Antihipertensivos indicaciones especificas

11,436 views
11,102 views

Published on

0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
11,436
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
200
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Antihipertensivos indicaciones especificas

  1. 1. INDICACIONES ESPECIFICAS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS<br />
  2. 2. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESCENCIAL : 1930<br />A a la Z<br />Animase Mistletoe<br />Benzyl Benzoate “Natheim” Bath<br />Benzyl Succinate Nitroscleran<br />Calcium Diuretin Potassium Sulphocyanate<br />Calcium Salts and low Protein Diet Radiation to the Skull<br />Corpus Luteum Radium Water<br /> Rice and fruits (Kempner)<br />Desecin Subtonin<br />Diathermy<br />Sodium Sulphocyanate<br />Irradiation of the Suprarenal Region Theominal<br />Liver Extract Thyroid and Potassium<br />Lumbar Sympathectomy PermanganateLuminal Watermelon Extract<br />Ayman, JAMA 1930; 95:246.<br />
  3. 3. Tratamiento de la Hipertensión1937<br />“El tratamiento de la hipertensión es, en sí mismo, una difícil y despesperante tarea en el estado acual de conocimientos y de hecho, hasta donde sabemos… La hipertensión podría ser un importante mecanismo compensador que no debiera contrarrestarse aun cuando tengamos la certeza de poder controlarla.”<br />—Paul Dudley White, 1937<br />
  4. 4. EFICACIA TERAPEUTICA DE LOS DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS 1940-1990<br />Eficacia<br /> terapeutica<br />ANTIHIPERTENSIVOS<br />Ideal<br />Muy buena<br />Buena<br />Moderada<br />inadecuada<br />MINOXIDIL<br />GUANETIDINA<br />METILDOPA<br />CLONIDINA<br />BETABLOQUEADORES<br />PRAZOSIN<br />DIURETICOS<br />RESERPINA<br />HIDRALAZINA<br />BLOQUEADORES GANGLIONARES<br />1940 1950 1960 1970 1980 1990<br />
  5. 5. ¿Cuándo iniciar terapia farmacológica para la HTA?<br />Agrupación según Grado de Riesgo<br />Grupo A<br />Grupo B<br />Grupo C<br />Categoría<br />Cambio estilo de vida<br />Cambio estilo de vida<br />Sólo si IC, diabetes o IRC<br />Prehipertenso<br />Cambio estilo de vida por 6 m; considerar de inicio si fxs riesgo x’s<br /> HTA - Etapa 1<br />Cambio estilo de vida por 12 m<br />Tx farm y cambio estilo de vida<br />HTA - Etapa 2 y 3<br />Tx farm y cambio estilo de vida<br />Tx farm y cambio estilo de vida<br />Tx farm y cambio estilo de vida<br />JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413<br />
  6. 6. Nota importante<br />Factores de Riesgo: <br /><ul><li> Edad
  7. 7. Raza
  8. 8. LVH
  9. 9. Daño renal
  10. 10. Fumador
  11. 11. PAS alta
  12. 12. Diabetes
  13. 13. Obesidad
  14. 14.  colesterol/trigs
  15. 15.  HDL</li></ul>Cambio en el Estilo de Vida:<br /><ul><li>Perder peso según necesidad (nutricionista)
  16. 16. Alcohol: < 30 ml etanol (24 ozs. cerveza, 10 ozs. vino, 2 ozs. whiskey)(1/2 en mujeres y hombres bajo peso)
  17. 17. Ejercicio: 30-45 mins x 4-5 días del tipo aeróbico
  18. 18. Sodio: < 100 mEq ó 2.4 g Na+ ó 6 g NaCl
  19. 19. Entrada de K+, Ca++ y Mg++
  20. 20. Dejar de fumar, reducir ingesta grasas saturadas</li></li></ul><li>Terapia Farmacológica<br />Clasificación<br />1. Diuréticos<br />2. Simpaticopléjicos<br />3. Vasodilatadores<br />4. Bloqueadores Canales de Ca++<br />5. Inhibidores de la ECA<br />6. Antagonistas Receptores AT-II<br />
  21. 21. Diuréticos<br />Clasificación:<br />1. Tiazídicos<br /> 2. de Asa<br /> 3. Ahorradores de K+<br />Consideraciones:<br />- Actualmente los más utilizados en U.S.A.<br /> - Eficacia comparable a demás anti-HTA<br /> - Ideales para inicio terapia farmacológica<br /> - Indicaciones muy específicas<br />
  22. 22. Diuréticos Tiazídicos<br />Agentes: Reales tiacidas; indapamida, clortalidona<br />Mecanismo de Acción <br />Depleción de Volumen<br />Depleción de Na+<br />Efectos a corto y largo plazo según mecanismo<br />Considerados más eficaces que demás diuréticos<br />Disminuyen el Ca++ excretado en orina: beneficio paradójico para la HTA (ventaja sobre de los de Asa)<br />
  23. 23. Diuréticos Tiazídicos<br />Efectos Adversos<br />Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina<br />Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia<br />Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!<br />Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL<br /> resistencia a la insulina<br />¿Cuándo usar?<br />Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis<br />Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida<br />Disminuye efectividad en IRC... no usar<br />
