1. INSTRUMEN SERTIFIKASI PENYULUH PERTANIAN
JENIS INSTRUMEN ASESMEN : PORTOFOLIO
KLUSTER: KOMPETENSI UMUM
LEVEL : FASILITATOR, SUPERVISOR DAN ADVISOR
(PENILAIAN PERSEPSIONAL OLEH PENGURUS
POKTAN/GAPOKTAN/PERANGKAT DESA)
IDENTITAS PENYULUH PERTANIAN
1. Nama Penyuluh yang diusulkan :
2. Nomor Peserta :
3. NIP :
4. BPP/BP3K pengusul :
5. Kecamatan :
6. Kabupaten/Kota :
7. Propinsi :

2. LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk: Sesuai dengan yang Saudara ketahui, berilah penilaian secara jujur,
objektif, dan penuh tanggung jawab terhadap penyuluh pertanian yang selama ini
mendampingi anda. Penilaian dilakukan terhadap aspek-aspek dalam tabel berikut
dengan cara melingkari angka (1-5) pada kolom skor.
1 = sangat tidak baik/sangat rendah/tidak pernah
2 = tidak baik/rendah
3 = biasa/cukup
4 = baik/tinggi
5 = sangat baik/sangat tinggi
No Aspek yang Dinilai Skor
1 Toleransi 1 2 3 4 5
2 Kedisiplinan 1 2 3 4 5
3 Kejujuran 1 2 3 4 5
4 Rasa empati , simpati dan Kesetiakawanan 1 2 3 4 5
5 Tanggung jawab 1 2 3 4 5
6 Rasa keadilan 1 2 3 4 5
7 Suka membantu dalam kebaikan 1 2 3 4 5
8 Kepemimpinan 1 2 3 4 5
9 Keteladanan 1 2 3 4 5
10 Kewibawaan 1 2 3 4 5
11 Kearifan dalam pengambilan keputusan/bertindak 1 2 3 4 5
12 Ketaatan dalam menjalankan norma agama, hukum dan sosial 1 2 3 4 5
13 Etos kerja 1 2 3 4 5
14 Kemampuan menyampaikan pendapat 1 2 3 4 5
15 Kemampuan menerima kritik, saran, pendapat orang lain dan pengendalian diri 1 2 3 4 5
16 Mudah bergaul di kalangan sejawat dan masyarakat 1 2 3 4 5
17 Keluasan wawasan keilmuan 1 2 3 4 5
18 Kemampuan menunjukkan keterkaitan antara bidang keahlian dengan kontek 1 2 3 4 5
pekerjaan
19 Penguasaan akan isu-isu mutakhir tentang bidang pekerjaanya 1 2 3 4 5
20 Kesediaan melakukan refleksi dan diskusi permasalahan yang dihadapi dengan 1 2 3 4 5
kolega.
21 Kemampuan mengemas pesan 1 2 3 4 5
22 Kemampuan menggali pendapat sasaran untuk berbicara/berdiskusi 1 2 3 4 5
23 Kemampuan menyatukan pendapat yang bebeda 1 2 3 4 5
24 Kemampuan bekerja sama di masyarakat dalam bertugas 1 2 3 4 5
25 Kemampuan bernegosiasi 1 2 3 4 5
26 Kemampuan mengelola konflik 1 2 3 4 5
27 Kemampuan membangun kepercayaan 1 2 3 4 5
28 Kemampuan membuat perjanjian/dokumen kerja sama 1 2 3 4 5
29 Kemampuan memilih program kerja sama yang dibutuhkan oleh mitra 1 2 3 4 5
30 Kemampuan menjaga keberlangsungan kerjasama 1 2 3 4 5

3. No Aspek yang Dinilai Skor
……………….
JUMLAH SKOR
……………….
RATA-RATA SKOR (jumlah skor dibagi 30)=
…………………., 2011
Pengurus Poktan/Gapoktan
yang menilai,
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Telp. :