Preoperative Assessment For Pt With Congenital Heart

772 views
682 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
772
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
13
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Preoperative Assessment For Pt With Congenital Heart

  1. 1. 754 Session : Anesthésie de l’enfant cardiaque / Archives de pédiatrie 13 (2006) 751–757 double lumière est le plus souvent impossible chez l’enfant et [4] Lönnqvist PA. Management of the neonate: anesthestic considerations and n’est pas nécessaire, le refoulement du poumon gauche par les postoperative management. In: Bissonnette B, Dalens B, editors. Pediatric anesthesia. New York. 2002. p. 995–1030. écarteurs étant en général aisé. Chez le prématuré, pendant la [5] Uezono S, Hammer GB, Wellis V, et al. Anesthesia for outpatient repair phase de roulement pulmonaire, des épisodes de désaturation of patent ductus arteriosus. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15:750–2. peuvent survenir et doivent être acceptés tant qu’il n’y a pas de [6] Jacobs JP, Giroud JM, Quintessenza JM, et al. The modern approach to bradycardie [4]. La prophylaxie de l’endocardite infectieuse patent ducuts arteriosus treatment: complementary roles of videoassisted sera réalisée dès la fin de l’induction. L’intervention se déroule thoracoscopic surgery and interventional cardiology coil occlusion. Ann le plus souvent sans incident, mais des variations tensionnelles Thorac Surg 2003;76:1421–8. peuvent survenir et seront corrigées par une adaptation du [7] Laborde F, Folliguet T, Batisse A, et al. Video-assisted thoracoscopic sur- niveau d’anesthésie et/ou par un ajustement volémique. Chez gical interruption: the technique of choice for patent ductus artériosus. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1681–5. le prématuré qui est souvent en insuffisance cardiaque et sur- charge liquidienne, un remplissage vasculaire important est peu souhaitable, et peut alors être complété par les recours à de J. Neidecker faibles doses d’inotrope (dopamine) [4]. Enfin d’intervention, Service d’anesthésie–réanimation, hôpital cardiovasculaire la réexpension manuelle du poumon est nécessaire pour éviter et pneumologique L.-Pradel, boulevard Pinel, les zones d’atélectasie. En dehors des prématurés, l’infiltration 69394 Lyon, France par des anesthésiques locaux (ropivacaïne, bupivacaïne) de la Adresse e-mail : jean.neidecker@chu-lyon.fr (J. Neidecker). cicatrice de thoracotomie et des orifices des thoracopores en cas de chirurgie vidéoassistée est souhaitable pour améliorer Disponible sur internet le 11 mai 2006 le confort postopératoire, d’autant plus qu’un drain thoracique est généralement mis en place. En fin d’intervention, le réveil 0929-693X/$ - see front matter © Elsevier SAS. Tous droits réservés. et l’extubation peuvent être rapides sauf chez le prématuré où doi:10.1016/j.arcped.2006.03.067 la coexistence d’une insuffisance cardiaque et d’une détresse respiratoire doit imposer la prolongation de la ventilation assis- tée. La réalisation d’une radiographie pulmonaire est souhai- Évaluation pour anesthésie de l’enfant avec cardiopathie table pour s’assurer de l’absence de pneumothorax résiduel. congénitale Après le passage en salle de surveillance postinterventionnelle, l’enfant peut regagner une unité d’hospitalisation convention- nelle. Preoperative assessment of the child with congenital heart Les complications de ce geste sont exceptionnelles, peut- disease être la plus fréquente, est-elle une parésie récurrentielle dans les canaux ectopiques qui nécessite une dissection approfon- Mots clés : Cardiopathie congénitale ; Anesthésie die ? Elle est généralement de bon pronostic. Les soins postopératoires ne montrent pas de spécificité