  24. 24. Diuréticos de Asa<br />Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torasemida<br /><ul><li>Natriuresis profunda > efectividad que anteriores
  25. 25. Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia
  26. 26. Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.
  27. 27. Ventaja de vía i.v. </li></ul>¿Cuándo usar?<br />Urgencias hipertensivas<br />Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida<br />Excelentes para la HTA relacionada con IRC<br />INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA<br />
  28. 28. Diuréticos Ahorradores de K+<br />Espironolactona, Amilorida, Triamtereno<br />Mecanismo de acción distintos: efecto final igual<br />Potencializan efectos otros diuréticos y evitan hipokalemia<br />Más efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta<br />Menos elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL<br />Efectividad como antiHTA es débil<br />¿Cuándo usar? FALLA CARDIACA: ESPIRONOLACTONA<br />Combinación con diuréticos depletadores de K+<br />HTA relacionada con hiperaldosteronismo<br />i-ECA talvez sean más efectivos...<br />
  29. 29. Simpaticopléjicos<br />
  30. 30. Simpaticopléjicos de Acción Central<br />Metildopa<br />inhibidor DOPA descarboxilasa<br />Metilnorepinefrina agonista receptores α2 <br />
  31. 31. Simpaticopléjicos de Acción Central<br />Metildopa<br />Efectos Adversos: meds de acción central<br />Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresión,  líbido, boca seca, galactorrea *Antidepresivos Tricíclicos acción<br />No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia hemolítica<br />¿Cuándo usar?<br />Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a pacientes muy selectivos<br />Añadir diurético<br />Elección en embarazo<br />No  flujo renal... util en HTA + IRC<br />
  32. 32. Simpaticopléjicos de Acción Central<br />Clonidina<br />Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina) <br />Desventajas<br />Adversos más leves (sedación, resequedad, depresión, mareo, etc.)<br />HTA (rebote)<br />Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva<br />¿Cuándo usar?<br />Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral)<br />Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal) <br />
  33. 33. Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares<br />Trimetafán<br />Antagonista receptor colinérgico<br />Toxicidad limita su uso<br />Notas<br />Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que posición es importante (Trendelenburg)<br />Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta<br />Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad bucal, visión borrosa<br />¿Cuándo usar?<br />Disección de aorta, administración intravenosa impte<br />
  34. 34. Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales (PERIFERICOS)<br />Guanetidina, Guanadrel<br />Aprovecha recaptación Norepinefrina<br />Desplazamiento en vesículas almacenadoras (antag no comp)<br />Notas<br />Bloquea acción periférica S.N.S., muy efectivo<br />Adversos :hipotensión sintomática en ejercicio, disfunción sexual (ey. retrógrada) , constricción vías aéreas<br />Posible  transitorio de N.E. por desplazamiento lo hace contraindx para feocromocitoma<br />No efectos centrales<br />¿Cuándo usar?<br />Pacientes con HTA severa resistente<br />
  35. 35. Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales<br />Reserpina (Rauwolfia S.)<br />Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas<br />Acción antiHTA central y periférica<br />Notas<br />Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para concentrarse, constricción vías aéreas<br />Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)<br />Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y  secreción HCl por predominio parasimpático<br />¿Cuándo usar?<br />Pacientes con HTA severa resistente<br />
  36. 36. Antagonistas Adrenérgicos<br />-bloqueadores<br />Mecanismo de acción (2), posiblemente 3 <br />Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx<br />Notas<br />No existe pseudotolerancia<br />Tienden a producir rebote<br />Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo vs no select) entre bloq’s no cambian efectividad<br />Adecuados para cualquier grado de HTA<br />Adversos sí dependen de diferencias<br />trigs HDL<br />
