Este documento describe factores de riesgo y aspectos clínicos de la infección por VIH en el embarazo. Resume que los principales factores de riesgo de transmisión vertical son relaciones sexuales sin protección, consumo de drogas y tabaco, y bajos niveles de CD4. Describe el diagnóstico, prevención y tratamiento de la infección, incluyendo terapia antirretroviral y cesárea para reducir el riesgo de transmisión al feto.
2. Factores de riesgo
• Existen algunos factores que aumentan la
probabilidad de transmitir la infección
VIH/sida de la madre al niño.
• Los mas importantes son los siguientes:
1.- Coitos sin protección repetidos y relaciones
sexuales c/diferentes hombres.
2.- Consumo de drogas y tabaco
3.- Anemia
3. • Gravedad de la infección: la posibilidad de
transmisión de la infección al niño es mayor
cuando la madre padece SIDA que si solo es
VIH +.
• Inmunológicos: cuando mas bajo el nivel de
linfocitos CD4 (<200/mm3) existe un mayor
riesgo de transmisión.
4. • Parto vaginal: el paso del feto
por el canal genital bajo, favorece
su contacto con las secreciones
cervico-vaginales y la sangre
materna contaminada por el VIH.
• Leche materna: la LM
procedente de la madre con VIH
contiene VIH. La concentración
es máxima desde la primera
semana hasta los tres meses
después del parto y hasta 9 meses
y posteriormente la concentración
disminuye.
5. • Factores maternos: madres con
enfermedad avanzada de VIH/
drogadicción endovenosa/
tabaquismo materno.
• Factores obstétricos: modo de
parto se reduce el 50% en
cesárea y asociada a terapia
retroviral se reduce hasta 87%.
RPM
Corioamnionitis
Ulceras genitales
6. • Factores fetales: niños prematuros y con bajo
peso al nacer tienen alto riesgo para adquirir la
infección.
8. • Cefalea
• Linfadenopatía (generalizada)
• Faringitis
• Mialgias y artralgias
• Nauseas, vomito y diarrea
9. • Tiempo promedio viremia 10 años
Leucoplasía vellosa oral
Frecuente Úlceras aftosas
Trombocitopenia
• Afección neurológica, 50% síntomas SNC
10. infección VIH
•Cifra menor de 200 linfocitos CD4+/mm3
se considera definitiva para el Dx
•Embarazo repetido no tiene efecto significativo sobre la evolución
clínica o inmunitaria de la infección vírica
11. Candidiosis esofágica o pulmonar Retinitis
Lesiones de herpes simple o zoster Enfermedad digestiva por CMV
Condiloma acuminado Toxoplasmosis
Tuberculosis Molusco contagioso
Neumonía
Oportunistas
12. CUIDADOS GENERALES DURANTE EL EMBARAZO
• Limpieza personal, de manos, ropas y sobre todo de la zona genital
• La alimentación es muy importante.
Rica en alimentos frescos como verduras y frutas, bien cocidos y lavados
o pelados.
No debe comer carne mal cocida y deberá tomar una cantidad suficiente
de leche o derivados, 2-3 tres tomas al día.
13. • Evitar contactos con enfermos que presenten enfermedades
transmisibles, sobre todo niños con erupciones de la piel como
varicela, rubeola etc.
• Evitar contacto directo con animales, principalmente con gatos, acudir
al médico si tiene síntomas de cualquier infección.
• Un estilo de vida sano con ejercicio moderado
• No tomar alcohol ni otras drogas, no fumar.
14. Transmisión vertical
• Riesgo depende de la disponibilidad de
terapia ARV
• Transmisión puede ocurrir:
1. En útero
2. Intraparto o
3. Post parto (Lactancia)
• Tasas relativas son inciertas y variables.
15. • En America:
• 1/3 de los casos son adquiridos ante parto
• Hasta1/3 de los casos son adquiridos post
parto lactancia
• En Países desarrollados: Transmisión ante
parto puede llegar hasta el 75%
El hallazgo de anticuerpos en sangre fetal
no es evidencia de infección activa:
Son Abs maternos
16. HIV se ha encontrado …
1. Líquido amniótico y células
2. Sangre de cordón
• La prevalencia es mas alta en aborto que
en embarazos a términos
• Sugeriría: Infección uterina puede llevar a
la muerte fetal.
17. • Transmisión vertical intraparto es
importante
• El virus es usualmente aislado de la sangre
del cordón en infantes seropositivos:
infección periparto.
