Distocias

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Distocias, estrechez pelvica, etc.

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Distocias

  1. 1. Trabajo de parto anómalo (distocias). Por Robin Martínez
  2. 2. Factores de riesgo. Obesidad. Otras…
  3. 3. Definiciones. Parto difícil, caracterizado por un avance lento anormal del trabajo de parto. Desproporción cefalopélvica. Detención del avance del trabajo de parto.
  4. 4. Causas. Anomalías de las fuerzas expulsivas. Alteraciones de la presentación, posición o del desarrollo del feto. Anomalías de la pelvis ósea materna. Anomalías de los tejidos blandos del aparato reproductor de la madre.
  5. 5. Dicho de otra manera. Alteraciones de la fuerza. Anomalías del pasajero. Anomalías del conducto de paso.
  6. 6. Sobrediagnóstico.  Causa mas frecuente de cesáreas. Se toma la decisión antes de esperar tiempo suficiente.
  7. 7. Mecanismo de las distocias 1ra. Fase del trabajo de parto. EUTOCICO Segmento uterino inferior DELGADO. Cuello DILATADO. DOSTOCICO Segmento uterino inferior GRUESO. Cuello SIN DILATACION.
  8. 8. Mecanismo de las distocias 2da. Fase del trabajo de parto. EUTOCICO CABEZA fetal o cuerpo mas PEQUEÑO que la pelvis. Pelvis GINECOIDE y/o GRANDE. DOSTOCICO CABEZA fetal o CUERPO mas GRANDE que la pelvis materna. Pelvis NO APTA y/o PEQUEÑA.
  9. 9. Fuerzas de expulsión para un parto eutócico. Contracciones uterinas. Pujo Dilatación, propulsión y expulsión.
  10. 10. Tipos de disfunción uterina. Disfunción hipotónica (sincrónicas). Disfunción hipertónica (coordinadas.)
  11. 11. Trastornos de fase activa (disfunción uterina). Trastorno por retraso. Trastorno por detención.  Se diagnostica en a los 3 a 5 cm.  Ausencia de dilatación durante 2 horas o mas.  Contracciones menores a 180 U Montevideo. La OMS propone el diagnostico mediante la espera de 1 cm/h durante un mínimo de 4 horas.
  12. 12. Trastornos del segundo periodo (disfunción uterina). Anomalía de los movimientos cardinales.  Se da por desproporción cefalopélvica. Un estudio señala la que el esperar mas de 2 horas no aumenta la morbilidad y mortalidad.
  13. 13. Avances en el tratamiento de la disfunción uterina. Percatarse de la prolongación indebida contribuye a la morbilidad y mortalidad perinatal. Uso de oxitocina. Utilización de cesárea en vez de fórceps.
  14. 14. Fuerzas resultantes de pujo. Las mujeres entrenadas tienen un tiempo mas breve en el segundo periodo (descenso y parto). Hay estudios que apoyan y otros que dicen lo contrario.
  15. 15. Altura de la presentación al inicio del trabajo de parto. A mayor altura NO HAY mayor porcentaje de distocias.
  16. 16. Causas informadas de disfunción uterina. Analgesia epidural. Corioamnionitis. Posición materna durante el parto. Inmersión en agua.
  17. 17. Rotura de membranas sin trabajo de parto. El tratamiento indicado es inducción del trabajo de parto (en el caso de un producto a termino).
  18. 18. Partos precipitados. Expulsión en menso de 3 horas. Rara vez se acompañan de complicaciones al menos se haya sido precedido por una hipertonía.
  19. 19. Desproporción cefalopélvica. Desproporción cefalopélvica. Capacidad pélvica. Estrechez del plano de entrada. Estrechez del plano de medio. Estrechez del plano de salida. Dimensiones fetales. Cabeza.
  20. 20. Estrechez del plano de entrada pélvico. PELVIS  Diámetro anteroposterior 10 cm.  Diámetro transversal 12 cm. FETO  Diámetro biparietal 9.5 cm.  Diámetro occipitofrontal 11.5 cm. Presentaciones de cara se multiplican por 3. Prolapso de cordón umbilical se multiplica de 4 a 6.
  21. 21. Estrechez del plano medio de la pelvis (el mas frecuente). PELVIS  Diámetro anteroposterior 11.5 cm.  Diámetro transversal (interisquiatico)10.5 cm.  Sagital posterior 5 cm. FETO  Diámetro biparietal 9.5 cm.  Diámetro occipitofrontal 11.5 cm.