  37. 37. -bloqueadores<br />Propranolol<br />Inhibidor  no selectivo<br />No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)<br />Efecto primer paso importante<br />Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio, depresión, irritabilidad...<br />Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia severa, otros.<br />Metoprolol y Atenolol<br />Inhibidores 1 selectivo<br />Selectividad no quita precaución<br />M: penetra al SNC, adversos centrales<br />A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC<br />
  38. 38. -bloqueadores<br />Nadolol, Carteolol, Betaxolol<br />Pobremente metabolizados, excreción sin cambios<br />Nadolol de duración prolongada, mayor complianza<br />Cuidado en IRC<br />Pindolol, Acebutolol<br />Agonistas parciales receptores <br />Mec Acción:  RVP sin mayores efectos cardíacos<br />Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif.<br />
  39. 39. Antagonistas Adrenérgicos<br />α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)<br />Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas<br />Medianamente efectivos (mejor en combo)<br />Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2<br />Notas<br />P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs<br />Tienden a producir hipotensión postural (erecto)<br />Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y  FC a corto plazo (-blockers combo)<br />Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)<br />Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran<br />Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)<br />
  40. 40. Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos<br />Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos<br />Labetalol<br />Acción  : α= 3 : 1 <br />La acción  es no selectiva<br />Notas<br />Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca<br />Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)<br />A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores<br />
  41. 41. Vasodilatadores<br />Hidralazina<br />Mecanismo de acción:  GMPc ? NO?<br />Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas<br />Notas<br />Vía: oral, i.m., i.v<br />Metabolismo principal: acetilación <br />Adversos:<br />Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I., retención de líquido<br />Solución: diuréticos y -bloqueadores<br />No Comunes: lupus like syndrome (anemia hemolítica, vasculitis y glomérulo-nefritis rápida)(artralgia, mialgia)<br />
  42. 42. Vasodilatadores<br />Hidralacina<br />¿Cuándo usar?<br />HTA moderada a severa – útil en emergencias<br />embarazo<br />Combinación para menos efectos adversos<br />Contraindx. en I.M., feocromocitoma y usualmente pctes>40 a<br />
  43. 43. Vasodilatadores<br />Minoxidil<br />Mecanismo de acción: apertura canales K+ (hiperpolarización)<br />Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas (> potencia)<br />Vía: oral, no parenteral<br />Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs<br />Adversos:<br />Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)<br />Solución: diuréticos y -bloqueadores<br />*Cambios en EKG (onda T) no isquémicos<br />Otros: hipertricosis (Regaine ™)<br />¿Cuándo usar?<br />HTA severa, no en mujeres<br />Contraindx en M.I., feocromocitoma<br />
  44. 44. Vasodilatadores<br />Nitroprusiato de Na+<br />Mecanismo de acción:  GMPc (directo o por NO)<br />Efecto directo en arteriolas e = en vénulas<br />Vía: parenteral; inicio rápido (segs.), desaparición rápida<br />Efecto en GC según condición cardíaca (en insuficiencia )<br />Compuesto fotosensible<br />Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad<br />Adversos:<br />Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos<br />Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina (fatiga, nausea, anorexia, desorientación y psicosis)<br />
  45. 45. Vasodilatadores<br />Nitroprusiato de Na+<br />¿Cuándo usar?<br />Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión por bomba)<br />Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante<br />Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx.<br />