• Algunos:
Nacimiento Aislamiento viral
Aislamiento viral negativo Asociado con disminución de niveles de CD+4T
1 a 3 meses
Invasión por mucosas
Experimentos en chimpancés
18. Factores que determinan la transmisión vertical
• Inicialmente se pensó que la infección fetal era
inevitable.
• Factores que afectan la probabilidad:
3. Status de inmunidad
4. Virulencia de la cepa viral
5. Carga viral
6. Inmunidad anti-HIV
7. Estado nutricional materno-fetal
8. Inflamación placentaria
9. Factores obstétricos
19. Diagnostico
• La prueba de Elisa para el VIH se realizará
por lo menos en el primer y tercer trimestre
de la gestación, dicha prueba tiene una alta
sensibilidad y especificidad, sin embargo
pueden haber falsos positivos.
20. Debe cumplir con 3 pre-requisitos éticos:
a. consentimiento informado para la realización
del examen,
b. garantía de confidencialidad, si el resultado
es positivo y
c. disponibilidad de consejería adecuada pre y
post test.
22. • En mujeres con prueba confirmatoria
(Western Blot) indeterminada, está indicado
un PCR para el VIH.
23. • Se debe ofrecer la realización de un test de
VIH a toda embarazada a más tardar en su
segundo control dentro del primer trimestre de
embarazo
24. • Aquellas que se realizan el test por primera
vez desde la semana 24 en adelante y
resultan positivas deben ser derivadas de
inmediato al Centro de Atención VIH
INFECCIÓN POR EL VIH EN PEDIATRÍA
Ángel Alejo García-Mauricio, Joaquín Romero Cachaza y Mª Luisa García Gestoso
25. Sistema de Clasificación VIH,
CDC 1993
CATEGORIA CLINICA
Clasificacion A B C
CD4
(1)>500/mm3 A1 B1 C1
(2)200-499/m A2 B2 C2
m3
(3)<200/mm3 A3 B3 C3
Las categorias incluidas en la zona sombreada indican SIDA
27. Categoria clinica B
• Sintomático condiciones no A no B
• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis vulvovaginal persistente más de
un 1 mes, con pobre respuesta al
tratamiento.
• Candidiasis orofaríngea.
• Displasia cervical o carcinoma in situ.
• Síntomas constitucionales: fiebre (38,5°C) o
diarrea mayor de 1 mes.
28. Categoria clinica C
• Condiciones clínicas que definen SIDA
• Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar.
• Cancer Cervical Invasivo.
• Coccidiodomicosis, extrapulmonar.
• Cryptococosis, extrapulmonar.
• Cryptosporidiosis con diarrea mayor de un (1) mes..
• Retinitis por Citomegalovirus o infección por Citomegalovirus
en bazo, hígado o nódulos linfáticos.
• Ulceras muco-cutáneas de un (1) mes o más de duración,
bronquitis neumonitis o esofagitis por Herpes simplex.
29. • Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada.
• Isosporiasis con diarrea mayor de un (1) mes
• Neumonía por Pneumocystis carinii.
• Neumonía bacteriana recurrente (más de dos
episodios en un año).
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
• Infecciones por Mycobacterium avium o kansasii
extrapulmonar o diseminada.
• Nocardiosis.
30. • Toxoplasmosis del S.N.C.
• Salmonelosis recurrente o diseminada.
• Strongiloidiasis extraintestinal.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Sarcoma de Kaposi .
• Linfoma primario del S.N.C, linfoma
inmunoblastico o linfoma de Burkitt.
• Síndrome de desgaste.
VITAE, Academia Biomedica Digital, Julio-Septiembre 2002 N°12
31. • En las mujeres que llegan al parto sin que se
disponga del resultado, debe ofrecerse la realización
de un Test de VIH urgente o de un test rápido de
diagnóstico de VIH para tomar conductas
inmediatas
• En todos los casos con algún resultado reactivo de
un test VIH en que no alcance a recibirse la
confirmación antes del parto, deberá aplicarse el
protocolo completo en la sala de partos incluyendo
suspensión de la lactancia
33. Evitar la exposición a sangre y líquidos
corporales
Tratamiento antirretrovirico
Si las membranas están integras se evita la
rotura de las mismas con vigilancia fetal
34. El riesgo promedio de transmisión de VIH:
Es de 0.3% después de la exposición
percutánea a sangre infectada
De 0.09% después de la exposición de
membranas mucosas
FONSECA, CE; PRIETO FRANKLYN E. Manejo de la infección materna con VIH y del recién nacido expuesto. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 56, núm. 1, marzo, 2005, pp. 68-81
35. Prevención de transmisión
vertical
Tratamiento antirretroviral
Cesárea
Profilaxis perinatal con zidovudina
36.