par- Keywords: Congenital heart disease; General anesthesia ticulière : essentiellement prise en charge antalgique. La réali- mentation peut être rapide (4 à 6 heures après l’extubation). La survie globale et le succès des procédures chirurgicales pour des malformations cardiaques congénitales complexes 3. Conclusion expliquent l’augmentation régulière du nombre de patients car- diaques devant subir des procédures diagnostiques et/ou théra- L’anesthésie pour fermeture de canal artériel, chez l’enfant, peutiques. L’évaluation préopératoire de ces patients ainsi que ne pose pas de problème important en dehors de la prise en la connaissance des modifications physiologiques par la cardio- charge du prématuré chez qui l’insuffisance cardiaque et la pathie congénitale sont essentielles pour définir la stratégie détresse respiratoire associée peuvent nécessiter quelques anesthésique la plus adaptée à l’enfant dont le but est de ne mesures spécifiques. pas interférer avec l’équilibre hémodynamique et respiratoire. Références 1. Classification physiopathologique des cardiopathies congénitales [1] Musewe NN, Olley PM. Patent ductus arteriosus. In: Freedom RM, Benson LN, Smallhorn JF, editors. Neonatal heart disease. Berlin: Sprin- ger-Verlag; 1992. p. 593–609. Une classification physiopathologique permet de séparer les [2] Friedman W. Congenital heart disease in infancy and childhood. In: cardiopathies en quatre groupes : Braunwald E, editor. Heart Disease. Philadelphia: Saunders; 1992. p. 887–965. [3] Prieto LR, DeCamillo DM, Konrad DJ, et al. Comparison of cost and cli- ● groupe 1 : cardiopathie avec shunt à travers une voie anor- nical outcome between transcatheter coil occlusion and surgical closure of male et débit sanguin pulmonaire augmenté, entraînant une isolated patent ductus arteriosus. Pediatrics 1998;101:1020–4. surcharge de la circulation pulmonaire ;
  2. 2. Session : Anesthésie de l’enfant cardiaque / Archives de pédiatrie 13 (2006) 751–757 755 ● groupe 2 : cardiopathie avec shunt à travers une voie anor- niennes et des sinus surtout s’ils ont moins de 5 ans et en cas male et débit sanguin pulmonaire diminué avec hypoxémie de déficit en fer, de fièvre et de déshydratation. Cette hyper- relative ; viscosité peut être responsable de symptômes tels que fatigue, ● groupe 3 : absence de shunt mais lésion obstructive qui syncopes, vertiges, céphalées, troubles visuels, myalgies, entraîne 2 conséquences : l’augmentation du travail car- paresthésies au niveau des orteils et des doigts. diaque en amont de l’obstacle et une baisse du débit d’aval ; ● groupe 4 : cardiopathies complexes. 2.2. Anomalies respiratoires L’anesthésiste peut se retrouver devant un enfant ayant subi Une pathologie cardiovasculaire quelle qu’elle soit, va inter- une intervention palliative, par exemple le cerclage de l’artère férer sur la mécanique pulmonaire et les échanges gazeux, pulmonaire qui a pour but de diminuer le débit sanguin pulmo- naire et d’améliorer l’insuffisance cardiaque. Trop serré, il peut d’autant plus qu’elle impose souvent une augmentation de la entraîner une cyanose par shunt droit gauche et/ou une insuffi- demande en oxygène notamment en cas de décompensation sance ventriculaire droite ; pas assez serré, il n’améliorera ni cardiaque. Par ailleurs, une cardiopathie congénitale peut être l’insuffisance cardiaque ni l’hypertension pulmonaire. Une associée à une anomalie au niveau des voies aériennes. De autre chirurgie palliative fréquente est la réalisation d’un plus, la trachée et les bronches souches peuvent être fréquem- shunt systémicopulmonaire pour une cardiopathie cyanogène ment comprimées par une grosse artère pulmonaire, l’aorte, (la plus fréquente est celle de Blalock-Taussig) qui améliore une cavité cardiaque ou un