  46. 46. Vasodilatadores<br />Diazóxido<br />Mecanismo de acción: estimula canales de K+<br />Efecto directo en arteriola, no en vénulas<br />Vía: parenteral; sólo para urgencias<br />Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión cardíaca<br />Adversos:<br />Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato)<br />Otros: hiperglicemia (inhibe células ) y retención de agua y sodio<br />¿Cuándo usar?<br />Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con bajas dosis<br />
  47. 47. Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++<br />
  48. 48. Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++<br />Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina<br />Efecto directo arterial >>> venoso<br />Algunas diferencias según tipo de Antagonista:<br />
  49. 49. Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++<br />Efectivos como antihipertensivos<br />Todos disminuyen el GC, por tanto consumo de O2<br /> TFG (vasodilatación); diuréticos  su efectividad<br />Adversos:<br />Todos: mareo, rubor, cefalea, edema<br />D, V: bradicardia<br />V: constipación<br />Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia<br />¿Cuándo usar?<br />HTA en cualquier etapa, uso crónico<br />NO EN HTA en pctes con insuficiencia cardíaca ni IM<br />Otros: antianginosos<br />Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado Vera /dil<br />?<br />
  50. 50. Inhibidores de la ECA<br />Cininasa II, Peptidil-dipeptidasa<br />No es específica para la Angiotensina I (108 AA’s)<br />Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas<br />Acciones de la Angiotensina II<br />Vasoconstricción arteriolar >>> venoso (también por cambios en el SNA)<br /> secreción aldosterona<br />Vasoconstricción renal<br />Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina<br />Efecto dipsinógeno<br />Hipertrofia cardíaca<br />
  51. 51.
  52. 52.
  53. 53. I-ECA<br />Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...<br />Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA<br />Metabolismo bradicininas <br />Vía: oral más común, i.v. para emergencias<br />Todos efectivos antihipertensivos<br />C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga<br />Beneficio para diabéticos,  proteinuria<br /> Hipertrofia ventricular<br />Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados<br />Adversos:<br />Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia<br />Otros: IRA en estenosis renal bilateral<br />
  54. 54. I-ECA<br />Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...<br />¿Cuándo usar?<br />HTA en cualquier etapa, uso crónico<br />Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)<br />HTA en pctes con insuficiencia cardíaca<br />HTA en pctes diabéticos y con IRC<br />Post infarto del miocardio (antes de las 1as 6 horas)<br />Contraindx en estenosis renal bilateral<br />Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)<br />Contraindx en hiperpotasemia<br />
  55. 55. Antagonistas Receptores AT-1<br />Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán, etc<br />Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II<br />Ningún efecto en bradicininas  efectividad como anti-HTA<br />Efectividad comparable con demás anti-HTA<br />Precio hasta 4 X mayor que I-ECA<br />L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs<br />No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA<br />Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente<br />Adversos:<br />Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia<br />Ausencia de TOS!<br />
  56. 56. Antagonistas Receptores AT-1<br />Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán<br />¿Cuándo usar?<br />Pcte que haya rechazado i-ECA por tos<br />Pcte que pueda pagar el tx. diario<br />HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea<br />Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico<br />Contraindx en estenosis renal bilateral<br />Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)<br />
  57. 57. INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA<br />ALISKIREN<br />PRIMER INHIBIDOR DIRECTO DE RENINA<br />USADO EN TODOS LOS TIPOS DE HIPERTENSION PRIMARIA Y SECUNDARIA<br />TODOS LOS GRADOS DE HAS COMO MONOTERAPIA Y COMBINADO CON OTROS ANTIHIPERTENSIVOS ARA 2 Y TIAZIDAS.<br />
  58. 58. Recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión (SIH) de 1999 para el Manejo de la Hipertensión<br />
  59. 59. JNC VII<br />
  60. 60.
  61. 61. Manténgase informado…<br />

×