimulaciónprolongada.Tendencia al sueñoo no despierta.Coloración Sonrosada Palidez deextremidades oacrocianosis.Palidez o cianosis omoteado o cenizaHidratación Piel y ojosnormales ymucosas húmedasPiel y ojosnormales y bocadiscretamente seca.Piel pastosa o conpliegues, y mucosaseca y/o ojoshundidos.Calidad del llanto Fuerte, con tononormal, o contentoy sin llorar.Lloriqueando osollozandoDébil o con quejidoo estridente.Respuesta social Sonrie o está alerta. Sonrie brevementeo alertabrevemente.No sonríe o faciesansiosa, inexpresivao no alerta.Reacción alestimulo paterno.Llora brevemente yse calma,estácontento y no llora.Llanto intermitente Llanto continuo oresponde condificultad.Normal: 7 puntos Dudoso: entre 8 y 10 puntos Positivo:10 puntos.
  • 87. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 87 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteYoung Infant Observation Scale ( Niños de 0 a 6 semanas)Normal(1) AfectaciónModerada(3)Afectación Severa(5)Afectividad Sonríe, no irritable Irritable, consolable Irritable no consolableEstado de larespiraciónNo presentadificultad pararespirarLigera o moderadadificultad pararespirar( taquipnea,tirajeDistress respiratoriocon esfuerzomoderado, apnea,fallo respiratorio.Perfusión periférica Extremidadesrosadas calientesPiel marmorea,extremidades fríasPalidez extremidadesPuntaje :> = 7 Alto riesgoCriterios de Rochester1. Edad ≤ 60 dias.2. Temperatura ≥ 38.0ºC.3. Sin impresión clinica de enfermedad: Apariencia sana.4. Previamente sano5. Nácido a término (≥ 37 sem de gestación).6. No haber estado hospitalizado mayor tiempo que la madre.7. No antibioticoterapia perinatal.8. No tratamiento para hiperbilirubinemia inexplicada.9. No antibioticoterapia previa.10. No enfermedades crónicas ni subyacentes.11. No hospitalizaciones previas.12. Sin evidencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído.13. Valores normales de laboratorio.Recuento de leucocitos: 5000 a 15000/mm3Recuento absoluto de bandas: ≤10/ campo.Leucocitos fecales ≤ 5/ campo ( si el lactante tiene diarrea)14. Estadisticas ReportadasSensibilidad 98% ( 92-100) Especificidad : 42%( 38 – 46 )VPP : 14% ( 11 -17) VPN : 99.7% ( 98- 100 )
  • 88. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 88 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteCriterios de Boston1. Edad : 28- 89 dias2. Temperatura: ≥ 38.0ºC3. Sin impresión clinica de enfermedad : Apariencia sana4. Previamente sanoNo inmunizaciones ni antibióticos en las 48 h previas.No signos de deshidratación5. Sin evidencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído.6. Valores normales de Laboratorio:1. Recuento de leucocitos : < 20000/mm32. Leucocitos en orina : < 10/c3. LCR < 10 Leucocitos / mm34. Rx de tórax no infiltrados *7. Estadistica Reportadas :Sensibilidad no disponible Especificidad : 94.6%VPP no disponible VPN: no dispobibleCriterios de Philadelphia1. Edad 20- 60 d2. Temperatura:≥ 38.2ºC3. Sin impresión clinica de enfermedad : Apariencia Sana4. Valores normales de LaboratorioRecuerdo de leucocitos:< 15000/mm3Relación Banda/Neutrolitos: 0.2Leucocitos en orina: < 10/c, Coloración Gram: negativoLCR< 8 leucocitos /mm3, Coloración Gram: negativoRx de Tórax : no infiltrados*Exámen de heces: no sangre, pocos o ningún leucocito**5. Estadisticas Reportadas:Sensibilidad : 98% ( 92-100 ) Especificidad : 42% ( 38- 46)VPP: 14% (11-17) VPN: 99.7% (98 – 100)
  • 89. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 89 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRACTICA CLINICA ESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRIAI. ESTADO CONVULSIVO EN PEDIATRIA ( Estado epiléptico)Código CIE -10 : G41.0II. DEFINICION:Crisis convulsiva única que tiene una duración mayor de 30 minutos o crisis que serepiten una tras otra sin que haya recuperación de la conciencia por un periodo mayorde 30 minutos.La ocurrencia de 3 o más episodios convulsivos en un periodo de 24 horas, deben serconsiderado como estado convulsivo.Debido a la aparición de lesión neuronal,todo paciente que llegue al establecimientoconvulsionando e historia de convulsión en su casa, debe ser considerado como estadoconvulsivo.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSSuspensión de drogas anti- epilépticas.Antecedentes de estado convulsivos previos con ingreso a UCI.Pobre entendimiento de la enfermedad.Bajo nivel socio cultural.Ideas erróneas relacionadas a la epilepsia.Antecedentes familiares de convulsión .IV. CUADRO CLÍNICOEtiologia :RECIEN NACIDOS LACTANTES NIÑOS MAYORESAsfixia perinatalHemorragia intracranealTrastornos metabólicosy/o electrolticosInfección sistémica y delsistema nervioso centralDefectos embriológicoscerebralesConvulsión febrilInfección sistémica y delsistema nervioso centralTranstornos metabólicosy/o electroliticos.IntoxicacionesTraumatismo encéfalocraneanoInfecciones del sistemanervioso centralIntoxicacionesEpilepsia idiopáticaEncefalopatia hipertensivaPadecimientos degenerativosdel cerebroTumor cerebral.
  • 90. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 90 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte4.2 Clasificación:Motora No MotoraGeneralizado Tónico clónicoTónicoClónicoMioclónicoAusencia típicaAusencia atipicaAtónicasParcial SimpleContinuaComplejoFisiopatologia :PARAMETRO < 30 minutos >30 minutos > 60 minutos( refractarlo)ALTERACIONES SISTEMICASPresión arterialPaO2PaCO2TemperaturaActividadautonómicaLíquido pulmonarAumentaDisminuyeAumentaAumenta 1ºCAumentaAumentaDisminuyeDisminuyeVariableAumenta 2ºCAumentaAumentaHIPOTENSIÓNHIPOXIAAUMENTO DE PICFIEBREDISRITMIASEDEMA PULMONARALTERACIONES METABÓLICASPHLactatoPotasio séricoGlucosaCPKDisminuyeAumentaAumentaAumentaNormalDisminuyeAumentaAumentaDisminuyeAumentaACIDOSISACIDOSIS LACTICADISRITMIASHIPOGLICEMIAINSUFICIENCIARENALAGUDAALTERACIONES EN EL SNCFlujo sanguineocerebralConsumo deoxigeno cerebralEstado metabólicocerebralAumenta 900%Aumenta 300%CompensadoAumenta 200 %Aumenta 300%DescompensadoEDEMA CEREBRALHEMORRAGIAHIPOXIA CEREBRALISQUEMIA
  • 91. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 91 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteV. DIAGNÓSTICO5.1 Descripción clinica:Las convulsiones pueden presentarse con cualquiera de los siguientes patrones decontracción muscular:Tónicas : Contracción muscular sostenidaAtónicas: Ausencia de contracción muscularCiónicas : Contracción muscular periódica con una amplitud y frecuencia regular.Miociónica: Contracción muscular periódica con una amplitud y frecuencia irregularPueden presentarse como única manifestación de convulsiones o acompañar a lasconvulsiones previamente descritas; movimientos familiares llamados automatismos (Ej. Saborear, masticar ,parpadeo , succión , etc).Hallazgos fisicos; Además del tipo de movimiento mencionado anteriormente, se debenevaluar estado de conciencia, hipertonía, hiperreflexia, signos meningeos, encéfalicos,suturas, fontanelas, fracturas de cráneo y funciones vitales ( Frecuencia cardiaca,frecuencia respiratoria ( incluyendo patrón ) y presión arterial).La forma más común de estado convulsivo es la generalizada, convulsiva, tónicaclónica ( gran mal) asociada a perdida completa de la conciencia. La forma puramentetónica es más común en adolescentes, mientras que la ciónica es vista en lactantes yniños menores. Ocasionalmente puede ser mioclónica con preservación de concienciaen niños mayores y adolescentes.Las convulsiones neonatales pueden tener, manifestaciones clinicas sutiles, ya quedebido a las caracteristicas de inmadurez de las vías nerviosas, estas se transmiten aefectores con buena conductividad ( usualmente vías maduras de efectores vitales).Como sistemas respiratorios, digestivo, sentidos . Por lo tanto, parpadeos, pestañeos,hipo, respiración irregular, saboreo o masticación pueden ser equivalentes aconvulsiones tónico ciónicas generalizadas del niño mayor o del adulto.5.2 Interacción cronológica y caracteristicas asociadas:Fase de pródromosEstado convulsivo inicial : 5 -30 minutosEstado convulsivo establecido : 30-60 minutosEstado Convulsivo refractario : >60 minutos