37. Cesárea
La transmisión vertical de VIH disminuyo
por casi la mitad en comparación con el
parto por vía vaginal
Cuando se administra tratamiento
antirretrovírico en los periodos prenatal,
intraparto, y neonatal junto con la cesárea la
posibilidad de transmisión neonatal
disminuyo en un 87%
GARY CUNNINGHAM F, KENNTH LEVENO J. obstetricia de Williams. Ed. Mc Graw Hill. 22° edición. China
2005. 1316-1317
38. • Se recomendó el parto programado en etapa
tan temprana como las 38 semanas para
aminorar la rotura prematura de membranas
39. Amamantamiento
• No se recomienda en mujeres positivas ya que
aumenta el riesgo de transmisión vertical
• Esta en relación con la cifra materna de RAN
de VIH. La salud mamaria y la duración de la
lactancia
41. Estado infeccioso: evaluación de la cavidad
orofaríngea y cervico-vaginal, descartando
cervicitis, presencia de gonococo,
chlamidya, estreptococo, baciloscopía,
VDRL, anticuerpos para hepatitis B,
toxoplasma, CMV, herpes.
GARY CUNNINGHAM F, KENNTH LEVENO J. obstetricia de Williams. Ed. Mc Graw Hill. 22° edición. China 2005.
1316-1317
42. Especial apoyo de salud Repetir pesquisa de
mental y social. enfermedades de
transmisión sexual en el
Evaluación en cada tercer trimestre.
consulta de la cavidad Consulta precoz ante
oral y cervicovaginal. síntomas de parto
prematuro/
Repetir CD4 cada corioamnionitis
trimestre.
43. TRATAMIENTO
• Antirretrovirales, mejora pronostico y
calidad de vida.
Terapia HAART (highly active
antiretroviral therapy)
• 2 análogos nucleósidos inhibidores de
transcriptasa inversa viral .
• 1 inhibidor de proteasa viral .
46. TRATAMIENTO
• ZIDOVUNIDA
• LAMIVUNIDA
• NEVIRAPINA
No se recomienda iniciar tratamiento con
Nevirapina en gestantes con recuentos de CD4
superiores a 250/mm3por su potencial
hepatotoxicidad. En pacientes ya tratadas con
nevirapina no debe suspenderse.
47. NO suspender tto
Mantener misma pauta en general pero:
- Evitar Efavirenz 1erT
SI - Modificar Fs con < experiencia en
gestación
TRATAMIE
NTO
HAART
al inicio de la
gestación? Iniciar HAART lo
SI antes posible
(incluso 1erT)
¿Criterios maternos de
NO tratamiento
Iniciar HAART
No
> 14 se
Unidad de Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Materno-Fetal
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetricia y Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona
48. TRATAMIENTO
• Zidovunida
• Durante etapa gestacional
• Semana 14, vía oral
• I.V. trabajo de parto
• Suplementar con ácido fólico 5mg (Acfol ) en las
mujeres en tratamiento ARV
Unidad de Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Materno-Fetal
Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetricia y Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona
49. • Objetivo
Reducir y mantener la carga viral ,
por el mayor tiempo posible ,
favoreciendo el aumento de
linfocitos CD4
50. Bibliografía
• GARY CUNNINGHAM F, KENNTH LEVENO J. obstetricia de Williams. Ed. Mc
Graw Hill. 22° edición. China 2005. 1316-1317
• FONSECA, CE; PRIETO FRANKLYN E. Manejo de la infección materna con VIH y
del recién nacido expuesto. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 56,
núm. 1, marzo, 2005, pp. 68-81
• Unidad de Infecciones Perinatales. Servicio de Medicina Materno-Fetal ,Instituto
Clínico de Ginecologia, Obstetricia y Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de
Barcelona
• Zhang, Z. Q., Notermans, D. W., Sedgewick, G., Cavert, W., Wietgrefe, S.,Zupancic, M., Gebhard,
K., Henry, K., Boies, L., Chen, Z., Jenkins, M., Mills, R., McDade, H., Goodwin, C., Schuwirth, C.
M., Danner, S. A., and Haase, A. T. (1998). Kinetics of CD4+T cell repopulation of lymphoid tissues
after treatment of HIV-1 infection. Proc Natl Acad Sci U S A 95(3), 1154-9.