臨床推論入門

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関東最大級ともいわれる
学生による救急勉強会団体「LSW関東」と有志の会&IFMSAのpre-COMEとのコラボです☆
☆関東LSW(http://lsw-kanto.org/)

臨床推論についてミニレクチャーをおこなってきました!

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臨床推論入門

  1. 1. 診断推論ってなんだろう? <ul><ul><li>デキル先生は何が違うんだろう?? </li></ul></ul><ul><ul><li>どうやったら診療や診断が </li></ul></ul><ul><ul><li>上手くできるようになるんだろう? </li></ul></ul>
  2. 2. 「胸痛」を訴える人がやってきた !     どうやって診断を考えますか?       必要な検査は?       検査結果の読み方は?  あなたならどうする?     どのような方針で診断をすすめますか?
  3. 3. 診断に至るまでの思考プロセス ⇒臨床推論 先生たちが診断のときに何を考えているか  気になったことはありませんか?? どうすれば、 医学生が 「優れた臨床医」になれるのでしょうか? ⇒ 臨床推論を意識して、症候学を学んでみよう
  4. 4. 診断に至るプロセス ・ステップ1 【 情報を集める】 患者さんの抱える問題点の全体像を掴む ためにいろいろな質問をする ・ステップ2 【 仮説 をたてる】 ① 患者さんの様子・特徴から ② フレームワークをつかって =>4〜5個の 鑑別診断のリスト をつくる
  5. 5. ・ステップ3 【 優先順位 を考える】 =>リストの仲で、どれが一番可能性が高いか考える =>可能性は低くても「 見逃してはいけない病気 」   についても考えておく! ・ステップ4【仮説があっているかどうか 検証する 】 =>自分の考えた鑑別診断リストにあっているかどうか、    患者さんに質問をしながら考える。 =>身体診察を行う =>必要な 検査項目 を考える ・ステップ5 【診断仮説の 見直し 】 =>患者さんの話/診察の結果/検査結果から   自分の仮説の見直しを行う
  6. 6. では、実際に 一つ一つのステップについて 細かく見ていきましょう★★! ☆ まとめ☆ ・おおまかな流れは    【問題点の把握⇒仮説⇒診断】    ・出発点が間違っていると   ・・・正しい診断にたどり着けない!   【最初はすごく大事!】
  7. 7. STEP 1.情報収集 ① 【患者さんの問題の全体像】をつかむ    ←患者さんに 自由に話してもらう ★ 多くの場合、 主訴 が問題点となることが多い      ② そこから 焦点を絞った 情報収集を   ⇒学生はやみくもに質問しがち  ⇒ 疾患を思い浮かべながら 大西弘高   JIM 臨床推論研究の最前線  3 回目 
  8. 8. STEP 2 . 鑑別診断をあげよう <ul><li>疑わしい疾患を幾つか考える </li></ul><ul><li>診断を 思いつくかどうか が、カギ!! </li></ul><ul><li>    ->疾患を疑わないと確かめられない </li></ul><ul><li>疾患名を網羅的にあげるより、 </li></ul><ul><li>大まかな枠組みにそって、 </li></ul><ul><li>徐々に狭めていこう </li></ul><ul><li> ⇒ フレームワーク を上手に使おう </li></ul>
  9. 9. フレームワークとは? <ul><li>鑑別診断をあげる際に役に立つ </li></ul><ul><li>    </li></ul><ul><li>たとえば・・・ </li></ul><ul><li>解剖学的に      皮膚、結合組織、骨、内臓 </li></ul><ul><li>臓器 / 系統ごとに  消化器、内分泌、感染症など </li></ul><ul><li>病態生理学から </li></ul><ul><li>暗記法(語呂など)  </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  10. 10. 医学的用語への置き換え ・患者さんの言葉は、教科書や授業で習う 【医学的用語】ではない! ・カルテには医学的用語を記載する 患者さんの言葉を「医学的用語」に変換することが必要 <例> ・ズキズキする ー>  拍動生 ・ずっと痛む  =>  持続性 の痛み ・痛くなったり、なおったりする ー> 間欠的 な痛み ・左右での症状の違いがなく同様に痛い-> 両側性 ・何時何分に症状が始まった-> 突発性 大西弘高   JIM 臨床推論研究の最前線  3 回目 