  • 92. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 92 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteCRISIS EPILEPTICA : Tiempo10 minG41.XESTADO EPILEPTICOINICIO DE CRISIS G40.X0 5 min 30 min 60 minTIEMPOINICIO DEL TRATAMIENTO “ del estado epiléptico”5.3 Criterios Diagnósticos :El diagnóstico es clinico. La presentación es súbita y habitualmente se acompaña depérdida de conciencia , taquicardia, midriasis.5.4 Diagnóstico Diferencial:Menores 2 años Mayores 2 añosApneasCrisis hipóxicasDistonías: Tóxicas medicamentosasTremoresCólico del lactanteEspasmo del sollozoApneasCrisis hióxicasTóxicas MedicamentosasTremoresDistoníasCólico del LactanteEscalofríosDelirio febrilTremores nocturnosParasomniaSincopeMigrañaConversivosDistoniasHiperventilación
  • 93. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 93 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteVI. EXÁMENES AUXILIARESDebe realizarse de acuerdo a cada caso y de acuerdo al nivel de resolución del HospitalLa punción lumbar para estudio del liquido cefalorraquideo es de importanciafundamental cuando hay sospecha de infección del sistema nervioso central.6.1 De Laboratorio:Biometria hemáticaGases arterialesGlicemiaUrea, creatininaElectrolitos : Na , K, Ca, Mg,PExámen toxicológicoDosaje anticonvulsivantesPunción lumbar ( estudio cito-quimico, gram y cultivos, tinta china,adenosindeaminasa ,coaglutinaciones).Electroencefalograma (EEG).6.2 De Imágenes:Radiografia de cráneoUltrasonidoTomografia axial cerebralResonancia magnética nuclear cerebral.VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA:Objetivos del tratamiento:Estabilizar al paciente:Asegurar una adecuada función cardiorrespiratoria y oxigenación cerebral mediante elABC de la reanimación.Control de la convulsion :Idealmente antes de los 30 minutos administrando medicamentos anticonvulsivantes deprimera linea.Prevención de la recurrencia con anticonvulsivantes de mantenimiento.Prevenir o corregir las complicaciones sistémicas, para evitar secuelas posteriores:Restablecer el equilibrio metabólico corrigiendo la fiebre, hipoglicemia, acidosis lácticay alteraciones electroliticas.Investigar y tratar la causa:
  • 94. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 94 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteDescartando infecciones , traumas , hemorragias, intoxicaciones, etc. Y alteracioneselectroliticas.7.1 Medidas Generales:Posición lateral izquierda , evitar aspiración .Mantener vías aéreas permeables.Administrar oxigenoSi ventilación es deficiente intubar.Monitoreo de funciones vitales: Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuenciarespiratoria y presión arterial.Control de temperatura : antipiréticos- medios fisicos.Canalizar vía.7.2 Medidas Especificas:Tratamiento Secuencia de la Crisis ConvulsivaPrimer Paso:1.Diazepam :0.3 MG/Kg/dosis endovenoso lento, es una dosis máxima acumulada de 10 mg.Usarlo sin diluir, en caso necesario puede diluirse con agua destilada o NA cl 0.9%.No usar dextrosa porque lo precipita.Puede repetirse, si es necesario , 2 veces cada 5-10 minutos.Cuando hay dificultad para acceso de una via endovenosa puede administrarse porvía rectal a una dosis de 0.5 mg/Kg/dosis; el limite es una dosis máxima acumuladade 20 mg.Alternativa : Midazolam0.2 mg/Kg /dosis endovenoso lento o intramuscular, el limite es una dosis máximaacumulada de 5 mg.Puede repetirse hasta dos veces con intervalo de 10 minutos.De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso.Segundo Paso:2. Fenitoina:15-20 mg/Kg/ dosis endovenosoDiluir con agua destilada, no diluir con dextrosa porque precipita.Puede repetirse cada 10- 15 minutos con monitoreo cardiovascular.Velocidad de infución : No mayor de 50 mg por minuto.El limite es una dosis máxima acumulada de 1 gr.
  • 95. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 95 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteDe no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso.Tercer Paso:3. Fenobarbital :15-20 mg/Kg/dosis endovenoso. El limite es una dosis máxima acumulada de 1gr ó> 70 -80 mg/Kg.Puede diluirse cada 10 -15 minutos, las veces que sea necesaria hasta alcanzar ladosis máxima acumulada.La velocidad de infusión no debe ser mayor de 100 mg/ minuto.Considerar intubación endotraqueal previo al uso de fenobarbital, por depresiónventilatoria y manejo en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos .En caso de considerarse necesario exceder la dosis maxima acumulada, el pacientedeberá recibir apoyo ventilatorio, hidratación e inotrópicos.De no lograrse el control de cuadro pasar al siguiente paso.Estado Convulsivo Refractario a Tratamiento Previo.Cuarto paso ( Manejo de Terapia Intensiva):4. Inducción del Coma Barbilúrico:Pentobarbital:Dosis inicial 5-15 mg/Kg endovenoso diluido en Na Cl 0.9%. Pasar en una hora.Luego en infusión , la dosis de mantenimiento es 2-5 mg/Kg/hora.5. Anestesia general:Realizado por anestesiólogo.7.3 Consideraciones Adicionales:En menores de 1 mes : Administrar fenobarbital sin diazepam previo.En mayores de 1 mes : Tratamiento secuencial antes descrito.Indicar y resgistrar hora de inicio de tratamiento para cada fármaco.7.4 Anticonvulsivantes de tercera linea:Midazolam :0.1 -0.3 mg/Kg en bolo endovenoso, luego 0.05- 0.4 mg/Kg/ hora en infusión .0.4 mg/Kg/ hora en infusión .Vía intramuscular tiene efecto rápido. Considerar cuando es dificil un accesoendovenoso. Efectos secundarios incluyen depresión respiratoria e hipotensión .
  • 96. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 96 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteLidocaína:2 mg/Kg en bolo endovenoso, luego 6 mg/Kg/hora en infusion . Puede ser usado inclusoen convulsiones neonatales. No causa depresión respiratoria, si puede alterar sistemacardiovascular por lo que requiere monitoreo hemodinámico.Valproato :10-20 mg/Kg vía oral o rectal de carga y 10- 15 mg/Kg c/8h . Causa menos depresiónrespiratoria. Es hepatotóxico. Puede interactuar con fenobarbital incrementado susniveles.Ya se dispone de forma parenteral en dosis equivalente.Hidrato de cloral :30 mg/Kg por vía rectal, tendría efecto propio sinergizando otros anticonvulsivantes.7.5 Diagnóstico Presuntivo y tratamiento de factores desencadenantes.Evaluar episodio convulsivo, revisar la historia clínica previa, los síntomasacompañantes, el examen fisico, los análisis de laboratorio solicitados, así comoprocedimientos e imágenes realizados.Tratar el cuadro subyacente:Infeccioso – antimicrobianos de acuerdo a edad ( Meningoencefalitis, sepsis, etc.)Metabolico – Hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemiadisturbios ácido – básicos.Tóxico- identificación y tratamiento especifico del agente.Traumático- identificar y tratar las lesiones quirúrgicas.Neoplásico – Identificación e inicio de manejoVascular.7.6 Criterios de Alta:Paciente estable con tratamiento anticonvulsivantes de mantenimiento.Factor descompensante identificado y e iniciado tratamiento.VIII. COMPLICACIONESBroncoaspiraciónEdema agudo pulmonarHemorragia y/o edema cerebralInfartoArritmiasDeshidrataciónHiponatremiaHipoglicemiaInsuficiencia renal aguda ( Necrosis tubular aguda).Paro cardio- respiratorio.
  • 97. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 97 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteIX. CRITERIOS DE REFERENCIAEn establecimientos de nivel II, el paciente puede ser atendido desde el primer hasta eltercer paso, en casa de no controlar el cuadro convulsivo o presentarse complicaciones,debe referirse aun establecimiento de nivel III.
