NSTEMIManejo de la doble antiagregación en Hospitales con Hemodinámica

1. NSTEMI
Manejo de la doble antiagregación
en Hospitales con Hemodinámica
Esteban López de Sá.
Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
17 de Septiembre de 2015 (Madrid)
Declaración de potenciales conflictos de interes
• Becas de investigación: Astrazeneca, Eli Lilly, Daiichi Sankyo
• Conultorias/Conferencias: Astrazeneca, Eli Lilly, Daiichi Sankyo

2. NSTEMI: Manejo de la DAPT
¿Que hace diferente al hospial con
hemodinámica?
Facilidad de realizar angiografia sin demora
¿Requiere una aproximación diferente al
tratamiento?

3. NSTEMI: Manejo de la DAPT
APECTOS A CONSIDERAR
1. Solo ámbito hospitalario
2. No se discutirá el uso de AAS
3. Selección del 2º antiagregante
• Clopidogrel
• Prasugrel
• Ticagrelor
4. Mejor momento de su inicio
5. Perspectivas futuras
• Vorapaxar
• Cangrelor

4. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Toma de decisiones
1. Aspectos científicos
2. Aspectos económicos
3. Aspectos prácticos
No hay estudios de eventos clínicos
Presugrel vs. Ticagrelor

5. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ensayos clínicos SCA-SEST
1. TRITON–TIMI 38
2. TRILOGY
3. ACCOAST
Prasugrel
1. PLATO
Ticagrelor

6. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Diseños de ensayos clínicos
1. Realizados bajo condiciones
“idóneas”
2. Pacientes seleccionados
homogéneos
3. Generalmente en centros
terciarios
4. Sirven para conocer si el
tratamiento funciona
Explicativos
1. Las condiciones son similares a
la práctica clinica diaria
2. Grupo amplio de participantes
con comorbilidades
3. Aplicable al paciente
“promedio”.
4. Diseñados para cambiar la
práctica clinica.
Pragmáticos

7. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ensayos explicativos vs Pragmaticos
1. Suelen determinar ¿como
funciona?
2. No es posible generalizar los
resultados
3. Son necesarios para probar
conceptos
- TRITON–TIMI 38 (SCA sometido a IPC)
- TRILOGY (SCA con ttº conservador)
- ACCOAST (Pre-ttº en SCA-SEST)
Explicativos
1. Necesitan muestras lo
suficientemente grandes para
compensar el “ruido” de los
factores de confusión. A pesar de
análisis multivariante.
2. Muestran si el ttº funciona en un
pt “promedio”. Pero la mayoría de
los pts no son promedio y no nos
dicen en que pt realmente
funciona. Análisis de subgrupos
- PLATO
Pragmáticos

8. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ensayos Explicativos vs Pragmáticos
Explicativos Pragmáticos

9. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ensayos clínicos SCA-SEST
Sin IPC
• TRILOGY
Prasugrel
• PLATO
Ticagrelor

10. NSTEMI: Manejo de la DAPT
HR (95% CI) ≤ 1 Year:
0.99 (0.84, 1.16)
HR (95% CI) > 1 Year:
0.72 (0.54, 0.97)
Muerte CV / IM / Ictus a los 30 meses
HR (95% CI):
0.91 (0.79, 1.05)
P = 0.21
Interaction P = 0.07
N Engl J Med. 2012;367:1297-309.

11. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ticagrelor vs Clopidogrel en SCA (PLATO)
J Am Coll Cardiol 2011; 57: 672
CABG 1.899 (10,2%)
84% se reinicio post CABG
BMJ. 2011 Jun 17;342:d3527.
Mortalidad(%)
n = 5216 n = 13408
p = 0.01
P < 0.05

12. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ensayos clínicos SCA-SEST
Con IPC
• TRILOGY
Prasugrel
• PLATO
Ticagrelor

13. NSTEMI: Manejo de la DAPT
SCA-SEST con ttº invasivo TRITON
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3:363-72.

14. NSTEMI: Manejo de la DAPT
SCA-SEST ttº invasivo PLATO (<10 d)
Eur Heart J. 2014;35:2083-93.
Ticagrelor mejor Ticagrelor peor
Nº T (KM) C (KM) HR
5416 5.11 6.10 0.86
5648 1.64 2.33 0.76
5648 2.03 2.88 0.75
4983 5.25 4.68 1.10
Ajustado por
region
90% IPC
10% CABG

15. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Entonces ¿Prasugrel para todos?

16. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Beneficio clinico neto
TODOS
>=60 kg
< 60 kg
< 75
>=75
No
Si
0.5 1 2
Ictus / AIT
previo
Edad
Peso
Risk (%)
+ 37
-16
-1
-16
+3
-14
-13
Prasugrel Mejor Clopidogrel Mejor
HR
Pint = 0.006
Pint = 0.18
Pint = 0.36
Análisis Post-hoc
N Engl J Med 2007; 357: 2001

17. NSTEMI: Manejo de la DAPT
James, S Circulation 2012;125: 2914-2921
Pacientes con Ictus o AIT previo
2
0
4
6
8
10
12
14
0 60 120 180 240 300 360
Clopidogrel
Ticagrelor
Clopidogrel
Ticagrelor
Prior stroke
No prior stroke
n=1052
HR, 0.62 (0.42, 0.91)
Muortalidadporcualquiercausa
n=17.460

18. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Entonces ¿Ticagrelor para todos?
No hay que pensar

19. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor
Marca Genérico Marca Marca
Precio
(28 d)
62,72 € 16,81 € 63,38 € 89,60 €
Dosificación 24 h 24 h 12 h
Eficacia vs
clopidogrel
= ⬆ ⬆
Seguridad vs
Clopid.
= ⬇ =
Tabla comparativa

20. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Pago por fármacos actual

21. NSTEMI: Manejo de la DAPT
En Irlanda el impuesto de 15 c por bolsa redujo el consumo un 90%

22. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Adherencia y frecuencia de dosificacion
Bae JP, et al. Am J Manag Care. 2012;18:139-46.
Thomson Reuters MarketScan Research Databases (Ann Arbor, Michigan)
pacientes con patologia CV

23. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Precauciones Ticagrelor
1. Pacientes con bradicardia
2. Más interacciones farmacológicas
• Contraindicado en asociación con inhibidores del CYP3A4 (diltiazem,
claritromicina, nefazodona, ritonavir y atazanavir).
• Los inductores del CYP3A reducen su efecto (rifampicina, fenitoína,
carbamazepina y fenobarbital).
• Precaución con ciclosporina, verapamilo y quinidina
3. Deterioro de la función renal
4. Incremento del Ac. úrico

24. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Seguridad (PLATO)
N Engl J Med. 2009; 361: 1045-57.

25. NSTEMI: Manejo de la DAPT
¿Pre-tratamiento antes de la angiografía?

26. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Guías SCA-SEST 2011
Recomendaciones para antiagregantes orales
Recomendación Clase Nivel
Se debe administrar aspirina a todos los
pacientes sin contraindicaciones con carga
inicial de 150 a 300 mg, y mantenimiento de
75-100 mg al día a largo plazo
I A
Se debe añadir un inhidor P2Y12 lo antes
posible durante 12 meses, a menos que
existan contraindicaciones.
I A
Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054

27. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ensayos clínicos SCA-SEST
Sin IPC
• TRILOGY
Prasugrel
• PLATO
Ticagrelor

28. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Guías SCA-SEST 2015
Recomendaciones para antiagregantes orales
Recomendación Clase Nivel
Se debe administrar aspirina a todos los pacientes
sin contraindicaciones con carga inicial de 150 a
300 mg, y mantenimiento de 75-100 mg al día a
largo plazo
I A
Se debe añadir un inhidor P2Y12 lo antes posible
durante 12 meses, a menos que existan
contraindicaciones.
I A
No se recomienda administrar prasugrel en
pacientes en los que no se conoce la anatomía
coronaria.
III B
Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320

29. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Ensayos que han estudiado el pre-ttº
1. PCI-CURE
2. CREDO
3. GUSTO IV (abciximab)
4. ACUITY (Anti IIb/IIIa)
5. EARLY ACS
6. ACCOAST

30. NSTEMI: Manejo de la DAPT
ACCOAST
diseño
Prasugrel 30 mg
Prasugrel 10 mg o 5 mg (según peso y edad) durante 30 días
IPC
Objetivo primario: Muerte CV, IM, Ictus, Revasc urg, necesidad de Anti
IIb/IIIa, a 7 días
Placebo
n~4100 (según eventos)
IPC
CABG
o Tratamiento
médico
(no más prasugrel)
Montalescot G et al. Am Heart J 2011;161:650-656
Aleatorización 1:1
Doble-ciego
SCA-SEST + Troponina ≥ 1.5 veces valor normal
Prasugrel 60 mgPrasugrel 30 mg
Angiografia
coronaria
Angiografia
coronaria
CABG
o Tratamiento
médico
(no prasugrel)

31. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Días desde la primera dosis
0 5 10 15 20 25 30
Objetivoprimario(%)
0
5
10
15
1996
2037
1788
1821
1775
1809
1769
1802
1762
1797
1752
1791
Muerte CV, IM, Ictus,
Revasc urg, necesidad
de Anti IIb/IIIa
1621
1616
No. en riesgo
Objetivo primario de eficacia
No Pre-tratamiento
Pre-tratamiento
Pre-tratamiento
10.8%Pre-tratamiento
10.0%
Hazard Ratio, 0.997
(95% 0.83, 1.20)
P=0.98
Hazard Ratio, 1.02
(95% 0.84, 1.25)
P=0.81
No Pre-tratamiento
10.8%
No Pre-tratamiento
9.8%
Objetivo primario a 7 + 30 días
Montalescot G et al. N Engl J Med. 2013;369:999-1010
Todos los sangrado
TIMI graves
Pre-tratamiento 2.9%
Pre-tratamiento 2.6%
No Pre-tratamiento 1.5%No Pre-tratamiento 1.4%
Hazard Ratio, 1.97
(95% 1.26, 3.08)
P=0.002
Hazard Ratio, 1.90
(95% 1.19, 3.02)
P=0.006

32. NSTEMI: Manejo de la DAPT
ACCOAST Pacientes a los que se realizó IPC
Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:2563–71
Mediana del
retraso entre
aleatorización e
ICP = 4.25 h.
Tromb. Stent
definitiva o
probable pre 2
(0.14 %) vs no
pre 5 (0.36%) NS

33. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Momento
de la
angiografia
en SCA
Am J Cardiol
2015;116:660e 668

34. NSTEMI: Manejo de la DAPT
ATLANTIC: Diseño
SCA-CEST < 6 h de evol con IPCario (n = 1862)
Aleatorización doble ciego
Ticagrelor
carga 180 mg
Placebo
cargaPre-hospital
Ticagrelor
carga 180 mg
Placebo
carga
Objetivo primario: Resolución del segmento ST ≥70% pre IPC
Flujo TIMI 3 de la ARI en la angiografia inicial
Hospital
Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515-522

35. NSTEMI: Manejo de la DAPT
ATLANTIC: Resultados
Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27.
Trombosis del stent definitiva

36. NSTEMI: Manejo de la DAPT
ATLANTIC: Resultados
Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27.
Trombosis del stent definitiva o probable
(odds ratio 1.11, 95% CI 0.60 – 2.05).

37. NSTEMI: Manejo de la DAPT
ATLANTIC: Objetivos clinicos
Montalescot G et al. N Engl J Med. 2014;371:1016-27.
Serebruany V, et al. Thromb Haemost. 2015;114. [en prensa]
%
Odds ratio
(IC 95%)
p
Muerte (24 h)
3.18
(1.02, 9.90)
p=0.046
Muerte (30 dias)
1.68
(0.94, 3.01)
0.08
IM
0.73
(0.28, 1.94)
0.53
Ictus
2.11
(0.39, 11.53)
0.39
AIT NS
Revasc Urgente
0.66
(0.21, 2.01)
0.46
GP IIb/IIIa inh.
0.80
(0.59, 1.10)
0.17

38. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Mas complejidad que viene
1. Cangrelor
2. Vorapaxar

39. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Muerte/ IM/ Revasc. dirigida por isq/ TrS en 48 h
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 6 12 18 24 30 36 42 48
cangrelor
clopidogrel
5.9%
4.7%
Log Rank P Value = 0.006
EventRate(%)
Bhatt DL, et al…. N Engl J Med 2013;368:1303-13.

40. NSTEMI: Manejo de la DAPT
Resumen
1. En general en un centro con hemodinámica es
razonable demorar la DAPT hasta la angiografia
2. No existe una estrategia superior para todas las
situaciones.
3. Ticagrelor recomendado en manejo conservador
4. Valorar Ictus previo, med. concomitante y edad.
5. Es necesario considerar también aspectos
económicos, adherencia y eficacia

41. NSTEMI: Manejo de la DAPT
http://www.futurosec2015.es