  22. 22. Estrechez del plano de salida de la pelvis. PELVIS  Diámetro biisquiático 8 cm o menos. FETO  Diámetro biparietal 9.5 cm.  Diámetro occipitofrontal 11.5 cm. Es inusual sin una estrechez del plano de salida sin una concomitante del plano medio.
  23. 23. Dimensiones fetales en la desproporción fetopélvica. Calculo de las dimensiones de la cabeza mediante la maniobra de Muller-Hilis.
  24. 24. Presentación de cara.  Cabeza en hiperextensión.  Puede ser con mentón anterior o posterior al pubis.  Si persiste en presentación mentoposterior la frente del producto impactara con la sínfisis pubiana. ETIOLOGIA  Dimensiones cefálicas pequeñas.  Circular de cordón en el cuello fetal.  Polihidramnios.  Anencefalia.  Pelvis materna pequeña o macrosomía.  Elevada paridad
  25. 25. Diagnostico de la presentación de cara. Tacto vaginal palpando las características faciales.
  26. 26. Mecanismo de parto de la presentación de cara. Durante el descenso la cabeza suele virar a una presentación de cara. MOVIENTOS CARDINALES. 1. Encajamiento. 2. Descenso. 3. Rotación interna. 4. Flexión* (pág. 475) 5. Extensión. 6. Rotación externa. 7. Expulsión.
  27. 27. Tratamiento de la presentación de cara. Pelvis apta y trabajo de parto eficaz se trata con parto vaginal. A causa de que esta presentación comúnmente es a causa de estrechez pélvica se trata con cesárea. Uso de fórceps es peligroso y no se intenta.
  28. 28. Presentación de frente.  Presenta el área del borde orbitario y fontanela anterior.  Al encontrarse en un estado intermedio la cabeza toma presentación de occipucio o cara. ETIOLOGIA  Dimensiones cefálicas pequeñas.  Circular de cordón en el cuello fetal.  Polihidramnios.  Anencefalia.  Pelvis materna pequeña o macrosomía.  Elevada paridad. DIAGNOSTICO  Tacto vaginal.
  29. 29. Mecanismo de parto de la presentación de frente. Es necesario un moldeamiento a la presentación de occipucio o cara. El moldeamiento da como resultado caput succedaneum . MOVIENTOS CARDINALES. 1. Encajamiento. 2. Descenso. 3. Rotación interna. 4. Flexión* (pág. 475) 5. Extensión. 6. Rotación externa. 7. Expulsión.
  30. 30. Tratamiento de la presentación de frente. Pelvis apta y trabajo de parto eficaz se trata con parto vaginal. A causa de que esta presentación comúnmente es a causa de estrechez pélvica se trata con cesárea. Uso de fórceps es peligroso y no se intenta.
  31. 31. Posición transversa.  Algunos le llaman inestable.  Punto toconómico es el hombro (acromion derecho o izquierdo)  Se debe distinguir el dorso (anterior o posterior). ETIOLOGIA  Elevada paridad.  Parto prematuro.  Placenta previa.  Anatomía uterina anómala.  Hidramnios.  Pelvis estrecha. DIAGNOSTICO  Inspección.  Maniobras de Leopold.  Tacto vaginal.
  32. 32. Mecanismo de parto de la posición transversa.  Después de la rotura de membranas casi siempre hay prolapso de un brazo.  Lo hombro se detiene en los bordes de entrada de la pelvis (se traba).  El útero se contrae vigorosamente para liberar el obstáculo y por lo cual surge un anillo de contracción cada vez mas alto y notorio.  SI ESTA DISTOCIA NO SE ATIENDE EL UTERO SE ROMPERÁ.
  33. 33. Tratamiento de la posición transversa. Versión externa. INDICACIÓN DE CESAREA. Si el feto es pequeño (menor a 800g) o una pelvis grande será posible un parto espontaneo. El feto desciende en duplicato corpore.
  34. 34. Posición compuesta.  Una extremidad prolapsa junto con la presentación.  1 de cada 700 partos. ETIOLOGIA  Corresponden a trastornos que impiden la oclusión completa del plano de entrada de la pelvis.  Trabajo de arto prematuro. PRONOSTICO Y TRATAMIENTO.  Se deja intacta porque comúnmente no altera el trabajo de parto.  Si impide el descenso se debe tratar de introducir el brazo al canal de parto y mantener la cabeza sin ascenso.