  • 98. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 98 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteX. FLUXOGRAMACONVULSION SIN FIEBREConvulsion inicial:Electrolitos, BUN, creatininaCalcio, magnesioDestrostick, glucosaConsiderar:Láctico/PirúvicoAminoácidos y ácidos orgánicos en orinaDespistaje toxicológicoMucopolisacáridos en orinaCoprocultivoConvulsiones anteriores:Valorar el nivel anticonvulsivanteDescartar:Anomalias electroliticasHipo/hiperglucemiaHipocalcemia/magnesemiaMetabolopatiaDroga/TóxicosShigellosisIdentificar procesos nocomiciales:Síncope vasovagalCrisis de llantoEstremecimientoVértigo paroxístico benignoHistoriaExploración fisicaValorar el grado de enfermedadGrave Muy GraveHospitalizarFármacosanticonvulsivantesHospitalizarEn Unidades de Cuidados IntensivosEstabilizarOxigenoAnticonvulsivantes de acción ràpida paracontrolar al status epilépticoTRANSFERENCIA
  • 99. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 99 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteNormalEEGConsiderar:Punción lumbarTumorMalformaciónanteriovenosaInfartoHematomaHallazgos focales deherpes simpleAbscesoTC o RM ,EEGConsultar al neurólogoNormal AnormalAnormalMeningitisEncefalitis(hérpes simple)Consultar al neurocirujanoConsiderar:Anticonvulsivantes demantenimiento(Viene de la pág.98 )Aciclovir
  • 100. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 100 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteCONVULSIONES FEBRILES(Edad de 3 meses a 6 años)Valorar grado de enfermedad y nivel dealteración del SNCModeradoHemocultivoRecurrencia deconvulsiónfebrilConvulsionsimple inicialTranquilizarSeguimientoDurante 27-48horasTranquilizarSeguimientoDurante 24-48 horasConsiderar:Profilaxis(Neurologia)HistoriaExploración fisicaLeveHospitalizarHemocultivoPunción LumbarPunción LumbarElectrólitos,BUNGlucosa,calcio,magnesioConsiderar:Despitaje de toxinasAmoníacoCoprocultivoElectrólitos,BUN,Glucosa, calcio,magnesioConsiderar:Despitaje de toxinasAmoníacoCoprocultivoGrave
  • 101. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 101 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEpilepsiaEEG anormalTC o IRMN normalesIdentificar :Meningitis/ encefalitisSepsisAnomalias electroliticasHipo/hipeglucemiaHipocalcemia/magnesemiaToxinasMetabolopatiasShigellosisConsultar alneurólogoEEGTC o IRNMEGG y TCNormalesConsiderar :Profilaxis(Neurologia)TC anormalTumor/MalformaciónArteriovenosaInfartoHematomaEncefalitisPor herpes simpleAbsceso(Viene de la pag. 100 )(Viene de la pag. 100)
  • 102. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 102 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS1. Emergency Medicine Clinics of North America. Pediatric Emergencies – StatusEpilepticus in children. Vol 13 Nov Nº 2 May 1995.2. Zimmeman J. Diagnosis and treatment of Status Epilepticus, Pediatric Critical Care,Second edition , 1998. Mosby Year-Book.3. Rogers MARK, Estado epiléptico . Cuidados intensivos en Pediatria. SegundaEdición 1997, McGraw-Hill Interamericana.4. SINGH, Narendra C, Status Epilepticus : Manual of Pediatric Critical Care. Primeraedición 1997. W.B Saunders Company.5. Marino Paul L. Disorders : of movement. The ICU Book . Second Edition1998.Williams and Wilkins. A Waverly company6. Takemoto , Carol K. Pediatric Dosage Handbook . Fourth Edition 1997-98. Lexi-Comp Inc. Hudson Cleveland, American Pharmaceutical Association.7. Cerda, Mario, Estado convulsivo prolongado. Cuidados Intensivos en PediatriaPrimera edición 1996 . Chile, Mediterráneo.8. Devilat, Marcelo Crisis epilépticas y síndromes epilépticos en niños. Manual deNeurología Pediátrica . Primera Edición , 1994, Chile. Mediterráneo.9. Tasker RC, Emergency treatmet of acute seizures and status epilepticus. Arch DisChild 1998, 79:78-83.10. Stephrn Berman segunda edición fluxograma convulsion pag.269-271 ,273-275
  • 103. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 103 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRACTICA CLINICA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ENPEDIATRIAI. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIACódigo CIE-10 : J96.0II. DEFINICIONEs la falla aguda de una o más etapas de la respiración que ponen en peligro la vida delpaciente . Incapacidad del aparato respiratorio para mantener la presión parcial de gasesen sangre arterial dentro de limites normales, la PaO2> 60mm Hg y la Pa CO2 < 45mm Hg.2.1 Clasificación :Actualmente la insuficiencia respiratoria se clasifica en :Tipo I o fundamentalmente hipoxémica a la que no se acompaña de retención de CO2Tipo II o insuficiencia ( falla) ventilatoria a la que se asocia con retención de CO2.2.2 Fisiopatologia:Cuando la ventilación es inadecuada , la PO2 desciende y las células de los tejidosquedan hipóxicas. La PCO2 se acumula acarreando un descensos del pH y el pacienteque da acidótico produciendose una cascada de disturbios en el organismo.2.3 Etiologia:Via aérea y pulmón :CrupEdema : angioneuróticoCuerpos extrañosNeumoniasAsma, bronquiolitis, Síndrome de obstrución bronquialAtelectasias.Hemorragia pulmonar.Edema pulmonarSíndrome de dificultad respiratoria del adultoFibrosis intersticialNeumonitis quimicaNeumonitis intersticialProblemas mecánicosXifoescoliosisTórax inestableTranstornos pleuralesEnfermedad de Jeune
  • 104. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 104 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteAscitisDistensión abdominalTumor mediastinalCardiovasculares :Cardiopatia congénita cianóticaInsuficiencia cardiaca congestivaPericarditis constrictivaTaquicardia paroxísticaAnemiaEmbolismo pulmonarSchokSNC:InfeccionesTumoresTraumatismosTranstornos de la regulación respiratoria: Hipoventilación alveolar primaria,asociado a obesidad, muerte súbitaAtrofia espinal infantilSíndrome de Guillaín BarréPorfina aguda intermitenteIntoxicación por metales pesadosToxicidad por dinoflagelados ( marea roja)Miastenia gravisIntoxicación por Clostridium botulinumMusculo Esqueletico :Distrofia muscularMiopatiaPolimiositisMetabolicas:Cetoacidosis diabéticaErrores innatosSepsisHipokalemiaHipermagnesemiaHipofosfatemia
  • 105. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 105 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteIII. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSEdad del paciente ( mayor riesgo en neonato y lactante)Bajo peso al nacer en neonatos y lactantes, desnutrición para cualquier edad.Exposición a medio ambiente contaminado.Enfermedad crónica concormitante.IV. CUADRO CLINICOLos signos y los síntomas depende de la severidad de la hipoxemia y la hipercapnia y desi la instalación ha sido rápida o lenta.Dado que es un síndrome, la sintomatología de inicio corresponderá a la enfermedad debase y tendrá una común según los mecanismos compensatorios que se ponganmarcha.4.1 Síntomas y signos más frecuentes:DisneaCianosisTaquipneaTirajeAlteración del estado de concienciaAnsiedadRespiración paradójicaApnea4.2 Complicaciones:Depende de la etiología que originó la insuficiencia y del manejo propio de lainsuficiencia :Daño cerebral por hipoxemia.Insuficiencia renal por necrosis tubular secundario a hipoxemia.Volutrauma y barotrauma por ventilación.Daño pulmonar por oxigeno.Alteraciones mecánicas por intubación.Falla multiorganica.V. DIAGNOSTICODepende existir cuadros clínicos con signos de insuficiencia respiratoria aguda fuera deun fallo pulmonar, como por ejemplo:Acidosis metabólicasEn estados febriles.En el curso de hipovolemias.
  • 106. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 106 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEn el curso de ciertas enfermedades neurológicas.En ciertas intoxicaciones medicamentosas ( salicitados).IntoxicacionesEn Hipotensión .VI. EXAMENES AUXILIARES6.1 De LaboratorioAnálisis de gases arterialesHbRX toráxElectrolitosTomografia axial computarizada de toráx6.2 Otros procedimientosECG es útil para valorar en forma continua la actividad eléctrica miocárdica ydetectar variaciones precoces del ritmo.La oximetria de pulso y la capnografía informan de modo continuo y no invasivoacerca de la saturación de la hemoglobina y de la ventilación ( niveles de Pa CO2).Drenaje de neumotorax, piotorax étc.VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA7.1 Atención :En el nivel II de atención , adicionalmente a señalado para el nivel I, debe realizarse:Mantener una saturación de oxigeno> 92% bajo cualquier modalidad de aporte deoxígeno.Recuperación y mantenimiento del estado hemodinámico.Apoyo inotrópicoMonitoreo de saturación de oxigeno.Monitoreo del electrocardiograma.Tratamiento de la causa de fondo.Exámenes de laboratorio de acuerdo a la causa de fondo ( Analisis de gasesarteriales, examenes bioquimicos, cultivos).Examenes imagenologicos de acuerdo a la causa de fondo.Intubación endotraqueal de persistir la hipoxemia.Referencia a un establecimiento de nivel III si requiere manejo con ventilaciónmecánica o presenta deterioro hemodinámico.7.2 Plan de trabajo :El monitoreo clinico es muy importante, incluyendo la evaluación de la severidadEstudio y manejo de la causa de fondo.
  • 107. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 107 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte7.3 Terapeutica:El objetivo prioritario en cualquier situación es la correción de la hipoxemia.Debe iniciarse la administración de oxígeno suplementario cada vez que ante unasituación aguda la Pa O2, sea inferior a 60mmHg y/o la saturación de la hemoglobinasea inferior al 90%.El segundo objetivo es disminuir los niveles de PaCO2 lo cual se consigue aumentandola ventilación alveolar o disminuyendo la producción metabólica de CO2.Para la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica pura, el aporte de oxígeno puedeiniciarse con concentraciones altas ( FiO2 de 0.40) sin riesgo de que aumenten las cifrasde Pa CO2. El aporte puede hacerse mediante cánulas nasales ( bigoteras) o máscaras,pero cuando es necesario administrar concentraciones de oxígeno altas( FiO2>50%)para mantener una PaO2> de 60 mmHg, se aconseja el uso de halos o máscaras conreservorios, que ofrecen FiO2 más elevadas.La acidosis respiratoria se corrige aumentando la ventilación alveolar, por lo que enalgunos casos es necesaria la asistencia ventilatoria mecánica invasiva o no invasiva.La acidosis metabólica mejora con las medidas de sostén ( hidratación , optimizacióndel gasto cardíaco, aumento del transporte de oxigeno, mejoría en la oxigenacióntisular, etc).Uso de antibióticos de ser el caso.Nebulizaciones o inhalaciones con salbutamol, fenoterol o anticolinergicos.Corticoides.Protectores de mucosa gastrica.Inotropicos.Electrolitos, Calcio.7.4 Criterios de Alta:No necesidad de aporte de oxigeno ( saturación arterial mayor a 92% a aireambiental).No necesidad de apoyo ventilatorio ( presión de CO2 arterial inferior a 45 sin apoyoventilatorios en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica retenedoras de CO2, enpacientes retenedores de CO2pH sanguineo mayor a 7.35).Correción de la patología de fondo.VIII. COMPLICACIONESLas propias de la patologia de fondo.
  • 108. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 108 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteIX. CRITERIOS DE REFERENCIADe ser recibido inicialmente un paciente en el nivel II, en base a su capacidad resolutivacualitativa referir a un establecimiento de nivel III. Considerar los siguientes criterios:Para el manejo en UCI, de mantener una oxigenación inadecuada pese a aporte deoxigeno no invasiva, retención de CO2 inminente fallo ventilatorio por cansancio,inestabilidad hemodinámica.Ausencia de ventilación mecánica para apoyo ventilatorio u oxigenatorio.