  11. 11. 上級者向け  semantic qualifier(SQ) 患者さんに関する情報を ① 抽象化して ② 医学的用語に置き換えたもの <例>   急性か?慢性か?   片側性か両側性か?  安静時か労作時か? これらを組み合わせて 「 急性 発症の 間欠的 な 上腹部痛 」と表現する 大西弘高   JIM 臨床推論研究の最前線  3 回目 
  12. 12. semantic qualifier(SQ) を使えると。。。。 ・医学的に聞こえる【大事!】 ・記憶に残りやすい、疾患の想起を促す ・データベースでのキーワード検索に有用 <例> 胸痛+亜急性進行性+深吸気での悪化ー>胸膜炎     突発性+胸痛+呼吸困難+気管偏位 =>緊張性気胸     ->より正しい診断に結びつく ・よりよい症例プレゼンテーション   覚えやすいー>プレゼンでの学習効果↑ 大西弘高   JIM 臨床推論研究の最前線  3 回目 
  13. 13. STEP 3 .  優先順位をつける <ul><li>鑑別診断リストに優先順位をつける </li></ul><ul><li>① 最も有力な疾患   </li></ul><ul><li>   頻度 を考慮、コモンな疾患! </li></ul><ul><li>② 見逃してはいけない疾患   </li></ul><ul><li>  稀だが、 生死にかかわる ! </li></ul><ul><li>  ⇒ 救急外来 で特に重要 </li></ul><ul><li>                                    Symptom to Diagnosis </li></ul>
  14. 14. 現場で役立つ鑑別診断リスト <ul><li>実際の現場では、「頻度」 「重大性」 の軸を </li></ul> 頻度 重大性 ・ 睡眠不足 ・過労 ・身体表現性障害 ・高 Ca 血症 ・うっ血性心不全 ・副腎不全 ・感染性心内膜炎 / 結核 ・うつ病 ・不安障害 ・糖尿病 ・甲状腺疾患 ・ COPD
  15. 15. STEP 4. 仮説の確からしさを検証する   患者さんが【その疾患を持つ確からしさ】を検証する ・患者さんを直接みての印象/問診から ・身体診察から ・検査の結果から ・ 論文やガイドライン を参照する (-> evidence based medicine :EBM ) ・それらのデータから 確率を考える
  16. 16. 【確からしさの確率】 とは?    検査や身体診察などの新たな情報をくわえ    「仮説の確からしさ」を検討していく   ->その疾患である可能性が十分高い     確定診断 (治療にすすむ)   ->その疾患である可能性が十分低い     除外診断       どちらでもない場合は新たな情報を収集   Symptom to Diagnosis 第 1 章 確からしさ 除外診断 確定診断 低い 高い   検査・治療   しない    検査する   治療する
  17. 17. STEP 5 . 診断仮説の見なおし <ul><li>診断が確定されるまで、 </li></ul><ul><li> 新しい検査結果や情報にもとづき、 </li></ul><ul><li> 仮説を見直し、新たな優先順位をつける </li></ul><ul><li>・ 確からしさが、ある程度決まったら </li></ul><ul><li> => 確定診断 ! </li></ul><ul><li>これからは勉強・実習でも「 臨床推論の考え方」 </li></ul><ul><li>を 意識し て考えてみよう!! </li></ul>
  18. 18. もっと勉強したい人へ!! 【お勧め参考文献】 ・大西弘高  臨床推論研究の最前線        JIM(Journal of Integrative Medicine)3 回目  2005.6   VoL15   No6 ・ Symptom to Diagnosis   Scott Stern   【上の訳本】 考える技術―臨床的思考を分析する      スコット・スターン ( 著 ), 竹本 毅 ( 翻訳 ) ・ The Patient History   Lawrence Tierney 、 Mark Henderson ( 著 ), 【上の訳本】 聞く技術―答えは患者の中にある  上・下巻     ローレンス ティアニー ( 編集 ),

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