conduit vasculaire chirurgical. la perfusion pulmonaire et la cyanose. Il peut être insuffisant et l’enfant reste alors très hypoxique (SaO2 < 75 %). Excep- 2.3. Insuffisance cardiaque tionnellement, le shunt sera trop important et il y a un risque d’œdème pulmonaire aigu. Dans d’autres cas, les interventions dites « curatives » sont grevées de complications qui vont Vingt à trente pour cent des enfants porteurs d’une cardio- poser un certain nombre de problèmes lors de la prise en pathie congénitale présentent une insuffisance cardiaque au charge anesthésique. Ainsi, si la récidive d’une coarctation cours de leur évolution clinique. Elle résulte d’une augmenta- reste rare après l’intervention, une hypertension artérielle rési- tion du travail cardiaque en raison d’un shunt gauche–droit ou duelle s’observe chez 5 à 10 % des enfants opérés. La chirurgie d’une lésion obstructive. Ainsi, elle survient habituellement en valvulaire peut entraîner une insuffisance ou une sténose rési- cas de shunt avec augmentation de la circulation pulmonaire duelle (correction d’un canal atrioventriculaire, plasties mitrale (CIV), entraînant une surcharge de volume pour le ventricule ou aortique). La fermeture d’une communication interventricu- gauche. Un deuxième mécanisme à l’origine d’une insuffisance laire (CIV) ou d’un ostium primum, peut être à l’origine d’un cardiaque est l’existence d’une obstruction qui augmente la bloc auriculoventriculaire par lésion temporaire (œdème) ou postcharge ventriculaire : sténose pulmonaire, coarctation de définitive du tissu de conduction. La correction à l’étage auri- l’aorte. Par ailleurs, la présence d’arythmies suite à une inter- culaire de la transposition des gros vaisseaux (TGV) peut se vention peut être secondaire à une palliation chirurgicale ina- compliquer de troubles du rythme supraventriculaire. Une dys- déquate et conduire à une dysfonction myocardique progres- fonction du ventricule droit peut exister après correction d’une sive. tétralogie de Fallot (TDF) ou même d’une communication inte- rauriculaire, une dysfonction du ventricule gauche après cor- 3. Évaluation préopératoire rection d’une CIV ou d’un rétrécissement aortique. On peut aussi se trouver en présence d’un shunt résiduel. Dans tous les cas, il faudra évaluer le retentissement hémodynamique de 3.1. Anamnèse ces séquelles. On se renseignera sur l’activité actuelle de l’enfant, son 2. Conséquences physiologiques développement et sa croissance, la tolérance à l’effort et toute modification récente de son état de santé. La présence d’une 2.1. Cyanose infection récente des voies aériennes peut non seulement résul- ter en une hyperréactivité bronchique, mais aussi à une modi- La cyanose est le reflet d’un shunt droit–gauche ; elle s’ob- fication des résistances vasculaires pulmonaires qui peut alors serve dans certaines pathologies avec un débit sanguin pulmo- être mal tolérée chez les enfants ayant une compliance pulmo- naire diminué (TDF, atrésie tricuspidienne ou sténose pulmo- naire diminuée, une HTAP (hypertension artérielle pulmonaire) naire) ou avec mélange des circulations veineuses systémiques et chez les enfants ayant un shunt ou anastomose cavopulmo- et pulmonaires (TGV, retour veineux pulmonaire total anor- naire. On recherchera aussi la survenue d’épisodes d’accentua- mal). La polycythémie due à la stimulation de la sécrétion tion brutale de la cyanose. Chez un enfant atteint de TDF, une d’érythropoïétine par l’hypoxie chronique augmente de « attaque de cyanose » peut survenir durant une période d’agi- manière importante la viscosité du sang. Cette hyperviscosité tation en réponse à une augmentation de la consommation est associée chez l’enfant à une thrombose des veines intracrâ- d’oxygène ou par spasme infundibulaire.