  • 109. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 109 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteX. FLUXOGRAMANivel IValoración de signos vitales, estado hemodinámicoPermeabilizar vía aerea, Posición de CabezaAspiración de secreciones.Nivel IIIntroducir una cánula de mayo Ventilación a PP con AmbuAporte de O2 no invasivo Intubación endotraquealMantener Sat>92% ( Cánula , venturi, mascara) Manejo de la causaManejo de la causaNivel IIIOxígeno con Ventilación no Invasiva Ventilación mecánicaIntubación endotraqueal Manejo de la causaManejo de la causaFlujograma de manejo de Insuficiencia RespiratoriaOxigenatoriaPO2<50VentilatoriaPCO2>50
  • 110. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 110 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteSi SO2<92% dar oxigenoDIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA( niño previamente sano)Presencia de signos o síntomaspreterminales que requieren atenciónurgenteTabla 3 y 4Medir Frecuencia Respiratoria ysaturación de O2Evaluar :A Vía aéreaBRespiraciónC CirculaciónSoporte Básico de vida+Soporte Avanzado en equipoIngresar a UCI previa estabilizaciónSignos deaumento deltrabajorespiratorioSignos deenfermedad Severa oFactoresconcurrentesEstridor/Estertoro SibilanciasEvaluar el grado deDificultad Respiratoria Considerar diagnósticos alternativosIniciar un plan de trabajo HospitalizarNO SINONOSINOReevaluarSI
  • 111. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 111 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. David A. Kaufrnan, MD, Pulmonary δ Critical Care Medicine, University ofPennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA.2. Davis SL. Furman DP and Costarino AT: Adult respiratory distress syndrome inchildren: associated disease clinical course and predictors of death J Pediatr 123:35,1993.3. Paulson TE, Spear RM and Peterson BM: New concepts in the treatment of childrenwith acute respiratory distress syndrome JpEDIATR 127: 163, 1995.4. Durmowicz AG, Stenmark KR: Acute respiratory fallure in Kendig`s disorders ofthe respiratory tract in children Sixth Edition WB Saunders : 1998: 265-283.5. Seidel JS Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation : The New AHA Guidelines ClinPed Emerg Med 2:80-84;2001.
  • 112. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 112 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXII. ANEXOS:TABLASTABLA1Métodos para asministración de OxigenoMétodo Máximo alcanzado %Catéter NasofaringeoCánula NasalMáscara conservorioMáscara VenturiCámar Cefálica o Hood50%28-4070-9524-5070-90TABLA 2Valores Normales de Fecuencia RespiratoriaEdad Frecuencia Respiratoria por minutoRecién NacidoLactante menorLactante mayorNiño de 2 a 4 añosNiño de 6 a 8 añosAdulto30-8020-4020-3020-3020-2515-25TABLA 3Signos preterminalesAgotamientoBradicardiaTórax silenteBradipnea o respiración irregular o ApneaTABLA4Signos de enfermedad severa que requiere atención urgenteLetargiaAgitaciónCianosis en aire ambiental
  • 113. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 113 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteTABLA 5Signos de Aumento del trabajo RespiratorioIncremento de la frecuencia respiratoriaTirajes o Retracciones torácicasAleteo nasalEstridorDisbalance toracoabdominalQuejidoTABLA 6Dificultad Respiratoria : Análisis de SeveridadLeve Moderada SeveraSaturación de O2en aire ambiental> 93% 86- 92% <85%Tirajes Ninguno /Leve Moderado SeveroAleteo nasal Ausente Puede estarpresentePresenteEstridor Ausente Ausente PresenteApnea /Pausa Ausente Ausente PresenteHistoriaAlimentaciónNormal Mitad de ingresos < mitad de ingresosComportamiento Normal Irritable InconsolableLetárgicoFlácidoNo responde
  • 114. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 114 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUIA DE PRACTICA CLINICA DE INFECCION DE VÍAS URINARIASI. INFECCION DE VIAS URINARIASCodigo CIE -10 : N 39.0II. DEFINICIONLa ITU en el niño puede ser una enfermedad aíslada, no recurrente, de la infancia opuede ser la primera pista de una anomalía anatómica o funcional del sistema GU.a. Piuria ( leucocitos en una muestra de orina). Se define como piuria la presencia de ≥10 leucocitos /mm3 de orina en una muestra no centrifugada. Por sí sola, la piuria notiene una buena correlación con la ITU.Las siguientes situaciones se asocian con piuría sin bacteriuria:1. Orina muy concentrada ( por deshidratación).2. Irritación por agentes tópicos.3. Inflamación de estructuras adyacentes ( p. ej, apendicitis aguda).4. Traumatismos.5. Instrumentación.6. Cálculos ( también puede haber bacteriuria).7. Glomerulonefritis aguda.8. Nefritis intersticial.9. Vacuna oral de la polio.10. Acidosis tubular renal.11. Nota. Cuando la cifra de leucocitos es ≥ 10/mm3 y la tinción de Gram es positiva,entonces el 90% de los pacientes tendrán cultivo de orina positivo ( es decir, unaITU).b. Bacteriuria ( bacterias en la muestra de orina):El proceso reflejado por una bacteriuria depende del método de obtención de la muestraLa bacteriuria sin piuria puede ser secundaria a contaminación de la muestra.Métodos de obtención de la orina y criterios de bacteriuria.Método Número de coloniasAspiración suprapúbica Cualquier cantidad de bacteriasSondaje uretral >10,000 UFC/mlMicción espontánea “limpia” ≥ 50,000 UFC/mlUFC , Unidades formadoras de colonias.
  • 115. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 115 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartec. Infeccion Urinaria. La mayoria de la veces, infección sintomática asociada a cultivode orina positivo de una muestra adecuadamente obtenida (p. ej por aspiraciónsuprapúbica o por sondaje uretral).2.1 Epidemiologia :a. Incidencia :1. Durante el primer año de vida, entre el 0,3 y el 1,2% de los lactantes presentan ITUsintomática.2. Durante los 3 primeros meses, los niños se afectan con más frecuencia que las niñas.3. Las niñas se afectan con más frecuencia que los niños después del primer año deedad.4. Incidencia acumulativa de ITU a los 10 años de edad : niños; 1%; niñas , 5% (E. colies con mucho el microorganismo más frecuente, especialmente en las primerasinfecciones).5. La circuncisión disminuye la incidencia de ITU entre los lactantes varones.6. Entre el 30 y 40 % de los enfermos con ITU presentan algún tipo de anomalíagenitourinaria (en estudios radiológicos) que puede haber contribuido a la infección.b. Recurrencias:1. Entre el 30 y el 40% de los niños presentan una recidiva tras la primera ITU.2. El 75 % recidiva tras la tercera ITU.2.2 Etiologia y Fisiopatologia:a. Se considera que la mayoria de las ITU tiene origen ascendente, relacionado amenudo con factores predisponentes. Otros procesos asociados con ITU son ladiseminación hematógena ( especialmente en lactantes de corta edad), la diseminaciónlinfática (p, ej, por estreñimiento) o la extensión desde otro órgano ( p. ej, a partir deuna infección abdominal como apendicitis).b. Edad :Neonatos. A menudo, como consecuencia de bacteremia.No neonatos . Infección ascendente desde las vías GI a la uretra.c. Bacterias:1. E. coli`, 80% de las ITU; también son más frecuentes Klebsiella y Enterobacter.2. Las infecciones no producidas por E, coli son más frecuentes en enfermos conanomalías anatómicas o funcionales.d. Anomalias y variantes anatómicas:1. La menor longitud uretral y su proximidad al ano explican la mayor incidencia deITU en las niñas.2. La presencia de reflujo vesicoureteral es el hallazgo más frecuente asociado a ITU.
  • 116. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 116 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte3. La anomalias funcionales ( p. ej, vejiga neurógena) o anatómicas (p, ej, reflujovesicouretral obstrucción de la UPU ) predisponen a la adquisición de ITU porectasia urinaria.e. El estreñimiento y la encopresis aumentan la incidencia de ITU bajassecundarias a:1. Compresión mecánica directa de la vejiga.2. Mayor contaminación bacteriana del periné.3. Menor frecuencia miccional.2.3 Caracteristicas clínicas:a. Las caracteristicas clínicas varian dependiendo de la edad del niño.b. “ Síndromes clínicos “ asociados a ITU:1. Bacteriuria (v. Más arriba).2. Cistitis; dolor suprapúbico, polaquiuria, urgencia miccional, ausencia de fiebre ofebrícula ( Nota : la infestación por oxiuros puede ascender hasta la vejiga ypresentarse de forma asintomática ( y ser identificada en un análisis rutinario deorina) o con síntomas de cistitis con prurito vaginal).3. Pielonefritis: fiebre elevada (≥ 38ºC), afectación del estado general, dolor abdominalo en los costados, dolor a la palpación del ángulo costovertebral,vómitos.4. Sepsis urinaria: en neonatos / lactantes de corta edad, a menudo con anomalíascongénitas, la sepsis urinaria se manifiesta con bacteremia, fiebre, afectación delestado general, alteraciones de los electrólitos y shock.c. Muchos enfermos presentan síntomas de ITU ( p, ej. Polaquiuria, disuria) sinbacteriuria significativa .d. Evaluar la historia clínica y la existencia de factores predisponentes ( como se haexpuesto anteriormente):1. Polaquiuria/ urgencia miccional.2. En las infecciones de las vías urinarias altas ( pielonefritis),es frecuente la existenciade fiebre.3. Generalmente, el dolor a la palpación en los costados indica pielonefritis.4. Abdomen . La palpación de una masa en el abdomen inferior podría indicar lapresencia de una vejiga llena o un colon “ repleto de heces “ y se observa enalgunos pacientes que prefieren “ mantenerlo dentro”.