  35. 35. Posición occipitoposterior persistente.  Comúnmente presentan rotación anterior espontanea seguida de un parto sin complicaciones. ETIOLOGIA  Posiblemente la estenosis transversa de la pelvis. Los occipitoanteriores anómalos se vuelven occipitoposteriores y los occipitoposteriores anómalos se vuelven occipitoanteriores.
  36. 36. Posibilidad para parto vaginal para posición occipitoposterior persistente. Parto espontaneo. Aplicación de fórceps. Rotación manual. Rotación con fórceps.
  37. 37. Posición occipitotransversa persistente.  Normalmente suele ser transitoria y rotan anteriormente y tiene parto eutócico. ETIOLOGIA  Anomalía de la estructura pélvica.  Asinclitismo.  Contracciones hipotónicas.
  38. 38. Mecanismo de parto de la posición occipitotransversa persistente. TODOS LOS MOVIENTOS CARDINALES. 1. Encajamiento. 2. Descenso. 3. Flexión. 4. Rotación interna. 5. Extensión. 6. Rotación externa. 7. Expulsión.
  39. 39. Distocia por hidrocefalia.  Circunferencia fetal normal a termino de 32 a 38 cm.  Con hidrocefalia de 50 a 80 cm. TRATAMIENTO  Si el diámetro biparietal es menor a 10 o circunferencia cefálica menos de 36 puede permitirse un parto vaginal.  Cefalocentesis.  Cesarea.
  40. 40. Distensión abdominal en el feto. ETIOLOGIA  Vejiga muy distendida.  Ascitis.  Crecimiento de riñones.  Crecimiento del higado. TRATAMIENTO  CESAREA.
  41. 41. Distocia de hombro. DEFINICION PROPUESTA  Lapso mayor de 60 segundos desde el nacimiento de la cabeza. ETIOLOGIA  Macrosomía. CONSECUENCIAS MATERNAS.  Hemorragia posparto.  Atonía uterina. CONSECUENCIAS FETALES.  Parálisis transitoria del plexo braquial.  Fracturas de clavícula.  Fracturas de humero.  Fallecimiento neonatal.
  42. 42. Predicción y prevención de la distocia de hombros. FACTORES DE RIESGO.  Multiparidad.  Obesidad  Diabetes.  Mayor peso al nacer (mayor de 4500g se indica cesárea.).  Embarazo postermino.
  43. 43. Tratamiento de la distocia de hombros.  Una vez nacida la cabeza se debe vigilar la oxigenación del feto y fraccionarlo junto con el esfuerzo expulsivo.  Episiotomía con anestesia adecuada.  Maniobra de McRoberts (supresión suprapúbica por dos ayudantes y puede fracturar clavícula).  Maniobra de tornillo de Woods (rotación de 180 grados al feto).  Nacimiento del hombro posterior (metemos y sacamos).  Maniobra de Zavanelli (feto de reversa, tocolíticos y cesárea de urgencias).  Cleidotomia (en óbitos).
  44. 44. Sugerencia de tratamiento de la distocia de hombros según Hernández y Wendel.1. Buscar personal de apoyo (anestesiólogo, pediatra, etc.) 2. Intentar una tracción suave. 3. Evacuar vejiga. 4. Episiotomía amplia. 5. Compresión suprapúbica. 6. Maniobra de McRoberts. SI FALLA se añaden: 1. Maniobra de Woods. 2. Búsqueda de hombro posterior para inducir su nacimiento.
  45. 45. Complicaciones fetales en presencia de distocias. Infección en partos prolongados. Lesiones mecánicas (Caput succedaneum)
  46. 46. Complicaciones maternas en presencia de distocias. Hemorragia posparto. Atonía uterina. Rotura uterina (por adelgazamiento anómalo del segmento uterino inferior que puede ser por un anillo normal o patológico). Formación de fistulas por compresión o reparación. Lesión del piso pélvico (nervios y músculos).
  47. 47. Bibliografía. CUNNINGHAM G., MACDONALD P., GANT N. Williams Obstetricia. 23ª Edición. México: Editorial Mc Graw Hill, 2011, paginas 464-487.

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