  3. 3. 756 Session : Anesthésie de l’enfant cardiaque / Archives de pédiatrie 13 (2006) 751–757 3.2. Examen clinique des antiarythmiques, des anticoagulants. Très souvent, l’aspi- rine est prescrite de manière chronique surtout chez les enfants On recherchera les signes d’augmentation du travail respira- ayant un shunt artériel systémicopulmonaire. L’arrêt préventif toire, la présence de rétraction, et/ou d’un sifflement signant de l’aspirine peut être fatal chez ces enfants, surtout s’ils sont une hyperréactivité bronchique. L’évaluation de l’état d’hydra- dépendants du shunt et qu’ils sont très cyanosés. Dans les autres tation est essentielle chez tout enfant dont la circulation pulmo- cas, l’arrêt de l’aspirine doit être discuté avec le cardiologue et naire dépend d’un shunt, en cas de cyanose et en présence le chirurgien et se rappeler que l’inhibition de l’activité plaquet- d’une anastomose cavopulmonaire. La prise de la pression arté- taire persiste jusqu’à 10 à 14 jours (durée de vie des plaquettes). rielle aux 4 membres est essentielle en cas d’antécédents de Les enfants porteurs d’une TDF peuvent être sous un traitement coarctation de l’aorte et/ou reconstruction de l’arche aortique. au propranolol afin de diminuer le spasme infundibulaire du Finalement, l’examen clinique doit se terminer par la prise sys- ventricule droit et prévenir la survenue d’un spell (attaque de tématique de la saturation en oxygène. Une valeur inférieure à cyanose). On veillera surtout à optimiser le traitement médical 75 % est un critère de gravité. d’une insuffisance cardiaque en visant des concentrations séri- Dans certains cas, le souffle cardiaque est découvert lors de ques moyennes de digoxine de 1 à 1,5 ng/ml (sans dépasser la visite préopératoire notamment si l’auscultation a été faite en 2 ng/ml). L’utilisation de diurétiques peut induire une hypo- respectant certaines règles : chez un enfant couché et au calme, chlorémie avec une alcalose métabolique et une hypokaliémie on ausculte du deuxième au quatrième espace gauche sur le qui potentialisent la toxicité de la digoxine. Les inhibiteurs de bord sternal et à l’apex pendant au moins 3 à 6 battements l’enzyme de conversion (captopril, énalapril) peuvent être à cardiaques, en se concentrant sur le premier bruit, le deuxième l’origine d’hypotension artérielle à l’induction et doivent être bruit, la systole et la diastole. Certaines manœuvres sont alors arrêtés la veille de l’intervention. utiles à connaître pour intensifier ou minimiser un souffle car- diaque. Un souffle qui disparaît en position debout a toute 3.5. L’antibioprophylaxie chance d’être innocent. Les souffles innocents sont très fré- quents, et présents chez plus de 50 % des enfants sains. Le risque le plus élevé d’endocardite infectieuse est retrouvé chez les enfants ayant eu une réparation ou une chirurgie pal- 3.3. Examens paracliniques liative d’une cardiopathie cyanogène. Les recommandations de l’American Heart Association (AHA) classent les pathologies L’ECG est surtout indispensable en cas d’apparition d’une cardiaques en 3 catégories et sont résumées dans le Tableau 1. nouvelle arythmie et à la recherche de signes d’HTAP avec une Il faudrait ajouter à cette liste les enfants ayant eu une trans- onde P élevée (> 2,5 mm) au niveau des dérivations II, III, et plantation cardiaque et qui, du fait de leur traitement immuno- aVF (signant un élargissement de l’oreillette droite : P pulmo- suppresseur, nécessiteraient également une antibioprophylaxie. nale), une déviation axiale droite de plus de 110, et une onde R Parmi les actes chirurgicaux considérés comme étant à haut dominante en V1 (> 7 mm). On recherchera aussi la présence risque de déclencher une bactériémie, il faut noter les interven- ou non d’un bloc de branche résiduel. En l’absence de radio- tions ou les explorations au niveau des voies aériennes supé- graphie récente et en cas de détection de tout nouveau symp- rieures (intubation nasotrachéale, extractions dentaires, ORL) tôme cardiaque ou la présence d’une infection récente des et urinaires (y compris l’endoscopie), la chirurgie digestive et voies