  • 117. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 117 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteSignos y sintomas de infección de las vías urinarias en diferentes grupos de edad.Edad Signos/ sintomasNeonato/ lactante Hipotermia, hipertermía, fallo de medro,vómitos, diarrea, sepsis, irritabilidad,letargo, ictericia, orina maloliente.Menores de 2 años Dolor abdominal, vómitos , diarrea,estreñimiento , patrón miccionalanómalo, orina maloliente, fiebre, escasocrecimiento.En edad escolar Disuria , polaquiuria, urgenciamiccional,dolor abdominal, patrónmiccional anómalo ( incluidaincontinencia o enuresis secundaria),estreñimiento , orina maloliente , fiebre.Adolescente Disuria, polaquiuria, urgencia miccional,dolor abdominal, fiebre.Cuadros de síntomas urinarios sin bacteriuriaUretritis, inespecífica.Jabones, detergentes,baños de burbujas.Medicamentos, lociones.Cuerpos extraños en la vagina.Infección por Candida.Transtornos emocionales.Vulvovaginitis.Tejidos , jabones utilizados en la colada, tintes de la ropa.Traumatismos ( abusos sexuales).Oxiuriasis.Infección por trichomonas.2.4. Exploración:a. No resulta útil para detectar ITU en lactantes de corta edad.b. No incluye lo siguiente:1) Medición de la tensión arterial.2) Búsqueda de malformaciones congénitas.3) Metículosa exploración del abdomen, el periné y los genitales.2.5 Localización de la infección:a. Vías altas ( pielonefritis aguda):1) Fiebre, dolor abdominal o en los costados.2) Responsable de la producción de cicatrices renales ( especialmente tras episodiosrecurrentes).3) Más probable que vaya acompañada de anomalía estructural.
  • 118. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 118 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarteb.Vías Bajas (cistitis): disuria,incontinencia, urgencia miccional, polauiuria, dolorsuprapúbico o lumbar.III. FACTORES DE RIESGOa. Factores Ligados al huéspedFactores predisponentes. En relación con la edad, las ITU son más frecuentes durante lodos primeros años de vida, aunque pueden aparacer durante toda la infancia. La mayorprevalencia de ITU se da en varones por debajo del año de edad y en niñas por debajode los cuatro años.Entre los cinco y catorce años el descenso de incidencia en los varones es muy marcadosiendo este descenso menor en el sexo femenino. Las formas crónicas, sin embargo,abundan en niños mayores. En cuanto al sexo, existe un franco predominio por elfemenino, siendo 5-6 veces más frecuente en las niñas que en lo niños, salvo en losprimeros meses de la vida.La herencia juega un papel no bien determinado; sin embargo, existen evidencias deque los familiares de primer grado de niños con ITU están más predispuestos a padecerITU. La presencia de factores constitucionales, como la que determina la capacidad deadherencia bacteriana, pudiera estar genéticamente determinada, o bien existir defectosinmunitarios y malformaciones con un componente de familiaridad.3.2 Factores fisicoquímicos de la orina: La osmolaridad urinaria elevada (>600mOsm/Kg)o, por lo contrario, muy baja, son circunstancias que inhiben el crecimientobacteriano. También inhiben dicho crecimiento una alta concentración de ácidosórganicos o de urea, y el pH ácido (pH<6). La proteína de Tamm- Horsfall tiene unpapel discutible en la ITU, ya que, aunque in vitro se ha demostrado que se adhiere a loscolibacilos, esto no ha podido ser demostrado in vivo.3.3 Factores dependientes del microorganismo: La presencia de patógenos en lamucosa periuretral no es suficiente para causar una ITU. La adherencia de la bacteria ala células del urotelio es un proceso activo mediado por adhesinas bacterianasespecificas y por receptores específicos de la células epiteliales. Por otro lado, tanto lavirulencia como la resistencia de los microorganismos infectantes, desempeñan unpapel importante en la patogenia de la ITU.El conocimiento de estos factorespatogénicos dependientes del germen patógeno ha modificado los conceptos sobre eldesarrollo del daño renal que, clásicamente, se consideraba siempre secundario a RVU ouropatí obstructiva. Bacterias que colonizan el uropitelio merced a sus factores devirulencia son capaces de alterar la dinámica del peritaltismo ureteral y alcanzar elparénquima renal, aun en ausencia de anomalias en el tracto urinario.3.4 Factores bacterianos de resistencia: Han aumentado en los últimos años comoconsecuencia del uso de antibióticos. Las bacterias modifican los receptores para elmedicamento, disminuyen la capacidad de penetración lo destruyen y abren nuevas vías
  • 119. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 119 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartemetabólicas. Estas mutaciones cromosómicas, o “ plásmidos”, están constituidas porADN extracromosómico transmisible por los genes llamados” transposones”.IV. CUADRO CLINICOLa sintomatología de la ITU varía, fundamentalmente, con la localización a lo largo deltracto urinario y la edad . No siempre los síntomas serán orientadores de afectación deltracto urinario, sobre todo en los más pequeños, en los que los síntomas clásicos dedisuria, polaquiuria y dolor renal dificilmente podrán ser identificados. En los niños máspequeños, la fiebre , como son las infecciones del tracto respiratorio superior no,descarta la posibilidad de una ITU. Cuanto mayor sea el grado de cronicidad y menor laedad del paciente , más atípico será el cuadro clínico. De acuerdo con la evolución, sepueden diferenciar: 1) procesos de ITU aguda , que evolucionan en una o dos semanas;2) procesos de ITU sobreaguda, que evolucionan con manifestaciones sépticas; y 3) ITUsubaguda, o de curso superior a tres semanas. Por otro lado en función del número deepisodios, las ITU pueden ser recidivantes ( generalmente motivadas por la existenciade un obstáculo al flujo urinario, malformación o litiasis) u ocasionales, con un solobrote que cura rápidamente .El agente causal apenas motiva diferencias clínica, aunque cabe destacar en lasinfecciones prolongadas por Proteus la orina alcalina y su frecuente asociación conlitiasis. No siempre los trastornos de la micción son debidos a ITU. La disuria sin fiebrees debida a menudo a una vulvitis en las niñas y una balanitis en los varones, Síntomassugestivos de una ITU pueden aparecer también a continuación de un abuso sexual.Recién Nacidos: Los síntomas son inespecíficos y con frecuencia las ITU semanifiestan en el marco de una infección generalizadaa esta edad. Se debe pensar enuna ITU ante una situación de pérdida de peso, vómitos diarrea, hepatoesplenomegalia,nefromegalia y en los casos de pérdida salina con hiperkaliemia porpseudohipoaldosteronismo secundario.Lactantes: El diagnóstico de ITU también puede presentar dificultad y a menudo serealiza tardíamente o de forma secundaria. En esta edad es muy dificil observar lossignos y síntomas de afectación del tracto urinario, predominado signos de afectacióndigestiva y generales. Las madres observadoras en ocasiones refieren la existencia delmal olor de orina o crisis de llanto coincidiendo con la micción . Un fenómeno localmanifesto en todas las edades es la polaquiuria; el lactante orina con frecuencia, cada20-30 minutos, pero en cantidad muy escasa, unos pocos mililitros cada vez.Síntomas generales. Los que presentan los lactantes con ITU son tan comunes a lamayoría de las enfermedades agudas de esta edad, que dificilmente pueden orientar aldiagnóstico de ITU ( rechazo de tomas, poco ganancia de peso, intranquilidad o llanto).Los síntomas grastrointestinales no suelen faltar en los lactantes, con vómitos intensos.La diarrea puede ofrecer características de enteritis grave, sobre todo en lactantespequeños; la anorexia puede ser muy marcada, y, junto con los síntomas que puedeaparecer en el RN y, más raramente, en el lactante.
  • 120. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 120 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteLa fiebre no suele faltar como primera manifestación. En ocasiones, y másespecialmente en primera infancia, la fiebre tiene predominio matutino, condición pocofrecuente en otros procesos infecciosos. Por término medio, el brote febril tiene unaduración de 7 dias en las formas agudas de ITU si no se inicia ningún tratamiento.Los trastornos metabólicos destacan en la primera infancia, siendo frecuentedeshidratación y acetonemia en las formas agudas, y situaciones de malnutrición en lasformas crónicas. La tensión arterial suele ser normal en las formas agudas, mientras enlas crónicas puede aparecer hipertensión .Edad Escolar: Aparecen signos clínicos referidos al tracto urinario en forma detrastornos de la micción de aparición brusca: dolor, escozor, micciones frecuentes,escapes de orina maloliente y turbia, a veces francamente purulenta, con flóculos depus o hilillos de moco si hay afectación vesical. A veces, predomina el aspectohematúrico de la orina.En ocasiones, puede haber dolor suprapúbico o abdominal referido a flancos o acuadrantes abdominales inferiores coincidiendo con la micción que, cuando se asocia afiebre elevada, debe hacer sospechar la existencia de pielonefritis aguda,. En lapalpación abdominal se apreciará dolorimiento en la fosa renal o en todo el abdomenque, en los niños mayores, puede ser referido espontáneamente. Al realizar la anmnesispuede destacar la existencia de un dolor sordo en la región renal, incluso concaracteristicas de cólico nefrítico, probabablemente determinado por la existencia deflóculos de pus, que ocluyen los uréteres . Puede encontrarse empastamiento en fosarenal o un riñon aumentado de tamaño, debiéndose tener en cuenta que en el lactante esfisiológico palpar el polo del riñon, sobre todo en el lado derecho . La afectación delpsoas es apreciable por la contractura en flexión de la cadera, claudicación y ladificultad de hiperextensión , pero pocas veces será llamativa.Ocasionalmente, algunos niños mayores presentan retraso del crecimiento , nefropatía ohipertesión secundarias a infecciones urinarias no reconocidas durante los primeros añosde vida.En algunas niñas , las ITU se presentan acompañando a alteraciones del hábitomiccional, con escapes diurnos de orina asociados o no a enuresis nocturna, y adopciónde posturas anómalas para evitar la micción.Criterios de daño renal:Una vez realizado el diagnóstico de ITU, deben valorarse losfactores riesgo indicativos de lesión renal, determinantes de la actuación terapéutica.Cuando los signos clínicos y de laboratorio son concordantes, en general, es posiblehacer una primera diferenciación entre una posible ITU de vías altas o pielonefritisaguda y una ITU de vías bajas.V. EXÁMENES AUXILIARES5.1 Pruebas de Laboratorio:a. Algunas pruebas diagnósticas rápidas realizadas con tiras para análisis de orinaen muestras recientes pueden sugerir la existencia de ITU:
  • 121. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 121 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteLa esterasa leucocitaria ( una enzima derivada de los neutrófilos) tiene una sensibilidaddel 74 al 76 % y una especificidad del 71 al 98% para el diagnóstico de ITU.La detección de nitritos( reducción de los nitratos dietéticos a nitritos por las bacterias )tiene una sensibilidad del 70 al 90% y una especificidad del 90 al 100%.b. Microscopia de la orina ( usar una muestra obtenida adecuadamente):1) la presencia de una o más bacterias/ campo en una muestra teñida con Gram o 10 omás leucocitos /mm3tiene una buena correlación con un cultivo de orina positivo ( esdecir, 105unidades formadoras de colonias [UFC] /ml ).2) Nota: tanto la hematuria macroscópica como la proteinuria son infrecuentes en laITU.c. Cultivo de orina:1. Salvo que esté contaminada, una muestra de orina obtenida por sondaje con más de10 5UFC/ml define una ITU en cualquier niño.2. La existencia de más de 104UFC/ml en neonatos podría indicar ITU.3. El cultivo de muestras obtenidas de forma seriada aumenta la precisión deldiágnostico:a. Una única muestra tiene una precisión del 80% para el diagnóstico deITU.b. Dos muestras consecutivas positivas tienen una precisión del 95%.4. La mayoria de los cultivos en los que se aíslan varias especies ( habitualmente < 105UFC/ml ) se consideran contaminados. Para evitar la contaminación , refrigerar lamuestra a 4ºC o cultivar inmediatamente en 6 o12 horas. La correlación con piuriaen el análisis de orina es de gran ayuda.d.En pacientes con sospecha de sepsis urinaria o pielonefritis y en neonatos de cortaedad( < 28 dias de vida) con ITU, se deben obtener hemocultivos.c. En casos seleccionados con infección crónica o complicada, se debe obtener laconcentración de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina.f. Evaluación radiológica:1. Todos los niños con ITU febril requieren al menos lo siguiente:a) Estudio de las vías urinarias altas ( por Eco).b) Estudio de las vías urinarias bajas ( por CUGM).2. En el cuadro se exponen algunos procedimientos útiles de diagnóstico por imagenen las ITU.
  • 122. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 122 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteVI.DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de la ITU en la edad pediátrica exige mantener un alto grado de sospechaclínica, especialmente en los RN y lactantes en los que, en general, es difícil observarsignos y síntomas de afectación del tracto urinario. Confundir una ITU con otroproceso puede conducir a un tratamiento antibiótico inadecuado y es un riesgo deprogresión a la insuficiencia renal . Por otra parte, un diagnóstico incorrecto de ITUprovoca la realización de una serie de pruebas moletas para el enfermo, innecesarias ycostosas.En la anamnesis de un proceso de ITU aguda, deben investigarse la duración eintensidad de la fiebre, síntomas urinarios, vómitos, enfermedades recientes,antibióticos administrados y potenciales relaciones sexuales, Asimismo, en laanamnesis se recogerán datos realativos a estreñimiento crónicos( incontinencia,enuresis, patrón miccional , urgencia miccional , etc.), la existencia de reflujovesicoureteral, procesos febriles intercurrentes, historia familiar de infeccionesurinarias, RVU o anomalías genitourinarias.En el exámen clínico deberá recogerse el estado general, la temperatura, presiónarterial, realizarse una adecuada exploración abdominal y lumbar, así como descartarseotro posible origen de la fiebre. Los genitales externos deberán ser examinados enbúsqueda de signos de vulvovaginitis, cuerpos extraños en vagina, anomalías detransmisión sexual o anomalías anatómicas, como fimosis o estenosis de labiosmenores.La presencia de ITU deberá sospecharse en todo lactante con buen estado general yfiebre sin foco aparente, siendo en lactantes vacunados frente al Streptococcuspneumoniae y Haemophilus un diagnóstico más frecuente que el de bacteriemia oculta.Además de los datos clínicos y de la historia que permiten sospechar una ITU y sulocalización , el diagnóstico se basa fundamentalmente en el exámen citobacteriológicode la orina. Una vez realizado el diagnóstico, es muy importante la localización de lainfección , ya que este paso condiciona el pronóstico y el tratamiento. Las ITU bajas norepresentan una amenaza para el parénquima renal si no hay una uropatía asociada; sinembargo, las ITU altas o pielonefritis agudas sí presentan riesgo de secuelasparenquimatosas. El método de localización ideal debe posibilitar la identificación detodos los casos de infección renal, sin falsos negativos ni falsos positivos. A esterespecto, son de gran interes los estudios de imagen, incluida la gammagrafía.VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVA7.1 Tratamiento :a. ITU no complicada:1.- El tratamiento antimicrobiano inicial puede consistir en :
  • 123. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 123 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartea. Antimicrobianos orales (empiricos para cubrir la mayoría de los microorganismosmás frecuentes):i) Trimetoprima/ sulfametoxazol ( TMP/SMX , 8 A 10 MG/Kg/ díaTMP), por vía oral cada 12 horas durante 7 a 10 días oii) Amoxicilina –clavulánico ( de 30 a 50 mg/Kg/ día) por vía oral durante7-10 dias oiii) Nitrofurantoína ( de 5 a 7 mg/Kg/día) por vía oral durante 7-10 dias oiv) Una cefalosporina de nueva generación ( p. ej, loracarbef, cefprozilo,cefixima).v) Nota: por motivos de resistencia, ya no se recomienda amoxicilina oralni cefalosporinas de primera generación.b. Medicación sintomática ( para el dolor y los espamos vesicales) en pacientes de 6a 12 años de edad: fenazopiridina 12 mg/Kg/ día por vía oral tres veces al día (máximo, dosis de 200 mg durante 2 días).2.-La continuación del tratamiento vendrá dada por la respuesta clínica, los resultadosdel cultivo de orina y la sensibilidad de los microorganismos responsables. No ha sidoaclarada la duración óptima del tratamiento antimicrobiano en la ITU no complicada.Actualmente ya no se recomiendan ciclos cortos de tratamiento ( de 1 a 4 días) porqueno existe suficiente evidencia que demuestre su superioridad sobre el tratamientoconvencional ( de 7 a 10 días en la infancia).3.- Se espera que la mejoría clinica ( disminución de la fiebre, el dolor, y la disuria ) seproduzca en 24-48 horas.b. Pielonefritis e ITU complicada:1.- Con frecuencia, estos procesos requieren antibióticos parenterales, rehidratación yhospitalización.2.- Como tratamiento inicial se puede utilizar ampicilina ( de 100 a 200 mg/Kg/ día cada4 horas i.v.). La existencia de historia previa de pielonefritis o de infección por unmicroorganismo resistente indicaría la necesidad de cobertura de amplio espectro,añadiendo gentamicina ( de 3 a 75 mg/Kg/dia) o utilizando una cefalosporina sola.3.- La respuesta al tratamiento( reducción de la fiebre, afectación del estado general,dolor) debe ocurrir en 48-72 horas.
  • 124. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 124 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteDiagnóstico por imagen de las infecciones de las vías urinarias pediátricasExploración Estructura o funciónevaluadaComentariosEcografia Riñon : hidronefrosis,cicatrices, Intervalo decrecimiento , duplicación.Asegurarse de que se solicita“ecografia renovesical”porque muchas institucionessólo rastrean los riñones amenos que se especifique otracosa; no demuestra funciónrenal.Uréter: dilataciónVejiga : ureterocele,engrosamiento de la paredCistouretrografia miccional Reflujo vesicoureteral;válvulas de uretra posteriorNo se debe realizar duranteuna infección aguda o sólotras obtener un cultivonegativo documentado (habitualmente 2 - 4 semanastras la infección urinarias)Tomografia con tecnecio –DMSAo contecnecio –GH.Función renal; cicatricesrenalesObtenida a menudo tras unapielonefritis con el fin demonitorizar la formación decicatrices renales.Tomografia con furosemida tecnecio-DTPAExcreción renal Realizar cuando se considerela posibilidad de obstrucciónde la unión pieloureteral omegauréter obstructivo.Pielografia intravenosa Función renal; detallesanatómicos de la vía urinaria.Actualmente, una pruebaanticuada.DMSA, ácido dimercaptosuccinico; DTPA, ácido dietilentriamino pentacético;gh,glucoheptonato.c. Tratamiento de neonatos con ITU:1) Hospitalización2) Antimicrobianos parenterales : ampicilina/gentamicina.3) Evaluación urológica ( v. más adelante).d. La monitorización del tratamiento inicial ( de 24 a 48 horas tras el inicio de losantimicrobianos) se basa en la respuesta clínica. En las ITU no complicadas, elcultivo de orina obtenido al cabo de 24 - 48 horas tras la institución de la terapia debeser estéril (<104 UFC/ml),Además la tinción de Gram de una muestra de orina nocentrifugada no debe mostrar microorganismos y tener menos de 5 leucocitos /mm3.e. Nota . La falta de respuesta clínica debe hacer pensar en ausencia de cumplimientoterapeútico, un proceso médico subyacente no diagnósticado o una anomalíaanatómica.