aériennes supérieures, une radiographie pulmonaire sera gynécologique. Les protocoles antibiotiques émis par l’AHA indiquée. répondent à la nécessité de prévenir les infections par les strep- Les examens de laboratoire reposent essentiellement sur la tocoques et les staphylocoques, responsables de 60 à 90 % des présence d’une cyanose et/ou du geste chirurgical à effectuer. endocardites. Un hématocrite de plus de 0,60 implique souvent la présence de troubles de coagulation associés. Se méfier d’un déficit en fer en présence d’un hématocrite inférieur à 0,65 alors qu’il y a 3.6. Cas des pacemakers et défibrillateurs internes des symptômes d’hyperviscosité sanguine. Par ailleurs, la recherche de troubles électrolytiques et notamment le potas- Il est nécessaire de se renseigner sur le mode de program- sium, est recommandée chez les enfants recevant un traitement mation du pacemaker, voire assurer une reprogrammation digitalique, diurétique et par inhibiteur de l’enzyme de conver- avant l’intervention. Ainsi, les boîtiers unipolaires doivent sion. être programmés en mode asynchrone et les paces en mode RR (rate-responsive = s’adaptant automatiquement à l’activité 3.4. Médication préopératoire du patient) doivent avoir ce mode désactivé en préopératoire. Par ailleurs, l’électrocoagulation peut inhiber ou modifier com- De règle générale, aucune médication à visée cardiaque (ou plètement la fonction du pace. Il est alors important de conver- non) ne devrait être arrêtée avant la prise en charge anesthé- tir les paces en mode asynchrone même si ce dernier mode ne sique. En effet, les enfants avec cardiopathie congénitale pren- protège pas complètement. Les défibrillateurs internes doivent nent souvent de nombreux médicaments incluant un traitement être déprogrammés en préopératoire et avoir un défibrillateur digitalodiurétique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, externe présent en cas de besoin. Finalement, il ne faut pas
  4. 4. Session : Anesthésie de l’enfant cardiaque / Archives de pédiatrie 13 (2006) 751–757 757 Tableau 1 Recommandations de l’American Heart Association pour l’antibioprophylaxie Antibioprophylaxie recommandée Antibioprophylaxie non recommandée Patients à haut risque Patients à faible risque Cardiopathie cyanogène complexe Souffle cardiaque physiologique, ou fonctionnel Physiologie d'un ventricule unique Chirurgie réparatrice sans défect résiduel après 6 mois Transposition des gros vaisseaux Communication interauriculaire (CIA) Tétralogie de Fallot Canal artériel Conduits ou shunts entre la circulation systémique et la circulation pulmonaire Communication interventriculaire Valves cardiaques prothétiques Pacemaker ou défibrillateur implanté Bioprothèse CIA secundum isolée Homogreffe Prolapsus mitral sans régurgitation Antécédent d'endocardite infectieuse Pontage coronarien préalable Patients à risque modéré Maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire Autres anomalies cardiaques congénitales Antécédent de rhumatisme articulaire aigu sans atteinte valvulaire Dysfonction valvulaire acquise Cardiomyopathies hypertrophiques Prolapsus valve mitrale avec régurgitation oublier de réinterroger les boîtiers en postopératoires et de les 5. Référence programmer dans le cas échéant. Bibliographie sur demande à l’auteur. 4. Conclusion W. Habre Les cardiopathies congénitales ou acquises sont complexes et très variables dans leur physiopathologie. Le choix d’une Unité d’anesthésie pédiatrique, hôpital des Enfants, technique anesthésique pour un enfant porteur d’une cardiopa- 6, rue Willy-Donzé, 1205 Genève, Suisse thie sera fondé sur une bonne connaissance de la malformation Adresse e-mail : walid.habre@hcuge.ch (W. Habre). et de ses répercussions, des effets cardiovasculaires et pulmo- naires et des interactions éventuelles des agents à notre dispo- Disponible sur internet le 11 mai 2006 sition. En cas de pathologie complexe ou rare, une concertation avec le cardiologue pédiatre est un élément important de la 0929-693X/$ - see front matter © Elsevier SAS. Tous droits réservés. prise en charge de tels patients. doi:10.1016/j.arcped.2006.03.066

×