  • 125. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 125 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte7.2 Seguimiento y monitorización : Como la infección tiende a recidivar, a menudo deforma asíntomatica, el seguimiento de una ITU debe estar meticulosamente organizado.Las recidivas son más probables durante los 6-12 primeros meses tras la infección:a. En una infección complicada, una vez completado el ciclo de tratamientoantimicrobiano, se puede obtener un cultivo de orina al cabo de la semana para asegurarel éxito del tratamiento.b. Estudios radiológicos después de la infección .Cualquier varón con primer episodio de ITUNiñas <3 años con primer episodio de ITU<5 años con ITU febril.ITU recurrente/ por microorganismos inhabituales >6 añosITU ITU ( afebril)UCGM ECONegativa Positiva Negativa PositivaECO PIV/ Medicina nuclear Vigilancia UCGM/PIVNegativa PositivaVigilancia PIV/ Medicina nuclearITU: Infecciones del tracto urinarioECO: EcografiaPIV:Pielografía intravenosaUCGM: Uretrocistografía miccionalc. En los enfermos con reflujo significativo, las recidivas de la infección se previenencon profilaxis antibiótica, que se mantiene hasta que se resuelva o se repare el reflujo.d. Incluso con una función GU normal, pueden aparecer múltiples recidivas de ITU. Losenfermos deben ser meticulosamente evaluados en busca de factores contribuyentesque pudieran ser corregidos (v. más adelante). Habitualmente, se administra profilaxisantibiótica cuando las infecciones, socialmente agobiantes o provocan cicatricesrenales. Se puede utilizar TMP/SMX (2 mg/Kg/día de TMP por vía oral en una soladosis ) o nitrofurantoína( 2 mg/Kg/ dia en 1 dosis) que se mantendrá durante 6-12 mesescon vigilancia seriada de la orina.
  • 126. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 126 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartee. El cribado domiciliario puede ayudar al seguimiento de una ITU por medio depruebas sencillas y baratas como la detección química de nitritos indicativos de lapresencia de bacterias y las placas de agar para cultivo por inmersión.VIII. COMPLICACIONES:a. Reflujob.Abscesos renales (dentro de la cápsula ) y perirrenales (por fuera de la cápsula ):1. Fiebre persistente, escalofrios, toxicidad, dolor en los costados, a pesar deltratamiento adecuado.2. Se puede presentar con una masa abdominal, leucocitosis extrema, elevada velocidadde sedimentación eritrocitaria, piuria/ bacteriuria persistente.3. Para su evaluación , realizar ECO o TC abdominal.4. Solicitar consulta urológica para drenaje percutáneo ( absceso perirrenal).5. Utilizar múltiples antimicrobianos como tratamiento.c. Cicatrices renales. La producción de cicactrices en el parénquima renal por ITU/pielonefritis o reflujo es la secuela más significativa a largo plazo de las ITU porquepuede conducir a una pérdida permanente de la función renal.IX. PROFILAXISa. El objetivo es prevenir la pielonefritis asociada al reflujo.b. Utilizar profilaxis antibiótica para cualquier grado de reflujo.c. Antimicrobianos ( tabla 18-7) TMP/SMX( 2 mg/Kg de TMP) como o sulfisoxazol (50 mg /Kg al acostard. Interrumpir cuando se resuelva el reflujo.
  • 127. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 127 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteAntibióticos orales habituales para las infecciones urinarias en la infanciaAntibiótico Forma farmacéutica Tratamiento ProfilaxisAmoxicilina Suspensión :125 mg /5 ml , 250mg/ 5 mlComprimidos masticables : 125mg, 250 mg.Cápsulas : 250 mg,500 mgLactantes (< 8 Kg 9 gotas : 50mg/ ml.20-40 mg/Kg/ diadivididos en dosis cada8 h.5-10 mg/Kg alacostarse, si se utiliza.Sulfisoxazol* Suspensión : 500 mg/5 mlJarabe : 500 mg/5mlComprimidos : 500 mg150 mg/Kg/diadivididos en dosis cada6 h.40-50 mg/Kg alacostarseNitrofurantoina & Suspensión ( Furadantin ): 25mg/ 5 mlCápsulas: 25 mg, 50 mg, 100 mg5-7mg/Kg/dia divididosen dosis cada 6 h1-2 mg/Kg al acostarseTMP/SMX Suspensión : 40 mg TMP/5 mlComprimidos de concentraciónnormal:80 mg de TMP.Comprimidos de dobleconcentración :160 mg de TMP8-10 mg/ tmp/Kg/ diadivididos en dosis cada12 h.2 mg TMP/Kg alacostarse.* Contraindicado en lactentes menores de 2 meses de edad.&Contraindicada en lactantes menores de 1 mes de edad.TMP/ SMX, trimetoprima/ sulfametoxazol.e.Otras medidas preventivas :1.Evitar irritantes2.Limpiar el área perineal de delante a atrás.3.Aumentar la ingesta de agua.4.Vaciar la vejiga cada 3 o 4 horas.5.Utilizar ropa interior de algodón puro.X. CRITERIOS DE REFERENCIACompromiso de función renal y/o malformaciones de Aparato Urinario.Referir a un Hospital de Mayor Complejidad.
  • 128. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 128 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. FLUXOGRAMARequiere inicioInmediato de TAMSospecha de ITUTomar muestra por PV ocateterismoTomar muesta por 2º chorrorecolector o cateterismoNOSIIniciar TAM parenteralConsiderar hospitalizaciónTAM por 7-14 diasGuiarse porsusceptibilidad in vitroAtención secundaria ( Pediatria)Sedimento o quimico deorina alteradoUrocultivo (+)Escasa posibilidad de ITUTomar nueva muestra deorinaDescarta ITUEcotomografia renal yvesical UCG miccional **Atención primaria:Examenes de orinaperiódicos por 2 años.Atención terciariaNefrólogo pediatra.SI SINO NONormalAlterado*En las muestras tomadas por recolector afectuar aseoprolijo de la piel con agua y jabón máximo 30º minutosin situ.** En mujer sobre 5 años de edad con primer episodiode ITU baja, se efectúa sólo ecografia renal y se realizaUCG si ecografia esta alterada o si presenta un 2ºepisodio de ITU.La necesidad de cintografia renal se decide en 2º ó 3ºconsulta.ITU : Infeccion del tracto urinarioTAM : Terapia antimicrobianaPV : Punción vesicalUCG : Uretrocistografia
  • 129. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 129 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASBaker LA, Silver RI, Docino DG: Cryptorchidism. In Gearhart JP, Rink RC,Mouriquand PDE ( eds). Pediatric Urology Philadlphia, WB Saunders , 2001.Caldamone AA: Urinary tract infections in children . In Caldamone AA, Stein BS,Smith JA ( eds): Clinical Urologic Practice, New York .Cannig DA, Pavlock C: Hernia and hydrocele in boys. In resnick, CALDAMONEaa (eds): Atlas of the Urologic Clinics of North America, Philadelphia, Saunders-Elsevier,2004.Biggi A et al. Prognostic value of the acute DMSA scan in children with firsturinary tract infection. Pediatr Nephrol 2001; 16:800.Calvo Rey C, Garcia Díaz Nebreda Pérez V. et al. Gentamicina en dosis únicadiaria frente a tres dosis diarias de lactantes con pielonefritis aguda. An Pediatr2003; 58:228-31.Chand DH et al. Incidence and severity of vesicoureteral reflux in children relatedto age, gender, race and diagnosis.J Urol 2003; 170: 1548.Cooper CS et al. The outcome of stoping prophylactic antibiotics in older childrenwith vesicoureteral reflux.Jurol 2000; 163:269.García fuentes M. Gonzáles Lamuño D. Infecciones del Tracto urinario. En : CruzM. tratado de Pediatria. 8 aed. Madrid: Ergon,2001.p.1545 ( con más citasbibliográficas de años anteriores).Gorelick MH,Shaw KN. Clinical decision rule to identify febrile young girls atrisk for urinary tract infection . Arch Pediatr Adoles Med 2000; 154:386.Gorelick MH et al. Validation of a decision rule identify febrile young girls athigh risk for urinary tract infection . Pediatr Emerg Care 2003;19:162.Guias practica clinica Infección urinaria 2010 Hospital Santa Rosa- Ministerio deSalud.
  • 130. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 130 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteGUÍA DE PRÁCTICA CLINICA INTOXICACIÓN PORORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS EN PEDIATRIAI. INTOXICACIÓN POR ORGANOSFOSFORADOS Y CARBAMATOS ENPEDIATRIACódigo CIE-10 : T60.0Accidental :T60 0 X45Suicido: ( o intento ) :T60.0 X68No determinado : T60 :T60.0 Y18II. DEFINICIÓNSe denomina así a todo cuadro clínico cardiaco por cualquier agente que es capaz deinhibir la colinesterasa eritrocitaria y/o del sistema nervioso central.2.1 Frecuencia :Dentro de los plaguicidas es la causa más frecuente de intoxicación que se atienden enlas instituciones de salud. En zonas urbanas la incidencia de intoxicación porcarbamatos es más frecuente y en áreas de contexto rural es el órganofosforado.2.2 Etiologia:Esta dada por dos agentes principalmente, que ocasionan el mismo cuadro clínico.Los carbamatos:Son los que ocasionan envenenamiento con mayor frecuencia en zonas urbanas. Sonusados como plaguicidas caseros, generalmente ocurre de manera accidental enpreescolares.Los órganofosforados:Agentes de uso en zonas rural para contener plagas del campo. Este tipo de intoxicaciónmuchas veces ocurre como un accidente laboral en personas adultas, no debiendo omitirla sospecha, también en niños de acuerdo a lugar de origen.III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSEdad: La intoxicación por carbamatos es más frecuente en edad preescolar,especialmente en el menor de 3 años. En el lactante que pudiera presentar indicios deser hijo no deseado, considerar el intento de homicidio.Ocupación : La intoxicación por órganofosforados es más frecuente en trabajadoresdel campo que no guardan las normas de bioseguridad.
  • 131. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 131 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEstado nutricional: Como para todo cuadro clinico un estado nutricional deficitariocondiciona una mayor : morbi- mortalidad.Hacinamiento y desconocimiento del riesgo potencial de los tóxicos.Tipo de inhibidor de la colinesterasa: el órganofosforado pero reviste mucha mayorgravedad de cuadro clinico y de riesgo de muerte que el carbamato.IV. CUADRO CLÍNICOLa signología de sistema de nervioso central nos servirá para orientarnos más hacia uninhibidor de la colinesterasa de tipo órganofosforado ( son compuestos másliposolubles):MUSCARÍNICOS NICOTÍNICOS SISTEMA NERVIOSOCENTRALSalivaciónLagrímeoIncontinenciaUrinariaDiarreaBroncoespasmoSialorreaBroncorreaBradicardiaNáuseasVómitosCólicosSudoraciónMiosisFatiga muscularEspasmo muscularFasciculacionesParálisisDisminución esfuerzodel respiratorioTaquicardiaHipertensiónPalidezHipoglicemiaMidriasisAnsiedadNerviosismoConfusión generalizadaAtaxiaHabla torpeLabilidad emocionalRespiración CheyneStokes.Parálisis respiratoriacentral.Depresión de centrocardiovascular.ComaPuede usarse la nemotecnia DUMBELS ( Diarrea, incontinencia Urinaria, Miosis,Broncoespasmo, Emesis, Lagrimeo, Sialorrea) para recordar parte de la signologiamuscarinica y para recordar la signologia nicotíca FATCH ( Fasciculaciones , Actividadadrenal incrementada, Taquicardia, Calambres, Hipertensión).La signologia cardiorrespiratoria y neurológica indican la gravedad de la enfermedad.V. DIAGNÓSTICOEl diagnóstico está fundamentado en el cuadro clínico teniendo en cuenta básicamentela signologia muscarinica y nicotíca.5.1 Diagnóstico Diferencial debe hacerse con cuadro clínico que comprometan más deun órgano o sistema como por ejemplo: SIRS ( Respuesta inflamatoria sistematica) ocuadros que cursen con convulsión o insuficiencia respiratoria. Como ayuda práctica,
  • 132. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 132 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitartetodo cuadro clínico en el que cumpla la memotecnias descritas( dumbels y fatch) puedeconsiderarse debido a un inhibidor de la colinesterasa hasta que se demuestre locontrario.VI. EXÁMENES AUXILIARESToxicológicos : Se debe determinar por pruebas espectrofotométricas ocromatográficas la presencia del órganofosforado o carbamatos en residuo gástrico,sangre u orina. Estas pruebas deberían ser realizadas en hospitales de Emergenciaso Institutos especializados. Otros centros o lugares donde se cuenta con la facilidadpara realizarlos.(CICOTOX)Otros dependiendo del cuadro clínico.VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDADRESOLUTIVALa conducta a seguir está determinada por la vía de ingreso. Paciente que presentecuadro clínico debe ser hospitalizado en cuidados intermedios, dependiendo de lagravedad del cuadro, y observando antes del alta luego de 12 a 24 horas dedesaparición del cuadro clínico. La educación sanitaria es importante en el manejo ydebe darse en todos los niveles de atención. En países desarrollado se ha logradodisminuir el riesgo de intoxicación sólo con educación sanitaria. Es obligación delprofesional de Salud analizar con la familia porqué ocurrió la intoxicación del niño yorientarlos para eliminar todos los factores que condicionaron la misma. Se ha descritoque 50% de niños que acuden a una emergencia intoxicados y que no soneducados ellos y sus familias vuelven intoxicarse en el curso del año, consideraráreas y zonas de mayor riesgo.De ser atendido en el nivel I, se debe realizar lo siguiente :Reconocer el cuadro clínico y vía de ingreso del tóxico.Si el ingreso es por vía oral y han transcurrido menos de dos horas , lavado gástrico .Considerar que la estimulación del vomito o el vómito provocado no deberealizarse en menos de 6 meses o pacientes con alteración del estado deconciencia, debido a que los reflejos de protección de la vía aérea pueden estaralterados.Si el ingreso es por la vía dérmica, retirar la ropa y el calzado ( usar guantes ymandil para protegerse). Bañarlo con agua tibia y después con agua fría, usar jabón .Canalizar una vía endovenosa e iniciar el manejo con atropina, monitorizando lossiguientes signos: Presencia de fasciculaciones musculares en cara, tronco yextremidades, secreciones traqueobronquiales incrementadas, diámetro pupilarmiótico, los que se evaluaran cada 10 minutos hasta que se llegue a la ausencia defasciculaciones, secreciones y diámetro pupilar normal.Referir oportunamente.
  • 133. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 133 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteEn el nivel II, se debe realizar lo mismo que en el nivel I, de no contar con lasfacilidades necesarias se debe transferir anivel III.En el nivel III,adicionalmente a lo anterior, se debe realizar lo siguiente:Identificar cuantitaivamente los niveles del inhibidor de la colinesterasa encontenido gástrico y sangre.Monitorizar los niveles de colinesterasa eritrocitaria en caso de órganofosforado,para manejo con pralidoxima de estar disponible.Los fármacos más importantes usados en intoxicación por inhibidores colinesterasa ycarbamatos.Fármacos Dosis Vía Tiempo ObservacionesVitamina K 1- 5 mg EV o IM Dosis unica Control INR yTP y evaluartratamiento.Atropina ( deelección)0,01-0,05mg/Kg/dosisEV o traqueal Dosisrepetidas hastaconseguirmejoriaclínicaNo es necesariollegar a laintoxicaciónatropinica.Pralidoxima(*)Niños:1-4 mg/Kgen 250cc de suerosalino Niñosmayores ( de 5años a más): 250mg ó 8 mg/Kgpeso ( comodosis demantenimiento )EVlento Niños: cada 6horas.Niñosmayores: cada6 a 8 horashasta por 48horas.Sólo paraórganofosforado.MonitorizarColinesterasaEritrocitaria.(*) Fármacos alternativos, considerar si se cuenta com ellos.
  • 134. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 134 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitartePara el lavado gástrico se debe considerar lo siguiente:Calibre de lasondaSolución a usar Volumen por ciclo Volumen totalUsar la sonda demayor calibreposible. Abrir losorificios lateralesdistales sobre todosi la presentacióndel tóxico es sólida.NaCl 0.9% ( o aguaestéril, en este casotener en cuentaposibilidad dedesequilibrio)hidroelectrolitico.15cc/Kg 3 a 5 litros.MANTENIMIENTORevertido el cuadro clínico, el paciente será observado por un espacio de 24 horas y dereiniciarse el cuadro de reiniciará nuevamente con sulfato de atropina de dosis mínimas:0,01-0,05 mg/Kg/dosis, cada 30 minutos.VIII. COMPLICACIONESActualmente son poco frecuentes y están en relación al manejo:1. La Intoxicación AtropínicaEs la más frecuente, generalmente ocurre cuando no hay una buena monitorización dela respuesta al tratamiento y se toma en cuenta un solo parámetro ( el diámetro pupilar).Hay dos cuadros de presentación no inmediata, que aunque son raros es convenientetenerlos en cuenta:I. Síndrome Intermedio:Se presenta 24 a 96 horas después. Caracterizado por fasciculaciones, debilidadmuscular ( músculos faciales, extraoculares, del paladar, respiratorios, extremidadesregión proximal) que puede llegar al distrés y parálisis respiratoria. No tienetratamiento específico, se resuelve solo a los 5 a 18 días.II. Encefalopatia y Neuropatia PeriféricaDebe haber el antecedente de exposición crónica . Se presenta 2 a 3 semanas de uncuadro agudo. Ocurriria por inhibición de la Esterasa neurotóxica . Se caracteriza porpresentar signologia piramidal que aparece semanas o meses después de un cuadroagudo. No hay tratamiento específico y la recuperación suele tardar meses o años, sonfrecuentes los déficit neurológicos residuales.
  • 135. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 135 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteIX. CRITERIOS DE REFERENCIALos pacientes que son atendidos en nivel I y II y exista la sospecha de altas dosis deltóxico, complicación o incapacidad de resolver el caso, una vez iniciado el tratamiento,deben ser referidos a establecimientos de nivel III.Es conveniente que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta ambulatoriael establecimiento que lo refirió, para que se le haga un reforzamiento de los aspectospreventivos.
  • 136. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 136 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteX. FLUXOGRAMADeterminar vía de IngresoVía oral Vía dérmica Vía inhalatoriaLavadoGastricoAtropinaPralidoximaRetirar ropaBaño depaciente
  • 137. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 137 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad VitarteXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS1. Barkin , Roger, Rosen , Meter. Emergency Pediatrics, Mosby.2003.2. Ellenhorn, Matthew, Medical Toxicology Williams & Wilkins. Third edition.3. Ling, Louis; Clark, Richard; Erickson, timothy, Trestrall, John. Toxicology Secrets.Hanley & Belfus,2001.4. OPS-OMS. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado.2001.5. Perkin , Ronald , Swift, James; Mewton , Dale. Pediatric Hospital Medicine.Lippincott Williams & Wilkins,2003.6. Polin, Richard; Ditmar, Mark, Pediatrics Secrets. Hanley & Belfus. Trird Edition7. Reisdorff; Roberts, Weigenstein , Pediatric Emergency Medicine. W.B. SaundersCompany .1993.8. Robinson ; M.J; Roberton , D.M. Practical Pediatrics. Churchill Livingstone. FifthEdition.9. Rogers, Mark. Textbook of Pediatric Intensive Care. Williams & Wilkins. ThirdEdition.10. Viccellio, Peter. Handbook of Medical Toxicology. Little Brown and Company.1993.
  • 138. GUIAS DE LA PRÁCTICA CLINICA DE ATENCIÓNSERVICIO PEDIATRIAEmergencia Pediatria- 138 -C. Central Km. 7.500 – Telef. 351-4484 / 351-3911 Telefax. 351-4420 e-mail hospitalvitarte@hospitalvitarte.gob.peHospital de BajaComplejidad Vitarte